Case Ruth Geri

Laporan Kasus Geriatri Ruth Mercylia (406138164)

PRESENTASI KASUS GERIATRI

Panti Werdha Kristen Hana - Ciputat

Pembimbing : dr. Noer Saelan Tadjudin, Sp.KJ

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Oma L

Jenis kelamin : Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Bogor, 2 Januari 1926

Usia : 89 tahun

Alamat : Jln.Haji Taip no. 52, Ciputat, sebelumnya Kelapa Gading

Agama : Kristen

Suku : Tionghoa (WNI)

Status Pernikahan : Menikah

Pendidikan terakhir : Sekolah Belanda 10 tahun, sekolah Inggris 2 tahun

Pekerjaan terakhir : Kepala cabang perusahaan Singer (1952)

Tanggal masuk PWK : 8 Agustus 2008

Alat Bantu Jalan : Four-wheel walker

Alasan masuk panti : Anak dan cucu yang sibuk dan merasa sendiri di rumah

II. RIWAYAT MEDIS

Diperoleh dari autoanamnesa pada tanggal 21, 23, 26, 29 dan 30 November 2015

Keluhan Utama : Nyeri pada ulu hati

Keluhan Tambahan : Nyeri pada kedua lutut, kaku pada kedua lutut, bunyi

"kretek" saat kedua lutut digerakkan

Riwayat Penyakit Sekarang

Oma mengeluh nyeri ulu hati yang berulang yang dialami sejak oma masih remaja.

Rasa nyeri terakhir timbul 1 jam yang lalu setelah oma memakan makanan asam. Rasa

nyeri sering timbul jika oma telat makan atau setelah memakan makanan asam yang ia

sukai. Jika sedang nyeri ulu hati, oma meminum obat maag seperti Promaag atau

Decamaag sebanyak 1 atau 2 butir, tergantung derajat nyeri yang oma rasakan dan keluhan

Kepaniteraan Klinik GeriatriPanti Werdha Kristen Hana CiputatFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 9 November – 12 Desember 2015 1


tersebut biasanya hilang setelah meminum obat tersebut. Riwayat senang mengkonsumsi

makanan pedas, kopi, obat-obatan anti-nyeri dan jamu pegel linu disangkal. Nyeri ulu hati

juga disertai rasa mual dan cepat kenyang (kenyang timbul setelah makan beberapa

sendok). Rasa panas/terbakar di dada disangkal. Rasa nyeri yang menjalar ke punggung

disangkal, terasa lebih nyeri setelah makan makanan berlemak disangkal. Muntah

disangkal.

Oma L merasa nyeri pada kedua lututnya, terutama lutut kanan, sejak 3 tahun yang

lalu. Rasa nyeri dirasakan setelah oma jalan jauh, dan setelah oma mencoba untuk berdiri

dari posisi duduk yang lama. Jika merasa sakit pada lutut, oma mengoleskan minyak angin

pada daerah yang sakit, dan jika tidak mempan, ia mengoleskan obat lainnya seperti

medicated oil (menthol 23%, peppermint 67%, hak you 10%), joint fit dan counterpain.

Konsumsi obat anti-nyeri disangkal. Oma juga mengkonsumsi vitamin "Osteoflam" yang

dibelikan untuk nyeri sendi lutut. Oma juga mengaku kedua lutut terkadang bunyi "kretek"

saat digerakan.

Oma L juga merasa kaku pada kedua lutut yang timbul pada saat oma bangun tidur

atau setelah duduk untuk waktu yang lama. Jika lutut oma terasa kaku, ia akan

menggerakan kakinya perlahan-lahan selama kurang lebih 15 menit, sebelum ia mulai

berjalan lagi.

Oma mengaku dirinya tekanan darah tinggi sejak lebih dari 20 tahun yang lalu, saat

ini oma meminum obat Amlodipine 5 mg (1-0-0) secara teratur.

Oma juga mengaku dirinya terkadang mengalami sesak napas hilang timbul sejak

remaja, dicetuskan setelah melakukan aktivitas yang menyebabkan oma "kecapekan".

Sesak biasanya dirasakan kurang lebih 1x dalam sebulan, tetapi dalam 1 bulan terakhir

oma lebih sering merasa sesak. Jika mengalami keluhan sesak, oma akan meminum obat

racikan dari dokter dan keluhan tersebut hilang.

Oma menyangkal keluhan banyak makan, banyak minum ataupun penurunan berat

badan. Riwayat alergi makanan disangkat, riwayat alergi obat disangkal.

Riwayat makan dan minum

Nafsu makan cukup baik. Makan 3x sehari diselingi 2x makanan selingan dari

PWK Hana. Makanan yang disukai adalah makanan yang asam, namun saat ini mencoba

membatasi karena makanan tersebut sering menyebabkan nyeri ulu hati. Oma L mengaku

menghindari makanan hewani dan sayuran hijau karena dapat menyebabkan timbul rasa



nyeri pada jempol kaki kirinya. Oma L mengaku mengkonsumsi air putih sebanyak kurang

lebih 2 liter setiap harinya.

Riwayat BAK

Lancar, warna kuning jernih, tidak ada darah, tidak nyeri, frekuensi 5-8x pada saat

terbangun. Pada malam hari terbangun untuk BAK tiap kurang lebih 2 jam. Setelah

terbangun dapat tertidur kembali. Jika sedang menahan kencing, oma terkadang tidak

tahan dan mengompol sedikit.

Riwayat BAB

Teratur, 1x/hari, konsistensi lunak, warna coklat kekuningan, tidak nyeri, tidak ada

darah maupun lendir.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Katarak ODS (Sudah dioperasi 11 tahun yang lalu di rumah sakit)

Oedema kaki kanan dan kiri sesaat sebelum masuk panti (2008)

ISK (tahun 2008)

Riwayat diabetes, penyakit jantung, penyakit hati dan ginjal disangkal

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga :

1. Riwayat hipertensi (+) pada ayah Oma L

2. Riwayat penyakit jantung (-)

3. Riwayat diabetes mellitus (+) pada ayah dan ibu dari Oma L

4. Riwayat asma (+) nenek oma L

5. Riwayat kanker (-)

Riwayat Kehidupan Pribadi

I. Riwayat prenatal, perinatal, masa kanak-kanak dan remaja

Oma L lahir di Bogor pada tanggal 22 Januari 1926, dan merupakan anak ke 7 dari

8 bersaudara, namun ketiga kakak oma dan adik oma meninggal saat bayi (sebab tidak

diketahui). Masa kecil dihabiskan di Bogor dan merasa bahagia tinggal bersama

saudaranya. Oma dekat dengan ibu dan merasa bahwa ibu oma berlaku adil, tidak

membeda-bedakan antara anak yang satu dan lainnya. Oma memiliki beberapa sahabat

baik waktu sekolah dan sering bergaul dengan saudara sepupunya.



II. Riwayat masa dewasa

a. Riwayat Pendidikan

Oma L sempat bersekolah di sekolah Belanda selama 10 tahun dan dilanjutkan di

sekolah Inggris selama 2 tahun, namun harus berhenti karena sekolah tersebut

dibubarkan pada masa penjajahan Jepang. Di luar pendidikan formal, oma juga

pernah mengikuti kursus membuat kue.

b. Riwayat Pekerjaan

Pada tahun 1952-1953, Oma L bekerja sebagai kepala cabang toko mesin jahit

Singer di Bogor. Setelah menikah, Oma keluar dari perusahaan ini dan memilih

untuk menjadi ibu rumah tangga

c. Riwayat Perkawinan

Oma menikah pada usia 27 tahun (1953). Suami oma meninggal pada tahun 1989

pada usia 63 tahun karena penyakit hepatitis B.

d. Riwayat Keluarga

Oma L bersama suami dikaruniai 2 orang anak. Anak pertama laki-laki dan tinggal

di Bogor, anak kedua perempuan dan tinggal di Kelapa Gading. Kedua anak oma

sudah menikah dan oma memiliki 3 orang cucu. Dari cucu tersebut oma dikaruinai 3

orang cicit. Oma tidak begitu akur dengan menantu perempuannya sehingga tidak

begitu dekat dengan keluar anak pertamanya.

e. Riwayat Kehidupan Sosial-Ekonomi

Oma L aktif mengikuti berbagai kegiatan dan berinteraksi dengan penghuni PWK

Hana. Oma adalah orang yang mudah bersosialisasi dan berikap ramah pada

penghuni panti lainnya. Oma merasa kurang nyaman dengan salah satu teman di

PWK Hana karena sering dimarahi untuk sebab yang tidak jelas.

f. Riwayat Agama

Oma L dibesarkan dalam keluarga yang menganut agama Buddha, namum pada

tahun 1994 oma berpindah keyakinan menjadi agama Kristen atas kemauannya

sendiri. Sekarang oma rajin mengikuti kegiatan ibadah dan doa pagi di gereja.

g. Situasi Kehidupan Sekarang

Saat ini Oma tinggal di Asrama Graha nomor 7. Biaya selama di panti ditanggung

oleh anaknya, dan keluarga anak perempuan sering berkunjung untuk mengajak

oma untuk jalan-jalan.



Pada waktu senggang, oma sering mengobrol dengan sesama penghuni asrama

Graha, menonton TV ataupun merajut. Kadang oma merasa terganggu karena sering

dimarahi oleh salah satu sesama penghuni Graha. Secara garis besar, oma L senang

tinggal di PWK Hana.

h. Persepsi Pasien tentang Diri dan Kehidupannya

Oma L merasa bersyukur atas segala sesuatu yang dimiliki dan menyerahkan

dirinya kepada Tuhan.

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

A. STATUS INTERNIS

Keadaan Umum : Baik

GCS : E4V5M6

Kesadaran : Compos mentis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 51 kg (BB November 2015 = 50 kg)

IMT : 21,22 kg/m2

Status gizi : Normoweight

IMT berdasarkan kriteria WHO Asia Pasifik

Underweight < 18,5

Normoweight 18,5 – 22,9

Preobesitas 23 – 24,9

Obesitas grade I 25 – 29,9

Obesitas grade II > 30

Tekanan Darah : 120/60 mmHg tertinggi (rekam medis) 170/70mmHg

Nadi : 73 x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup

Pernafasan : 16 x / menit, tipe pernapasan torakoabdominal

Suhu : 36,40C

Usia klinik : Sesuai

Kesan : Tanda vital dalam batas normal

B. STATUS LOKALIS



Kepala : Normosefal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna putih,

terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan

kulit kepala.

Mata : Bentuk normal, simetris, konjungtiva jernih dan tidak anemis,

sclera ikterik -/-, palpebra superior et inferior tidak edema, IOL

+/+, pupil bulat, isokor, diameter 3 mm, arcus senilis +/+, reflex

cahaya +/+, sekret -/-, visus sine correctione OD >6/60, visus OS

>6/60, COA tidak sempit (grade IV ODS dengan pen torch

method), tekanan intraokuler ODS (digital) N/N

Telinga : Normoti, liang telinga lapang, sekret -/-, cerumen prop -/-, nyeri

tarik auricula -/- nyeri tekan tragus -/-, KGB pre- dan retro-

auricula tidak teraba, membran timpani dextra et sinistra intak,

reflex cahaya +/+ normal, tidak tampak hiperemis, tes berbisik

AD 6/6, AS 6/6

Hidung : Bentuk normal, septum nasi di tengah, tidak terdapat deviasi,

mukosa tidak hiperenmis, sekret -/-

Mulut : Bentuk normal, tidak terdapat karies gigi, arkus faring simetris,

letak uvula di tengah, perioral sianosis -/-, lidah kotor (-), faring

tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang,

Leher : Trakea di tengah, kelenjar tiroid tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening : Preauricular, postauricular, submental,submandibula,

cervical,supraclavicula, tidak teraba membesar.

Kesan : Pseudophakia ODS, Arcus senilis ODS

THORAX

Pulmo

Inspeksi : Simetris saat diam dan bergerak, retraksi dinding dada (-)

Palpasi : Stem fremitus kanan dan kiri sama kuat

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler seluruh lapang paru, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Kesan : paru dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

Cor



Inspeksi : Pulsasi ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV midclavicula line sinistra

Perkusi : Redup

Batas atas jantung : ICS III parasternal line sinistra

Batas kiri jantung : ICS V 1 jari medial dari MCL sinistra

Batas kanan jantung : ICS V sternal line dextra

Auskultasi : BJ I-II normal regular, murmur (-), gallop (-)

Kesan : Jantung dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

Abdomen

Inspeksi : Datar, sikatriks (-), striae (-), gerakan usus (-).

Auskultasi : Bising usus (+) normal, 12x/menit

Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (+), hepar dan lien tidak teraba

membesar, murphy's sign (-)

Perkusi : Timpani, nyeri ketok ginjal (-)

Kesan : Nyeri tekan epigastrium (+)

Tulang belakang

Relatif tegak, kifosis (-), scoliosis (-), lordosis (-)

Kesan : vertebrae dalam batas normal



Ekstremitas

Bentuk kaki O, range of motion dalam batas normal, edema pada genu -/-,

hiperemis pada genu -/-. Pada palpasi tidak teraba hangat, teraba krepitasi pada

genu dextra et sinistra saat digerakkan.

Edema (-), ikterus (-), akral hangat, palmar eritema (-), CRT <2s.

Kesan : Genu varum disertai krepitasi genu dextra et sinistra

Kesimpulan pemeriksaan fisik :

Pada pemeriksaan mata ditemukan: Arcus Senilis ODS, pseudophakia ODS

Pada pemeriksaan abdomen : Nyeri tekan epigastrium (+)

Pada pemeriksaan ekstremitas ditemukan: Genu varum disertai krepitasi genu

dextra et sinistra

C. STATUS NEUROLOGIS

1. Kesadaran : Compos Mentis

2. Rangsang meningeal

a. Kaku kuduk : ( - )

b. Brudzinsky I : ( - )

c. Brudzinsky II : ( - )

d. Laseque : ( - )

e. Kernig : ( - )

3. Peningkatan TIK : ( - )

4. Pupil : Bulat, isokor, Ø 3mm, reflek cahaya +/+

5. Nn. Cranialis : Baik

6. Motorik : Baik

a. Trofi (lengan, tungkai) : Eutrofi pada keempat ekstremitas

b. Tonus (lengan, tungkai): Normotoni pada keempat ekstremitas

c. Kekuatan :

7. Sensorik

a. Ekseroseptif

Raba halus : baik

Raba tajam : baik


5555 5555

5555 5555


b. Propioseptif

Getar : baik

Posisi : baik

8. Sistem otonom : baik

9. Fungsi cerebellum&koordinasi : baik

a. telunjuk-hidung : baik

b. tumit-lutut : baik

10. Fungsi luhur : baik

11. Refleks fisiologis

a. biceps : ++/++

b. triceps : ++/++

c. patella : ++/++

d. Achilles : ++/++

12. Refleks patologis

a. hoffman tromner : ( -/- )

b. babinski : ( -/- )

c. chaddock : ( -/- )

d. schaefer : ( -/- )

e. Gordon : ( -/- )

f. oppenheim : ( -/- )

g. klonus paha : ( -/- )

h. klonus kaki : ( -/- )

Tanda regresi & dementia : ( - )

D. STATUS MENTAL

a. Deskripsi Umum

1. Penampilan

Seorang wanita berusia 89 tahun tampak ceria, tampak sesuai usianya,

berperawakan sedang, rambut putih tersebar merata, pendek, tersisir rapi, cara

berpakaian rapi, kebersihan diri terjaga.

2. Pembicaraan

Oma berbicara spontan dengan suara yang cukup jelas dan pengucapan kata serta

kalimat yang jelas dan lantang serta menggunakan bahasa Indonesia untuk



percakapan sehari-hari. Pembicaraan Oma tertata rapi dengan tata bahasa baik dan

pilihan kata yang bagus.

3. Sikap terhadap pemeriksa

Oma kooperatif terhadap pemeriksa, ramah dan murah senyum. Oma berbicara

dengan tidak ragu-ragu, ekspresif dan bersahabat.

4. Perilaku dan aktifitas psikomotor

Oma mudah bersosialisasi dengan lingkungan di sekitarnya dan sering terlihat

sedang bercakap-cakap dengan oma lainnya. Saat diwawancarai, oma ramah,

kooperatif dan terbuka.

5. Keadaan Mood, Afektif Dan Keserasian

Mood : eutimik

Afek : luas

Keserasian : serasi dengan pikirannya

6. Gangguan Persepsi dan Kognitif

Halusinasi auditorik : tidak ada

Halusinasi visual : tidak ada

Ilusi : tidak ada

Depersonalisasi : tidak ada

Derealisasi : tidak ada

Apraksia : tidak ada

Agnosia : tidak ada

7. Pikiran

o Arus Pikir

Produktivitas : baik

Kontinuitas Pikiran : baik

Hendaya Bahasa : tidak ada

o Bentuk Pikir

Asosiasi Longgar : tidak ada

Ambivalensi : tidak ada

Flight of Ideas : tidak ada

Inkoherensi : tidak ada

Verbigrasi : tidak ada



Persevarasi : tidak ada

o Isi Pikir

Fobia : tidak ada

Obsesi : tidak ada

Kompulsi : tidak ada

Ideas of referance : tidak ada

Waham : tidak ada

8. Pengendalian Impuls

Oma duduk tenang, berperilaku sopan, dan tidak agresif saat wawancara

9. Fungsi Intelektual

o Taraf Pendidikan : sesuai dengan latar belakang pendidikan.

o Orientasi

Waktu : Baik, Oma mengetahui waktu dengan baik (tanggal, bulan,

tahun) saat wawancara.

Tempat : Baik, Oma mengetahui tempat dimana dirinya sekarang.

Orang : Baik, Oma mengenal pemeriksa, dokter, perawat dan

nama –nama teman di PWK Hana.

o Atensi : Mengalihkan, memusatkan dan mempertahankan perhatian

baik.

o Memori

Jangka Panjang : Baik, Oma mengingat masa mudanya.

Jangka Sedang : Baik,Oma mengingat kapan masuk ke PWK Hana.

Jangka Pendek : Baik, Oma mengingat menu makan siangnya.

Jangka Segera : Baik, Oma dapat mengulang dengan benar 3 macam benda

yang disebutkan oleh pemeriksa (pintu, kucing, teko)

o Daya Konsentrasi & Kalkulasi : Baik, Oma dapat menghitung angka 100 –

7 sebanyak 5 kali.

o Kemampuan Baca Dan Tulis : Baik, oma dapat menuliskan namanya

sendiri dan dapat membaca tulisan tersebut.

o Kemampuan Visuospasial : Baik, Oma dapat menggambarkan jam bulat,

lengkap dengan semua angka, serta

menempatkan jarumnya sesuai.



o Pikiran Abstrak : Baik, Oma dapat mengartikan peribahasa

"Seperti anjing dan kucing"

o Intelegensi & Informasi : Baik, Oma dapat menyebutkan nama

presiden Indonesia saat ini.

o Kemampuan Berbahasa : Baik

10. Uji Daya Nilai

Daya nilai sosial : Baik

Discriminative Insight : Baik

Discriminative Judgement : Baik

Kesadaran : Compos mentis

11. Tilikan : Derajat 6

12. Realibilitas : Secara umum dapat dipercaya

Kesan : Mood eutimik, afek luas dan sesuai, produktivitas pikiran

baik, kontinuitas pikiran baik, memori segera, jangka pendek,

jangka sedang dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan

kalkulasi baik. Tidak ada ambivalensi dan inkoherensi. Status

mental baik.

SHORT PORTABLE MENTAL STATUS QUESTIONER (SPSMQ )

1. Tanggal berapa hari ini ? Jawaban : Benar

2. Hari apa sekarang ? Jawaban : Benar

3. Apa nama tempat ini ? Jawaban : Benar

4. Kapan anda lahir ? Jawaban : Benar

5. Dimana tempat anda lahir ? Jawaban : Benar

6. Berapa umur anda ? Jawaban : Benar

7. Berapa saudara yang anda miliki ? Jawaban : Benar

8. Siapa nama teman di sebelah kamar anda ? Jawaban : Benar

9. Siapa nama kakak anda ? Jawaban : Benar

10. Kurangi 1 dari 10 dan seterusnya ? Jawaban : Benar

Kesimpulan : Salah 0 (Fungsi Intelektual Utuh)



Interpretasi hasil :

Salah 0-3 : Fungsi Intelektual Utuh

Salah 4-5 : Kerusakan Intelektual ringan

Salah 6-8 : Kerusakan intelektual sedang

Salah 9-10 : Kerusakan intelektual berat

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL MINI ( MMSE )

Item Test Nilai Max Nilai

1 ORIENTASI

Sekarang (tahun), (musim), (bulan), (tanggal), (hari) apa?

5 5

2 Kita berada di mana? (Negara), (propinsi), (kota), (rumah sakit),

(lantai/ kamar) ?

5 5

3 REGISTRASI

Sebutkan 3 buah nama benda (pisang, kunci, sepeda) tiap benda 1

detik, klien disuruh mengulangi ketiga nama benda tersebut dengan

benar dan catat jumlah pengulangan

3 3

4 ATENSI DAN KALKULASI

Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk setiap jawaban yang benar.

Hentikan setelah 5 jawaban. Atau disuruh mengeja kata “ WAHYU “.

5 5

5 MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

Klien disuruh mengingat kembali 3 nama benda di atas

3 3

6 BAHASA

Klien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukan (pen,

kemeja)

2 2

7 Klien disuruh mengulang kata-kata: “namun, tanpa, bila” 1 1

8 Klien disuruh melakukan perintah: “ Ambil kertas ini dengan tangan

kanan, lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

3 3

9 Pasien diminta membaca dan melakukan perintah “Angkatlah tangan

kiri anda”

1 1

10 Klien disuruh menulis sebuah kalimat dengan spontan 1 1



11 Klien disuruh menggambarkan bentuk di bawah ini 1 1

JUMLAH 30 30

Kesimpulan :Skor = 30(tidak ada gangguan kognitif)

Nilai MMSE:

25-30 : Tidak ada gangguan kognitif

20-24 : dicurigai ada gangguan kognitif

<20 : ada gangguan kognitif

CLOCK DRAWING TEST

Instruksi :

Oma diminta membuat jam dinding bulat lengkap dengan angka-angkanya, lalu Oma

diminta menggambarkan jarum jam yang menunjukkan pukul lima lewat lima belas

menit.

Komponen yang dinilai Nilai

Menggambar lingkaran yang tertutup 1

Meletakan angka – angka dalam posisi yang benar 1

Ke – 12 angka komplit 1

Meletakan jarum-jarum jam dalam posisi yang tepat 1

Total nilai 4

Kesimpulan: Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif

GERIATRIC DEPRESSION SCALE

1. Pada dasarnya puaskah anda dengan kehidupan anda?

Ya/Tidak



2. Apakah anda meninggalkan banyak kesenangan dan aktifitas-aktifitas anda?

Ya/Tidak

3. Apakah anda merasa kehidupan anda hampa?

Ya/Tidak

4. Apakah anda sering bosan?

Ya/Tidak

5. Apakah anda penuh pengharapan akan masa depan ?

Ya/ Tidak

6. Apakah anda diganggu oleh pikiran-pikiran yang tidak dapat anda ungkapkan ?

Ya/Tidak

7. Apakah anda mempunyai semangat baik sepanjang waktu ?

Ya/Tidak

8. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ?

Ya/Tidak

9. Apakah anda merasa bahagia pada sebagian besar waktu anda ?

Ya/Tidak

10. Apakah anda sering merasa tidak berdaya ?

Ya/Tidak

11. Apakah anda sering merasa gelisah dan resah / gugup ?

Ya/Tidak

12. Apakah anda lebih senang tinggal di rumah daripada pergi ke luar dan mengerjakan

sesuatu hal yang baru ?

Ya/Tidak

13. Apakah anda seringkali kuatir akan masa depan ?

Ya/ Tidak

14. Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah dengan daya ingat anda

dibandingkan kebanyakan orang ?

Ya/Tidak

15. Apakah anda pikir hidup anda sekarang ini menyenangkan ?

Ya/Tidak

16. Apakah anda merasa murung dan sedih?

Ya/Tidak

17. Apakah anda merasa tidak berharga saat ini?



Ya/Tidak

18. Apakah anda kerap kali khawatir tentang kejadian-kejadian masa lalu?

Ya/Tidak

19. Apakah anda merasakan bahwa kehidupan ini sangat menyenangkan ?

Ya/Tidak

20. Apakah anda merasa berat untuk memulai pekerjaan / proyek baru ?

Ya/Tidak

21. Apakah anda menemukan bahwa hidup ini sangat menggairahkan?

Ya/Tidak

22. Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak ada harapan?

Ya/Tidak

23. Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik keadaannya dari anda ?

Ya/Tidak

24. Apakah anda kerap kali menjadi kesal pada hal-hal sepele?

Ya/Tidak

25. Apakah anda kerap kali ingin menangis?

Ya/ Tidak

26. Apakah anda sulit berkonsentrasi?

Ya/Tidak

27. Apakah anda menikmati tidur anda?

Ya/Tidak

28. Apakah anda memilih menghindar dari perkumpulan sosial?

Ya/Tidak

29. Apakah anda mudah untuk mengambil keputusan?

Ya/Tidak

30. Apakah pikiran anda jernih?

Ya/Tidak

Total score : 8

Penilaian GDS versi Indonesia

Jawaban TIDAK untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 1

Jawaban YA untuk butir 1,5,7,9,15,19,21,27,29,30 mendapat skor 0



Butir-butir pertanyaan lainnya bila dijawab YA mendapat skor 1 dan bila TIDAK

mendapat skor 0

- Skor 0-9 : tidak depresi

- Skor 10-19 : kemungkinan besar depresi

- Skor 20-30 : depresi

Catatan : jawaban pasien adalah yang digaris bawah

Kesimpulan :dari hasil pemeriksaan geriatric depression scale (GDS) didapatkan,

Oma tidak mengalami depresi

STATUS FUNGSIONAL

ACTIVITIES OF DAILY LIVING (INDEKS ADL BARTHEL)

Fungsi Nilai Keterangan

1. Mengontrol BAB

0

1

2

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia

Kontinen teratur

2. Mengontrol BAK

0

1

2

Inkontinensia

Kadang2 inkontinensia (overflow)

Kontinen teratur

3. Membersihkan diri (lap muka,

sisir rambut, sikat gigi)

0

1

Butuh pertolongan orang lain

Mandiri

4. Toileting

0

1

2

Tergantung pertolongan orang lain

Perlu pertolongan pada beberapa

aktivitas tetapi dapat mengerjakan

sendiri beberapa aktivitas

Mandiri

5. Makan

0

1

2

Tidak mampu

Perlu seseorang menolong memotong

makanan

Mandiri

6. Berpindah tempat dari tidur ke

duduk

0

1

Tidak mampu

Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk

(2 orang)



2

3

Bantuan minimal 1 orang

Mandiri

7. Mobilisasi atau berjalan

0

1

2

3

Tidak mampu

Bisa berjalan dengan kursi roda

Berjalan dengan bantuan orang lain

atau walker

Mandiri

8. Berpakaian

0

1

2

Tergantung orang lain

Sebagian dibantu

Mandiri

9. Naik turun tangga

0

1

2

Tidak mampu

Butuh pertolongan

Mandiri (naik turun)

10. Mandi0

1

Tergantung orang lain

Mandiri

Total nilai 18

Nilai ADL: 20 : Mandiri.

11-19 : Ketergantungan ringan.

9-11 : Ketergantungan sedang.

5-8 : Ketergantungan berat.

0-4 : Ketergantungan total.

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan indeks ADL Barthel didapatkan Oma

ketergantungan ringan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

INSTRUMENTAL ACTIVITIES OF DAILY LIVING (IADL)

Fungsi Nilai Keterangan

1. Menggunakan

telepon

0

1

Tidak mampu( termasuk yang tidak atau memiliki

telepon

Sebagian dibantu (mampu menjawab telepon,

tetapi tidak dapat mengoperasikannya)



2 Mampu mengoperasikan telepon

2. Berbelanja

0

1

2

Tidak mampu

Mampu berbelanja sendiri untuk sejumlah

kemampuan terbatas(3 buah atau kurang),

selebihnya perlu bantuan orang lain

Mandiri

3. Menyiapkan

makanan

0

1

2

Tidak mampu

Mampu menyiapkan makanan bila telah

disediakan bahan-bahannya atau

menghangatkan makanan yang telah dimasak.

Mandiri

4. Mengurus rumah

0

1

2

Tidak mampu

Mampu mengerjakan tugas harian yang ringan

dengan hasil kurang rapi atau tidak bersih

Mandiri

5. Mencuci pakaian

0

1

2

Tidak mampu

Mampu mencuci atau menyetrika pakaian yang

ringan, lainnya perlu bantuan orang lain

Mandiri (termasuk menggunakan mesin cuci)

6. Mengadakan

transportasi

0

1

2

Tidak mampu berpergian dengan sarana

transportasi apapun

Berpergian dengan transportasi umum atau

taksi atau mobil

Mampu mengatur perjalananya dengan sarana

transportasi umum atau menyetir sendiri

7. Tanggung jawab

pengobatan

0

1

2

Butuh perolongan orang lain untuk mengkonsumsi

obat- obatan

Mampu, bila obat obatnya sudah dipersiapkan

sebelumnaya

Mandiri

8. Mengatur keuangan 0

1

Tidak mampu

Mampu mengatur belanja harian, tapi butuh



2

pertolongan dalam urusan bank atau pembelian

jumlah besar

Mampu mengatur masalah keuangan

(anggaran rumah tangga, membayar

sewa,kwitansi, urusan bank) atau memantau

penghasilan.

Total nilai 13

Catatan: tidak berlaku bila tidak pernah melakukan aktivitas di atas.

Nilai IADL:

9-16 : mandiri/tidak perlu bantuan

1-8 : perlu bantuan

0 : tidak dapat melakukan apa-apa

Kesimpulan : dari hasil pemeriksaan indeks IADL didapatkan Oma mandiri yaitu

tidak perlu bantuan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.

INDEKS BERAT RINGANNYA OSTEOARTHRITIS

Menurut Lequesne et al “algofunctional index” (1997)

1. Nyeri

Nyeri selama tidur malam

- tidak ada 0

- hanya bila bergerak / pada posisi tertentu 1

- tanpa bergerak 2

Kaku sendi pada pagi hari atau setelah bangkit dari berbaring

- 1 menit 0

- 1 – 15 menit 1

- 15 menit 2

Berdiri selama 30 menit memperberat nyeri

- Tidak 0

- Ya 1

Selama berjalan

- tidak ada 0

- setelah berjalan beberapa langkah 1

- segera setelah berjalan dan makin sakit 2



Ketika berdiri dari posisi duduk

- tanpa bantuan lengan 0

- dengan bantuan lengan 1

2. Jarak maksimumyang dapat ditempuh dengan berjalan (dengan nyeri)

Jarak maksimum yang dapat ditempuh dengan berjalan (dengan nyeri)

a. tidak terbatas 0

b. > 1 km tapi terbatas 1

c. s/d 1 km (± 15 menit) 2

d. 500 – 900 m (± 8 – 15 menit) 3

e. 300 – 500 m 4

f. 100 – 300 m 5

g. < 100 m 6

Butuh alat bantu jalan

- Tidak perlu 0

- dengan 1 tongkat / penyangga 1

- dengan 2 tongkat / penyangga 2

3. Aktivitas sehari-hari

Apakah anda dapat menaiki tangga yang tegak?

- Dengan mudah 0

- Dengan sedikit kesulitan 0,5

- Dengan kesulitan sedang 1

- Sangat kesulitan 1,5

- Tidak dapat 2

Apakah anda dapat menuruni tangga yang tegak ?

- Dengan mudah 0




- Tidak dapat 2

Apakah anda dapat jongkok ?

- Dengan mudah 0




- Tidak dapat 2

Apakah anda dapat berjalan di jalan yang tidak rata ?

- Dengan mudah 0






- Tidak dapat 2

Total : 12,5

≥ 14 : amat sangat berat

11 – 13 : sangat berat

8 – 10 : berat

5 - 7 : sedang

1 – 4 : ringan

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium - Dilakukan pada 22 Juli 2008

Pemeriksaan Hasil Satuan

Hematologi lengkap

Hemoglobin 13,5 g/dL

Eritrosit 4,22 Juta/μL

Leukosit 7,480 10^3/ μL

Hematokrit 39 %

Jumlah trombosit 216.000 Ribu/ μL

Laju endap darah 30 mL/Jam

Hitung Jenis

Basofil 0 %

Eosinofil 3 %

Neutrofil segmen 63 %

Limfosit 28 %

Monosit 6 %

Neutrofil batang 0 %

Trombosit 216.000 / μL

Kimia Klinik

Billirubin

Billirubin total 0,39 mg/dL

Billirubin direk 0,12 mg/dL

Billirubin indirek 0,27 mg/dL



SGOT 26 IU/dL

SGPT 27 IU/dL

Gamma-GT New 27 U/I

Ureum darah 28 mg/dL

Kreatinin darah 0,78 mg/dL

Kolesterol total 278 mg/dL

Kolesterol HDL 72 mg/dL

Kolesterol LDL 165 mg/dL

Trigliserida 156 mg/dL

Asam urat 5,8 mg/dL

Glukosa puasa 118 mg/dL

Hepatitis Marker

HBsAg Non-reaktif

Anti HCV Negatif

URINALISA

Urin rutin

Makroskopis

Warna Kuning

Kekeruhan Agak keruh

Berat Jenis 1,020

Profil Urin

pH 5.0

Darah Negatif

Leukosit +1

Nitrit Negatif

Urobilinogen Normal

Protein Negatif

Glukosa Negatif

Keton Negatif

Billirubin Negatif

Mikroskopis/sedimen kuantitatif



Eritrosit 1/ μL

Leukosit 40/ μL

Epitel 11/ μL

Silinder 0/ μL

Kristal Negatif

Bakteri Positif

Lendir Negatif

Jamur Negatif

Laboratorium - Dilakukan pada 24 Oktober 2011


Kimia darah




Trigliserida 177 mg/dL

Asam urat 7,7 mg/dL

Laboratorium - Dilakukan pada 7 Oktober 2013


Kimia darah




Glukosa sewaktu 163 mg/dL

Pemeriksaan glukosa darah dengan Glucose Monitoring Device PWK Hana

Dilakukan pada 12 September 2015

Glukosa darah puasa : 105 mg/dL

Glukosa darah 2 jam PP : 121 mg/dL

RESUME



Telah diperiksa seorang wanita berusia 89 tahun dengan keluhan nyeri ulu hati

berulang sejak usia remaja. Rasa nyeri terakhir timbul 1 jam yang lalu setelah memakan

makanan asam. Rasa nyeri biasanya timbul setelah telat makan atau setelah memakan

makanan asam. Riwayat pengobatan Promaag atau Decamaag 1-2 tablet jika sakit.

Riwayat konsumsi makanan pedas, kopi, obat-obatan anti-nyeri atau jamu pegal linu

disangkal. Rasa panas/terbakar di dada (-). Mual (+), muntah (-).

Nyeri pada kedua lutut, terutama lutut kanan, sejak 3 tahun yang lalu. Rasa nyeri

dirasakan setelah jalan jauh, dan setelah berdiri dari posisi duduk yang lama. Riwayat

pengobatan minyak angin, medicated oil (menthol 23%, peppermint 67%, hak you 10%),

joint fit dan counterpain. Konsumsi obat anti-nyeri disangkal. Krepitasi pada kedua lutut

saat digerakan (+).

Kaku pada kedua lutut yang timbul pada saat bangun tidur atau setelah duduk

untuk waktu yang lama. Jika lutut kaku, oma menggerakan kakinya perlahan-lahan selama

kurang lebih 15 menit sebelum mulai berjalan lagi.

Riwayat tekanan darah tinggi sejak 20 tahun yang lalu, mengkonsumsi Amlodipine

5 mg (1-0-0) secara teratur.

Sesak napas hilang timbul sejak remaja, dicetuskan setelah melakukan aktivitas

yang menyebabkan "kecapekan". Sesak biasanya dirasakan kurang lebih 1x dalam

sebulan, tetapi dalam 1 bulan terakhir lebih sering merasa sesak. Jika mengalami keluhan

sesak, oma minum obat racikan dari dokter.

Riwayat BAK 5-8x pada siang hari dan setiap 2 jam pada malam hari, disertai

inkontinensia urin saat menahan BAK.

Riwayat penyakit dahulu pada Oma L : Katarak ODS (Sudah dioperasi 11 tahun

yang lalu di rumah sakit), edema kaki kanan dan kiri sesaat sebelum masuk panti (2008),

ISK (tahun 2008).

Riwayat penyakit dalam keluarga : hipertensi pada ayah, dan diabetes mellitus pada

ayah dan ibu.

Pada pemeriksaan fisik, tekanan darah 120/60 mmHg, Nadi 73x/menit, reguler,

kuat angkat, isi cukup, RR 16 x / menit, tipe pernapasan torakoabdominal, IMT

21,22kg/m2. Pada mata arcus senilis ODS, pseudophakia ODS. Pada pemeriksaan

abdomen ditemukan nyeri tekan epigastrium (+). Pada pemeriksaan ekstremitas genu

varum disertai krepitasi genu dextra et sinistra.



Pemeriksaan status neurologis dan status mental dalam batas normal. Pemeriksaan

Short Mental Portable Status Questionnaire (SPMSQ) didapatkan skor 0. Pada

pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) didapatkan skor 30 yaitu tidak ada

gangguan kognitif. Pada pemeriksaan Geriatric Depression Scalle didapatkan skor 8 yaitu

tidak ada depresi. Pemeriksaan Indeks Activity of Daily Living (ADL) Barthel didapatkan

skor 18 yaitu terdapat ketergantungan ringan. Pada pemeriksaan Instrumental Activities of

Daily Living (IADL) didapatkan skor 13 yaitu pasien mandiri/tidak perlu bantuan.

Penilaian index berat ringannya osteoarthritis (Lequesne) didapatkan skor 12,5 yaitu

disabilitas sangat berat.

Pada pemeriksaan lab (7-Okt-2015) didapatkan kolesterol LDL 112 mg/dL, dan

pada pemeriksaan tanggal 12 September 2015, didapatkan glukosa darah puasa 105 mg/dL

dan glukosa darah 2 jam PP 121 mg/dL, dengan bahan darah kapiler.

PERMASALAHAN SAAT INI

Biologis:

Nyeri ulu hati hilang timbul

Nyeri pada kedua lutut

Bunyi pada kedua lutut saat digerakkan

Kaku pada kedua lutut

Sosial: Terkadang dimarahi oleh tetangga di PWK Hana

Lingkungan: Tidak ada masalah



DIAGNOSA KERJA

Diagnosa utama : Sindroma dispepsia ec susp gastritis non-erosif

Diagnosa tambahan:

Arthralgia genu dextra et sinistra ec susp. Osteoarthritis genu dextra et sinistra

Hipertensi sistolik terisolasi, saat ini terkontrol obat

Asma bronkiale terkontrol

Nocturia

Inkontinensia urin tipe overflow

Dyslipidemia

TERAPI SAAT INI

Amlodipine 5 mg tab (1-0-0)

Neurobion 5000 mg tab (0-1-0) – Vitamin B1 100 mg, Vitamin B6 100 mg,

Vitamin B12 5000 mcg

Osteoflam tab (1-1-1) - Glucosamine HCl 250 mg, chondroitin sulphate 200 mg,

Vit C 25 mg, Mg 5 mg, Zn, 2,5 mg, manganese 0,25 mg, methylsulfonylmethane

350 mg

Promaag 1 tab prn nyeri ulu hati atau Decamaag 1 tab prn nyeri ulu hati

Obat racikan asma (komposisi tidak diketahui) 1 cap prn sesak napas atau Ventolin

2 mg tab prn sesak napas

Joint fit, applic part dol prn nyeri sendi

Medicated oil (menthol 23%, peppermint 67%, hak you 10%), applic part dol prn

nyeri sendi

Counterpain, applic part dol prn nyeri sendi

Simvastatin 10 mg tab (0-0-1)

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan darah lengkap : Hb, Ht, trombosit, leukosit, eritrosit, hitung jenis

Urea breath test

Esophago-gastro-duodenoscopy

USG abdomen (hepar dan kantung empedu, buli-buli)

Foto rontgen genu bilateral AP-lat



Arthrocentesis genu dextra et sinistra

Pemeriksaan profil lipid : kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida

Pemeriksaan fungsi ginjal (ureum dan creatinine)

Respirometry

Glukosa darah puasa, glukosa darah 2 jam post prandial, dengan bahan plasma

darah vena

RENCANA PENGELOLAAN

1. Sindroma dispepsia ec susp gastritis non-erosif

a. Non-farmakologis

Edukasi mengenai penyakit

Small-frequent meals

Hindari makanan asam, dan juga makanan seperti kopi, teh,

makanan pedas, minuman bersoda, minuman beralkohol, dll

Hindari stress

b. Farmakologis

Omeprazole 2x20 mg cap, ac selama 2 minggu

Tablet antasida 1 tab p.r.n. nyeri ulu hati

2. Arthralgia genu dextra et sinistra ec susp. Osteoarthritis genu dextra et sinistra

a. Non-farmakologis

Berolahraga "low-impact" seperti jalan pagi, senam ringan,

berenang, dll

Penggunaan alat bantu jalan

Konsul dokter rehabilitasi medik

Penggunaan obat topikal simptomatik (medicated oil, counterpain,

dll) dan juga glucosamine topikal (joint fit, dll)

Edukasi mengenai obat NSAIDs dan efek samping terhadap

penyakit lambung

b. Farmakologis : Osteoflam (1-1-1) - Glucosamine HCl 250 mg, chondroitin

sulphate 200 mg, Vit C 25 mg, Mg 5 mg, Zn, 2,5 mg, manganese 0,25 mg,

methylsulfonylmethane 350 mg)

c. Usul : Foto rontgen genu bilateral AP-lat



3. Hipertensi sistolik terisolasi, saat ini terkontrol obat

a. Non-farmakologis

Pantau tekanan darah secara berkala

Diet rendah garam, maksimal 6 gram NaCl tiap harinya

Aktivitas fisik ringan seperti jalan pagi atau senam ringan

b. Farmakologis

Amlodipine 5 mg tab (1-0-0) pc

4. Asma bronkial terkontrol

a. Non-farmakologis

Menghindari aktivitas fisik yang berat

Hindari stress

b. Farmakologis : Inh. Salbutamol prn sesak napas

5. Nocturia

a. Non-farmakologis :

Bladder training; jadwal buang air kecil teratur

Pelvic floor muscle therapy, 30-80 repetisi setiap hari

b. Farmakologis : -

6. Inkontinensia urin tipe overflow

a. Non-farmakologis

Hindari minum kafein atau alkohol

Pelvic floor muscle therapy 30-80 repetisi setiap hari

Bladder training; jadwal buang air kecil

b. Farmakologis : -

7. Dyslipidemia

a. Non-farmakologis :

Diet rendah lemak dan kolesterol

Berolahraga teratur (terutama latihan aerobik)

b. Farmakologis : Simvastatin 10 mg tab (0-0-1)

c. Usul : Pemeriksaan profil lipid : kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida

PROGNOSIS

Sindroma dispepsia ec susp gastritis non-erosif



Ad vitam : dubia ad bonam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

Arthralgia genu dextra et sinistra ec susp. Osteoarthritis genu dextra et sinistra


Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanationam : dubia ad malam

Hipertensi sistolik terisolasi, saat ini terkontrol obat




Asma bronkial terkontrol



Ad sanationam : dubia ad bonam

Nocturia

Ad vitam : bonam



Inkontinensia urin tipe overflow

Ad vitam : bonam



Dyslipidemia

Ad vitam : dubia ad malam




Case Ruth Geri

Documents

Transcript of Case Ruth Geri