Case Report Skizof Lia Buat Di Print
-
Upload
anonymous-dniblo2 -
Category
Documents
-
view
217 -
download
0
description
Transcript of Case Report Skizof Lia Buat Di Print
CASE REPORT
SKIZOFRENIA SIMPLEKS
DISUSUN OLEH:
Amalia Fatmasari
1102011022
PEMBIMBING:
dr. H. Marsudi, Sp. KJ
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN JIWA
RSUD SOREANG BANDUNG
UNIVERSITAS YARSI
FEBRUARI 2016
1
STATUS PSIKIATRI
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan JiwaFakultas Kedokteran YARSI
RSUD SoreangPeriode 18 Januari 2016-20 Februari 2016
Nama : Amalia Fatmasari (1102011022)
Pembimbing : dr. H. Marsudi, Sp.KJ
I. IDENTITAS PASIEN
No. Rekam Medik : 541247
Nama Lengkap : Iwan Setiawan
Nama Panggilan : Iwan
Tempat/Tanggal Lahir : 02 Februari 1998
Umur : 18 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : SMP
Pekerjaan : Saat ini tidak bekerja
Bangsa/ Suku : Indonesia/Sunda
Agama : Islam
Alamat : Kampung Nyempet desa Cempaka Mulya RT
04/RW 06 Cimaung Kab. Bandung
II.RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Jum’at 5 Februari 2016, pukul 09.15 – 09.40 WIB, di Poli Psikiatri RSUD
Soreang.
2
Alloanamnesis
Dengan bibi pasien, Jum’at 5 Februari 2016 pukul 09.15 – 09.40 WIB, di Poli
Psikiatri RSUD Soreang
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke poli psikiatri RSUD Soreang untuk kontrol dengan keluhan saat
ini merasa sering mendengar bisikan-bisikan yang tidak dapat didengar oleh orang lain
sejak ±1 tahun SMRS.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke Poli Psikiatri RSUD Soreang untuk
kontrol yang ke-dua kalinya dengan keluhan saat ini masih sering mendengar bisikan-
bisikan dan melihat bayangan berwarna putih yang tidak dapat didengar dan dilihat
oleh orang lain. Pasien mengatakan bahwa dirinya mendengar bisikan yang menyuruh
dirinya untuk melakukan sesuatu, saat pasien bangun tidur, sedang sendirian, maupun
saat sedang bersama nenek pasien. Pasien mengaku bahwa dirinya sering terpengaruh
dan terpancing emosi untuk melawan bisikan tersebut, sehingga sering berbicara
sendiri sambil marah-marah untuk menyuruh suara itu diam. Selain mendengar
bisikan-bisikan, pasien juga mengaku sering melihat bayangan berwarna butih seperti
cahaya yang berkedip-kedip, dan merasakan pahanya diraba oleh sesuatu yang tidak
ada. Keluhan dirasakan semakin hari semakin mengganggu oleh pasien. Pasien
mengerti bahwa dirinya mengalami halusinasi, mengaku dirinya tidak takut dengan
halusinasi yang ia alami. Pasien menyangkal bahwa dirinya merasa seperti dikejar,
merasa dirinya dibuntuti, curiga.
Menurut pasien, keluhan diawali sejak 2 tahun yang lalu saat pasien lulus dari SMP,
pasien diajak pamannya utuk bekerja di pabrik sepatu milik pamannya. Namun setelah
bekerja selama beberapa bulan, pasien diberhentikan karena tangan pasien yang sulit
digerakkan untuk mengerjakan sesuatu. Sejak saat itu pasien mengaku dirinya merasa
sedih, sulit merasakan kebahagiaan, merasa dirinya tidak diinginkan, tidak mampu
untuk bekerja, tidak berguna, tidak dapat membantu keluarga, dan memilih untuk
3
menarik diri dari lingkungan. Pasien tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar,
tidak memiliki teman, tidak memiliki kegiatan, hobi, dan hanya di rumah menonton tv.
Pasien mengaku dirinya tidak rajin sholat, jarang berjamaah ke mushola.
Pasien mengaku dirinya seperti anak yang tidak pernah diinginkan. Sejak berusia
dua bulan dalam kandungan, ayah pasien meninggalkan ibunya yang sedang
mengandung. Kemudian setelah dirinya terlahir, ibunya bekerja di luar kota dan hanya
pulang 1 bulan sekali. Saat dirinya berusia 15 tahun sang ibu menikah dengan pria lain
dan memiliki seorang anak. Pasien merasa ibunya lebih menyayangi keluarga barunya
dibandingkan dengan dirinya. Pasien mengaku tidak pernah mengenal sosok sang ayah
sejak ia kecil.
C. Riwayat Medik & Psikiatri lain
1. Gangguan Psikiatrik
- Pasien mengatakan dirinya mulai berobat selama satu minggu di poli psikiatri
RSUD Soreang.
- Riwayat rawat inap : disangkal
- Pasien mengaku di keluarganya tidak ada yang mengalami keluhan serupa,
dan tidak ada yang pernah berobat di dokter psikiatri.
2. Riwayat Gangguan Medik
Bibi pasien bercerita pasien pernah mengalami kejang demam saat berusia 5tahun.
Pasien juga pernah menjalani pengobatan paru selama 6 bulan 1 tahun yang lalu,
namun belum tuntas karena pasien merasa dirinya sudah sembuh.
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien mengatakan tidak pernah merokok, minum alkohol dan konsumsi obat-
obatan.
D. Riwayat Keluarga & Kehidupan Pribadi
1. Struktur Keluarga
4
(Tinggal bersama pasien s/d usia 10 tahun)
No. Nama Usia Hubungan
dengan Pasien
Sifat
1. Ny. N 70 tahun Nenek Baik,
Penyayang
2. Tn. A 40 tahun Paman Baik
3. Tn. H 35 tahun Paman Baik
2. Struktur Keluarga
(Tinggal bersama pasien sampai saat ini)
No. Nama Usia Hubungan
dengan Pasien
Sifat
1. Ny. N 70 tahun Nenek Baik,
Penyayang
3. Genogram
5
4. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien dilahirkan di rumah secara spontan, dengan paraji. Lahir dalam keadaan
sehat, cukup bulan. Selama masa kehamilan, sejak usia kandungan 2 bulan ayah
pasien meninggalkan ibunya tanpa pertanggung jawaban.
5. Riwayat perkembangan kepribadian
a) Masa kanak-kanak awal (0-3 tahun)
Pasien mendapatkan ASI hingga umur 2 tahun. Pasien tumbuh dan berkembang
sesuai anak sebayanya. Pasien mendapatkan gizi yang cukup.
b) Riwayat Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Ibu pasien bekerja di luar kota untuk membiayai kehidupan pasien, hanya pulang 1 bulan 1 kali, sehingga pasien merasa kurang mendapatkan perhatian dari sang ibu sejak dirinya kecil. Pasien memiliki banyak teman namun tidak memiliki teman dekat.
c) Masa Kanak Akhir (Pubertas-Remaja)
Pasien memiliki banyak teman, mempunyai hobi bermain bola setiap pagi sebelum masuk sekolah (SMP).Setelah lulus dari SMP, pasien tidak melanjutkan ke SMA. Pasien berpisah dari teman sekolahnya, sempat menganggur kemudian ia bekerja di pabrik sepatu milik pamannya.
d) Masa Dewasa
Pasien mengalami kesulitan dalam menggerakkan telapak tangannya, sehingga ia diberhentikan dari pekerjaannya. Setelah diberhentikan oleh pamannya dari pekerjaannya, pasien mulai merasakan kesedihan. Pasien tidak mempunyai hobi, kegiatan, pekerjaan, maupun teman.
6. Riwayat Pendidikan
6
SD (6-12 tahun)
Pasien merupakan murid yang biasa-biasa saja di kelas. Suka bermain, memiliki
banyak teman walaupun tidak dekat.
SMP (12-15 tahun)
Kehidupan SMP pasien sama dengan anak seusianya. Namun di rumah pasien
kekurangan kasih sayang dari orang tua.
7. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja di pabrik sepatu milik pamannya, namun karena kesulitan
yang dialaminya akibat telapak tangannya kaku dan sulit digerakkan, pasien
diberhentikan dari pekerjaannya.
8. Kehidupan Beragama
Pasien beragama Islam, mengaku setiap hari jarang beribadah di rumah maupun ke
mushola. Namun pasien selalu rajin berpuasa saat bulan Ramadhan.
9. Riwayat Seksual dan Pernikahan
Pasien masih berumur 18 tahun dan belum menikah.
10. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum sebelumnya.
11. Situasi Kehidupan Sosial Ekonomi Sekarang
Pasien tinggal bersama sang nenek, di rumah yang tidak jauh dari rumah bibi dan
pamannya. Sehari-hari pasien tidak bekerja dan masih menggantungkan diri dari
uang kiriman ibunya dan belas kasihan bibinya. Ibu pasien sudah memiliki keluarga
baru dan memiliki rumah yang cukup jauh dengan pasien.
III. STATUS MENTAL (tanggal 05 Februari 2016, pukul 09.30 WIB).
A. Deskripsi Umum
Kesadaran Neurologis : Compos Mentis.
Kesadaran Psikiatri : Tidak terganggu
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 85x/ menit.
7
Suhu : 36,5 oC.
Pernafasan : 18x/ menit.
1. Penampilan Umum
Pasien seorang laki-laki, berusia 18 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya,
postur tubuh normal, berkulit sawo matang, berambut hitam lurus pendek. Pada
saat wawancara pasien mengenakan kemeja berwarna abu-abu dan celana jeans
panjang berwarna hitam. Penampilan pasien cukup rapih dan cukup bersih.
Pasien datang diantar oleh bibinya. Pasien terlihat sedikit murung dan diam,
duduk tenang di hadapan pewawancara, kontak mata dan konsentrasi baik.
2. Perilaku dan Aktivitas Motorik
Sebelum Wawancara : Pasien datang diantar oleh bibinya, pasien
lebih banyak diam bila tidak ditanya.
Selama Wawancara : Pasien duduk dengan tenang di depan
pemeriksa, Pasien mau melakukan kontak
mata dengan pemeriksa. Perhatian Pasien
terhadap semua pertanyaan cukup baik. Pasien
dapat menjawab sebagian besar pertanyaan
dengan baik.
Sesudah Wawancara : Pasien kembali diam dan duduk di sebelah
bibinya.
3. Sikap Terhadap Pemeriksa
Kooperatif.
4. Pembicaraan
Pasien berpikir sejenak sebelum menjawab pertanyaan. Suara pasien terdengar
lemah, namun pasien dapat menjawab sebagian besar pertanyaan dengan baik.
8
B. Alam Perasaan (Emosi)
1. Suasana Perasaan (mood) : Hipotimia.
2. Afek / Ekspresi Afektif : Terbatas.
3. Keserasian : Serasi.
C. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi : (+) Auditorik, Pasien mengatakan mendengarkan
Bisikan-bisikan wanita yang menyuruh dirinya
melakukan berbagai hal, seperti pergi dari rumah,
terkadang menjelek-jelekkan dirinya. Pasien
terpancing emosi dan menyuruh suara tersebut untuk
diam.
Taktil, Pasien merasakan seseorang seperti sedang
meraba-raba pahanya.
Visual, Pasien seperti melihat bayangan berwarna
putih berkedip-kedip.
b) Ilusi : Tidak ada.
c) Depersonalisasi : Tidak ada.
d) Derealisasi : Tidak ada.
D. Fungsi Intelektual
1. Taraf Pendidikan Sesuai dengan tingkat pendidikan (Lulus SMP).
2. Pengetahuan Umum Cukup
3. Kecerdasan Cukup
4. Konsentrasi dan
Perhatian
Cukup
9
5. Orientasi
- Waktu Baik (Pasien dapat membedakan pagi , siang, dan malam).
- Tempat Baik (Pasien dapat menyebutkan tempat sekarang).
- Orang Baik (Pasien mengetahui siapa orang yang berada di
sebelahnya).
- Situasi Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat wawancara
berlangsung).
6. Daya Ingat
- Jangka Panjang Baik
- Jangka Pendek Baik
- Segera Baik
7. Pikiran Abstrak Baik
8. Visuospasial Baik
9. Bakat dan kreativitas Tidak dapat terlihat.
10. Kemampuan Menolong
Diri
Baik (Pasien makan, mandi, dan berpakaian sendiri).
E. Proses Pikir
1. Arus Pikir
a. Produktifitas : Kurang.
b. Kontinuitas : Relevan dan Koheren.
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada.
2. Isi Pikir
10
a. Waham : Tidak ada.
b. Obsesi : Tidak ada.
c. Fobia : Sosial.
F. Pengendalian Impuls : Baik (Saat pemeriksaan).
G. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial
Baik
Uji Daya Nilai
Baik
Daya Nilai Realita
Baik
H. Tilikan
Derajat 4 (pasien menyadari bahwa dirinya sakit, membutuhkan pengobatan namun
tidak mengetahui apa penyebab sakitnya).
I. Reliabilitas : Taraf dapat dipercaya.
IV. STATUS FISIK (Pemeriksaan dilakukan pada 05 Februari 2016, pukul 09.30 WIB).
A. Status Internus
Keadaan Umum : Baik, tampak tidak sakit.
Kesadaran : Compos Mentis.
Tanda Vital
Tekanan Darah : 110/70 mmHg.
Nadi : 85x/ menit.
Suhu : 36,5 oC.
11
Pernafasan : 18x/menit.
Kulit : Kecoklatan, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kelembaban
normal,.efloresensi primer/sekunder (-).
Kepala :Normocephali, rambut warna hitam lurus pendek,
distribusi merata, tidak mudah dicabut.
Mata :Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung :Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret -/-.
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut :Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan
(-)
trismus (-), halitosis (-), candidiasis(-).
Lidah : Normoglossia, warna merah muda, lidah kotor (-), tremor
(-)
deviasi (-).
Gigi geligi : Baik.
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-).
Tonsil :T1/T1, tidak hiperemis.
Tenggorokan :Faring tidak hiperemis.
Leher :KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba .membesar, trakea letak normal.
Thorax
Paru
Inspeksi
Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis,
efloresensiprimer/sekunder dinding dada (-), pulsasi abnormal (-), gerak napas
simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
12
Palpasi : Gerak napas simetris, vocal fremitus simetris.
Perkusi : Sonor di semua lapangan paru.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-.
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-).
Ekstremitas
- Atas : Akral hangat (-), edema (-).
- Bawah : Akral hangat, edema (-), deformitas (-).
Genitalia : Tidak diperiksa.
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial (I-XII) : Baik.
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada.
3. Refleks fisiologis : (+) normal.
4. Refleks patologis : Tidak ada.
5. Motorik : Baik.
6. Sensorik : Baik.
7. Fungsi luhur : Baik.
8. Gangguan khusus : Tidak ada.
9. Gejala EPS : Akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-),
tonus otot (N), resting tremor (-), distonia (-).
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien laki-laki berusia 18 tahun datang ke Poli Psikiatri RSUD Soreang untuk
kontrol yang ke-dua kalinya dengan keluhan saat ini masih sering mendengar bisikan-
13
bisikan dan melihat bayangan berwarna putih yang tidak dapat didengar dan dilihat oleh
orang lain. Bisikan tersebut menyuruh dirinya pergi dari rumah, menjelek-jelekkan dirinya.
Saat pasien bangun tidur, sedang sendirian, maupun saat sedang bersama nenek pasien.
Pasien terpengaruh dan terpancing emosi untuk melawan bisikan tersebut, sehingga sering
berbicara sendiri sambil marah-marah untuk menyuruh suara itu diam. Pasien juga
mengaku sering melihat bayangan berwarna butih seperti cahaya yang berkedip-kedip, dan
merasakan pahanya diraba oleh sesuatu yang tidak ada. Keluhan dirasakan semakin hari
semakin mengganggu oleh pasien. Keluhan diawali saat 2 tahun yang lalu pasien
diberhentikan dari pekerjaannya karena tangan pasien yang sulit digerakkan untuk
mengerjakan sesuatu. Sejak saat itu pasien mengaku dirinya merasa sedih, sulit merasakan
kebahagiaan, merasa dirinya tidak diinginkan, tidak mampu untuk bekerja, tidak berguna,
tidak dapat membantu keluarga, dan memilih untuk menarik diri dari lingkungan. Pasien
tidak mau bergaul dengan lingkungan sekitar, tidak memiliki teman, tidak memiliki
kegiatan, hobi, dan hanya di rumah menonton tv. Pasien merasa dirinya seperti anak yang
tidak pernah diinginkan karena sejak berusia dua bulan dalam kandungan, ayah pasien
meninggalkan ibunya. Pasien juga tidak mendapatkan perhatian dari sang ibu.
Pasien berpenampilan fisik sesuai usianya, postur tubuh normal, berkulit sawo
matang, rambut hitam lurus pendek disisir rapih, memakai kemeja bewarna abu-abu
gelap dan celana jeans warna hitam, cukup rapih. Pasien duduk tenang di hadapan
pemeriksa, terlihat pendiam, sedikit malu dan agak murung. Kontak mata dan
konsentrasi cukup baik. Fungsi intelektual pasien cukup dengan taraf pendidikan sesuai
lulusan SMP. Orientasi, daya ingat, abstrak, visuospasial, kemampuan mengurus diri
dalam batas baik. Proses pikir pada pasien produktifitasnya kurang, dengan asosiasi
relevan dan koheren. Tidak terdapat adanya ganggguan pada isi pikir. Pengendalian
impuls pasien baik. Daya nilai realita baik, dan tilikan pasien derajat 4 karena pasien
menyadari bahwa dirinya sakit, membutuhkan pengobatan namun tidak tahu sebab
penyakitnya.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah : 110/70 mmHg, nadi
80x/menit, suhu 36,5 oC, pernafasan 18x/menit, BMI terlihat normal.
14
VII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia simpleks (F 20.6)
Aksis II : Pribadi yang pemalu dan pendiam, namun masih suka bermain
dengan teman
Aksis III : Riwayat kejang demam
Aksis IV : Kurang kasih sayang dan perhatian, Kehilangan teman-teman,
kesulitan bekerja
Aksis V : GAF SCALE 60-51
VIII. DIAGNOSA
Skizofrenia simpleks (F 20.6)
IX. DIAGNOSA BANDING
Skizofrenia Residual (F 20.5)
Skizofrenia Paranoid (F 20.0)
Gangguan Psikotik Non-Organik lainnya (F 28)
X. PENATALAKSANAAN
1. Terapi medikamentosa
Haloperidol 2x2,5mg PO
Trihexyphenidyl 1x2mg PO
2. Psikoterapi
a. Psikoterapi Suportif
b. Pasikoterapi reedukatif
XI. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
15