PUSKESMAS KELURAHAN MALAKA JAYA

Anggraeni ParwatiIndri P TariganCarla P ChandraVirginia C.M. AritonangIndriyanti N.A.U. KottenJoy L. Tomasoa

DefinisiMerupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis yang pada umumnya menyerang paru-paru. (WHO, 2014)1

Penyebab & epidemiologi (1)

Penyebab & epidemiologi (2)

Algoritme Diagnosa TB ParuSuspek TB ParuPeriksa sputum (S,P,S)Hasil BTA +++Hasil BTA + - -Hasil BTA - - -Antibiotik Non-OATTidak ada perbaikanAda perbaikan Foto toraks & pertimbangan dokterPemeriksaan dahak mikroskopisHasil BTA +++Hasil BTA - - -Foto toraks & pertimbangan dokterTBBukan TB

Diagnosa TB Anak (1)

PARAMETER0123Kontak TBTdk jelasLap.klrg BTA-/tdk tahu/BTA tdk jelasBTA (+)Uji tuberkulinNegatif Positif (?10 mm/>5 mm imunosup)BB/kead.gizi(berdasarkan KMS)BGM (KMS)/(BB/U 3 mingguPembesaran KGBUkuran >1cm, jmlh >1, tdk nyeriPembengkakan tulang/sendi panggul/lutut/falangAdaFoto Ro. thoraksNormal/tidak jelasSuggestif TB

Diagnosa TB Anak (2)Jika ditemukan Skofuloderma, pasien dapat langsung di diagnosis TBBB dinilai saat pasien datangFoto rontgen thoraks anak bukan alat diagnostik utama pada anakSemua anak dengan reaksi cepat BCG harus dievaluasi dengan sistem skoring TB anak

Diagnosis TB:Skor >6Jika ditemukan salah satu keadaan di bawah ini, rujuk ke RS:Foto Ro. menunjukkan gambaran milier, kavitas, efeusi pleuraGibbus, koksitisTanda bahaya:Kejang, kaku kudukPenurunan kesadaranKegawatan lain, seperti sesak nafasSkor >5 rujuk RSSkor maksimal 13

Alur Tatalaksana TB Anak

Diagnosis Banding

Klasifikasi TB Berdasarkan Riwayat Pengobatan (1)

Klasifikasi TB Berdasarkan Riwayat Pengobatan (2)

Penatalaksanaan (1)4Kategori 1 : 2(HRZE)/4(HR)3Penderita baru TBC paru BTA (+)Penderita baru TBC paru BTA (-), Ro (+)Penderita ekstra paru

Sisipan : 1(HRZE)Penderita TBC paru BTA(+) yang tidak mengalami konversi pada akhir tahap intensif

BB (kg)FASE INTENSIFFASE LANJUTAN4 FDC(HRZE)2 FDC(HR)Lama pemberianFrek.Dosis/hariLama pemberianFrek.Dosis/hari30 378 minggu (56 hari)Setiap hari2 tablet16 minggu3 x seminggu2 tablet38 548 minggu (56 hari)Setiap hari3 tablet16 minggu3 x seminggu3 tablet55 708 minggu (56 hari)Setiap hari4 tablet16 minggu3 x seminggu4 tablet>708 minggu (56 hari)Setiap hari5 tablet16 minggu3 x seminggu5 tablet

Penatalaksanaan (2)4Kategori 2 : 2(HRZE)S/1(HRZE)/5(HR)3E3Penderita TBC paru BTA (+) kambuhPenderita TBC paru BTA (+) gagalPenderita TBC defaulter yang kembali dengan BTA positif

Sisipan : 1(HRZE)Penderita TBC paru BTA(+) yang tidak mengalami konversi pada akhir tahap intensif

Dosis streptomisin untuk penderita usia >60 tahun: 500 mg

BB (kg)FASE INTENSIFFASE LANJUTAN4 FDC (HRZE)2 FDC (HR)Lama pemberianFrek.Dosis/hariLama pemberianFrek.Dosis/hari30 3712 mgg (84 hr)Tiap hari2 tablet20 mgg3x/minggu2 tablet38 5412 mgg (84 hr)Tiap hari3 tablet20 mgg3x/minggu3 tablet55 7012 mgg (84 hr)Tiap hari4 tablet20 mgg3x/minggu4 tablet>7012 mgg (84 hr)Tiap hari5 tablet20 mgg3x/minggu5 tabletStreptomisin Ethambutol 30 378 mgg (56 hr)Tiap hari500mg(2cc)20 mgg3x/minggu2 tablet38 548 mgg (56 hr)Tiap hari750 mg(3cc) 20 mgg3x/minggu3 tablet55 708 mgg (56 hr)Tiap hari1000mg(4cc)20 mgg3x/minggu4 tablet>708 mgg (56 hr)Tiap hari1000mg(4cc)20 mgg3x/minggu5 tablet

Keterangan4Tiap tablet 4FDC mengandung:75 mgr Isoniazid (INH)150 mgr Rifampisin400 mgr Pirazinamid275 mgr Etambutol

Tiap tablet 2FDC mengandung:150 mgr Isoniazid (INH)150 mhr Rifampisin

Penatalaksanaan (3)Nb: Buat skor penilaian TBC anak(sebelum memulai & sesudah selesai pengobatan)

TBC ANAKPaket OAT Kombipak (bungkus)BB (KG)DOSIS (HARIAN)JANGKA WAKTU (FASE AWAL-FASE INTENSIF)202 bungkus/hariSetiap hari tidak terputus

Penatalaksanaan (4)

PEDOMAN PENGOBATAN PENDERITA TBC ANAK DENGAN OAT-FDC, 2(HRZ)/4(HR)BB (KG)TAHAP INTENSIF TIAP HARI SELAMA 2 BULANTAHAP LANJUTAN TIAP HARI SELAMA 4 BULAN

KeteranganTiap tablet 3 FDC mengandung:30 mg Isoniazid (INH)60 mg Rifampisin150 mg Pirazinamid)

Tiap tablet 2 FDC mengandung:30 mg Isoniazid (INH)60 mg Rifampisin)

Kriteria Suspek TB MDR (1)Kasus kronikPasien kategori 2 yang gagal konversi pada bulan 3 pengobatanPasien yang pernah diobati TB termasuk OAT lini seperti fluorokuinolon dan kanamisinPasien gagal pengobatan kategori 1Pasien kategori 1 dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah pemberian sisipanKasus TB kambuh (kat.1 atau kat.2)

Pasien yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau kategori 2Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien MDR TB konfirmasi, termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal MDR TBKriteria Suspek TB MDR (1)

DAFTAR PUSTAKAhttp://www.who.int/topics/tuberculosis/en/Ahlquist, D. A. & M. Camilleri. 2012. Chapter 165: Tuberculosis. In: Harrisons Principles Of Internal Medicine 18th ed. USA: McGraw HillBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Riset Kesehatan Dasar 2013. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI 2013.Pedoman pembuatan paket individu pengobatan penderita TBC dengan OAT-FDC

Identitas PasienNama: Tn. ANUsia: 23 tahunJenis Kelamin: Laki-laki Anak ke: 1 dari 3 bersaudaraAlamat: MM 5/4/143 Rt.6/Rw.7Pekerjaan: Petugas kebersihanAgama: IslamTelah diobati sebelumnya: SudahAlergi obat: Tidak ada

ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang (1)Pasien datang dengan keluhan batuk berdarah sejak kurang lebih 1,5 bulan yang lalu. Darah yang keluar pada saat batuk tersebut berupa bercak dan berwarn amerah segar. Batuk darah yang dialami pasien dialaminya hampir setiap hari. Pada mulanya, kurang lebih 2 bulan yang lalu pasien batuk kering menjadi keluar dahak yang awalnya berwarna putih menjadi kekuningan dan keluar bercak darah juga.

Riwayat Penyakit SekarangPasien sudah ke dokter dan diberikan obat amoxillin, cotrimoxazole, ambroxol, GG, CTM, vit.K dan dexamethasone selama 2 minggu namun keluhan pasien tidak berkurang. batuk terus-menerus tidak dipengaruhi udara maupun debu. Selain batuk, pasien juga sering mengalami demam dan keringat malam, tidak nafsu makan, penurunan berat badan sebanyak kurang lebih 10 kg dalam waktu 2 bulan dan nyeri dada.

Riwayat Penyakit DahuluPasien tidak pernah batuk lama, mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu lama, mengkonsumsi obat yang membuat BAK berwarna merah.Pasien tidak memiliki masalah dengan ginjal maupun keluhan yang berkaitan dengan penyakit ginjal.Pasien tidak memiliki gangguan pada hati maupun keluhan yang berkaitan dengan penyakit hati.

Riwayat Penyakit KeluargaDi keluarga pasien tidak ada yang memiliki keluhan serupa dengan pasien maupun memiliki riwayat peyakit/pengobatan TB paru.Di tempat kerja pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang sama maupun memiliki riwayat TB paru.Di lingkungan rumah pasien ada yang mengalami keluhan batuk lama juga.

Data Kontak Serumah

No.NamaUmur (tahun)StatusJenis KelaminPekerjaanRiwayat Penyakit1.Roso55Ayah Laki-lakiPetugas kebersihanSehat2.Rosidah 42IbuPerempuanIRTSehat3.Aan 21Adik Laki-lakiKoki Sehat4. Maulana 13AdikLaki-lakiPelajarSehat

Riwayat Perilaku dan Kebiasaan PribadiPasien tidak merorok.Bila batuk pasien menutup mulut dengan telapak tangan.Pasien sering mengkonsumsi mie instan.

Sosial Ekonomi (1)Pasien tinggal dengan ayah kandung yang berusia 52 tahun, ibu kandung yang berusia 46 tahun, dua orang adik laki-laki berusia 22 tahun dan 14 tahun.Ayah pasien bekerja sebagai petugas kebersihan di lingkungan sekitar. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga. Adik pertama pasien bekerja sebagai koki di sebuah restoran di Jakarta dengan penghasilan Rp 1.700.000 perbulan. Adik kedua pasien masih sekolah kelas 2 SMP.

Sosial Ekonomi (2)Penghasilan pasien digabung bersama ayahnya sekitar Rp 1.000.000 perbulan. Ayah pasien dan pasien yang memenuhi kebutuhan sehari-hari, adik pasien juga berkontribusi untuk kebutuhan sehari-hari. Pasien tinggal di atas lahan seluas 300 m2 milik orang lain, dengan bangunan yang dindingnya terdiri dari papan-papan seluas 30 m2. Di sekitar dan dalam rumah pasien banyak terdapat sampah kering.

Sosial Ekonomi (3)Pasien memiliki 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan 1 ruang keluarga.Lantai rumah pasien terbuat dari tanah, atap rumah terbuat dari seng, langit-langit rumah pasien nampak tidak terawat. Sumber air yang digunakan adalah air tanah dengan pompa. Septic tank jaraknya 7 m dari sumber air.

Ruang makanDepan rumahRuang makanRuang keluarga

Kamar tidur pasien

Pemeriksaan Fisik KU : Tampak sakit ringanKesadaran : ComposmentisTinggi Badan : 168 cmBerat badan : 50 kgStatus gizi : Kurang (IMT=17,72)Tanda-tanda vitalTD: 130/80 mmHg Nadi: 84 x/menit Suhu: 37,1oC RR: 25 x/menit

Status Generalis (1)Kepala: Normocephali, rambut hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabutMata: CA -/-, SI -/-, RCL +/+, RCTL +/+, ukuran pupil 3 mm/3 mm, isokor.Telinga: Liang telinga lapang/ lapang, tidak ada serumen, sekret -/-Hidung: Tidak ada deformitas, liang hidung lapang/ lapang, sekret -/-Tenggorokan: Uvula ditengah, arkus faring simetris, tidak hiperemis, T1-T1.

Status Generalis (2) Gigi dan mulut: Oral higienis kesan kurangKGB: Tidak membesar.ParuInspeksi : Gerakan dinding dada simetrisPalpasi: Vokal fremitus teraba simetrisPerkusi: Paru kiri dan kanan sonorAuskultasi : Vesikuler kanan dan kiri, Rh +/+, Wh -/-

Status Generalis (3) JantungInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di ICS V kiriPerkusiBatas Paru hati: ICS 6 garis mid klavikula dextraBatas Paru Lambung: ICS 5 garis axilaris anterior sinistraBatas Jantung kanan: ICS 5 garis mid klavikula dextraBatas Jantung kiri: ICS 6 garisaxilaris anterior sinistraKesan :DBNAuskultasi: Normal, gallop (-), murmur (-)

Status Generalis (4)AbdomenInspeksi: Inspeksi rata, caput medusa tidak adaAuskultasi: Bising usus (+), normal 7x/menitPalpasi: Hepar dan limpa tidak teraba membesar, nyeri tekan (-), defence muscular (-)Perkusi: Timpani diseluruh lapang abdomen

EkstremitasAtas: Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, edema (-)Bawah: Akral hangat, cappilary refill < 2 detik, edema (-)

Pemeriksaan Penunjang (1)Pemeriksaan sputum:8 Juli 2014 (sewaktu): Negatif22 Juli 2014 (pagi): Negatif22 Juli 2014(sewaktu): Negatif

Pemeriksaan Penunjang (2)Ro. Thorax (31/7/2014):Hilus tampak bercak infiltrat pada kedua lapang paru.Kesan: KP duplex

Diagnostik Holistik (1)ASPEK PERSONALKeluhan utama : Batuk berdarah Kekhawatiran : Pasien dan anak pasien khawatir keluhan pasien akan semakin beratHarapan : Pasien berharap segera sembuhASPEK KLINISDiagnosa kerja : TB paru BTA Negatif

ASPEK RESIKO INTERNALNafsu makan pasien berkurang sehingga menyebabkan kurangnya daya tahan tubuh dan berkurangnya berat badanTidak adanya pengetahuan mengenai TB paruKebiasaan pribadi pasien sering mengkonsumsi mie instan

Diagnostik Holistik (2)ASPEK PSIKOSOSIAL KELUARGA DAN LINGKUNGANPasien tinggal di rumah bersama kedua orang tua dan kedua adiknyaDi keluarga yang tinggal serumah dengan pasien tidak ada yang mengalami keluhan yang samaKebersihan lingkungan rumah pasien sangat buruk

DERAJAT FUNGSIONALDerajat satu

Diagnosis BandingCa Paru

RENCANA PENATALAKSANAAN PASIEN

NoKegiatanRencana intervensiSasaranWaktuSasaran yang diharapkan1Aspek PersonalEvaluasi :-Keluhan, kekhawatiran serta harapan pasien.Edukasi :-Memberikan informasi mengenai penyakit yang dialami pasien, penyebab, gejala klinis, prognosis, serta pencegahannya.Pasiendan Keluarga Pasien30 menitKeluhan pasien dan keluarga pasien dapat berkurang.Kekhawatiran pasien dan keluarga pasien dapat berkurang.Pasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan atas penyakit yang dialami pasien.

2Aspek KlinisTB ParuEvaluasi : Melakukan pemeriksaan tanda vital , pemeriksaan fisik umum, dan pemeriksaan dermatologi.

Terapi

Edukasi :Menginformasikan cara minum obat, pemakaian salep dan menginformasikan untuk menjaga kebersihan pribadi dan keluarga.Pasien1 hariPasien belum memulai terapi.

Medikamentosa

BB (kg)FASE INTENSIFFASE LANJUTAN4 FDC(HRZE)2 FDC(HR)Lama pemberianFrek.Dosis/hariLama pemberianFrek.Dosis/hari30 378 minggu (56 hari)Setiap hari2 tablet16 minggu3 x seminggu2 tablet38 548 minggu (56 hari)Setiap hari3 tablet16 minggu3 x seminggu3 tablet55 708 minggu (56 hari)Setiap hari4 tablet16 minggu3 x seminggu4 tablet>708 minggu (56 hari)Setiap hari5 tablet16 minggu3 x seminggu5 tablet

3Aspek Risiko Internal:Nafsu makan pasien berkurang sehingga menyebabkan kurangnya daya tahan tubuh & berkurangnya BBTidak adanya pengetahuan mengenai TB ParuKebiasaan pribadi pasien sering mengkonsumsi mie instanEdukasi :Memberikan informasi ke pasien agar menjaga kesehatannya.Memberikan informasi mengenai TB Paru berupa penyebab, pencegahan, prognosis dan penatalaksananMemberi tahu pasien bahwa tidak baik mengonsumsi makanan instan secara berlebihan.Pasien dan keluarga35 menitPasien dapat meningkatkan imunitas tubuh dengan menjaga pola makanPasien dan keluarga dapat mengerti tentang penyakit, pencegahan dan pengobatan TB Paru.

4Aspek psikososial, Keluarga dan LingkunganPasien tidak ada masalah psikososial, keluarga dan lingkungan. Pasien hidup harmonis bersama keluargaEdukasi:Tetap menjalin hubungan baik dengan anggota keluarga.Pasiendan keluarga pasien1 bulanHubungan pasien dengan keluarga tetap terjalin baik dan harmonis.

TINDAK LANJUT DAN HASIL INTERVENSI

TANGGALINTERVENSI, DIAGNOSTIK HOLISTIK, DAN RENCANA SELANJUTNYA15 Agustus 2014Saat kedatangan yang pertama dilakukan beberapa hal yaituMemperkenalkan diri dengan pasien dan keluarga pasien.Menjalin hubungan yang baik dengan pasien.Menjelaskan maksud kedatangan dan meminta persetujuan pasien dengan inform consent.Menganamnesa pasien, mulai dari identitas sampai riwayat psiko-sosio-ekonomi dan melakukan pemeriksaan fisik.Menjelaskan tujuan tindakan yang akan dilakukan dan mempersiapkan alat yang akan dipergunakan.Memastikan pasien telah mengerti tujuan prosedur pemeriksaan.Meminta persetujuan pemeriksaan kepada pihak pasien.Membuat diagnostik holistik pada pasien.Mengevaluasi pemberian penatalaksanaan farmakologis.Intervensi yang akan diberikan:Anamnesis dan pemeriksaan fisik kepada pasien dan keluarga pasien serta pengobatannya.Menganjurkan pemeriksaan lebih lanjut (pemeriksaan sputum) sesegera mungkin.Menginformasikan penyebab yang dapat menyebabkan keluhan tersebut.

TERIMA KASIH