PRESENTASI KASUS

IDENTITAS

Nama : Tn. Suwadi

No. Med Rec : 394284-2012

Umur : 54 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Cirebon

Tanggal Masuk RS : 22 desember 2012

ANAMNESA

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : batuk, pilek, nyeri perut, nafsu makan menurun

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke R.X RSUD Gunung Jati dengan keluhan merasa sesak saat bernafas

sejak 3hari SMRS. Sesak dirasakan dada pasien seperti tertekan. Sesak lebih sering dirasakan

terutama bila cuaca sedang dingin. Beberapa bulan lalu pasien pernah merasakan keluhan

serupa. Pasien juga mengaku sedang batuk disertai dahak yang memperparah sesaknya setiap

batuk muncul. Pasien batuk sudah 4 hari SMRS. Pasien juga mengaku nafsu makannya

menurun karena masih merasa sesak setiap beraktifitas. Dan sedikit menghilang bila

beristirahat agak lama.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering mengalami sesak sejak 5 tahun belakangan. Keluhan sering muncul dan

disertai dengan adanya batuk. Pasien juga mengakui bahwa ia adalah seorang perokok berat

sejak usia remaja, dan merasa kondisi badannya menurun sejak keluhan sering dirasakan.

1

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaran : Composmentis

Vital Sign

TD : 130/90 mmHg

FN : 88 x/menit

RR : 43x/menit

S : 36,8oC

Mata : Conjungtiva Anemis -/-, Sklera Ikterik -/-

Hidung : Nafas Cuping Hidung (-)

Mulut : Sianosis perioral (-)

Leher : Pembesaran KGB (-) , deviasi trakea (-)

Thoraks : Retraksi (+)

Pulmo : VBS +/+, Ronkhi -/-, Wheezing +/+,

Cor : BJ I/II reg, Gallop (-), Murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : datar simetris

Palpasi : Supel, tidak teraba massa/penonjolan, NT (+) epigastrium

Perkusi : Timpani pada seluruh lapang abdomen

Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-), cap.refill time baik

2

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin 22-12-2012

WBC : 14, x 103 /mm3

RBC : 3 x 103 /mm3

HB : g/dL

HT : %

PLT : x 103 /mm3

Lym : 45.4 %

Mon : 11.2 %

Gra : 45.7 %

DIAGNOSIS KERJA

Diagnosa kerja : Dispneu ec. Susp. PPOK

PENATALAKSANAAN

O2 3-4 L/menit

Infus D 5% + Aminofilin 1 ½ ampul 20 gtt/menit

Nebulizer Ventolin 2 x 1ampul

Inj Dexametason 3x1 ampul

Ciprofloxacin 2 x 500mg

Ambroxol 3 x 1 tab

PROGNOSIS

Quo ad vitam : ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sananctionam : ad bonam

3

FOLLOW UP Harian

7november 2012

Vital Sign HR : 152x/menit

RR : 43x/menit

T : 38.4 oC

KU : Demam, pilek, batuk

Kesadaran : Compos Mentis

Kepala : Normocephal, UUB datar

Mata : SI -/-, CA -/-

Hidung : NCH (-)

Mulut : Sianosis (-)

Telinga : TRS

Thoraks : VBS +/+, Rh +/+, Wh +/+, retraksi (-) BJ I/II reg,

Abdomen : Cembung lemas, BU (+)

Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)

Diagnosa : Kejang Demam Kompleks dan Bronchiolitis

Terapi :

O2 1-2 L/menit

Infus KAEN 4B 30 gtt/menit mikro

Nebu Ventolin 1/2 ampul + Epinefrin 1 ampul (3xsehari)

Injeksi diazepam 4mg IV pelan-pelan / Stesolid 5mg supp

Injeksi Norages 85 mg IV bila S > 38,5

Syr Ambroxol 3x1/3 cth

Kompres observasi demam

Pantau distress respirasi

Suction lendir

Diet lunak lauk saring 3x1 porsi bila KU stabil

4