Penulis :Felix Rusti

07120090035Group 53

KEPANITERAAN KLINIK ILMU NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

Siloam Hospital Lippo Village – Rumah sakit umum siloam

PERIODE !5 Juli - !7 agustus 2013

ContentsIdentitas Pasien...........................................................................................................................................3

Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)........................................................................................3

Keluhan Utama :...................................................................................................................................3

Case Presentation

CVD- H, Hypertension grade 2

Pembimbing: dr. Daniel, Sp.S

Riwayat Penyakit Sekarang :.................................................................................................................3

Riwayat penyakit dahulu :....................................................................................................................3

Riwayat penyakit keluarga :..................................................................................................................4

Riwayat Sosial, kebiasaan :...................................................................................................................4

Pemeriksaan fisik.........................................................................................................................................4

TTV..........................................................................................................................................................4

Status Generalis.......................................................................................................................................4

Status Neurologis....................................................................................................................................5

Tanda Rangsang Meningeal.................................................................................................................5

Saraf Kranialis......................................................................................................................................5

Motorik....................................................................................................................................................8

Ekstrimitas Atas...................................................................................................................................8

Ekstrimitas Bawah...............................................................................................................................8

Refleks Fisiologis..................................................................................................................................9

Refleks patologis..................................................................................................................................9

Sensorik...................................................................................................................................................9

Eksteroseptif........................................................................................................................................9

Propioseptif.......................................................................................................................................10

Otonomik...............................................................................................................................................10

Keseimbangan.......................................................................................................................................10

Resume......................................................................................................................................................10

Follow up...................................................................................................................................................11

22 juli 2013................................................................................................................................................11

3D13......................................................................................................................................................11

Subjektif:............................................................................................................................................11

TTV:....................................................................................................................................................11

Assessment:.......................................................................................................................................11

Perencanaan:.....................................................................................................................................11

23 juli 2013................................................................................................................................................12

3D13......................................................................................................................................................12

Subjektif:............................................................................................................................................12

Objektif:.............................................................................................................................................12

1

Assessment:.......................................................................................................................................12

Perencanaan:.....................................................................................................................................12

Diagnosis...................................................................................................................................................13

Pemeriksaan Penunjang............................................................................................................................13

Hasil Lab tanggal 18/7/13......................................................................................................................13

Foto Thorax...........................................................................................................................................14

Hasil CT scan..........................................................................................................................................14

Treatment..................................................................................................................................................14

Rekomendasi dan edukasi.........................................................................................................................14

Prognosis...................................................................................................................................................15

Analisa Kasus.............................................................................................................................................15

Tinjauan Pustaka.......................................................................................................................................17

Pengertian stroke hemorhagik..............................................................................................................17

Faktor Resiko.........................................................................................................................................17

Gejala Stroke.........................................................................................................................................17

Tanda-tanda serangan stroke :..............................................................................................................18

Penyebab Stroke Hemorhagik...............................................................................................................19

Patofisiologi...........................................................................................................................................20

Penatalaksanaan....................................................................................................................................21

Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :............................................................21

Menurunkan kerusakan sistemik.......................................................................................................22

Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra Kranial.................................................22

Terapi Farmakologi............................................................................................................................22

Pembedahan......................................................................................................................................23

Komplikasi.............................................................................................................................................23

Tindakan Pencegahan............................................................................................................................23

Lampiran....................................................................................................................................................24

Identitas PasienInisial Pasien : H.S

Jenis Kelamin : Laki-laki

2

Usia : 64 tahun

Pekerjaan : Petani

Dominan : Tangan kanan

Anamnesis (Alloanamnesis dan Autoanamnesis)Keluhan Utama :

Lumpuh kaki dan tangan kiri

Riwayat Penyakit Sekarang :Keluarga pasien mengeluhkan bahwa tangan dan kaki kiri pasien terlihat lemas dan tidak bisa digerakkan sejak 2 hari SMRS. Menurut pasien, kelumpuhan ini diawali saat pasien sedang berjalan ke sumur pada subuh hari untuk mengambil air. Tiba-tiba tangan dan kaki kiri pasien lumpuh sehingga pasien terjatuh. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran selama episode tersebut dan menurut keluarga, pasien tidak mengalami trauma sebelum ataupun sesudah episode tersebut. Setelah 2 jam selanjutnya tangan dan kaki pasien tetap tidak dapat digerakkan serta terasa sangat kaku. Pasien kemudian di rawat dirumah dan telah dikunjungi oleh dokter terdekat. Dari dokter tersebut diketahui bahwa tekanan darah pasien adalah 190/120.

Sesaat sebelum pasien mengalami episode, pasien mengatakan bahwa pasien mengalami sakit kepala dengan derajat sakit 6. Kepala pasien seperti berdenyut di seluruh kepala. Setelah pasien beristirahat, sakit kepala menjadi reda tetapi tidak hilang sepenuhnya. Pasien juga mengatakan bahwa, pasien mengalami muntah nyemprot setelah episode lumpuh tersebut. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami hal seperti itu.

Riwayat penyakit dahulu :Pasien pernah mengalami gejala stroke sebelumnya yaitu kira-kira 2minggu sebelum episode lumpuh tersebut. saat pasien bangun dari tidurnya di pagi hari, pasien tiba-tiba berbicara pelo dan merasakan adanya kelemahan pada pipi dan bibir kirinya. Tidak ada kelemahan otot ataupun rasa kesemutan. Sudah dikunjungi oleh dokter tetapi sampai 2 hari smrs belum juga ada perubahan.

Menurut pasien, pasien memang sudah sering mengalami sakit kepala berdenyut tetapi tidak pernah mengalami pusing dan masih bisa jalan dengan kuat tanpa bantuan. Pasien juga tidak mengalami penurunan kemampuan melihat yang tiba-tiba, masih dapat mengingat dengan baik, tidak mengalami penurunan kesadaran sebelum ataupun sesudah episode, tidak ada gangguan pendengaran, pasien juga tidak merasakan adanya baal ataupun kesemutan

Pasien sebelumnya tidak pernah dirawat di rumah sakit

Tidak pernah merasakan sakit rasa sakit di dada dan sesak nafas

Kadar gula dan kolesterol pasien tidak pernah di cek sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga :Tidak ada riwayat penyakit di keluarga

3

Riwayat Sosial, kebiasaan :Pasien setiap harinya bekerja sebagai petani, mencangkul dan membajak sawah

Pasien adalah perokok berat, dan selalu membakar rokok tembakau tanpa filter

Pasien selalu meminum kopi dan bahkan kadang-kadang lebih sering minum kopi dibanding air putih

Riwayat minum alcohol-, Pengobatan jangka panjang-, makan teratur

Pemeriksaan fisik

TTVKesadaran : Compos Mentis

Keadaan umum : Sakit Sedang

Tekanan darah : 160/70 mmhg

Nadi : 90/ menit

Pernafasan : 20/ menit

Suhu : 36.5 Celcius

Status GeneralisKepala : Normocephali, Luka-, Memar-

Mata : Conjuctiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Refleks cahaya +/+ isokor

THT : pharynx tidak hiperemis, Hidung dalam batas normal, telinga dalam batas normal

Leher : KGB tidak teraba, Pembesaran thyroid –

Thorax : Simetris, Retraksi-

Cor : S1/S2 reguler, Gallop-, Murmur-

Pulmo : Sn Vesikular, Rh-/-, Wh-/-

Abdomen : Supel, Datar, Bu+, Nyeri tekan-

Punggung : Dekubitus-

Ekstrimitas : Hangat, edema-

4

Status NeurologisGCS E4 M6 V5

Tanda Rangsang MeningealKaku Kuduk -

Tanda Laseque -

Tanda Kerniq -

Brudzinski I -

Brudzinski II -

Saraf Kranialis Kanan Kiri

Nervus 1Gangguan menghidu -

Nervus 2Visus 10/20

Lapang Pandang tidak ada gangguan lapang pandang

Warna masih dapat mengenali warna dengan baik

Fundus tidak dilakukan

Nervus 3, 4, 6 Kanan Kiri

Sikap Bola Mata strabismus- , enophtalmus- ,exopthalmus-

Celah Palpebra Ptosis-

Pupil, ukuran bentuk isokor, 3mm/3mm

Refleks cahaya langsung +/+

Refleks cahaya tidak langsung +/+

Nistagmus -/-

Pergerakan Bola Mata tidak ada kelainan, mata dapat bergerak full dengan baik

Nervus 5

MotorikInspeksi atrofi otot maseter -

5

Palpasi kontraksi otot mengunyah kuat

Membuka Mulut dapat membuka mulut

Gerakan Rahang rahang dapat bergerak dengan baik

SensorikSensibilitas V1 +/+

Sensibilitas V2 +/+

Sensibilitas V3 +/+

Reflex Kornea tidak dievaluasi

Nervus 7Sikap Mulut Istirahat celah Bibir pasien terlihat lebih menurun di bagian kiri

Angkat Alis,mengkerutkan dahi pasien dapat menggerakkan alis, kerutan dahi minimal

Menutup mata dengan kuat masih dapat menutup mata dengan kuat

Kembung Pipi kembung pipi tidak simetris

Menyeringai senyuman tidak simetris, terlihat otot wajah kiri lebih lemah

Rasa Kecap 2/3 anterior lidah masih dapat merasakan makanan dengan baik

Nervus 8

Nervus cochlearisSuara Bisikan +/+

Suara Gesekan Jari +/+

Rinne Tidak dilakukan

Weber Tidak dilakukan

Schwabach Tidak dilakukan

Nervus VestibularisNistagmus -/-

Berdiri dengan satu kaki Tidak dapat dilakukan

Mata tertutup Tidak dapat dilakukan

Mata terbuka Tidak dapat dilakukan

6

Berdiri dengan dua kaki Tidak dapat dilakukan

Mata Tertutup Tidak dapat dilakukan

Mata Terbuka Tidak dapat dilakukan

Berjalan Tandem Tidak dapat dilakukan

Stepping Test Tidak dapat dilakukan

Past Pointing test Tidak dapat dilakukan

Nervus 9, 10Arkus Faring Arkus faring masih terlihat

Uvula terlihat deviasi ke arah kanan

Disfoni sulit dievaluasi karena pasien berbicara pelo

Disfagi kadang tersedak ketika meminum air

Reflex faring Tidak di evaluasi

Nervus 11Sternocleidomastoid 5/5

Trapezius 5/5

Nervus 12Sikap lidah dalam mulut

Deviasi -/-

Atrofi -

Fasikulasi -

Tremor -

Menjulurkan lidah hanya dapat mengeluarkan lidah tetapi tidak panjang menjulur

Kekuatan Lidah sulit dievaluasi karena lidah pendek

7

Motorik

Ekstrimitas AtasInspeksi Kanan/kiri

Atrofi -

Fasikulasi -

Palpasi : Tonus normotonus/hipertonus

KekuatanSendi Bahu 5/1

Biceps 5/1

Triceps 5/1

Pergelangan tangan 5/1

Ekstensi Jari 5/1

Menggenggam 5/1

Gerakan Involunter -

Ekstrimitas BawahInspeksi Kanan/Kiri

Atrofi -

Fasikulasi -

Palpasi: tonus normotonus/hipertonus

KekuatanGluteus 5/1

Hipflexor 5/1

Quadriceps hamstring 5/1

Ankle Dorsi flexi 5/1

Gastrocnemius 5/1

Gerakan involunter -

8

Refleks FisiologisBiceps +/+

Triceps +/+

Knee Patella Reflex +/+

Achilles reflex +/+

Refleks patologisBabinski -/+

Chaddock -/+

Oppenheim -/+

Gordon -/+

Schaeffer -/+

Rossolimo -

Mendel Bechthrew -

Hoffman Trommer -

Sensorik

EksteroseptifRaba +/+

Nyeri +/+

Suhu +/+

PropioseptifPosisi sendi +/+

Getar Tidak dilakukan

Otonomik Sekresi keringat dalam batas normal

Miksi sulit mengeluarkan air seni

Defekasi dalam batas normal

9

KeseimbanganFinger nose tidak dapat dievaluasi

Heel-shin tidak dapat dievaluasi

Disdiadokokinesis tidak dapat dievaluasi

Past-pointing tidak dapat dievaluasi

ResumePasien laki-laki, tn. H. S, 64 tahun datang ke ugd dengan keluhan lumpuh pada tangan kiri dan kaki kirinya sejak 2 hari smrs yang terjadi pada subuh hari di sertai dengan sakit kepala diseluruh kepala derajat 6 tanpa adanya penurunan kesadaran. Kelumpuhan pasien tidak mengalami perbaikan saat di rawat di rumah. Pasien juga mengalami muntah proyektil sebanyak 1 kali saat setelah episode lumpuh tersebut. Pasien sebelumnya sudah sering sakit kepala namun tidak pernah mengalami episode seperti ini. 2 minggu yang lalu pasien juga tiba-tiba menjadi pelo saat bangun dari tidurnya tanpa adanya gejala lainnya. Demam-, pusing-, sering merokok dan minum kopi. Riwayat hipertensi+, diabetes - , penyakit jantung-, penyakit paru-, sakit dada-, kejang-. Dari pemeriksaan fisik ditemukan adanya deficit pada saraf kranial 7 sentral sisi kiri dan 9 kiri, serta adanya kelumpuhan pada sisi kiri dengan kekuatan motoric 1 serta reflex patologis yang positif pada kaki kiri.

10

Follow up

22 juli 2013

3D13

Subjektif: sakit kepala-, mual- ,muntah-, vertigo-, lemas- ,batuk +, pilek, makan/minum kadang tersedak, bak sulit, bab normal

Objektif:

TTV: HR: 96/mnt Kekuatan motorik

RR: 22/mnt

Temp: 36.5

TD: 150/70

Assessment:Susp. CVD-H

dd. CVD-NH

Perencanaan:IVFD asering 500ml/8 jam

Citicoline IV 500 mg BD

Ranitidine IV 1 amp BD

Ceftriaxone IV 2 gram OD

Ct scan belum di acc

11

5555 11115555 1111

23 juli 2013

3D13

Subjektif: sakit kepala-, mual- ,muntah-, vertigo-, lemas- ,batuk +, pilek, makan/minum kadang tersedak, bak sulit, bab normal

Objektif: TTV:

HR: 86/mnt Kekuatan motorik

RR: 20/mnt

Temp: 36.6

TD: 170/80

Assessment:CVD-H

Perencanaan:IVFD asering 500ml/8 jam

Citicoline IV 500 mg BD

Ranitidine IV 1 amp BD

Ceftriaxone IV 2 gram OD

Amlodipine PO 5 mg OD

Hasil ct scan positif CVD-H rencana konsul TBS

12

5555 11115555 1111

DiagnosisKlinis : Hemiparesis sinistra, paresis central cn 7 dan 9 sinistra, Ht grade 2

Topis : Subkortikal Hemisfer dextra

Etiologis : Vascular

Patologis : Hemorrhagic

Kerja : CVD-H, Hypertension grade 2

Differential diagnosis : CVD-NH yang recurrent

Pemeriksaan Penunjang

Hasil Lab tanggal 18/7/13Hb 12.3 g/dl 13.20-17.30

Ht 36.5

RBC 5.67 10^6/ul 4.4-5.9

WBC 15.88 10^3/ul 3.8-10.6

Neutrophil segmen 85

Platelet 394.000 150.000-450.000

Ureum 51 mg/dl <71

Elektrolit

Na 140 mmol/L 137-145

K 4.4 mmol/L 3.6-5.0

Cl 98 mmol/L 98-107

13

Foto ThoraxKesan: garis fibrotic pada lapangan paru atas kanan

CTR 54%

Hasil CT scanPerdarahan lobus temporal kanan, parietal kanan, frontal kanan posterior

(5.2 x 4.5 x 4.2)

Ada edema perifokal

Midline shift ringan ke kiri

Dilatasi ventrikel kiri

TreatmentIVFD Asering 500 ml/ 8jam

Citicoline IV 500 mg 2 dd 1

Ranitidin IV 1 amp 2 dd 1

Ceftriaxone IV 2 gram 1 dd 1

Amlodipine PO 5 mg 1 dd 1

Non-medikamentosaKateterisasi

Rekomendasi dan edukasiLatihan bergerak

Posisi kepala di naikkan menggunakan bantal dan tempat tidur di miringkan 30-40 derajat

Cek kadar kolesterol, GDS dan hba1c

Cek sputum

14

PrognosisAd Vitam : dubia

Ad Fungsionam: dubia

Ad Sanationam : dubia

Analisa KasusPada kasus Tn. H. S terdapat:

Hemiparesis sinistra yang mendadak sejak 2hari smrs. Hemiparesis ini tidak pernah dialami oleh tuan H.S sebelumnya. Menurut tn. H.S, hemiparesis ini menyebabkan ia sampai hampir jatuh ke tanah. Hemiparesis ini dirasakan tiba-tiba yang di dahului dengan adanya episode sakit kepala. Kekuatan motoric pasien sebelumnya sangat baik dan kuat. Pasien juga tidak mengalami adanya nyeri pinggang, nyeri pada otot-otot kaki dan tangan.

Pada tuan h.s juga terdapat Paresis central cn 7 dan 9 sinistra yang menetap sejak 2 minggu yang lalu. Pasien menyadari bahwa ia berbicara pelo sejak 2 minggu yang lalu saat ia bangun dari tidurnya. Sehari sebelumnya ia mengalami stress dan sakit kepala karena menunggu lama pada pemilihan kepala daerah. Keadaan ini menetap hingga sekarang tanpa adanya perbaikan

Pasien sudah sering mengalami sakit kepala sebelumnya namun dapat hilang denga sendirinya tetapi kali ini, sakit kepala tersebut menyebabkan pasie menjadi lumpuh dan diikuti adanya muntah yang proyektil.

Ht grade 2 yaitu 190/120 juga di ketahui saat ada dokter yang berkunjug ke rumah dan mengukur tekanan darah tuan hs

Dari gejala-gejala diatas, dapat diketahui bahwa tn. H. S mengalami adanya suatu gejala tipikal stroke yang ditandai dengan adanya kelumpuhan pada tangan dan kaki yang mendadak yang dapat di kategorikan menjadi 2 jenis stroke yaitu stroke iskemik dan hemorrhagik. Dari pemeriksaan fisik ditemukan bahwa pasien mengalami kelumpuhan pada tangan dan kaki kiri dengan tonus yang sedikit meningkat serta adanya reflex Babinski pada kaki kiri yang positif yang konsisten dengan adanya lesi umn yang dialami oleh pasien. Selain itu pasien tidak mengalami adanya rasa nyeri di daerah pinggang maupun leher serta tidak megalami adanya nyeri pada otot. Juga, tidak ada ditemukan deficit sensorik pada pasien sehingga diagnosis hnp ataupun radiculopathy dapat kita singkirkan.

Sebelum gejala lumpuh terjadi, pasien mengalami sakit kepala terlebih dahulu serta sakit kepala tersebut tidak di sebabkan oleh adanya trauma pada kepala dan pasien juga tidak mengalami adanya penurunan kesadaran yang menyertai saat episode berlangsung. Juga setelah episode, di ikuti adanya muntah proyektil. Hal ini konsisten dengan gejala peningkatan icp yang dalam hal ini disebabkan oleh stroke hemorrhagic.

Dari penilaian gajah mada diketahui bahwa

Jika ditemukan 3 gejala yaitu, penurunan kesadaran, sakit kepala mual muntah serrta reflex Babinski postif, maka pasien dapat dikategorikan sebagai stroke hemorhagik. Pada pasien ini dapat ditemukan 2

15

dari 3 gejala tersebut. Sedangkan jika gejala-gejala kategori gajah mada tidak ditemukan, berarti pasien dikategorikan sebagai stroke non hemorrhagic

Berdasarkan skoring siriraj yaitu (2.5 x penurunan kesadaran) + (2x vomitus) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan diastolic) – (3 x gejala atheroma) – 12 diketahui bahwa skor pasien berada pada skor 4 berarti pasien mengalami stroke hemorrhagic.

Skor < -1 = stroke iskemik

Skor -1 < x < 1 = diperlukan ct scan untuk memastikan

Skor > 1 = stroke hemorrhagic

Berdasarkan hasil lab diketahui bahwa ada peningkatan leukosit 15.88 yang menandakan bahwa ada suatu proses infeksi yang sedang berlangsung yang kemungkinan berasal dari paru pasien. Pasien sering batuk-batuk dengan dahak yang sulit di keluarkan oleh pasien hingga kadang-kadang muntah lendir warna kuning tanpa adanya darah. Hal ini konsisten dengan adanya penemuan garis-garis fibrotic pada lapangan paru atas kanan dari hasil foto X-ray thorax yang mungkin merupakan suatu proses tb. Pasien juga terlihat sangat kurus dan sudah sering mengalami batuk, pilek dan demam sebelumnya sehingga masih memungkinkan adanya suatu infeksi tb.

Pada ct scan ditemukan bahwa

Terdapat Perdarahan lobus temporal kanan, parietal kanan, frontal kanan posterior dengan luas (5.2 x 4.5 x 4.2 cm)

Ada edema perifokal

Midline shift ringan ke kiri

Dilatasi ventrikel kiri

Hasil ct scan memastikan bahwa tuan H.S mengalami hemiparesis sinistra yang di sebabkan oleh stroke hemorrhagic.

16

Tinjauan Pustaka

Pengertian stroke hemorhagikStroke adalah keadaan di mana sel-sel otak mengalami kerusakan karena tidak mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup. Sel-sel otak harus selalu mendapat pasokan oksigen dan nutrisi yang cukup agar tetap hidup dan dapat menjalankan fungsinya dengan baik. Oksigen dan nutrisi ini dibawa oleh darah yang mengalir di dalam pembuluh-pembuluh darah yang menuju sel-sel otak. Apabila karena sesuatu hal aliran darah atau aliran pasokan oksigen dan nutrisi ini terhambat selama beberapa menit saja, maka dapat terjadi stroke. Penghambatan aliran oksigen ke sel-sel otak selama 3 atau 4 menit saja sudah mulai menyebabkan kerusakan sel-sel otak. Makin lama penghambatan ini terjadi, efeknya akan makin parah dan makin sukar dipulihkan. Sehingga tindakan yang cepat dalam mengantisipasi dan mengatasi serangan stroke sangat menentukan kesembuhan dan pemulihan kesehatan penderita stroke.

Stroke Hemorrhagic meliputi pendarahan di dalam otak (intracerebral hemorrhage) dan pendarahan di antara bagian dalam dan luar lapisan pada jaringan yang melindungi otak (subarachnoid hemorrhage).

Stroke haemorrhagic , yaitu stroke yang disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak, sehingga terjadi perdarahan di otak. Haemorrhagic stroke umumnya terjadi karena tekanan darah yang terlalu tinggi. Hampir 70 persen kasus haemorrhagic stroke terjadi pada penderita hipertensi (tekanan darah tinggi). Hipertensi menyebabkan tekanan yang lebih besar pada dinding pembuluh darah, sehingga dinding pembuluh darah menjadi lemah dan pembuluh darah rentan pecah. Namun demikian, hemorrhagic stroke juga dapat terjadi pada bukan penderita hipertensi. Pada kasus seperti ini biasanya pembuluh darah pecah karena lonjakan tekanan darah yang terjadi secara tiba-tiba karena suatu sebab tertentu, misalnya karena makanan atau faktor emosional.

Terdapat dua jenis utama pada stroke hemorhagik : intracerebral hemorrhage dan subarachnoid hemorrhage. Gangguan lain yang meliputi pendarahan di dalam tengkorak termasuk epidural dan hematomas subdural, yang biasanya disebabkan oleh luka kepala. Gangguan ini menyebabkan gejala yang berbeda dan tidak dipertimbangkan sebagai stroke.

Faktor ResikoFaktor-faktor resiko stroke adalah:

Usia lanjut Hipertensi (tekanan darah tinggi),

Serangan stroke sebelumnya atau transient ischemic attack (TIA),

Diabetes

Kolesterol tinggi

Atrial fibrilasi

Gejala StrokeUntuk mengetahui tanda-tanda stroke dapat dilakukan dengan mengamati beberapa gejala stroke berikut:

Kelemahan atau kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh.

Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran.

17

Penglihatan ganda.

Pusing.

Bicara tidak jelas (rero).

Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat.

Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh.

Pergerakan yang tidak biasa.

Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih.

Ketidakseimbangan dan terjatuh.

Pingsan.

.

Tanda-tanda serangan stroke : Rasa bebal atau mati mendadak atau kehilangan rasa dan lemas pada muka, tangan atau kaki, terutama

pada satu bagian tubuh saja.

Rasa bingung yang mendadak, sulit bicara atau sulit mengerti.

Satu mata atau kedua mata mendadak kabur.

Mendadak sukar berjalan, terhuyung dan kehilangan keseimbangan.

Mendadak merasa pusing dan sakit kepala tanpa diketahui sebab musababnya.

Selain itu harus dijelaskan pula kemungkinan munculnya tanda-tanda ikutan lain yang bisa timbul dan atau harus diwaspadai, yaitu;

Rasa mual, panas dan sangat sering muntah-muntah.

Rasa pingsan mendadak, atau merasa hilang kesadaran secara mendadak.

Adapun, untuk menghindari stroke seseorang bisa melakukan tindakan pencegahan termasuk membiasakan diri menjalani gaya hidup sehat. Berikut adalah 10 langkah yang dapat Anda lakukan guna menghindarkan diri dari serangan stroke.

1. Hindari dan hentikan kebiasaan merokok. Kebiasaan ini dapat menyebabkan atherosclerosis (pengerasan dinding pembuluh darah) dan membuat darah Anda menjadi mudah menggumpal.

2. Periksakan tensi darah secara rutin. Tekanan darah yang tinggi bisa membuat pembuluh darah Anda mengalami tekanan ekstra. Walaupun tidak menunjukkan gejala, ceklah tensi darah secara teratur.

18

3. Kendalikan penyakit jantung. Kalau Anda memiliki gejala atau gangguan jantung seperti detak yang tidak teratur atau kadar kolesterol tinggi, berhati-hatilah karena hal itu akan meningkatkan risiko terjadinya stroke. Mintalah saran dokter untuk langkah terbaik.

4. Atasi dan kendalikan stres dan depresi. Stres dan depresi dapat menggangu bahkan menimbulkan korban fisik. Jika tidak teratasi, dua hal ini pun dapat menimbulkan problem jangka panjang.

5. Makanlah dengan sehat. Anda mungkin sudah mendengarnya ribuan kali, namun penting artinya bila Anda disiplin memakan sedikitnya lima porsi buah dan sayuran setiap hari. Hindari makan daging merah terlalu banyak karena lemak jenuhnya bisa membuat pembuluh darah mengeras. Konsumsi makanan berserat dapat mengendalikan lemak dalam darah.

6. Kurangi garam. Karena garam akan mengikatkan tekanan darah.

7. Pantau berat badan Anda. Memiliki badan gemuk atau obesitas akan meningkatkan risiko Anda mengalami tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan diabetes, dan semuanya dapat memicu terjadinya stroke.

8. Berolahraga dan aktif. Melakukan aktivitas fisik secara teratur membantu Anda menurunkan tensi darah dan menciptakan keseimbangan lemak yang sehat dalam darah.

9. Kurangi alkohol. Meminum alkohol dapat menaikkan tensi darah, oleh karena itu menguranginya berarti menghindarkan Anda dari tekanan darah tinggi.

10. Up date pengetahuan Anda. Dengan mengikuti perkembangan informasi tentang kesehatan, banyak hal penting yang diperoleh guna menghindari kemungkinan atau menekan risiko stroke. Berhati-hatilah, beragam hormon termasuk pil dan terapi penggantian hormon HRT diduga dapat membuat darah menjadi kental dan cenderung mudah menggumpal.

Penyebab Stroke Hemorhagik1) Perdarahan serebri

Perdarahan serebri termasuk urutan ketiga dari semua penyebab kasus gangguan pembuluh darah otak dan merupakan persepuluh dari semua kasus penyakit ini. Perdarahan intrakranial biasanya disebabkan oleh ruptura arteria serebri.

2) Pecahnya aneurisma

Biasanya perdarahan serebri terjadi akibat aneurisme yang pecah maka penderita biasanya masih muda dan 20% mempunyai lebih dari satu aneurisme. Dan salah satu dari ciri khas aneurisme adalah kecendrungan mengalami perdarahan ulang (Sylvia A. Price, 1995)

3) Penyebab lain (dapat menimbulkan infark atau perdarahan).

- Trombosis sinus dura

- Diseksi arteri karotis atau vertebralis

- Vaskulitis sistem saraf pusat

19

- Kondisi hyperkoagulasi

- Penyalahgunaan obat (kokain dan amfetamin)

- Kelainan hematologis (anemia sel sabit, polisitemia atau leukemia)

- Miksoma atrium.

Faktor Resiko :

Yang tidak dapat diubah : usia, jenis kelamin pria, ras, riwayat keluarga, riwayat TIA atau stroke, penyakit jantung koroner, fibrilasi atrium, dan heterozigot atau homozigot untuk homosistinuria.

Yang dapat diubah : hypertensi, diabetes mellitus, merokok, penyalahgunaan obat dan alcohol, hematokrit meningkat, bruit karotis asimtomatis, hyperurisemia dan dislidemia.

PatofisiologiOtak sendiri merupakan 2% dari berat tubuh total. Dalam keadaan istirahat otak menerima seperenam dari curah jantung. Otak mempergunakan 20% dari oksigen tubuh. Otak sangat tergantung kepada oksigen, bila terjadi anoksia seperti yang terjadi pada CVA di otak mengalami perubahan metabolik, kematian sel dan kerusakan permanen yang terjadi dalam 3 sampai dengan 10 menit (non aktif total). Pembuluh darah yang paling sering terkena ialah arteri serebral dan arteri karotis Interna.

Adanya gangguan peredaran darah otak dapat menimbulkan jejas atau cedera pada otak melalui empat mekanisme, yaitu :

1. Penebalan dinding arteri serebral yang menimbulkan penyempitan atau penyumbatan lumen sehingga aliran darah dan suplainya ke sebagian otak tidak adekuat, selanjutnya akan mengakibatkan perubahan-perubahan iskemik otak. Bila hal ini terjadi sedemikian hebatnya, dapat menimbulkan nekrosis.

2. Pecahnya dinding arteri serebral akan menyebabkan bocornya darah ke kejaringan (hemorrhage).

3. Pembesaran sebuah atau sekelompok pembuluh darah yang menekan jaringan otak.

4. Edema serebri yang merupakan pengumpulan cairan di ruang interstitial jaringan otak.

Konstriksi lokal sebuah arteri mula-mula menyebabkan sedikit perubahan pada aliran darah dan baru setelah stenosis cukup hebat dan melampaui batas kritis terjadi pengurangan darah secara drastis dan cepat. Oklusi suatu arteri otak akan menimbulkan reduksi suatu area dimana jaringan otak normal sekitarnya yang masih mempunyai pendarahan yang baik berusaha membantu suplai darah melalui jalur-jalur anastomosis yang ada. Perubahan awal yang terjadi pada korteks akibat oklusi pembuluh darah adalah gelapnya warna darah vena, penurunan kecepatan aliran darah dan sedikit dilatasi arteri serta arteriole. Selanjutnya akan terjadi edema pada daerah ini. Selama berlangsungnya perisriwa ini, otoregulasi sudah tidak berfungsi sehingga aliran darah mengikuti secara pasif segala perubahan tekanan darah arteri. Di samping itu reaktivitas serebrovaskuler terhadap PCO2 terganggu. Berkurangnya aliran darah serebral sampai ambang tertentu akan memulai serangkaian gangguan fungsi neural dan terjadi kerusakan jaringan secara permanen

20

Skema :

· Perdarahan arteri / oklusi

· Penurunan tekanan perfusi vaskularisasi distal

· Iskemia Pelebaran kontara lateral

· Anoksia Aktivitas elektrik terhenti

· Metabolisme Anaerob Pompa natrium dan kalium gagal

· Metabolisme Asam Natrium dan air masuk ke sel

· Asidosis lokal Edema intra sel

· Pompa natrium gagal Edema ekstra sel

· Edema dan nekrosis jaringan Perfusi jaringan serebral

· Sel mati secara progresif (defisit fungsi otak)

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan umum 5 B dengan penurunan kesadaran :1. Breathing (Pernapasan)

- Usahakan jalan napas lancar.

- Lakukan penghisapan lendir jika sesak.

- Posisi kepala harus baik, jangan sampai saluran napas tertekuk.

- Oksigenisasi terutama pada pasien tidak sadar.

2. Blood (Tekanan Darah)

- Usahakan otak mendapat cukup darah.

- Jangan terlalu cepat menurunkan tekanan darah pada masa akut.

3. Brain (Fungsi otak)

- Atasi kejang yang timbul.

- Kurangi edema otak dan tekanan intra cranial yang tinggi.

4. Bladder (Kandung Kemih)

- Pasang katheter bila terjadi retensi urine

5. Bowel (Pencernaan)

21

- Defekasi supaya lancar.

- Bila tidak bisa makan per-oral pasang NGT/Sonde.

Menurunkan kerusakan sistemikDengan infark serebral terdapat kehilangan irreversible inti sentral jaringan otak. Di sekitar zona jaringan yang mati mungkin ada jaringan yang masih harus diselamatkan. Tindakan awal yang harus difokuskan untuk menyelamatkan sebanyak mungkin area iskemik. Tiga unsur yang paling penting untuk area tersebut adalah oksigen, glukosa dan aliran darah yang adekuat. Kadar oksigen dapat dipantau melalui gas-gas arteri dan oksigen dapat diberikan pada pasien jika ada indikasi. Hypoglikemia dapat dievaluasi dengan serangkaian pemeriksaan glukosa darah.

Mengendalikan Hypertensi dan Peningkatan Tekanan Intra KranialKontrol hypertensi, TIK dan perfusi serebral dapat membutuhkan upaya dokter maupun perawat. Perawat harus mengkaji masalah-masalah ini, mengenalinya dan memastikan bahwa tindakan medis telah dilakukan. Pasien dengan hypertensi sedang biasanya tidak ditangani secara akut. Jika tekanan darah lebih rendah setelah otak terbiasa dengan hypertensi karena perfusi yang adekuat, maka tekanan perfusi otak akan turun sejalan dengan tekanan darah. Jika tekanan darah diastolic diatas kira-kira 105 mmHg, maka tekanan tersebut harus diturunkan secara bertahap. Tindakan ini harus disesuaikan dengan efektif menggunakan nitropusid.

Jika TIK meningkat pada pasien stroke, maka hal tersebut biasanya terjadi setelah hari pertama. Meskipun ini merupakan respons alamiah otak terhadap beberapa lesi serebrovaskular, namun hal ini merusak otak. Metoda yang lazim dalam mengontrol PTIK mungkin dilakukan seperti hyperventilasi, retensi cairan, meninggikan kepala, menghindari fleksi kepala, dan rotasi kepala yang berlebihan yang dapat membahayakan aliran balik vena ke kepala. Gunakan diuretik osmotik seperti manitol dan mungkin pemberian deksamethasone meskipun penggunaannya masih merupakan kontroversial.

Terapi FarmakologiAntikoagulasi dapat diberikan pada stroke non haemoragik, meskipun heparinisasi pada pasien stroke iskemik akut mempunyai potensi untuk menyebabkan komplikasi haemoragik. Heparinoid dengan berat molekul rendah (HBMR) menawarkan alternatif pada penggunaan heparin dan dapat menurunkan kecendrungan perdarahan pada penggunaannya. Jika pasien tidak mengalami stroke, sebaliknya mengalami TIA, maka dapat diberikan obat anti platelet. Obat-obat untuk mengurangi perlekatan platelet dapat diberikan dengan harapan dapat mencegah peristiwa trombotik atau embolitik di masa mendatang. Obat-obat antiplatelet merupakan kontraindikasi dalam keadaan adanya stroke hemoragi seperti pada halnya heparin.

PembedahanBeberapa tindakan pembedahan kini dilakukan untuk menangani penderita stroke. Sulit sekali untuk menentukan penderita mana yang menguntungkan untuk dibedah. Tujuan utama pembedahan adalah untuk memperbaiki aliran darah serebral.

Endarterektomi karotis dilakukan untuk memperbaiki peredaran darah otak. Penderita yang menjalani tindakan ini seringkali juga menderita beberapa penyulit seperti hypertensi, diabetes dan penyakit kardiovaskuler yang luas.

22

Tindakan ini dilakukan dengan anestesi umum sehingga saluran pernapasan dan kontrol ventilasi yang baik dapat dipertahankan.

Komplikasia. TIK meningkat

b. Aspirasi

c. Atelektasis

d. Kontraktur

e. Disritmia jantung

f. Malnutrisi

g. Gagal napas

Tindakan PencegahanBeberapa tindakan pencegahan yang dapat dilakukan adalah :

1. Pembatasan makan garam; dimulai dari masa muda, membiasakan memakan makanan tanpa garam atau makanan bayi rendah garam.

2. Khususnya pada orang tua, perawatan yang intensif untuk mempertahankan tekanan darah selama tindakan pembedahan. Cegah jangan sampai penderita diberi obat penenang berlebihan dan istirahat ditempat tidur yang terlalu lama.

3. Peningkatan kegiatan fisik; jalan setiap hari sebagai bagian dari program kebugaran.

4. Penurunan berat badan apabila kegemukan

5. Berhenti merokok

6. Penghentian pemakaian kontrasepsi oral pada wanita yang merokok, karena resiko timbulnya serebrovaskular pada wanita yang merokok dan menelan kontrasepsi oral meningkat sampai 16 kali dibandingkan dengan wanita yang tidak merokok dan tidak menelan pil kontrasepsi.

23

Lampiran

AnamnesisGejala Stroke hemoragik Stroke non hemoragikOnset atau awitan Mendadak MendadakSaat onset Sedang aktif IstirahatPeringatan (warning) - +Nyeri kepala +++ ±Kejang + -Muntah + -Penurunan kesadaran +++ ±

Pemeriksaan FisikTanda (sign) Stroke Hemoragik Stroke InfarkBradikardi ++ (dari awal) ± (hari ke-4)Udem papil Sering + -Kaku kuduk + -Tanda Kernig, Brudzinski ++ -

Algoritma Stroke

Skor Gajah MadaParameter : Nyeri kepala .

Penurunan Kesadaran.

Refleks Babinski.

Analisa : 3 atau 2 ada , stroke hemorhagik(SH).

1 ada. A ada SH, B ada SH, C ada Stroke non hemoragik (SNH).

Tak ada ketiganya , SNH.

24

Skor SirirajNo Gejala / Tanda Penilaian Indek Skor1. Kesadaran (0) Kompos mentis

(1) Mengantuk(2) Semi koma/koma

X 2,5+

2. Muntah (0) Tidak(1) Ya

X 2 +

3. Nyeri Kepala (0) Tidak(1) Ya

X 2 +

4. Tekanan Darah Diastolik X 10 % +5. Ateroma

a. DMb. Angina pektorisKlaudikasio Intermiten

(0) Tidak(1) Ya

X (-3) -

6. Konstanta - 12 -12HASIL SSS

CATATAN : 1. SSS > 1 = Stroke hemoragik 2. SSS < -1 = Stroke non hemoragik

25