Case Report Arum.docx

7/25/2019 Case Report Arum.docx

http://slidepdf.com/reader/full/case-report-arumdocx 1/13

BAB I

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS

Nama : Bp. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Alamat : Klumpuk 1/3 M!"e#an"$ Karan"an%ar

Status perka&inan : Ka&in

A"ama : 'slam

N. (M : 3).*+.,,

an""al masuk (S : 1* Juni *)16

B. ANAMNESIS

i#apatkan seara autanamnesis #an allanamnesis pa#a tan""al 1*

Juni *)16

1. Keluhan Utama : i#ak n%am0un"

ketika #ia!ak 0iara

*. Keluhan tam0ahan : an"an #an kaki

kanan lemah

3. (i&a%at en%akit Sekaran"

* 2SM(S asien ti#ak n%am0un" ketika #ia!ak 0er0iara leh

keluar"a. Keluar"a men"atakan 0ah&a pasien men!a#i ti#ak n%am0un"

setelah 0eristirahat #i rumah pa#a hari itu. Ketika #itan%a leh keluar"a$

pasien han%a men!a&a0 #en"an 1 kata %a4$ #an setiap kali #itan%a

pertan%aan %an" lain$ pasien han%a terus men!a&a0 #en"an kata itu.

Keluar"a pasien men"atakan 0ah&a pasien men!a&a0 #en"an !elas #an

ti#ak pel$ namun pasien han%a selalu men!a&a0 #en"an kata %an" ti#ak

n%am0un". asien !u"a nampak men!a#i ti#ak akti #an han%a

0eristirahat #i tempat ti#ur sa!a. Selain itu tan"an #an kaki kanan pasien

men!a#i tampak lemah untuk #i"erakkan. asien han%a mampu

men""erakkan tan"an #an kaki kanann%a 0er"eser ke kiri #an ke kanan

sa!a. asien ti#ak mampu men"an"kat tan"an #an kaki kanann%a$ 0ahkan

pasien !u"a ti#ak mampu untuk men""en""am sen#k makan #en"an

tan"an kanann%a ketika akan makan. Munuln%a keluhan 0er0iara #an

kelamahan an""ta "erak terse0ut menurut keluar"a pasien hampir



0ersamaan. asien ti#ak pernah ter!atuh atau men"alami keelakaan

#en"an kepala ter0entur se0elumn%a. asien !u"a ti#ak memiliki ri&a%at

pen%akit tumr maupun ke"anasan %an" lainn%a. Keluar"a pasien

men"atakan 0ah&a pasien ti#ak men"alami muntah ataupun #emam

selama ter!a#in%a sakt kali ini. asien ti#ak tampak men"alami pin"san

maupun ke!an". asien men"alami ham0atan #alam BAK #an BAB

karena pasien ti#ak mampu 0er!alan ke kamar man#i. Ketika pasien in"in

0uan" air$ maka pasien akan meme"an" kemaluann%a #an pasien akan

nampak "elisah ti#ak 0isa #iam. asien !u"a 0elum #apat 0uan" air 0esar

semen!ak * hari pasien han%a 0isa 0er0arin" # tempat ti#ur.

2M(S Sre hari pasien #i0a&a ke ' (SU Karan"an%ar leh

keluar"a #en"an keluhan masih ti#ak n%am0un" !ika #ia!ak 0er0iara

semen!ak * hari %an" lalu. an"an #an kaki kanan pasien !u"a semakin

lemah #an ti#ak 0isa #i"erakkan. Ketika #itan%a$ pasien masih sa!a

men!a&a0 #en"an satu kata %an" ti#ak n%am0un" %aitu kata %a4. Keluhan

lain seperti muntah 7-8$0erkerin"at 7-8sesak 7-8.

9. (i&a%at en%akit ahulu

(i&a%at pen%akit serupa : #isan"kal

(i&a%at kelainan 0a&aan : #isan"kal

(i&a%at trauma kepala : #isan"kal

(i&a%at pen%akit tumr atau ke"anasan lain : #isan"kal

5. (i&a%at en%akit Keluar"a

(i&a%at pen%akit serupa : #isan"kal

(i&a%at hipertensi : #iakui 7ti#ak terkntrl se!ak 1) tahun

%ll8

(i&a%at M : #isan"kal

(i&a%at pen%akit !antun" : #isan"kal



(i&a%at klesterl tin""i : #isan"kal

6. (i&a%at Ke0iasaan

(i&a%at merkk : #isan"kal(i&a%at pemakaian 0at-0at : #isan"kal

(i&a%at pen""unaan alkhl : #isan"kal

lahra"a : #isan"kal

C. ANAMNESIS SISTEM

- Sistem sere0rspinal : penurunan

kesa#aran 7-8$ n%eri kepala 7-8$ #emam 7-8$

ke!an" 7-8

- Sistem kar#i;askuler : puat 7-8$ akral

han"at 7<8$ ke0iruan 7-8$n%eri #a#a 7-8

- Sistem respirasi : sesak naas 7-8$ 0atuk

7-8$ napas upin" hi#un" 7-8

- Sistem "astrintestinal : mual 7-8$

muntah 7-8$BAB 7<8 lanar

- Sistem musulskeletal : lemah an""ta

"erak 7</-8$ tt men"eil 7-8$tun"kai 0en"kak

7-8

- Sistem inte"umental : ruam 7-8$ "atal

7-8

- Sistem ur"enital : BAK 7<8 lanar$ ti#ak

0isa menahan kenin"/ ti#ak terasa kenin"

7-8.

D. RESUME ANAMNESIS

Seran" laki-laki 55 tahun$ #atan" ke ' (SU karan"an%ar #i0a&a

leh keluar"an%a #en"an keluhan ti#ak n%am0un" ketika #ia!ak 0er0iara

se!ak * hari %an" lalu$ pasien #apat men"uapkan kata #en"an !elas$ namunserin"kali han%a satu kata %an" selalu keluar #ari pasien %aitu %a4. Keluhan

lain %an" men%ertai %aitu an""ta "erak se0elah kanan lemah$ terlihat 0erat

!ika #i"erakkan. asien han%a mampu men""erakkan tan"an #an kaki

kanannn%a 0er"eser ke kiri #an ke kanan. Keluar"a pasien 0erkata 0ah&a

nasu makan pasien men"alami penurunan. asien ti#ak men"alami kesultan

#alam BAK$ namun pasien 0elum #apat BAB semen!ak * hari %an" lalu.

i#ak #i#apatkan keluhan untuk #eisit neurl"i %an" lainn%a. asien ti#ak



pernah men"alami pen%akit seperti ini se0elumn%a$ namun pasien memiliki

ri&a%at #arah tin""i semen!ak 1) tahun %an" lalu.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Status eneralis

Kea#aan Umum : tampak sakit$ se#an"

Kesa#aran : mps mentis$ =S >9?5M6

?ital Si"n

a. ekanan #arah : 19)/@)mm2"

0. Na#i : +6 /menit

. (( : *9 /menit

#. Suhu : 36)=

emeriksaan kepala #an Leher

a. Kepala : nrmephal$ simetris

0. Mata : kn!un"ti;a anemis 7-/-8$ e#ema palpe0ra 7-/-8$

relek aha%a 7</<8$ iskr.

. Leher : 0entuk nrmal$ pem0esaran KB

7-8$ J? 7-8$ kaku ku#uk 7-8emeriksaan thrak

a. hraks : simetris

Cor Pemeriksaan

'nspeksi 'tus r#is ti#ak tampak

alpasi'tus r#is pa#a S'= ? linea mi#la;iularis

sinistra$ kuat an"kat 7-8

erkusi

Batas kanan atas : S'= ''$ linea parasternalis #etra

Batas kanan 0a&ah : S'= '?$ linea parasternalis

#etra

Batas kiri atas : S'= ''$ linea parasternalis sinistra

Batas kiri 0a&ah : S'= ?$ linea mi#la;iula

sinistra

Auskultasi Bun%i !antun" '-'' intensitas re"ular$ 0isin" 7-8

Pulmo Depan Belakan



'nspeksi

Simetris$

Ketin""alan "erak 7-8

(etraksi interstae 7-8

Simetris$

Ketin""alan "erak 7-8

(etraksi interstae 7-8

alpasi erak #a#a simetris

remitus nrmal

erak #a#a simetris

remitus nrmal

erkusiSnr Snr

Auskultasi S? 7</<8

Ch 7-/-8$ (h 7-/-8

S? 7</<8

Ch 7-/-8$ (h 7-/-8

0. A0#men :

A!"omen #asil pemeriksaan

'nspeksi Simetris$ #arm ntur 7-8$ #arm steiun" 7-8$

ti#ak a#a 0ekas luka perasi.

Auskultasi eristaltik 7<8 nrmal

alpasi i#ak tera0a massa$ ti#ak a#a n%eri tekan

erkusi impani terse0ar merata #i keempat kua#ran

a0#men

. >kstremitas :

Supor "e$%ra Akral han"at 7<8$ e#ema 7-8$ kekakuan 7-8

Supor sinis%ra Akral han"at 7<8$ e#ema 7-8$kekakuan 7-8

In& or "e$%ra Akral han"at 7<8$ e#ema 7-8$kekakuan 7-8

In& or sinis%ra Akral han"at 7<8$ e#ema 7-8$kekakuan 7-8

*. Status Neurl"isa. Kesa#aran : >9?5M6 7=mps Mentis8

0. Kepala

- Bentuk : nrmal

- Simetri : simetris

. Leher

- Sikap : Nrmal

- er"erakan : i#ak ter0atas

- Kaku ku#uk : i#ak a#a

- Bentuk ;erte0ra : Nrmal

#. Menin"eal-Si"n :

• Kaku ku#uk : 7-8



• Bru#Dinski ' : 7-8

• Bru#Dinski '' : 7-8

• Bru#Dinski ''' : 7-8

• Bru#Dinski '? : 7-8

• Kerni" : 7-8

e. Ner'i Kranialis

1. Ner;us ' 7laktrius8

Kanan Kiri

Su0%ekti ? ?

en"an Bahan ? ?

*. Ner;us '' 7ptikus8

Kanan Kiri

a%a pen"lihatan ? ?

en"enalan &arna ? ?

Me#an pen"lihatan ? ?

un#us kuli i#ak #ilakukan i#ak #ilakukan

3. Ner;us ''' 7kulmtrius8

Kanan Kiri

tsis7-8 7-8

iplpia? ?

erak mata

7atas$ me#ial$ 0a&ah8

? ?

Ukuran pupil 3 mm 3 mm

Bentuk pupil Bulat$ iskr Bulat$ iskr

(elek aha%a 7<8 7<8

Stra0ismus #i;er"en 7-8 7-8

9. Ner;us '? 7rklearis8

Kanan Kiri



erak mata ke lateral

0a&ah

? ?

Stra0ismus kn;er"en 7-8 7-8

5. Ner;us ? 7ri"eminus8

Kanan Kiri

Men""i"it ? ?

Mem0uka mulut 7<8 7<8

Sensi0ilitas muka ? ?

(elek krnea 7<8 7<8

(elek maseter ? ?rismus 7-8 7-8

6. Ner;us ?' 7A0#usen8

Kanan Kiri

erak mata lateral ? ?

Stra0ismus kn;er"en 7-8 7-8

iplpia ? ?

E. Ner;us ?'' 7asialis8

Kanan Kiri

Kerutan #ahi ? ?

Ke#ipan mata 7<8 7<8

Lipatan nas-la0ial 7<8 7<8

Su#ut mulut Le0ih turun Nrmal

Men"erutkan #ahi ? ?

Men"erutkan alis ? ?

Menutup mata 7<8 7<8

Merin"is ? ?Men"em0an"kan pipi ? ?

iks asial 7-8 7-8

Lakrimasi 7-8 7-8

Bersiul i#ak #ilakukan i#ak #ilakukan

+. Ner;us ?''' 7Akustikus8

Kanan Kiri

Men#en"ar suara 0er0isik ? ?



es (inne ? ?

es S&a0ah ? ?

es Ce0er ? ?

@. Ner;us ', 7lssarin"eus8

In%erpre%asi

a%a keap li#ah 1/3 0elakan" ?

(elek muntah 7<8

erse#ak ?

1). Ner;us , 7?a"us8

In%erpre%asi

Na#i N

Bersuara 7<8

an""uan menelan 7-8

11. Ner;us ,' 7Aksesrius8

Kanan Kiri

Memalin"kan kepala ? ?

Sikap 0ahu N 7simetris8 N 7 simetris8Men"an"kat 0ahu ? ?

ri tt 0ahu >utri >utri

1*. Ner;us ,'' 72ip"lssus8

In%erpre%asi

Sikap li#ah ?

Artikulasi Jelas

remr li#ah ?

Men!ulurkan li#ah ?Kekuatan li#ah ?

ri tt li#ah ?

&. Menineal sin

- Kaku ku#uk : 7-8

- Bru#Dinski 1 : 7-8

- Bru#Dinski '' : i#ak #ilakukan

- Bru#Dinski ''' : i#ak #ilakukan

- Bru#Dinski '? : i#ak #ilakukan

- Kerni" : i#ak #ilakukan

. Pemeriksaan mo%orik

1. An""ta erak Atas



In%erpre%asi

rp han# 7-/-8

ither han# 7-/-8Carna kulit Sa& matan"

alpasi i#ak a#a kelainan

=la& han# 7-/-8

kntraktur 7-/-8

Lenan A%as Lenan Ba(a) Tanan

erakan ? ? ?

Kekuatan ? ? ?

nus 7<8 7<8 7<8ri >utri >utri >utri

N%eri ? ? ?

ermis ? ? ?

aktil ? ? ?

sisi ? ? ?

Bi*eps Tri*eps Ra"ius(elek isil"ik 7F/<8 7F/<8 7F/<8

(elek patl"ik 2man 7-/-8$ rmner 7-/-8

*. An""ta erak 0a&ah

In%erpre%asi

rp t 7-/-8

alpasi: u#em 7-/-8

Kntraktur 7-/-8

Carna kulit Sa& matan"

Tunkai a%as Tunkai

!a(a)

Kaki

erakan? ? ?

Kekuatan ? ? ?

nus Nrmal Nrmal Nrmal

ri >utri >utri >utri

N%eri ? ? ?

ermis ? ? ?



Pa%ella A*)illes

(elek isil"ik 7F/<8 7F/<8

erluasan relek 7-/-8 7-/-8

(elek silan" 7-/-8 7-/-8

Kanan Kiri

Bal0inski7-8 7-8

=ha##k 7-8 7-8

ppenheim 7-8 7-8r#n 7-8 7-8

Shaeer 7-8 7-8

un"si tnm

- Miksi : Nrmal

- eekasi : Nrmal

- Kerin"at 0erle0ihan : 7-8

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

an""al Nilai Nilai Nrmal

1*-)6-*)16 • Leuksit 11.5*)) 5)))-1).)))/ mm3

• S @3 Sampai 15) m"/ 1)) ml

• Ureum 36 ).+-1.1 m"/#l

• =reatinin 1.)E 1)-5) m"/#l

+. RESUME PEMERIKSAAN

- Kesa#aran : =mps mentis$ =S >9?5M6

- ekanan #arah pasien : 19)/@) mm2"

- N.=raniales : N.?'' : parese N.?'' 7su#ut 0i0ir kanan le0ih turun8

- erakan

Kanan Kiri

? ?



- Klnus

Kanan Kiri

7-8 7-8

- nus

Kanan Kiri

Atas Nrmal Nrmal

Ba&ah Nrmal Nrmal

- ri

Kanan Kiri

Atas >utri >utri

Ba&ah >utri >utri

- (elek isil"is

Kanan Kiri

Atas 7F8 7<8

Ba&ah 7F8 7<8

- (elek atl"iso Ba0insk% 7-/-8

o =ha##k 7-/-8

o ppenheim 7-/-8

o r#n 7-/-8

o Shaeer 7-/-8

- Sensi0ilitas : ?

#. DIA+NOSIS AK#IR

- ia"nsis Klinik : - Aasia sensrik

- 2emiparese #etra lesi UMN

- ia"nsis pis : -Krteks sere0ri areasensrik

-L0us temprparietalis hemiser ere0ri sinistra

sesuai ;askularisasi arteri me#ial

- ia"nsis >til"i : Strke inark

ia"nsis lain : 2ipertensi

I. DIA+NOSIS BANDIN+

1. Strke 2emra"ik

*. S 7Spae up%in" ress8

3. 'neksi SS



,. USULAN PEMERIKSAAN

2ea# = San

K. PENATALAKSANAAN

1. Me#ikamentsa

o '? (L *) tpm

o 'n!. iraetam 3"r / + !am

o 'n!. Me0alamin 5)) m" / 1* !am

o =lpi#r"el E5 m" / hari

*. Kla0rasi #en"an #kter pen%akit #alam terapi hipertensi

3. isiterapi untuk memulihkan kekuatan tt

L. PRO+NOSIS

- eath : #u0ia a# 0nam

- isease : #u0ia a# 0nam

- isa0ilit% : #u0ia a# 0nam

- ismrt : #u0ia a# 0nam

- issatisatin : #u0ia a# 0nam

M. FOLLO- UP

/ 0 12 0 312 4 0 12 0 312 50 12 0 312

SUB6EKTIF Pasien masi) !elum "apa%!erkomunikasi "enan !aik

Pasien masi) suli% un%uk!erkomunikasi

Pasien su"a) mulai !isa!erkomunikasi7 pusin 89:7

mual 89:7 mun%a) 89:

Kekakuan ano%a erak

!aian kanan a%as "an

!a(a)

Kekakuan ano%a erak

!aian kanan a%as "an

!a(a)

Kekakuan ano%a erak

!aian kanan a%as "an !a(a)

Makan "an minum !aik Makan "an minum !aik Makan "an minum !aik

OB6EKTIF

KU CM 8%ampak lemas: CM 8*ukup: CM 8!aik:

;S < TD /1=>1mm# 31=>1 mm# 31 = >1 mm#

#R >3 $ = Meni% >1 $ = Meni% ?> $ = Meni%

RR 31 $ = Meni% 31 $ = Meni% 33 $ = Meni%

S /27?1 C /2751 C /27>1 C

+CS E4 ;5 M2 E4 ;5 M2 E4 ;5 M2

Case Report Arum.docx

Documents

Transcript of Case Report Arum.docx