Case RDS HIE
-
Upload
anisadestya -
Category
Documents
-
view
192 -
download
0
description
Transcript of Case RDS HIE
STATUS PASIEN
STATUS PASIEN
BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARDINAH TEGAL
Nama Mahasiswa: Sodiqa AksianiDokter Pembimbing: dr. Hery Susanto, Sp.A
NIM
: 030.08.228 Tanda tangan
: I. IDENTITAS PASIENNama
: Bayi Ny. EUmur
: 3 hari
Jenis Kelamin: Laki-lakiPekerjaan
: -Agama
: -
Suku
: Jawa
Alamat
: Jalan Bawal Barat RT 04 RW 03 Kel. Tegal SariNama Ayah
: Tn. IUmur
: 30 tahun
Pekerjaan
: Buruh Pendidikan
: SMA
Nama Ibu
: Ny. EUmur
: 20 tahun
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Pendidikan
: SMARuang
: DahliaMasuk RS
: 08 Mei 2013
DATA DASAR
II. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasien, dan perawat pada tanggal 11 Mei 2013 pukul 11.30 WIB di ruang Dahlia RSU Kardinah Tegal
Keluhan Utama
: Sesak Nafas
Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu G1P0A0 20 tahun, hamil 38 minggu dibawa ke rumah sakit pada 7 Mei 2013, tidak terdapat rasa mules, perut juga tidak terasa kencang, dan tidak ada air maupun darah yang keluar dari kemaluan. Kemudian dilakukan induksi pada ibu sampai tiga kali, namun sampai keesokan hari rasa mules tetap tidak timbul. Selain itu ibu mempunyai riwayat asma sehingga tidak kuat untuk mengejan. Akhirnya diputuskan untuk dilakukan operasi sectio caesarea pada ibu. Operasi dilakukan oleh dokter spesialis kandungan pada tanggal 8 Mei 2013, lahir bayi laki-laki secara sectio caesarea, bayi menangis kuat, tidak biru, dengan AS 8, BBL 2900 gram, PB 45 cm. Air ketuban jernih. Placenta dikeluarkan (ekspulsi) dengan kotiledon lengkap, tidak terdapat infark dan hematom.
Pasien kemudian langsung dibawa ke ruang mawar, tidak tampak sesak nafas dan merintih. Pasien dirawat gabung bersama ibunya di ruang mawar, asi ibu keluar banyak, pasien menyusu kuat, tangisan kuat, gerak aktif, sudah BAK maupun BAB, tidak terdapat muntah, kejang, kuning, serta demam, tidak ada keluhan yang timbul. Pada sore harinya, ibu pasien mengatakan bayinya tampak sesak napas dan tangisannya merintih. Selain itu pada paha kanan pasien terdapat edema dengan hematom yang cukup besar. Pasien kemudian dibawa ke ruang dahlia dan dipasang O2 sungkup 5L/m. Pada perawatan hari pertama, gerakan pasien masih kurang aktif dan tangis masih kurang kuat (merintih). O2 sungkup masih terpasang dengan ETT no. 2,5 serta NGT, sedangkan edema pada paha kanan diberikan trombopop gel. Pada perawatan hari kedua, tampak sesak berkurang, tangis kuat dan gerak aktif, ETT dan O2 sungkup diganti dengan headbox, diet dicoba dengan ASI per sonde. Pada perawatan hari ketiga dan keempat terapi masih diteruskan, sedangkan pada perawatan hari kelima, O2 diberikan jika perlu, diet ASI/PASI. Perawatan hari keenam pasien di acc pulang.Riwayat Penyakit Dahulu
Ibu belum pernah mengalami hal serupa
Ini merupakan kehamilan pertama bagi ibu Tidak ada riwayat tekanan darah tinggi, penyakit jantung dan trauma, namun ibu mempunyai riwayat asma.
Tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnyaRiwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami hal serupa Tidak ada yang memiliki riwayat tekanan darah tinggi, sesak nafas, alergi, asma, penyakit jantungRiwayat Sosial Ekonomi
Ayah pasien menanggung 1 orang istri dan 1 orang anak yaitu pasien. Ayahnya bekerja sebagai buruh dengan penghasilan sekitar Rp. 1.000.000 sebulan dan merasa cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari.
Kesan : riwayat ekonomi baikRiwayat Lingkungan
Kepemilikan rumah: Rumah PribadiKeadaan rumah :
Pasien tinggal bersama dengan kedua orangtuanya. Tempat tinggal pasien berukuran 8 x 10 m, beratap genteng, lantai dikeramik dengan 2 kamar tidur yang berjendela, 1 ruang tamu, 1 kamar mandi, ruang makan dan dapur yang bersatu. Terdapat 2 buah jendela di masing-masing ruangan, selalu dibuka setiap pagi sehingga ventilasi udara dan cahaya matahari dapat masuk. Jarak septic tank 10 meter ke sumber air. Sumber air berasal dari sumur pompa air sendiri, penerangan dengan listrik. Sistem pembuangan air limbah disalurkan melalui selokan di depan rumah. Kesan : rumah dan sanitasi lingkungan baik RIWAYAT PASIEN
Pasien adalah anak pertama dan ini merupakan kehamilan pertama bagi ibu pasien.
A. Riwayat Antenatal Care
Ibu ibu G1P0A0 20 tahun, hamil 38 minggu, HPHT tidak didapatkan data. Ibu mengatakan berat badan naik selama hamil tapi tidak tahu berapa. Rutin minum susu kehamilan dan makan 3x sehari, tidak ada konsumsi jamu ataupun obat-obatan. Riwayat haid teratur, siklus haid 28 hari, lama haid 5-6 hari, tidak pernah merasa nyeri selama haid.
Ibu mengaku rutin memeriksakan kehamilannya ke bidan dan ke dokter menjelang persalinan. Ibu memeriksakan kehamilan sebanyak 4 kali yaitu 1 kali di trimester awal, 1 kali di trimester kedua dan 2 kali menjelang kelahiran. Ibu menkonsumsi vitamin penambah darah, mendapat suntik TT 2x. Ibu mengatakan sempat sakit sewaktu hamil selama seminggu berupa batuk tidak berdahak dan tidak ada demam. Selain itu ibu juga mempunyai asma. Tidak ada riwayat trauma dan tidak ada perdarahan sebelum persalinan.
B. Riwayat Persalinan
Kelahiran Tempat kelahiran
: RSU Kardinah
Penolong persalinan
: Dokter spesialis kandunganCara persalinan
: Sectio Caesarea
Masa gestasi
: 38 minggu
HPHT
: tidak didapatkan dataTaksiran partus
: 12 Mei 2013Tanggal kelahiran
: 08 Mei 2013Air ketuban
: jernih
Keadaan bayi
:
Berat badan lahir
: 2900 gram
Panjang badan lahir
: 45 cm
Lingkar kepala
: 33 cm Langsung menangis
: kuat
Nilai APGAR
: 8 Kelainan bawaan
: -
Kesan : riwayat kelahiran dan kehamilan baik
C. Riwayat Keluarga Berencana
Ibu pasien belum mengikuti program KB
D. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
Pertumbuhan
Pertumbuhan anak sesuai masa kehamilan menurut kurva
Lubchenko Perkembangan
Perkembangan anak belum dapat dievaluasi
E. Riwayat Makanan
Selama kehamilan, ibu pasien mengatakan makan 3x sehari dengan nasi, lauk pauk, sayur dan buah. Rutin minum susu kehamilan.
F. Riwayat Imunisasi
VAKSINDASAR (umur)ULANGAN (umur)
BCG------
DPT/ DT------
POLIO------
CAMPAK------
HEPATITIS B08/05/13-----
Kesan : Imunisasi Hepatitis B pertama sudah diberikan
G. Riwayat Keluarga
Corak Reproduksi
NousiaJenis KelaminHidupLahir MatiAbortusMatiKeterangan
13 hariLaki-lakiHidup ---sakit
G. Silsilah Keluarga
Silsilah atau Ikhtisar Keturunan
Keterangan :
: laki-laki
: perempuan
: meninggal
: pasien
Kesan : tidak ada anggota keluarga yang menderita keluhan seperti pasien. III. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 10 Mei 2013, pukul 12.30 WIB di ruang Dahlia. Bayi laki-laki, usia 3 hari, berat badan sekarang 2900 gram, panjang badan 45 cm, lingkar kepala 33 cm, lingkar dada 31 cm.
Kesan umum :
Gerak kurang aktif, tangis kurang kuat, tampak sesak napas (+), sianosis (-), anemis (-), kejang (-), ikterik (-).Tanda vital
Tekanan darah: tidak dilakukan pemeriksaan
Laju jantung: 120x/menit, reguler Pernapasan: 45x/menit
Suhu
: 35,1C (Axilla)
Sp02
: 98%
Terpasang sungkup O2
Status Generalis
KepalaMesocephal, ukuran lingkar kepala 33 cm, ubun-ubun besar masih terbuka, teraba datar, tidak tegang, caput succadaneum (-), cephal hematom (-), rambut hitam terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan.
MataMata cekung (-/-), palpebra oedem (-/-), sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis
(-/-), katarak kongenital (-/-), glaukoma kongenital (-/-)
HidungNafas cuping hidung (-/-), bentuk normal, sekret (-/-), septum deviasi (-)
TelingaNormotia, discharge (-/-)
MulutSianosis (-), trismus (-), stomatitis (-), bercak-bercak putih pada lidah dan mukosa (-), bibir kering (-), labioschizis (-), palatoschizis (-)
LeherPendek, pergerakan baik, tumor(-), tanda trauma (-)
Thorax
Paru
Inspeksi:simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi suprasternal (-), subcostal (+), intercostalis (-)Palpasi: stem fremitus tidak dilakukan, aerola mammae tidak teraba, papilla mammae (+/+).
Perkusi : pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: suara nafas dasar bronkovesikuler, suara nafas tambahan (-/-), ronkhi (-/-), wheezing (-/-), hantaran (-/-)
Jantung
Inspeksi
: pulsasi ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak teraba
Perkusi
: pemeriksaan tidak dilakukan
Auskultasi: bunyi jantung I-II regular, murmur (-), gallop (-)Abdomen
Inspeksi:datar, tali pusat terawat
Auskultasi:bising usus (+)
Palpasi:supel, hepar tidak teraba, lien tidak teraba.
Perkusi:timpani
Tulang Belakang
Tidak ada spina bifida, tidak ada meningoceleGenitalia
Laki-laki , rugae (+), scrotum sudah terisi sepasang testisAnorektalAnus (+), diaper rash (-)
Anggota gerak
Keempat anggota gerak lengkap sempurna
Ekstremitas
SuperiorInferior
Deformitas- /-- /-
Akral dingin- /--/-
Akral sianosis- /-- /-
Ikterik- /-- /-
CRT< 2 detik< 2 detik
TonusNormotoniNormotoni
Tampak adanya edema dan hematom pada paha kananKulitLanugo tidak merata, sianotik (-), ikterik (-), anemis (-), turgor kulit abdomen kembali < 2 detik.Refleks Primitif
Refleks Oral :
Refleks Hisap
:( Refleks Rooting:( Refleks Moro:
( Refleks Palmar Grasp:
( Refleks Plantar Grasp :
(IV. PEMERIKSAAN KHUSUS
A. Maturitas bayi menurut Lubchenko
KURVA LUBCHENKO
Berat badan lahir : 2900 gr
Usia kehamilan : 38 minggu
Hasil : Sesuai Masa Kehamilan
B. Downe Score
Hasil : 2 termasuk gangguan pernapasan ringanC. Ballad ScoreMaturitas neuromuskulerPoinMaturitas fisikPoin
Sikap tubuh3Kulit 3
Jendela siku-siku3Lanugo 3
Rekoil lengan4Lipatan telapak kaki3
Sudut popliteal3Payudara2
Tanda Selempang3Bentuk telinga2
Tumit ke kuping 3Genitalia (laki-laki)4
Total19Total17
New Ballard Score= maturitas neuromuskular + maturitas fisik
= 19+17 = 36 poin = 38 minggu
Kesan : maturitas bayi aterm 38 minggu
D. Bell Squash Score
1. Partus tindakan (SC, Vacum, Sungsang)
2. Ketuban jernih3. Kelainan bawaan
4. Asfiksia
5. Preterm
6. BBLR
7. Infus tali pusat
8. Riwayat penyakit ibu
9. Riwayat penyakit kehamilan
Kriteria : < 4 observasi neonatal infeksi
4 Neonatal infeksi
Hasil : 3 termasuk observasi neonatal infeksiV. PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 8 Mei 2013
HematologiHasilRujukan
Lekosit14.4 /ul4.8 10.8/ul
Eritrosit5.3/ul4.2-5.4/ul
Hemoglobin17.9 g/dL12.0-16.0 g/dL
Hematokrit52.1 %37-47 %
MCV97.9 U76-96 U
MCH33.6 pcg27-31 pcg
MCHC34.4 g/dL33.0-37.0 g/dL
Trombosit220.000 /ul150.000-400.000/ul
GDS90 mg/dl70 - 160 mg/dl
10 Mei 2013
Kimia klinik
Na124.4135-148 mmol/L
K5.003,6-5,5 mmol/L
Cl96.495-108 mmol/L
VI. PERJALANAN PENYAKIT
10 Mei 2013
S: Sesak napas (+), merintih (-), demam (-), kejang (-), ikterik (-), minum (-), BAK (-), BAB (-)
O: KU: gerak kurang aktif, menangis lemah jika dirangsang, sesak nafas (+), sianosis (-), kejang (-), ikterik (-), anemis (-)
S : 36.60C
HR: 124 x/menit reguler
RR : 55x/ menit
Menggunakan sungkup, 02 3-5 L/m, Sp02 99%, terpasang ETT no 2.5 dan NGT no.5Mata : Ca-/-, SI-/-
Hidung : nafas cuping hidung (-/-)
Thorak : Cor/ S1 S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo/ SN bronkovesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wh -/-
Retraksi suprasternal dan subcostal (-)
Abdomen : datar, BU (+), supel, timpani, turgor kulit baik
Ekstremitas superior : akral hangat +/+, oedem -/-, CRT