Case Oma Gek
description
Transcript of Case Oma Gek
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Terusan Arjuna no.6 Kebon Jeruk, Jakarta-Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT THT
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
Hari/ Tanggal Ujian/ Presentasi Kasus : 01 Februari 2016
SMF PENYAKIT THT
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nama : Anak Agung Dewi Adnya Swari Tanda Tangan
Nim : 11 2014 142 ..........................
Dr. Pembimbing/ Penguji : dr. Arroyan Wardhana, SpTHT ..........................
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. K Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 33 tahun Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta Pendidikan : SMA
Alamat : Jl. Kampung bahari RT 09 RW 02 Status Menikah : Menikah
ANAMNESA
Diambil secara : Auto anamnesa
Pada tanggal : 01 Februari 2016 Jam : 12.10 WIB
Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.
Keluhan tambahan : Nyeri dan pendengaran berkurang seperti rasa penuh pada telinga kiri
sejak 4 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang (RPS) :
1
Pasien datang ke poli klinik THT rumah sakit dengan keluhan keluar cairan dari
telinga kiri sejak 4 hari yang lalu.
Pasien mengatakan awalnya mengalami demam, batuk, dan pilek satu minggu yang
lalu dan berobat ke Puskesmas terdekat kemudian demam dan batuk pasien sembuh, namun 4
hari yang lalu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri. Cairan yang keluar awalnya
berwarna putih kemudian berubah berwarna kehijauan seperti nanah dan bercampur darah.
Cairan seperti lem dan kental disangkal oleh pasien. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa
nyeri dan terasa penuh serta merasa pendengarannya berkurang pada telinga sebelah kiri.
Telinga berdenging atau seperti denyut jantung disangkal pasien. Rasa pusing seperti berputar
dan mengalami trauma sebelumnya disangkal pasien. Pasien juga mengeluh pilek yang
berwarna putih dan encer yang diderita pasien tidak kunjung sembuh. Selain itu pasien juga
menyangkal adanya hidung tersumbat ataupun bersin-bersin setiap hari. Sehingga pasien
memutuskan berobat lagi ke Puskesmas dan pasien dianjurkan datang berobat ke dokter
spesialis THT.
Lingkungan rumah pasien sederhana dan bersih serta jauh dari daerah bising.
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD) :
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini. Pasien tidak memiliki
riwayat alergi obat ataupun riwayat penyakit kronis seperti diabetes, hipertensi, jantung, paru,
ginjal, hepatitis, asma dll. Pasien juga tidak memiliki kebiasaan merokok atau minum alkohol
ataupun mengonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK) :
Keluarga pasien tidak pernah mengalami hal serupa seperti pasien atau memiliki
riwayat penyakit kronis.
Riwayat Sosial Ekonomi :
Pasien adalah seorang wiraswasta dengan pendidikan terakhir adalah SMA. Biaya
pengobatan ditanggung mandiri.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : tampak sakit sedang
2
Kesadaran : compos mentis
Bagian Dekstra Sinistra
Auricula Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)
Bentuk normal, benjolan (-), nyeri
tekan (-), radang (-)
Preauricula Tragus pain (-), fistel (-), abses (-) Tragus pain (-), fistel (-), abses (-)
Retroauricula Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)
Mastoid Nyeri tekan (-), oedem (-) Nyeri tekan (-), oedem (-)
Canalis auditorius
externus
Discharge (-) mukopurulen,
serumen (-), hiperemis (-), oedem
(-), corpus alienum (-)
Discharge (+) mukopurulen,
hiperemis (+), serumen (-), oedem
(-), corpus alienum (-)
Membran timpani :
Cone of light
Warna
Bentuk
(+), arah jam 5
Putih keabu-abuan mengkilap
seperti mutiara
Cekung, kolesteatoma (-)
(-)
Pucat
Perforasi sentral, kolesteatoma (-)
TELINGA
3
TES PENALA
Dekstra Sinistra
Rinne (+) (-)
Weber Tidak ada lateralisasi Lateralisasi ke telinga kiri
Swabach Sama dengan pemeriksa Memanjang
Penala yang dipakai Garpu tala Garpu tala
Kesan Normal Tuli konduktif pada telinga
kiri
HIDUNG
Dekstra Sinistra
Bentuk Normal, krepitasi (-) Normal, krepitasi (-)
Daerah sinus frontalis,
maksilaris, etmoidalis
Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Vestibulum Normal Normal
Cavum nasi Lapang Lapang
Konka medius Mukosa warna merah muda,
pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,
sekret serosa, pembesaran (-)
Konka inferior Mukosa warna merah muda,
Pembesaran (-)
Mukosa warna merah muda,
Pembesaran (-)
Meatus nasi media Merah muda Merah muda
Meatus nasi inferior Merah muda Merah muda
4
Septum nasi Septum deviasi (-)
Massa Tidak ada Tidak ada
TENGGOROK
Dinding faring : Warna mukosa normal, hiperemis (-), post nasal drip (-), abses (-)
Tonsil : T1-T1, simetris
Uvula : Normal, posisi ditengah, hiperemis (-), edema (-)
Gigi : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Yang dianjurkan ialah :
Pemeriksaan darah rutin
Pemeriksaan audiometri
RESUME
Dari anamnesa didapat keluhan :
Pasien mengalami keluhan keluar cairan dari telinga kiri sejak 4 hari yang lalu
sebelumnya pasien mengalami demam, batuk, dan pilek satu minggu yang lalu dan berobat
ke Puskesmas, kemudian setelah sembuh, pasien mengeluh keluar cairan dari telinga kiri 4
hari yang lalu. Cairan yang keluar awalnya berwarna putih kemudian berubah berwarna
kehijauan seperti nanah dan bercampur darah. Selain itu pasien juga mengatakan bahwa nyeri
dan terasa penuh serta merasa pendengarannya berkurang pada telinga sebelah kiri disertai
dengan pilek yang berwarna putih dan encer. Pasien menyangkal adanya hidung tersumbat,
bersin-bersin setiap hari ataupun trauma. Pasien juga menyangkal belum pernah mengalami
hal seperti ini ataupun menggunakan obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.Sehingga
pasien memutuskan berobat lagi ke Puskesmas dan pasien dianjurkan datang berobat ke
dokter spesialis THT.
Dari pemeriksaan didapatkan pada :
5
Kesadaran : Compos mentis
Pemeriksaan telinga :
- Kanan : normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada kelainan pre, infra,
retroaurikuler, tidak ada nyeri tekan mastoid, lubang telinga lapang, membran
timpani utuh.
- Kiri : normotia, tidak ada nyeri tekan tragus, tidak ada kelainan pre, infra,
retroaurikuler, tidak ada nyeri tekan mastoid, liang telinga sekret mukopurulen
dan hiperemis, membran timpani perforasi central.
Tes penala :
- Kanan : normal
- Kiri : tuli konduktif pada telinga kiri
Pemeriksaan hidung :
- Kanan : Hidung tampak normal, tidak ada krepitasi, vestibulum terlihat tidak
ada massa, cavum nasi lapang, konka inferior dan medius normal dengan meatus
inferior dan medius tidak menyempit. Tidak ada deviasi septum.
- Kiri : Hidung tampak normal, tidak ada krepitasi, vestibulum terlihat tidak
ada massa, cavum nasi lapang, konka medius mukosa warna merah muda, sekret
serosa, dan konka inferior mukosa warna merah muda serta tidak menyempit.
Tidak ada deviasi septum.
Pemeriksaan tenggorok : uvula terlihat normal, tonsil T1-T1simetris
DIAGNOSIS BANDING
Otitis media serosa akut auricula sinistra
Otitis eksterna auricula sinistra
DIAGNOSIS KERJA
Otitis media akut stadium perforasi auricula sinistra
PENATALAKSANAAN
Medika mentosa:
H2O2 3% fl no I / s 3 dd gtt AS
Tarivid eardrop fl no I / s 3 dd gtt AS
Anbacim tab 500 mg no X / s 2 dd tab 1
Rhinos SR tab no V / s I dd tab 1
6
Vectrine tab no X / s 3 dd tab 1
Non medika mentosa:
Saat mandi telinga ditutup kapas agar air tidak masuk ke dalam telinga
Hindari berenang dan menyelam
Jangan suka mengorek-orek liang telinga
Jika bepergian dengan pesawat terbang, baiknya saat pesawat berangkat dan mendarat
mengunyah permen untuk mencegah terjadinya perforasi membran timpani selama
penerbangan.
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad bonam
Ad Fungsionam : dubia ad bonam
Ad Sanationam : dubia ad bonam
7