NISRINA KARIMA LISDIANINGTYAS1102010 208

RSUD DR SLAMET GARUT

CASE REPORT

MIELOPATI THORAKAL

Pembimbing: dr Sofie Minawati Sp.S

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. OdjoUmur : 68 tahunAlamat : Banjarwangi

Status Perkawinan : MenikahAgama : IslamPekerjaan : PensiunanPendidikan : SMATanggal masuk RS :

19/12/2014No. CM :707xxx

ANAMNESIS

Nyeri pinggang sampai ke kedua tungkai

Keluhan Utama :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Keadaan Umum : SSKesadaran : CMGCS : 15 (E4-M6-V5)Tekanan Darah : 160/100Nadi : 72x/mntRespirasi : 20x/mntSuhu : 36,5

Kepala : normocephalLeher : pembesaran KGB (-), thyroid (-)

PulmoInspeksi: Bentuk normal, hemithorax kanan dan kiri simetris dalam keadaan statis dan dinamis, pelebaran sela iga (-), venataksis (-), sikatrik (-)Palpasi: Hemithorax kanan dan kiri simetris saat fremitus vocal dan taktil, nyeri tekan (-), perabaan massa (-)Perkusi: Sonor di seluruh lapang paruAuskultasi : VBS kanan = kiri, Rhonkhi (-/-), Wheezing (-/-)

CORInspeksi: Iktus cordis tidak terlihatPalpasi: Iktus cordis teraba pada sela iga ke 5 sebelah medial garis midclavicula kiriPerkusi: Batas jantung kanan pada linea sternalis sela iga ke 5 kananBatas jantung kiri pada linea midclavicula sela iga ke 5 kiriBatas pinggang jantung pada parasternum kiri sela iga ke 3Auskultasi : Bunyi jantung I, II regular, murni, gallop (-), murmur (-)

STATUS NEUROLOGISInspeksi

Kepala normocephalColumna vetebralis tidak tampak adanya deformitas

Rangsang MeningealTidak didapatkan adanya kelainan

Saraf OtakTidak didapatkan adanya kelainanFungsi n. I – XII baik

Motorik

Kekuatan eks atas dan bawah : 5/5Tonus eks atas dan bawah : Baik/BaikAtrofi : (-)Fasikulasi : (-) Sensorik

Anggota badan atas : +/+Batang tubuh : +/+Anggota badan bawah : <</<<

Fungsi LuhurBaik

Fungsi VegetatifBAK : incontinensia urin dengan perbaikanBAB : dalam batas normal

KoordinasiCara bicara : baikTremor : (-)Tes telunjuk hidung : tidak dilakukanTes tumit lutut : tidak dilakukanTes romberg : tidak dilakukan

Refleks

FisiologisFisiologis

PatologisPatologisRefleks Dextra/Sinistra

Biseps + / +

Triseps + / +

Brachioradialis + / +

Patella + / +

Achiles + / +

Refleks Dextra/Sinistra

Babinski -/-

Chaddock -/-

Openheim -/-

Gordon -/-

Schaeffer -/-

Hematologi Darah Rutin

HemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositSGOTSGPTUreumCreatininGDS

15,9 gr/dL45%8.160/mm3

153.000/mm3

5,03 juta/mm3

66 U/L44 U/L38 mg/dL1,0 mg/dL175 mg/dL

LAB (19/12/14)

EKG (20/12/14)

DIAGNOSIS

Mielopati Thorakalis ec Trauma

RENCANA PENGELOLAAN

DiagnostikRontgen

Vetebrae Thorakal AP/Lat

TerapiInfus RL 15tpmKetorolac 3x30mg

(iv)Ranitidin 2x1amp

(iv)Methylprednisolon

3x125mg (iv)EdukasiIstirahat yang cukupMakan yang teraturBerlatih mobilisasi secara bertahapDiet rendah garam

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad bonamAd fungsionam: dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

FOLLOW UP

Terlampir

PERMASALAHAN

1. Bagaimana penegakkan diagnosis pada kasus ini?

2. Apakah pengelolaan kasus ini sudah tepat?

3. Bagaimanakah prognosis pada pasien ini?

MIELOPATI

PATOGENESIS

GEJALA KLINIS

• Mielopati sulit untuk dideteksi karena perkembangannya yang lambat dan bertahap

• Gejala dari kompresi yang terjadi*:

*(tergantung segmen yang mengalami kompresi)

GEJALA KLINIS

• Gejala yg biasanya dirasakan pasien: • riwayat sakit leher atau punggung yang panjang • perubahan dalam koordinasi gerak • tungkai terasa berat • kesulitan melakukan aktivitas dan tugas yang

sebelumnya mudah• nyeri atau sensasi tersengat listrik• paralisis• baal atau kesemutan anggota gerak

Gejala bersifat akut, subakut, kronik progresif

KLASIFIKASI

• Berdasarkan ada/tidaknya fungsi yang dipertahankan di bawah lesi

windasetyo@hotmail.com

Karakteristik Lesi Komplit Lesi Inkomplit

Motorik Hilang di bawah lesi Sering (+)

Protopatik (nyeri,

suhu)

Hilang di bawah lesi Sering (+)

Propioseptik (joint

position, vibrasi)

Hilang di bawah lesi Sering (+)

Sacral sparing Negatif Positif

Ro vertebra Sering fraktur, luksasi,

atau listesis

Sering normal

MRI Hemoragi (54%), kompresi

(25%), kontusi (11%)

Edema (62%),

kontusi (26%),

normal (15%)

KLASIFIKASI

• European Myelopathy Score• 17-18: normal• 13-16: grade 1• 9-12 : grade 2• 5-8 : grade 3

Score Definition

Gait Function

1

2

3

4

5

Unable to walk, wheelchair

Walking of flat ground only with cane or aid

Climbing stairs only with aid

Gait clumsy, but no aid necessary

Normal walking and climbing stairs

Bladder and Bowel Function

1

2

3

Retention, no control over bladder and/or bowel function

Inadequate micturition and urinary frequency

Normal bladder and bowel function

Hand Function

1

2

3

4

Handwriting and eating with knife and fork impossible

Handwriting and eating with knife and fork impaired

Handwriting, tying shoelaces or a tie clumsy

Normal handwriting

Proprioception and Coordination

1

2

3

Getting dressed only with aid

Getting dressed clumsily and slowly

Getting dressed normally

Paraesthesia/Pain

1

2

3

Invalidity due to pain

Endurable paraesthesia and pain

No paraesthesia and pain

KLASIFIKASI

• Nurick’s Score

Grade Level of Neurological Involvement

Grade I

Grade II

Grade III

Grade IV

Grade V

No difficulty in walking

Mild gait involvement not interfering with employment

Gait abnormality preventing employment

Able to walk only with assistance

Chairbound or bedridden

28

29

PEMERIKSAAN PENUNJANG

PENATALAKSANAAN

• Tujuan: meningkatkan dan mempertahankan fungsi sensoris dan motoris• Terapi konservatif:• Imobilisasi → soft collar neck• Metilprednisolon high dose

30 mg/kgBB IV dalam 8 jam pertama dilanjutkan 5.4 mg/kgBB/jam selama 23 jam berikutnya

• Simptomatik → analgetik• Rehabilitasi medik → fisioterapi, bladder training• Terapi okupasi → alat bantu

• Terapi operatif

PROGNOSIS

• Sebuah penelitian prospektif selama 27 tahun menunjukkan bahwa rata-rata harapan hidup pasien cedera medula spinalis lebih rendah disbanding populasi normal. Penurunan rata-rata lama harapan hidup sesuai dengan beratnya cedera. Penyebab kematian utama adalah komplikasi disabilitas neurologi yaitu: pneumonia, emboli paru, septikemia, dan gagal ginjal.

DAFTAR PUSTAKA

1. York JE. Approach to the patient with acute nervous system trauma. Best Practice of Medicine. September 2000.

2. Young W. Spinal cord injury levels and classification. Care Cure Community. Keek Centre for Collaborative Neuroscience. 2002.

3. Hoppenfield S. Orthopaedic neurology: a diagnosis guide to neurologic levels. JB Lippincott Williams. 1977.

4. FSIP. Spinal cord injury facts: statistics. Foundation for Spinal Cord Injury Prevention, Care and Cure. 2001.

5. Pinzon R. Mielopati servikal trauma: telaah pustaka terkini. Cermin Dunia Kedokteran 154; 2007: 39-42.

6. Hansen JT. Netter’s clinical anatomy. 2nd Ed. Philadelphia; Saunders Elsevier: 2010. p.60-3.7. Sherwood L. Human physiology from cells to systems. 7th Ed. California; Brooks/Cole:

2010. p.172-7.8. Klezl Z, Coughlin TA. Cervical myelopathy. 2013. Available at:

http://www.boneandjoint.org.uk/content/focus/cervical-myelopathy. Accessed on February 19, 2014.

9. Department of Neurosurgery Columbia University. Cervical myelopathy. 2014. Available at: http://www.columbianeurosurgery.org/conditions/cervical-myelopathy/. Accessed on February 20, 2014.

10. Young W. Cervical spondylotic myelopathy: a common cause of spinal cord dysfunction in older persons. Am Fam Physician. 2000;62(5):1064-70.

04/22/23 windasetyo@hotmail.com 34