T H É R È S E V A N D U R M E J E A N M A C Q I N S T I T U T D E R E C H E R C H E S A N T É E T S O C I É T É ( I R S S - B R U S S E L )

Pistes voor integratie van de zorg voor

kwetsbare ouderen die thuis wonen

Case management of

coördinatie van de zorg?

Epidemiologie 2

�  Verhoging van het aantal personen met meervoudige zorgbehoeften;

�  Deze behoeften zijn groter bij ouderen; �  De verhouding van ouderen stijgt ook

Aantal personen met chronische aandoeningen, per leeftijdsgroep

Barnett et al. 2012

Complexiteit van de zorg voor deze groep door 4

�  De aard van de meervoudige chronische aandoeningen; �  De kwetsbaarheid stijgt met de leeftijd, met als gevolg

¡  Lichamelijke & cognitieve beperkingen ¡  Met of zonder coëxistentie van andere chronische aandoeningen

�  Vraagt om het uitwerken van systemen van zorg- en hulpverlening die professionelen en vaardigheden binnen de zorg- en welzijnssector samenbrengen(Nolte & McKee, 2008)

�  Indien niet het geval: risico op negatieve gevolgen: ¡  Potentieel vermijdbare ziekenhuisopnames; ¡  Fouten i.v.m. medicatie ; ¡  Nevenwerkingen van geneesmiddelen (Vogeli et al., 2007) ¡  Negatieve ervaringen m.b.t. de zorg ¡  Verhoogde kosten (Nolte & Pitchforth, 2014)

� Het aangepaste Chronic Care Model

Paulus et al., 2012

CM

Management van de ziekte

& behandeling

Ondersteuning voor zelfzorg

Niveau 1: Lage complexiteit 70-90%

Niveau 3: Hoge complexiteit (<5%)

Niveau 2: Middelmatige complexiteit (15%)

Nolte & McKee, 2008

Welke zorg voor welke patiënten? Case management

kan aangewezen zijn voor een fractie van personen met een

chronische aandoening

Case management 7

�  “a collaborative process of assessment, planning, facilitation, care coordination, evaluation and advocacy for options and services to meet an individual’s and family’s comprehensive health needs through communication and available resources to promote quality cost-effective outcomes”

(vrije vertaling) �  “een collaboratief proces voor de assessment, de planning, het

faciliteren, de coördinatie, de evaluatie en de raadgeving opdat keuzes en diensten beantwoorden aan de globale gezondheidsbehoeften van personen en hun families, via communicatie en beschikbare hulpmiddelen om tot kwaliteitsvolle, kosten-effectieve resultaten te komen” [Case management Society of America, 2010, p.8]

E V A L U A T I E V A N I N N O V E R E N D E P R O J E C T E N V A N Z O R G E N Z O R G O N D E R S T E U N I N G

V O O R K W E T S B A R E O U D E R E N D I E T H U I S W O N E N “ P R O T O C O L 3 ”

“Protocol 3” projecten 9

�  22/63 projecten organiseerden case management; �  18/22 combineerden case management met andere

diensten : ¡  Psychologische ondersteuning ¡  Ergotherapie ¡  Residentiële zorg/nachtzorg

Ouderen betrokken in case management

projecten 10

•  ≥ 60 jaar •  Thuiswonend •  Kwetsbaar

•  Score op de Edmonton Frail Scale≥ 6

of •  Diagnose van dementie of •  Zorgafhankelijk voor ADL

(Katz)

Case managers 11

Teams van case managers samengesteld uit volgende professionelen

* i.e. psychologen of ergotherapeuten

�verpleegkundigen

32%

�verpleegkundigen en

maatschappelijke werkers

36%

�verpleegkundigen en ergo’s

5%

�maatschappelijke werkers en

anderen* 27%

“Goede praktijken” van case managers (1) 12

1.  Global assessment ten minste/ 3 maanden a.h.v. een gevalideerde schaal (BelRAI);

2.  Opmaak van een zorgplan met de oudere, vanuit een multidisciplinaire aanpak;

3.  Interdisciplinair overleg en coördinatie; 4.   Continu opvolgen van het zorgplan en van de

situatie (ten minste één huisbezoek/maand) 5.   Her-evaluatie van de praktijken/ 6 maanden en

bij elke verergering 6.   Aanpassen van het zorgplan indien nodig

“basis”- interventies

“Goede praktijken” van case managers (2) 13

7.   Opleiding van case managers (geriatrische zorg of case management);

8.   Intervisies, eventueel met externe professionelen;

9.  Gedeelde informatiesystemen ÷  Over de oudere: gedeeld electronisch patiëntendossier; ÷  voor het project: register met reminders van afspraken, enz.

10.  Feedback geven over de interventie et de resultaten ervan aan de andere professionelen, in het bijzonder aan de huisarts;

11.  Opmaken van consensuele, evidence-based, interdisciplinaire (extra-organisatorische) protocollen;

12.  Ratio voltijds equivalent case manager/ouderen ≤ 1/40

Aanbevelingen uit de studie « Protocol 3 »

Wat moeilijk was 14

1.  Laag inbeddingsniveau in het lokale netwerk; 2.   Turnover van de case managers; 3.  Ratio voltijds equivalent case manager/ouderen

>1/40; 4.   Geloofwaardigheid van de case manager t.o.v.

de andere professionnelen (bijv. verpleegkundigen, huisartsen);

5.   Implementatie van BelRAI in de dagdagelijkse praktijk

¡  Voornamelijk als het gevolg van gebrek aan interoperabiliteit met bestaande dossiers en tools.

Impact van case management 15

1.   Weinig impact geobserveerd bij de Protocol 3 - projecten, waarschijnlijk ten gevolge van het laag implementatieniveau van “goede praktijken”

2.  Nuttig voor kwetsbare ouderen ÷ met een hoge graad van afhankelijkheid; ÷ voor kwetsbare ouderen bij ontslag uit het ziekenhuis (case

management in een residentiële setting en van korte duur (<30d)

3.  Case management die door instellingen wordt georganiseerd lijkt minder getroffen door het lager niveau van “goede praktijken”.

Conclusie 16

Planning

Consultatie en coördinatie

Opvolging

Reevaluatie en aanpassing

Global geriatric assessment

Case management is gebaseerd op een globale benadering, in samenspraak met alle betrokken stakeholders en is veel meer dan een « eenvoudige » coördinatie- en consultatie-activiteit. Het wordt ondersteund door een geïndividualiseerde benadering, waarbij de patiënt centraal staat, terwijl er toch van een vorm van systematisering sprake is. Een paar randvoorwaarden om effectief te kunnen zijn: •  Training van de case manager; •  Inbedding in het lokale netwerk van

zorg en welzijn (formele samenwerkingsakkoorden);

•  Goede samenwerking met huisartsen; •  Interdisciplinaire protocollen; •  Tools voor informatiedoorstroming

Het volledige evaluatie-rapport 17

�  In het Nederlands http://www.inami.fgov.be/care/nl/residential-care/alternative_forms/pdf/IntegReportFinal_Nederlands_2014%2008%2011_final.pdf �  In het Frans http://www.inami.fgov.be/care/fr/residential-care/alternative_forms/pdf/IntegReportFinal_Fran%C3%A7ais_2014%2008%2011_final.pdf Contact: therese.vandurme@uclouvain.be

Referentielijst 18

�  Barnett K, Mercer SW, Norbury M, Watt G, Wyke S, Guthrie B. Epidemiology of multimorbidity and implications for health care, research, and medical education: a cross-sectional study. Lancet. 2012 Jul 7;380(9836):37-43.

�  Case Management Society of America (CMSA). Definition of Case Management. 2011, accessed online 11-1-2014 via http://www.cmsa.org/

�  Nolte E, McKee M, eds. (2008a). Caring for people with chronic conditions: a health system perspective. Maidenhead, Open University Press.

�  Nolte E., Pitchfork E, What is the evidence on the economic impacts of integrated care?" WHO Policy Summaries 11, European Observatory on Health Systems and Policies http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0019/251434/What-is-the-evidence-on-the-economic-impacts-of-integrated-care.pdf?ua=1are?

�  Paulus D, Van den Heede K, Mertens R. Position paper: organisation of care for chronic patients in Belgium . Health Services Research (HSR). Brussels: Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE). 2012. KCE Reports 190Cs.

�  Vogeli C et al. (2007). Multiple chronic conditions: prevalence, health consequences, and implications for quality, care management, and costs. Journal of General Internal Medicine, 22(Suppl 3):391–395.