Case Management in Deutschland. Wo stehen wir...

Univ.-Prof. Dr. M. Ewers MPH 27.09.2013

Charité - Universitätsmedizin Berlin 1

Case Management in Deutschland. Wo stehen wir heute? Michael Ewers

3. Forum Case Management 27. / 28. September 2013 – Frankfurt / Main

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Die Krise der Gesundheitsversorgung

!! Gesundheitsversorgung ist hochgradig fragmentiert und durch schwache vertikale und horizontale Integration gekennzeichnet;

!! Unzureichende (personelle) Kontinuität über Sektoren, Organisationen und Professionen hinweg provoziert zahlreiche Brüche im Versorgungsverlauf

!! Fokussierung auf die Behandlung einzelner akuter Erkrankungsphasen und stark ausgeprägte medizinisch-technische Interventionsbereitschaft

!! Vernachlässigung von Gesundheitsförderung / Gesunderhaltung sowie proaktiver Interventionen bei ausgewählten Bevölkerungsgruppen

!! Schwache Primärversorgung / Zugangssteuerung und hohe politische Wertschätzung für direkten Zugang zu Leistungsanbietern

Erschwerte Bedingungen für Koordination und Kooperation über die Grenzen von Sektoren,

Organisationen und Professionen hinweg



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Integrierte, kontinuierliche, patientenzentrierte Versorgung

!! Patienten- & ergebnisorientiert

!! Bedarfsgerecht abgestuft

!! Grenzen überschreitend

!! Ineinandergreifend angelegt

!! Langfristig ausgerichtet

!! Partizipativ & kooperativ

!! Interprofessionell & Interdisziplinär

«Integrated delivery systems include a variety of techniques, processes, and structures that bring together different providers formally and / or informally to promote the coordination and continuum of care and achieve system efficiencies.»

(Jiwani/Fleury 2011: 1)

Quelle: w

ww

.integratedcarefoundation.org/

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Konzeptionelle Einordnung

Managed Care

Care Management

Individuelles Case Management

Utilization Review

Pathway Management

Disease Management



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Case Management – Was ist gemeint?

!! Übernahme der Lotsenfunktionen für Patienten und Angehörige im Gesundheits- und Sozialsystem

!! Gewährleistung einer richtigen Versorgung am richtigen Ort im richtigen Umfang zur richtigen Zeit

!! Überwachung eines kontrollierten Einsatzes personeller, materieller und immaterieller Ressourcen

!! Sicherstellung einer engen Kooperation mit allen beteiligten Akteuren («Collaborative Care»)

!! Beförderung gemeinschaftlich angestrebter Ergebnisse durch vorausschauendes Handeln

«Nursing Case Management is a dynamic and systematic collaborative approach to providing and coordinating health care services to a defined population. It is a participative process to identify and facilitate options and services for meeting individual’s health needs, while decreasing the fragmentation and duplication of care and enhancing quality, cost effective clinical outcomes. The framework for nursing case management includes five components: assessment, planning, implementation, evaluation and interaction.» American Nurses Association 2003

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Case Management – wie es arbeitet!

Zyklischer Prozess

Selektiver Zugriff Cross-sectional-Dimension Longitudinal-Dimension Interaktiv-kommunikativ Integrativ-kooperativ Ressourcenschonend Evaluativ-ergebnisorientiert

«Planning for the Day, the Pay, the Stay

and the Way.» (Zander 2003)



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Stand der Diskussion und Entwicklung

Ende der 1980er- und Anfang der 1990er-Jahre zögerliche Aufnahme internationaler Diskussionen, stimuliert durch sozialpolitische Impulse

Anfänglich Konzentration auf definitorische und konzeptionelle Klärungsprozesse sowie auf die Etablierung von Qualifikations- / Prozessstandards

Seit Mitte der1990er-Jahre zunehmende Dynamik im Zuge der Verschlankung der Krankenhäuser und der Intensivierung der Managed-Care-Debatte

Steigende sozial- sowie gesundheitspolitische Akzeptanz, sozialrechtliche Verankerung und Umsetzung in immer mehr Bereichen des Sozial- und Gesundheitswesens

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Versuch einer Einordnung

Sozialwesen / Sozialpolitik !! Vertreter der Sozialen Arbeit / Sozialpolitik

!! Modernisierung der Berufsgruppe (später um Pflege erweitert)

!! Britische Impulse aufnehmend (Care Management / Assessment)

!! Konzentration auf Case Management

!! Wenig empirische Forschungsaktivitäten

!! Organisation vorwiegend in der DGCC e.V. (gegründet 2006)

Gesundheitswesen / Gesundheitspolitik !! Vertreter der Gesundheitswissenschaften / Gesundheitspolitik

!! Ökonomische Effekte stehen im Vordergrund

!! US-amerikanische Impulse aufnehmend (Managed Care)

!! Konzentration auf Disease Management / Clinical Pathways

!! Intensive empirische Forschungsaktivitäten

!! Organisation u.a. in BV Managed Care (gegründet 1997)



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Sozialrechtliche Einbettung

GKV-Modernisierungsgesetz (GMG 2003) «Integrierte Versorgung» (§ 140a ff. SGB V) «Hausarztzentrierte Versorgung» (§ 73b SGB V) «Medizinische Versorgungszentren» (§ 95 SGB V) RSA-Reformgesetz 2002 / GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz 2007 «Strukturierte Behandlungsprogramme» (§ 137f, 1 SGB V) «Versorgungsmanagement» (§ 11, 4 SGB V) Pflege-Weiterentwicklungsgesetz 2008 «Pflegeberatung» / Case Management (§ 7a SGB XI) «Pflegestützpunkte» / Koordinationsstellen (§ 92c SGB XI) Spezialisierte Ambulante Palliativversorgung / SAPV 2011 Koordination ärztlicher / pflegerischer Leistungen (§ 37b, § 132d SGB V) GKV Versorgungsstrukturgesetz / GKV-VStG 2011 «Versorgungsmanagement» inkl. Fachärztl. Koordination (§ 11, 4 SGB V) «Entlassmanagement» (§ 39 SGB V)

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von öffentlicher Seite (public sector based)

von ambulanter Seite

(community based)

von Krankenhausseite

(hospital based)

von Kostenträgerseite (claims based)

Fall- und Versorgungssteuerung



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Fall- und Versorgungssteuerung in Deutschland

Case Management Projekte

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!! HomeCare !! Gerontopsychiatr. Verbundnetz !! PAGT !! Geriatrisches Netzwerk Radeburg !! MoRe Karlsruhe !! ProDem !! Sucht-Bochum !! GeReNet.Wi !! AGZ !! MARL !! häusliche Reha Milbertshofen !! MoRe Münchenstift !! AIDS-Hilfe e.V. !! CM Sucht !! easyContact

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!! Nürnberger Modell !! Sozialwerk Berlin !! K-CM !! Las Carreras Projekt !! Pflegeüberleitung Gießen !! Psychiatrisches CM !! MoRe Bad Kreuznach !! MoRe Magdeburg !! MoRe Woltersdorf !! Bunter Kreis !! mammaNetz !! Sucht-Bonn !! PatientenNetz Schlaganfall !! Burgau

Entnommen aus: Nagel E (2008): Gutachten zur Frage der stärkeren Einbeziehung von (nicht-ärztlichen) Gesundheitsberufen in Versorgungskonzepte am Beispiel Case Management. Berlin: Bundesärztekammer: 39

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Anbindung im Krankenhaus

«Der Case-Manager hebt in erster Linie die räumliche Distanz zwischen dem ärztlichen Dienst und der Verwaltung auf, indem sein Arbeitsplatz direkt auf der Station bzw. in direkter Nachbarschaft zum Arztzimmer liegt. Die Aufgaben eines Case Managers bestehen im Wesentlichen aus der Unterstützung der Ärzte bei sämtlichen nicht direkt am Patienten zu leistenden Arbeiten.» Lehmann U, Töpfer T (2002): DRGs als Rahmen für strukturelle Neuerungen im Krankenhaus – Beispiel: Case-Manager im Unfallkrankenhaus Berlin. electromedia 70(2): 116-118

!! Initiativen zur Prozessoptimierung und Versorgungskoordination

!! Optimierung des pflegerischen Entlassungsmanagements

!! Neuordnung der traditionellen Sozialdienste

!! Aktivitäten zur Einführung von Case Management

Zahlreiche Aktivitäten,

neue Unübersichtlichkeit und zahlreiche Missverständnisse

«Der Case-Manager hebt in erster Linie die räumliche Distanz zwischen dem

strukturelle Neuerungen im Krankenhaus – Beispiel:



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«Marketing/Labeling» - mit CM einhergehende Anpassungserfordernisse bleiben unbeantwortet

«Verheizung» - mangelnde Unterstützung des CM durch Leitung/Führungskräfte des Krankenhauses

«Dequalifizierung» - unzureichende Berücksichtigung qualifikatorischer Anforderungen

«Behandlungsmanagement» - Vernachlässigung von sozialen Aspekten und «Caring»-Funktionen

«(Selbst-)Beschränkung» auf das eigene Haus oder auf Steuerungsfunktionen neben/unterhalb der Medizin

«Guarding the !» - Instrumentalisierung von CM für rein ökonomische Steuerungsinteressen

Risiken

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Zum Beispiel: «Home First» in Ontario

!! Drängende Probleme mit Fehlbelegungen in Krankenhäusern («bed blocker») als Ausgangspunkt für neues Modell des Entlassungsmanagements in Ontario / CA

!! Initial-Assessment bei Krankenhausaufnahme zur Identifikation von Patienten, deren Versorgung auf niedrigerer Versorgungsstufe erfolgen kann (ALC)

!! Case Manager kommen von außen (CCACs), sind jedoch mit weit reichenden Kompetenzen direkt im Krankenhaus angesiedelt («pull-modell»)

!! Aktive Mitwirkung an täglichen «bullet rounds» in den Krankenhäusern zur inter-professionellen Falldiskussion und Entlassungsplanung

!! Vorbereitung nachfolgender Versorgungsinstanzen und Steuerung der Versorgung über Sektoren-, Organisationen- und Professionsgrenzen hinweg

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Quelle: www.torontocentrallhin.on.ca

Agarwal N, Kisswani R, Fernandes L (2011): Sharing Best Practices: Transition Management in Ontario – Home First – Implementation Guide & Toolkit. Toronto: LHINC (http://www.lhincollaborative.ca/)



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Systematische Implementierung von Case Management intensivieren und dabei auf wissenschaftliche Begleitung achten

Ausweiten der Qualifizierungsbemühungen zum Case Management auf allen Ebenen / Qualifikationsstandards etablieren

«caring professions» mit ihren Leistungen anerkennen und deren Potentiale zur Versorgungsoptimierung intensiver nutzen

Diskurse aus dem Sozial- und Gesundheitsbereich zusammenführen und Interessenorganisation optimieren

Vorgehensweisen der Fall- und Versorgungssteuerung stärker vereinheitlichen und Instrumententwicklung vorantreiben

Zielsetzung einer integrierten, kontinuierlichen und patientenzentrierten Versorgung nicht aus den Augen verlieren

Case Management «à la longue»

«Managed Care is here to stay!»

Hawkins et al. 1998

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Kontakt

Univ.-Prof. Dr. Michael Ewers MPH Charité – Universitätsmedizin Berlin CC1 – Human- und Gesundheitswissenschaften Institut für Medizin-, Pflegepädagogik und Pflegewissenschaft Campus Virchow Klinikum Augustenburger Platz 1 13353 Berlin Tel. +49 (0)30 450 529 092 Fax +49 (0)30 450 529 900 [email protected] http://imppw.charite.de http://www.ewers-ecc.de

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