Case lgk nike

33
LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK DEFINISI Leukemia granulositik kronik (LGK) atau disebut juga leukemia mielositik kronik adalah suatu penyakit klonal sel induk pluripoten yang digolongkan sebagai salah satu penyakit mieloproliferatif. Penyakit ini timbul pada tingkat sel induk pluripoten dan secara terus-menerus terkait dengan gen gabungan BCR-ABL. Penyakit mieloproliferatif adalah penyakit yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit tanpa gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi dapat terlihat tingkatan diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit, meta mielosit, mielosit sampai granulosit. 1,2,3 EPIDEMIOLOGI Leukemia granulositik kronis merupakan 15 % dari seluruh kasus leukemia dan merupakan leukemia kronis yang paling sering dijumpai di Indonesia. Sedangkan di negara barat leukemia kronis lebih banyak dijumpai dalam bentuk leukemia limfositik kronis. Insiden LGK di Negara barat: 1- 1,4/100.000/ tahun. Umumnya LGK mengenai usia pertengahan dengan puncak umur 40- 45 tahun. 1,2 ETIOLOGI 1

Transcript of Case lgk nike

Page 1: Case lgk nike

LEUKEMIA GRANULOSITIK KRONIK

DEFINISI

Leukemia granulositik kronik (LGK) atau disebut juga leukemia mielositik kronik

adalah suatu penyakit klonal sel induk pluripoten yang digolongkan sebagai salah

satu penyakit mieloproliferatif. Penyakit ini timbul pada tingkat sel induk pluripoten

dan secara terus-menerus terkait dengan gen gabungan BCR-ABL. Penyakit

mieloproliferatif adalah penyakit yang ditandai oleh proliferasi dari seri granulosit

tanpa gangguan diferensiasi, sehingga pada apusan darah tepi dapat terlihat tingkatan

diferensiasi seri granulosit, mulai dari promielosit, meta mielosit, mielosit sampai

granulosit.1,2,3

EPIDEMIOLOGI

Leukemia granulositik kronis merupakan 15 % dari seluruh kasus leukemia dan

merupakan leukemia kronis yang paling sering dijumpai di Indonesia. Sedangkan di

negara barat leukemia kronis lebih banyak dijumpai dalam bentuk leukemia

limfositik kronis. Insiden LGK di Negara barat: 1- 1,4/100.000/ tahun. Umumnya

LGK mengenai usia pertengahan dengan puncak umur 40- 45 tahun.1,2

ETIOLOGI

Menurut Markman (2009), leukemia mielositik kronik adalah salah satu kanker yang

diketahui disebabkan oleh sebuah mutasi spesifik tunggal di lebih dari 90% kasus.

Transformasi leukemia mielositik kronik disebabkan oleh sebuah translokasi

respirokal dari gen BCR pada kromosom 22 dan gen ABL pada kromosom 9,

menghasilkan gabungan gen BCR-ABL yang dijuluki kromosom Philadelphia.

Protein yang dihasilkan dari gabungan gen tersebut, meningkatkan proliferasi dan

menurunkan apoptosis dari sel ganas.3,5

1

Page 2: Case lgk nike

KLASIFIKASI

Leukemia granulositik kronis terdiri atas enam jenis leukemia, yaitu :4,6

1. Leukemia myeloid kronis, Ph positif.

2. Leukemia myeloid kronis, Ph negatif.

3. Juvenile chronic myeloid leukemia

4. Chronic netrofilik leukemia.

5. Eosinophilic leukemia

6. Chronic myelomonocytic leukemia.

PATOGENESIS

Pada leukemia mielositik kronik terjadi hilangnya sebagian lengan panjang dari

kromosom 22, yaitu kromosom Philadelphia (Ph). Kromosom ini dihasilkan dari

translokasi t(9;22)(q23;q11) antara kromosom 9 dan 22, akibatnya bagian dari

protoonkogen Abelson ABL dipindahkan pada gen BCR di kromosom 22 dan bagian

kromosom 22 pindah ke kromosom 9. Pada translokasi Ph, ekson 5’ BCR berfusi

dengan ekson 3’ ABL menghasilkan gen khimerik untuk mengkode suatu protein fusi

berukuran 210kDa (p210) yang memiliki aktivitas tirosin kinase melebihi produk

ABL 145 kDa yang normal. Dengan kemajuan teknologi dibidang biologi molekular,

didapatkan adanya gabungan antara gen yang ada dilengan panjang kromosom 9

(9q34), yakni ABL (Abelson) dengan gen BCR (break cluster region). Yang terletak

di lengan panjang kromosom 22 (22q11). Gabungan kedua gen ini sering ditulis

sebagai BCR-ABL.3,5,6

Gen BCR-ABL menyebabkan proliferasi yang berlebihan sel pluripoten pada

sistem hematopoiesis.  Disamping itu, BCR-ABL juga bersifat anti-apoptosis

sehingga menyebabkan gen ini dapat bertahan hidup lebih lama dibanding sel normal.

Dampaknya adalah terbentuknya klon-klon abnormal yang mendesak sistem

hematopoiesis.3,4,5

2

Page 3: Case lgk nike

TANDA DAN GEJALA KLINIK

Perjalanan penyakit leukemia mielositik kronik dibagi menjadi 3 fase yaitu fase

kroik, fase akselerasi dan fase krisis blas.

Pada fase kronis, pasien sering mengeluh pembesaran limpa, atau merasa

cepat kenyang akibat desakan limpa terhadap lambung. Kadang timbul nyeri seperti

diremas diperut kanan atas akibat peregangan kapsul limpa. Keluhan lain sering tidak

spesifik, misalnya rasa cepat lelah, lemah badan, demam yang tidak terlalu tinggi,

keringat malam. Penurunan berat badan terjadi setelah penyakit berlangsung lama.

Semua keluhan tersebut merupakan gambaran hipermetabolisme akibat proliferasi

sel-sel leukemia. Apabila dibuat urutan berdasarkan keluhan yang diutarakan oleh

pasien, maka seperti terlihat pada Tabel 1.1,2,3,4

Tabel 1. Urutan Keluhan dan Gejala Pasien Berdasarkan Frekuensi

Keluhan dan Gejala Frekuensi (%)

Splenomegali 95

Lemah badan 80

Penurunan berat badan 80

Hepatomegali 50

Keringat malam 45

Cepat kenyang 40

Perdarahan/purpura 35

Nyeri perut 30

Demam 10

Setelah 2-3 tahun, beberapa pasien penyakitnya menjadi progresif atau

mengalami akselerasi. Bila saat diagnosa ditegakkan pasien berada pada fase kronis,

3

Page 4: Case lgk nike

maka kelangsungan hidup berkisar antara 1 sampai 1,5 tahun. Ciri khas fase

akselerasi adalah leukositosis yang sulit di kontrol oleh obat-obat mielosupresif,

mieloblas di perifer mencapai 15-30%, promielosit >30%, dan

trombosit<100.000/mm3. Secara klinis , fase ini dapat diduga bila limpa yang tadinya

sudah mengecil dengan terapi kembali membesar, keluhan anemia bertambah berat,

timbul petekie, ekimosis. Bila disertai demam, biasanya ada infeksi.3,5,6

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Hematologi Rutin

Pada fase kronis, kadar Hb umumnya normal atau menurun, lekosit antara

20-60.000/mm3. Eosinofil dan basofil jmlahnya meningkat dalam darah. Jumlah

trombosit biasanya meningkat 500-600.000/mm3, tetapi dalam beberapa kasus

dapat normal atau menurun.2,3

2. Apus Darah Tepi

Biasanya ditemukan eritrosit normositik normokrom, sering ditemukan

adanya polikromasi eritroblas asidofil atau polikromatofil. Seluruh tingkatan

diferensiasi dan maturasi seri granulosit terlihat, presentasi sel mielosit dan

metamielosit meningkat, demikian juga presentasi eosinofil dan basofil.3

3. Apus Sum-sum Tulang

Selularitas meningkat (hiperselular) akibat proliferasi dari sel-sel

leukemia, sehingga rasio mieloid : eritroid meningkat. Megakariosit juga

meningkat. Dengan pewarnaan retikulin, tampak bahwa stroma sum-sum tulang

mengalami fibrosis.2,3

4. Kariotipik

4

Page 5: Case lgk nike

Menggunakan metode FISH (Flourescen Insitu Hybridization), beberapa

aberasi kromosom yang sering ditemukan pada leukemia mieloid kronik antara

lain : +8, +9, +19, +21, i(17).1,2,3

PENGOBATAN

Terapi LGK tergantung dari fase penyakit, yaitu :3,4

1. Fase kronis :

a. Busulfan

b. Hydroxyurea

c. Interferon alfa

2. Fase akselerasi : sama dengan leukemia akut, tetapi respon sangat rendah.

3. Transplantasi sumsum tulang.

4. Terapi memakai prinsip biologi molekuler dengan menggunakan obat baru

Imatinib mesylate.

A. Hydroxyurea (Hydrea)

Hydroxyurea adalah suatu analog urea yang bekerja menghambat enzim

ribonukleotida reduktase sehingga menyebabkan hambatan sintesis ribonukleotida

trifosfat dengan akibat terhentinya sintesis DNA. Obat ini diberikan per oral dan

menunjukan bioavailabilitas yang mendekati 100%. Merupakan terapi terpilih untuk

induksi remisi pada leukemia mielositik kronik.1,3,5

Dosisnya adalah 30mg/kgBB/hari diberikan sebagai dosis tunggal maupun

dibagi 2-3 dosis. Apabila leukosit > 300.000/mm3, dosis boleh ditinggikan sampai

maksimal 2,5gram/hari. Penggunaan dihentikan bila leukosit <8000/mm3 atau

trombosit <100.000/mm.1,4,5

Efek sampingnya adalah mielosupresi, mual, muntah, diare, mukositis, sakit

kepala, letargi, dan kadang-kadang terjadi rash makulo popular dan pruritus.

B. Busulfan

5

Page 6: Case lgk nike

Busulfan merupakan obat paliatif pilihan pada leukemia mielositik kronik.

Pada dosis rendah, depresi selektif telihat granulopoiesis dan trombopoiesis, pada

dosis yang lebih tinggi terlihat depresi eritropoiesis. Obat ini sering menyebabkan

depresi sumsum tulang sehingga pemeriksaan darah harus sering dilakukan.6,8,9

Untuk pengobatan jangka panjang pada leukemia mielositik kronik dosisnya

sebanyak 2-6mg/hari secara oral dan dapat dinaikan sampai 12 mg/hari. Obat ini

diberikan sampai hitung leukosit mencapai <10.000/mm3, kemudian pemberian obat

dihentikan dan dimulai kembali setelah hitung leukosit mencapai >50.000/mm3.7,9

Efek samping yang dapat ditimbulkan oleh busulfan antara lain adalah

asthenia, hipotensi, mual, muntah, dan penurunan berat badan. Selain itu juga dapat

menyebabkan katarak, fibrosis, amenore, atrofi testis dll. Busulfan juga dapat

menyebabkan fibrosis paru yang jarang terjadi tetapi bersifat fatal.6

C. Imatinib mesylate

Imatinib mesylate merupakan penghambat tirosin kinase pada onkoprotein

BCR-ABL dan mencegah fosforilasi substrat kinase oleh ATP. Obat ini diindikasikan

untuk leukemia mielositik kronik yaitu suatu kelainan sel hematopoietik yang

ditandai dengan adanya kromosom Philadelphia dengan translokasi t(9;22) yang

menyebabkan fusi protein BCR-ABL. Imatinib diberikan per oral dan diabsorpsi

dengan baik oleh lambung. Obat ini terikat kuat pada protein plasma, dimetabolisme

oleh hati, dan dieliminasi melalui empedu dan feses.5,6

Dalam beberapa kasus leukemia mielositik kronik, dapat terjadi resistensi

penyakit terhadap penggunaan imatinib untuk fase kronik. Apabila hal ini terjadi

maka dapat diberikan dasatinib 140mg atau meningkatkan dosis imatinib menjadi

800mg.5,6

Dosis untuk fase kronik adalah 400mg/hari setelah makan dan dapat

ditingkatkan sampai 600mg/hari bila tidak mencapai respon hematologik setelah 3

6

Page 7: Case lgk nike

bulan pemberian, atau pernah membaik tetapi kemudian memburuk dengan Hb

menjadi rendah dan atau leukosit meningkat dengan tanpa perubahan jumlah

trombosit. Dosis harus diturunkan bila terjadi neutropeni (<500/mm3) atau

trombositopeni (<50.000/mm3) atau peningkatan sGOT/sGPT dan bilirubin. Untuk

fase krisis blas dapat diberikan langsung 800mg/hari.1,4

D. Interferon alfa-2a atau Interferon alfa-2b

Perlu premedikasi dengan analgetik dan antipiretik sebelum pemberian obat

ini untuk mencegah/mengurangi efek samping interferon berupa flu like syndrome.

Dosis 5 juta IU/m2/hari subkutan sampai tercapai remisi sitogenetik, biasanya setelah

12 bulan terapi. Sedangkan berdasarkan hasil penelitian di Indonesia, dosis yang

dapat ditoleransi adalah 3 juta IU/m2/hari.3,6

E. Cangkok sumsum tulang belakang

Data menunjukan bahwa cangkok sumsum tulang dapat memperpanjang masa

remisi sampai >9 tahun, terutama pada cangkok sumsum tulang alogenik. Cangkok

sumsum tulang tidak dilakukan pada kromosom Ph negatif atau BCR-ABL negatif.3

Prognosis

Dahulu median kelangsungan hidup pasien berkisar antara 3- 5 tahun setelah

diagnosis ditegakkan. Saat ini dengan ditemukannya obat- obat baru, median

kelangsungan pasien dapat diperpanjang secara signifikan.

Faktor-faktor yang dapat memperburuk prognosis pasien LGK, antara lain :

Pasien : usia lanjut, keadaan umum buruk, disertai gejala sistemik seperti

penurunan berat badan, demam, keringat malam.

Laboratorium: anemia berat, trombositopenia, trombositosis, basofilia,

eosinofilia, kromosom Ph negatif, BCR-ABL negatif.2,6

7

Page 8: Case lgk nike

SINDROMA EVANS

PENDAHULUAN

Sindroma Evans didefinisikan sebagai gabungan antara Anemia Hemolitik Autoimun

(AIHA) dan Imun Trombositopenia Purpura (ITP) dengan tidak ada penyakit

dasarnya. Sindrom Evans pertama kali ditemukan pada tahun 1951 oleh Roberts

Evans yang menunjukan bukti adanya hubungan antara anemia hemolitik akut dan

trombositopeni purpura primer dengan patogenesis yang sama.Anemia hemolitik akut

terbukti adanya autoantibodi pada eritrosit sedangkan pada imun trombositpenia

purpura disebabkan adnya autoantibodi pada trombosit yang didukung adanya faktor

aglutinasi trombosit dalam serum.10,11

Sindroma Evans adalah penyakit autoimun yang jarang dimana tubuh

membuat antibodi yang dapat menghancurkan eritrosit dan trombosit.Sindroma

Evans ditandai dengan trombositopeni dan anemia hemolitik dengan Coombs tes

positif dan tidak ada penyakit dasar dengan adanya tanda hemolisis berupa bilirubin

indirek serum meningkat, gambaran darah tepi menunjukkan anemia dan

trombositopenia tetapi tidak sferositosis dengan imunosupresi dapat dicapai dengan

steroid.10,11

ETIOLOGI

Penyebab pasti sindroma Evans tidak diketahui sampai sekarang. Penyebab sindoma

Evans berkaitan langsung dengan rendahnya kadar eritrosit dan trombosit dalam

darah akibat antibodi mengikat sel darah yang kemudian menghancurkan sel darah

tersebut. Antibodi dalam kondisi normal terhadap zat asing pada tubuh sangat

berguna dalam mencegah infeksi. Dalam kondisi yang disebut sebagai autoimmune

dimana tubuh membuat antibodi terhadap dirinya sendiri. Pada sindroma Evans untuk

saat ini tidak diketahui apa yang memicu terjadinya reaksi ini. 11,13

GAMBARAN KLINIS

8

Page 9: Case lgk nike

Gambaran klinis sindroma evans meliputi hemolitik autoimun berupa warna kulit

pucat, kelelahan, mata kuning, sesak nafas, takikardi dan urin berwarna gelap,

sedangkan imun trombositopenia purpura berupa petekie ,memar dan perdaharan

mukosa. Pada pemeriksaan fisik ditemukan limfadenopati dan organomegali

intermiten dapat terlihat pada eksaserbasi akut 10,11

DIAGNOSIS

Kriteria untuk diagnosis sindroma Evans adalah (1) anemia hemolitik autoimun

dengan tes Coombs direk positif (2) imun trombositopenia purpura terjadi secara

bersamaan atau simultan,dan (3) tidak ada penyebab penyakit dasarnya. Anemia

hemolitik autoimun adalah kelainan autoimun yang disebabkan oleh pembentukan

autoantibodi terhadap sel eritrosit sehingga umur eritrosit memendek yang dapat

menimbulkan hemolisis ekstravaskuler atau intravaskular. Diagnosis anemia

hemolitik autoimun didapatkan dua kriteria yaitu adanya serologis antibodi eritrosit

dan adanya laboratorium atau klinis hemolisis. Imun trombosipenia purpura adalah

gangguan autoimun ditandai dengan jumlah trombosit darah perifer kurang dari

150.000/uL akibat autoantibodi sehingga mengakibatkan penghancuran trombosit

terutama di limpa 10,11

Pada sindrom Evans dimana anemia hemolitik autoimun dan imun

trombositopenia purpura ditemukan sekaligus termasuk sekunder dari penyakit

dasarnya yang paling sering ditemukan adalah leukemia, penyakit limpoproliferatif,

SLE, skleroderma, penyakit jaringan ikat campuran, tiroiditis hashimoto, sindrom

uremik hemolitik, trombotik thrombositopenia purpura, sirosis hati, sarkoidosis dan

amiloidosis. Pada orang dewasa penyebab yang mendasari ada sekitar 70% dari kasus

sindrom ini. 10,12

Pemeriksaan hapusan darah tepi memberikan gambaran anemia pada AIHA

yang dapat ditemukan polikromasi dan sferosit yang berguna untuk menyingkirkan

diagnosis banding seperti keganasan, anemia hemolitik mikroangiopati, hemolitik

kongenital dan trombositopenia. Tanda–tanda hemolisis adalah meningkatnya jumlah

retikulosit, bilirubin tidak terkonyugasi dan penurunan haptoglobin. Tes direk

9

Page 10: Case lgk nike

Antiglobulin selalu positif walaupun tidak ada anemia hemolitik sedangkan IgG,

komplement (C3) dan tes indirek antiglobulin juga positif. 11,12

Pada sindroma Evans dapat ditemukan tes Coombs direk positif dengan IgG

dan komplemen juga positif dan beberapa pasien tes indirek antiglobulin juga positif.

Tes direk antigobulin negatif dapat terjadi pada pasien anemia hemolitik autoimun

dengan adanya hemolisis dan elusi antibodi eritrosit adalah pemeriksaan yang dapat

mengetahui adanya autoantibodi pada pasien dengan tes direk antiglobulin negatif.

Beberapa mekanisme dapat dijelaskan adanya sensitisasi pada IgG yang dapat

dideteksi dan antibodi IgA dan IgM tidak terdeteksi oleh reagen antiglobulin dan

sangat sensitif dengan menggunakan tekhnik gel. 12

Tes autoantibodi trombosit dan granulosit positif pada sindrom Evans

sedangkan hasil negatif tidak menyingkirkan diagnosis dan sebagai tes rutin untuk

diagnosis tidak banyak membantu. 12

Pemeriksaan sumsun tulang dapat digunakan sebagai evaluasi sindroma Evans

yang berguna untuk menyingkirkan penyakit infiltrasi pada pasien yang datang

dengan pansitopenia. Pada sumsum tulang dapat ditemukan hiperplasia eritrosit

kadang – kadang hipoplasia apabila anemia hemolitik autoimun lebih dominan atau

pada stadium terminal. Megakariosit yang normal atau meningkat memastikan

trombositopenia disebabkan oleh penghancuran trombosit berlebihan dalam darah.

Pasien dengan sindrom Evans mengalami penurunan T4 (T-helper), peningkatan T8

(T-suppresor), penurunan rasio sel T4 : T8 dan penurunan kadar IgG, IgM, IgA dalam

serum.11,13

PENATALAKSANAAN

Penatalaksanaan sindroma Evans melibatkan pemantauan jumlah hemoglobin dan

trombosit. Untuk meningkatkan jumlah trombosit dan eritrosit dalam darah, pasien

dapat diberi kortikosteroid seperti prednison. Prednison dapat mengurangi

penghancuran trombosit dan eritrosit. Dosis tertentu prednison perlu selama hidup

untuk mencegah rendahnya trombosit dan eritrosit. Terapi lebih lanjut diperlukan

obat immunosupresi untuk menghambat produksi antibodi. Pada kasus lebih berat

yang tidak direspon dengan pengobatan perlu dilakukan splenektomi.13,14

10

Page 11: Case lgk nike

PROGNOSIS

Berdasarkan gambaran klinis penyakit ini berhubungan langsung dengan kelainan

laboratorium dengan prognosis tergantung respon pasien terhadap pengobatan.

Remisi spontan dapat terjadi berdasarkan keadaan individu masing – masing.

Pengobatan tetap dibutuhkan pada jangka panjang dengan hasil laboratorium terus

dimonitor untuk mendeteksi adanya perubahan sehingga pengobatan dapat

disesuaikan. Sindrom Evans merupakan penyakit yang jarang yang memiliki angka

kematian di bawah 18%.13

Sindroma Evans ditandai adanya episode berulang, relap dan remisi dari ITP

dan AIHA. Pada beberapa pasien penyembuhan jangka panjang dapat dicapai dengan

transplantasi stem sel. Pada follow up jangka panjang relap lebih sering pada ITP

dibanding AIHA.13

11

Page 12: Case lgk nike

ILUSTRASI KASUS

Telah dirawat seorang pasien laki-laki berumur 29 tahun di bangsal penyakit dalam RSUP dr.

M. Djamil Padang sejak tanggal 19 Oktober 2013 dengan :

Keluhan Utama:

Perut sebelah kiri terasa semakin membengkak sejak 1 minggu yang lalu.Riwayat Penyakit Sekarang :

Perut sebelah kiri terasa semakin membengkak sejak 1 minggu yang lalu. Bengkak

tersebut sudah dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, membesar sedikit demi sedikit,

teraba keras dan dirasakan menyesak ke atas sehingga terkadang pasien merasakan

sesak.

Berat badan menurun dalam 1 tahun ini tapi pasien tidak tahu pasti berapa turunnya.

Badan terasa letih dan lesu sejak 1 tahun yang lalu.

Pucat disadari pasien sejak 6 bulan yang lalu.

Perut cepat penuh terutama setelah makan dirasakan sejak 6 bulan yang lalu. Demam sejak 2 hari yang lalu, tidak tinggi, hilang timbul, tidak tinggi, tidak menggigil.

Keluhan ini sebenarnya sudah dirasakan sejak 1 tahun ini.

Nafsu makan biasa. Riwayat memar-memar di kulit tidak ada.

Riwayat perdarahan tidak ada.

Buang air kecil dan buang air besar biasa.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita sakit seperti ini sebelumnya.

Tidak pernah menderita sakit kuning sebelumnya.

Tidak ada riwayat transfusi darah sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga

12

Page 13: Case lgk nike

Tak ada anggota keluarga yang menderita sakit kanker.

Tak ada keluarga yang menderita sakit seperti ini.Riwayat Pekerjaan, sosial, ekonomi, kebiasaan

Pasien adalah seorang tukang bangunan.

Riwayat radiasi tidak ada.

Riwayat pemakaian obat-obat atau bahan kimia tidak ada.

Riwayat tato tidak ada. Riwayat sex bebas disangkal.

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : CMC

Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88x/ menit, reguler, pengisian cukup

Nafas : 20x/menit

Suhu : 36,5 °C

Keadaan umum : sedang

Keadaan gizi : sedang

Berat badan : 53 Kg

Tinggi badan : 162 cm

BMI : 20,7 (normoweight)

Edema : (-)

Ikterus : (-)

Anemis : (+)

Sianosis : (-)

Kulit : sawo matang, turgor baik, hangat

Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran KGB

Kepala : normocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Tenggorokan : tidak ada kelainan

13

Page 14: Case lgk nike

Gigi dan mulut : caries (-)

Leher : JVP 5 - 2 cmH2O

Dada :

Paru Depan

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler normal, ronchi -/- , wheezing -/-

Paru Belakang

Inspeksi : Simetris kiri = kanan, statis dan dinamis

Palpasi : Fremitus kiri = kanan

Perkusi : Sonor

Auskultasi : Vesikuler normal, ronchi -/- , wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : iktus tidak terlihat

Palpasi : iktus teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung atas RIC II, kanan Linea Sternalis Dextra, kiri 1

jari medial LMCS RIC V, pinggang jantung (+)

Auskultasi : bunyi jantung murni, irama reguler, M1 > M2, P2 =A2,bising(-)

Abdomen :

Inspeksi : tampak membuncit

Palpasi : hepar tidak teraba ,Lien teraba S7.

Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : nyeri tekan (-), nyeri ketok sudut CVA (-)

Alat kelamin : tidak ada kelainan

Anus : tidak ada kelainan

Anggota gerak : reflek fisiologis +/+, reflek patologis -/-, edema -/-

Hasil Laboratorium:

14

Page 15: Case lgk nike

Darah :

Hemoglobin : 7,6 gr/dl

Hematokrit : 27 %

Trombosit : 244.000/mm3

Leukosit : 393.800/mm3

Hitung jenis : 0/10/19/21/1/0

LED : 25 mm/jam

Sel blast : 3 %

Promielosit : 11 %

Mielosit : 32 %

Metamielosit : 3 %

Gambaran darah tepi: normokrom anisositosis, polikromasi (+), eritrosit berinti 3/100

leukosit, leukositosis dengan blast 3%, promielosit 11%, mielosit 32%, metamielosit

7%, trombosit kesan jumlah cukup.

Urinalisis :

Leukosit : 1-2 /LPB Eritrosit : 0-1/LPB

Epitel : (+) gepeng Silinder/kristal : (-)

Protein : (-) Urobilinogen : (+)

Bilirubin : (-) Glukosa : (-)

Feses :

Makroskopik : warna kuning, konsistensi keras, darah (-), lendir (-)

Mikroskopik : eritrosit 0-1/LPB, leukosit 1-2/LPB , amuba (-), cacing (-)

Daftar Masalah :

Leukemia granulositik kronik

Anemia sedang normositik normokrom

Diagnosis Kerja:

Leukemia granulositik kronik fase kronik

Anemia sedang normositik normokrom ec susp hemolitik ec autoimun

15

Page 16: Case lgk nike

Diagnosis Banding:

Leukemia granulositik kronik fase akselerasi

Leukemia granulositik kronik fase krisis blast

Leukemia limfositik kronik

Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec non autoimun

Terapi:

Istirahat / Diet TKTP 1900 kkal

(karbohidrat 250 gr/ protein 50 gr/ lemak 75 gr)

NTR 3 x 1 tablet

Pemeriksaan Anjuran:

Darah perifer lengkap : jumlah eritrosit, MCV, MCH, MCHC, retikulosit

Albumin, globulin, SGOT, SGPT

Coomb’ test

Bone Marrow Puncture (BMP)

Follow Up

21 Juni 2013

S/ Perut membengkak (+), rasa menyesak ke atas dan cepat penuh saat makan (+),

demam (-), batuk (-)

O/ KU : sedang Kesadaran: CMC TD: 110/70mmHg

HR : 82x/ menit Napas: 20 x/menit Suhu: 37,3oC

Laboratorium :

- Albumin : 4,1 g/dL

- Globulin : 3 g/dL

- SGOT : 25 u/l

- SGPT : 12 u/l

- Eritrosit : 2,39 juta/uL

- MCV : 91,2 fL

- MCH : 30,1 pg

- MCHC : 33 %

16

Page 17: Case lgk nike

- Retikulosit : 2,69%

Kesan : Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec autoimun

DD/Anemia sedang normositik normokrom ec hemolitik ec non autoimun

Rencana : Coomb’ test

24 Oktober 2013

S/ Perut membengkak (+), demam (-), perdarahan (-)

O/ KU: sedang Kesadaran: CMC TD: 110/70 mmHg

HR: 78 x/i reguler Napas : 20 x/menit Suhu : 36,5oC

Hasil Laboratorium :

Coomb’ test : (+); DCT (+), ICT (-)

Kesan : Anemia hemolitik autoimun

Rencana : Screening antibodi

Sikap : metilprednisolon tablet 16 mg – 16 mg – 16 mg

28 Oktober 2013

S/ Perut membengkak (+), perdarahan (-)

O/ KU: sedang Kesadaran: CMC TD: 110/70 mmHg

HR: 84 x/i reguler Napas : 22 x/menit Suhu : 36,8oC

Asam urat darah: 9,7 mg/dl

LDH : 2231 u/L

Ca darah : 9,6 mg/dl

Kesan : hiperurisemia

Th/ : allupurinol 2x200mg

Therapi lain lanjut

P/ BMP hari ini

17

Page 18: Case lgk nike

01 November 2013

Hasil BMP: Partikel ditemukan, hiperseluler, megakariosit ditemukan dengan

pancaran trombosit cukup. Aktivitas mielopoeitik meningkat, ditemukan semua tahap

maturasi dengan dominasi sel matang (mieloblast 9%). Aktivitas eritropoeitik

tertekan. M : E = 45 : 1.

Kesan : Gambaran sumsum tulang sesuai dengan LGK fase kronik.

Rencana : Cek kromosom Philadelpia dan Gen BCR-ABL

Sikap : - Hydroxyurea 1 x 1.500 mg

- Allopurinol 1 x 1 tab

12 Juli 2013

S/ Perut membengkak (+) namun sudah tidak terlalu menyesak ke atas. Makan sudah

habis. Perdarahan (-)

O/ KU: sedang Kesadaran: CMC TD: 110/70 mmHg

HR: 86 x/i reguler Napas : 21 x/menit Suhu : 36,7oC

Laboratorium:

Hemoglobin : 9,4 gr/dl

Hematokrit : 29,9 %

Trombosit : 156.000/mm3

Leukosit : 252.000/mm3

Kesan : Perbaikan kadar hemoglobin dan trombosit.

Keluar Hasil Screening Antibodi :

Kesan : AIHA tipe dingin

18

Page 19: Case lgk nike

DISKUSI

Telah dirawat seorang pasien laki-laki, berumur 27 tahun di Bangsal Penyakit

Dalam RSUP dr.M.Djamil Padang dengan diagnosa akhir : Leukemia granulositik kronik fase kronik

Evans Syndrome

Diagnosa leukemia granulositik kronik pada pasien ini ditegakkan

berdasarkan adanya keluhan perut sebelah kiri yang semakin membengkak,

penurunan berat badan, badan letih lesu, perut cepat penuh dan ditemukannya

hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan leukositosis dengan

2% sel blas dan hasil BMP gambaran hiperseluler dengan perbandingan mieloid dan

eritroid meningkat (M : E = 96 : 1) dengan kesan leukemia granulositik kronik.

Pemeriksaan kromosom Philadelphia pada pasien ini bertujuan untuk

mengetahui terapi dan prognosis, dimana Fadjari, 2006 mengatakan bahwa pasien

LGK dengan kromosom Philadelphia (+) pada fase kronik dapat diberikan Imatinib

mesylate dengan dosis 400mg/hari, sedangkan pada fase krisis blas dapat langsung

diberikan dosis 800mg/hari.

Evans Syndrome ditegakkan berdasarkan adanya Anemia Hemolitik

Autoimun dan Immune Trombocytopenia Purpura. Pada pasien LGK fase kronik,

kadar Hb umumnya normal atau sedikit menurun dan trombosit biasanya meningkat.

Namun pada pasien ini didapatkan anemia dengan kadar Hb 6,6 g/dL dan trombosit

93.000/mm3. Sehingga dipikirkan adanya suatu kejadian yang terpisah dari akibat

penyakit LGK itu sendiri.

Anemia hemolitik autoimun pada pasien ini ditegakkan berdasarkan adanya

keluhan badan letih-letih, pucat dan ditemukannya konjungtiva anemis dengan

hepatosplenomegali. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan nilai hemoglobin 6,6

g/dL, terdapatnya polikromasi, retikulositosis dan Coomb’ test Direct serta Indirect

yang positif.

19

Page 20: Case lgk nike

Pemeriksaan screening antibodi pada pasien ini adalah cold antibodi yang

menunjukkan anemia hemolitik autoimun tipe dingin. Penatalaksanaan AIHA pada

pasien ini adalah dengan menghindari udara dingin yang dapat memicu hemolisis.

Setelah diberikan metil prednisolon dengan dosis 0,8 – 1 mg/Kg/BB/hari, terlihat

respon perbaikan yaitu peningkatan Hb serta trombosit.

Pada jurnal-jurnal epidemiologi disebutkan bahwa AIHA biasanya sebagai

prediktor untuk terjadinya Leukemia Granulositik Kronik. Namun hubungan secara

langsung antara AIHA dengan LGK sampai saat ini masih belum bisa dijelaskan.

Askling (2005) dan Zheng (1993) menyebutkan bahwa penyakit-penyakit autoimun

berhubungan dengan peningkatan resiko keganasan mieloid termasuk leukemia

mielositik akut & leukemia mielositik kronik. Laporan terakhir oleh Anderson (2009)

menyebutkan bahwa terjadi peningkatan resiko LGK pada pasien dengan penyakit-

penyakit autoimun seperti pada AIHA (OR 5,23 ), coeliac disease (OR 4,19),

dermatomyositis/polymyositis ( OR 3,97 ), dan polymyalgia rheumatika (OR 1,7).8,9

20

Page 21: Case lgk nike

DAFTAR PUSTAKA

1. Fadjari H. Leukemia granulositik kronis. Dalam : Buku Ajar Ilmu Penyakit

Dalam. Editor. Sudoyo A.W dkk. Ed 4. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu

Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.2006;698-7001.

2. Bakta IM. Leukemia dan penyakit mieloproliperatif. Dalam: Hematologi

ringkas. Editor. Khastifah dan Purba DL. Penerbit Buku Kedokteran EGC.

2007; 137-44.

3. Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH. Leukemia myeloid chronic dan

mielodisplasia. Dalam : Kapita selekta hematologi, ed 4. Penerbit buku

kedokteran EGC, 2002 .p.167- 76Anderson L.A,Pfeiffer R.M, Landgren

O.G.S, Engels E.A. Risk of myeloid malignancies in patients with

autoimmune conditions. Br J Cancer. 2009; 100(5):822-8.

4. Ramadan S.M, Fauad T.M, Summa V, Hasan, S.KH. Acute myeloid leukemia

developing in patients with autoimmune disease. Haematologica 2012 ; 97 (6)

: 805-817.

5. Robinowitz I, Larson RS. Chronic myeloid leukemia in Wintrobe Clinical

Haematology. Ed. Greer JP et al, 7 th edition. Lippincontt Williams and

Wilkins, Philadelpia. 2004.p.2235-53

6. Price S.A, Wilson L.M. Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit

(6th ed), Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.2006.

7. Vardiman J.W, 2009. Chronic myelogenous leukemia, BCR-ABL1+,

American Journal Clinical Pathology, 132, 248-9.

8. Lichtman M.A, Liesveld JL. Chronic myelogenous leukemia and related

disorder.In : Wiliams Hematology. Ed. Lichtman MA et all, 7 th edition. Mc

Graw- hill medical publishing division. New York.p.1237- 68.

9. Markman, M. Chronic myeloid leukemia and BCR-ABL, Emedicine.2009.

21

Page 22: Case lgk nike

10. Norton,A and Roberts, I. Management of Evans syndrome. British Journal of

Haematology 2006, 132,125-137.

11. Michael,M. The spectrum of Evans syndrome in adults : new insight into the

disease based on the analisys of 68 cases.Blod 2009:3167-3172.

12. Kabir. Evans syndrome. Journal Medicine 2010, 11,78-82.

13. Teachey DT, et al. Unmasking Evans syndrom: T-cell phenotype and

apoptotic response reveal autoimune lymphoroliferative syndrome (ALPS).

Blood 2005, 105, 2443 -2448.

14. Barentsen,S. Rituximb for the treatment of autoimmune cytopenias.The

hematology Journal 2007;92(12) 1589-1596.

22