FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTAUNIT PENYAKIT ANAKNo.RM2902xx

ANAMNESISNama : An. DUmur :8 tahunRuang : AnggrekKelas :III

NamaTempat dan tanggal lahirNama AyahPekerjaan AyahNama IbuPekerjaan IbuAlamatMasuk RS tanggal: An. D: Sukoharjo, 2 feb 2004: Tn. M: Wiraswasta : Ny. S: Ibu Rumah Tangga: Blembem, Sukoharjo: 07 mei 2015 Jam 18.08 WIBJenis KelaminUmurUmur AyahPendidikan AyahUmur IbuPendidikan IbuDiagnosis MasukDiagnosis Keluar : Laki-laki: 11 thn: 45 tahun: SMP: 41 tahun: SD: Febris H3ec DF dd thifoid: DHF grade I

Dokter yang merawat : dr. Shinta Riana S, Sp.A, M.KesKo Asisten : Rizky Maidisya Taqwin S.Ked

Tanggal : Sabtu 09 Mei 2015KELUHAN UTAMA : Demam KELUHAN TAMBAHAN : Mual, Muntah, Pusing, Nafsu Makan Berkurang.Riwayat penyakit sekarang (secara kronologis setiap masalah yang ditemukan diidentifikasi lengkap) 3 hari SMRSPasien mengeluh demam mendadak dimulai Senin siang sekitar jm 13.00 dirasakan terus menerus hingga malam hari. Menurut Ibu pasien demam yang dialami pasien cukup tinggi, namun suhunya tidak diukur. Pasien dibawa kepuskesmas saat itu juga dan diberi obat penurun panas, kemudian demam turun ke suhu normal tetapi demam timbul lagi pasien juga mengeluh perutnya sakit, mual dan muntah. Tidak ada kejang, BAK normal warna kuning jernih 3x sehari. BAB normal warna kuning padat, nafsu makan dan minum baik. Tidak ada bintik merah dikulit, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak ada epstaksis. 2 Hari SMRSPagi hari pasien masih demam, demam meningkat saat malam hari, keadaan pasien lemas, kepala pusing , mual, muntah, tidak ada batuk, tidak ada pilek. Tidak ada bintik merah dikulit, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak ada epstaksis, Buang air kecil seperti biasa dengan warna jernih. Buang air besar tidak cair dan tidak berwarna hitam.

1 Hari SMRSPasien kembali demam pada malam hari, menggigil kepala masih pusing, mual, muntah sebanyak 3x tiap muntah sebanyak gelas berisi cairan dan ampas makanan berwarna kuning tidak berdarah, tidak batuk tidak pilek, tidak ada bintik merah dikulit, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak ada epstaksis, pasien dibawa oleh orang tua pasien ke dokter umum dan mendapatkan obat puyer paracetamol yang diminum 3 kali 1 hari dan vitamin. Hari Masuk Rumah SakitPasien masih demam meskipun sudah diberi obat penurun panas, pasien juga masih mengeluh pusing, nyeri otot, nyeri sendi, muntah 2x sebanyak gelas belimbing berisi air, badan terasa sangat lemas, nafsu makan sangat menurun, makanan terasa pahit di lidah, minum biasa, BAB bias, BAK biasa, tidak ada bintik merah dikulit, tidak mimisan, gusi tidak berdarah, tidak ada epstaksis

RabuselasaSeninMulai DemamMasuk RSDemam menghilangkamisKesan :Demam tinggi 3 hari , pada hari masuk RS, pusing , badan lemas, mual, muntah 2x sebanyak 1/2 gelas belimbing, Nyeri otot, nafsu makan berkurang, keluhan tidak membaik meski sudah diobati sebelumnya oleh dokter umum.Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat kejang dengan demam : disangkal Riwayat kejang tanpa demam : disangkal Riwayat asma : disangkal Riwayat mimisan : disangkal Riwayat alergi obat dan makanan : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat mondok di rumah sakit : diakui 3 tahun lalu (trauma kepala)Kesan: Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang

Riwayat penyakit pada keluarga yang diturunkan Riwayat kejang dengan demam: Disangkal Riwayat kejang tanpa disertai demam :Disangkal Riwayat alergi makanan dan obat: Disangkal Riwayat penyakit darah tinggi: Diakui, yaitu kakek dari ayah pasien Riwayat penyakit asma: DisangkalKesan : Tidak terdapat riwayat penyakit dahulu yang berhubungan dengan penyakit pasien sekarang dan terdapat riwayat penyakit keluarga yang diturunkan yaitu darah tinggi

Riwayat penyakit yang di tularkan dan penyakit pada lingkungan Riwayat batuk pilek pada keluarga : disangkal Riwayat batuk lama : disangkal Riwayat demam pada lingkungan sekitar : disangkal Riwayat diare pada lingkungan sekitar : disangkalKesan : tidak terdapat riwayat penyakit yang ditularkan pada keluarga dan lingkungan serta riwayat penyakit serupa yang berhubungan dilingkungan sekitar pasien

Riwayat keluarga diberikan oleh : ayah/ ibu/ kakek/ nenek/ saudara/ tetangga *) ikhtisar keturunan : (gambar skema keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit sejenis. Untuk kelainan kongenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dsb.)

Kesan :Tidak terdapat riwayat penyakit yang diturunkan dalam keluarga.

RIWAYAT PRIBADIRiwayat kehamilan dan persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko berhubungan dengan penyakit/ kelainan yang dapat) Riwayat kehamilan ibu pasien (ANC) Ibu G5 P4 A0 hamil saat usia 30 tahun. Ibu mulai memeriksakan kehamilan ketika usia kehamilan 1 bulan dan selanjutnya rutin kontrol ke bidan sebulan sekali. Saat kontrol ibu mendapat vitamin yang selalu dihabiskan. Selama hamil ibu tidak pernah muntah-muntah yang dapat menggangu aktivitas sehari-hari, tidak ada riwayat trauma, perdarahan maupun infeksi selama hamil. Tekanan darah ibu selama kontrol dalam kisaran normal yaitu sekitar 120/80 mmHg. Berat badan ibu ditimbang dinyatakan normal

Riwayat persalinan ibu pasienIbu melahirkan anaknya dibantu oleh bidan. Umur kehamilan 9 bulan dan lahir cukup bulan, dengan berat 3200 gram. Pada saat lahir bayi langsung menangis, tidak ditemukan cacat bawaan saat lahir

Riwayat paska persalinan (PNC)Bayi laki-laki lahir langsung menangis, mendapat ASI pada hari pertama, warna kulit merah, tidak biru dan tidak kuning. Berak dan kencing kurang dari 24 jam.Kesan: Riwayat ANC baik, persalinan Normal dan PNC baik, BBLC CB SMK PPS

Riwayat makanan (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) Umur 0-6 bulan : ASI Eksklusif semaunya Umur 6-8 bulan : ASI, Susu formula+ bubur susu takaran 1-2 sendok makan 3 kali/hari. Umur 8-10 bulan : Asi semaunya + Nasi tim saring takaran - 1 mangkuk kecil 3 kali sehari + buah (pisang, jeruk) Umur 10-12 bulan : Asi semaunya+ nasi tim 1 mangkuk kecil + sayur lauk+buah jika ada Usia 12 - 18 bulan : Asi semaunya+ nasi mangkuk kecil 2-3 kali/hari+ sayur lauk+buah jika ada + jajanan Usia 18 bulan -5 tahun : Susu formula semaunya+ nasi piring sampai 1 piringl 2-3 kali/hari+ sayur lauk+buah jika ada+jajanan Umur 6-11 tahun : makanan dewasa 1 piring 4-5x sehari dengan lauk dan sayur.Kesan : Kuantitas makanan lebih dan kualitas makanan cukup,sesuai umur

Perkembangan dan kepandaianKesan : Motorik kasar, motorik halus, bicara dan sosial baik.Motorik KasarMotorik HalusBahasaPersonal-Sosial

Tengkurap, angkat kepala (3 bulan) Menoleh suara(3 bulan)Mengoceh(4 bulan)Tersenyum (3 bulan)

Duduk Sendiri (7 bulan)Memegang benda (10 bulan)Mengucapkan kata(12 bulan)Bermain sendiri( 8 bulan)

Berjalan sendiri (11 bulan)Mencorat-coret (2 tahun)Bicara dengan jelas (2,5 tahun)Bermain dengan teman sebaya (1,5 tahun)

Berlari (1,5 tahun)Makan minum sendiri (2 tahun)Menyanyi (3 tahun)3 tahun bermain dengan teman-teman

Belajar sepeda(3,5 tahun)Menggambar (4 tahun)Menyanyi (5 tahun)5 tahun masuk taman kanak-kanak

Saat ini pasien SD Kelas 6 , pasien dapat mengikuti pelajaran dengan baik

Kesan : Motorik kasar, motorik halus, bahasa dan personal sosial sesuai umur, Kepandaian baikKepandaian Masuk TK usia 5 tahun Masuk SD usia 6 tahun, dan tidak pernah tinggal kelasVaksinasiA. DasarB. Ulangan

Hepatitis B : 4xPada umur : 0,2,3,4 bulanDi : BidanPada umur : -

BCG : 1xPada umur : 1 bulanPada umur : -

DPT : 3xPada umur : 2,3,4Di : BidanPada umur : 2 thn dan 5 thn

Polio : 4xPada umur : 0,2,3,4 bulanDi : BidanPada umur : 2 thn dan 5 thn

Campak : (-)Pada umur : 9bulanDi : BidanPada umur : 6 thn di sekolah

Kesan : Imunisasi dasar lengkap sesuai PPI Sosial ekonomi Ayah adalah seorang pedagang bakso bakar, ibu sebagai ibu rumah tangga, penghasilan rata-rata sekitar 1.500.000 rupiah per bulan, penghasilan dianggap cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari hari keluarga pasien.LingkunganPasien tinggal bersama orang tua. Rumah terbagi menjadi 4 ruang (2 kamar tidur, ruang tamu, dan dapur), rumah atap genteng, dinding dari batu bata, lantai semen, sumber air minum dari sumur yang terletak dibelakang rumah jaraknya dari jamban 38,5 1. Saat di rumah sakit, orang tua diminta ikut mengawasi kondisi pasien, segera lapor perawat apabila tetesan infuse macet atau habis dan tetesan cepat.

2. Memberitahukan orang tua untuk mengawasi anak dari tanda tanda syok berupa suhu tubuh menurun cepat, nafas cepat, nadi cepat, anak gelisah, anak tampak lemas dan sulit dibangunkan. BAK berkurang (> 4-6 jam), kaki dan tangan menjadi dingin, kulit lembab.

FOLLOW UP 09 mei 2015S:Demam (-), perut sakit (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), batuk (-), pilek(-), BAK(+) BAK (+) warna hitam, makan sedikit, minum biasa.

O:Vital Sign: HR: 90 x/mnt, S:36,5C, RR: 24 x/mntTD : 100/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-) udema palpebra (+/+)Epistaksis (-)Thorax: BJ I.II reguler, SDV /+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- (efusi pleura dextra)Abdomen: hepatomegali (+), peristaltik(+),nyeri tekan (+), Ekst: Hangat (+), sianosis (-), A. Dorsalis pedis Teraba kuatLab darah Rutin:HB : 15 HcT : 43.8AL : 6.9 AT : 17

A:1. DHF grade I2. febris membaik

P:1. Infus RL 40 tpm2. Inj. Dexamethasone 0,2mg/8 jam3. Inj ondancetron 4mg/kp muntah4. Paracetamol 500mg/ 4-6 jam, bila suhu > 37,5 C5. Ranitidin 50 mg/12jam6. Antalgin 600mg kp suhu >38.57. Monitoring ku/vs/6jam8. Deuresis / 6 jam

Jam 11.30 pagiN: 90 TD: 90/60 S:35.8 akral hangat BAB warna coklatHasil lab :Hemoglobin17,7 /ulHematokrit50,7%Trombosit18/ulLeukosit2,5Lapor dr.Shinta : 1. RL loading 500 cc kemudian dilanjut 40 tpm 2. yang lain lanjut

Jam 13.00KU : Menggigil, akral dingin, nadi terabaN: 90 TD: 110/90 S:35.8Akral dinginCRT: 2Lapor dr.shinta 1. infus 2 jalur -30 tpm -30 tpm2. cek dr cito 3. obs VS, akral / jam4. diuresis /8 jam5.terapi lain lanjut

Lab jam 13.00 PEMERIKSAAN HASIL NORMALLeukosit7.74.5-13,5Hemoglobin16.3 10,8 15,6gr/dlHematokrit47.2%35-43Trombosit18217 497Advise :1. Terapi lanjut2. Cek darah ulang jam 17.00

Pemeriksaan Darah Rutin (tanggal 09-05 2015) pukul 18.00

PEMERIKSAAN HASIL NORMALLeukosit114.5-13,5Hemoglobin15.6 10,8 15,6gr/dlHematokrit44.4% 35-43Trombosit20217 497Advise:1. cek ulang dr jam 22.00 dan jam 6 pagi2. lain lain lanjutPemeriksaan Darah Rutin (tanggal 09-05 2015) pukul 22.00

PEMERIKSAAN HASIL NORMALLeukosit11 4.5-13,5Hemoglobin15.0 10,8 15,6gr/dlHematokrit42.8%35-43Trombosit38217 497

Advise dr.Shinta:1. infus 2 jalur -25tpm -25 tpm

10 mei 2015S:Demam (-), perut sakit (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), batuk (-), pilek(-), BAK(+) BAK (+) warna coklat tua, makan sedikit, minum biasa.

O:Vital Sign: HR: 90 x/mnt, S:36,5C, RR: 24 x/mntTD : 100/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-) udema palpebra (+/+)Epistaksis (-)Thorax: BJ I.II reguler, SDV /+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- (efusi pleura dextra)Abdomen: peristaltik(+),nyeri tekan (+), Ascites (+)Ekst: Hangat (+), sianosis (-) CRT 37,5 C5. Ranitidin 50mg/12jam6. Antalgin 600mg kp suhu >38.57. Monitoring ku/vs/6jam8. Deuresis / 6 jam

Jam 16.00Ku mulai membaikTD: 110/70 N: 90x S:36.5Lab:Hemoglobin14.4 Hematokrit40.9%Trombosit27Leukosit7.6Lapor dr.shinta Sp.A1. Inf 1 jalur 30 tpm makro2. lain lain lanjut

11 april 2015S:Demam (-), perut sakit (+), mual (-), muntah (-), mimisan (-), batuk (-), pilek(-), BAK(+) BAK (+) warna sudah tidak hitam, makan mulai mau, minum biasa.

O:Vital Sign: HR: 90 x/mnt, S:36,5C, RR: 24 x/mntTD : 110/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-) udema palpebra (+/+)Epistaksis (-)Thorax: BJ I.II reguler, SDV /+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- (efusi pleura dextra)Abdomen: peristaltik(+),nyeri tekan (+), Ascites (+)Ekst: Hangat (+), sianosis (-) CRT 37,5 C4. Ranitidin 50mg/12jam5. Antalgin 600mg kp suhu >38.56.cholescor 2x17. cek ulang DR

Lab:Hemoglobin12.7 Hematokrit37.2%Trombosit66Leukosit10.3

Lapor dr.shinta Sp.AAdvise:1. Terapi lanjut2. Cholescor 2x13. Besok pagi cek dr ulang jam 06.00

12 april 2015S:Demam (-), perut sakit (-), mual (-), muntah (-), mimisan (-), batuk (-), pilek(-), BAK(+) BAK (+) warna sudah tidak hitam, makan biasa, minum biasa.

O:KU: CM, SedangVital Sign: HR: 90 x/mnt, S:36,5C, RR: 24 x/mntTD : 110/70Kepala: CA (-/-), SI (-/-) udema palpebra (-/-)Epistaksis (-)Thorax: BJ I.II reguler, SDV /+, Ronkhi -/-, Whezzing -/- (efusi pleura dextra membaik)Abdomen: peristaltik(+),nyeri tekan (-), Ascites (-) supel (-)Ekst: Hangat (+), sianosis (-) CRT