STATUS PENDERITA

No. Catatan Medik : 1068692

Masuk RSAM : 14 November 2013 Jam : 10.30 wib

Anamnesa

ILUSTRASI KASUS

Seorang Pria bernama Tn.Y berusia 15 tahun, suku lampung, agama islam, pelajar,

masuk RSAM 27 November 2005 (jam 12.10) dan dirawat di Ruangan IB

(Penyakit Menular Pria).

Riwayat Penyakit

Keluhan utama : Badan kuning

Keluhan tambahan : Nyeri ulu hati, mual, muntah, badan lemas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSAM dengan keluhan mata dan kulit kuning sejak 1 minggu

yang lalu. Keluhan disertai dengan nyeri perut kanan atas, BAK yang berwarna

seperti teh dan BAB tidak ada keluhan.

Sebelum keluhan timbul, pasien sempat mengalami badan panas , bersifat terus

menerus , siang dan malam. Keluhan panas tidak disertai dengan menggigil atau

mengigau. Pasien juga mengeluhkan rasa mual dan muntah 3x sehari sebanyak ½

gelas dengan warna muntahan putih atau bercampur makanan. Keluhan muntah

biasanya terjadi setiap kali setelah makan. Badan pasien pun sangat lemas.

Mimisan atau pendarahan gusi tidak dialami oleh pasien.

Selama itu, pasien mengatakan mengkonsumsi obat warung yang mengandung

paracetamol untuk mengatasi keluhannya, namun tidak ada perubahan yang berarti.

Sejak mengkonsumsi obat tersebut pasien mengalami ruam datar berwarna merah

pada muka dan batang tubuh, sering kali kemudian meluas ke sekujur tubuh

dengan pola yang tidak rata. Daerah ruam membesar dan meluas, sering

membentuk lepuh di tengahnya. Kulit lepuh sangat longgar, dan mudah lepas bila

digosok. Kulit lepuh hilang setelah berhenti mengkonsumsi obat tersebut.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien menyangkal pernah menderita penyakit TBC dan belum pernah mengalami

penyakit seperti ini

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada dalam keluarga pasien yang menderita penyakit ini

Pemeriksaan Fisik (29 /11/2005)

- Keadaan umum : Tampak sakit sedang

- Kesadaran : Compos mentis

- Tekanan Darah : 120/70 mmHg

- Nadi : 78 x/menit

- Pernafasan : 20 x/menit

- Suhu : 36,3˚ C

- Berat Badan : 42 kg

- Tinggi badan : 150 cm

- Status gizi : Kurang

- Dispneu (-), ortopneu(-), Sianosis (-), ikterik (+)

KEPALA

- Bentuk : Oval, simetris

- Rambut : Hitam, lurus, tidak mudah dicabut

MUKA

- Mata : Palpebra oedem -/-, Konjungtiva ananemis, sklera ikterik,

lensa jernih, pupil isokor, reflek cahaya (+/+),

- Telinga : Liang lapang, membran timpani intake, serumen -/+, secret -/-

- Hidung : Tidak ada pernapasan cuping hidung , septum tidak deviasi,

sekret (-), mukosa tidak hiperemis

- Mulut : Bibir kering, bibir sianosis (-), lidah kotor, lidah sariawan

LEHER

- Bentuk : Simetris

- Trakhea : Di tengah

- KGB : Tidak ada pembesaran

- JVP : TIdak meningkat

THORAK

Inpeksi : Bentuk dada normal, pergerakan nafas kanan kiri simetris

Spider nevi (-)

Palpasi : Fremitus taktil simetris kanan kiri pada kedua lapang paru

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Suara nafas vesikuler pada seluruh lapang paru, wheezing (-),

ronki (-)

JANTUNG

- Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

- Palpasi : Iktus kordis tidak teraba

- Perkusi : Batas atas : sela iga III parasternal kiri

Batas kanan : sela iga V parasternal kanan

Batas kiri : sela iga VI midklavikula kiri

- Auskultasi : Bunyi jantung I - II reguler murni, murmur

(-), gallop (-), HR 78x/menit

ABDOMEN

- Inspeksi : Perut datar, simetris, caput medusae (-)

- Palpasi : Asites (-), nyeri tekan kwadran kanan atas

dan ulu hati, hepar dan lien tidak teraba.

- Perkusi : timpani, shifting dullness (-)

- Auskultasi : Bising usus (+) normal

GENITALIA EXTERNA

- Kelamin : Perempuan, tidak ada kelainan

EKSTREMITAS

- Superior : Palmar eritema (-/-), Oedem (-), sianosis (-)

- Inferior : Oedem (-), sianosis (-)

LABORATORIUM ( Tgl. 27 November 2005)

Darah Rutin

Hb : 7,7 gr% ( 13,5 – 18)

Ht : 37 % (40 – 54)

Leukosit : 14.400 /mm³ (4500 – 10700)

Hitung Jenis: 0/0/0/92/6/2

DIAGNOSA SEMENTARA

Hepatitis akut ec drug induce + Stevens-Johnson Syndrome

DIAGNOSA BANDING

- Hepatitis akut ec.virus

- SLE

PENATALAKSANAAN

1. Tirah baring

2. Diet Hati II

- Makanan lunak

- 1475 kalori

- Protein (30 gr/hari)

3. Medikamentosa

- IVFD Dextrose 5% xx tts/mnt

- IVFD Aminofusin Hepar 1 fl/ hari

- Injeksi Ampicillin 1 gr amp/ 8 jam

- Curcuma tab 3x I, oral

- Hepasil 3 x I, oral

- Systenol 3 x I , oral (prn)

PEMERIKSAAN ANJURAN

1. Pemeriksaan Biokimia hati ulang

- SGOT/ SGPT

- LDH

- Alkali Fosfatase

- Gamma GT

- 5-NT

- Leucine Amino peptidase

2. Pemeriksaan kimia darah

- Bilirubin

- Kolesterol

- Albumin dan globulin

3. Masa protrombin

4. Tes serologi

- HBsAg

- Anti HBs

- IgM anti HBc

- Anti HCV

- IgM Anti HAV

5. USG Hepatobilier

Follow Up

TANGGAL 28/11/2005 29/11/2005 30//11/2005

- Mual - Muntah - Lemas - Nafsu makan- Sakit perut kanan atas- BAK seperti teh

(+)(+)(+)(-)(+)(+)

(+)(+)(+)(-)(+)(+)

(+)(+)

(+)berkurangmembaik

(+)(+)

Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital sign- TD - Suhu - Pernafasan- Nadi

90/50 mmHg35,60 C

20 x / menit80 x / menit

100/6036,90 C

24x/ menit80x/ menit

100/6036,50 C

26x menit86x/ menit

Status generalis- Mata

Sklera Ikterik- Thoraks- Abdomen

Nyeri tekan kwadran kanan atas

Hepar dan lien- Ekstremitas

Oedem

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

Laboratorium Bilirubin total :34,8

mg/dl

Bilirubin Direk :18,6

mg/dl

Bilirubin Indirek

:16,2 mg/dl

SGOT :201 U/L

SGPT: 255 U/L

Alkali Fosfatase:

235 U/L

Gamma GT:150 U/L

HBsAg :-Anti HBsAg:-Hb: 12,9 gr%

Ht: 37 %

SGOT : 194SGPT : 211

Leukosit:

14.400 /mm³

Hitung Jenis:

0/0/0/92/6/2

Typhii H

antigen:1/80

Typhii O

antigen :1/80

Paratyphii A-O

antigen: 1/80

Paratyphii B-O

antigen: 0

Penatalaksanaan

- IVFD D5% xx tts/mnt- IVFD Aminoleban 1 fl /

hari- Curcuma 3 x I- Antacida syr 3 x CI

(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)

Kesan Belum ada perbaikan Belum ada perbaikan Ada perbaikan

TANGGAL 01/12/2005 05/12/2005 06/12/2005

- Mual - Muntah - Lemas - Kepala terasa pusing- Mimisan - Nafsu makan- Sakit perut kanan atas- BAK seperti teh

(+)(-)(+)(+)(+)(-)(+)(+)

(+)(-)(+)(+)(-)(-)(+)(+)

(+)(-)

membaik(+)(-)

membaik(+)(+)

Keadaan umum Tampak sakit sedang

Kesadaran Compos mentis

Vital sign- TD - Suhu - Pernafasan- Nadi

100/50 mmHg360 C

22 x / menit84 x / menit

100/6036,90 C

20x/ menit84x/ menit

100/6036,50 C

20x/ menit84x/ menit

Status generalis- Mata

Sklera Ikterik- Thoraks- Abdomen

Nyeri tekan kwadran kanan atas

Hepar dan lien- Ekstremitas

Oedem

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

(+)C/P dbn

(+)

Tidak teraba

(-/-)

LaboratoriumTrombosit:119.000/UL

Tgl.05/12/05 (sore)SGOT : 80SGPT : 96

Penatalaksanaan

- IVFD D5% xx tts/mnt- IVFD Aminoleban 1 fl /

hari- Curcuma 3 x I- Antacida syr 3 x CI- Vit.K 1 mg,3 x I

(+)(+)

(+)(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)(+)

(+)(+)

(+)(+)(+)

Kesan Belum ada perbaikan Ada perbaikan Ada perbaikan

RESUME

ANAMNESA

Badan kuning sejak 4 hari SMRS

Mual, muntah dan sakit perut kanan atas

Demam

Badan lemas

Kepala pusing

Nafsu makan menurun

BAK seperti teh

Terdapat riwayat sering membeli obat warung saat timbul keluhan sakit

kepala dan badan panas

Riwayat mengkonsumsi makanan di luar rumah tidak disangkal oleh pasien

Riwayat transfusi darah, sakit gigi, membuat tattoo, minum alcohol,

riwayat operasi disangkal oleh pasien.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tekanan Darah : 80/50 mmHg

Nadi : 84 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit

Suhu : 35,8˚ C

Berat Badan : 42 kg

Tinggi badan : 155 cm

Dispneu (-), ortopneu(-), Sianosis (-), ikterik (+)

Status generalis

Mata : Sklera ikterik

Thoraks : Batas jantung normal, Paru dalam batas normal

Abdomen : Nyeri tekan bagian kanan atas, hepar dan

lien tidak teraba, shifting dullness (-), Bising usus

(+) normal

Ekstremitas superior : Oedema (-), sianosis (-), memar (-), ikterik (-)

Ekstremitas inferior : Oedema (-), sianosis (-), memar (-), ikterik (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Darah Rutin

Hb : 12,9 gr% ( 13,5 – 18)

Ht : 37 % (40 – 54)

Leukosit : 14.400 /mm³ (4500 – 10700)

Hitung Jenis: 0/0/0/92/6/2

2. Kimia Darah

Bilirubin total : 34,8 mg/dl (0,2 – 1)

Bilirubin Direk : 18,6 mg/dl ( 0-0,25)

Bilirubin Indirek : 16,2 mg/dl (0,1 – 0,8)

SGOT : 201 U/L (6 -30)

SGPT : 255 U/L (6 – 45)

Alkali Fosfatase : 235 U/L (80 – 360)

Gamma GT : 150 U/L (8 – 38)

3. SGOT ulang : 80 U/L

SGPT ulang : 96 U/L

4. Imunologi dan serologi

Typhii H antigen : 1/80

Typhii O antigen : 1/80

Paratyphii A-O antigen: 1/80

Paratyphii B-O antigen: 0

5. Serologi

- HBsAg : -

- Anti HBsAg : -

Diagnosa Akhir

Hepatitis akut ec drug induce

Penatalaksanaan

1. Tirah baring

2. Diet Hati II

- Makanan lunak

- 1475 kalori

- Protein (30 gr/hari)

3. Medikamentosa

- IVFD Dextrose 5% xx tts/mnt

- IVFD Aminofusin Hepar 1 fl/ hari

- Injeksi Ampicillin 1 gr amp/ 8 jam

- Curcuma tab 3x I, oral

- Hepasil 3 x I, oral

- Systenol 3 x I , oral (prn)

Prognosa

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad functionam : Dubia ad bonam

DISKUSI

Pasien ini didiagnosa sebagai Hepatitis akut berdasarkan anamnesa,

pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang. Untuk menunjang diagnosa

dilakukan pemeriksaan fungsi hati dengan hasil didapatkan peningkatan bilirubin,

dimana bilirubin direk lebih besar daripada bilirubin indirek. Ini menunjukkan

penyakit hati yang mengenai parenkim hati atau akibat obstruksi intra maupun

ekstrahepatik bukan penyakit pre hepatic, peningkatan enzim transaminase dengan

kadar SGOT < SGPT (rasio <1) menandakan bahwa ini terjadi kerusakan

pareenkim hati yang prosesnya masih akut. Peningkatan kadar gamma GT juga

menunjukkan arah yang lebih spesifik dari alkali phosphatase untuk mengetahui

adanya penyakit hepatobilier.

Untuk membantu penegakkan diagnosa dan menyingkirkan diagnosis banding

maka bisa dilakukan USG dan tes serologi, karena saya menduga virus dan

kholelitiasis dapat menjadi etiologi hepatitisnya Namun karena di lapangan belum

dilakukannya USG juga juga belum dilakukan tes serologi untuk virus selain

hepatitis B, maka diagnosis kearah virus selain hepatitis B dan kolelitiasis belum

dapat ditegakkan secara pasti sehingga saya memberikan diagnosa pada pasien ini

sebagai hepatitis akut ec drug induce diperoleh berdasarkan anamnesis, dimana

pasien ini mengakui sering meminum obat warung jika terdapat panas atau sakit

kepala.

Terapi khusus pada penderita hepatitis ini tidak ada yang spesifik. Penderita cukup

diberi vitamin dan hepatoprotektor. Pemberian aminoleban berisi asam amino

rantai cabang dan kadar rendah amino aromatic, hal ini akan memperingan hepar

dalam metabolisme asam amino dan juga karena pasien kurang nafsu makan dan

terdapat rasa mual sehingga asupan berkurang. Pemberian curcuma mencoba

mengatasi hal tersebut. Terapi simptomatik seperti pemberian dexanta yang

diberikan pada pasien ini untuk mengurangi keluhan pasien

Prognosa pada pasien ini dubia ad bonam karena setelah menjalani perawatan 9

hari, didapatkan hasil SGOT dan SGPT yang menurun yang signifikan .

DAFTAR PUSTAKA

1. Tendean Wenas N. Kelainan hati akibat obat ; Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam,

jilid 1, edisi III, balai penerbit FKUI . Jakarta ,1996 ; 363 – 369

2. Marpaung B. Obat dan penyakit hati , dalam gastroenterology hepatologi , CV

Sagung Seto , Jakarta ,1996 ; 241 -246

3. www. Hepatitis.org

Presentasi Kasus

PENATALAKSANAAN HEPATITIS AKUT

ec. DRUG INDUCE

Diajukan Oleh :

Radinal Ys. Prayitno

Putri Rahmawati

Reski Yanti Batubara

Ikbal Sidiq

Pembimbing :

Dr. Rina

----------------------------------------------------------------------------------SMF ILMU PENYAKIT DALAMRSUD DR. H. ABDUL MOELOEK

BANDAR LAMPUNG NOVEMBER 2013