BAB I

PENDAHULUAN

Tuberkulosis (TB) sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan

masyarakat di dunia terutama di negara-negara berkembang termasuk Indonesia TB

adalah penyakit menular yang disebabkan oleh kuman Mycobacterium tuberculosis

yang telah menginfeksi sepertiga penduduk dunia Sebagian besar kuman TB

menyerang paru tetapi dapat juga mengenai organ tubuh yang lainnya Pada tahun

1993 WHO (World Health Organization) mencanangkan kedaruratan global penyakit

TB karena jumlah kasus TB meningkat dan tidak terkendali1

Laporan WHO pada tahun 2009 mencatat peringkat Indonesia menurun ke

posisi lima dengan jumlah penderita TB sebesar 429 ribu orang Lima Negara dengan

jumlah terbesar kasus insiden pada tahun 2009 adalah India China Afrika Selatan

Nigeria dan Indonesia2

Pada tahun 2006 terdapat sekitar 92 juta kasus baru TB secara global

Diperkirakan 17 juta orang meninggal karena TB termasuk mereka yang terinfeksi

oleh HIV3 Selain itu munculnya pandemi HIVAIDS di dunia menambah

permasalahan bagi penderita TB Koinfeksi dengan HIV akan meningkatkan risiko

kejadian TB paru secara signifikan Pada saat yang sama kekebalan ganda kuman TB

terhadap obat anti TB (multidrug resistence = MDR) semakin menjadi masalah karena

tidak dapat disembuhkan3

Tuberkulosis dapat menyebabkan hemoptoe baik pada penyakit aktif (lesi

cavitary pecahnya aneurisma arteri paru-paru) atau sebagai sequelae terlambat

(pecahnya aneurisma atau sekunder untuk bronkiektasis) Pecahnya Rassmussens

aneurisma bisa terjadi pada penyakit TB paru aktif atau pada TB paru sekunder Hal

ini terjadi terdapat bagian ektatik dari arteri paru yang melintasi rongga berdinding

tebal pecah Penyebab lain terjadinya perdarahan ialah ulserasi pada dinding kavitas

yang baru terbentuk dimana penuh dengan jaringan granulasi yang kaya dengan

pembuluh darah dan juga dapat disebabkan ulserasi pada mukosa bronkus Batuk

darah masif dapat merenggut nyawa penderita oleh karena asfiksia kehilangan banyak

darah dalam waktu singkat dan penyebaran penyakit ke bagian-bagian paru yang

sehat2

1

BAB II

LAPORAN KASUS

I IDENTIFIKASI

Nama Tn MH

Jenis kelamin Laki-laki

Tanggal Lahir 04 Desember 1973 (41 tahun)

Alamat Perumahan Griya Interbis Blok AA RT78 RW05 Talang Kelapa

Alang-alang Lebar Palembang

Pekerjaan Supir Truk

Status Menikah

Agama Islam

MRS 22 Juni 2015

II ANAMNESIS

Keluhan Utama

Batuk darah bertambah banyak sejak plusmn 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak plusmn 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (-) darah (-) sesak

nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan

nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan terakhir yang dirasakan

dengan celana yang semakin longgar namun pasien tidak menimbang berat badan

demam (-) keringat pada malam hari (-) pusing (-) pandangan berkunang-kunang (-)

BAB dan BAK tidak ada keluhan Pasien belum berobat

1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (+) kental warna putih plusmn frac12

sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah 5x sesak

nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan

nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul

saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu

berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat

jalan ke puskesmas dan diberi OBH

2

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12

gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah

segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit

menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD

RSMH Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat

Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti

merokok sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai supir truk

Kesan status sosial ekonomi kurang

III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)

Keadaan Umum

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran compos mentis

Tekanan Darah 12070 mmHg

Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat

3

Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal

Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg

Tinggi Badan 170 cm

IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)

RBW 98

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)

venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut

normal

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba

Kepala

Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)

Mata

Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra

pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke

segala arah baik mata cekung (--)

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik

selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)

Telinga

Sekret (-) pendengaran baik

Mulut

Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah

tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)

4

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

Paru

Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan

1 sela iga

Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan

atas wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi datar

Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba

membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

5

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

BAB II

LAPORAN KASUS

I IDENTIFIKASI

Nama Tn MH

Jenis kelamin Laki-laki

Tanggal Lahir 04 Desember 1973 (41 tahun)

Alamat Perumahan Griya Interbis Blok AA RT78 RW05 Talang Kelapa

Alang-alang Lebar Palembang

Pekerjaan Supir Truk

Status Menikah

Agama Islam

MRS 22 Juni 2015

II ANAMNESIS

Keluhan Utama

Batuk darah bertambah banyak sejak plusmn 1 hari SMRS

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak plusmn 2 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (-) darah (-) sesak

nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan

nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) sejak 2 bulan terakhir yang dirasakan

dengan celana yang semakin longgar namun pasien tidak menimbang berat badan

demam (-) keringat pada malam hari (-) pusing (-) pandangan berkunang-kunang (-)

BAB dan BAK tidak ada keluhan Pasien belum berobat

1 minggu SMRS pasien mengeluh batuk dahak (+) kental warna putih plusmn frac12

sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah 5x sesak

nafas (-) pilek (-) sakit menelan (-) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan

nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul

saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu

berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat

jalan ke puskesmas dan diberi OBH

2

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12

gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah

segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit

menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD

RSMH Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat

Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti

merokok sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai supir truk

Kesan status sosial ekonomi kurang

III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)

Keadaan Umum

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran compos mentis

Tekanan Darah 12070 mmHg

Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat

3

Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal

Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg

Tinggi Badan 170 cm

IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)

RBW 98

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)

venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut

normal

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba

Kepala

Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)

Mata

Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra

pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke

segala arah baik mata cekung (--)

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik

selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)

Telinga

Sekret (-) pendengaran baik

Mulut

Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah

tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)

4

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

Paru

Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan

1 sela iga

Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan

atas wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi datar

Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba

membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

5

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12

gelas air mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah

segar dahak (+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sesak nafas (-) pilek (-) sakit

menelan (+) suara serak (-) mual (-) muntah (-) penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD

RSMH Palembang

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat batuk darah (+) 9 tahun yang lalu namun os tidak berobat

Riwayat meminum obat yang membuat kencing berwarna merah disangkal

Riwayat trauma disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat batuk lama dalam keluarga disangkal

Riwayat sakit tumorkeganasan dalam keluarga disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal

Riwayat merokok (+) selama 13 tahun 2-3 bungkushari namun os berhenti

merokok sejak 9 tahun yang lalu

Riwayat kontak dengan bahan kimia pestisida atau herbisida disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita bekerja sebagai supir truk

Kesan status sosial ekonomi kurang

III PEMERIKSAAN FISIK (24 Juni 2015)

Keadaan Umum

Keadaan umum tampak sakit sedang

Kesadaran compos mentis

Tekanan Darah 12070 mmHg

Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup tegangan kuat

3

Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal

Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg

Tinggi Badan 170 cm

IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)

RBW 98

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)

venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut

normal

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba

Kepala

Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)

Mata

Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra

pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke

segala arah baik mata cekung (--)

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik

selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)

Telinga

Sekret (-) pendengaran baik

Mulut

Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah

tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)

4

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

Paru

Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan

1 sela iga

Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan

atas wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi datar

Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba

membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

5

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal

Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg

Tinggi Badan 170 cm

IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh)

RBW 98

Keadaan Spesifik

Kulit

Warna sawo matang efloresensi (-) pigmentasi normal ikterus (--) sianosis (-)

venektasi (-) spider nevi (-) telapak tangan dan kaki pucat (++) pertumbuhan rambut

normal

KGB

Kelenjar getah bening di submandibula leher axila inguinal tidak teraba

Kepala

Normocephali simetris warna rambut hitam rambut mudah rontok (-) deformitas (-)

Mata

Eksophtalmus (--) endophtalmus (--) edema palpebra (--) konjungtiva palpebra

pucat (++) sklera ikterik (--) pupil isokor reflek cahaya (++) pergerakan mata ke

segala arah baik mata cekung (--)

Hidung

Bagian luar hidung tak ada kelainan septum dan tulang-tulang dalam perabaan baik

selaput lendir dalam batas normal epistaksis (-)

Telinga

Sekret (-) pendengaran baik

Mulut

Pembesaran tonsil (-) gusi berdarah (-) lidah kering (-) tepi lidah hiperemis (-) lidah

tremor (-) atrofi papil (-) stomatitis (-) rhagaden (-) bau pernapasan khas (-)

4

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

Paru

Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan

1 sela iga

Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan

atas wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi datar

Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba

membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

5

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Leher

Pembesaran kelenjar thyroid (-) JVP (5-2) cmH2O hipertrofi musculus

sternocleidomastoideus (-) kaku kuduk (-)

Dada

Bentuk dada normal retraksi (-) nyeri tekan (-) nyeri ketok (-) krepitasi (-)

Jantung

Inspeksi ictus cordis tidak terlihat

Palpasi ictus cordis tidak teraba

Perkusi Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

Auskultasi HR 72 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

Paru

Inspeksi statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

Palpasi stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

Perkusi sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar ICS VI peranjakan

1 sela iga

Auskultasi vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di lapangan paru kanan

atas wheezing (-)

Abdomen

Inspeksi datar

Palpasi lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar dan lien tidak teraba

membesar Murphy sign (-) Ludwig sign (-)

Perkusi timpani shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

Genital (Tidak diperiksa)

5

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Ekstremitas

Ekstremitas atas gerakan bebas pigmentasi normal telapak tangan pucat (+) jari

tabuh (-) turgor lt 2 detik sianosis (-) akral hangat edema (-)

Ekstremitas bawah gerakan bebas pigmentasi normal telapak kaki pucat (+) jari

tabuh (-) turgor 2detik akral hangat edema pretibial (-)

IV PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 21 Juni 2015

Hematologi

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 Hemoglobin 105 gdl 132-173 gdl

2 Eritrosit 351 x 106mm6 420-487 x 106mm6

3 Hematokrit 31 vol 43-49 vol

4 Leukosit 227 x 103mm3 45-11 x 103mm3

5 Trombosit 407 x 103mm3 150-450 x 103mm3

6 Basofil 0 0-1

7 Eosinofil 1 1-6

8 Netrofil 80

9 Limfosit 10 25-40

10 Monosit 9 2-8

Kesan anemia leukositosis

Kimia Klinik

Kesan Dalam batas normal

6

No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

1 BSS 162 mgdl lt 200 mgdl

2 SGOT 22 UL 0-38 UL

3 SGPT 18 UL 0-41 UL

4 Ureum 33 mgdl 166-485 mgdl

5 Kreatinin 105 mgdl 070-120 mgdl

6 Kalsium 88 mgdl 88-102 mgdl

7 Natrium 139 mEqL 135-155 mEqL

8 Kalium 42 mEqL 35-55 mEqL

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Rontgen Thorax

Tanggal 15 Juni 2015

V Diagnosis Sementara

- Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang + Anemia ec Perdarahan +

Infeksi sekunder

VI Diagnosis Banding

- Hemaptoe masif ec tumor paru dextra + Anemia penyakit kronis + Infeksi

sekunder

VII Tatalaksana

Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

7

Interpretasi

Kondisi foto baik

Simetris kanan dan kiri

Trakhea di tengah

Tulang-tulang dan jaringan

lunak baik

Sela iga melebar (-)

CTRlt50

Diafragma

Sudut costofrenicus kanan

dan kiri lancip

Terdapat infiltrat di lapangan

paru kanan atas setinggi ICS

I-III

Kesan TB paru lesi sedang

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

VIII Rencana Pemeriksaan

- Darah rutin (Hb leukosit trombosit LED)

- Kimia darah (SGOT SGPT bilurbin total bilirubin direk bilirubin indirek

ureum kreatinin LDH)

- BTA sputum IIIIII

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

IX Prognosis

Quo ad vitam dubia ad bonam

Quo ad functionam dubia ad bonam

Quo ad sanationam dubia ad bonam

8

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

X FOLLOW UP

Tanggal 24 Juni 2015

S Keluhan Batuk darah (+) semalam plusmn 600cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Compos mentis

120 80 mmHg

74 xmenit

20 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 74 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

9

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Abdomen

Ekstremitas

Pemeriksaan

I datar

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Sputum BTA (3x)

BTA I (-) negatif

BTA II (-) negatif

BTA III (-) negatif

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 25 Juni 2015

10

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

S Keluhan Batuk darah (+) plusmn 250cc

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

110 80 mmHg

84 xmenit

22 x menit

367 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 84 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

11

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Ekstremitas

Pemeriksaan

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

Laboratorium

Hb 82 gdL

Eritrosit 272 x 106mm3

Leukosit 126 x 103mm3

Hematokrit 25

Trombosit 372 x 103microL

Diff Count 0568198

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang

+ Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

Tanggal 26 Juni 2015

12

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

S Keluhan Batuk darah (-)

O

Keadaan umum

Kesadaran

Tekanan darah

Nadi

Pernapasan

Temperatur

Keadaan spesifik

Kepala

Leher

Thorax

Paru

Jantung

Abdomen

Compos mentis

120 70 mmHg

78 xmenit

20 x menit

365 oC

Konjungtiva palpebra pucat (++)

Sklera ikterik (--)

JVP (5-2) cm H2O

Pembesaran KGB (-)

I statis dan dinamis simetris sela iga melebar (-)

P stemfremitus kanan = kiri nyeri tekan (-)

P sonor di kedua lapangan paru batas paru hepar

ICS VI peranjakan 1 sela iga

A vesikuler (+) normal ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas wheezing (-)

I ictus cordis tidak terlihat

P ictus cordis tidak teraba

P Batas jantung atas ICS II

Batas jantung kiri linea mid clavicularis sinistra

Batas jantung kanan linea sternalis dextra

A HR 78 xmenit reguler Murmur (-) Gallop (-)

I datar

13

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Ekstremitas

P lemas nyeri tekan daerah epigastrium (-) hepar

dan lien tidak teraba membesar

P timpani shifting dullness (-)

A bising usus (+) normal

palmar eritem (--) akral hangat edema (-)

A Hemaptoe masif ec kasus baru TB paru lesi sedang +

Anemia ec Perdarahan + Infeksi sekunder

P Non Farmakologis

- Istirahat

- Diet NB TKTP 2100 kkal

- Edukasi

Farmakologis

- IVFD RL gtt XXm makro

- Inj Asam Tranexamat 2x1 amp (IV)

- Inj Ceftriaxon 2x1 amp (IV)

- Ambroxol syrup 3x1 C (PO)

- As Folat 3x1 tab (PO)

- Vit B1 B6 B12 1x1 tab (PO)

- Rimstar 1x4 tab (PO)

Rencana

- Kultur dan resistensi MTB

- Kultur dan resistensi sputum

- Rontgen thorax PA ulang

- Rontgen thorax lateral dextra

- Sitologi sputum

BAB III

14

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

TINJAUAN PUSTAKA

31 Hemaptoe

A Definisi

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah

yang keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan

sputum yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus1

Hemaptoe diklasifikasikan menjadi

1 Hemaptoe masif perdarahan lebih dari 200cc per 24 jam

2 Hemaptoe moderat perdarahan kurang dari 200cc per 24 jam

3 Hemaptoe ringan sputum dengan bercak darah

B Etiologi

Hemaptoe adalah gejala pernafasan non-spesifik dan memiliki hubungan yang

signifikan dengan TB paru2 Etiologi hemaptoe antara lain

1 Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis bronchiectasis

(fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis

2 Neoplasma karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial

sarcoma

3 Benda asing trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada

broncholith

4 Pembuluh darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral

infarkemboli pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri

pulmonal)

5 Alveolar hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular

kolagen obat-obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-

penicillamine kokain) koagulopati

6 Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-Ganz

7 Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

15

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

C Patogenesis

Setiap proses yang terjadi pada paru akan mengakibatkan hipervaskularisasi dari

cabang-cabang arteri bronkialis yang berperanan untuk memberikan nutrisi pada jaringan

paru juga bila terjadi kegagalan arteri pulmonalis dalam melaksanakan fungsinya untuk

pertukaran gas1

Mekanisma terjadinya batuk darah adalah sebagai berikut23

1 Radang mukosa

Pada trakeobronkitis akut atau kronis mukosa yang kaya pembuluh darah

menjadi rapuh sehingga trauma yang ringan sekalipun sudah cukup untuk

menimbulkan batuk darah

2 Infark paru

Biasanya disebabkan oleh emboli paru atau invasi mikroorganisme pada

pembuluh darah seperti infeksi coccus virus dan infeksi oleh jamur

3 Pecahnya pembuluh darah vena atau kapiler

Distensi pembuluh darah akibat kenaikan tekanan darah intraluminar seperti

pada dekompensasi cordis kiri akut dan mitral stenosis

4 Kelainan membran alveolokapiler

Akibat adanya reaksi antibodi terhadap membran seperti pada Goodpasturersquos

syndrome

5 Perdarahan kavitas tuberkulosa

Pecahnya pembuluh darah dinding kavitas tuberkulosis yang dikenal dengan

aneurisma Rasmussen pemekaran pembuluh darah ini berasal dari cabang

pembuluh darah bronkial Perdarahan pada bronkiektasis disebabkan

pemekaran pembuluh darah cabang bronkial Diduga hal ini terjadi disebabkan

adanya anastomosis pembuluh darah bronkial dan pulmonal Pecahnya

pembuluh darah pulmonal dapat menimbulkan hemoptisis masif

6 Invasi tumor ganas

7 Cedera dada

Akibat benturan dinding dada maka jaringan paru akan mengalami transudasi

ke dalam alveoli dan keadaan ini akan memacu terjadinya batuk darah

16

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

D Klasifikasi

Klasifikasi menurut Pusel

+ batuk dengan perdarahan yang hanya dalam bentuk garis-garis dalam sputum

++ batuk dengan perdarahan 1 ndash 30 ml

+++ batuk dengan perdarahan 30 ndash 150 ml

++++ batuk dengan perdarahan gt 150 ml

Positif satu dan dua dikatakan masih ringan positif tiga hemoptisis sedang positif

empat termasuk di dalam kriteria hemoptisis masif

Klasifikasi didasarkan pada perkiraan jumlah darah yang dibatukkan

1 Bercak (Streaking) lt15-20 ml24 jam

Yang sering terjadi darah bercampur dengan sutum Umumnya pada bronkitis

2 Hemoptisis 20-600 ml24 jam

Hal ini berarti perdarahan pada pembuluh darh yang lebih besar Biasanya pada

kanker paru pneumonia TB atau emboli paru

3 Hemoptisis massif gt600 ml24 jam

Biasanya pada kanker paru kavitas pada TB atau bronkiektasis

4 Pseudohemoptisis

Merupakan batuk darah dari struktur saluran napas bagian atas (di atas laring) atau

dari saluran cerna atas atau hal ini dapat berupa perdarahan buatan (factitious)

E Manifestasi Klinis

Untuk mengetahui penyebab batuk darah kita harus memastikan bahwa perdarahan

tersebut berasal dari saluran pernafasan bawah dan bukan berasal dari nasofaring atau

gastrointestinal Dengan perkataan lain bahwa penderita tersebut benar-benar batuk darah

dan bukan muntah darah4

Tabel 1 Perbedaan Batuk Darah Dengan Muntah Darah5

No Keadaan Batuk Darah Muntah Darah

1 Prodromal Darah dibatukkan dengan Darah dimuntahkan

17

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

rasa panas di tenggorokan dengan rasa mual

(Stomach Distress)

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai dengan muntah

Darah dimuntahkan dapat

disertai dengan batuk

3 Tampilan Darah berbuih Darah tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

hemosiderin makrofag

Sisa makanan

6 Ph Alkalis Asam

7 Riwayat

penyakit dahulu

(RPD)

Penyakit paru Peminum alkohol ulcus

pepticum kelainan hepar

8 Anemis Kadang tidak dijumpai Sering disertai anemis

9 Tinja Blood test (-)

Benzidine Test (-)

Blood Test (+)

Benzidine Test (+)

Kriteria batuk darah3

1 Batuk darah ringan (lt25cc24 jam)

2 Batuk darah berat (25-250cc 24 jam)

3 Batuk darah masif (batuk darah masif adalah batuk yang mengeluarkan darah

sedikitnya 600 ml dalam 24 jam)

Kriteria yang paling banyak dipakai untuk hemoptisis masif5

1 Apabila pasien mengalami batuk darah lebih dari 600 cc 24 jam dan dalam

pengamatannya perdarahan tidak berhenti

2 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapi lebih

dari 250 cc 24 jam jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g sedangkan batuk

darahnya masih terus berlangsung

3 Apabila pasien mengalami batuk darah kurang dari 600 cc 24 jam dan tetapilebih

dari 250 cc 24 jam dengan kadar Hb kurang dari 10 g tetapi selama pengamatan

48 jam yang disertai dengan perawatan konservatif batuk darah tersebut tidak

berhenti

F Diagnosis

18

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis Untuk menegakkan diagnosis seperti halnya pada penyakit lain

perlu dilakukan urutan-urutan dari anamnesis yang teliti hingga pemeriksaan fisik

maupun penunjang sehingga penanganannya dapat disesuaikan23

1 Anamnesis23

Untuk mendapatkan riwayat penyakit yang lengkap sebaiknya diusahakan untuk

mendapatkan data-data

- Jumlah dan warna darah

- Lamanya perdarahan

- Batuknya produktif atau tidak

- Batuk terjadi sebelum atau sesudah perdarahan

- Sakit dada substernal atau pleuritik

- Hubungannya perdarahan dengan istirahat gerakan fisik posisi badan dan

batuk

- Riwayat penyakit paru atau jantung terdahulu

- Perdarahan di tempat lain serempak dengan batuk darah

- Perokok berat dan telah berlangsung lama

- Sakit pada tungkai atau adanya pembengkakan serta sakit dada

- Hematuria yang disertai dengan batuk darah

Untuk membedakan antara batuk darah dengan muntah darah dapat digunakan

petunjuk sebagai berikut

Keadaan Hemoptoe Hematemesis

1 Prodromal Rasa tidak enak di

tenggorokan ingin batuk

Mual stomach distress

2 Onset Darah dibatukkan dapat

disertai batuk

Darah dimuntahkan dapat disertai

batuk

3 Penampilan darah Berbuih Tidak berbuih

4 Warna Merah segar Merah tua

5 Isi Lekosit mikroorganisme

makrofag hemosiderin

Sisa makanan

6 Reaksi Alkalis (pH tinggi) Asam (pH rendah)

19

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

7 Riwayat Penyakit

Dahulu

Menderita kelainan paru Gangguan lambung kelainan

hepar

8 Anemi Kadang-kadang Selalu

9 Tinja Warna tinja normal

Guaiac test (-)

Tinja bisa berwarna hitam Guaiac

test (-)

2 Pemeriksaan Fisik23

Untuk mengetahui perkiraan penyebab

a Panas merupakan tanda adanya peradangan

b Auskultasi

o Kemungkinan menonjolkan lokasi

o Ronchi menetap whezing lokal kemungkinan penyumbatan

oleh Ca bekuan darah

c Friction Rub emboli paru atau infark paru

d Clubbing bronkiektasis neoplasma

3 Pemeriksaan Penunjang

Foto toraks dalam posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap

penderita hemoptisis masif Gambaran opasitas dapat menunjukkan tempat

perdarahannya6

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab

sebagian penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat

diambil dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

4 Pemeriksaan Bronkoskopi

Bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan sekaligus

untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian

sumber perdarahan dapat diketahui67

Adapun indikasi bronkoskopi pada batuk darah adalah 6

a Bila radiologik tidak didapatkan kelainan

b Batuk darah yang berulang

20

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

c Batuk darah masif sebagai tindakan terapeutik

Tindakan bronkoskopi merupakan sarana untuk menentukan diagnosis

lokasi perdarahan maupun persiapan operasi namun waktu yang tepat untuk

melakukannya merupakan pendapat yang masih kontroversial mengingat bahwa

selama masa perdarahan bronkoskopi akan menimbulkan batuk yang lebih

impulsif sehingga dapat memperhebat perdarahan disamping memperburuk

fungsi pernapasan Lavase dengan bronkoskop fiberoptik dapat menilai

bronkoskopi merupakan hal yang mutlak untuk menentukan lokasi perdarahan6

Dalam mencari sumber perdarahan pada lobus superior bronkoskop serat

optik jauh lebih unggul sedangkan bronkoskop metal sangat bermanfaat dalam

membersihkan jalan napas dari bekuan darah serta mengambil benda asing

disamping itu dapat melakukan penamponan dengan balon khusus di tempat

terjadinya perdarahan6

G Penatalaksanaan

Tujuan pokok terapi ialah5

1 Mencegah asfiksia

2 Menghentikan perdarahan

3 Mengobati penyebab utama perdarahan

Langkah-langkah 5

1 Pemantauan menunjang fungsi vital

a Pemantauan dan tatalaksana hipotensi anemia dan kolaps kardiovaskuler

b Pemberian oksigen cairan plasma expander dan darah dipertimbangkan sejak

awal

c Pasien dibimbing untuk batuk yang benar

2 Mencegah obstruksi saluran napas

a Kepala pasien diarahkan ke bawah untuk cegah aspirasi

b Kadang memerlukan pengisapan darah intubasi atau bahkan bronkoskopi

3 Menghentikan perdarahan

a Pemasangan kateter balon oklusi forgarty untuk tamponade perdarahan

b Teknik lain dengan embolisasi arteri bronkialis dan pembedahan

21

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Sasaran-sasaran terapi yang utama adalah memberikan support kardiopulmoner

danmengendalikan perdarahan sambil mencegah asfiksia yang merupakan

penyebabutama kematian pada para pasien dengan hemoptisis masif15

Masalah utama dalam hemoptisis adalah terjadinya pembekuan dalam saluran

napasyang menyebabkan asfiksia Bila terjadi afsiksi tingkat kegawatan hemoptisis

paling tinggi dan menyebabkan kegagalan organ yang multipel Hemoptosis dalam

jumlah kecil dengan refleks batuk yang buruk dapat menyebabkan kematian Dalam

jumlah banyak dapat menimbukan renjatan hipovolemik15

Pada prinsipnya terapi yang dapat dilakukan adalah

1 Terapi konservatif

Dasar-dasar pengobatan yang diberikan sebagai berikut235

a Mencegah penyumbatan saluran nafas

Penderita yang masih mempunyai refleks batuk baik dapat diletakkan dalam

posisi duduk atau setengah duduk dan disuruh membatukkan darah yang terasa

menyumbat saluran nafas Dapat dibantu dengan pengisapan darah dari jalan nafas

dengan alat pengisap Jangan sekali-kali disuruh menahan batuk

Penderita yang tidak mempunyai refleks batuk yang baik diletakkan dalam

posisi tidur miring kesebelah dari mana diduga asal perdarahan dan sedikit

trendelenburg untuk mencegah aspirasi darah ke paru yang sehat Kalau masih

dapat penderita disuruh batuk bila terasa ada darah di saluran nafas yang

menyumbat sambil dilakukan pengisapan darah dengan alat pengisap Kalau perlu

dapat dipasang tube endotrakeal

Batuk yang terlalu banyak dapat mengakibatkan perdarahan sukar berhenti

Untuk mengurangi batuk dapat diberikan Codein10 - 20 mg Penderita batuk darah

masif biasanya gelisah dan ketakutan sehingga kadang-kadang berusaha menahan

batuk Untuk menenangkan penderita dapat diberikan sedatif ringan (Valium)

supaya penderita lebih kooperatif

b Memperbaiki keadaan umum penderita

Bila perlu dapat dilakukan

1) Pemberian oksigen

2) Pemberian cairan untuk hidrasi

22

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

3) Tranfusi darah

4) Memperbaiki keseimbangan asam dan basa

c Menghentikan perdarahan

Pada umumnya hemoptisis akan berhenti secara spontan Di dalam

kepustakaan dikatakan hemoptisis rata-rata berhenti dalam 7 hari Pemberian

kantongan es diatas dada hemostatiks vasopresin (Pitrissin) ascorbic acid

dikatakan khasiatnya belum jelas Apabila ada kelainan didalam faktor-faktor

pembekuan darah lebih baik memberikan faktor tersebut dengan infus

Di beberapa rumah sakit masih memberikan Hemostatika (Adona Decynone)

intravena 3 - 4 x 100 mghari atau per oral Walaupun khasiatnya belum jelas

paling sedikit dapat memberi ketenangan bagi pasien dan dokter yang merawat

d Mengobati penyakityangmendasarinya(underlyingdisease)

Pada penderita tuberkulosis disamping pengobatan tersebut diatas selalu

diberikan secara bersama tuberkulostatika Kalau perlu diberikan juga antibiotika

yang sesuai

2 Terapi pembedahan

Pembedahan merupakan terapi definitif pada penderita batuk darah masif yang

sumber perdarahannya telah diketahui dengan pasti fungsi paru adekuat tidak ada

kontraindikasi bedah8

Reseksi bedah segera pada tempat perdarahan merupakan pilihan Tindakan

operasi ini dilakukan atas pertimbangan8

a Terjadinya hemoptisis masif yang mengancam kehidupan pasien

b Pengalaman berbagai penyelidik menunjukkan bahwa angka kematian

padaperdarahan yang masif menurun dari 70 menjadi 18 dengan

tindakanoperasi

Etiologi dapat dihilangkan sehingga faktor penyebab terjadinya hemoptisis yang

berulang dapat dicegah

H Komplikasi

Komplikasi yang terjadi merupakan kegawatan dari hemoptosis yaitu ditentukan

oleh tiga faktor238

23

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

1 Terjadinya asfiksia oleh karena terdapatnya bekuan darah dalam saluran

pernapasan

2 Jumlah darah yang dikeluarkan selama terjadinya hemoptosis dapat menimbulkan

renjatan hipovolemik

3 Aspirasi yaitu keadaan masuknya bekuan darah maupun sisa makanan ke dalam

jaringan paru yang sehat bersama inspirasi

Penyulit hemoptisis yang biasanya didapatkan28

1 Bahaya utama batuk darah ialah terjadi penyumbatan trakea dan saluran napas

sehingga timbul sufokasi yang sering fatal Penderita tidak tampak anemis tetapi

sianosis hal ini sering terjadi pada batuk darah masif (600-1000 cc24 jam)

2 Pneumonia aspirasi merupakan salah satu penyulit yang terjadi karena darah

terhisap ke bagian paru yang sehat

3 Karena saluran nafas tersumbat maka paru bagian distal akan kolaps dan terjadi

atelektasis

Bila perdarahan banyak terjadi hipovolemia Anemia timbul bila perdarahan terjadi

dalam waktu lama

I Diagnosis Banding

1 TB paru

2 Tumor paru

J Prognosis

Pada hemoptosis idiopatik prognosisnya baik kecuali bila penderita mengalami

hemoptosis yang rekuren Sedangkan pada hemoptisis sekunder ada beberapa faktor yang

menentukan prognosis238

1 Tingkatan hemoptisis hemoptisis yang terjadi pertama kali mempunyai prognosis

yang lebih baik

2 Macam penyakit dasar yang menyebabkan hemoptisis

3 Cepatnya kita bertindak misalnya bronkoskopi yang segera dilakukan untuk

menghisap darah yang beku di bronkus dapat menyelamatkan penderita

a Hemoptisis lt200 ml24 jam prognosa baik

b Profuse massive gt600cc24 jam prognosa jelek 85 meninggal

24

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

32Tuberkulosis Paru

A Definisi

Tuberkulosis adalah penyakit yang ditularkan melalui udara dimana bakteri basil

yang infeksius terhirup (droplet) di udara Tuberkulosis (TB) adalah penyakit infeksius

yang terutama menyerang parenkim paru Tuberkulosis dapat juga ditularkan ke bagian

tubuh lainnya termasuk meninges ginjal tulang dan nodus limfe3

B Gejala Klinis

Gejala utama pasien TB paru adalah batuk berdahak selama 2-3 minggu atau

lebih Batuk dapat diikuti dengan gejala tambahan yaitu dahak bercampur darah batuk

darah sesak nafas badan lemas nafsu makan menurun berat badan menurun malaise

berkeringat malam hari tanpa kegiatan fisik demam meriang lebih dari satu bulan9

Gejala-gejala tersebut diatas dapat dijumpai pula pada penyakit paru selain tb

seperti bronkiektasis bronkitis kronis asma kanker paru dan lain-lain Mengingat

prevalensi TB di Indonesia saat ini masih tinggi maka setiap orang yang datang ke

UPK dengan gejala tersebut diatas dianggap sebagai seorang tersangka (suspek) pasien

TB dan perlu dilakukan pemeriksaan dahak secara mikroskopis langsung9

C Tipe Penderita TB Paru

Tipe pasien ditentukan berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya Ada

beberapa tipe pasien yaitu

bull Kasus baru

Adalah pasien yang belum pernah diobati dengan OAT atau sudah pernah

menelan OAT kurang dari satu bulan (4 minggu)

bull Kasus kambuh (Relaps)

Adalah pasien tuberkulosis yang sebelumnya pernah mendapat pengobatan

tuberkulosis dan telah dinyatakan sembuh atau pengobatan lengkap didiagnosis

kembali dengan BTA positif (apusan atau kultur)

bull Kasus setelah putus berobat (Default )

Adalah pasien yang telah berobat dan putus berobat 2 bulan atau lebih dengan

BTA

positif

25

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

bull Kasus setelah gagal (failure)

Adalah pasien yang hasil pemeriksaan dahaknya tetap positif atau kembali

menjadi positif pada bulan kelima atau lebih selama pengobatan

bull Kasus Pindahan (Transfer In)

Adalah pasien yang dipindahkan dari UPK yang memiliki register TB lain untuk

melanjutkan pengobatannya

bull Kasus lain

Adalah semua kasus yang tidak memenuhi ketentuan diatas Dalam kelompok ini

termasuk Kasus Kronik yaitu pasien dengan hasil pemeriksaan masih BTA

positif

setelah selesai pengobatan ulangan

D Pemeriksaan Diagnostik

Untuk mengetahui adanya tuberkulosis dokter biasanya berpegang pada tiga

patokan utama Pertama hasil wawancaranya tentang keluhan pasien dan hasil

pemeriksaan yang dilakukan pada pasien yang disebut dengan anamnesis Kedua hasil

pemeriksaan laboratorium untuk menemukan adanya BTA pada spesimen penderita

Pemeriksaan dahak mikroskopis 9

Pemeriksaan dahak berfungsi untuk menegakkan diagnosis menilai

keberhasilan pengobatan dan menentukan potensi penularan Pemeriksaan dahak

untuk penegakan diagnosis dilakukan dengan mengumpulkan 3 spesimen dahak

yang dikumpulkan dalam dua hari kunjungan yang berurutan berupa Sewaktu-

Pagi-Sewaktu (SPS) Pemeriksaan ulang dahak untuk memantau kemajuan

pengobatan dilakukan pada

1 Akhir tahap intensif

Dilakukan seminggu sebelum akhir pengobatan penderita baru BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-3 pengobatan ulang

penderita BTA positif kategori 2

2 Sebulan sebelum akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-5 pengobatan penderita baru BTA

positif dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-7 pengobatan

ulang penderita BTA positif dengan kategori 2

26

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

3 Akhir pengobatan

Dilakukan seminggu sebelum akhir bulan ke-6 pada penderita BTA positif

dengan kategori 1 atau seminggu sebelum akhir bulan ke-8 pengobatan ulang

BTA positif dengan kategori 2 8

Pemeriksaan dahak pada sebulan sebelum akhir pengobatan dan akhir

pengobatan bertujuan untuk menilai hasil pengobatan (apakah sembuh atau gagal)

E Prinsip Pengobatan

Penatalaksanaan TB meliputi penemuan pasien dan pengobatan yang dikelola

dengan menggunakan strategi DOTS9

Tujuan utama pengobatan pasien TB adalah menurunkan angka kematian dan

kesakitan serta mencegah penularan dengan cara menyembuhkan pasien

Penatalaksanaan penyakit TB merupakan bagian dari surveilans penyakit tidak sekedar

memastikan pasien menelan obat sampai dinyatakan sembuh tetapi juga berkaitan

dengan pengelolaan sarana bantu yang dibutuhkan petugas yang terkait pencatatan

pelaporan evaluasi kegiatan dan rencana tindak lanjutnya9

Tabel 21 Jenis sifat dan dosis OAT

Jenis OAT SifatDosis yang direkomendasikan

(mgkg)Harian 3x seminggu

Isoniazid (H) Bakterisid 5(4-6)

10(8-12)

Rifampicin (R) Bakterisid 10(8-12)

10(8-12)

Pyrazinamide (Z)

Bakterisid 25(20-30)

35(30-40)

Streptomycin (S) Bakterisid 15(12-18)

15(12-18)

Etambutol (E) Bakteriostatik 15(15-20)

30(20-35)

Pengobatan tuberkulosis dilakukan dengan prinsip - prinsip sebagai berikut 9

bull OAT harus diberikan dalam bentuk kombinasi beberapa jenis obat dalam jumlah

cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan Jangan gunakan OAT

27

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

tunggal (monoterapi) Pemakaian OAT-Kombinasi Dosis Tetap (OAT ndash KDT)

lebih menguntungkan dan sangat dianjurkan

bull Untuk menjamin kepatuhan pasien menelan obat dilakukan pengawasan

langsung (DOT = Directly Observed Treatment) oleh seorang Pengawas

Menelan Obat (PMO)

bull Pengobatan TB diberikan dalam 2 tahap yaitu tahap intensif dan lanjutan

Tahap awal (intensif) 9

- Pada tahap intensif (awal) pasien mendapat obat setiap hari dan perlu diawasi

secara

langsung untuk mencegah terjadinya resistensi obat

- Bila pengobatan tahap intensif tersebut diberikan secara tepat biasanya pasien

menular menjadi tidak menular dalam kurun waktu 2 minggu

- Sebagian besar pasien TB BTA positif menjadi BTA negatif (konversi) dalam 2

bulan

Tahap Lanjutan 9

- Pada tahap lanjutan pasien mendapat jenis obat lebih sedikit namun dalam

jangka

waktu yang lebih lama

- Tahap lanjutan penting untuk membunuh kuman persister sehingga mencegah

terjadinya kekambuhan

F Panduan Penggunaan OAT di Indonesia9

Paduan OAT yang digunakan oleh Program Nasional Penanggulangan

Tuberkulosis di Indonesia

- Kategori 1 2(HRZE)4(HR)3

- Kategori 2 2(HRZE)S(HRZE)5(HR)3E3

Disamping kedua kategori ini disediakan paduan obat sisipan (HRZE)

- Kategori Anak 2HRZ4HR

Paduan OAT kategori-1 dan kategori-2 disediakan dalam bentuk paket

berupa obat kombinasi dosis tetap (OAT-KDT) sedangkan kategori anak

sementara ini disediakan dalam bentuk OAT kombipak

28

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Tablet OAT KDT ini terdiri dari kombinasi 2 atau 4 jenis obat dalam satu

tablet Dosisnya disesuaikan dengan berat badan pasien Paduan ini dikemas

dalam satu paket untuk satu pasien

Paket Kombipak

Terdiri dari obat lepas yang dikemas dalam satu paket yaitu Isoniasid

Rifampisin Pirazinamid dan Etambutol Paduan OAT ini disediakan program

untuk mengatasi pasien yang mengalami efek samping OAT KDT

Paduan OAT ini disediakan dalam bentuk paket dengan tujuan untuk

memudahkan pemberian obat dan menjamin kelangsungan (kontinuitas)

pengobatan sampai selesai

Satu (1) paket untuk satu (1) pasien dalam satu (1) masa pengobatan

KDT mempunyai beberapa keuntungan dalam pengobatan TB

1 Dosis obat dapat disesuaikan dengan berat badan sehingga menjamin efektifitas

obat dan mengurangi efek samping

2 Mencegah penggunaan obat tunggal sehinga menurunkan resiko terjadinya

resistensi obat ganda dan mengurangi kesalahan penulisan resep

3 Jumlah tablet yang ditelan jauh lebih sedikit sehingga pemberian obat menjadi

sederhana dan meningkatkan kepatuhan pasien

Paduan OAT dan peruntukannya

1 Kategori-1 (2HRZE 4H3R3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien baru

1048707 Pasien baru TB paru BTA positif

1048707 Pasien TB paru BTA negatif foto toraks positif

1048707 Pasien TB ekstra paru

Tabel 22 Dosis untuk paduan OAT KDT untuk Kategori 1

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari selama 56 hari

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu selama 16 minggu

29

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

RHZE (15075400275) RH (150150)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT

2 Kategori -2 (2HRZES HRZE 5H3R3E3)

Paduan OAT ini diberikan untuk pasien BTA positif yang telah diobati

sebelumnya

1048707 Pasien kambuh

1048707 Pasien gagal

1048707 Pasien dengan pengobatan setelah default (terputus)

Tabel 23 Dosis untuk paduan OAT KDT Kategori 2

Berat Badan

Tahap Intensif

tiap hari

RHZE (15075400275) + S

Tahap Lanjutan

3 kali seminggu

RH (150150) + E (275)

Selama 56 hari Selama 28 hari Selama 20 minggu

30-37 kg 2 tablet 4 KDT +500 mg Streptomisin inj

2 tablet 4 KDT 2 tablet 4 KDT+ 2 tab Etambutol

38-54 kg 3 tablet 4 KDT +750 mg Streptomisin inj

3 tablet 4 KDT 3 tablet 4 KDT+ 3 tab Etambutol

55-70 kg 4 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

4 tablet 4 KDT 4 tablet 4 KDT+ 4 tab Etambutol

ge 71 kg 5 tablet 4 KDT +1000 mg Streptomisin inj

5 tablet 4 KDT 5 tablet 4 KDT+ 5 tab Etambutol

Catatan

Untuk pasien yang berumur 60 tahun ke atas dosis maksimal untuk streptomisin adalah

500mg tanpa memperhatikan berat badan

Untuk perempuan hamil lihat pengobatan TB dalam keadaan khusus

Cara melarutkan streptomisin vial 1 gram yaitu dengan menambahkan aquabidest

sebanyak 37ml sehingga menjadi 4ml (1ml = 250mg)

3 OAT Sisipan (HRZE)

Paket sisipan KDT adalah sama seperti paduan paket untuk tahap intensif kategori

1 yang diberikan selama sebulan (28 hari)

30

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Tabel 24 Dosis KDT untuk Sisipan

Berat Badan Tahap Intensif tiap hari selama 28 hari

RHZE (15075400275)

30-37 kg 2 tablet 4 KDT38-54 kg 3 tablet 4 KDT55-70 kg 4 tablet 4 KDTge 71 kg 5 tablet 4 KDT

Penggunaan OAT lapis kedua misalnya golongan aminoglikosida (misalnya

kanamisin) dan golongan kuinolon tidak dianjurkan diberikan kepada pasien baru

tanpa indikasi yang jelas karena potensi obat tersebut jauh lebih rendah daripada

OAT lapis pertama Di samping itu dapat juga meningkatkan terjadinya risiko

resistensi pada OAT lapis kedua

G Evaluasi Pengobatan

Evaluasi Klinis

Biasanya pasien di control dalam 1 minggu pertama selanjutnya setiap 2

minggu selama tahap intensif dan seterusnya sekali sebulan sampai akhir

pengobatan Secara klinis hendaknya terdapat perbaikan keluhan pasien seperti

batuk yang berkurang tidak ada batuk darah nafsu makan bertambah dan ada

peningkatan berat badan

Evaluasi Bakteriologis

Pemeriksaan dahak untuk menilai keberadaan kuman Biasanya setelah 2-3

minggu perngobatan sputum BTA mulai negatif Pemeriksaan control sputum

dilakukan sekali sebulan Bagi penderita dengan BTA positif setelah tahap

intensif akan mendapatkan pengobatan ulang Bila sudah negatif sputum

diperiksa tiga kali berturut-turut dan harus dikontrol agar tidak terjadi ldquosilent

bacterial sheddingrdquo yaitu terdapat sputum BTA positif tanpa disertai keluhan-

keluhan TB yang relevan

Evaluasi Radiologis

31

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

Evaluasi radiologis juga diperlukan untuk melihat kemajuan terapi Dengan

pemeriksaan radiologis dapat dilihat keadaan TB parunya atau adanya penyakit

lain yang menyertai Evaluasi foto dada dilakukan tiap 3 bulan sekali 10

H Efek Samping OAT

Sebagian besar penderita TB paru dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek

samping Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping Oleh karena itu

pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama

pengobatan Pemantauan dilakukan dengan cara menjelaskan kepada penderita tanda-

tanda efek samping dan menanyakan adanya gejala efek samping pada waktu penderita

mengambil OAT 8

Efek samping ringan dari OAT seperti tidak ada nafsu makanmual sakit perut

nyeri sendi kesemutan sampai dengan rasa terbakar di kaki dan warna kemerahan

pada air seni Efek samping berat dari OAT misalnya gatal dan kemerahan kulit tuli

gangguan keseimbanagn ikterus tanpa penyebab lain bingung dan muntah-muntah

gangguan penglihatan purpura dan syok 8

BAB IV

32

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

ANALISIS MASALAH

Hemaptoe (batuk darah) adalah darah berdahak yang dibatukkan yang berasal dari

saluran pernafasan bagian bawah Dikatakan batuk darah masif apabila jumlah darah yang

keluar 600 ml dalam waktu 24 jam Hemaptoe (hemoptysis) adalah batuk dengan sputum

yang mengandung darah yang berasal dari paru atau percabangan bronkus Hemaptoe

disebabkan oleh1Infeksi penyakit paru inflamasi kronis (bronkhitis akut kronis

bronchiectasis (fibrosis cystic) abses paru aspergilloma tuberkulosis 2Neoplasma

karsinoma bronchogenik metastase pulmonal adenoma bronkial sarcoma 3Benda asing

trauma aspirasi benda asing fistula trakeovaskular trauma dada broncholith 4Pembuluh

darah pulmonal cardiac gagal ventrikel kiri stenosis katup mitral infarkemboli

pulmonal perforasi arteri pulmonal (komplikasi dari kateter arteri pulmonal) 5Alveolar

hemoragik sindrom Goodpasteur vasculitide sistemik penyakit vaskular kolagen obat-

obatan (nitrofurantoin isocyanate trimellitic anhydrid D-penicillamine kokain)

koagulopati 6Iatrogenik post biopsi paru rupturnya arteri pulmonal dari kateter Swan-

Ganz 7Lain-lain malformasi arterivenous pulmonal bronkial telangiectasia

pneumoconiosis

Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan anamnesis pemeriksaan fisik dan

gambaran radiologis

Dari anamnesis pasien mengalami Batuk darah 1 minggu SMRS dahak (+) kental

warna putih plusmn frac12 sdt bercampur darah (+) plusmn 2 sdm setiap kali batuk frekuensi batuk darah

5x penurunan nafsu makan (+) penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul

demam timbul saat malam hari demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+)

Os lalu berobat ke RS Bhayangkara dilakukan rontgen dada dikatakan sakit paru-paru dan

pemeriksaan dahak sebanyak 3x yang ketiga hasilnya negatif os disarankan berobat jalan

ke puskesmas dan diberi OBH

1 hari SMRS os mengeluh batuk darah bertambah banyak banyaknya plusmn frac12 gelas air

mineral tiap kali batuk frekuensi batuk darah plusmn 10x darah berwarna merah segar dahak

(+) warna putih banyaknya plusmn1sdm sakit menelan (+)penurunan nafsu makan (+)

penurunan berat badan (+) demam (+) hilang timbul demam timbul saat malam hari

demam tidak terlalu tinggi keringat pada malam hari (+) Os lalu datang ke IGD RSMH

Palembang Pemeriksaan fisik ditemukan Keadaan umumtampak sakit sedang Kesadaran

compos mentis Tekanan Darah 12070 mmHg Nadi 72 kali per menit reguler isi cukup

33

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

tegangan kuat Pernafasan 22 kali per menit regular thorakoabdominal Suhu 367o C

Berat Badan 62 kg Tinggi Badan 170 cm IMT 2145 kgmm3 (Normoweigh) RBW 98

Keadaan Spesifik konjungtiva palpebra pucat (++) Paru Perkusi sonor di kedua lapangan

paru batas paru hepar ICS VI peranjakan 1 sela iga Auskultasi ronkhi (+) basah sedang di

lapangan paru kanan atas Pemeriksaan Penunjang seperti Foto toraks dilakukan dalam

posisi PA dan lateral hendaklah dibuat pada setiap penderita hemoptisis masif Gambaran

opasitas dapat menunjukkan tempat perdarahannya6 Pada pasien dari hasil foto toraks

terdapat sela iga yang melebar dan terdapat infiltrat di lapang paru kanan atas ICS I-III ini

menunjukkan suatu TB paru sedang

Pemeriksaan bronkografi untuk mengetahui adanya bronkiektasis sebab sebagian

penderita bronkiektasis sukar terlihat pada pemeriksaan X-foto toraks7

Pemeriksaan dahak baik secara bakteriologi maupun sitologi (bahan dapat diambil

dari dahak dengan pemeriksaan bronkoskopi atau dahak langsung)7

Pemeriksaan bronkoskopi dilakukan untuk menentukan sumber perdarahan dan

sekaligus untuk penghisapan darah yang keluar supaya tidak terjadi penyumbatan

Sebaiknya dilakukan sebelum perdarahan berhenti karena dengan demikian sumber

perdarahan dapat diketahui67

Daftar Pustaka

34

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35

1 Tabrani Rab 2010 Ilmu Penyakit Paru Jakarta TIM

2 Pitoyo CW 2006 Hemoptisis Dalam Sudoyo AW Setiyohadi B Alwi I

Simadibrata M Setiati S penyunting Buku ajar ilmu penyakit dalam jilid II edisi

IV Jakarta Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI

3 PAPDI 2006 Hemoptisis Dalam Rani Aziz Sugondo Sidartawan Nasir Anna UZ

Wijaya Ika Prasetya Nafrialdi Mansyur Arif Panduan pelayanan medik Jakarta

Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI

4 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

5 Amirullah R 2004 Gambaran dan Penatalaksanaan Batuk Darah di Biro

Pulmonologi RSMTH Cermin Dunia Kedokteran No33

6 Alsagaff Hood 2009 Dasar-dasar Ilmu Penyakit Paru Surabaya Airlangga

University Press

7 Aru W Bambang S Idrus A dkk Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II

Tuberkulosis Paru Edisi IV FKUI Jakarta 2006 998-1004

8 Depkes RI 2006 Pedoman Nasional Penangulangan Tuberkulosis Jakarta

9 Subijakto Hubungan Pengetahuan tentang Tuberkulosis Paru dengan Kepatuhan

Berobat Pasien Tuberkulosis Paru di Puskesmas Proposal Skripsi Jakarta 2011

Diakses pada tanggal 20 Januari 2012

10 Aditama Tjandra Y 2002 Tuberkulosis Diagnosis Terapi dan Masalahnya

Yayasan IDI Jakarta

35