Case for Exam
-
Upload
indah-nababan -
Category
Documents
-
view
217 -
download
1
description
Transcript of Case for Exam
STATUS PSIKIATRI
Nama: Sumindah
NPM : 11.2014.191 Tanda Tangan
Dokter Penguji :
dr. Dharmawan, Sp.KJ
dr.Jonli Indra, Sp.KJ
Nomor Rekam Medik : xxxx-xx-xx-xx
Nama Pasien : Tn. R
Nama Dokter yang Merawat : dr.Galianti, Sp.KJ
Tanggal Masuk RS : 23 Juni 2015
Ruang Perawatan : Nuri
Rujukan/datang sendiri/keluarga : Keluarga
I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Tn. R
Tempat, Tanggal Lahir : Jakarta, 11 Oktober 1976
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL.Pemuda, Tangerang
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak Bekerja
Status Perkawinan : Belum Kawin
Suku Bangsa : Sunda
Riwayat Perawatan
Pasien sudah pernah dirawat di rumah sakit untuk masalah kejiwaannya.
Tahun 2000 : dirawat di RS Fatmawati,Cilandak,Jakarta Selatan
1
Tahun 2010 : dirawat di RS Marzoeki Mahdi, Bogor
23 Juni 2015: dirawat di RS Jiwa Soeharto Herrdjan- Grogol Jakarta Barat
(Saat ini)
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Autoanamnesis
Tanggal 16 Juli 2015, pukul 16.00 - 16.30 WIB, di ruang Nuri RSJSH
Tanggal 17 Juli 2015, pukul 10.00 - 10.30 WIB, di ruang Nuri RSJSH
Tanggal 18 Juli 2015, pukul 11.15 - 11.45 WIB, di ruang Nuri RSJSH
Alloanamnesis
Dengan Ny. S (Ibu kandung pasien, usia 62 tahun, ibu rumah tangga), pada
tanggal :
o 18 Juli 2015, pukul 11.00 - 11.15 WIB melalui telepon.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien mencoba membakar rumah tetangganya 4 hari SMRS
B. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit (pada tahun 2012), pasien sudah putus
obat karena pasien merasa bosan dan sudah sehat sehingga tidak lagi merasa
memerlukan obat. Apabila di beri obat oleh ibunya pasien marah-marah dan
cenderung membuang sendiri obatnya. Sejak saat itu pasien yang mulanya tenang dan
penurut menjadi lebih mudah tersinggung dan cepat marah
Lima bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mulai sering berbicara sendiri
dan kacau. Pasien sering tertawa sendiri . pasien juga menjadi suka mengamuk
apabila ada keluarga atau orang lain yang berkumpul di dalam maupun di depan
rumahnya karena ia mengira orang tersebut membicarakannya. Menurut ibu
pasien,anaknya sering marah dan ingin balas dendam karena kecurigaannya tersebut
dan pasien juga suka melubangi dinding dan lantai karena pasien mengaku ada elien
yang menembaki kulitnya dengan laser dari bawah tanah . Pasien juga tidak
mengingat keluarganya dan mengganggap keluarganya orang asing yang tinggal
dirumahnya,sehingga pasien sering marah,galak dan mengamuk karena kesal.
2
Satu minggu sebelum masuk rumah sakit, pasien sulit tidur karena suka
melihat manusia bertubuh kecil tapi wajahnya mirip kera, yang dikatakan pasien
seperti sun Go Kong. Pasien melihatnya diatas plafon tempat tidurnya. Menurut
pasien, manusia kera itu hanya diam dan mengawasi pasien. Pasien juga mengatakan
kalau manusia kera itu datang dari rumah tetangganya yang bersebelahan dengan
rumahnya. Manusia kera itu masuk ke dalam kamarnya dengan menaiki tembok
pembatas antara rumah pasien dengan tetangganya. Hal ini membuat pasien susah
tidur sehingga pasien kesal dan marah. pasien sering melempari atap rumah
tetangganya tersebut. Pasien curiga manusia kera itu suruhan tetangganya. Pasien juga
mulai mencoba membakar bantal dan kasur,namun dapat dicegah keluarga yang saat
itu melihat kejadian. Hubungan pasien dengan lingkungan menjadi kurang karena
pasien cenderung berdiam diri dirumah.
Empat hari sebelum masuk rumah sakit, pasien mencoba membakar rumah
tetangganya dengan cara membungkus kain dengan batu dan membasahi kain dengan
bahan bakar, sebelum api menyala dan dilemparkan ke atap rumah tetangganya,
pasien dipergoki keluarganya, sehingga keinginannya gagal.
Saat autoanamnesis awal wawancara pasien mengatakan bahwa ia baik-baik
saja dan keterangan dari keluarganya itu tidak benar. Pasien juga tampak malu dan
bingun,pasien selalu menunduk selama wawancara. Pada wawancara kedua pasien
mengaku ingin membakar rumah tetangganya karena kasurnya diambil tetangganya
tersebu.
C. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
1. Gangguan Psikiatrik
Gangguan sekarang sudah dialami pasien sejak 15tahun yang lalu. Awalnya
pada tahun 1998 (usia pasien 22 tahun) , pasien yang berkuliah di Universitas Budi
luhur sedang menjalani perkulihan di semester tiga mulai menunjukkan prilaku
menarik diri dari lingkungannya, Pasien malu bertemu dengan teman – teman
perkuliahannya. Pasien juga sering menghindari dosennya. Pasien pergi kekampus
tapi tidak mau masuk kelas jika ada jadwal perkuliahan. Hal ini diketahui oleh
orangtuanya karena pihak kampus melaporkannya kepada mereka. Ketika ditanya
penyebabnya,pasien tidak mau terbuka malah memarahi orang tuanya. Karena tidak
mengikuti kegiatan perkuliahan, nilai akademiknya jelek. Akhirnya kedua orangtua
3
pasien sepakat agar pasien tidak melanjutkan kuliahnya. Hal ini terus berlangsung dan
semakin parah, pasien mulai berbicara sendiri dan kacau. Tertawa sendiri,gampang
tersinggung dan marah – marah. Merusak benda yang ada disekitarnya. Pasien
gampang curiga, bila dia melihat tetangganya berkumpul dan berbincang – bincang,
pasien merasa mereka membicarakannya dan mengatakan bahwa pasien gila.
Kecurigaannya membuat pasien menarik diri dari lingkungan sehingga pasien hanya
berdiam diri dirumah saja.
Pada tahun 2000, untuk pertama kalinya pasien berobat jiwa, dibawa oleh
keluarganya. Pasien dirawat di RS Fatmawati,Cilandak,Jakarta Selatan dengan
keluhan suka mengamuk dan marah – marah tanpa sebab, selalu curiga kepada
tetangga. juga sudah tidak tidur dan makan selama 2 hari. Pasien juga sering berbicara
sendiri dan tertawa sendiri.
Pada tahun 2010, pasien dibawa berobat jiwa , dirawat di RS Marzoeki
Mahdi, Bogor. Dengan keluhan yang sama. Menurut ibu pasien,pasien juga sering
melubangi lantai dan dinding rumahnya karena dia mengaku ada elien yang
menembaki kulitnya dengan laser. Menurut ibu pasien, pasien juga tidak mengingat
ibunya dan anggota keluarganya yang lain. Pasien merasa keluarganya adalah orang
asing yang tinggal dirumahnya. Pasien lebih kasar dari yang sebelumnya. Pasien
putus obat sudah 3 bulan,karena pasien tidak mau minum obat dan merasa sehat .
Pada tahun 2015,pasien kembali berobat jiwa. pada tanggal 23 Juni 2015
dirawat di RS Jiwa Soeharto Herrdjan- Grogol Jakarta Barat, dengan keluhan
mencoba membakar rumah tetangganya. Pasien mengaku mendengar suara
ditelinganya tetapi tidak terlalu jelas dan semenjak dirawat suaranya sudah berkurang.
Tiga tahun sebelum masuk rumah sakit (pada tahun 2012), pasien sudah putus obat
karena pasien merasa bosan dan sudah sehat sehingga tidak lagi merasa memerlukan
obat. Apabila di beri obat oleh ibunya pasien marah-marah dan cenderung membuang
sendiri obatnya.
Riwayat Gangguan Medik
Pasien tidak pernah mengalami trauma kepala, kejang, dan tidak pernah
dirawat karena penyakit lain serta tidak ada riwayat operasi sebelumnya. Pasien tidak
memiliki riwayat penyakit kencing manis, darah tinggi, penyakit jantung, penyakit
ginjal, asma, alergi obat ataupun penyakit penyerta lainnya.
4
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak pernah mengalami kekakuan pada
leher, tubuh, anggota gerak atas dan bawah, tidak pernah mengalami gemetar, dan
tidak pernah mengalami jalannya menjadi lambat selama mengkonsumsi obat-obatan
dari RS Dr. H. Marzoeki Mahdi Bogor.
2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Pasien merokok dan jarang menghabiskan 1 bungkus dalam sehari Pasien
tidak pernah mengkonsumsi alkohol dan menggunakan obat-obatan terlarang
(Narkoba) sebelumnya.
3. Riwayat Perjalanan Penyakit
17 tahun SMRS(1998)
8 tahun SMRS(2000)
5 tahun SMRS(2010)
5bulan SMRS(2015)
Gejala negatif: sikap apatis (+), bicara yang jarang (+), penarikan diri dari pergaulan sosial (+) dan menurunnya kinerja sosial
penarikan diri dari pergaulan sosial (+) dan menurunnya kinerja sosial, bicara kacau, bicara sendiri. Mudah marah-marahHalusinasi auditorik (+)
bicara kacau, bicara sendiri. Mudah marah-marah, lupa dengan anggota keluarga. tetangga.Halusinasi auditorik (+) Waham : kejar
mulai menarik diri lagi dengan sering menyendiri di dalam kamar, tidak merawat diri tetapi masih mau untuk mandi, dan sulit tidur, pasien sering mudah marah, bicara kacau, suka bermain api dan mencoba membakar rumah tetangganya, Halusinasi auditorik(+)
1998
2000
Tingkat keparahan gangguan
Waktu
2010
2015
5
Waham : bizzere dan kejar
D. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara. Selama kehamilan, ibu
pasien tidak pernah mengalami gangguan kesehata. Pasien lahir spontan, cukup bulan
dan ditolong oleh bidan. Tidak ada komplikasi persalinan, trauma lahir dan cacat
bawaan.
2. Riwayat Perkembangan Kepribadian
a. Masa Kanak
i. Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Masa ini dilalui dengan baik, pasien diasuh oleh kedua orangtuanya,
pasien tergolong anak yang sehat, tidak mengalami kesulitan dalam pola
makan, proses tumbuh kembang dan tingkah laku sesuai anak seusianya.
Pasien tidak pernah sakit yang serius (berat), dan tidak pernah mengalami
kejang dan trauma kepala saat kecil.
ii. Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Pasien bukan merupakan anak yang aktif dalam kegiatan sekolah,
pasien hanya memiliki beberapa teman dekat, prestasi belajar cukup, pasien
mendapat nilai rata-rata dikelas. Pasien tumbuh dan berkembang dengan baik,
seperti anak-anak lain sebayanya.
iii. Masa Kanak Akhir (Pubertas dan Remaja)
Pasien hanya memiliki beberapa teman dekat baik di sekolah maupun
di lingkungan rumahnya. Pasien tidak mudah bergaul dan sangat memilih-
milih teman yang menurut pasien ia percayai. Pasien hanya terbuka pada
keluarga atau teman yang paling dekat dengan dirinya. Untuk mengisi waktu
libur, pasien lebih sering dirumah menggambar kaligrafi tulisan arab yang
sering ditempel di dalam kamarnya.
b. Masa Dewasa6
Pasien berhenti kuliah pada saat menjalani semester 3. Selama kuliah pasien
tergolong mahasiswa yang cukup rajin dan cukup bertanggung jawab dalam urusan
perkuliahan. Pada saat sebelum sakit walaupun pasien tidak memiliki banyak teman
tetapi pasien masih mau untuk diajak bergaul dengan teman dekatnya. Di dalam
keluarga, pasien merupakan anak yang baik, suka membantu orang tuanya, dan
terkenal sangat religius. Setelah sakit, pasien sangat menutup diri dan jarang bergaul,
menjauhi diri dari teman dan keluarganya.
3. Riwayat Pendidikan
SD (6-12 tahun) : tidak pernah tinggal kelas. Tidak berprestasi di kelas
SMP (12-15 tahun) :tidak berprestasi di kelas, tidak tinggal kelas
SMA (16-18 tahun) : tidak berprestasi di kelas, tidak tinggal kelas
D3 Jurusan Komputer: Tidak selesai dan tidak melanjutkan pendidikan lagi
4. Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja pada tahun 1993 (usia pasien 18 tahun, setelah pasien
selesai kelas 3 SMA) sebagai penjaga toko (toko yang dimiliki oleh ibu kandung
pasien). Menurut keluarga pasien bekerja dengan baik dan cukup bertanggung jawab.
5. Kehidupan Beragama
Sebelum sakit pasien merupakan sosok yang taat beragama, pasien
mengerjakan solat 5 waktu meski terkadang pernah tidak mengerjakan, jarang
mengaji atau mengikuti kegiatan rohani islam lainnya
6. Kehidupan Sosial dan Perkawinan
Pasien belum menikah. Hubungan pasien dengan tetangga dan teman-teman
dekatnya sebelum sakit baik. Setelah sakit pasien cenderung menarik diri, lebih sering
sendiri di dalam rumah dan jarang bergaul dengan teman-temannya dan gampang
curiga dengan orang –orang dilingkungannya.
7. Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah melakukan pelanggaran hukum, tidak pernah berurusan
dengan aparat penegak hukum, dan tidak pernah terlibat dalam proses peradilan.
7
E. RIWAYAT KELUARGA
Keterangan :
Meninggal
Laki – laki
Perempuan
Pasien
F. SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL EKONOMI SEKARANG
Kehidupan keluarganya berekonomi menengah. Pasien hidup mengandalkan kedua orang tuanya karena pasien tidak mau bekerja.
.
G. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA
Pasien tidak menyadari sekarang dirinya sedang sakit. Pasien merasa dirinya
telah sembuh dari penyakit jiwa yang dahulu pernah dideritanya. Pasien sadar sedang
dirawat di RSJSH, namun ia tidak merasakan bahwa ia memiliki gangguan jiwa.
Persepsi lingkungan terhadap dirinya, ia dianggap stress.
8
III. STATUS MENTAL (Tanggal 17 Jul 2015 pukul 10.00 WIB)
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki usia 39 tahun, tampak sesuai usianya, bertubuh kurus, postur
tubuh tegap, rambut pendek (cenderung agak botak) berwarna hitam, kulit coklat.
Pada saat wawancara pasien mengenakan baju kaos berwarna hijau muda, dengan
lambang Rumah Sakit disebelah dada kirinya, dengan celana pendek berwarna
cokelat, tidak beralas kaki. Kebersihan dan kerapihan diri kurang.
2. Kesadaran
a. Kesadaran sensorium/neurologik : compos mentis
b. Kesadaran psikiatrik : tampak terganggu
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Sebelum wawancara : pasien sedang duduk di bangsal.
Selama wawancara : pasien duduk didepan pemeriksa, jarang melakukan
kontak mata. Pasien duduk tenang dan menjawab pertanyaan yang diajukan
dengan baik. Sesekali pasien terdiam menatap pewawancara atau menatap
kebawah, kemudian menjawab lagi.
Sesudah wawancara : Pasien makan bersama pasien lain dimeja.
4. Sikap Terhadap Pemeriksa: kooperatif
5. Pembicaraan
a. Cara berbicara : Pembicaraan spontan
b. Gangguan berbicara : Tidak ada
B. ALAM PERASAAN (EMOSI)
a. Suasana Perasaan (mood) : labil
b. Afek / Ekspresi Afektif : menyempit
c. Stabilitas : labil
C. GANGGUAN PERSEPSI
a. Halusinasi : Terdapat halusinasi auditorik. Menurut keterangan
keluarga pasien, pasien sering tertawa dan berbicara sendiri padahal tidak ada
orang disekiarnya, kalaupun ada bukan berbicara dengan dirinya.
b. Ilusi : tidak ada
c. Depersonalisasi : tidak ada
d. Derealisasi : tidak ada
9
D. SENSORIUM DAN KOGNITIF (FUNGSI INTELEKTUAL)
1. Taraf Pendidikan : SMA
2. Pengetahuan Umum : Tidak baik (pasien tidak tahu nama presiden Indonesia saat
ini).
3. Kecerdasan : Rata - rata
4. Konsentrasi : Kurang baik (dari 7x menghitung pengurangan yang dimulai
dari 100-7 lalu setiap hasil yang dijawab pasien dikurang 7
sampai 7x pasien hanya menjawab benar sebanyak 4x).
5. Orientasi
a. Waktu : Baik (dapat mengetahui waktu wawancara pada siang hari).
b. Tempat : Baik (pasien mengetahui sedang di rumah sakit).
c. Orang : Baik (pasien mengetahui sedang diwawancarai oleh dokter
muda).
d. Situasi : Baik (Pasien mengetahui situasi sekitar, saat
wawancara berlangsung).
6. Daya Ingat
a. Jangka panjang : Baik (pasien ingat nama sekolah pada saat SD, SMP, dan
SMA dan Universitas).
b. Jangka pendek : Baik (pasien dapat mengingat menu makanan yang
dimakan saat pagi hari).
c. Segera : Baik (Pasien dapat mengingat dan menyebutkan kembali tiga
nama benda yang disebutkan pewawancara).
7. Pikiran Abstraktif : Baik (pasien dapat menjelaskan persamaan dan perbedaan
apel dengan jeruk).
8. Visuospasial : Tidak Baik (pasien tidak dapat meniru dua gambar segilima
yang bersinggungan).
9. Bakat Kreatif : computer
10. Kemampuan menolong diri sendiri : Baik (pasien makan, mandi, dan berpakaian
sendiri).
E. PROSES PIKIR
1. Arus Pikir
a. Produktivitas : Cukup
10
b. Kontinuitas : Asosiasi Longgar
c. Hendaya bahasa : Tidak ada
2. Isi Pikir
a. Preokupasi : Tidak ada
b. Waham : Waham bizarre (+), dan Waham kejar (+),: Pasien meyakini
ada alien yang menembakinya dengan laser dari bawah tanah.a.s., pasien yakin ada
yang ingin berbuat jahat terhadapnya dengan membicarakannya dan ada yang
mengawasinya diatas plafon kamarnya.
c. Obsesi : Tidak ada
d. Fobia : Tidak ada
e. Gagasan rujukan : Tidak ada
F. PENGENDALIAN IMPULS : Baik (saat pemeriksaan).
G. DAYA NILAI
1. Daya nilai sosial : Baik (pasien tidak merebut makanan pasien lain saat makan
siang).
2. Uji daya nilai : Baik (pasien akan mengembalikan dompet ke pada
pemiliknya dengan melihat alamat yang ada pada kartu identitas yang ada di dalam
dompet. apabila menemukan dompet yang terjatuh di jalanan).
3. Daya nilai realitas : Terganggu (terdapatnya halusinasi auditorik dan waham
bizarre, dan waham kejar).
H. TILIKAN: 1 (Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit).
I. RELIABILITAS: kurang dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum : baik, tampak tidak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88x/menit
Frekuensi Napas : 20x/menit
Suhu Badan : 36,5 oC
Kulit : Warna coklat, ikterik (-), sianosis (-), turgor baik, kering (-).
11
Kepala : Normocephali, rambut warna hitam, distribusi
tidak merata
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks
cahaya tidak langsung +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera
ikterik -/-, oedem -/-.
Hidung : Bentuk normal, septum deviasi (-), nafas cuping hidung (-),
sekret (-)
Telinga : Normotia, membran timpani intak +/+, nyeri tarik -/-.
Mulut : Bibir merah kecoklatan, agak kering, sianosis (-), sariawan (-),
trismus (-), halitosis (-), candidiasis (-).
Lidah :Normoglosia, warna merah muda, kotor (-), tremor (-),
deviasi (-)
Gigi geligi : Gigi geligi tidak lengkap, oral hygine kurang baik
Uvula : Letak di tengah, hiperemis (-)
Tonsil : T1/T1, tidak hiperemis
Tenggorokan : Faring tidak hiperemis
Leher : KGB supra klavikular tidak teraba membesar, kelenjar tiroid
tidak teraba membesar, trakea letak normal
Thorax
Paru
Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun
dinamis, efloresensi dinding dada (-), pulsasi abnormal (-),
gerak napas simetris, irama teratur, retraksi suprasternal (-).
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan.
Auskultasi : Suara napas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Tidak dilakukan.
Perkusi : Tidak dilakukan
Auskultasi : S1 normal,S2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Ekstremitas
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, sianosis (-), edema (-)
12
Bawah : Akral hangat, sianosis (-), edema (-), deformitas (-)
Genitalia : Tidak diperiksa
B. STATUS NEUROLOGIK
1. Saraf kranialis (IXII)� : Baik
2. Tanda rangsang meningeal : Tidak ada
3. Refleks fisiologis : (+) normal
4. Refleks patologis : Tidak ada
5. Motorik : Baik
6. Sensorik : Baik
7. Fungsi luhur : Baik
8. Gangguan khusus : Tidak ada
9. Gejala EPS : akatisia (-), bradikinesia (-), rigiditas (-), tonus
otot (N), tremor (-), distonia (-)
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
Nama Test Hasil Flag Unit Nilai Rujukan
HEMATOLOGI
Darah Lengkap:
Hemoglobin 14,5 g/dL 11,3-16,0
Eritrosit 4.8 juta/mm 3.6-5.3
Lekosit 12 ribu mm3 4-10
LED 29 mm/1jam <15
Trombosit 463 ribu U/L 130-450
Hematokrit 42 g% 33-48
Hitung Jenis:
Basofil 0 % 0-1
Eosinofil 3 % 1-3
Batang 1 % 2-6
13
Segmen 77 % 50-70
Limposit 14 % 20-40
Monosit 5 % 2-8
KIMIA DARAH
GDS 127 mg/dL <180
SGOT 19 U/L <32
SGPT 12 U/L <31
Ureum 27 mg/dl 15-45
Creatinin 0.9 mg/dl 0,5-0,9
Ro Thorax :
o Cor aorta dalam batas normal
o Pulmo : corakan bronkovaskular dalam batas normal
o Kedua hilus dalam batas normal
o Tidak tampak kelainan pada kedua lapang paru
o Sinus dan diafragma dalam batas norlmal
o Jaringan tulang dan jaringan lunak dalam batas normal
Kesan : Cor dan Pulmo dalam batas normal
VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Pasien seorang laki- laki, berusia 39 tahun, berpenampilan fisik sesuai usianya, postur
tubuh kurus, berkulit sawo matang, pada saat wawancara pasien mengenakan kaos
seragam RSJ dan tidak memakai sandal. Kebersihan dan perawatan diri kurang.
Pasien datang diantar oleh keluarganya (ayahnya) tanggal 23 Juni 2015 ke IGD
karena ia mencoba membakar rumah tetangganya. Keluarganya mengatakan bahwa pasien
4 hari tidak mau mengurus diri, tidak mau tidur, banyak berbicara, namun bicaranya kacau
dan kadang ia berbicara sendiri. Pasien melubangi dinding dan lantai rumahnya karena ada
alien di bawah tanah yang menembaki kulitnya dengan laser. Pasien pernah dirawat
sebelumnya karena mengalami gejala yang serupa. Setelah pulang dari RSJ, pasien tidak
rutin berobat karena pasien tidak merasa sakit..
Dari pemeriksaan psikiatri didapatkan : Kesadaran neurologisnya compos mentis,
motorik tenang, suasana Perasaan (mood) labil, afek menyempit, halusinasi auditorik
adanya waham, depersonalisasi, derealisasi, fungsi intelektual baik, terdapat asosiasi
14
longgar, daya nilai sosial tidak terganggu, uji daya nilai tidak terganggu, daya nilai realitas
tidak terganggu, Tilikannya derajat 1. Pemeriksaan status internus dan neurologis dalam
batas normal. Pemeriksaan laboratorium ada lekositosis.
VII. FORMULASI DIAGNOSTIK
4. Aksis I: Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis yang Menjadi Fokus Perhatian
Khusus
Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, maka kasus ini dapat digolongkan
kedalam:
a. Gangguan kejiwaan karena adanya:
Hendaya social, hendaya fungsi sehari-hari
Distress / penderitaan: marah-marah, suka bicara dan senyum sendiri, tidak
mau tidur
b. Gangguan merupakan gangguan fungsional karena
Tidak ada gangguan kesadaran neurologic
Tidak disebabkan oleh gangguan medik umum (penyakit metabolic, infeksi,
penyakit vaskuler, neoplasma, dan usia pasien belum menunjukkan adanya
tanda-tanda degeneratif)
Tidak disebabkan oleh penyalahgunaan zat psikoaktif
c. Gangguan Skizofrenia paranoid
Adanya waham bahwa Waham bizarre (+), dan Waham kejar (+),: Pasien
meyakini ada alien yang menembakinya dengan laser dari bawah tanah.a.s.,
pasien yakin ada yang ingin berbuat jahat terhadapnya dengan
membicarakannya dan ada yang mengawasinya diatas plafon kamarnya.
Adanya halusinasi auditorik: pasien mengatakan bahwa ia mendengar suara
tetapi tidak jelas. melihat sosok anak kecil yang tidak dilihat oleh orang lain
saat malam hari
Adanya perilaku gaduh gelisah yang dialami oleh pasien.
Skozofrenia tipe paranoid ini termasuk episodik berulang karena dalam kurun
waktu sejak mula pertama gejala muncul hingga saat ini (1998– 2015), pasien
beberapa kali kambuh secara periodik
5. Aksis II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi Mental
Tidak ada diagnosis
15
6. Aksis III : Kondisi Medis Umum
Dari anamnesa, pemeriksaan fisik dan neurologis tidak ditemukan kelainan sehingga
aksis III tidak ada diagnosis
7. Aksis IV: Problem Psikososisal dan Lingkungan
Belum ada diagnosa
8. Aksis V: Penilaian Fungsi Secara Global
GAF saat penilaian: 60-51
VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Skizofrenia paranoid
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Tidak ada diagnosis
Aksis IV :
Aksis V : GAF : 60 – 51
IX. DAFTAR MASALAH
Organobiologi : Tidak ada
Psikologik : marah-marah, iritabilitas, banyak bicara, tidak tidur ,
halusinasi auditorik, waham kejar, waham bizarre
Sosiobudaya : Tidak ada
X. PROGNOSIS
Quo ad vitam : Ad bonam (tidak ada tanda gangguan mental organik)
Quo ad functionam : Ad bonam (selama minum obat, gejala terkontrol sehingga
pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari)
Quo ad sanationam : Ad malam (ketidakpatuhan terhadap minum obat rendah,
kesadaran memerlukan obat juga rendah, jauhnya rumah pasien
dari RSJ membuat pasien dan keluarganya malas berobat dengan
rutin)
Faktor-faktor yang mempengaruhi
Faktor Yang Memperingan:
Adanya dukungan dari keluarga untuk menjadi pribadi yang lebih baik
Adanya lingkungan yang konduksif yang memungkinkan pasien melupakan
suara-suara yang mengganggu pasien
16
Faktor Yang Memperberat:
Pasien tidak bekerja
Tilikan pasien buruk, pasien tidak minum obat atas kemauan sendiri
Tempat tinggal pasien jauh dari pelayanan kesehatan jiwa
XI. PENATALAKSANAAN
c. Rawat Inap
Dengan indikasi: Pasien mengamuk, dapat membahayakan keluarga dan diri
sendiri
d. Psikofarmaka
Risperidon 2x 2 mg
Lorazepam 1x 2 mg
e. Psikoterapi
Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien agar pasien
tidak lupa minum obatnya, bila ada isi hati yang mengganjal, maka pasien harus
mengungkapkan isi hatinya dan melatih emosinya
Edukasi keluarga yang bertujuan agar keluarga pasien dapat membantu pasien
mendapatkan obatnya secara teratur.
f. Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan di Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan
dalam pekerjaan sehari-hari seperti membantu menyapu, merapihkan tempat tidur
sendiri
Mengikutsertakan pasien dalam kegiatan rohani.
17