Case-dhita-tb Milier, Gizi Buruk, Anemia, Hiponatremia

Click here to load reader

  • date post

    11-Jan-2016
  • Category

    Documents

  • view

    221
  • download

    0

Embed Size (px)

description

jj

Transcript of Case-dhita-tb Milier, Gizi Buruk, Anemia, Hiponatremia

STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

STATUS ILMU KESEHATAN ANAKSMF KESEHATAN ANAKFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDASMF ANAK

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TARAKAN

Nama Mahasiswa: Dhita Aprilia Anjoti

TandaTangan :NIM

: 11.2014.104Dokter Pembimbing: dr. Melani, SpA.IDENTITAS PASIENNama

: An.AM

Jenis Kelamin: Laki-lakiTanggal lahir

: 1 Agustus 1999

Suku Bangsa: BetawiUmur

: 16 Tahun

Agama

: Islam

Pendidikan

: Pelajar

Alamat

: Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13 Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI JakartaIDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah

: Tn S

Nama Ibu

: Ny.FUmur

: 47 tahun

Umur

: 46 tahunPendidikan Terakhir : SMA

Pendidikan terakhir : SMAPekerjaan

: Buruh

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Alamat

: SqaTanggal Masuk RS: 28 Juli 2015 Jam 11.39 WIB

Tanggal Pemeriksaan: 30 Juli 2015 Jam 15.05 WIBDilakukan di

: Bangsal Melati 5302ANAMNESIS

Diambil dari: Autoanmnesis dan Alloanamnesis dengan ibu pasien Tanggal: 30 Juli 2015 Jam 15.05 WIBKeluhan Utama:

Sesak

Keluhan Tambahan:

Batuk, nyeri dada, demam, keringat malam, pilek, mual, muntah dan belum BAB.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 3 hari SMRS. Sesak yang dirasakan semakin parah. Keluhan disertai nyeri dada yang menjalar ke belakang sampai ke tulang sendi dan leher saat beraktivitas dan beristirahat. Satu minggu SMRS, pasien juga mengeluh demam. Demam 38,0 0C yang naik turun dan waktu tak menentu. Pasien juga mengeluh pilek, ingus warna putih encer. Terdapat mual sebelum dan sesudah makan. Pasien sudah di bawa berobat ke klinik, tetapi keluhan tidak membaik.

Dua minggu SMRS, pasien mengeluh belum BAB tetapi BAK lancar. Tiga minggu SMRS, pasien mengeluh batuk. Pasien juga pernah mengalami batuk berdarah sebanyak 2 kali. Keluhan lain terdapat lemas, keringat pada malam hari sehingga pasien gelisah jika tidur. Tetangga pasien ada yang mempunyai riwayat batuk lama.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien tidak pernah mengalami hal serupa sebelumnya. Riwayat asma dan penyakit jantung disangkal. Riwayat pengobatan paru disangkal.

Silsilah Keluarga

Riwayat Penyakit Keluarga

PenyakitYaTidakHubungan

Alergi+

Asma+

Tuberkulosis+

Hipertensi+

Diabetes+

Kejang Demam+

Epilepsy+

RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN1. Kehamilan

Perawatan antenatal: Trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 2x Tempat perawatan: Puskesmas. Penyakit kehamilan: Tidak ada

2. Kelahiran

Tempat kelahiran: RS Budi Kemuliaan Penolong persalinan: Bidan

Cara persalinan: Spontan

Masa gestasi

: 37-38 minggu Keadaan bayi

Berat badan lahir

: 3300 gram

Panjang badan lahir

: Tidak diketahui Lingkar kepala

: Tidak diketahui

Langsung menangis

: Langsung menangis kuat Pucat/Biru/Kuning/Kejang: Negatif

Nilai APGAR

: Tidak diketahui, Kelainan bawaan

: Tidak ada

Kesan : Neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

Pertumbuhan gigi pertama

: tidak ingat(normal 5-9 bulan)

Psikomotor

Tengkurap

: 4 bulan(normal 4-6 bulan)

Duduk

: 6 bulan(normal 6 bulan)

Merangkak

: 8 bulan(normal 7-10 bulan)Berdiri

: 10 bulan(normal 9-12 bulan)Menyebut mama

: tidak ingat(normal 10-12 bulan)

Berjalan

: 15 Bulan(normal 13-18 bulan)Kesan : Tumbuh kembang sesuai dengan usiaRIWAYAT IMUNISASI (+) BCG usia 1 bulan

(+) DPT, 3 kali

(+) Polio, 4 kali(+) Hep. B, 3 kali

(+) Campak usia 9 bulan

Kesan: Ibu pasien tidak hafal waktu pemberiannya tetapi imunisasi dasar pasien lengkap. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Umum

Tanggal : 30 Juli 2015 jam 15.05

Keadaan umum

: Tampak sakit sedangKesadaran

: Kompos mentisTekanan darah

: 100/ 70 mmHg

Nadi

: 72 kali/menit, reguler, kuat

Suhu

: 38,0 CPernapasan (frekuensi dan tipe): 36 kali/menit, teratur, regulerAntropometri

Tinggi badan

: 160 cm

Berat badan

: 29 Kg

Lingkar kepala

: 50 cm

Lingkar dada

: 70 cm

LILA

: 14 cm

IMT

: 11,32

Status Gizi

:

BB/ U

: 47%

TB/U

: 92%

BB/TB

: 60%Kesan: status gizi burukPEMERIKSAAN SISTEMATIS

Kepala

Bentuk dan ukuran : Tidak ada kelainan. Wajah

: Penampilan wajah seperti orangtua, terlihat sangat kurus Rambut & kulit kepala: Warna hitam, kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan ketombe. Mata

: Bentuk normal, kelopak mata tidak cekung, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Telinga

: Normotia, liang telinga lapang

Hidung

: Normosepta, deviasi septum tidak ada, sekret -/-, NCH (-) Mulut

: Bibir kering ( + ), sianosis ( - ) Leher : Trakea lurus ditengah, teraba kelenjar getah bening di leher kiri , kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)Thoraks

1. Paru

Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan statis maupun dinamis, retraksi iga (-), pernafasan abdominotorakal

Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

2. Jantung

Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea midklavikularis kiri

Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri.

Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : Cekung, retraksi epigastrium (-)

Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba.

Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut

Auskultasi : Bising usus (+) ExtremitasEkstremitas superior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detikEkstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- , CRT < 2 detik.Tulang belakang: tidak tampak kelainan tulang belakang Anus dan Rektum: tidak ditemukan iritasi

Genitalia

: Laki-lakiKulit

: kulit kering dan keriput, turgor kulit berkurang, warna kulit sawo matang,

SKORING TBParameter 0123Jumlah

Kontak TBTidak jelasLaporan keluarga, BTA(-) atau BTA tidak jelas/tidak tahuBTA( + )2

Uji tuberkulin(-)(+) 10 mm atau 5 mm pada keadaan imunokompromais0

Berat badan/status giziBB/TB < 90% atau BB/U