TB Milier, Gizi Buruk, Anemia dan Hiponatremi

Dhita Aprilia Anjoti112014104FK UKRIDA

Pembimbing : dr. Melani SpA

IDENTITAS PASIEN Nama : An.AMJenis Kelamin : Laki-lakiTanggal lahir : 1 Agustus 1999Suku Bangsa : Sunda Jawa Umur : 16 TahunAgama : IslamPendidikan : Pelajar Alamat : Jl. Jembatan besi RT 012/ RW 001 No 13

Jembatan besi, Jakarta Barat, DKI Jakarta

IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ayah: Tn SUmur: 47 tahunPendidikan Terakhir: SMA Pekerjaan: Buruh

Nama Ibu: Ny.FUmur: 46 tahunPendidikan terakhir: SMAPekerjaan: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS

• Tanggal Masuk RS: 28 Juli 2015 Jam 11.39 WIB

• Tanggal Pemeriksaan: 30 Juli 2015 Jam 15.05 WIB Bangsal Melati 5302

ANAMNESIS

Keluhan utama : sesak

Keluhan tambahan : batuk, nyeri dada, demam, keringat malam, pilek, mual, muntah dan belum BAB

3 Hari SMRS

1 minggu SMRS

•Demam•Pilek•Mual (sebelum dan sesudah makan)

•Sesak •Disertai nyeri dada yang menjalar ke belakang sampai ke tulang sendi dan leher saat beraktivitas dan beristirahat.

RPS

Dibawa berobat ke klinik

2 minggu SMRS

3 minggu SMRS

• Batuk (batuk berdarah 2 kali)

• Lemas• Keringat pada malam

hari• Gelisah ketika tidur

•Belum BAB sudah 2 minggu •BAK lancar

RPS

Silsilah Keluarga

KEHAMILANPerawatan antenatal : Teratur, trimester I 1x, trimester II 1x, trimester III 2x

Tempat perawatan : Puskesmas.

Penyakit kehamilan : Tidak ada

KelahiranTempat kelahiran : RS Budi kemuliaan

Penolong persalinan : Bidan

Cara persalinan : Spontan

Masa gestasi : 37-38 minggu

KEADAAN BAYI

Berat badan lahir : 3300 gramPanjang badan lahir : Tidak diketahuiLingkar kepala : Tidak diketahuiLangsung menangis : Langsung menangis kuatPucat/Biru/Kuning/Kejang : NegatifNilai APGAR : Tidak diketahui, Kelainan bawaan : Tidak ada

KESAN : neonatus cukup bulan, sesuai masa kehamilan (NCB-SMK)

RIWAYAT PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

• Pertumbuhan gigi pertama : tidak ingat

• Psikomotor• Tengkurap: ± 4 bulan• Duduk: ± 6 bulan• Merangkak: ± 8 bulan• Berdiri: ± 10 bulan• Menyebut ”mama”: tidak ingat• Berjalan :±15 Bulan

RIWAYAT IMUNISASI 1. BCG usia 1 bulan2. DPT, 3 kali 3. Polio, 4 kali4. Hep. B, 3 kali 5. Campak usia 9 bulan

• Kesan : Ibu pasien tidak hafal waktu pemberiannya tetapi imunisasi dasar pasien lengkap.

STATUS GIZI

Tinggi badan : 160 cm Berat badan : 29 Kg LILA : 14 cmUmur : 16 tahun BB/ U : 47%TB/U : 92%BB/TB : 60%

BB/U : 47 %

TB/U : 92 %

BB/TB : 60 %

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentisTekanan darah : 100/ 70 mmHgNadi : 72 kali/menitSuhu : 38,0 °CPernapasan : 36 kali/menit

• Kepala Bentuk dan ukuran : Tidak ada kelainan. Wajah : Penampilan seperti orangtua dan terlihat sangat

kurus Rambut & kulit kepala : Warna hitam, kering, mudah rontok,

terdapat telur kutu dan ketombe. Mata : Bentuk normal, kelopak mata tidak cekung,

konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

Telinga : Normotia, liang telinga lapang Hidung : Normosepta, deviasi septum tidak ada, sekret -/-,

NCH (-) Mulut : Bibir kering ( + ), sianosis ( - )

• Leher Trakea lurus ditengah, teraba kelenjar getah bening di leher kiri ,

kelenjar tiroid tidak teraba membesar, retraksi suprasternal (-)

• Paru Inspeksi : Bentuk dada normal, simetris dalam keadaan

statis maupun dinamis, retraksi iga (-), pernafasan abdominotorakal.

Palpasi : Fremitus baik simetris, tidak ada nyeri tekan Perkusi : Sonor di seluruh lapangan paru Auskultasi : Suara napas vesikuler, rhonki +/+, wheezing -/-

• Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak terlihat Palpasi : Iktus cordis teraba pada sela iga 4 linea

midklavikularis kiri Perkusi : Batas atas jantung di ICS II linea parasternal kiri.

Batas kiri jantung di ICS IV, linea midclavicula kiri. Batas kanan jantung di ICS IV, linea sternal kanan.

Auskultasi : BJ I/II murni reguler, murmur (-), gallop (-) 

• Abdomen Inspeksi : Cekung, retraksi epigastrium (-) Palpasi : Distensi (-), nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak

teraba. Perkusi : Timpani di seluruh lapang perut Auskultasi : Bising usus (+)

• Extremitas Ekstremitas superior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- ,

CRT < 2 detik Ekstremitas Inferior : Akral hangat, deformitas (-), Edema -/- ,

CRT < 2 detik.

Tulang belakang : tidak tampak kelainan tulang belakang Anus dan Rektum : tidak ditemukan iritasi Genitalia : Laki-laki Kulit : kulit kering dan keriput, turgor kulit

berkurang, warna kulit sawo matang,

PEMERIKSAAN LAB• Tanggal 28 Juli 2015 Jam

00.17 WIBDarah Rutin Hemoglobin : 8.2 g/dL

• Hematokrit : 25.5%• Eritrosit : 4.25 juta /ul• Leukosit : 7,779 /mm3• Trombosit :

237.400/mm3 • Elektrolit • Natrium (Na) : 129 mEq/L

• Kalium (K) : 3.9 mEq/L• Clorida (Cl) :89mEq/dL• Glukosa darah • Glukosa darah sewaktu : 109

mg/dL• Fungsi liver• AST (SGOT): 33 U/L• ALT (SGPT): 10 U/L• Fungsi ginjal• Ureum: 25 mg/dL• Kreatinin: 0.71 mg/

• Tanggal 28 Juli 2015 jam 13.55 WIB

• Darah lengkap • Hemoglobin : 9.4 g/dL • Hematokrit : 29.2%• Eritrosit : 4,66 juta /ul• Leukosit : 7,542 /mm3• Trombosit :

211.500/mm3

• Hitung jenis• Basofil : 2 %• Eosinofil : 0 %• Neutrofil : 83 %• Limfosit : 8 %• Monosit : 8 %• Laju endap darah : 120

mm/jam• MCV : 63 fL• MCH : 20 pg• MCHC : 32 %

Cor: tidak tampak kardiomegaliPulmones : sesuai gambaran proses spesifik TB milier paru.

RINGKASAN • Pasien datang ke IGD dengan keluhan sesak sejak 1 minggu

SMRS. Keluhan disertai nyeri dada yang menjalar ke belakang sampai ke tulang sendi dan leher saat beraktivitas dan beristirahat. Pasien juga mengeluh demam. Pasien juga mengeluh pilek, ingus warna putih encer. Terdapat mual sebelum dan sesudah makan. Pasien sudah di bawa berobat ke klinik, tetapi keluhan tidak membaik. Pasien mengeluh belum BAB. Pasien mengeluh batuk ≥ 3 minggu. Batuk berdarah sebanyak 2 kali. Keluhan lain terdapat lemas, keringat pada malam hari sehingga pasien gelisah jika tidur. Tetangga pasien ada yang mempunyai riwayat batuk lama.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 100/ 70 mm, HR72 kali/menit, suhu: 38,0 °C, RR 36 kali/menit. Pada antopometri di dapatkan BB: 29 kg TB: 160 cm LILA 14 cm. Status gizi BB/TB 60%. Terdapat wajah terlihat seperti orangtua, rambut kering, mudah rontok, terdapat ketombe dan telur kutu, bibir kering, turgor kulit sedikit melambat, teraba KGB pada leher kiri, abdomen telihat cekung, pada auskultasi terdengar ronkhi di kedua lapang paru. Dari hasil skoring TB jumlahnya adalah 7.

• Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb : 8,2 g/dL natrium 129 mEq/dL. Hasil foto thoraks PA tampak seperti gambaran “badai kabut” (snow storm appearance) berupa bercak-bercak halus yang umumnya tersebar merata pada seluruh lapangan paru.

DIAGNOSIS KERJA

• TB milier• Gizi buruK• Anemia defisiensi besi• Hiponatremia

DIAGNOSIS BANDING

•Bronkopneumonia•Batuk kronik berulang

PENATALAKSANAAN

•O2 3 liter/ menit•Vitamin A 200.000 IU•Chloramphenicol 4x500 mg•Cefotaxim 3x500 mg•Sanmol drip 3x500 mg•KAEN 1 B 30 tpm•Konsul gizi

PROGNOSIS

•Ad Vitam : ad bonam•Ad Fungsionam : dubia ad bonam•Ad Sanationam: dubia ad bonam

FOLLOW UPTanggal 29 Juli 2015 jam 07.30• S:Pasien masih batuk, makan minum sulit, sesak (+)• O: HR: 88x/menit RR:28x/menit Suhu: 36,2oC TD:100/60mmHg.• PF: rambut kering, mudah rontok, terdapat telur kutu dan ketombe.

Wajah terlihat seperti orangtua, konjungtiva anemis-mulut kering (+), retraksi suprasternal(-), KGB teraba membesa di leher kiri, retraksi sela iga (-), tulang rusuk terlihat jelas, terdapat ronkhi+/+, abdomen Cekung, ektremitas tidak edema, kulit kering (+), turgor sedikit melambat.

• Pemeriksaan lab : Glukosa darah sewaktu : 109 mg/dL• A: Tb Milier, gizi buruk, anemia defisiensi besi, hiponatremia.• P: O2 3 liter / menit Chloramphenicol 4x500 mg Cefotaxime 3x500 mg Sanmol drip 3x500 mg IVFD RL : D10 =2 :1 24 tpm

Tanggal 30 Juli 2015 jam 07.30.• S: Pasien masih batuk, sesak (+), BAB dan BAK lancar, makan

minum sulit.• O:HR: 72x/menit RR:32x/menit Suhu: 37,3oC

TD:90/60mmHg• Pemeriksaan fisik: sqa• A: sqa• P : Terapi lanjut Infus ganti KAEN 1 B 30 tpm Konsul gizi

Tanggal 31 Juli 2015 jam 07.30• S: Pasien masih batuk, sesak

(+)• O:HR: 72x/menit• RR:32x/menitSuhu: 36,4oC

TD:90/60mmHg• Pemeriksaan fisik: sqa• A: sqa

• P : O2 3 liter/menit KAEN 1 B 30 tpm INH 1x300 mg Rifampisin 1x300 mg Pirazinamid 2x350 mg Prednison 3x 2 tab NT LC E 2100 kal Protein 65gr Peptisol 2x150 kal Putel 3x1

Tanggal 1 Agustus jam 07.30• S: Pasien masih batuk, semalem demam 38.0oC• O:HR: 80x/menit RR:32x/menit Suhu: 36,5oCTD:100/60mmHg• Pemeriksaan fisik: sqa.• A: sqa • P : Terapi lanjut

Tanggal 2 Agustus 2015 jam 07.30• S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, demam (+)• O:HR: 80x/menit RR:33x/menit Suhu: 38,1oC TD:110/60mmHg• Pemeriksaan fisik: sqa• A: sqa• P : AFF infus dan O2 PCT tab 500 mg 1x Terapi lanjut

Tanggal 3 Agustus 2015 jam 07.30• S: Pasien mengeluh batuk mulai berkurang, sesak (-), demam (-)• O:HR: 72x/menit RR:28x/menit Suhu: 35,8oC TD:90/70mmHg• Pemeriksaan fisik: sqa• A: Tb Milier, gizi buruk, anemia defisiensi besi, hiponatremia

perbaikan P : Terapi lanjut (obat OAT+prednison) Besok pulang

ANALISA KASUS• Tuberkulosis adalah penyakit akibat infeksi kuman Mycobacterium

tuberculosis yang besifat sistemik sehingga dapat mengenai hampir semua organ dengan lokasi terbanyak di paru yang biasanya merupakan lokasi infeksi primer

Gejala Klinis TB

• Pada teori : Nafsu makan berkurang, berat badan sulit naik, menetap, atau

malah turun, demam subfebris berkepanjangan, pembesaran kelenjar superfisial, batuk kronik lebih dari 3 minggu atau nyeri dada, gejala gastrointestinal.

• Pada Kasus : Batuk ≥3 minggu, terdapat batuk berdarah sebanyak 2 kali, keringat

di malam hari, demam, nafsu makan berkurang dan berat badan menurun.

Pemeriksaan Penunjang TB

• Pada teori: Uji tuberkulin, pemeriksaan mikrobiologik, foto rontgen

• Pada kasus: Dilakukan skoring TB dan foto rontgen

Hasil skoring TB pasien ini: • Batuk ≥ 3 minggu : 1• Kontak TB : 2• Uji tuberkulin : tdk dilakukan• Keadaan gizi : 2• Demam tidak tahu penyebabnya : 0• Pembesaran KGB : 1• Pembengkakan sendi : 0• Foto toraks : 1• Total skor : 7

Cor: tidak tampak kardiomegaliPulmones : sesuai gambaran proses spesifik TB milier paru.

Penatalaksanaan TB Milier

• Pada Teori : Pemberian obat 4-5 macam OAT kombinasi isoniazid, rifampisin,

pirazinamid dan streptomisin atau etambutol selama 2 bulan pertama, dilanjutkan dengan isoniazid dan rifampisin sampai 9-12 bulan. Prednison biasanya diberikan dengan dosis 1-2 mg/kgBB/hari selama 2-4 minggu

• Pada kasus : INH 1x300 mg Rifampisin 1x300 mg Pirazinamid 2x350 mg Prednison 3x 2 tab

Gizi Buruk • Gizi buruk merupakan salah satu spektrum dari kelainan yang

disebut malnutrisi energi protein (MEP). MEP merupakan salah satu dari empat masalah gizi utama di Indonesia.

• Pada gizi buruk didapatkan 3 bentuk klinis yaitu kwashiorkor, marasmus, dan marasmus-kwashiorkor, walaupun demikian dalam penatalaksanaannya sama

Gejala Klinis Gizi Buruk

• Pada teori : Penampilan wajah seperti orangtua, terlihat sangat kurus, perubahan

mental, cengeng, kulit kering, dingin dan mengendor, keriput, lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit berkurang, otot atrofi sehingga kontur tulang terlihat jelas, kadang-kadang terdapat bradikardi, tekanan darah rendah dibandingkan anak sehat yang sebaya.

• Pada Kasus: Penampilan wajah seperti orangtua, terlihat sangat kurus, kulit kering dan

keriput, rambut mudah rontok, lemak subkutan menghilang, kontur tulang terlihat jelas, tekanan darah rendah.

.

Tatalaksana Gizi Buruk

• Pada kasus : NT LC E 2100 kal Protein 65

gr Peptisol 2x150 kal Putel 3x1 Chloramphenicol 4x500 mg Cefotaxim 3x500 mg

Kebutuhan pasien : Energi : 29 x 80 = 2320 kkal Protein : 29x 1.5 = 43.5 gr

Medikamentosa :1. Pengobatan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit2. Atasi/cegah hipoglikemi3. Atasi/gangguan elektrolit4. Atasi/cegah hipotermi5. Antibiotika6. Atasi penyakit penyakit penyerta yang ada sesuai pedoman7. Vitamin A 8. Multivitamin-mineral (as folat, vitamin c, vitamin B complex)

Anemia Defisiensi Besi• Anemia akibat kekurangan zat besi untuk sintesis hemoglobin dan

merupakan defisiensi nutrisi yang paling bayak pada anak dan menyebabkan masalah kesehatan yang paling besar diseluruh dunia terutama di negara sedang berkembang termasuk Indonesia

Gejala Klinis Anemia

Pada teori: Pucat yang berlangsung lama tanpa manifestasi pendarahan,

mudah lelah, lemas, mudah marah, tidak ada nafsu makan, daya tahan tubuh terhadap infeksi menurun, serta gangguan perilaku dan prestasi belajar, gemar makan makanan yang tidak biasa, memakan bahan makanan yang kurang mengandung zat besi.

• Pada kasus: Lemas, nafsu makan berkurang, daya tahan tubuh menurun .

Pemeriksaan Penunjang Anemia Def Fe

• Pada Teori : Darah lengkap, kadar besi serum, TIBC, feritin, serum transferin,

gambaran darah tepi.

• Pada Kasus: Hanya dilakukan darah lengkap, hasil lab yang menunjang

diagnosis anemia defisiensi besi Hb 8,2 g/dL MCV: 63 fL, MCH: 20 pg, MCHC: 32 %

Tatalaksana Anemia Defisiensi Fe

• Preparat besi : ferous sulfat, ferous glukonat, ferous fumarat dan ferous suksinat. Dosis besi elemental 4-6 mg/kgbb/hr.

• Transfusi darah

Hiponatremia

• Hiponatremia adalah konsentrasi natrium yang kurang dari 135 mEq/L.

• Rumus koreksi Na: (125 – Na Serum )x( 0,6 x BB )

• Pada kasus: Hasil lab elektrolit Na :129 mEq/L Tidak diberikan terapi untuk hiponatremia

Kriteria Diagnosis Gizi Buruk1. Terlihat sangat kurus2. Edema yang simetris 3. BB/TB < -3 SD4. Lingkar lengan atas < 11,5 cm

Rawat inap pada gizi buruk

• Sering muntah• Infeksi yang ekstensif/berat• Semua keadaan yang memerlukan

pemasangan infus atau NGT

Kriteria pemulangan gizi buruk1. Edema sudah berkurang atau hilang, anak sadar dan

aktif2. BB/TB >-3 SD3. Komplikasi sudah teratasi4. Ibu telah mendapat konseling gizi5. Ada kenaikan BB sekita 5 g/kgbb/minggu selama 2

minggu berturut-turut6. Selera makan sudah baik, makanan yang diberikab

dapat dihabiskan

Cara membuat resomal• Bubuk WHO-ORS/ oralit untuk 200 ml : 1 pak• Gula pasir :10 grm• Larutan elektrolit/mineral mix : 8 ML• Ditambah air sampai larutan menjadi : 400 ml

Setiap 1 liter cairan resomal mengandung 27,5 mEq Na, 40 mEq K, 1,5 mEq Mg.

Bubuk WHO ORS untuk 1 liter mengandung 2.6 g NaCl, 2.9 g trisodium citrat sesuai formula baru 1,5 g KCl dan 13,5 gram glukosa

Komposisi peptisol• Energi                                     250 Kkal• Karbohidrat                              42 g• Lemak                                         3 g• Protein                                      14 g• Vitamin A                                555 IU• Vitamin B1                            0,23 mg• Vitamin B2                            0,27 mg• Niacin                                          3 mg• Folic acid                                  33 mg• Vitamin B6                            0,37 mg

• Vitamin B12                          0,31 mg• Vitamin C                                  10 mg• Vitamin E                                 1,7 mg• Calcium                                  132 mg• Phosphorus                          1 32 mg• Magnesium                              63 mg• Iron                                            1,7 mg• Zinc                                           2,5 mg• Iodine                                        25 mg• Sodium                                   130 mg• Chloride                                  183 mg• Potassium                              130 mg