Case Cholelithiasis

CHOLELI

THIA

SI

SI M

ADE SURYA

DIN

AJAYA

FK T

RISAKTI

LAPORAN KASUS

Identitas

Nama : Ny. Fitriyani

Umur : 30 Th

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : KP Raden RT 005/001 Jatiranggon – Jatisampurna

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan suami : PNS

Agama : Islam

Status Pernikahan : Sudah Menikah

Pendidikan Terakhir : SLTA

Tanggal Masuk Bangsal P. Sibatik : 19 Desember 2013

ANAMNESIS

Keluhan utama

Nyeri perut kanan atas sejak 2 hari SMRS

Keluhan tambahan

Mual dan muntah dirasakan hilang timbul, sejak 2 bulan yang lalu. Os mengaku warna kencingnya seperti teh. Tidak ada keluhan pada buang air besar, konsistensi, warna dalam batas normal.

Riwayat penyakit sekarangAwalnya OS mengalami nyeri perut yg hilang timbul di perut kanan atas. Os juga sering mengeluh kepalanya sering pusing dan demam menggigil sejak 1 hari yang lalu. OS mempunyai riwayat maag. OS mengira sakitnya berasal dari penyakit maagnya tersebut. 2 bulan yang lalu os memeriksakan dirinya ke dokter. Setelah dilakukan pemeriksaan usg abdomen, ternyata os didiagnosis batu empedu dan direncanakan operasi pada tgl 20 Desember 2013.

Riwayat penyakit dahuluPasien belum pernah mengalami hal yang sama sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat penyakit maag. Riwayat hipertensi dan diabetes melitus disangkal pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus, asma, tumor, dan keganasan.

Riwayat medikasi

- antacid

- vitamin

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya riwayat alergi terhadap makanan, obat, ataupun substansi lain.

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Kesan gizi : gizi cukup

Tanda vital :

TD : 130/90 mmHg

RR : 20x/menit

Suhu : 37,5 ⁰c

Nadi : 96x/menit

STATUS GENERALIS

Kulit

- Warna : sawo matang, tidak pucat, sedikit ikterik

- Rambut : bewarna hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

- Turgor : Baik

- Suhu Raba : Hangat

KepalaNormocephali, ubun-ubun besar cekung (-)Mata bentuk normal, tidak terdapat arcus senilisPalpebra normal, tidak terdapat ptosis, oedem (-), perdarahan (-), blepharitis (-)

Gerakan bola mata normal, tidak terdapat strabismus, nistagmus

Konjungtiva : anemis +/+Sklera : ikterik +/+Pupil buat, isokor, RCL +/+, RCTL +/+

TelingaBentuk normotiaLiang telinga : lapangAda serumenTidak ada nyeri tarik auricular dan tragus

HidungTidak terdapat deformitas, tidak hiperemis, tidak ada nyeri tekan, simetris, tidak ada deviasi

Mulut dan tenggorok

- Bibir normal, tidak pucat, tidak sianosis

- Gigi geligi hygiene baik, ada gigi yang tanggal

- Mukosa mulut normal, tiddak hiperemis

- Lidah, tonsil, faring dalam batas normal

Leher

- JVP dalam batas normal

- Kelenjar tiroid tidak membesar, mengikuti gerakan saat menelan, trakea ditengah

Kelenjar getah bening

- tidak terdapat pembesaran

ThoraxParu-paru• Inspeksi : simetris, tidak ada hemithoraks yang

tertinggal pada saat inspirasi, tipe pernapasan thorako-abdominal

• Palpasi: vocal fremitus sama kuat pada kedua hemithoraks

• Perkusi : sonor pada kedua hemithoraks• Auskultasi : suara nafas vesikuler, tidak terdengar ronkhi

maupun wheezing pada kedua lapang paru

Jantung • Inspeksi : tidak tampak pulsasi ictus cordis• Palpasi : terdapat pulsasi ictus cordis pada

ICS V, + 2 cm lateral dari linea midklavikularis sinistra

• Perkusi : - Auskultasi : bunyi jantung I & II regular, tidak terdengar gallop

maupun murmur

Ekstremitas

• Inspeksi : tidak tampak deformitas• Palpasi : akral hangat pada keempat

ekstremitas, tidak terdapat oedema pada keempat ekstremitas

STATUS LOKALIS

Regio Abdomen

• Inspeksi : datar, terdapat striae bekas SC dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena, terlihat benjolan di bagian perut atas.

• Auskultasi : bising usus (+)

• Palpasi : teraba benjolan bentuk agak bulat di bagian perut kanan atas dengan konsistensi keras dan disertai nyeri tekan, Murphy Sign (+)

• Perkusi : nyeri ketuk (+)

Murphy’s Sign

Pemeriksaan Penunjang1. Darah Rutin

Eritrosit 4,66 juta/mm3 ( N : 3,6 – 5,2 juta/mm3 )

Leukosit 7.100 /mm3 ( N : 5.000-10.000/mm3 )

Trombosit 216.000 /mm3 ( N : 150.000 – 400.000 /mm3 )

Hemoglobin 13.3 % ( N : 12-16 % )

Hematokrit 40 % ( N : 38-46 % )

2. Kimia Darah

Protein total 6.3 ( N : g/dl 6.6 – 8.8 )

Albumin 3.3 ( N : g/dl 3.5 – 5.2 )*

Globulin 3.0 ( N : g/dl 2.6 – 3.4 )

Bilirubin total 5.45 ( N : mg/dl 0.1 – 1.2 )*

Bilirubin direct 3.14 ( N : mg/dl < 0.2 )*

Bilirubin indirect

2.31 ( N : mg/dl < 0.9 )*

SGOT 40 ( N : u/l < 31 )*

SGPT 73 ( N : u/l < 31 )*

Alkali phosphatase

695 ( N : u/l < 258 )*

Ureum 27 ( N : mg/dl 17-43 )

Creatinin 0.8 ( N : mg/dl 0.6-1 )

Elektrolit

Na 135 ( N : mmol/l 134-146 )

K+ 3.1 ( N : mmol/l 3.4-4.5 )*

Cl 103 ( N : mmol/l 96-108 )

3. Gula darah

Gukosa puasa 100 ( N : mg% 70-115 )

Glukosa 2 jam PP 114 ( N : mg% < 140 )

4. Hematologi

Golongann darah A

F . Rhesus +

Masa perdarahan/bleeding time

3’00” ( N : menit 1-6 )

Masa pembekuan/clotting time

11’30” ( N : menit 10-16 )

Protrombine time 19.5 ( N : detik 10.8 – 14.4 ) *

APTT 30.3 ( N : detik 24 – 36 )

FOTO THORAX

Kesan : jantung dan paru tidak

tampak kelainan

USG ABDOMENGall Bladder : hydrops GB,

dinding sebagian tampak menebal, tampak multiple

batuKesan :

Colelithiasis multiple dengan

colecystitis

RESUME

Seorang perempuan dengan usia 30 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri perut bagian kanan atas. Awalnya nyeri (2bulan) dirasakan hilang timbul, tetapi akhir – akhir ini pasien merasakan nyerinya terus menerus. Pasien memiliki riwayat penyakit maag. Pasien juga mengalami mual dan muntah. Pasien mengaku, BAKnya bewarna seperti teh, tetapi tidak mengalami keluhan pada BABnya.

Regio Abdomen

• Inspeksi : datar, tidak terdapat striae dan kelainan kulit, tidak terdapat pelebaran vena, terlihat benjolan di bagian perut atas.

• Auskultasi : bising usus (+)

• Palpasi : teraba benjolan bentuk agak bulat di bagian perut kanan dengan konsistensi keras dan disertai dengan nyeri tekan.

• Perkusi : nyeri ketuk (+)

Pada pemeriksaan penunjang, ditemukan kelaianan pada gambaran USG

DIAGNOSIS KERJA

Cholelithiasis

DIAGNOSIS BANDING

Infark Miokard

GERD

Ulkus peptikum

PENATALAKSANAAN

Non-MedikamentosaPuasa untuk persiapan operasiPasang NGTIVFD RLObservasi Vital Sign

Operatif Colecystectomy

CHOLECYSTECTOMY

LAPORAN OPERASI

HASIL FOLLOW UP20 DESEMBER 2013 JAM 12.00

Instruksi post op

Puasa sampai dengan sadar betul / BU +

Observasi drain

Infus RL 30 tetes per menit

Obat – obatan :

Cefotaxim 2 x 1 gr IV

Metronidazole 3 x 500 mg IV

Vitamin C 1 x 400 mg IV

Ranitidine 3 x 1amp IV

Propenid sup 2 x 1

Tampung dan takar produksi NGT/24 jam dan urin/jam

Cek Hb/Ht/Leukosit/Trombosit

Mobilisasi miring ke kiri – kanan

Post op rawat icu

21 DESEMBER 2013 JAM 07.00

- Pasien mengalami sakit pada bekas operasi, merasa lemas, BAB blm bisa, dilakukan AFF NGT

- Observasi drain

- Infus RL 20 tetes/menit

- Obat – obatan :

- Cefotaxim 2 x 1 gr IV

- Metronidazole 3 x 500 mg IV

- Vitamin C 1 x 400 mg IV

- Ranitidine 3 x 1amp IV

- Propenid sup 2 x 1

- Mobilisasi duduk dan jalan – jalan


- Pasien sudah bisa BAB, diit makanan lunak, mobilisasi jalan dan duduk

- Observasi drain

- Obat – obatan :







- Pasien terlihat lebih membaik, BAB dan BAK normal, akan dilakukan aff drain.

- Obat – obatan :






PROGNOSIS

Ad vitam : bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam

TINJAUAN PUSTAKA

ANATOMI

DAFTAR PUSTAKA

Hodder Arnold. 2008. Bailey and Love’s Short Practice of Surgery 25th edition. Hodder Education : London

Elsevier Saunders. 2012. Sabiston Textbook of Surgery 19th edition. Elsevier Inc : Philadelphia

F.Charles Brunicardi. 2010. Schwartz’s Principles of Surgery 9th edition. The McGraw-Hill Companies,Inc : United State of America

http://www.medscape.com diakses pada tanggal 16 November 2013

Case Cholelithiasis

Documents

Transcript of Case Cholelithiasis