LAPORAN KASUS PSIKIATRIKBAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA DAN PERILAKUFAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA

Pembimbing:dr. Surilena H, Sp.KJ (K)Disusun oleh :Elsa Aprillia S2013 061 012Deiby Puspita S2013 061 015Nico Kusuma2013 061 018 Sienny Agustin2014 061 -- 011

KEPANITERAAN ILMU KEDOKTERAAN JIWA DAN PERILAKURUMAH SAKIT ATMA JAYAPERIODE 1 JUNI 4 JULI 2015

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama : Ny. M Jenis Kelamin : Perempuan Umur : 40 thn Status Perkawinan : Menikah Suku Bangsa : Batak Jawa Pendidikan : Tamat D3 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Katolik Alamat : Pekanbaru Tanggal Masuk: 8 Juni 2015Tanggal Pemeriksaan: 8 Juni 2015

II. RIWAYAT PSIKIATRIK (Autoanamnesis)A. Keluhan utama:Banyak bicara dan bicara kacau

B. Keluhan tambahan:Tidak mau minum obat, sulit tidur

C. Riwayat Gangguan Sekarang: 2 jam SMRS pasien dibawa oleh keluarga ke RS. Duren Sawit karena gaduh gelisah, marah-marah, mengamuk, dan membanting barang-barang kepada tetangganya. Menurut pasien, hal ini dilakukan karena pasien merasa terganggu karena tetangganya dapat mengetahui isi pikirannya dan mengetahui hal yang akan dilakukannya. Pasien juga meyakini orang sekitarnya akan membocorkan semua isi pikirannya kepada orang lain. Di RS Duren Sawit pasien masih merasa bahwa pikirannya dapat diketahui oleh orang sekitarnya. 3 bulan SMRS pasien marah-marah, gaduh-gelisah, bicara sendiri, dan mengamuk kepada orang sekitarnya. Hal ini dilakukan karena pasien merasa orang sekitarnya dapat membaca isi pikirannya sehingga pasien merasa tidak memiliki privasi. Lalu, pasien juga merasa terganggu dengan suara keras disekitarnya seperti suara las bengkel, dan suara pekerjaan membangun rumah. Hal ini yang membuat pasien merasa marah. Hal ini dirasakan pasien dimana pun dirinya berada tetapi hanya dari pagi sampai sore hari. 10tahun SMRS, sepanjang hari, pasien merasakan orang di sekitarnya dapat megetahui isi pikirannya dan ia takut isi pikirannya dibocorkan ke masyarakat umum.Ia dibawa oleh keluarganya pergi berobat dan dirawat di bangsal jiwa RSCM. Lalu pasien melanjutkan pengobatan jalan di poli jiwa RSCM, terakhir pasien mengunjungi poli jiwa tanggal 11 Mei 2015. Riwayat trauma kepala disangkal. Pasien mengaku sebelum keluhan muncul tidak ada kejadian atau stressor yang menyebabkan keluhan tersebut muncul. Semenjak kejadian itu, pasien merasa sulit untuk berkonsentrasi pada saat kuliah, sehingga pasien merasakan kesulitan mengikuti perkuliahan, dan pada akhirnya pasien di drop out. Pasien juga selalu merasa curiga dan marah marah terhadap orang sekitarnya. Seperti saat pasien ke pesta, pasien merasa orang di sekitarnya bisa mengetahui isi pikirannya kemudian pasien marah dan melemparkan sapu pada tamu pesta. Selama perawatan, pasien masih sering merasakan keluhan yang sama tapi pasien merasa lebih mudah mengontrol emosi. Pasien lebih bisa menahan marah dan pasien lebih dapat berkomunikasi dengan orang sekitarnya.

D. Riwayat Gangguan Sebelumnya1. Riwayat Gangguan PsikiatrikPasien mengaku pernah dirawat di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo 10 tahun yang lalu. Menurut pasien, alasan dirinya dimasukkan ke rumah sakit tersebut adalah karena keluarganya menganggap dirinya sering marah dan berbicara sendiri. Pada saat itu, pasienmerasa orang di sekitarnya dapat membaca pikiran pasien. Pasien juga mudah marah dan mengamuk apabila mendengar suara keras, seperti suara musik yang keras, hentakan pada meja, dan suara bengkel.

2. Riwayat Gangguan Organik : Pasien mengaku tidak memiliki gangguan organik.Riwayat Penggunaan Zat: Pasien mengaku pernah merokok, penggunaan NAPZA disangkal.

Grafik Perjalanan Penyakit (RPS dan RPD)

Ibu pasien meninggalRSCMRSKD Duren Sawit10 tahun yang lalu

Onset28/09/2011 (4 th SMRS)

StressorHamil anak kedua- Ibu meninggal

Klinis Emosi labil Waham Sulit konsentrasi Halusinasiauditorik Waham kejar Gaduh gelisah Marah-marah Mood irritable Waham kejar

Obat- Frimania 2x400mg- Abilify 1x15mg- Luften 2x25mg- Defakord 2x250mg- Olandoz 20 mg (malam)- Risperidon 2 mg (malam)- Olandoz 20 mg (malam)- Risperidon 2 mg (malam)

Efek Samping(-)(-)(-)

Lama konsumsi obat10 tahun3 bulan (-)

Fungsi Interaksi sosial terganggu Sekolah terganggu Perawatan diri baik Activity daily living (ADL) tidak terganggu Pekerjaan tidak terganggu Interaksi sosial terganggu Sekolah terganggu Perawatan diri baik ADL tidak terganggu Pekerjaan terganggu Interaksi sosial terganggu Pekerjaan terganggu Perawatan diri baik ADL tidak terganggu

E. Riwayat Perkembangan pribadi1. Riwayat Prenatal dan PerinatalDalam batas normal2. Riwayat Masa Kanak Awal Dalam batas normal3. Riwayat Masa Kanak Pertengahan Dalam batas normal4. Riwayat Masa RemajaDalam batas normal5. Riwayat Masa Dewasaa. Riwayat Pendidikan SD 6 tahun tamat SMP 3 tahun tamat SMA 3 tahun tamat Kuliah D3 sastra Jepang

b. Riwayat Pekerjaan 2000-2010: sebagai sekretaris di kantor akuntan publik c. Riwayat Perkawinan / Berpacaran / Berpasangan Menikah, memiliki 2 orang anakd. Riwayat Agama / Kehidupan Beragama Pasien beragama Katolik dan aktif dalam kegiatan gerejae. Aktivitas Sosial Pasien aktif dalam berorganisasif. Riwayat Pelanggaran HukumTidak adag. Riwayat MiliterTidak ada.

F. Situasi Kehidupan Sekarang1. Penghasilan: Suami 2. Hal yang ditakuti: Tidak ada3. Key person: Suami4. Care giver: Suami

G. Riwayat PsikoseksualTidak terganggu

H. Riwayat Keluarga

I. Mimpi, Fantasi dan Nilai-nilaia. Mimpi : Melakukan perjalanan rohani ke Lordes b. Fantasi : Menjadi Presiden RI c. Nilai-nilai: Menganggap Tuhan ada dalam diri nya.

J. Kepribadian1. Gangguan persepsi diri : Terganggu2. Hubungan interpersonal yang dijalin:Terganggu3. Fungsi pekerjaan : TergangguIII. STATUS MENTAL (Pemeriksaan tanggal 8 Jnni 2015)A. Deskripsi umum1. Penampilana. Perempuan gemuk, sesuai usiab. Rambut diikatc. Berpakaian eksentrik, memakai perlengkapan rohanid. Kebersihan dan perawatan diri baik2. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor: Pasien tampak hiperaktif3. Sikap terhadap Pemeriksa: Kooperatif

B. PEMBICARAAN1. Spontan2. Lancar3. Jelas4. Pasien menjawab sesuai pertanyaan dan terbuka saat wawancara5. Aktif

C. MOOD DAN AFEK1. Mood: Hipertim2. Afek: Rentang: LuasKeserasian: SerasiD. GANGGUAN PERSEPSI1. Ilusi: tidak ada2. Halusinasi auditorik (commenting): tidak ada3. Halusinasi visual: melihat sosok-sosok yang telah meninggal4. Halusinasi olfaktori: tidak ada5. Halusinasi gustatorik: tidak ada6. Halusinasi kinestetik: tidak ada7. Depersonalisasi: ada (mata nya adalah mata Tuhan)8. Derealisasi: tidak ada

E. PIKIRAN1. Proses Pikir / Bentuk Pikiran a. Produktifitas: Berlebih b. Kontinuitas: Koherenc. Hendaya berbahasa: Tidak terganggud. Flight of ideas2. Isi Pikirana. Preokupasi pikiran: Adab. Obsesif kompulsif: Tidak adac. Waham: Adad. Usaha bunuh diri: Tidak ada e. Fobia: Tidak ada

F. SENSORIUM DAN KOGNISI 1. Kesiagaan dan Taraf Kesadaran:a. Kesadaran Neurologik: Compos Mentisb. Kesadaran Psikiatrik: Terganggu2. Orientasi: a. Waktu: Tidak terganggu b. Tempat: Tidak tergangguc. Orang: Tidak terganggud. Situasi: Tidak terganggu3. Ingatan:a. Segera: Tidak terganggub. Jangka pendek: Tidak tergangguc. Jangka menengah: Tidak terganggud. Jangka panjang: Tidak terganggu4. Konsentrasi dan Perhatian: Tidak terganggu5. Kemampuan Membaca dan Menulis: Dapat membaca dan menulis6. Kemampuan Visuospasial: Tidak terganggu7. Pikiran Abstrak: Tidak terganggu8. Inteligensi dan Daya Informasi: Baik

G. PENGENDALIAN IMPULSSelama pemeriksaan pasien tidak dapat duduk tenang dan terlihat gelisah, pasien juga memukul-mukul pintu dengan keras.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN1. Daya Nilaia. Daya nilai sosial: Terganggub. Uji daya nilai: Tergangguc. Reality testing ability: Terganggu2. Tilikan: Tilikan derajat III

I. TARAF DAPAT DIPERCAYASeluruh keseluruhan, keterangan pasien tidak dapat dipercaya

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUTA. Status InternusKeadaan umum: hiperaktifKesadaran neurologik: compos mentisKesadaran psikiatrik: tergangguTekanan Darah: 130/70 mmHgNadi: 70 x/menitPernapasan: 20 x/menitSuhu: 36,0oCTinggi badan: 160 cmBerat badan: 70 kgBMI: Obese 1Bentuk badan: piknisKepala dan wajah: Konjungtiva tidak anemis, pupil isokor diameter 3mm/3mm, refleks cahaya +/+.Rongga mulut: mukosa oral basahSistem KardiovaskularInspeksi: Iktus kordis tidak terlihatPalpasi: Iktus kordis teraba di linea midklavikularis sinistra setinggi ICS VPerkusi- Batas kanan: Linea sternalis dekstra ICS IV- Batas kiri: Lateral linea midklavikularis sinistra ICS IV- Batas atas: Linea sternalis sinistra ICS IIIAuskultasi: Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-) , gallop (-)Sistem RespiratoriusInspeksi: Simetris dalam keadaan statis dan dinamisPalpasi: Stem fremitus kanan = kiriPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi: Vesikular di kedua lapangan paru. wheezing -/- , ronkhi -/-Sistem GastrointestinalInspeksi: CembungPalpasi: Supel, nyeri tekan abdomen (-), hepar tidak teraba, lien tidak terabaPerkusi: Timpani pada seluruh kuadran abdomenSistem UrogenitalBAK: NormalNyeri berkemih: -Ekstremitas: akral hangat, CRT < 2 detikKESAN : kondisi medis secara umum dalam batas normalB. Status NeurologikTidak diperiksa

C. Tes Psikologik, Neurologik, Laboratorium (10/6/2015)Test/Jenis pemeriksaanResult/hasilUnit/satuanNilai rujukan

Hematologi

Hemoglobin13,6g/dL14 16

Eritrosit5,11juta/uL4,2-6,2

Leukosit9,7710^3/l4,80-10,80

Hematokrit42,1%34,0-52,0

MCV82fl80-100

MCH27pg26-34

MCHC32,3g/dl32-36

Trombosit319ribu/uL150-450

GDS102mg/dL 126

Elektrolit

Natrium142mmol/L135-147

Kalium4,2mmol/L3,5-5,5

Klorida105mmol/L94-111

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA A. Tn.

VI. FORMULASI DIAGNOSTIKA. Axis I: Diagnosisnya berupa F31.2 yakni gangguan afektif bipolar,episode kini manik dengan gejala psikotikB. Axis II: tidak ada C. Axis III: tidak adaD. Axis IV: Masalah dengan primary support group : suami tidak memberikan kehidupan yang layakMasalah dengan lingkungan : pasien merasa terisolasi, tempat tinggal yang sekarang tidak memiliki cukup signalE. Axis V: GAF Current 20-11 : Bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

VII. EVALUASI MULTI AKSIALAxis I: F31.2 Gangguan Afektif bipolar, episode kini manik dengan gejala psikotikAxis II: tidak adaAxis III: tidak adaAxis IV: Masalah dengan ptimary support group dan lingkungan sosialAxis V:GAF Current 20-11 : Bahaya mencederai diri atau orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri

VIII. DAFTAR MASALAH1. Organobiologik : tidak ada2. Psikologik : Ditemukan gangguan bentuk pikir berupa flight of ideas3. Sosial/keluarga/budaya :a. Pasien merasa pikirannya dibaca oleh orang yang berada si sekitarnyab. Pasien terganggu dengan bunyi seperti bunyi peralatan di bengkel.c. Ibu pasien meniggal kurang lebih 1 minggu SMRS

Faktor yang memperberat:a. Ibu pasien meninggal duniaFaktor yang memperingan:a. Membaca Koranb. Dirawat dan diterapi di RSKD Duren Sawit

IX. PROGNOSISQuo ad vitam: bonamQuo ad functionam: dubia ad bonamQuo ad sanationam: dubia ad malamX. RENCANA PENATALAKSANAANNonfarmakologis: Rawat dalam ruang isolasi CBT Edukasi pada keluarga Psikoedukasi Farmakologis: Lithium karbonat 3x200mg Haloperidol 2x2,5mg

XI. FOLLOW UP

XII. DISKUSISkizofrenia merupakan gangguan psikotik yang paling sering. Hampir 1% penduduk di dunia menderita skizofrenia selama hidup mereka. Gejala skizofrenia biasanya muncul pada usia remaja atau dewasa muda. Awitan pada laki-laki biasanya antara 15-25 tahun dan pada perempun antara 25-35 tahun. Prognosis biasanya lebih buruk pada laki-laki bila dibandingkan dengan perempuan. Awitan setelah 40 tahun jarang terjadi.Etiologi skizofrenia belum pasti. Berdasarkan penelitian memiliki faktor biologik dan genetika. Salah skizofrenia yang paling sering adalah skizofrenia paranoid, tipe ini paling stabil.Pada pasien ini ditemukan adanya faktor genetik yaitu ayah pasien juga memiliki gangguan yang sama yaitu ayah pasien merasa ingin dibunuhPada pasien ditemukan adanya mood yang iritabel. Mood adalah suatu emosi yang meresap dan dipertahankan dan dialami secara subjektif dan dilaporkan oleh pasien dan terlihat oleh orang lain. Mood yang iritabel adalah mood yang dengan mudah diganggu atau dibuat marah. Pasien merasa terganggu setiap kali mendengar suara berisik, terutama saat mendengar suara bengkel. Pasien sering bicara sendiri, pernah melempar orang lain dengan sapu dan benda-benda lain ketika merasa terganggu.Pada pasien ditemukan gejala thought broadcasting. Thought broadcasting termasuk ke dalam gangguan isi pikir dimana pasien merasa bahwa isi pikirnya diketahui oleh semua orang. Pasien merasa tidak memiliki privasi dan tidak merasa aman.Pada pasien juga ditemukan adanya ideas of reference. Ideas of reference adalah salah satu tipe waham, dikenal juga sebagai waham referensi. Waham adalah suatu keyakinan palsu berdasarkan pada kesimpulan yang salah tentang kenyataan eksternal tidak sejalan dengan intelegensia pasien dan latar belakang kultural yang tidak dapat dikoreksi dengan suatu alasan. Sedangkan waham referensi merupakan keyakinan palsu bahwa perilaku orang lain ditujukan pada dirinya bahwa peristiwa benda-benda atau orang lain mempunyai kepentingan tertentu dan tidak biasanya, umumnya dalam bentuk negative (diturunkan dari idea referensi dimana seseorang secara salah merasa ia sedang dibicarakan oleh orang lain). Pasien merasa dibicarakan setiap kali ada orang berbisik atau berbicara disekitarnya.Berdasarkan PPDGJ III, diagnosis pasien adalah F25.0 Skizoafektif Tipe Manik. Kriteria diagnosis skizofrenia :1. Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas) :a. - thought echo = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam kepalanya (tidak keras) dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama namun kualitasnya berbeda, atau thought insertion or withdrawal = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke dalam pikirannya (insertion), atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari luar dirinya (withdrawal), dan thought broadcasting = isi pikirannya tersiar keluar sehingga orang lain/umum mengetahuinya.b. delusion of control = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of influence = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu kekuatan tertentu dari luar, atau delusion of passivity = waham tentang dirinya tidak berdaya dan pasrah terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang dirinya = secara jelas, merujuk ke pergerakan tubuh atau anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan khusus) delusional perception = pengalaman inderawi yang tidak wajar, yang bermakna sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizatc. Halusinasi auditorik: Suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku pasien. Mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (di antara berbagai suara yang berbicara), atau Jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh.d. Waham-waham menetap jenis lainnya yang menurut budaya setempat dianggap tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau politik tertentu atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing/dunia lain).

2. Atau paling sedikitnya dua gejala di bawah ini yang harus selalu ada secara jelas:e. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja, apabila disertai baik oleh waham yang mengambang, maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.f. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.g. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu (posturing), fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, stupor.h. Gejala negatif seperti sikap apatis, bicara yang jarang, dan respons emosional yang menumpul tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial, tetapi harus jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi neuroleptika.

* Adapun gejala-gejala khas tersebut di atas telah berlangsung selama kurun waktu satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal).* Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan (overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior), bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu, sikap larut dalam diri sendiri (self absorbed attitude), dan penarikan diri secara sosial.