BAB III

STATUS PASIEN

Nomor Status : 003570 Tanggal Masuk : 20 Juni 2011

KETERANGAN PRIBADI PASIEN

Nama : Suhaimi Jenis Kelamin :Laki-laki

Umur : 38 tahun Tempat Lahir : Jambi

Status Perkawinan : Kawin (pisah) Warga Negara : Indonesia

Agama : Islam Suku Bangsa : Melayu

Tingkat Pendidikan : SD(tamat) Pekerjaan : Petani

Alamat : RT 08 RW 02 Kelurahan Ladang Panjang

Kecamatan Sungai Gelam Kabupaten Muaro Jambi

Dikirim Oleh : Keluarga

Pernah masuk RSJ : -

KETERANGAN DIRI ALLO/INFORMAN

Identitas Informan 1 Informan 2

Nama : Helmi Bujang

Jenis Kelamin : Laki-laki Laki-laki

Umur : 45 tahun 52 tahun

Status Perkawinan : Kawin Kawin

Warga Negara : Indonesia Indonesia

Agama : Islam Islam

Suku Bangsa : Melayu Melayu

Tingkat Pendidikan : SD(tamat) SMP (tamat)

Pekerjaan : Buruh Lepas Petani

Alamat : Jalan H. Adam Malik Seberang rumah OS

RT 22 Kelurahan The Hok

Hubungan dengan Os : Kakak kandung Ketua RT Os

Keakraban dengan Os : Kurang Kurang

Sudah berapa lama

mengenal pasien : 38 tahun 25 tahun

Kesan pemeriksa : dapat dipercaya dapat dipercaya

1

STATUS PRESENS TANGGAL : 20 Juni 2011

STATUS INTERNUS

Keadaan Umum

Sensorium : Cm Suhu : Afebris Berat Badan : 165

Nadi : 90x/m Pernafasan : 22x/m Tinggi Badan : 55

Tekanan Darah: 130/80 mmHg Turgor : Baik Status Gizi : Cukup

Sistem Kardiovaskular : Tidak ada kelainan

Sistem Respiratorik : Tidak ada kelainan

Sistem Gastrointestinal : Tidak ada kelainan

Sistem Urogenital : Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : Tidak ada

STATUS NEUROLOGIKUS

Urat Syaraf Kepala (Panca Indera) : Tidak ada kelainan

Gejala Rangsang Meningeal : Tidak ada

Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial : Tidak ada

Mata : - Gerakan : Baik, kesegala arah, tidak ada kelumpuhan

- Persepsi Mata : Baik tidak ada diplopia, visus normal

- Pupil : Bentuk bulat, isokor Ukuran Diameter 3 mm

Refleks Cahaya +/+ Refleks Konvergensi +/+

- Refleks Kornea : +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi : Tidak dilakukan

Motorik : - Tonus : Eutoni

- Koordinasi : Baik

- Turgor : Baik

- Refleks : Refleks fisiologis +/+ , Refleks Patologis -/-

- Kekuatan : Kekuatan otot lengan 5/5, Kekuatan otot tungkai 5/5

Sensibilitas : Tidak ada kelainan

Susunan Syaraf Vegetatif : Tidak ada kelainan

Fungsi Luhur : Tidak ada kelainan

Kelainan Khusus : Tidak ada

2

PEMERIKSAAN LABORATORIUM YANG DIPERLUKAN

Darah Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Urine Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Tinja Rutin : Tidak dilakukan pemeriksaan Khusus : Tidak dilakukan pemeriksaan

Liquor Serebrospinalis (Pungsi Lumbal) : Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN ELEKTROENSEFALOGRAM (EEG)

Tidak dilakukan pemeriksaan

PEMERIKSAAN RADIOLOGI

BRAIN COMPUTERIZED TOMOGRAPHY SCANNING (CT-SCAN OTAK)

Tidak dilakukan pemeriksaan

HASIL

Tidak dilakukan pemeriksaan

3

STATUS PSIKIATRIKUS

ALLOANAMNESIS (Boleh lebih dari satu sumber)

Sebab Utama : Os mencekik ibu kandungnya hingga keluar darah dari telinga dan hidung

Keluhan Utama : Os merasa kepalanya kosong dan badannya dibicarakan oleh orang lain

± 4 tahun yang lalu, tanpa ada sebab yang jelas os mulai mengurung diri, ngoceh-ngoceh

sendiri dan sering memaki orang lain dengan kata-kata kotor. Os mengalami kemunduran dalam

mengurus diri. Os sering marah-marah kepada istrinya. Karena hal tersebut, istri os bersama

anaknya yang masih bayi pulang ke rumah orang tuanya di Jambi, sedangkan Os tinggal bersama

dengan ibunya di Ladang Panjang.

± 3 tahun yang lalu, Os mulai meresahkan warga. Os sering mengejar-ngejar warga dengan

menggunakan parang. Os juga sering marah-marah dengan ibunya jika keinginannya tidak

terpenuhi.

± 6 bulan yang lalu, os semakin meresahkan warga dengan tindakannya tersebut, namun

belum ada korban jiwa ataupun korban luka.

± 3 hari yang lalu, tanpa diketahui penyebabnya, os mencekik ibunya hingga keluar darah

dari telinga dan hidung. Untungnya ketua RT yang tinggal di seberang rumah mendengar teriakan

ibu os dan segera menghentikan tindakan os.

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat memakai narkoba (-)

Riwayat meminum alkohol (-)

Riwayat penyakit lain tidak ada

Riwayat premorbid :

Bayi : lahir normal, cukup bulan, dibantu dukun

Anak-anak : periang , mudah bergaul dan banyak teman

Remaja : periang , mudah bergaul dan banyak teman

Dewasa : periang , mudah bergaul dan banyak teman

4

Riwayat Perkembangan Organobiologis

Tidak ada kelainan

Riwayat Pendidikan

SD tamat, pernah sekolah SMP hingga kelas kelas 2, berhenti karena alasan ekonomi

Riwayat Pekerjaan

Tidak bekerja. Os dulu pernah bekerja sebagai tukang sadap karet di kebun orang lain, os berhenti

bekerja karena gejala penyakitnya timbul.

Riwayat Pernikahan

Os menikah pada tahun 2006 dan memiliki anak laki-laki berumur 6 tahun. Istri os dan anaknya

pulang ke rumah orang tuanya sejak os sakit.

Riwayat sosioekonomi

Kurang

Riwayat keluarga

Os merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Ayah os telah meninggal dunia. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal.

5

+

AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI

Pertanyaan Jawaban InterpretasiSelamat malam pak. Kami dokter muda di sini pak, mau nanya-nanya sedikit. Boleh ya pak?

(sambil menyentuh bahu)

Met malam. Iyo, boleh. -Compos mentis-Kooperatif-Perhatian adekuat-kontak fisik ada-kontak mata ada-kontak verbal ada-verbalisasi jelas-cara bicara lancer-ekspresi fasial bengong-hipoaktif

Siapo namonyo pak? Suhaimi -Umurnya berapo tahun? 38

-daya ingat masih baikTanggal brapo lahirnya pak? LupoTahun? Sekitar tahun 73Pak, alamatnya dimana? Ladang Panjang -daya ingat baik

-luas pengetahuan umum baikDaerah mano tu pak? Muaro JambiProvinsi mano tu pak? Jambi lah...Bapak ngapo tadi dibawa ksini?

Dak tau

Sapo yang bawa bapak ksini? Kakak aku. -orientasi baik Bapak tau dak sekarang siang ato malam?

Malam

Jadi apo yang bapak rasokan sekarang?

Kepala ni raso kosong, melayang

Lah kawin belom pak? Dak tau,,lupo(Ekpresi fasial berubah dan memalingkan pandangan)

Denial, padahal os sudah menikah dan mempunyai seorang anak.

Apo kerjo bapak? Nyadap karet -daya ingat baikBapak dulu sekolah? Lupo,, -daya ingat baikSD tamat dak? kayaknyo iyo, lupo…. -daya ingat masih baikBapak tau dak Ibukota Indonesia?

Jakarta -daya ingat baik-pengathuan umum baik

Bapak ngrokok dak? Iyo -konsentrasi baik Biaso ngrokok apo pak Jambu bolBrapo duit tu? Tigo ribu maratusBapak masih bisa ngitung duit kan?

Maseh

Kalo bapak punyo duit 5 ribu untuk beli rokok itu, brapo kembaliannyo?

Sribu maratus lah..

Bapak berapo bradik? Tigo -daya ingat baikBapak nomor brapo? Nomor duoYang paling tuo samo yang paling mudo, lanang ato betino?

Yang tuo lanang, yang mudo betino

Bapak ngapo tadi dibawa ksini?

Dak tau

Sapo yang bawa bapak ksini? Kakak aku. Orientasi baik

6

Bapak tau dak sekarang siang ato malam?

Malam

Jadi apo yang bapak rasokan sekarang?

Kepala ni raso kosong, melayang

- alienasi

Kosong makmano? Kosong, melayangNgapo?ado yang masuk pikiran ye?

Iyo mak itulah

Kato kakak,tadi bapak nyekek ibu?

(Terdiam)

Ado suaro-suaro pak? Iyo -halusinasi akustik (perintah)Mreka keliatan dak pak? Idak Satu ato banyak? Kadang satu, kadang banyakApo yang mreka omongkan? Nyuruh-nyuruhNyuruh apo? Nyuruh ini, nyuruh itu.Nyuruh ini itu yang cakmano? Nyuruh yang salahJadi pas bapak nyekek ibu, itu disuruh suaro itu jugo?

Iyo

Jadi sebenarnyo bapak mau dak nyekek ibu?

Idak -disciminative jugdemnet dan discriminative insight baik

Jadi pikiran bapak tu di masuki mreka?

Iyo

Jadi bapak nyesel dak? Nyesel, iyo.Kalo ibu disini apo yang bakal bapak lakukan?

Minta maaf lah.

Dikeluarga ada masalah dak pak?

Dak ado(ekspresi wajah berubah)

Denial

Sama istri ada masalah? Aku dak punyo istriBapak pernah kawin dak? Perasan Iyo.

Tapi kato emak, aku ado istri dan ado anak.

Istri bapak baik gak? Dak tau la( ekspresi kesal)Terus menurut perasaan bapak,bapak dak punyo istri samo anak yo?

(berpikir) Menurut perasaan aku kayaknyo aku punya istri dan anak.

Jadi menurut bapak,bapak ni sakit apo?

Sakit perasaan,sakit pikiran (sambil mengelus dada dan megang kepala)

Ado orang yang ngancem-ngancem bapak dak?ato ngomong-ngomongi bapak?

Dak ado Waham persekutorik(-)

Ado orang yang menyiksa bapak dak?

Dak ado

Yo sudah pak Suhaimi makasi yo pak.

Iyo.samo-samo

Pak, gek kami tanyo – tanyo lagi ye, sudah dulu, tiduklah pak.(sambil tos)

Iyo.(tos)

7

IKHTISAR DAN KESIMPULAN PEMERIKSAAN PSIKIATRI

(AUTOANAMNESIS DAN OBSERVASI)

KEADAAN UMUM

Kesadaran/Sensorium : Pengaburan kesadaran

Perhatian : Adekuat

Sikap : Kooperatif

Inisiatif : Kurang

Tingkah Laku Motorik : Hipoaktif

Karangan/Tulisan/Gambaran (bila ada lampirkan) Tidak dilakukan pemeriksaan

Ekspresi Fasial : Bengong

Verbalisasi : Jelas

Cara Bicara : Lancar

Kontak Psikis: - Kontak Fisik : Ada

- Kontak Mata : Ada

- Kontak Verbal : Ada

KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

1. Keadaan Afektif (Mood) : Tumpul, irritable

2. Hidup Emosi

Stabilitas : Stabil Dalam-dangkal : Normal

Pengendalian : Terkendali Adekuat-Inadekuat : Adekuat

Echt-Unecht : Echt Skala Diferensiasi : Normal

Einfuhlung : Bisa dirabarasakan Arus Emosi : Lambat

3. Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb ) : Daya ingat baik

Daya Konsentrasi : Baik

Orientasi : Tempat : Baik

Waktu : Baik

Personal : Baik

Luas Pengetahuan umum dan Sekolah : Sesuai taraf pendidikan

Discriminative Judgement : Baik

Discriminative Insight : Baik

Dugaan taraf intelegensi : Rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb) : tidak ada

4. Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi : Tidak ada

8

Halusinasi : Halusinasi akustik, Os mendengar suara orang banyak yang

membicarakan dirinya. Os juga mendengar suara-suara yang

memerintah, salah satunya suara yang memerintahkan dirinya

untuk mencekik ibunya.

5. Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas : baik

Mutu proses berpikir : Jelas

Arus Pikiran

Flight of ideas Tidak ada Inkoherensi Tidak ada

Sirkumstansial Tidak-ada Tangensial Tidak ada

Terhalang Tidak ada Terhambat ada

Perseverasi Tidak ada Verbigerasi Tidak ada

Isi Pikiran

Pola Sentral tidak ada Rasa permusuhan/dendam: tidak ada

Waham tidak ada Ide terfiksir tidak ada

Fobia Tidak ada Hipokondria Tidak ada

Konfabulasi Tidak ada Banyak sedikit isi pikiran:Sedikit

Perasaan inferior Tidak ada Perasaan berdosa/salah ada

Kecurigaan Tidak ada

Pemilikan Pikiran

Obsesi Tidak ada

Alienasi ada, ada kekuatan dari luar yang mengontrol dirinya untuk melakukan hal-hal yang

jahat.

Bentuk Pikiran

Autistik/dereistik Ada Simbolik Tidak ada

Paralogik Tidak ada Simetrik Tidak ada

Konkritisasi Tidak ada Lain-lain Tidak ada

6. Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia ada Vagabondage tidak ada

Stupor Tidak ada Pyromania Tidak ada

Raptus/Impulsivitas tidak ada Mannerisme Tidak ada

Kegaduhan Umum tidak ada Autisme Ada

Deviasi Seksual Tidak ada Logore Tidak ada

Ekopraksi Tidak ada Mutisme Tidak ada

Ekolalia Tidak ada Lain-lain Tidak ada

7. Kecemasan ( anxiety ) yang terlihat secara nyata ( overt )

Tidak ada

8. Reality Testing Ability Terganggu alam pikiran, perasaan, dan perbuatan.

9

PEMERIKSAAN LAIN-LAIN

1. Evaluasi psikologik (oleh Psikolog) tanggal : Tidak dilakukan

2. Evaluasi sosial (oleh Ahli Pekerja Sosial) tanggal : Tidak dilakukan

3. Evaluasi lain-lain tanggal : Tidak dilakukan

10

FOLLOW UP

11

RESUME

I. IDENTIFIKASI

Seorang laki-laki/38 tahun/ menikah (pisah)/ Islam/ SD(tamat)/Tidak bekerja/ Alamat luar

kota/Melayu/ Indonesia/MRS Tanggal 20 Juni 2011

II. STATUS INTERNUS

Sensorium : Compos mentis Tekanan Darah : 130/80mmHg

Turgor : Baik Frekuensi Nadi : 90x/m

Gizi : Cukup Frekuensi nafas : 22x/m

Bentuk Badan : Astenikus Suhu : Afebris

Sistem organ lain : tidak ada kelainan

III.STATUS NEUROLOGIKUS

Tidak ada kelainan

IV. STATUS PSIKIATRIKUS

Sebab Utama : Os mencekik ibu kandungnya hingga keluar darah dari telinga dan hidung

Keluhan Utama : Os merasa kepalanya kosong dan badannya dibicarakan oleh orang lain

Riwayat Perjalanan Penyakit

± 4 tahun yang lalu, tanpa ada sebab yang jelas os mulai mengurung diri, ngoceh-ngoceh

sendiri dan sering memaki orang lain dengan kata-kata kotor. Os mengalami kemunduran dalam

mengurus diri. Os sering marah-marah kepada istrinya. Karena hal tersebut, istri os bersama

anaknya yang masih bayi pulang ke rumah orang tuanya di Jambi, sedangkan Os tinggal

bersama dengan ibunya di Ladang Panjang.

± 3 tahun yang lalu, Os mulai meresahkan warga. Os sering mengejar-ngejar warga

dengan menggunakan parang. Os juga sering marah-marah dengan ibunya jika keinginannya

tidak terpenuhi.

± 6 bulan yang lalu, os semakin meresahkan warga dengan tindakannya tersebut, namun

belum ada korban jiwa ataupun korban luka.

± 3 hari yang lalu, tanpa diketahui penyebabnya, os mencekik ibunya hingga keluar

darah dari telinga dan hidung. Untungnya ketua RT yang tinggal di seberang rumah mendengar

teriakan ibu os dan segera menghentikan tindakan os.

12

Riwayat penyakit dahulu :

Riwayat trauma (-)

Riwayat kejang tidak ada

Riwayat memakai narkoba (-)

Riwayat meminum alkohol (-)

Riwayat penyakit lain tidak ada

Riwayat premorbid :

Bayi : lahir normal, cukup bulan, dibantu dukun

Anak-anak : periang , mudah bergaul dan banyak teman

Remaja : periang , mudah bergaul dan banyak teman

Dewasa : periang , mudah bergaul dan banyak teman

Riwayat Perkembangan Organobiologis

Tidak ada kelainan

Riwayat Pendidikan

SD tamat, pernah sekolah SMP hingga kelas kelas 2, berhenti karena alasan ekonomi

Riwayat Pekerjaan

Tidak bekerja. Os dulu pernah bekerja sebagai tukang sadap karet di kebun orang lain, os

berhenti bekerja karena gejala penyakitnya timbul.

Riwayat Pernikahan

Os menikah pada tahun 2006 dan memiliki anak laki-laki berumur 4 tahun. Istri os dan anaknya

pulang ke rumah orang tuanya sejak os sakit.

Riwayat sosioekonomi

Kurang

Riwayat keluarga

13

+

Os merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Ayah os telah meninggal dunia. Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal.

Psikopatologi:

1. Keadaan umum: Pengaburan kesadaran, perhatian adekuat, sikap koperatif, inisiatif

kurang, psikomotor hipoaktif, ekspresi fasial bengong, verbalisasi jelas, cara bicara

lancar, dan kontak psikis ada.

2. Keadaan khusus:

a. Keadaan afektif (mood): tumpul (irritable)

b. Hidup emosi: stabil, kedalaman normal, terkendali, adekuat, echt, melebar, bisa

dirabarasakan, dan arus emosi lambat.

c. Keadaan dan fungsi intelek: daya ingat baik, daya konsentrasi baik, orientasi tempat

baik, orientasi waktu baik, orientasi personal baik, luas pengetahuan umum dan

sekolah sesuai taraf pendidikan, discriminative judgement baik, discriminative

insight baik, dugaan taraf intelegensi rata-rata, dan tidak ada kemunduran intelektual.

d. Kelainan sensasi dan persepsi: ilusi tidak ada , halusinasi auditorik ada.

e. Keadaan proses berpikir: pola sentral tidak ada, rasa permusuhan tidak ada, waham

tidak ada, perasan bersalah ada, alienasi ada, isi pikiran sedikit, bentuk pikiran

autistik.

f. Keadaan dorongan instinktual dan perbuatan: hipobulia ada, vagabondage tidak ada,

impulsivitas tidak ada, dan autisme ada.

g. Kecemasan: tidak ada

h. Hubungan dengan realitas (RTA): terganggu dalam hal pikiran, perasaan, dan

perbuatan.

14

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

AKSIS I : F. 20.0 Skizofrenia Paranoid

AKSIS II : Tidak ada diagnosis

AKSIS III : Tidak ada diagnosis

AKSIS IV : Istri dan anaknya pergi meninggalkan os (STRESOR pemberat )

AKSIS V : GAF Scale: 20-11, menciderai orang lain

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F. 20. 3 Skizofrenia tak terinci

TERAPI

1. Psikofarmaka:

Injeksi Lodomer dan diazepam 1 ampul (extra)

Haloperidol 2 x 5 mg

Chlorpromazine 1 x 100 mg

Trihexilphenidile 2 x 2 mg

2. Psikoterapi:

a. Individual:

- Menjalin komunikasi interpersonal dengan Os sehingga menumbuhkan rasa percaya

diri terhadap orang lain.

- Memotivasi Os untuk minum obat secara teratur.

b. Keluarga:

- Memotivasi keluarga untuk membawa penderita berobat teratur.

- Memotivasi keluarga untuk mengawasi Os minum obat secara teratur.

- Menciptakan kehangatan dalam keluarga.

c. Lingkungan: tidak menjauhi pasien dan memahami keadaannya.

PROGNOSIS

Dubia ad malam, karena beberapa alasan sebagai berikut:

1. Os telah mengalami gangguan jiwa dalam waktu yang lama (kronis).

2. Laki-laki.

15

3. Istri dan anaknya meninggalkan Os.

4. Stressor tidak jelas.

16