Special

Conference Case

2

สมาชิ�กกลุ่�มที่�� 32 นายพิ�คม ส�ริ�โสภาอุ�ษา 51460933

นายไพิส�ฐ โกส�ม 51460940

นางสาวฟ้�าส�น� อุริ�ณโริจน�ปั!ญญา 51460957

นายสมบู$ริณ� บู�ญเอุ��ยม 52480404

น�ส�ตคณะแพิที่ยศาสตริ� ชิ*+นปั,ที่�� 2

ปัริะกอุบูริายว�ชิา Urinary System I

499213 : ริะบูบูขั*บูถ่ายปั!สสาวะ 1

Special Conference : Case 2ขั/อุม$ลุ่ที่*�วไปั หญิ�งไทยอาย� 45 ปี เข้�ารั�บการัรั�กษาท��โรังพยาบาลเอกชนแห�งหน��ง แพทย ท!าการัผ่�าตั�ดมดล&กออก (total hysterectomy)

หลุ่*งจากน*+น 2 ว*น พิบูวา ม�อาการัปีวดบรั�เวณหล�งด�านข้วา พบ flank tenderness กล�บมาพบแพทย อ�กครั�*ง

Special Conference : Case 2ผลุ่การิตริวจริางกาย พิบูวา Body Temperature (BT) 102 oF Heart Rate (HR) 100 beats/min Blood Pressure (BP) 130/90 mmHg ตริวจห*วใจแลุ่ะปัอุดไมพิบูความผ�ดปักต� ตริวจที่/อุงพิบู slightly tender diffusely bowel sound ปักต� ตริวจก4ริอุยแผลุ่ผาต*ด พิบูวาแผลุ่ลุ่*กษณะคอุนขั/างปักต� ม� exquisite right costovertebral angle tenderness on palpation ผลุ่ ultrasound พิบู marked dilation of the right renal collecting system and dilation of the right ureter

ว�เคริาะห�อุาการิผ$/ปั5วย flank tenderness (ม�อาการักดเจ็,บบรั�เวณเอว / สี�ข้�าง) BT 102 oF (38.9 oC) ม�ไข้� น�าจ็ะม�การัตั�ดเช/*อภายในรั�างกาย HR 100 beats/min --> ห�วใจ็เตั�นเรั,ว แตั�ไม�ถึ�งก�บผ่�ดปีกตั� BP 130/90 mmHg --> ความด�นโลห�ตัสี&งกว�าปีกตั�น�ดหน�อย ห�วใจ็และปีอดปีกตั� ตัรัวจ็ท�องพบ slightly tender diffusely (กดเจ็,บเล,กน�อย กรัะจ็ายๆ ท��วไปี) Bowel sound ปีกตั� แสีดงว�า ล!าไสี�ปีกตั� รัอยแผ่ลผ่�าตั�ดปีกตั�

Flank tenderness

Moore KL., Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy5 th editon

Flank tenderness (dermatome)

Netter FH. 4Atlas of Human Anatomy th edition , Lippincott Williams & Wilkins, USA,2003

CVA tenderness

http://www.wrongdiagnosis.com/symptoms/abdominal_pain/book-causes-5f.htm

Moore KL., Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy 5th ed..

ว�เคริาะห�อุาการิผ$/ปั5วย ม� exquisite right costovertebral angle tenderness on palpationแสีดงว�า คล!าแล�วคนไข้�ม�อาการัเจ็,บบรั�เวณ

costovertebral angle ทางด�านข้วา น��นหมายถึ�งม�พยาธิ�สีภาพบรั�เวณท��กดเจ็,บ เช�น ม�ก�อน อ�กเสีบ ม�เล/อดออก ซึ่��งบรั�เวณน�*ก,เปี6นท��อย&�ข้องไตัข้วา การัท��ผ่&�ปี7วยม�อาการั flank tenderness รั�วมด�วย ม�กจ็ะเปี6นโรัค pyelonephritis

ว�เคริาะห�อุาการิผ$/ปั5วย ผ่ล ultrasound พบ marked dilation of the right renal collecting system and dilation of the right ureter

แสีดงว�าอาจ็จ็ะม�การั obstruction ข้อง lower part of right

ureter ท!าให� urine สี�งตั�อไปีท�� urinary bladder ไม�ได� ท!าให�

เก�ดการัค��งค�างข้อง urine ใน ureter สี�วนตั�นๆ ท!าให�เก�ด

การับวมข้อง right collecting system และ right ureter

ว�เคริาะห�อุาการิผ$/ปั5วย

Intravenous pyelogram (IVP) demonstrating dilation of the right renal collecting system and right ureter

http://emedicine.medscape.com/article/777705-diagnosis

marked dilation of the right renal

collecting system and dilation of the right ureter

Anatomy of Urinary System

ไตเปั6น retroperitoneal organ ม� 2 ขั/าง ค7อุ ขั/างซ้/ายแลุ่ะขั/างขัวา ไตขัวาต9�ากวาไตซ้/ายเลุ่4กน/อุย เพิริาะด/านขัวาม�ต*บูกดอุย$ เส/นเลุ่7อุดที่��มาเลุ่�+ยงไตค7อุ renal artery ซ้:�งเปั6นแขันงขัอุง abdominal aorta ไตที่9าหน/าที่��สริ/างน9+าปั!สสาวะ น9+าปั!สสาวะจะผานมาย*ง ureter แลุ่ะไปัที่�� urinary bladder ถ่$กสงตอุไปัย*ง urethra ตามลุ่9าด*บู Ureter ม�เส/นเลุ่7อุดหลุ่ายเส/นมา supply แบูงเปั6นสวนตางๆ ด*งน�+ - upper part --> ureteric branch from renal artery - middle part --> ureteric branch from aorta

ureteric branch from gonadal artery

ureteric branch from common iliac artery - lower part --> ureteric branch from superior & inferior

vesical artery (male) --> ureteric branch

from uterine artery(female)

Anatomy of Urinary System

Moore KL., Dalley AF. ClinicallyOri entedAnatomy 5 th edition

Urinary Tract ปัริะกอุบูด/วยCollecting

duct

Minor calyx

Major calyx

Renal pelvis

Ureter

Relation of Urinary Bladder

http://radiographics.rsna.org/content/24/suppl_1/S217/F8.large.jpg

Urinary bladder ขัอุงผ$/หญ�งอุย$หน/าตอุ vagina แลุ่ะ อุย$ลุ่างตอุ uterus Blood supply ขัอุง urinary bladder ในผ$/หญ�งค7อุ vaginal artery ถ่/าจะผาต*ดมดลุ่$กจะต/อุงห/ามเลุ่7อุดตริง uterine artery กอุน

การิผาต*ดมดลุ่$ก (hysterectomy) เปี6นการัผ่�าตั�ดชน�ดหน��งม�จ็�ดปีรัะสีงค ในการัเอามดล&กท��ม�พยาธิ�สีภาพออก บางครั�*งก,ม�การัตั�ดเอาท�อน!าไข้�และรั�งไข้�ออกไปีด�วย แบ�งออกเปี6นหลายปีรัะเภท ได�แก� - ต*ดมดลุ่$กที่*+งหมดอุอุก (Total) หมายถึ�ง ตั�ดมดล&กและปีากมดล&กออกไปีท�*ง 2 อย�างเหล/อ รั�งไข้�อย�างน�อยหน��งข้�าง (เปี6นว�ธิ�ท��น�ยมท!าก�นมากท��สี�ด) - ต*ดมดลุ่$กอุอุกเหลุ่7อุแตปัากมดลุ่$กไว/ (Partial subtotal ) ค/อ การัตั�ดมดล&กท��อย&�เหน/อปีาก มดล&กออก ย�งคงปีากมดล&กไว� กรัณ�ท��ไม�เปี6นกล��มเสี��ยงข้องมะเรั,งปีากมดล&ก - ต*ดแบูบูถ่อุนริากถ่อุนโคน (Radical ) ตั�ดแบบน�*ค/อ ตั�ดท�*งมดล&ก ปีากมดล&ก รั�งไข้� ท�อน!าไข้� สี�วนบนข้องช�องคลอดและเลาะเอาตั�อมน!*าเหล/องในอ��งเช�งกรัานออกไปีด�วย (ว�ธิ�น�*ม�กท!าในรัายท��เปี6นมะเรั,ง )

การิผาต*ดมดลุ่$ก (hysterectomy)

Complication of hysterectomy Hemorrhage พบได�ปีรัะมาณ - 13% ข้องการัท!า

hysterectomy ท�*งหมด Infection ค!าจ็!าก�ดความข้อง postoperative febrile

morbidity หมายถึ�งการัม�ไข้� มากกว�า 38 องศาเซึ่ลเซึ่�ยสีสีองครั�*งจ็ากการัว�ดห�างก�นอย�างน�อย 4 ช��วโมง และ เก�ดข้�*นหล�งผ่�าตั�ดมากกว�า 24 ช��วโมง Injuries to adjacent organs อ�นตัรัายตั�ออว�ยวะข้�างเค�ยงจ็ากการัผ่�าตั�ดพบได�เสีมอ อว�ยวะท��เปี6นอ�นตัรัายได�แก� Bladder, bowel และ ureter ภาวะแที่ริกซ้/อุนอุ7�นๆ เชิน TTTTT TTTT TTTTT TTTTTTT TTTT T1

2. Wound dehiscence (แผ่ลแยก)

ค9าถ่ามขั/อุที่�� 1 น�สี�ตัค�ดว�าผ่&�ปี7วยรัายน�*น�าจ็ะม�ความผ่�ดปีกตั�อะไรั น�สี�ตัสีามารัถึอธิ�บายความสี!าค�ญิทาง anatomy ข้อง case น�*ได�อย�างไรั

ความผ�ดปักต�ขัอุงผ$/ปั5วย ผ่&�ปี7วยผ่�าตั�ดมดล&ก (total hysterectomy) เก�ด right ureteral injury หล�งจ็ากการัผ่�าตั�ด Lower part of ureter ข้าดเล/อดไปีเล�*ยง เลยม� fibrinous adhesion ท!าให�เก�ดการั obstruction ท�� lower part of ureter Urine ไม�สีามารัถึผ่�านลงมาได� ท!าให�เก�ด dilation of the right renal collecting system and right ureter เก�ดการั reflux ข้อง urine รัวมท�*งเช/*อโรัคไปีท��ไตั ท!าให�เก�ดการัตั�ดเช/*อท��ไตั กรัวยไตัเก�ดการัอ�กเสีบ --> สี�งผ่ลให�ม�ไข้�สี&ง Right ureteral injury -->

Acute pyelonephritis

Ureteral Injury

สาเหต� - Intra operative injury เปี6นสีาเหตั�ท��พบได� บ�อยสี�ดข้อง ureteral injury ม�กเก�ดข้ณะท!าการัผ่�าตั�ดในอ��งเช�งกรัาน เช�น hysterectomy, colorectal surgery, ovarian tumor r

emoval หรั/อแม�แตั�การัท!า abdominal vascular surgery ก,ม�โอกาสีเก�ด ureteral in

jury ได� External injury พบได�น�อยมากอุาการิแสดง หล�งผ่�าตั�ด ม�ไข้� - 353388. . oC รั�วมก�บปีวดบ�*นเอวและท�องสี�วนล�าง ล!าไสี�ไม� เคล/�อนไหว คล/�นไสี� อาเจ็�ยน ถึ�าบาดเจ็,บท�*ง 2 ข้�างจ็ะไม�ม�ปี;สีสีาวะ ถึ�าไตัโปี7งพองเฉี�ยบพล�น จ็ะม�อาการัปีวดบ�*นเอว และท�องอย�างรั�นแรัง คล/�นไสี� อาเจ็�ยน ปี;สีสีาวะออกมาทางช�องคลอด หรั/อแผ่ลผ่�าตั�ด

อุ*ตริาการิเก�ด Ureteral Injury

Hystorectomy T54

Colorectal surgery 14 % Pelvic surgery 8 % TTTTTTT T T6%

Acute pyelonephritisสาเหต� ม�กจ็ะเก�ดจ็ากการัตั�ดเช/*อแบคท�เรั�ยและไวรั�สี โดยเฉีพาะแบคท�เรั�ยแกรัมลบ (E.Coli) ม�กจ็ะเก�ดข้�*นหล�งจ็ากการัผ่�าตั�ด hysterectomyอุาการิแสดง ผ่&�ปี7วยจ็ะม�ไข้�สี&ง หนาวสี��น อาจ็จ็ะตัรัวจ็พบ tachycardia (ห�วใจ็เตั�นเรั,ว) ปีวดบ�*นเอวข้�างหน��งหรั/อสีองข้�าง ปีวดเม/�อยกล�ามเน/*อท��วๆ ไปี เคาะบรั�เวณ costovertebral angle จ็ะรั& �สี�กเจ็,บมาก ตัรัวจ็พบ flank tenderness

ค9าถ่ามขั/อุที่�� 2 น�สี�ตัค�ดว�าผ่&�ปี7วยรัายน�*น�าจ็ะม�ความผ่�ดปีกตั�อะไรั น�สี�ตัสีามารัถึอธิ�บายความสี!าค�ญิทาง anatomy ข้อง case น�*ได�อย�างไรั

ความส9าค*ญที่าง anatomy

มดล&กจ็ะอย&�บนและหล�งตั�อ กรัะเพาะปี;สีสีาวะ (urinary bladder) ม� uterine artery ไปีเล�*ยง uterine artery จ็ะพาดผ่�านด�านหน�า ข้อง lower part of ureter ซึ่��ง lower part of ureter จ็ะเล�*ยงด�วย uterine artery

ฉีะน�*นเม/�อม�การัผ่�าตั�ดมดล&กจ็ะตั�องม�การัห�ามเล/อดข้อง uterine artery ก�อน ซึ่��งม�นอย&� ใกล�ก�บ lower part of ureter แพทย ผ่&�ท!าการัผ่�าตั�ดอาจ็จ็ะ clamp ureter ไปีด�วย อาจ็ท!าให�เก�ดการั obstruction และเก�ดการั reflux ข้องเช/*อโรัคไปีด�านบนๆ ได�

จ�ดเส��ยงอุ*นตริายตอุ ureter ศ�ลยแพทย ท��ท!าห�ตัถึการัจ็�งตั�องรัะม�ดรัะว�งเปี6นพ�เศษในจ็�ดท�� ureter ว��งทอดใกล� ก�บบรั�เวณด�งตั�อไปีน�*

1. Ovarian vessels : เก�ดจ็ากการัผ่�าตั�ดเอารั�งไข้�ออก (Oophorectomy) แตั�เน/�องจ็ากผ่&�ปี7วยเข้�ารั�บการัมดล&กแบบ Total

Hysterectomy ไม�ม�การัผ่�าตั�ดเอารั�งไข้�ออก ด�งน�*นอาการัข้องผ่&�ปี7วยจ็�ง ไม� ได�มาจ็ากสีาเหตั�น�*

2. Ureter บูริ�เวณ CCCCCC C : เก�ดจ็ากการัผ่�าตั�ดเอามดล&กออกทางช�องคลอด (Vaginal Hysterectomy) ถึ�าตั�ดไปีโดน Ureter ผ่&�ปี7วยจ็ะม�อาการัข้อง Ureteral fistula ด�งน�*นอาการัข้องผ่&�ปี7วยจ็�ง ไมไ� ด�มาจ็ากสีาเหตั�น�*

3. :Uterine vessels เก�ดจ็ากการัผ่�าตั�ดเอามดล&กออก (Hysterectomy) โดยล�กษณะทางกายว�ภาคค/อ เม/�อ Ureter ทอด

ล�กลงไปีในช�องเช�งกรัาน จ็ะม� Transverse cervical ligamentคล�มอย&� โดย Ureterจ็ะว��งลอดใตั� Uterine vessels ท!าให�เม/�อแพทย ท!าการัผ่�าตั�ดอาจ็ตั�ดไปีถึ&ก Ureter ได� หรั/อ เม/�อแพทย ท!าการัห�ามเล/อด Clamp ท��ใช�บ�บเสี�นเล/อดอาจ็ไปีบ�บโดน Ureter ได� ด�งน�*นผ่&�ปี7วยอาจ็ม�อาการัข้องโรัคจ็ากสีาเหตั�น�*ได�

ความส9าค*ญที่าง anatomy

Reference

Moore KL., Dalley AF. Clinically Oriented Anatomy5 th edition. Netter FH. Atlasof HumanAnatomy 4 th edition, Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2003. Ague AMR., Dalley AF. Grant’s Atlas of Anatomy 1 1 th ed., Lippincott Williams & Wilkins, USA, 2005.

Siroky Edelstein Krane. Manual of Urology diagnosis and therapy second edition. LWW Lippicott Williams#wilkins,1999. Emil A. Tanagho. Smint’s general Urology 13 edition. Lange Medical Publications, 1984 page 201-203. Robbins and Cotran Pathologic basic of disease 7 edition. CVA tenderness. (online) Available from : http://www.wrongdiagnosis.com/ symptoms /abdominal_pain/book-causes-5f.htm [Accessed 2010 Jan 20] .

...Thank you for

your attention..

.

The End