STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG

Nama Mahasiswa : Wismaytra Condro

NIM : 406118032

Dokter Pembimbing : dr. Syaifun Niam, Sp.PD

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. SNK Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 31 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu rumah tangga Pendidikan : SMA

Alamat : Sapta Prasetya Utara Tgl masuk RS : 6 November 2013

II. ANAMNESIS

1. Anamnesis

Alloanamnesis pada pasien dilakukan tanggal 6 November 2013 pk.10.00 WIB WIB di

ruang Yudhistira dengan didukung catatan medis.

Keluhan Utama: Diare

Keluhan Tambahan: demam, lemas, perut melilit.

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam

sebanyak 10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses

berbau khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit

dan sakit kepala ringan.

Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita seperti ini sebelumnya. Pasien juga

menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan minuman yang tidak bersih (jajan

sembarangan).

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat DM disangkal pasien

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Dahulu

( - ) Cacar ( - ) Malaria ( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih

( - ) Cacar air ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Penyakit Prostat

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skrofula ( - ) Diabetes

( - ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma

( - ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Hipertensi ( - ) Penyakit Pembuluh Darah

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( - ) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis ( - ) Batu Empedu ( - ) Lain-lain

Riwayat P enyakit K eluarga : --

2. Pemeriksaan Fisik

Dilakukan pada tanggal 6 November 2013 pukul 10.15 WIB. Pasien perempuan umur

31 tahun, berat 55kg, tinggi 165cm.

Keadaan umum: tampak sakit ringan, compos mentis

Tanda Vital : Tekanan Darah : 110/60 mmHg

Nadi : 116 x/menit

Pernafasaan : 20 x/menit

Suhu : 38,4°C

Status gizi : Tinggi Badan : 165 cm

Berat Badan : 55 kg

IMT : 20,2 (baik)

Kulit

Warna : kehitaman Efloresensi : tidak ada

Jaringan Parut : - Pigmentasi : tidak ada

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : lembab

Suhu Raba : hangat Pembuluh darah : normal

Keringat : dalam batas normal Turgor : baik

Anemis : (-) Lapisan Lemak : distribusi merata

Ikterik : (-) Oedema : (-)

Spider navy : (-) Venetaksi : (-)

Palmar eritem : (-) Lain-lain : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata Pembuluh darah temporal: teraba

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak adaKelopak : oedem (-)/(-) Lensa : jernihKonjungtiva : anemis (+)/(+) Visus : tidak dinilaiSklera : ikterik (-)/(-) Gerakan Mata : normalLapangan penglihatan: normal Tekanan bola mata: tidak

diperiksa

Telinga

Tuli : -/- Selaput pendengaran : utuhLubang : -/- Penyumbatan : tidak adaSerumen : -/- Pendarahan :

tidak adaCairan : -/-

Mulut

Bibir : normal Tonsil : T1 –T1 tenang

Langit-langit : normal Bau pernapasan : tidak ada

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Lidah : normal

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cm H2OKelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Dada

Bentuk : normal

Buah dada : normal

Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus tidak terlihatPalpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 cm sebelah medial midklavikula

sinistraPerkusi : Batas kanan : ICS V linea sternalis dextra.

Batas kiri : ICS V linea midklavikula sinistra. Batas atas: ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis

Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat antara hemithorax kiri dan kanan

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-, ekspirium diperpanjang -/-

Pembuluh Darah

Arteri Temporalis : teraba pulsasi Arteri Karotis : teraba pulsasi

Arteri Brakhialis : teraba pulsasi Arteri Radialis : teraba pulsasi

Arteri Femoralis : teraba pulsasi Arteri Poplitea : teraba pulsasi

Arteri Tibialis Posterior : teraba pulsasi Arteri Dorsalis Pedis : teraba pulsasi

Abdomen

Inspeksi : Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-)

Auskultasi : bising usus meningkat

Palpasi : Dinding perut : tegang, nyeri tekan (+) region hipogastrium

Hati : tidak teraba membesar

Limpa : tidak teraba membesar

Ginjal : ballotement negatif,nyeri ketok CVA(-)

Perkusi : hipertimpani

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan: baik baik

Kekuatan: baik baik

Oedem: tidak ada tidak ada

Lain-lain: tidak ada tidak ada

Petechie tidak ada tidak ada

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan: baik baik

Kekuatan: kuat kuat

Oedema: (-) (-)

Petechie : tidak ada tidak ada

3. Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium

Darah rutin

Tanggal Hb Ht Leukosit Trombosit Kesan

06/11/2013 13,8 gr/dl 38% 9700 291.000 Leukositosis

Kimia Klinik (06/11)

− GDS : 105 Kolesterol total : 173

− Globulin : 2,8 Trigliserida : 106

− SGOT : 24 Albumin : 4,3

− SGPT : 23 Na : 140

− Ureum : 15,2 K : 3,7

− Creatinin : 0,7 Ca :1,21

− As. Urat : 4,2 Protein total : 7,1

Widal

− Typhi O : -

− Typhi H : 1/320

Kesan : dalam batas normal

Feses Rutin (06/11/2013)

Makroskopis: Warna : kuning kemerahan

Konsistensi : cair

Bau : khas

Lendir : (+)

Darah : (-)

Mikroskopis: Protein : (-)

Lemak : -

Eritrosit : >40

Amoeba : (+)

Telur cacing : (-)

Leukosit : 10 - 15

Bakteri : (+)

Kesan: amubiasis dan infeksi bakteri

Setelah masuk RS:

Hari 1 perawatan: BAB 5x sehari cair, tidak ada lendir atau darah, volume ± ½ gelas

belimbing, perut masih terasa melilit. Keadaan umum dan tanda vital TSS/CM, TD :

120/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 24 x/menit, t : 36,5°C,

Hari ke-2 perawatan: tidak ada diare maupun demam dan keluhan lainnya. Keadaan umum

dan tanda vital TSR/CM, TD: 100/70mmHg, HR : 80x/menit, RR : 18 x/menit, t : 36,5°C,

IV. RESUME

Telah diperiksa pasien perempuan berumur 31 tahun, berat 50kg, tinggi 165cm,

datang ke IGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan diare sejak kemarin malam sebanyak

10x, terdapat ampas, berlendir yang bewarna putih, tidak terdapat darah dan feses berbau

khas. Pasien juga mengeluh bahwa badannya terasa lemas, demam, perut terasa melilit dan

sakit kepala ringan.

Oleh dokter jaga IGD, pasien kemudian disarankan untuk dirawat inap karena

diperlukan pemantauan lebih lanjut. Pasien mengaku bahwa ia tidak pernah menderita

seperti ini sebelumnya. Pasien juga menyangkal bahwa ia mengkonsumsi makanan dan

minuman yang tidak bersih (jajan sembarangan).

Pada pemeriksaan fisik didapat:

Keadaan umum : Tampak sakit ringan, compos mentis, gizi baik

Tanda vital : Tekanan darah : 110/60 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Suhu : 38,4 °C (axilla)

Status lokalis (abdomen):

Auskultasi : bising usus meningkat

Palpasi : supel, nyeri tekan (+) pada daerah hipogastrium, lain – lain dalam batas

normal

Perkusi : hipertimpani

Pemeriksaan Penunjang :

Darah Rutin : dalam batas normal

Feses Rutin : feses cair, infeksi amuba dan bakteri

Widal : dalam batas normal

V. DIAGNOSA KLINIS

Disentri amuba

VI. PENATALAKSANAAN

1. Non – farmakologis

− Monitor keadaan umum

− Monitor tanda vital

− Edukasi pasien mengenai penyakit, penyebab, dan cara – cara pencegahan.

2. Farmakologis

Infus RL 20 tpm

Inj. Cefotaxim 2x1gr

PO: metronidazol 3x500mg

Diatab 3x2 tab

Pamol 3x1 tab

VII. PROGNOSIS

− Quo ad vitam : dubia ad bonam

− Quo ad functionam : dubia ad bonam

− Quo ad sanationam : dubia ad bonam

VIII. KOMPLIKASI

− Intestinal : perdarahan usus, perforasi usus, ameboma, intususepsi, striktura

− Ekstra intestinal : amebiasis hati, abses otak/limpa, amebiasis pleuropulmonal,

amebiasis kulit.