CAS CLÍNICDolor abdominal + icterícia + febre 

en pacient jove

Joana Villaverde Haro

Hospital del Mar

Desembre/2012

Història clínica

• Home de 23 anys

• Sense al∙lèrgies medicamentoses 

• Hàbits tòxics:

– Fumador de 5 cig/dia

– Consum enòlic de 40g/dia

• No antecedents médico‐quirúrgics

• Nega medicació habitual

Malaltia actual

• Acut a Urgències per un quadre de dolor abdominal(hipocondri dret), vòmits i febre de 48h d’evolució

• Nega altres símptomes associats

• No episodis similars en el passat

Exploració física

• TA 100/60, FC 85 bpm. Tª 38.8ºC. Sat O2 95%.

• Icterícia conjuntival. Normohidratat. 

• AC: tons rítmics, sense bufs.

• AR: mvc sense sorolls sobreafegits.

• ABD: peristaltisme present. Hepatomegàlia. Dolor a la palpació d’HCD, sense defensa ni signes d’irritació peritoneal. No masses. PPLB negativa.

Exploracions complementàries

• Analítica general:– Funció renal i ionograma correcte– Bioquímica hepàtica: bilirrubina total 3.59mg/dl, GOT/GPT 37/43 UI/l, GGT 1346, FA 453 UI/l, lipasa 12UI/l

– Hemograma: Hb 13.1g/dl, leucòcits 15.020 (83% neutròfils)

– Altres: PCR 25mg/dl• Hemocultius• Sediment urinari: no patològic

Exploracions complementàries

RADIOGRAFIA DE TÓRAX RADIOGRAFIA D’ABDOMEN

Sospita clínica

CÒLIC BILIARCOLANGITIS AGUDACOLECISTITIS AGUDAPANCREATITIS AGUDA

ECOGRAFIA ABDOMINAL

Dolor abdominal + febre + icterícia

Ecografia abdominal

“Fetge discretament augmentat. Morfologia i ecogenicitat normal. No LOEs. Porta permeable. Vesícula biliar de mida normal, parets fines, alitiàsica, amb un Murphy dubtós. No s’observa dil∙latació de la via biliar intra o extrahepàtica. Melsa homogènia, de mida normal. Pàncrees parcialment valorat per interposició d’aire, sense alteracions als segments estudiats.”

Evolució

• Sospita de colangitis aguda 

(Litiasi no objectivada per US? Migració espontània?)

• Antibiòtic empíric: amoxicilina‐clavulànic

• Es sol∙licita colangioRM per a descartar ocupació de la via biliar

A les 48h de l’ingrés, presenta augment del dolor abdominal + hipotensió + taquicàrdia + augment dels reactants de fase aguda

TC ABDOMINAL URGENT  

Radiologia

Radiologia

Més informació...

• Pacient natural de Bangladesh

• Viatge recent al seu país d’origen (5 mesos)

• No història d’hepatopatiacrónica ni d’altres malalties concomitants (no malignitat)

• No refereix síndrome diarreica (tampoc prèvia)

Orientació diagnòstica

Sospita d’AMEBIASI INTESTINAL AMB AFECTACIÓ 

HEPÀTICA

Lesions compatibles amb abscessos hepàtics+

Afectació colònica intercurrent

Antecedent epidemiològc rellevant 

Evolució

• Punció d’una de les lesions: líquid “en pasta d’anxoves” perestudi microbiològic

• Canvi de cobertura antibiòtica: metronidazol 750mg/8h +ceftriaxona 1g/24h (no poder descartar altres causes osobreinfecció)

• Serologies d’E. hystolitica , E. granulosus, Toxocara canis y S.stercoralis

• Coprocultiu i estudi de paràsits en femta

Evolució

• Resultat cultiu abscés, hemocultius, coprocultiu i paràsits:negatius. Serologia Ac E. hystolitica 1/640, resta negativa

Diagnòstic d’abscés amebià

• Mala evolució: persisteix amb febrícula, malestar i paràmetresinflamatoris

• S’associa paramomicina

• TC de control a la setmana: sense canvis en les col∙lecions, lleuvessament pleural bilateral, no vessament pericàrdic, noascites

• Drenatge percutani de totes les lesions

Evolució

• Nou estudi microbiològic de l’abscés: negatiu

• Detecció d’Antigen d’E. hystolitica al líquid: positiu

• Nova serologia d’E. hystolitica: aument fins a 1/5120

Confirmació diagnòstica d’abscés amebià

• Bona resposta clínica, analítica i ecogràfica

• Alta al domicili als 7 dies

Abscés hepàtic

• Piògen (bacterià) / amebià / fúngic • Múltiples / únics• Disseminació hematògena / extensió local• Font infecció: abdominal (apendicitis, via biliar, pèlvis)• Clínica: Febre (origen desconegut), malestar• Dolor hipocondri dret + icterícia: 50%• Rx tòrax. Ecografia. TC abdominal. RM abdominal. 

Gammagrafia amb leucòcits marcats. • Punció diagnòstica: estudi microbiològic• Tractament: antibiòtic +/‐ drenatge (percutani / quirúrgic)

AMEBIASI INTESTINAL AMB AFECTACIÓ HEPÀTICA  

REVISIÓ DEL TEMA

Generalitats amebiasi 

• Protozoo: Entamoeba histolytica

• Espècies: Entamoeba hystolitica/dispar/moshkovskii

• Manifestacions:

– Intestinal

– Extraintestinals• Hepàtica (la més freqüent)

• Altres (Pulmonar, Cardíaca, 

Neurològica, altres...)

Distribució

• 40‐50 milions de la població afectats (40.000 morts)

• Zones més afectades: Índia/Mèxic/Àfrica/Centre i Sudamèrica

• En països desenvolupats:

– Viatgers/immigrants

– Homosexuals

– Institucionalitzats

Li E, Stanley SL JrGastroenterol Clin North Am. 1996;25(3):471.

L’amebiasi a Catalunya

• Malaltia de declaracióobligatòria

• Augmenten cada any el número de casos reportats

ANY  DENOTIFICACIÓ

NÚM DE CASOS

TAXAPER

100.000 HAB.

2003 9 0.1

2004 14 0.2

2005 15 0.2

2006 20 0.3

2007 9 0.1

2008 28 0.4

2009 33 0.4

2010 20 0.3

2011 37 0.4

Subdirecció general de Vigilància i Resposta a Emergències de Salut Pública

Patogènia

Amebiasi intestinal

• Transmissió fecal‐oral

• Presentació assimptomàtica (90%) 

• Si dóna clínica: diarrea amb sang (megacolon, ameboma...)

SUSCEPTIBILITAT GENÈTICAEDATESTAT IMMUNOLÒGIC

CorticoidsMalnutricióAlcoholimeMalalties concomitants (VIH)

FACTORS  RELACIONATS AMB MALALTIA INVASORA

Afectació hepàtica

• Afecta entre 7‐10 vegades més al sexe masculí

• 4ª‐5ª dècada de la vida

• Els factors que determinen el desenvolupamentd’afectació hepàtica són desconeguts (immunitatcel∙lular)

Acuna‐Soto R, Maguire JH, Wirth DF Am J Gastroenterol. 2000;95(5):1277

Clínica

• Entre 8‐20 setmanes després de la infecció• Dolor HCD i febre• Altres: astènia, pèrdua de pes, icterícia (< 10%)• Diarrea amb sang present en menys del 30% dels casos

• Complicacions (ruptura) • Ameboma: massa palpable dolorosa (DD carcinoma colorectal) 1

• Analíticament: leucocitosi sense eosinofília i augment FA/GGT/GOT/GPT

1Misra SP, Misra V, Dwivedi World J Gastroenterol. 2006;12(12):1933

Radiologia

• Lesions úniques (80%)

• Lòbul hepàtic dret

La radiologia NO és útil per a control post tractament (canvis, resolució tardia)

ECOGRAFIA  Lesió hipoecoica ben definida i rodona

TOMOGRAFIA COMPUTARITZADA Massa de baixa densitat amb realçperifèric

RESSONÀNCIA MAGNÉTICA Hipointensitat a T1 i hiperintensitata T2

Serologia

• Anticossos E. histolytica

Hemaglutinació indirecta

ELISA (més barat, ràpid i igual validesa)

• Poden ser negatius els primers 7 dies (post exposició)

• Alta sensibilitat (poc útil per a diferenciar infecció aguda vs passada)

• Detecció d’Ag recombinants (països endèmics)

Rosenblatt JE, Sloan LM, Bestrom JE Diagn Microbiol Infect Dis. 1995;22(3):275

Punció/drenatges dels abscessos

Líquid en “pasta d’anxoves” (hepatòcits necrótics)

NO sempre indicada

• Diagnòstica:

– Excloure altres etiologies

– Sospita de sobreinfecció

• Terapèutica si:

– Alt risc de complicacions

– Resposta lenta al tractament mèdic

• Soentjens P, Ostyn B, Clerinx J, Van Gompel A, Colebunders R Acta Clin Belg. 2005• Cochrane 2009

Tractament

AGENT TISSULAR

METRONIDAZOL 750mg/8h durant 10 dies*

Alternatives:TINIDAZOL 2g/24h durant 5 dies

AGENT LUMINAL

PARAMOMICINA 25‐30mg/Kg en 3 dosis durant7 dies

Alternatives:IODOQUINOL  650mg/8h durant 20 diesDILOXANIDA   500mg/8h durant 10 dies

Davant mala evolució o baixa resposta: PUNCIÓ I DRENATGE +/‐ TRACTAMENT MÈDIC PERLLONGAT