Cas clinique 3 Cas clinique 3 Module Module

InfectieuxInfectieux

Un homme de 42 ans consulte pour une Un homme de 42 ans consulte pour une érosion du gland apparue il y a 8 jours.érosion du gland apparue il y a 8 jours.

Il s’agit d’un patient sans antécédents Il s’agit d’un patient sans antécédents particuliers qui ne prend aucun traitement.particuliers qui ne prend aucun traitement.

A l’examen vous observez une ulcération A l’examen vous observez une ulcération unique, superficielle, arrondie, de 5 mm de unique, superficielle, arrondie, de 5 mm de diamètre, à fond propre. Cette érosion est diamètre, à fond propre. Cette érosion est indurée sur les bords à la palpation. Il s’agit indurée sur les bords à la palpation. Il s’agit d’une ulcération non douloureuse.d’une ulcération non douloureuse.

Il existe par ailleurs une adénopathie Il existe par ailleurs une adénopathie inguinale gauche inflammatoire.inguinale gauche inflammatoire.

Cette ulcération est apparue 3 semaines Cette ulcération est apparue 3 semaines après un rapport sexuel non protégé chez ce après un rapport sexuel non protégé chez ce patient homosexuel.patient homosexuel.

Le reste de l’examen clinique est normal.Le reste de l’examen clinique est normal.

Quel est le diagnostic le plus Quel est le diagnostic le plus probable ?probable ?

Syphilis primaireSyphilis primaire

Quels examens complémentaires Quels examens complémentaires prescrivez vous pour confirmer le prescrivez vous pour confirmer le diagnostic et quels résultats sont diagnostic et quels résultats sont attendus ?attendus ?

Mise en évidence du tréponème pâleMise en évidence du tréponème pâle : :

- Microscopie à fond noir (nécessite - Microscopie à fond noir (nécessite cependant une grande expertise et cependant une grande expertise et nombreux faux négatifs)nombreux faux négatifs)

Sérologies de la syphilisSérologies de la syphilis

Sérologies spécifiquesSérologies spécifiques : :

*TPHA se positive vers J7-J10 *TPHA se positive vers J7-J10 (JO=apparition du chancre)(JO=apparition du chancre)

*FTA-abs se positive vers J5 J7*FTA-abs se positive vers J5 J7

Sérologies non spécifiquesSérologies non spécifiques : :

*VDRL se positive vers J10-J15*VDRL se positive vers J10-J15

*RPR (Rapid plasma Reagin) : peu utilisé en *RPR (Rapid plasma Reagin) : peu utilisé en FranceFrance

Quels autres examens prescrivez Quels autres examens prescrivez vous ?vous ?

Examen 1Examen 1erer jet d’urine : recherche de jet d’urine : recherche de C. Trachomatis (10 % de formes C. Trachomatis (10 % de formes asymptomatiques chez l’homme)asymptomatiques chez l’homme)

Examen endo urétral : recherche de Examen endo urétral : recherche de gonocoque (sujet à risque même si gonocoque (sujet à risque même si absence d’urétrite)absence d’urétrite)

Sérologie VIH avec antigénémie p24Sérologie VIH avec antigénémie p24 Sérologies hépatites B et CSérologies hépatites B et C

Décrivez le traitement de cette Décrivez le traitement de cette affection en précisant les avantages affection en précisant les avantages et les inconvénients.et les inconvénients.

Benzathine pénicilline G (Extencilline) : 1 Benzathine pénicilline G (Extencilline) : 1 injection IM de 2,4 MUI dose uniqueinjection IM de 2,4 MUI dose unique

Gardez le patient sous surveillance pendant 30 Gardez le patient sous surveillance pendant 30 minutes minutes

Avoir un matériel d’urgence prêt en bon état.Avoir un matériel d’urgence prêt en bon état. Avantages :Avantages :

Traitement minute immédiat : observance Traitement minute immédiat : observance garantiegarantie

Coût très basCoût très bas Efficacité démontrée sur de grandes sériesEfficacité démontrée sur de grandes séries Passage en syphilis tertiaire exceptionnelPassage en syphilis tertiaire exceptionnel

Inconvénients :Inconvénients : Injection douloureuseInjection douloureuse Risque d’allergieRisque d’allergie

Rechercher et traiter le partenaireRechercher et traiter le partenaire

Quelques heures après l’injection Quelques heures après l’injection IM, le patient vous téléphone car il IM, le patient vous téléphone car il présente de la fièvre à 38°, une présente de la fièvre à 38°, une éruption morbilliforme du tronc et éruption morbilliforme du tronc et des membres, des céphalées des membres, des céphalées modérées.modérées.

Quelle peut être l’origine de ces Quelle peut être l’origine de ces symptômes ?symptômes ?

Il peut s’agir d’une réaction d’Herxheimer Il peut s’agir d’une réaction d’Herxheimer : fréquente en cas de syphilis précoce, le : fréquente en cas de syphilis précoce, le plus souvent sans gravité : aggravation plus souvent sans gravité : aggravation des manifestations cliniques, fièvre, des manifestations cliniques, fièvre, céphalées, éruption.céphalées, éruption.

Prévenir le patient et lui prescrire un Prévenir le patient et lui prescrire un antipyrétiqueantipyrétique

Ne pas confondre avec une allergie aux Ne pas confondre avec une allergie aux bétalactaminesbétalactamines

Sujets à risque : petit enfant, femme Sujets à risque : petit enfant, femme enceinteenceinte

En cas d’allergie aux En cas d’allergie aux bétalactamines, quel traitement est bétalactamines, quel traitement est possible ?possible ?

Doxycicline 100 mg X 2/j per os Doxycicline 100 mg X 2/j per os pendant 14 jourspendant 14 jours

Quelle surveillance après traitement Quelle surveillance après traitement instaurez vous ?instaurez vous ?

Surveillance clinique :Surveillance clinique : Le chancre disparaît en 3-15 joursLe chancre disparaît en 3-15 jours

Surveillance sérologique :Surveillance sérologique : Dosage quantitatif du VDRL à 3 mois, 6 Dosage quantitatif du VDRL à 3 mois, 6

mois, 1 an puis tous les ans jusqu’à mois, 1 an puis tous les ans jusqu’à négativation : le titre doit être divisé par 4 négativation : le titre doit être divisé par 4 (2 dilutions) à 3-6 mois et se négativer en (2 dilutions) à 3-6 mois et se négativer en un an (syp primaire) à deux ans (syp sec).un an (syp primaire) à deux ans (syp sec).

Le TPHA se négative rarement (sauf chez Le TPHA se négative rarement (sauf chez VIH) et ne doit pas être utilisé pour VIH) et ne doit pas être utilisé pour surveiller une syphilis traitée.surveiller une syphilis traitée.

Syphilis RappelsSyphilis Rappels

Les données FrançaisesLes données Françaises 96 % : hommes96 % : hommes 84 % : homosexuels ou bisexuels avec une 84 % : homosexuels ou bisexuels avec une

prévalence de 2,38 % (0,27 % chez les hétéro)prévalence de 2,38 % (0,27 % chez les hétéro) 65 % : moins de 40 ans65 % : moins de 40 ans 54 % : séropositivité pour le VIH54 % : séropositivité pour le VIH

Données comportementalesDonnées comportementales : : 75 % rapports avec d’autres sujets masculins 75 % rapports avec d’autres sujets masculins

dans les 3 mois qui ont précédé la syphilisdans les 3 mois qui ont précédé la syphilis 50 % ont déclaré des fellations non protégées50 % ont déclaré des fellations non protégées

Agent en cause :Agent en cause : Treponema Treponema pallidumpallidum

Modes de contamination :Modes de contamination : transmission sexuelle transmission sexuelle transmission maternofoetale : à partir transmission maternofoetale : à partir

du 4è moisdu 4è mois contamination professionnelle : contamination professionnelle :

envisageable que si l’examen du sujet envisageable que si l’examen du sujet syphilitique se fait à main nuesyphilitique se fait à main nue

Syphilis primaireSyphilis primaire

ChancreChancre

Stade secondaire : «la grande Stade secondaire : «la grande simulatrice»simulatrice»

Correspond à la dissémination Correspond à la dissémination bactériémique de la maladie bactériémique de la maladie

Environ 1/3 des patients non traités Environ 1/3 des patients non traités au stade primaire développent des au stade primaire développent des symptômes secondairessymptômes secondaires

Les manifestations cutanées sont Les manifestations cutanées sont polymorphes polymorphes

Les manifestations les plus Les manifestations les plus fréquentesfréquentes

1ère floraison : 1ère floraison : Roséole syphilitiqueRoséole syphilitique

6 semaines après le 6 semaines après le chancrechancre

éruption disséminée éruption disséminée composée composée d’éléments d’éléments ponctiformes, roses ponctiformes, roses pâles, peu visibles, pâles, peu visibles, asymptomatiques, asymptomatiques, qui régresse qui régresse rapidement rapidement spontanémentspontanément

2ème floraison : 2ème floraison : 3 à 6 mois après 3 à 6 mois après

le chancrele chancre

éruption papulo-éruption papulo-squameuse squameuse disséminéedisséminée

avec atteinte avec atteinte palmo-plantairepalmo-plantaire

Syphilides :Syphilides : Lésions papuleusesLésions papuleuses Couleur cuivréeCouleur cuivrée Fine desquamation Fine desquamation

circulaire circulaire périlésionnelle : périlésionnelle : collerette de Biettcollerette de Biett

Visage, troncVisage, tronc Palmo-plantaires : Palmo-plantaires :

aspect infiltréaspect infiltré

Stade tertiaire : 10 % des syphilis non Stade tertiaire : 10 % des syphilis non traitéestraitées

Apparaît plusieurs années après le chancreApparaît plusieurs années après le chancre Réaction immunologique autour des tréponèmes Réaction immunologique autour des tréponèmes

qui aboutit à la formation de «gommes»qui aboutit à la formation de «gommes» Les gommes peuvent toucher tous les organes : Les gommes peuvent toucher tous les organes :

peau, muqueuses, aorte ( anévrisme et peau, muqueuses, aorte ( anévrisme et insuffisance aortique), système nerveux insuffisance aortique), système nerveux (paralysie générale, méningite)(paralysie générale, méningite)

Le diagnosticLe diagnosticLe diagnostic repose sur Le diagnostic repose sur

l’interprétation des tests sérologiquesl’interprétation des tests sérologiques

Les sérologies syphilitiques :Les sérologies syphilitiques :

- - sérologie spécifique : TPHAsérologie spécifique : TPHA (Treponema (Treponema Pallidum haemagglutination assay)Pallidum haemagglutination assay)

- sérologie non spécifique : VDRLsérologie non spécifique : VDRL (Venereal (Venereal Diseases Research Laboratory)Diseases Research Laboratory)

- Le FTALe FTA (Fluorescent Treponemal Antibody) (Fluorescent Treponemal Antibody) : réaction spécifique qui consiste à mettre : réaction spécifique qui consiste à mettre en évidence des Ac contre le tréponème en évidence des Ac contre le tréponème pâle.pâle.

TPHA :TPHA : se positive autour du 8 se positive autour du 8èmeème -10 -10èmeème jour jour du chancre et atteint rapidement +++du chancre et atteint rapidement +++En l’absence de traitement il restera +++ En l’absence de traitement il restera +++ jusqu’à la fin de la viejusqu’à la fin de la vieEn cas de traitement suivant l’année du En cas de traitement suivant l’année du chancre : le TPHA peut se négativerchancre : le TPHA peut se négativer

VDRL :VDRL : se positive autour du 10 se positive autour du 10èmeème (J10-J15) (J10-J15) jour du chancre. Atteint un seuil max au jour du chancre. Atteint un seuil max au stade secondaire (256 à 1024 U). stade secondaire (256 à 1024 U).

FTA :FTA : se positive vers le 5 se positive vers le 5èmeème jour du chancre jour du chancre et reste positif en l’absence de traitementet reste positif en l’absence de traitement

TraitementTraitement

En cas de syphilis précoce (<1an) :En cas de syphilis précoce (<1an) :- stade primaire, stade secondaire- stade primaire, stade secondaire- une seule injection IM d’Extencilline une seule injection IM d’Extencilline

2,4 MU2,4 MU

en cas d’allergie à la pénicilline : en cas d’allergie à la pénicilline : doxycycline : 200 mg/j 15 joursdoxycycline : 200 mg/j 15 jours

Syphilis tardive (> 1an):Syphilis tardive (> 1an):

Discuter toujours l’indication ou non Discuter toujours l’indication ou non d’une ponction lombaire en raison de la d’une ponction lombaire en raison de la crainte d’une neurosyphilis latentecrainte d’une neurosyphilis latente

Examen neurologique soigneuxExamen neurologique soigneux Indications de la PL :Indications de la PL :

signes neurologiques ou signes signes neurologiques ou signes ophtalmologiquesophtalmologiques

allergie à la pénicilline (l’alternative allergie à la pénicilline (l’alternative par les cyclines n’est pas autorisée)par les cyclines n’est pas autorisée)

échec thérapeutiqueéchec thérapeutique syphilis tertiaire extraneurologique syphilis tertiaire extraneurologique en cas d’infection VIH pour certains en cas d’infection VIH pour certains

auteursauteurs

Si PL non indiquée ou normale : Si PL non indiquée ou normale :

3 injections IM d’extencilline 2,4 MU 3 injections IM d’extencilline 2,4 MU à une semaine d’intervalleà une semaine d’intervalle

Si PL + : 15 j de perfusion de Si PL + : 15 j de perfusion de pénicillinepénicilline