CUPRINS

Cap.1. Cadrul legislativ al activităţii şi structura reţelei de medicină legală din România

1.1. Reglementarea activităţii de medicină legală1.2. Principiile activităţii de medicină legală1.3. Structura reţelei de medicină legală din România

1.3.1. instituţiile de medicină legală1.3.2. domeniul de activitate al medicinei legale

14. Consiliul superior de medicină legală1.5. Comisiile mixte1.6. Consiliul de analiză şi evaluare a activităţii de medicină legală

Cap. 2. Documentele ce pot fi întocmite la nivelul instituţiilor medico-legale2.1. Certificatul medico-legal2.2. Raportul de constatare medico-legală2.3. Raportul de expertiză medico-legală2.4. Raportul de nouă expertiză medico-legală2.5. Avizul

2.5.1. avizul Comisiei medico-legale de control şi avizare2.5.2. avizul Comisiei superioare medico-legale

Cap. 3. Expertiza medico-legală traumatologică a persoanei3.1. Clasificarea agenţilor traumatici3.2. Leziunile traumatice elementare3.3. Obiectivele expertizei medico-legale în traumatismele nemortale3.4. Criteriile medico-legale de evaluare a gravităţii unui traumatism nemortal

3.4.1. numărul de ,,zile de îngrijire medicală”3.4.2. infirmitatea3.4.3. sluţirea3.4.4. punerea în primejdie a vieţii3.4.5. avortul posttraumatic

Cap. 4. Expertiza medico-legală psihiatrică (în colaborare cu dr.Gabriela Costea – psihiatru)

4.1. Definiţie4.2. Responsabilitate juridică – discernământ4.3. Particularităţile expertizei medico-legale psihiatrice4.4. Obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice

Cap. 5. Expertiza medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală

5.1. Definiţie5.2. Particularităţile expertizei5.3. Obiectivele expertizei

1

Cap.6. Elemente de tanatologie medico-legală6.1. Definiţia morţii şi a vieţii6.2. Etapele morţii

6.2.1. agonia6.2.2. moartea clinică6.2.3. moartea biologică

6.3. Clasificarea medico-legală a morţii6.3.1. moartea neviolentă6.3.2. moartea violentă6.3.2. moartea suspectă de a fi violentă

6.4. Autopsia medico-legală6.4.1. Tipuri de autopsie6.4.2. Obiectivele autopsiei medico-legale

Cap. 7. Concepte de drept medical7.1. Raportul juridic de drept medical

7.1.1. Definiţie7.1.2. Părţile raportului juridic medical7.1.3. Conţinutul raportului juridic medical7.1.4. Obiectul raportului juridic medical

7.2. Elemente de răspundere juridică medicală7.2.1. Noţiuni introductive7.2.2. Fapta ilicită a medicului7.2.3. Prejudiciul produs pacientului7.2.4. Legătura de cauzalitate7.2.5. Vinovăţia

7.3. Culpa medicală7.3.1. Definiţia culpei şi a erorii medicale7.3.2. Culpa medicală prin comisiune7.3.3. Culpa medicală prin omisiune

7.4. Împrejurări care înlătură vinovăţia medicului7.4.1. Fapta pacientului însuşi7.4.2. Fapta unui terţ7.4.3. Forţa majoră şi alte împrejurări asimilate acesteia7.4.4. Eroarea de fapt

2

Medicina legală este o disciplină medicală de sinteză situată la graniţa dintre ştiinţele medico-biologice (în general concrete) şi cele social-juridice ( de regulă abstracte), ce are drept scop sprijinirea competentă a justiţiei ori de câte ori pentru lămurirea unei cauze judiciare sunt necesare (anumite) precizări cu caracter medico-biologic.

Denumirea de „medicină legală” este utilizată mai ales în ţările de limbă spaniolă şi portugheză, în Franţa, Italia, în timp ce în Rusia, în ţările de limbă germanică sau engleză este folosită, cu precădere, denumirea de „medicină juridiară”. De fapt, ambele sintagme semnifică acelaşi lucru, conturând domeniul de activitate al cărui laitmotiv îl constituie lupta pentru aflarea adevărului medico(bio)-juridic care „nu este întotdeauna frumos după cum frumosul nu este întotdeauna adevărat”.

În România, până în anul 1953 a fost folosită denumirea de „medicină legală” reflectată şi în titulatura principalei instituţii de specialitate, a cărei construcţie a fost iniţiată şi realizată după planurilor profesorului Mina Minovici şi inaugurată la data de 20 decembrie 1892 sub numele de (noua) Morgă a oraşului Bucureşti care în anul 1898 devine Institutul medico-legal. După anul 1953, Institutul medico-legal se transformă în Institutul de cercetări ştiinţifice medico-juridiare, iar disciplina adoptă denumirea de „medicină judiciară”, ce se va menţine până în anul 1965 când revine la denumirea de „medicină legală”.

De asemenea, trebuie precizat că, până în anul 1931, în conformitate cu prevederile cuprinse în Legea Sanitară (din anul 1885, 1910 şi 1926) sectorul medico-legal s-a aflat în subordinea Ministerului Sănătăţii. Începând cu data de 01.01.1931, dat fiind modificările legislative aduse de Legea Sanitară din 1931, medicina legală trece în aria de jurisdicţie a Ministerului Justiţiei unde v-a rămâne până în anul 1953 când prin H.C.M. nr. 345/01.11.1953, sectorul medico-legal de activitate, reorganizat, revine în cadrul Ministerului Sănătăţii.

Personalitatea marcantă care a reorganizat activitatea şi a modernizat instituţia medico-legală este prof.Mina Minovici(1858-1933), numit în postul de medic legist al capitalei în anul 1890 şi suplinitor al postului de profesor de medicină legală la Faculatea de Medicină din Bucureşti în anul 1897(în anul 1899 este numit profesor titular); anul 1897 reprezintă anul în care s-a revenit la principiul stabilit în anul 1862 conform căruia profesorul de medicină legală trebuie să deţină şi postul de medic legist al capitalei. Pentru meritele deosebite obţinute în întreaga sa activitate ştiinţifică (autor printre altele al Tratatului complet de medicină legală – premiat de Academia Română) şi profesională, considerat pe drept cuvânt fondatorul medicinei legale româneşti, printr-un decret publicat în M.O. din 1925 numele prof.Mina Minovici este adăugat titulaturii Institutului medico-legale pe care l-a condus în perioada 1892-1932.

Dintre cei 9 copii care au trăit (6 băieţi şi 3 fete din totalul celor 13) ai familiei Minovici încă doi vor fi implicaţi în activitatea de medicină legală şi anume Nicolae Minovici (1868-1941) şi Ştefan Minovici (1867-1935).

3

Nicolae Minovici a organizat şi dezvoltat ştiinţa care, mat târziu avea să fie denumită criminalistică, a efectuat experienţe pe propria persoană legate de spânzurare, a înfiinţat Azilul de noapte, Societatea de Salvare (1906) cu anexele ei, Spitalul de Urgenţă Bucureşti (1934); în anul 1919 a devenit profesor de medicină legală şi a condus Institutul medico-legal în perioada 1932-1938. Dintre lucrările publicate de prof. N.Minovici menţionăm: „Studiu asupra spânzurării”, „Manual tehnic de medicină legală”, „Tehnica autopsiei medico-legale (în colaborare cu dr.M.Kernach), „Osteologie medico-legală”.

Ştefan Minovici, licenţiat în ştiinţele fizico-chimice (1893), şeful catedrei de chimie organică de Facultatea de Ştiinţe Bucureşti (1924), autor al „Manualului tehnic şi practic de chimie analitică” a contribuit la formarea „Facultăţii de farmacie Bucureşti” , a „Societăţii de chimie din România”, a „Institutului de chimie teoretică al Universităţii din Bucureşti” şi a „Asociaţiei generale a corpului farmaceutic din România ” , considerate pe drept cuvânt criteriile sale. Activitatea prof.Şt.Minovici s-a manifestat în domeniul chimiei analitice, organice, biologice şi legale punând bazele toxicologiei medico-juridicare (în anul 1912 publică primul manual de toxicologie din ţara noastră). Trebuie precizat că Ştefan Minovici, s-a remarcat şi ca specialist în depistarea falsurilor – în înscrisuri, de bancnote – introducând metoda luminii electrice intense pentru a diferenţia cernelurile suprapuse şi construind un aparat fotografic pentru evidenţierea acestora; în anul 1900 a publicat lucrarea „Fasurile în înscrisuri şi fotografia în serviciul justiţiei”, iar în anul 1934 înfiinţează „Societatea română de grafologie”. Din anul 1894 şi până în 1911 a condus laboratorul de chimie organică (toxicologie) din cadrul Institutului medico-legal pe care l-a reorganizat şi modernizat.

Prin întreaga lor activitate fraţii Minovici şi-au înscris numele în rândul celor mai importante personalităţi ale ştiinţei româneşti şi în mod particular în panoplia medicinei legale.

4

Capitolul 1

Cadrul legislativ al activităţii şi structura reţelei de medicină legală din România

1.1. Reglementarea activităţii de medicină legală.Activitatea de medicină legală din România se desfăşoară în conformitate cu

prevederile stipulate în următoarele acte normative:- Legea nr. 459/2001 (publicată în M.O. al României, Partea I,

nr.418/27.07.2001) prin care a fost aprobată O.G. nr. 1/2000 (publicată în M.O. al României Partea I, nr. 22/21.01.2000) privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală.

- Legea nr. 271/2003 (publicată în M.O. al României, Partea I nr.616/07.07.2004) prin care a fost aprobată O.G. nr. 57/2001(publicată în M.O. al României, Partea I nr. 531/31.08.2001) pentru modificarea şi completarea O.G. nr. 1/2000;

- Regulamentul de aplicare a dispoziţiilor O.G. nr. 1/2000 privind organizarea activităţii şi funcţionarea instituţiilor de medicină legală (publicat în M.O. al României, Partea I nr. 459/19.09.2000) aprobat prin H.G. nr. 774/2000 şi modificat prin H.G. nr. 1204/2002.

- Normele procedurale privind efectuarea expertizelor, a constatărilor şi a altor lucrări medico-legale (publicate în M.O. al României, Partea I, nr. 459/19.09.2000) aprobate prin ordinul comun al Ministerului Justiţiei ( nr. 1134/C/25.05.2000) şi al Ministerului Sănătăţii (nr. 2554/04.04.2000).

Prin aceste acte normative au fost înlocuite vechile reglementări referitoare la organizarea şi funcţionarea reţelei de specialitate, cuprinse în Decretul nr. 446/1996 (publicat în B.O. al României nr. 27/07.05.1966) şi Hotărârea Consiliului de Miniştri nr. 1085/1996 privind aprobarea Regulamentului de aplicare a Decretului nr. 446/1996.

1.2. Principiile activităţii de medicină legalăDin reglementările legale se pot desprinde următoarele elemente ce

caracterizează activitatea de medicină legală, elemente care pot fi considerate ca având valoare de principii:

1. activitatea de medicină legală este parte integrantă a asistenţei medicale; din această prevedere rezultă faptul că instituţiile medico-legale fac parte din structura organizatorică a Ministerului Sănătăţii.2. activitatea de medicină legală se realizează de medici legişti încadraţi în

5

instituţiile medico-legale; la efectuarea lucrărilor de specialişti pot participa şi alţi specialişti, cu studii superioare, din diverse domenii de activitate: medici (chirurgi, oftalmologi, anestezişti-reanimatori, psihiatri etc.) farmacişti, chimişti etc., care, prin cunoştinţele de specialitate, vor conferi un grad superior de credibilitate şi în acelaşi timp de forţă probatorie, actului medico-legal;3. activitatea de medicină legală asigură mijloace de probă cu caracter ştiinţific atât organelor judiciare (organe de urmărire penală – procurori şi organe de cercetare penală, instanţe de judecată) cât şi persoanelor (fizice sau juridice) interesate;4. instituţiile medico-legale sunt singurele unităţi sanitare în care se desfăşoară, potrivit legii, activitatea specifică medico-legală ce constă în: expertize, constatări, examinări asupra persoanelor şi cadavrelor, precum şi asupra produselor biologice, corpurilor delicte ori a documentelor (medicale) ce conţin elemente utile în conturarea concluziilor medico-legale, puse la dispoziţie sau solicitate de instituţia medico-legală;5. activitatea de medicină legală se desfăşoară în baza unei metodologii unitare conform prezentelor norme legislative ori elaborate de Consiliul superior de medicină legală şi Ministerul Sănătăţii, potrivit legii;6. activitatea de medicină legală este coordonată din punct de vedere

administrativ de Ministerul Sănătăţii iar sub aspect ştiinţific şi metodologic de Ministerul Sănătăţii şi Consiliul superior de medicină legală.7. controlul şi evaluarea activităţii de medicină legală sunt asigurate de:

a) conducătorul instituţiei respective de medicină legală (director general, director, medic legist şef);b) Consiliul superior de medicină legală;c) Ministerul Sănătăţii;d) Comisiile mixte;e) Consiliul de analiză şi evaluare.

8. activitatea de medicină legală se desfăşoară cu respectarea principiului independenţei şi al imparţialităţii medicului legist.

8.1. conform principiului independenţei, în activitatea profesională specifică, pe care o desfăşoară, medicul legist nu poate fi constrâns în nici un fel; deci medicul legist va formula concluziile actului medico-legal, pe care-l întocmeşte, conform intimei convingeri pe care şi-o formulează în legătură cu speţa respectivă, liber de orice influenţă morală sau pecuniară şi indiferent din partea cui provine. În acest sens, legislaţia medico-legală precizează (art. 3- Legea 459/2001) că „orice ingerinţă în activitatea medico-legală este interzisă „ (alin 1) iar „ încălcarea prevederilor alin (1) atrage răspunderea administrativă, civilă sau penală, după caz (alin 2) precum şi faptul că (art. 11- Legea 459/2001) „angajarea, transferul şi desfacerea contractului individual de muncă al personalului cu pregătire superioară din instituţiile de medicină legală se fac de

6

organele competente, potrivit legii, cu acordul Consiliului superior de medicină legală”;

8.2. principiul imparţialităţii interzice medicului legist să favorizeze vreuna din părţi (sau ambele ! ) prin modul în care întocmeşte actul medico-legal (în situaţia contrară se poate pune problema falsului intelectual); tocmai pentru a se asigura respectarea acestui principiu un medic legist care a întocmit un document medico-legal nu mai poate participa la redactarea unui alt act medico-legal, în aceeaşi speţă, care a fost solicitat în vederea confirmării (verificării, controlării) primului (spre exemplu la întocmirea unui raport de expertiză după un certificat medico-legal, sau a unui raport de nouă expertiză ori a unui aviz) şi ori de câte ori există situaţia de incompatibilitate, medicul legist este obligat să se abţină, declinându-şi competenţa.

9. activitatea de medicină legală se desfăşoară cu respectarea principiuluicompetenţei ; competenţa, la modul general, semnifică dreptul şi totodată obligaţia de a desfăşura o anumită activitate; în domeniul medico legal, competenţa, privită ca „abilitatea medico-legală (Dongoroz) ce-i revine unei anumite instituţii medico-legale de a răspunde solicitărilor organelor abilitate sau persoanelor, poate fi (prin analogie cu competenţa în materie penală):

- competenţă teritorială, conform căreia examinarea medico-legală iniţială se realizează la instituţia medico-legală la care este arondat domiciliul persoanei respective sau unde a fost săvârşită fapta;prin acest tip de competenţă se realizează o diferenţiere pe orizontală între instituţiile medico-legale;

- competenţa funcţională, ce se referă la categoriile de activităţi ce pot fi efectuate într-o instituţie medico-legală; astfel conform competenţei funcţionale după efectuarea unei examinări (de regulă expertiză sau nouă expertiză medico-legală) la o instituţie medico-legală ierarhic superioară nu se mai pot redacta alte documente, în aceeaşi cauză şi privind aceeaşi persoană de către o unitate medico-legală inferioară ierarhic, realizându-se în acest mod o diferenţiere pe verticală a instituţiilor medico-legale,

Considerăm că s-ar putea realiza şi o competenţă materială, în sensul că anumite activităţi medico-legale ce implică o înaltă răspundere ori cu un impact deosebit asupra opiniei publice, să se efectueze numai în anumite unităţi de medicină legală – exemplificăm cu autopsia medico-legală care în cazul decesului unor demnitari ori a unor persoane publice ar trebui să se realizeze numai în cadrul institutelor de medicină legală sau la nivelul I.N.M.L. „Mina Minovici”, unităţi cu posibilităţi şi dotări superioare serviciilor medico-legale judeţene; în acest sens ar putea fi evitate speculaţiile mai mult sau mai puţin fondate ( a se vedea cazul Tinu sau cazul Erbaşu).

7

1.3. Structura reţelei de medicină legalăStructura reţelei de medicină legală poate fi privită sub două aspecte, pe de o

parte prin prisma unităţilor în care se desfăşoară activitatea specifică, iar pe de altă parte prin raportare la tipul activităţii ce poate fi realizat în cadrul acestor unităţi de medicină legală;

1.3.1. instituţiile în care se desfăşoară activitatea specifică de medicină legală sunt următoarele:

a) Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” - unitate cu personalitate juridică, aflată în subordinea Ministerului Sănătăţii, condus de către un director general numit prin ordin al ministrului sănătăţii, pe bază de concurs.În cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici”:

sunt organizate laboratoare (interioare) de: prosectură (tanatologie) medico-legală, medicină legală clinică, toxicologie, serologie, anatomie-patologică, genetică;

îşi desfăşoară activitatea:– Comisia de control şi avizare a actelor medico-legale;– Comisia superioară medico-legală.

b) Institutele de medicină legală (fostele laboratoare exterioare de medicină-legală) în număr de 5, din centrele medicale universitare: Timişoara, Târgu-Mureş, Cluj-Napoca, Iaşi şi Craiova; sunt conduse de către un director, numit prin ordin al ministrului Sănătăţii, pe bază de concurs; institutele medico-legale au personalitate juridică şi se află în subordinea Ministerului Sănătăţii.În cadrul institutelor de medicină legală funcţionează câte o comisie de control şi avizare a documentelor medico-legale.

c) Serviciile de medicină legală judeţene (fostele laboratoare medico-legale judeţene) din fiecare judeţ, cu sediul în oraşul reşedinţă de judeţ; nu au personalitate juridică şi se află în subordirea direcţiilor judeţele de sănătate publică; sunt conduse de către un medic legist şef numit de directorul direcţiei judeţene de sănătate publică şi sunt coordonate de institutele de medicină legală în a cărui competenţă teritorială se află.

d) Cabinetele de medicină legală, aflate în structura organizatorică a serviciilor de medicină legală judeţene şi înfiinţate în judeţele mari, îşi au sediul în alte localităţi decât cele reşedinţă de judeţ; sunt conduse de către un medic legist şef.

8

1.3.2. domeniul de activitate al medicinei legaleÎn ceea ce priveşte domeniul sau obiectul activităţii de medicină legală,

schematic acesta poate fi dicotomizat în:a) tanatologie medico-legală sau patologia medico-legală morfologică

(morfologia medico-legală), care studiază aspectele legate de moarte (felul morţii, cauzele morţii, semnele morţii etc.); activitatea prosecturală care se desfăşoară în cadrul acestui sector medico-legal este repezentată de examinarea (externă şi internă) a cadavrului sau a fragmentelor de cadavru, indiferent de intervalul de timp (postmortem) care a trecut până la examinarea medico-legală.

b) clinica medico-legală sau patologia medico-legală clinică ce are ca obiect de studiu persoana (omul viu) sau documentele medicale ce aparţin acesteia, în scopul probării unor violenţe exercitate asupra sa (examinarea medico-legală traumatologică), a posibilităţii executării pedepsei privative de libertate (expertiza medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei ori a suspendării urmăririi penale/judecăţii pentru motive medicale), existenţei discernământului (expertiza medico-legală psihiatrică) etc.

1.4. Consiliul superior de medicină legalăNoua structură creată în conformitate cu legislaţia menţionată, ce coordonează

activitatea de medicină legală din punct de vedere ştiinţific şi metodologic împreună cu Ministerul Sănătăţii, pentru asigurarea unor practici medico-legale unitare este alcătuit din:

directorii institutelor de medicină legală;profesorii de medicină legală din ţară;preşedintele comisiei de specialitate din Ministerul Sănătăţii;şeful comisiei de specialitate a Colegiului Medicilor din România;trei medici legişti din diferite servicii de medicină legală judeţene, numiţi prin ordin al Ministerului Sănătăţii la propunerea directorului general al I.N.M.L. „MinaMinovici”;un reprezentant al Ministerului Sănătăţii numit prin ordin al ministrului sănătăţii;un reprezentant al Ministerului Justiţiei numit prin ordin al ministrului justiţiei;un reprezentant al Ministerului Public numit prin ordin al ministrului justiţiei;un reprezentant al Ministerului Administraţiei şi Internelor numit prin ordin al ministrului administraţiei şi internelor.Consiliul superior de medicină legală este condus de un preşedinte care este

desemnat prin votul majorităţii membrilor consiliului, pe o perioadă de 2 ani, cu posibilitarea reînnoirii mandatului;

9

Consiliul superior de medicină legală se întruneşte semestrial sau ori de câte ori este necesar, la cererea preşedintelui sau a cel puţin o treime din numărul membrilor săi.

1.5. Comisiile mixteComisiile mixte se constituie prin ordin comun al ministrului sănătăţii şi al

ministrului justiţiei în vederea realizării controlului, verificării, ori de câte ori există indicii cu privire la nerespectarea dispoziţiilor legale în desfăşurarea activităţii de medicină legală. Aceste comisii mixte sunt alcătuite dintr-un număr par de membrii (minim 4), reprezentaţi prin:

- medici legişti, în activitate(din cadrul Ministerului Sănătăţii) cu gradul de medic primar;- jurişti din cadrul Ministerului Justiţiei.În componenţa comisiilor mixte numărul medicilor legişti trebuie să fie egal cu

numărul juriştilor. Uneori, în funcţie de specificul lucrărilor medico-legale supuse controlului în comisii mixte pot fi cooptaţi şi alţi specialişti din Ministerul Sănătăţii sau Ministerul Justiţiei.

Dintre membrii comisiei mixte sunt aleşi prin vot deschis, cu majoritate simplă, preşedintele şi vicepreşedintele care vor asigura conducerea şi organizarea activităţii comisiei.

Evaluarea efectuată de comisia mixtă la solicitarea Ministerului Sănătăţii sau a Ministerului Justiţiei se concretizează într-un raport scris ce va fi supus analizei Consiliului de analiză şi evaluare a activităţii de medicină legală.

În situaţia în care sunt constatate nereguli cu privire la modul de desfăşurare a activităţii de medicină legală, care pot atrage responsabilitate (şi sancţiunea) medicilor legişti respectivi, comisia mixtă poate sesiza după caz Colegiul Medicilor din România sau organele judiciare.

1.6. Consiliul de analiză şi evaluare a activităţii de medicină legalăConsiliul de analiză şi evaluare a activităţii de medicină legală a fost înfiinţat în

vederea evaluării activităţii de medicină legală şi a activităţii de control desfăşurate de comisiile mixte, fiind alcătuit din:

a) ministrul sănătăţii – în calitate de preşedinte;b) ministrul justiţieic) ministrul administraţiei şi internelord) procurorul general al Parchetului de pe lângă Înalta Curte de Casaţie şi

Justiţie;e) directorul general al I.N.M.L. „Mina Minovici” Bucureştif) directorii institutelor de medicină legală.

10

Consiliul se întruneşte semestrial sau ori de câte ori este necesar şi adoptă măsurile prin care poate fi îmbunătăţită activitatea de medicină legală în vederea realizării unui act de justiţie cât mai eficient.

Capitolul 2

Documentele ce pot fi întocmite la nivelul instituţiilor medico-legale

Examinarea medico-legală, efectuată la solicitarea organelor abilitate sau a persoanelor, poate fi realizată de către :- un medic legist;- comisie medico-legală , formată din cel puţin 3 medici legişti;- comisie medico-legală interdisciplinară (numită şi comisie medico-legală extinsă sau lărgită), alcătuită din minim 3 medici legişti şi alţi medici de diferite specialităţi medicale (cardiologi, neurologi, psihiatri etc.), în funcţie de patologia pe care o prezintă persoana examinată;- o comisie medico-legală specială cum este cazul comisiei medico-legale psihiatrice sau pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, a căror componenţă va fi prezentată la capitolele respective.

Examinarea medico-legală poate fi solicitată de către:1) organele de urmărire penală sau instanţele de judecată, printr-o

adresă/ordonanţă scrisă care trebuie să cuprindă:- antetul unităţii emitente;- numărul de înregistrare/numărul de dosar;- data emiterii;- identitatea persoanei ce trebuie examinată;- obiectivele la care trebuie să se răspundă;- numele şi gradul/calitatea celui care semnează ordonanţa respectivă;- ştampila unităţii emitente.

Precizăm că în situaţia în care se solicită o examinare medico-legală după un act de violenţă asupra persoanei (agresiune, accident, viol etc) este obligatoriu ca în ordonanţă să se specifice data şi circumstanţele la /în care s-au produs leziunile traumatice.

11

Exemplu: „X a fost victima unei agresiuni, fiind lovit cu un ciomag, în regiunea capului, la data de ...”, sau „X a fost victima unui accident de trafic rutier, fiind pieton, la data de ... “ etc.

2) orice persoană: fizică – personal, dacă a împlinit vârsta de 16 ani sau, dacă este minoră, decătre reprezentanţii legali ai acesteia; juridicăÎn acest caz examinarea se efectuează după completarea unui formular (cerere

de examinare) specific instituţiei medico-legale, în care trebuie să se precizeze motivaţia solicităii (spre exemplu în cazul examinărilor traumatologice se va menţiona data şi circumstanţele în/la care s-au produs leziunile traumatice) şi să fie semnat de solicitant; persoanele pot solicita examinarea/evaluarea:

• traumatologică, numai pentru leziunile traumatice recente (de regulă pentru leziunile traumatice elementare, obiectivate prin echimoze, excoriaţii etc; • genitală;• psihiatrică, numai pentru stabilirea capacităţii de exerciţiu, necesarăîntocmirii unor acte de dispoziţie;

• serologică (pentru stabilirea paternităţii etc.); • toxicologică; • stării de sănătate în vederea posibilităţii exercitării unei activităţi/profesii.

Examinarea medico-legală, fie la solicitarea persoanei, fie la cererea organelor de anchetă se efectuează numai după verificarea documentelor prin care poate fi demonstrată identitatea persoanei ce urmează a fi examinată ; în cazul minorilor sau a persoanelor care nu posedă acte de identitate examinarea poate fi realizată după amprentare (se ia amprenta indexului de la mâna stângă pe ordonanţa de efectuare a examinării sau pe cererea de examinare medico-legală completată de persoana respectivă). Documentele ce pot fi emise după examinarea clinică în cadrul instituţiei medico-legale sunt: certificatul medico-legal, raportul de constatare medico-legală, raportul de expertiză medico-legală, raportul de nouă expertiză medico-legală şi avizul.

2.1. Certificatul medico-legal (C.M.L.):este redactat la solicitarea persoanelor;solicitarea pentru efectuarea unui certificat medico-legal poate fi făcută numai la

instituţia medico-legală pe raza căreia se află domiciliul persoanei respective; deci certificatul medico-legal va respecta principiul competenţei teritoriale;

în cazul examinărilor posttraumatice, prin certificatul medico-legal se poate susţine existenţa doar a leziunilor traumatice recente, cu corespondent tegumentar (echimoze, excoriaţii, plăgi etc.) care pot fi observate de medicul legist. În situaţia leziunilor traumatice vechi sau a consecinţelor posttraumatice, examinarea medico-legală poate fi efectuată numai la solicitarea organelor de anchetă, caz în care va fi redactat un raport de expertiză şi nu un certificat medico-legal;

12

este întocmit, de regulă, de către un singur medic legist; acesta poate consemna şi diferite alte consulturi medicale de specialitate(neurologic, ortopedic, oftalmologic etc.), fără ca medicii respectivi să fie obligaţi să semneze certificatul medico-legal;

are aceeaşi valoare probatorie cu a unui raport de expertiză sau de constatare medico-legală;- se eliberează numai persoanei care l-a solicitat, în baza unui act de identitate.

2.2. Raportul de constatare medico-legală (R.C.M.L.):este întocmit la solicitarea organelor de urmărire penală sau a instanţelor de

judecată;solicitarea raportului de constatare medico-legală se va face cu respectarea

principiului competenţei teritoriale, deci la instituţia medico-legală aflată în raza de jurisdicţie a organelor de urmărire penală/instanţe de judecată sau în funcţie de domiciliul persoanei respective;

este elaborat, de regulă, de către un singur medic legist;se poate dispune (conform art. 112 şi 114 C.pr.pen.):

numai în faza de urmărire penală; în activitatea practică constatarea medico-legală se solicită, de regulă, înainte de punerea în mişcare a acţiunii penale (ce se realizează „in personam” ) deci imediat după începerea urmăririi penale ( ce se realizează „in rem”) când există pericolul de dispariţie a unor mijloace de probă (leziuni traumatice recente) sau a schimbării unor situaţii de fapt (intoxicaţia etilică acută, starea determinată de consumul de droguri, viol etc.), ori când este necesară lămurirea urgenţă a unor fapte sau împrejurări ale cauzei (moarte violentă);

are (deci) caracter de urgenţă, şi se rezumă la consemnarea situaţiilor care fac obiectul constatării;- raportul de constatare medico-legală va fi remis numai organului de urmărire penală/instanţei de judecată care l-a solicitat.

Când se apreciază că R.C.M.L. nu este complet sau concluziile acestuia nu suntprecise se poate dispune refacerea sau completarea raportului de constatare ori efectuarea unui raport de expertiză medico-legală (art. 115 alin 2 C.pr. pen.).

2.3. Raportul de expertiză medico-legală (R.E.M.L.):este întocmit la solicitarea organelor de urmărire penală sau a instanţelor de

judecată;solicitarea raportului de expertiză medico-legală se va face cu respectarea

principiului teritorialităţii, deci la instituţia medico-legală aflată în raza de competenţă a organelor de urmărire penală/instanţe de judecată sau în funcţie de domiciliul persoanei respective;

este elaborat, de regulă de către un singur medic legist; acesta poate consemna şi

13

diferite alte consulturi medicale de specialitate necesare pentru precizarea diagnosticului, fără ca medicii respectivi să fie obligaţi să semneze raportul de expertiză medico-legală (precizăm că un prim raport de expertiză poate fi întocmit şi de o comisie specială cum este cazul expertizelor medico-legale psihiatrice ori pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală);

se poate dispune (conf. art. 116 - 125 C.pr.pen. şi 201 şi următoarele C.pr.civ.): în oricare din fazele procesului penal sau civil când, pentru lămurirea unor

fapte sau împrejurări ale cauzei (în vederea aflării adevărului), sunt necesare cunoştinţele unor experţi; indiferent de perioada de timp care a trecut de la producerea leziunilor traumatice, deci:nu are caracter de urgenţă;se realizează printr-o investigaţie amănunţită axată pe toate aspectele cu caracter

medical ridicate în cauză fiind, aşadar, exhaustiv;- raportul de expertiză medico-legală se trimite numai organului de urmărire penală/instanţei de judecată care l-a solicitat.

Atunci când se apreciază că expertiza nu este completă se poate dispune efectuarea unui supliment de expertiză (art. 124 alin 1- C.pr.pen).

2.4. Raportul de nouă expertiză medico-legală (R.N.E.M.L.):În conformitate cu prevederile art. 125 C.pr.pen., şi art. 212 C.pr.civ., dacă

instanţa de judecată sau organul de urmărire penală are îndoieli cu privire la exactitatea concluziilor raportului de expertiză, dispune efectuarea unei noi expertize.

În această situaţie:- expertiza se efectuează de către o comisie medico-legală (3 medici legişti), o comisie medico-legală interdisciplinară sau o comisiei medico-legală specială;- sunt reexaminate şi consemnate în cuprinsul lucrării toate documentele medicale care au fost menţionate în actul medico-legal redactat iniţial (care este contestat);- în mod obişnuit se recurge şi la efectuarea de noi investigaţii medicale interdisciplinare (clinice şi paraclinice) prin care să se poată obiectiva diagnosticul şi să poată fi susţinute concluziile raportului de nouă expertiză;

2.5. AvizulAvizul este actul întocmit de Comisia superioară medico-legală sau de Comisia

de control şi avizare a actelor medico-legale, la solicitarea organelor juridiciare, prin care este verificat din punct de vedere ştiinţific, un document medico-legal.

2.5.1. avizul Comisiei medico-legale de control şi avizareAceastă comisie, impropriu denumită în legislaţie Comisia de avizare şi control

(deoarece documentele supuse avizului iniţial sunt controlate şi ulterior, dacă sunt întrunite condiţiile ştiinţifice de valabilitate sunt avizate şi nu invers !):

14

- îşi desfăşoară activitatea numai în cadrul institutelor de medicină legală ( I.N.M.L. „Mina Minovici” – Bucureşti, I.M.L. Craiova, I.M.L.Tg. Mureş, I.M.L.Cluj-Napoca, I.M.L. Timişoara şi I.M.L.Iaşi);- este formată din:

• preşedinte - directorul institutului respectiv de medicină legală; în cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici” - Bucureşti, preşedintele C.C.A. trebuie să fie un cadru universitar, de medicină legală, altul decât directorul general; preşedintele Comisiei de control şi avizare este desemnat prin votul majorităţii membrilor comisiei pe o perioadă de 1 an, cu posibilitatea reînnoirii mandatului;• membrii - 4 medici legişti cu experienţă, din acelaşi institut de medicină legală (nominalizaţi de conducerea institului respectiv şi prezentaţi spre validare Consiliului superior de medicină legală).

- componenţa nominală şi modul de funcţionare al Comisiei de control şi avizaremedico-legală se aprobată prin ordin al Ministerului Sănătăţii la propunerea Consiliului superior de medicină legală;- avizul Comisiei de control şi avizare medico-legală trebuie redactat în cel mult 30 de zile de la primirea adresei de solicitare;- în urma evaluării, Comisia de control şi avizare medico-legală poate aviza documentul medico-legal respectiv, ceea ce înseamnă că acesta este corect întocmit şi în consecinţă poate fi administrat ca probă în justiţie sau poate recomanda refacerea (totală sau parţială) a documentului în cauză ori efectuarea unei noi expertize medico-legale, ceea ce semnifică faptul că acel document medico-legal nu îndeplineşte condiţiile pentru a putea fi administrat ca probă în justiţie.- în situaţia în care concluziile actului medico-legal nu sunt clare ori sunt incomplete Comisia de control şi avizare, după ce se pronunţă asupra acestor aspecte poate formula anumite precizări sau completări;- în cazul rapoartelor de nouă expertiză avizarea se poate realiza şi din oficiu înainte ca acestea să fie transmise organelor judiciare.

2.5.2. avizul Comisiei superioare medico-legaleAceastă comisie : - îşi desfăşoară activitatea numai în cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici” – Bucureşti - este alcătuită din:

• directorul general al I.N.M.L. „Mina Minovici” – Bucureşti• directorul adjunct medical al I.N.M.L. „Mina Minovici” – Bucureşti;• directorii celorlalte institute de medicină legală;• şefii disciplinelor de profil din facultăţile acreditate din cadrul centrelor medicale universitare;• şeful disciplinei de anatomie-patologică din cadrul U.M.F. „Carol Davila” Bucureşti;• profesori universitari – şefi de disciplină din diferite specialităţi medicale (neurologie, ortopedie, oftalmologie etc.) precum şi specialişti recunoscuţi din

15

alte domenii ale ştiinţei cooptaţi la lucrările Comisiei superioare şi care pot contribui la lămurirea problemelor ridicate de specificul lucrării respective; • 4 medici legişti cu experienţă din cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici” (nominalizaţi de conducerea institului şi prezentaţi spre validare Consiliului superior de medicină legală).Preşedintele Comisiei superioare de medicină legală este desemnat prin votul

majorităţii membrilor comisiei pentru o perioadă de 1 an cu posibilitatea reînnoirii mandatului.-

-componenţa Comisiei superioare medico-legale este aprobată prin ordin al Ministerului Sănătăţii, la propunerea Consiliului superior de medicină legală;- avizul Comisiei superioare medico-legale trebuie redactat în cel mult 40 de zile de la primirea solicitării;- Comisia Superioară medico-legală examinează numai documentele medico-legale care au avizul unei Comisii de control şi avizare sau rapoartele de nouă expetiză medico-legală.- în urma evaluării, Comisia superioară medico-legală poate:

a) aviza documentul medico-legal respectiv, ceea ce înseamnă că acesta este corect întocmit şi în consecinţă poate fi administrat ca probă în justiţie; avizul Comisiei superioare medico-legale nu mai poate fi combătut de nici o altă instituţie sau for ierarhic medical; în situaţia în care documentul medico-legal este avizat parţial Comisia superioară poate formula anumite precizări sau completări;b) formula concluzii proprii care anulează orice altă concluzie rezultată din documentele medico-legale anterior întocmite; numai aceste noi concluzii (ale Comisiei superioare medico-legale), pot fi administrate ca probă în justiţie;c) recomanda refacerea documentului medico-legal (date obiective insuficiente prin care sunt susţinute concluziile: investigaţii medicale superficiale sau incorect interpretate, acte medicale ilizibile etc); după ce va fi refăcut documentul medico-legal trebuie să fie supus avizului de Comisiei superioare pentru a putea fi administrat ca probă în justiţie;d) recomandă efectuarea unei noi expertize medico-legale în cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici” dacă este necesară şi examinarea persoanei respective, urmând ca ulterior, raportul de nouă expertiză, întocmit conform recomandării să fie supus avizului Comisiei superioare.

16

Capitolul 3

Expertiza medico-legală traumatologică a persoanei

Traumatologia constituie, pe drept cuvânt cel mai frecvent domeniu al activităţii medico-legale cu implicaţii atât în sectorul clinic, de investigare a persoanei cât şi în cel prosectural, asupra cadavrului. Dată fiind importanţa deosebită a traumatologiei, a ponderii pe care o ocupă în cadrul medicinei legale, vom începe acest capitol prin a defini o serie de termeni care, deşi uzuali sunt folosiţi, uneori, în mod neadecvat, datorită necunoaşterii semnificaţiei fiecăruia; astfel în medicina legală, prin sitagmele următoare se înţelege:

- traumă sau leziune traumatică = o modificare locală sau generală a organismului, de ordin (cu substrat) morfologic sau funcţional, ce apare în urma unui traumatism.

- traumatism = (numai) acţiunea unui agent traumatic asupra organismului.- agent (element sau factor) traumatic = orice formă de energie, exterioară

organismului, care acţionând asupra acestuia poate produce o leziune traumatică.

3.1.Clasificarea agenţilor traumatici:Din perspectivă medico-legală, asupra organismului uman pot acţiona

următorii agenţi (elemente, factori) traumatici: 3.1.1. agenţi traumatici mecanici reprezentaţi prin corpurile dure, solide care

produc leziuni traumatice prin contact direct, cu corpul uman, în cadrul unei acţiuni violente; în categoria acestora sunt incluse:

3.1.1.1. corpuri contondente care pot fi :a) în funcţie de forma suprafeţei de impact:

cu suprafaţă plană: triunghiulară, pătrată, dreptunghiulară, rotundă etc.;cu suprafaţă încurbată, cilindro-sferică;

b) în funcţie de reliferul suprafeţei de impact:cu suprafaţă netedă-regulată;cu suprafaţă rugoasă-neregulată, colţuroasă.

17

c) în funcţie de dimensiunile suprafeţei de impact:cu suprafaţă de lovire mică (sub 16 cm 2);cu suprafaţă de lovire mare (peste16 cm 2);

3.1.1.2 obiecte/instrumente/arme ascuţite (denumite şi „arme albe”,deoarece reflectă lumina, evenind strălucitoare), reprezentate prin:

a) obiecte înţepătoare, cu un vârf ascuţit: acul, cuiul, sula etc., sau cu mai multe vârfuri: furculiţa, furca etc;b) obiecte tăietoare, cu una (de regulă) sau mai multe lame ascuţite:

briciul, lama, cuţitul de masă, etc;c) obiecte înţepătoare-tăietoare, cu vârf şi lamă ascuţită (unele arme pot avea mai multe lame tăietoare - bi sau poli tăietoare): briceagul, pumnalul, şişul, foarfeca, cuţitul de bucătărie.d)obiecte tăietoare–despicătoare, cu o lamă ascuţită şi corp masiv: topor, satâr, sapă.

3.1.1.3. proiectile caracterizate prin dimensiuni mici, dar cu o viteză de deplasare mare.

3.1.2. agenţi traumatici fizici reprezentaţi prin :3.1.2.1. temperatură, ce poate acţiona atât la nivel local cât şi la nivel general:a) înaltă sau termoagresiunea;b) scăzută sau crioagresiunea.3.1.2.2. presiune atmosferică:a) scăzută – acţionează prin scăderea concentraţiei de O 2 în aerul

inspirat;b) crescută – acţionează prin creşterea concentraţiei de N2 în sânge.3.1.2.3. radiaţii: a) ionizante:

- electromagnetice (x şi gama);- corpulasculare (, , pozitroni, neutroni);

b) neionizante:- ultraviolete;- luminoase;- infraroşii;- microunde – vibraţii sonore, ultrasonore şi infrasonore.

3.1.2.4. curent electric, natural sau artificial ce poate produce electrocuţie

(electrocutare mortală) sau electrizare (electrocutare nemortală). 3.1.3. agenţi traumatici chimici reprezentaţi prin substanţele toxice (orice

factor de natură chimică care are tendinţa de a rupe echilibrul dintre organism şi mediul prin producerea unei stări patologice denumită intoxicaţie; spre deosebire de substanţa toxică, medicamentul este definit ca factorul capabil să readucă la normal echilibrul organism-mediu perturbant); de acest domeniu se ocupă toxicologia

18

medico-legală; 3.1.4. agenţi traumatici biologici; în categoria cărora pot fi incluşi: omul,

animalele, bacteriile etc; particularizarea acestora constă în faptul că pot acţiona ca oricare din categoriile agenţilor traumatici menţionate, fie separat (ex: când loveşte cu pumnul, omul acţionează ca agent traumatic mecanic, când inoculează substanţa toxică un animal veninos acţionează ca un agent traumatic chimic etc.) fie prin asociere (un câine turbat acţionează şi ca agent traumatic mecanic dar şi chimic; în caz de viol, dacă făptuitorul prezintă o patologie cu transmitere sexuală, el va acţiona şi ca agent traumatic mecanic dar şi chimic-infecţios etc);

3.1.5. agenţi traumatici psihici a căror acţiune nocivă asupra organismului

uman nu poate fi probată numai de către medicul legist. În astfel de situaţii datele de anchetă puse la dispoziţie de organele de anchetă au un rol foarte important deoarece numai prin corelarea acestora cu elementele biologice, oferite de medicul legist, se poate susţine agresiune psihică asupra persoanei, de natură să producă consecinţele prevăzute de legea penală.

3.2. Leziunile traumatice elementareDenumite şi leziuni traumatice primare sau superficiale, aceste leziuni produse

cu precădere de agenţi traumatici mecanici şi întâlnite foarte frecvent în activitatea practică medico-legală (şi la examinarea persoanei şi la autopsie) se caracterizează prin faptul că interesează pielea (tegumentul sau învelişul cutanat al corpului uman format din 3 straturi: epiderm, derm şi hipoderm) şi (uneori) straturile imediat subcutanate.

În funcţie de menţinerea integrităţii tegumentului aceste leziuni traumatice pot fi clasificate în leziuni traumatice elementare cu şi fără soluţie de continuitate.

3.2.1.Leziunile traumatice elementare fără soluţie de continuitate, ce menţin integritatea tegumentului (pielea este neruptă); se caracterizează prin :• mecanism etiopatogenic vascular: vasodilataţie sau efracţie vasculară posttraumatică;• de regulă nu sunt periculoase pentru viaţă;• se vindecă fără a lăsa urme pe piele.

În categoria leziunilor traumatice elementare fără soluţie de continuitate tegumentară sunt incluse:

3.2.1.1.eritemul posttraumatic (iritaţia sau roşeaţa posttraumatică) - leziune

traumatică elementară fără soluţie de continuitate ce se prezintă ca o zonă de coloraţie roşietică, care dispare la digitopresiune. Este situată la locul de acţiune a agentului traumatic; apare prin lovire uşoară sau prin comprimare; uneori se însoţeşte de o discretă tumefiere, cu căldură locală şi durere; dispare în câteva minute până la 1-2 ore. Fiind produsă prin vasodilataţie (posttraumatică) această leziune traumatică nu poate fi decelată la examinarea cadavrului (la necropsie).

3.2.1.2. echimoza (vânătaia sau sufuziunea sanguină) - leziune traumatică

19

elementară, fără soluţie de continuitate, de coloraţie, iniţial roşietică dar care se modifică în timp şi nu dispare la digitopresiune (când sunt punctiforme echimozele se numesc peteşii iar când au aspect liniar, sub forma unor dungi subţiri, uneori discontinui sunt cunoscute sub denumirea de vibices) ;

Echimoza apare prin ruperea unor vase mici de sânge; sângele care iese din vas se fixează în ţesutul adiacent ceea ce face ca această leziune traumatică să poată fi evidenţiată şi la autopsie.

Vechimea unei echimoze (data la care s-a produs) poate fi apreciată în funcţie de modificările de culoare pe care aceasta le parcurge în timp; astfel, de la coloraţia roşietică sau roşietică-purpurie iniţială, în câteva ore echimoza devine albăstruie sau albăstrui-violacee (persistă 2-3 zile) apoi cafenie (zilele 3-7), verzuie, iar în final gălbuie (la aproximativ 8-10 zile). Simpificând, pentru activitatea practică medico-legală, se acceptă că o echimoză este:• recentă, dacă coloraţia roşie-purpurie, roşie-albăstruie, albăstruie sau violacee nu este însoţită de culoarea verde;• mai puţin recentă, dacă prezintă şi nuanţă verde;• veche, dacă coloraţie gălbuie sau cafenie-gălbuie nu este însoţită şi de culoarea verde;

3.2.1.3. hematomul - leziune traumatică elementară fără soluţie de continuitate ce se prezintă ca o coloraţie, iniţial roşietică-violacee, pe fond tumefiat, indurat, care nu dispare la presiune digitală:

Mecanismul de producere constă în ruperea unor vase de sânge mai mari decât cele responsabile de producerea echimozei şi semnifică un traumatism mai violent; hematomul poate fi evidenţiat la autopsie. Culoarea evoluează în timp mult mai lent decât în cazul echimozei, dar parcurge aceleaşi etape.

Această leziune se poate localiza superficial, caz în care poate fi evidenţiată prin examen extern (spre exemplu la cap este cunoscut şi sub denumirea de cucui), sau profund, situaţie în care obiectivarea existenţei hematomului se poate face, la persoană prin investigaţii de laborator (tomografii, ecografii etc.), iar la cadavru prin necropsie;

Hematoamele întinse în suprafaţă :• pot induce starea de şoc (posttraumatic sau hemoragic) şi în consecinţă sub

aspect medico-legal pot fi considerate ca leziuni care au pus în primejdie viaţa persoanei, ceea ce din punct de vedere juridic poate fi interpretat ca o vătămare corporală gravă sau ca tentativă de omor;

• pot determina decesul victimei (în mod direct – spre exemplu hematomul cerebral, sau indirect – prin complicaţii) .

3.2.1.4. limfoseromul posttraumatic (revărsatul Morel – Lavalle) - leziune

traumatică elementară fără soluţie de continuitate ce se prezintă ca o tumefiere tegumentară fluctuentă (nu dă senzaţia de tensiune, de duritate la palpare) neînsoţită de modificarea coloraţiei locale;

20

Se formează lent, prin acumularea limfei şi apare prin aşa numitul „mecanism de forfecare” când agentul traumatic acţionează tangenţial faţă de planul tegumentului determinând alunecarea acestuia pe ţesuturile subiacente (cu ruperea consecutivă a vaselor limfatice).

3.2.2.Leziunile traumatice elementare cu soluţie de continuitate (cu pielea ruptă); se caracterizează prin:• din punct de vedere etiopatogenic mecanismul constă în întreruperea continuităţii tegumentare de orice fel: zgîriere, înţepare, tăiere etc; • au gravitate mai mare; uneori provoacă decesul victimei;• de regulă se vindecă cu sechele,cele mai frecvente fiind cicatricile.

În categoria leziunilor traumatice elementare cu soluţie de continuitate tegumentară sunt incluse:

3.2.2.1. excoriaţia - leziune traumatică elementară cu soluţie de continuitate ce se caracterizează prin distrugerea straturilor superficiale ale pielii.

Excoriaţia poate fi:- superficială, cu lezarea doar a straturilor epidermului; zona excoriată nu sângerează şi în timp se acoperă cu o crustă gălbuie;- profundă, care interesează şi dermul ceea ce produce o sângerare redusă; în timp zona excoriată se acoperă cu o crustă brună sau brun-gălbuie;Din punct de vedere al terminologiei medico-legale deosebim:

• leziunea liniară denumită excoriaţie sau zgârietură;• leziunea întinsă în suprafaţă denumită zonă excoriată sau jupuitură.

În timp, excoriaţia evoluează diferit, la persoane faţă de cadavre astfel:a) la persoane (evoluţie stabilită încă din 1953 de către M.I. Raiski) se descriu:

• faza iniţială = primele 12 ore, se prezintă ca o suprafaţă umedă (limfă, în cele superficiale, sau limfă şi sânge în cele profunde) sub planul tegumentului din jur;• faza de formare a crustei = după 12-24 ore, prin uscare apare crusta (semn macroscopic de reacţie vitală), dură, gălbuie - în cele superficiale - sau brun-gălbuie, uneori cu nuanţe roşietice (iniţial) – negricioase (ulterior), în cele profunde; pe măsura formării crustei, excoriaţia se apropie de planul tegumentului adiacent pe care ulterior îl va depăşi;• faza de detaşare a crustei = după 3-4 zile (periferic) până la 7-12 zile crusta de desprinde centripet şi cade;• faza de reepitelizare = între 7-15 zile; după desprinderea crustei rămâne o zonă netedă fină, rozacee care, în timp, recapată, de regulă, culoarea şi consistenţa tegumentului indemn.

De cele mai multe ori vindecarea se face fără sechele cicatriceale.b) la cadavru, excoriaţia se pergamentează rezultând o zonă gălbuie transparentă, dură, fără caracter vital.În ceea ce priveşte direcţia de producere a excoriaţiei aceasta poate fi apreciată

după anumite caracteristici şi anume: la debut (capul excoriaţiei) este mai adâncă şi sub formă de pantă, iar la sfârşit (coada excoriaţiei) se observă o rampă care se superficializează treptat – la acest nivel, uneori, poate exista un depozit redus format din mici fragmente de piele detaşată, pământ etc.

21

3.2.2.2. plaga sau rana - leziune traumatică elementară cu soluţie de continuitate ce se caracterizează prin distrugerea tuturor straturilor pielii.

Clasificarea plăgilor:A. în funcţie de adâncime:

• plăgi superficiale, ce interesează numai pielea (nu depăşesc aponevroza);• plăgi profunde care pot fi:

- nepenetrante ;- penetrante în cavităţile naturale [toracică (pleurală, pericardică) abdominală etc.]; acestea, la rândul lor pot fi perforante, ce pătrund într-un organ sau ţesut şi transfixiante, care traversează organul sau sau ţesutul respectiv.

B. din punct de vedere medico-legal şi criminalistic (cu conotaţie juridică), se pot deosebi:- plăgi de atac care vizează anumite regiuni ale corpului victimei în funcţie de scopul urmărit de agresor: moartea victimei – caz în care plăgile interesează zonele (proiecţia) unor organe vitale, desfigurarea – sunt localizate mai ales la viscerocraniu, ameninţarea – în mod frecvent interesează regiunile anatomice a căror funcţionalitate nu este de importanţă vitală;- plăgi de apărare, rezultate în urma încercării victimei de a se apăra:

• ofensive sau plăgi de apărare activă, localizate în special la nivelul palmelor - când victima încearcă să apuce arma; • defensive sau plăgi de apărare pasivă, localizate, de regulă, la

nivelul antebraţelor - când victima încearcă să pareze lovitura.C. în funcţie de aspectul morfologic [în activitatea practică medico-legală şi

criminalistică, plăgile sunt denumite, în funcţie de agentul traumatic sau de mecanismul de producere]:

1. plaga contuză sau plaga zdrobită ; se produce, de regulă, prin lovire cu sau de corp dur.Caracteristici : profunzime mică (şi în consecinţă sângerare redusă); margini neregulate, zdrenţuite (ce alternează uneori cu zone de piele intactă),

inegale ca mărime, cu zone excoriate şi/sau echimoze adiacente; pereţii denivelaţi sunt uniţi din loc în loc prin punţi-tisulare; fundul anfractuos cu cheaguri de sânge.Clasic se afirmă că plaga contuză este alcătuită din 3 zone: zona centrală – plaga

propriu-zisă (cu ţesutul distrus), zona intermediară - cu zone excoriate şi/sau echimoze (alterată morfologic) şi periferică – cu tegumentul de aspect normal (dar cu alterare funcţională).

În funcţie de mecanismul de producere se pot deosebi mai multe tipuri (varietăţi) de plăgi contuze:a) plaga plesnită → se produce atunci când corpul contondent acţionează într-o zonă a corpului unde tegumentul se află imediat deasupra unui plan osos (cap, genunchi, coate etc.):

- marginile sale sunt relativ drepte cu mici neregularităţi (franjurate);

22

- formă este stelată (când agentul traumatic este plat), uneori liniară (cândagentul traumatic este lung şi subţire)cu mici traiecte secundare care se desprind din traiectul principal ;- dehiscenţă redusă (datorită punţilor tisulare)

b) plaga strivită → se descrie atunci când greutatea agentului traumatic este mare; are:

- formă neregulată.- marginile accidentate (zimţate);- multiple zone excoriate şi/sau echimoze pe tegumentul din jurul plăgii;

c) plaga muşcată → produsă de om sau de animal; acest tip de plagă contuză vareproduce forma arcadelor dentare; în funcţie de forţa cu care se acţionează, se descriu:

- leziuni traumatice [echimoze – uneori confluente, excoriaţii sau plăgi superficiale (generate de fiecare dinte)] dispuse sub forma a două arcuri (paranteze) care se unesc la extremităţi; tegumentul din centrul acestei leziuni este indemn;- plăgi profunde, cu imprimarea formei dintelui, dispuse corespunzător

arcadei dentare; adiacent fiecărei plăgi apar echimoze care, uneori pot conflua;- detaşarea fragmentului/zonei muşcate; pe marginea tegumentului restant pot

fi identificate urmele generate de fiecare dinte, sub forma unor depresiuni, iar între acestea pielea este puţin proeminentă - datorită spaţiilor interdentare.

d) plaga smulsă → mecanismul de producere constă într-o tracţiune forţată ce depăşeşte capacitatea de rezistenţă (elasticitatea) ţesutului; poate apare sub forma plăgii scalpate – când o porţiune de tegument se detaşează de pe planul subiacent (de regulă osos) sau a plăgii sfâşiate (care, de cele mai multe ori, este o plagă muşcată – smulsă).

2. plaga înţepată (înţepătura ori împunsătura) este rezultatul acţiunii agenţilor traumatici duri, cu vârful ascuţit, printr-o manevră de împingere sau de împingere-răsucire astfel încât ţesuturile sunt îndepărtate către lateral; elementele caracteristice ale unei plăgi înţepate sunt:a) orificiul de intrare sau plaga cutanată primară;

- forma este dependentă de diametrul/suprafaţa de secţiune a instrumentului înţepător ( de la punctiforme greu de vizualizat, în cazul obiectelor subţiri, până la plăgi în fantă, dehiscente produse de armele înţepătoare cu diametrul mare) .- dimensiunile sunt, de regulă, mai mici decât suprafaţa de secţiune a obiectului înţepător (datorită reacţiei ţesuturilor determinată de fibrele elastice);- marginile plăgii sunt uşor neregulate;- tegumentul din jurul orificiului de pătrundere poate prezenta echimoze şi/sau excoriaţii ceea ce semnifică faptul că obiectul vulnerant a pătruns cu toată lungimea lamei (până la mâner – care determină aceste leziuni traumatice secundare) sau diametrul acestuia este mai mare de 5-6 mm (caz în care acţionează ca un proiectil, împingând spre interior pielea, de care se freacă; apare o zonă excoriată circulară

23

care, uneori, este confundată cu inelul de excoriaţie ce se formează în jurul orificiului de intrare al glonţului, în cazul împuşcării ! );

b) canalul sau plaga ţesuturilor profunde; - adâncimea sa este de regulă, mai mare decât lungimea obiectului înţepător datorită comprimării (înfundării) ţesuturilor moi ( fenomen mai evident în regiunea abdomenului);- pereţii sunt neregulaţi;- diametrul canalului este mai mic decât cel al instrumentului înţepător.

c) orificiul de ieşire sau plaga cutanată secundară; când acest orificiu există plaga înţepată respectivă se numeşte transfixiantă şi denotă o violenţă (forţă) crescută din partea autorului.

Uneori o plagă înţepată produsă de un agent traumatic mecanic cu vârf ascuţit (în cadrul unei acţiuni violente intenţionate asupra unei persoane) trebuie deosebită de înţepătura, de cele mai multe ori accidentală determinată de insecte, de spinii unor plante sau terapeutică (injecţiile).

3. plaga tăiată este produsă cu obiectele vulnerante, dure, cu lamă ascuţită (tăietoare) printr-o acţiune combinată de apăsare – alunecare pe suprafaţa corpului (tegumentului);Plăgile tăiate pot fi:• liniare, când obiectul tăietor acţionează perpendicular pe piele;• cu lambou (cu limb) cutanat, când instrumentul ascuţit acţionează oblic faţă de planul tegumentului, detaşând parţial pielea de stratul subiacent;• cu amputare(mutilante): a unui fragment de membru ( spre exemplu a unui deget), a urechii etc.Caracteristicile plăgii tăiate:- marginile plăgii sunt regulate, netede; când este folosit un obiect mai puţin ascuţit sau când sunt interesate cutele pielii (regiunea gâtului, a scrotului etc.) plaga capătă un aspect uşor neregulat, zimţat;- pereţii (versanţii) sunt netezi şi formează între ei un unghi deschis către superior care se reduce progresiv, până la dispariţie, către profunzime;- unghiurile (extremităţile cutanate) sunt ascuţite fiind mai profunde la debut (capul plăgii sau locul de atac) faţă de partea finală (coada plăgii); la nivelul cozii plăgii tăiate se evidenţiază o leziune traumatică superficială terminală, respectiv o excoriaţie, numită „codiţa de şoricel” (dacă ambele unghiuri ale plăgii prezintă câte o „codiţă de şoricel” debutul plăgii se consideră extremitatea cu excoriaţia cea mai scurtă; în cazul în care plaga tăiată este situată într-o regiune cu foliculi piloşi, aceştia vor fi tăiaţi la debutul şi în porţiunea medie a plăgii, în partea sa finală firele de păr fiind intacte);- adâncimea plăgii tăiate este de regulă mai mică decât lungimea (cutanată) a acesteia; fiind mai superficială plaga tăiată interesează mai rar oasele ;- plăgile vitale sunt dehiscente faţă de cele produse postmortem situaţie în care marginile sunt apropiate (şi lipseşte reacţia vitală).4. plaga înţepat – tăiată sau plaga înjunghiată, (când este lungă şi adâncă se numeşte şi plaga spintecată situată mai frecvent la nivelul abdomenului) este

24

produsă cu arme înţepător-tăietoare ce acţionează în doi timpi: de înţepare-penetrare şi de tăiere-secţionare;

- însumează caracteristicile plăgilor înţepate şi ale celor tăiate;- în funcţie de numărul marginilor tăietoare, se pot întâlni:a) plăgi „în săgeată” sau „în pană de despicat” rezultat al acţiunii armelor cu o

lamă ascuţită şi cu partea netăietoare mai lată de 0,1 cm, (cuţitul finlandez); aceste plăgi au un unghi ascuţit şi unul rotunjit sau în forma literelor slave „ M ” sau „ П “(cu formarea unor unghiuri suplimentare la acest nivel numite de Prokop, citat de S.Ungurean „ codiţe de rândunică”);

b) plăgi „în bunonieră” generate de instrumentele vulnerante cu două lame tăietoare

(pumnalul) sau de cele cu o lamă ascuţită şi cu o muche netăietoare sub 0,1 cm lăţime, cu ambele unghiuri ascuţite;

c) plăgi stelate, triunghiulare etc., produse cu agenţi traumatici cu mai multe lame tăietoare, care vor prezente mai multe unghiuri ascuţite corespunzător numărului muchiilor ascuţite-tăietoare ale obiectului vulnerat.

- lungimea plăgii cutanate nu este egală cu lăţimea lamei;- pereţii canalului sunt netezi;- profunzimea plăgii înjunghiate diferă de lungimea lamei (când lama pătrunde în

totalitate şi mânerul comprimă ţesuturile moi, traiectul este mai mare iar când lama nu pătrunde în întregime canalul va fi mai mic);

- când obiectul înţepător-tăietor este rotit după ce a pătruns în corp, prin scoaterea, extragerea bruscă a acestuia se formează o plagă cutanată particulară, denumită plagă „în coadă de rândunică”, cu cel puţin două unghiuri ascuţite determinate unul prin pătrunderea lamei tăietoare, iar celălalt de ieşirea acesteia, dar prin alt loc, de această dată.

5. plaga despicată (tăiată-despicată) este rezultatula acţiunii unor obiecte dure, grele,prevăzute cu o lamă tăietoare (mai mult sau mai puţin ascuţită) numite şi instrumente contondent-tăietoare; leziunile traumatice sunt consecinţa forţei de lovire (determinată de viteza cu care se acţionează şi de greutatea obiectului vulnerant şi favorizată de ascuţimea lamei);

- însumează caracteristicile plăgilor tăiate ( ce predomină când lama este bine ascuţită) şi a celor contuze (mai evidente când lama nu este bine ascuţită, boantă);

- este profundă (adâncimea plăgii depăşeşte, de regulă, lungimea lamei); se însoţeşte frecvent de leziuni traumatice grave ale ţesuturilor subiacente : rupturi sau zdrobiri de organe, fracturi etc;

- marginile plăgii cutanate, îndepărtate una faţă de cealaltă (plagă dehiscentă), pot fi

regulate, netede dacă lama este ascuţită sau neregulate cu anfractuozităţi dacă lama este tocită sau are o grosime mare; de cele mai multe ori marginile prezintă zone excoriate explicate prin frecarea lamei de tegumentul care iniţial este comprimat (datorită fibrelor elastice pielea „se mulează” pe lamă cu atât mai bine cu cât aceasta

25

este mai groasă) şi ulterior este tăiat-rupt; de asemenea datorită forţei cu care se acţionează, adiacent marginilor apar echimoze de diferite dimensiuni;

- în funcţie de profunzimea pătrunderii lamei, plaga cutanată, poate fi:a) liniară („în butonieră” sau „ în fus”) – lama pătrunde incomple numai cumijlocul tăişului; ca urmare plaga prezintă două unghiuri ascuţite;b) dreptunghiulară- lama pătrunde pe aproape toată lungimea sa ( spre exemplupână în vecinătatea cozii toporului); unghiurile plăgii sunt rotunjite sau în forma literei „M”;c) triunghiulară - realizată cu un unghi al lamei (vârful sau călcâiul); un unghi al plăgii este ascuţit iar celălalt în „M” sau rotunjit;d) arcuată cu lambou - când lama acţionează sub un anumit unghi, faţă de planul tegumentului determinând detaşarea incompletă a acestuia; cu cât unghiul este mai ascuţit cu atât zona excoriată de la nivelul tegumentului nedetaşat este mai lată.

Unghiurile plăgilor cutanate despicate prezintă, în mod frecvent, mici plăgi suplimentare superficiale .

- versanţii plăgii (pereţii) sunt neregulaţi, anfractuoşi (rupturi tisulare) şi îndepărtaţi; cu toate acestea dacă lama este subţire şi bine ascuţită pereţii pot fi netezi;- lungimea plăgii cutanate se identifică, de regulă, cu lungimea lamei.

În activitatea practică medico-legală (şi criminalistică) leziunile traumatice, evidenţiate pe corpul victimei nu întotdeauna pot permite stabilirea caracteristicilor obiectului vulnerant; de aceea ori de câte ori este posibil (instrumentul folosit sau presupus că a fost folosit de agresor) trebuie trimis instituţiei medico-legale pentru a oferi medicului legist posibilitatea de a compara leziunile traumatice cu obiectul încriminat astfel încât concluziile examinării medico-legale să fie cât mai aprope de realitate şi totodată să constituie un mijloc de probă greu de combătut.

3.3. Obiectivele expertizei medico-legale în traumatismele nemortaleÎn cazul în care acţiunea traumatică nu are ca efect moartea victimei obiectivele

la care trebuie să răspundă medicul legist, în concluziile actului pe care-l întocmeşte sunt următoarele:1.Demonstrarea realităţii traumatismului, afirmat de victimă; acest lucru poate fi susţinut în mod obiectiv (în documentul redactat de către medicul legist) prin:

1.1. evidenţierea leziunilor traumatice;1.2. aprecierea vechimii acestora (dacă se puteau produce la data menţionată

de victimă);1.3. stabilirea fondului organic - patologic, preexistent traumatismului (uneori

leziunipatologice sunt prezentate de victime ca fiind traumatice ! ).

2.Obiectivarea circumstanţelor de producere a leziunilor traumatice ceea ce presupune:

2.1.estimarea caracteristicilor agentului traumatic; se poate realiza în funcţie de

26

particularităţile leziunilor traumatice decelate (formă, mărime etc.);2.2.stabilirea mecanismelor de producere (lovire activă, lovire pasivă, zgâriere etc.);2.3.aprecieri asupra împrejurărilor/circumstanţelor în care s-au produs leziunile traumatice (agresiune, accident etc.).

3.Stabilirea cauzalităţii medico-legale respectiv a:3.1.legăturii de cauzalitate:

a) primară sau directă : imediată - necondiţionată; mediată - condiţionată de fondul patologic preexistent;

b) secundară sau indirectă (apar complicaţii):c) terţiară sau asociativă (dublu condiţionată).

3.2.raportului de cauzalitate.4.Evaluarea gravităţii leziunilor traumatice sau a consecinţelor acestora prin folosirea criteriilor medico-legale care vor permite încadrarea juridică a faptei infractorului săvârşită cu vinovăţie (în forma cerută de lege), în conformitate cu prevederile C.pen.

3.4. Criteriile medico-legale de evaluare a gravităţii unui traumatism nemortal (asupra persoanei):

Criteriile medico-legale prevăzute de C.pen., prin care numai medicul legist poate evalua gravitatea unui traumatism asupra organismului uman sunt:

3.4.1. numărul de „ zile de îngrijire medicală”Reprezintă numărul de zile prin care se estimează în mod direct, din punct de

vedere medico-legal, gravitatea unei /unor leziuni sau boli posttraumatice; stabilirea numărului de „zile de îngrijire medicală”, ţine cont de :

criteriul diagnostic - tipul, localizarea, mărimea şi numărul leziunilor traumatice;

criteriul terapeutic – prognostic (recuperator) – perioada de timp necesară aplicării

unei terapii (medicamentoase, chirurgicale, recuperatorii) în ambulator sau prin internare în spital - pentru leziunea traumatică respectivă; criteriul antecedentelor patologice - starea de sănătate existentă anterior traumatismului suferit de victimă; „terenul” pacientului/victimei determinat de vârstă, boli preexistente, stare de nutriţie, sex etc.Această noţiune medical- juridică de „zile de îngrijire medicală” nu trebuie

confundată cu:• timpul de vindecare anatomică;• timpul de incapacitate temporară de muncă (concediu medical);• perioada de spitalizare;• perioada recuperatorie – de vindecare funcţională.

În cazul în care medicul legist constată, cu ocazia examinării medico-legale, întârzieri în aplicarea tratamentului, deficienţe terapeutice sau agravarea intenţionată a leziunilor,toate acestea crescând numărul de „zile de îngrijire medicală”, este obligat să menţioneze, în concluziile documentului medico-legal, aspectele care au generat

27

creşterea numărului de „zile de îngrijire medicală” faţă de cele care ar fi fost acordate dacă aceste împrejurări nu ar fi existat.

3.4.2. infirmitateaDefineşte o vătămare corporală gravă, parţială sau totală (completă), cu caracter

permanent, de ordin morfologic, funcţional sau morfo – funcţional, ce produce un handicap fizic sau psihic, care generează persoanei respective o stare de inferioritate.

Handicapul fizic, este reprezentat prin: pierderea unui organ şi/sau încetarea sau diminuarea semnificativă şi

permanentă a funcţionalităţii acestuia; pierderea sau reducerea semnificativă şi permanentă a unui simţ; lipsa unui segment corporal (a unei părţi corporale) şi/sau paralizia ori

alterarea semnificativă şi permanentă a sensibilităţii locale.Handicapul psihic, are un substrat organic obiectivabil (cicatricea maningo-

cerebrală, epilepsia posttraumatică etc.).Aşa cum rezultă din definiţie pentru a putea fi etichetată drept infirmitate

„consecinţa posttraumatică” trebuie să aibă caracter de permanenţă, adică să nu fie susceptibilă de refacere naturată sau medico-chirurgicală.

Ori de câte ori urmările unui traumatism pot fi corectate (indiferent de perioada de timp necesară) nu se va folosi noţiunea de infirmitate; pentru a atenţiona totuşi asupra gravităţii crescute a traumatismului suferit de victimă, medicul legist poate folosi noţiunea de „prejudiciu fizic” – până la vindecarea/recuperarea sau, din contră, până la constituirea infirmităţii.

Din cele menţionate se poate deduce că folosirea sintagmei „infirmitate permanentă”– pleonasm ! – lasă să se înţeleagă că persoana respectivă nu cunoaşte semnificaţia noţiunii de infirmitate.

Infirmitatea se poate constitui:• imediat posttraumatic, când gravitatea iniţială a leziunilor traumatice este deosebită şi permite acest lucru ( spre exemplu un accident de trafic rutier cu amputarea unui membru pelvin, o agresiune urmată de amputarea pavilionului urechii etc.)• după un interval de timp de la traumatism şi anume:

- după aplicarea măsurilor terapeutice impuse de situaţie [spre exemplu un traumatism abdominal cu hematom splenic (se constituie în zile !) şi splenectomie de necesitate] sau- după epuizarea metodelor terapeutice-recuperatorii prin care s-a încercat remediereaconsecinţelor posttraumatice [spre exemplu cicatricile întinse, retractile după arsuri post agresiune, scurtarea unui membru pelvin după o fractură iniţial consolidată vicios ce a necesitat (re)intervenţie chirurgicală etc.]

Infirmitatea, nu este încadrabilă în grade sau procente; constituirea sa este dictată de gravitatea traumatismului suferit de victimă, de corectitudinea tratamentului aplicat şi de particularităţile de evoluţie specifice organismului respectiv (influenţată de vârstă, boli preexistente, sex etc.).

3.4.3 sluţireaDefineşte o vătămare corporală gravă, constând într-o deformare evidentă,

28

obectivă, cu caracter permanent şi substrat morfologic care, indiferent de localizare, alterează aspectul estetic, armonios nativ al unui regiuni anatomice, punând persoana respectivă în condiţii de inferioritate.

Deoarece cele mai frecvente sechele posttraumatice care fac obiectul noţiunii de sluţire sunt localizate la nivelul feţei, în practica medico-legală se foloseşte (cu acelaşi înţeles) şi noţiunea de desfigurare, care desemnează o formă de sluţire cu repercusiuni grave asupra fizionomiei (aspectul static) şi/sau minicii (aspectul dinamic, expresie a stările psihice) persoanei.

Pentru ca o leziune posttraumatică să fie considerată sluţire – desfigurare, trebuie să se cunoască şi sexul, vârsta şi mai ales profesia victimei.

Deşi, prin caracterul său de permanentă sluţirea poate fi inclusă în noţiunea mult mai vastă de infirmitate totuşi ea a fost menţionată ca un criteriu de sine stătător (şi acceptat ca atare şi din punct de vedere medico-legal) tocmai pentru a se putea accentua consecinţele neplăcute de ordin estetic imposibil de corectat ce pot apare după un traumatism.

În situaţia în care medicul legist nu are certitudinea că leziunea posttrauamtică respectivă mai poate fi sau nu remediată, poate folosi, în concluziile documentului medico-legal, noţiunea de „prejudiciu estetic”; aceasta impune reexaminarea victimei după o perioadă mai lungă de timp ( 6 luni – 1 an ) timp în care să se poate efectua intervenţiile chirurgical - reparatorii.

Precizăm că din punct de vedere medico-legal nu se poate accepta drept sluţire:- tăierea/smulgerea/ruperea/arderea sau vopsirea părului capilar, a bărbii, a

mustăţii, a genelor sau a sprâncenelor, deoarece, deşi temporar aspectul estetic al victimei este alterat, printr-un proces natural de creştere - regenerare, fără tratament, părul se reface iar prejudiciul estetic va disprărea, aşadar lipseşte caracterul de permanenţă a efectului posttraumatic;

- pierderea dinţilor, inclusiv cei frontali deoarece aceştia pot fi supliniţi prinproteze fixe sau mobilizabile, care nu numai că pot restabili funcţia dentară (masticator-fonator-fizionomică) dar, nu de puţine ori, conferă un aspect estetic chiar mai plăcut decât cel anterior traumatismului; deci, chiar dacă nu există un proces natural de vindecare, prejudiciul estetic poate fi remediat (protetic) şi astfel caracterul de permanenţă al prejudiciului posttraumatic dispare, ceea ce face ca noţiunea de sluţire să nu poată fi operantă.

- pierderea unicului dinte pe care-l avea persoana vătămată;- pierderea dinţilor stâlpi încadrată în noţiunea de infirmitate şi nu în cea de

sluţire. 3.4.4. punerea în primejdie a vieţiiÎn conformitate cu cerinţa legii penale se consideră că o leziune traumatică a

pus în primejdie viaţa unei persoane atunci când există pericolul cert (iminent, imediat, sau tardiv) ca acea leziune să determine moartea, în lipsa unui tratament (medical) adecvat, indiferent de reactivitatea, uneori crescută, a organismului traumatizat, care face ca pericolul letal să fie depăşit fără aplicarea terapiei/asistenţei medicale necesare.

29

Sintagma „leziune periculoasă pentru viaţă” poate fi interpretată sub două aspecte:A. unul de certitudine, (situaţia cea mai frecventă), când în lipsa unei intervenţii medicale de specialitate decesul victimei este:

iminent – hemoragie abundentă printr-o plagă ce interesează un vas de sânge important; imediat – stare de comă, stare de şoc, hematomul splenic etc.; tardiv – cel mai frecvent prin complicaţii infecţioase şi septicemie, în lipsa

unei intervenţii medicale de specialitate.

B.unul de probabilitate - mult mai rar decât precedentul - când, având în vedere amploarea leziunilor traumatice produse victimei, aceasta ar fi decedat, dar acest lucru nu s-a întâmplat datorită rezistenţei crescute, particulare a organismului respectiv; astfel momentul critic este depăşit fără o intervenţie medicală calificată – spre exemplu, în urma unei agresiuni făptuitorul produce victimei o plagă toracică penetrantă ce perforează plămânul, plagă care se vindecă în timp fără asistenţă medicală.

Aprecierea medico-legală este strict dependentă de gravitatea leziunii traumatice produse neacceptându-se formulări de tipul: „dacă leziunea traumatică ar fi fost 5 cm mai la stânga sau cu 2 cm mai profundă ar fi fost periculoasă pentru viaţa persoanei”.

Aşadar, medicul legist va meţiona numai dacă leziunea traumatică respectivă a pus sau nu în primejdie viaţa victimei fără a fi influenţat de modul în care fapta agresorului va fi încadrată din punct de vedere juridic.

3.4.5. avortul posttraumatic Acest criteriu medico-legal indirect, mai rar folosit în activitatea practică, se

referă la întreruperea cursului normal al sarcinii (indiferent de vârsta produsului de concepţie) şi expulzia /extragerea fătului ca o consecinţă directă a traumatismului exercitat asupra unei femei gravide, de care aceasta nu se poate apăra.

C.pen., pedepseşte întreruperea sarcinii:a) fără acordul femeii gravide ( spre deosebire de întreruperea cursului sarcinii

realizată cu acordul gravidei respective – avort terapeutic sau empiric);b) săvârşită de o persoană care ştia că acea femeie este gravidă (din punct de vedere

juridic nu se acceptă simpla prezumţie că orice femeie ar putea fi însărcinată şi în consecinţă orice vătămare corporală adusă acesteia ar putea să-i provoare avortul); făptuitorul, cunoscând starea de graviditate, acţionează cu intenţie (directă sau indirectă) în sensul producerii unor leziuni traumatice prin care să se inducă avortul.

În inducerea avortului poate interveni orice tip de agent traumatic; particularizăm faptul că:

• agenţii traumatici mecanici, responsabili în special de avortul în lunile mari de sarcină, pot acţiona local, în regiunea abdomino-pelvină sau general, prin starea de şoc, comă etc.

30

• agenţii traumatici psihici (situaţiile stresante-psihotraumatizante) pot provoca avortul mai ales în lunile mici de sarcină şi numai dacă au o intensitate crescută (spre exemplu detenţia).

Capitolul 4

Expertiza medico-legală psihiatrică (în colaborare cu dr.Gabriela Costea – psihiatru)

4.1. Definiţie: Expertiza medico-legală psihiatrică reprezintă o activitate tehnico-ştiinţifică

specifică instituţiei medico-legale ce constă în evaluarea stării psihice pentru a putea oferi justiţiei un mijloc de probă obiectiv, referitor la discernământul persoanei examinate, în vederea stabilirii responsabilităţii juridice a acesteia.

4.2. Responsabilitatea juridică – discernământ:Responsabilitatea juridică (penală, civilă, administrativă etc.) una din formele

responsabilităţii sociale (alături de responsabilitatea morală, politică etc.) defineşte capacitatea unei persoane de a-şi asuma în totalitate obligaţiile ce-i revin, în urma săvârşirii unui act sau fapt ilicit, prin care se încalcă normele dreptului obiectiv-pozitiv şi în consecinţă de a putea fi supusă sancţiunii juridice pentru acţiunile sau inacţiunile sale prohibite, asupra cărora a putut decide în mod liber, având reprezentarea consecinţelor sociale ale acestora; rezumativ responsabilitatea juridică semnifică posibilitatea de a aplica o sancţiune juridică, pronunţată de un magistrat (complet de judecată) ca reprezentant al societăţii, pentru conduita ilicită a unei persoane.

Aşa cum se cunoaşte din literatura de specialitate, responsabilitatea juridică se constituie atunci când sunt întrunite, cumulativ următoarele elemente:- săvârşirea unui act sau fapt ilicit, ce contravine normelor în vigoare;- producerea unui prejudiciu;- existenţa unei legături de cauzalitate între actul sau faptul ilicit şi prejudiciu;

31

- existenţa vinovăţiei (în forma cerută de lege) ce poate fi reţinută în sarcina făptuitorului astfel încât actul sau faptul ilicit să-i poată fi imputabil.

Vinovăţia, ce contribuie împreună cu celelalte elemente menţionate la stabilirearesponsabilităţii juridice, traduce atitudinea, poziţia psihică a făptuitorului faţă de faptă (act sau fapt ilicit, ce constă într-o manifestare exterioară denumită fapt social – ce poate atrage o sancţiune juridică) şi consecinţele acesteia, fiind rezultatul interrelaţiei discernământ – voinţă, proces complex ce se desfăşoară la nivelul psihicului unui individ.

Discernământul (factorul intelictiv) reprezintă o funcţie a capacităţii psihice şi semnifică aptitudinea unei persoane de a înţelege şi aprecia critic conţinutul şi consecinţele social-negative ale actelor sau faptelor sale, deci de a putea distinge între bine şi rău, la un moment dat şi raportat scrict la o acţiune sau inacţiune prohibită de lege (prin care sunt aduse altor persoane prejudicii de natură patrimonială sau personal-nepatrimonială, psihice sau fizice) fiind o sinteză între personalitate şi conştiinţă ce se realizează, reiterăm, la un anumit moment, cum ar fi spre exemplu în momentul săvârşirii unei fapte penale (ex: omor, delapidare, înşelăciune etc) sau al exercitării unui drept subiectiv( ex: întocmirea unui act de dispoziţie – testament, contract de vânzare-cumpărare etc).

32

Vinovăţie

discernământ

voinţă - juridică -

personalitate

conştiinţă

dorinţă

capacitate psihică

nevoie

Responsabilitatea juridică

act/fapt ilicit generator de prejudiciu

vinovăţie

Capacitatea psihică defineşte proprietatea, calitatea unei persoane de a percepe şi înţelege critic realitatea, de a se adapta dinamic la exigenţele mediului şi de a acţiona în consecinţă în funcţie de modelul socio-cultural acceptat într-o perioadă istorică şi într-un areal geografic, fiind ansamblul de însuşiri psihice ce pot determina reuşita/performanţa unei activităţi: orientarea, percepţia, inteligenţa, spontaneitate, fluiditatea verbală etc.

Relaţia dintre discernământ şi capacitatea psihică poate fi comparată cu relaţia dintre o parte şi întreg; de fapt de aici decurge şi specificul expertizei medico-legale psihiatrice care, deşi are în vedere întregul (capacitatea psihică) se referă (în concluzii) la parte (discernământ).

Conştiinţa ( „cu – ştiinţă” sau „cunoaşterea cunoaşterii” – M. Dufrenne) este o funcţie de sinteză a psihicului cea mai evoluată formă de reflectare subiectivă (psihică) a lumii obiective, rezultat al interconexiunilor stabilite între elementele provenite din funcţionalitatea sistemului nervos (ce prelucrează informaţiile din mediul intern - „eu”- ul corporal - şi extern) şi din relaţia organismului uman cu mediul, inclusiv cu ceilalţi semeni, în cadrul relaţiilor sociale ce presupun/implică folosirea limbajului articular şi procesul muncii.(prin conştiinţă se realizează o „ reflectare a reflectării” – Kreindler citat de Badiu şi Exarcu).

Structural, conştiinţa ar putea fi abordată din punct de vedere cantitativ (în plan vertical) şi din punct de vedere calitativ (în plan orizontal):

1.în plan vertical – cantitativ sunt descrise următoarele niveluri sau trepte ale conştiinţei (ce ar putea fi reprezentate prin piramida conştiinţei):

- conştiinţa elementară sau vigilenţa ori starea de veghe, de prezenţă temporo-spaţială (în mediul pe care-l poate recepta, observa, supraveghea) este un concept neurofiziologic, un act rudimentar de gândire ce permite individului să dea o anumită semnificaţie (primară) stimulilor);

- conştiinţa operaţional-logică sau conştienţa ori starea de cunoştinţă, concept neuro-fizio-psihologic ce vizează procesele intelectuale de gândire prin care individul îşi poate adapta comportamentul de reflectare (îşi dă sema de sine şi de realitatea înconjurătoare putând să răspundă stimulilor din mediu – intern şi/sau extern – coerent cu luciditate;

- conştiinţa axiologică, concept neuro-fizio-psiho-social, ce-i conferă persoanei aderenţa la anumite valori, posibilitatea de opţiune în baza unor criterii sociale admise la un moment dat şi într-un anumit areal;

- conştiinţa etico-morală, concept neuro-fizio-psiho-socio-spiritual ce reflectă capacitatea unei persoane de a distinge între bine şi rău prin evaluarea consecinţelor pozitive, negative sau indiferente ale comportamentului său.

33

Piramida conştiinţei

2.în plan orizontal – calitativ putem vorbi de următoarele compartimente psihice, cercuri sau arii ale conştiinţei (ce pot constitui sistemul conştiinţei):

- conştientul semnifică atât conţinutul psihic, la un moment dat, al conştiinţei cât şi locul unde se primesc informaţiile, din exterior şi din interior, pe care însă nu le păstrează;

- subconştientul (interpretat de unii autori ca preconştient), zonă intermediară între conştient şi inconştient anticamera conştientului, loc de stocare, de depozitare a fenomenelor psihice, care anterior au fost conştientizate, de unde acestea se pot reîntoarce în conştient (sediul memoriei); considerat şi conştiinţa stinsă, subconştientul păstrează într-o stare latentă, posibil de activat, fenomenele psihice care au tendinţa de a reveni în conştient, asupra căruia exercită o tensiune continuă.

- inconştientul cuprinde fenomenele psihice care scapă conştiinţei (psihismul bazal sau latura ascunsă a vieţii psihice) şi care pot accede în luciditate fără a trece prin preconştient (banda lui Möbius); inconştientul (individual sau colectiv reprezintă „o forţă energizantă, un factor bazal de dinamizare a conduitelor”.

Sistemul ariilor conştiinţeiDin punct de vedere filozofic conştiinţa se prezintă în două ipostaze:

• conştiinţa socială - totalitatea ideilor, normelor sociale, teoriilor, sentimentelor din

c.operaţional-logică

c.etico-morală

c.elementară

c.axiologică

34

conştient

inconştient

care se constituie concepţia despre sine şi despre lume a unei societăţi, ce reprezintă experienţa acumulată de acea comunitate umană de-a lungul istoriei şi pe baza cărora se constituie concepţia despre sine şi drspre lume a acelei societăţi;

• conştiinţa individuală - reflectarea subiectivă a existenţei fiecărui om, ce particularizează individul în raport cu semenii, având note de unicitate şi irepetabilitate.

Conştiinţa socială ce include totalitatea conştiinţelor individuale, constituie fundamentul, baza conştiinţelor individuale, fără de care nu poate exista.

Astfel, deşi fiecare fiinţă umană aparţine societăţii şi timpului său (care vor contura conştiinţa socială) va prezinta o conştiinţă individuală, proprie, inconfundabilă, un univers sufletesc unic.

Personalitatea este o funcţie de sinteză a psihicului rezultanta dinamică a tuturor însuşirilor psihice ale individului (V.T. Dragomirescu), modul specific de a gândi şi a acţiona al fiecărui individ (V.T. Dragomirescu), ansamblul de trăsături morale şi intelectuale, de însuşiri şi aptitudini/defecte care caracterizează modul propriu de a fi al unui individ, individualizarea acestuia în raport cu semenii (Gorgos).

Personalitatea se cristalizează în timp şi reflectă maturitatea individului (ce se atinge la aproximativ 18-20 de ani la sexul femimin şi aproximativ 25 de ani la sexul masculin). Drumul conturării personalităţii începe cu temperamentul categorie psihologică ce cuprinde ansamblul însuşirilor, proprietăţilor, tendinţelor funcţionale-fiziologice moştenite, ce constituie nucleul primar predeterminat ereditar, latura dinamico-energetică a personalităţii [denumirea de temperament provine de la temperare = a amesteca; în viziunea hipocratică din amestecul în proporţie diferită a celor patru umori fundamentale reprezentate de sânge, fiere neagră, fiere galbenă, spută, au rezultat tot atâtea temperamente : coleric, sanguin, flegmatic şi melancolic, iar H. Sheldon raportându-se la gradul de dezvoltare a celor trei foiţe embrinare descrie temperamentele: endomorf - viscerotonic, mezomorf - somatotonic şi ectomorf - cerebrotonic]. Sub influenţa microclimatului socio (în mai mică măsură) – familial ( cei „7 ani de acasă”), pe fondul temperamentului ( cu care ne naştem) se structurează caracterul şi intelectul ce pot acţiona prin mecanisme de tip feed-beck asupra temperamentului.

Caracterul apare ca un complex de aptitudini, însuşiri trăsături distincte, particulare, oarecum stabile, prin care indivizii se pot diferenţia (caracterul reprezintă „portretul psihologic individual relativ stabil şi definitoriu”), în timp ce intelectul reprezintă capacitatea individului de a gândi abstract şi logic, de a putea aprecia raporturile pe care le stabileşte cu mediul.

Ulterior pe măsură ce individul va fi expus din ce în ce mai mult influenţei mediului macrosocial, prin modularea caracterului şi a temperamentului se constituie personalitatea care, în funcţie de modul în care se adaptează mediului geografic şi istoric în care individul trăieşte poate fi interpretată ca armonică, accentuată sau dizarmonică. Personalitatea, ce include toate celelalte funcţii de sinteză (temperament, caracter, intelect, conştiinţă) este caracteristică fiecărei fiinţe umane – interpretată ca unitate bio-psiho-socio-spirituală unică, ireductibilă şi probabil irepetabilă.

35

Din perspectivă psihanalitică psihicul uman este numit aparat psihic şi este structurat în următoarele instanţe psihice:

- sinele sau idul ori eul apersonal, polul pulsional al personalităţii, rezervorul primar al energiei psihice, depozitarul tendinţelor şi instinctelor primordiale (ereditare) şi a celor refulate, sexuale şi agresive (locul unde se confruntă instinctele vieţii şi ale morţii) este cea mai veche instanţă psihică, cea mai importantă şi totodată cea mai inaccesibilă, fiind total inconştientă. Guvernat de principiul hedonismului, sinele îşi poate reduce tensiunea acumulată prin două mecanisme şi anume prin acţiuni reflexe, reacţii automate înnăscute sau printr-un procedeu imaginativ – substitutiv.

Prin diferenţiere progresivă sub influenţa mediului din sine s-au constituit celelalte două instanţe psihice de cenzură ego-ul (eul) şi supraego-ul (supraeul).

- supraegoul sau supraeul, cenzorul personalităţii, instanţa judiciară simbolică a psihicului este deţinătorul normelor etico-morale fiind constituit din interiorizarea a tot ceea ce educaţia, viaţa în societate, aduce individului: interdicţii, ierarhii de valori, exigenţe, norme etc., ce pot asigura convieţuirea socială. Identificat cu conştiinţa morală şi guvernat de principiul morale supraeul inhibă actele de natură inconştientă, ce contravin normelor, ale sinelului sau introduce sentimentul de culpabilitate, producând remuşcări, căinţă ori autopuniţie.

O formă de manifestare a supraeului o constituie eul ideal o formaţie inconştientă (cu valenţe narcisice) ce reprezintă rezultanta căutărilor unui model şi anume cum îşi imaginează persona respectivă că ar trebui să fie (un prototip de perfecţiune).

- eul sau egoul, (conştiinţa de sine) instanţa centrală a personalităţii cu rol de autoconservare armonizând influenţele contradictorii ale idlui şi supraeului prin eliminarea stimulilor consideraţi periculoşi pentru individ; eul asigură echilibrul între necesităţile biologice ale sinelui şi rigorile impuse de normele, dobândite prin educaţie, ale supereului. În literatura de specialitate postfreudiană este descris : eul fizic material sau biologic, referitor la alcătuirea corpului, eul spiritual ce cuprinde dispoziţiile psihice şi eul social referitor la atitudinea faţă de relaţiile sociale. Guvernat de principiul realităţii, eul participă la cenzura psihică alături de supraeu, operează refulări (fenomene psihice inconştiente de apărare a eului prin intermediul cărora sentimentele, emoţiile etc., neplăcute, penibile ori în dezacord cu normele sociale sunt trecute, cu mare consum de energie psihică, în inconştient), intermediază sublimarea (proces psihic inconştient prin care pulsiunile sexuale sunt redirecţionate către activităţi non-sexuale dar valorizate social, cum ar fi activitatea artistică şi intelectuală, fiind în acest sens o „refulare reuşită”).

Precizăm că în psihiatria medico-legală conceptele de sorginte psihanalitică sunt utilizate numai în teoria cauzalităţii comportamentului antisocial, fiind neoperante în aprecierea discernământului.

36

Voinţa juridică (factorul volitiv) este rezultatul unui proces psihic complex, realizat în vederea atingerii unui scop stabilit conştient, proces ce se desfăşoară în următoarele etape:

- în etapa iniţială individul resimte o necesitate, o trebuinţă, o nevoie care, treptat, devine tot mai bine conturată în psihicul individului; când sunt întrevăzute şi mijloacele sau metodele prin care aceasta poate fi satisfăcută, nevoia se transformă în dorinţă; ulterior apare intenţia de a atinge scopul propus şi este elaborat planul mintal al rezolvării;

- în cea de a 2-a fază dorinţa nou formată intră în concurentă cu dorinţele deja existente, care nu au fost îndeplinite, având loc procesul de analiză, de deliberare când sunt aduse argumente pro şi contra fiecărei dorinţe, în vederea alegerii uneia sau alteia, de unde şi denumirea acestei etape de „luptă a motivelor”; la un moment dat apare o motivaţie determinantă, în favoarea satisfacerii cu prioritate a uneia dintre dorinţe, ce marchează trecerea la etapa următoare;

- în etapa a 3-a datorită motivului determinant, hotărâtor, ce înclină balanţa în favoarea unei anumite dorinţe, acea dorinţă se transformă în voinţă şi se adoptă hotărârea de satisfacere, de îndeplinire a acesteia; celelalte vor rămâne simple dorinţe (încă) nerealizate, caracterizate prin intensitate diferită mergând până la năzuinţă.

Întregul proces menţionat ce se desfăşoară la nivel intern (psihic), alcătuieşte faptul psihologic care, fără a avea corespondent în exterior, deci fără a fi urmat şi de o manifestare exterioară, nu intră sub incidenţa justiţiei.

- în ultima etapă are loc materializarea hotărârii luate, prin transpunerea în practică a planului conceput (mintal) în vederea atingerii scopului propus, de satisfacere a necesităţii, deci are loc, survine o manifestare exterioară, singura care poate atrage sancţiunea juridică; momentul în care se produce şi o manifestare exterioară, care poate fi adusă la cunoştinţa altor persoane (spre deosebire de faptul psihologic care este cunoscut numai de persoana în cauză), marchează transformarea faptului psihologic în fapt social, singurul element care, aşa cum am menţionat, poate fi susceptibil de sancţiune juridică.

Din cele prezentate se deduce că responsabilitatea (termen juridic) nu este sinonimă cu discernământul (termen psihiatric); astfel în timp ce responsabilitatea este o stare de drept, o calitate juridică generală a persoanelor, fiind prezumată (iresponsabilitatea trebuie demonstrată), discernământul este o stare de fapt, o calitate individuală care poate exista sau nu, la un moment dat, în funcţie de patologia psihică cronică sau tranzitorie cu evoluţie diferită şi simptome de intensitate deosebită (shizofrenie, paranoia, intoxicaţii acute, stări crepusculare etc.) şi în consecinţă trebuie să se demonstreze că a existat la momentul respectiv (al comiterii faptei, al întocmirii unui act juridic etc.). Între responsabilitate şi discernământ (dacă există şi actul sau faptul ilicit cauzator de prejudiciu) se poate stabili relaţia:

37

R = D + Vp

( unde R = responsabilitate, D = discernământ iar Vp = voinţă proprie) care semnifică faptul că, pentru a putea răspunde din punct de vedere juridic pentru actele sau faptele sale, pe care le-a săvârşit provocânt un prejudiciu, pe lângă discernământ (ca funcţie a capacităţii psihice) o persoană trebuie să fi putut acţiona cu voinţă proprie, neinfluenţată, să fi avut libertatea de acţiune.

4.3. Particularităţile expertizei:Expertiza medico-legală psihiatrică prezintă următoarele particularităţi:

1. este o activitate specifică instituţiei medico-legale efectuată de o comisie specială alcătuită din:

● un medic legist (preşedintele comisiei, care coordonează activitatea întregii comisiei),

● doi medici de specialitate, ambii psihiatri (în cazul în care este examinat un minor unul dintre cei doi psihiatri poate fi specializat în neuropsihiatrie infantilă)

- în cazul persoanelor aflate în stare de libertate sau a expertizei medico-legale pe acte, cei doi medici aparţin reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii;- în situaţia în care persoana ce urmează a fi examinată se află în detenţie unul dintre cei doi medici aparţine reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii, iar celălalt reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor (de regulă medicul psihiatru şef de secţie din cadrul spitalului penitenciar unde deţinutul se află internat).

Comisia medico-legală astfel constituită poate realiza examinarea persoanelor respective (atât în mod direct cât şi prin analiza documentelor medicale) la:- sediul instituţiei medico-legale (aceasta constituie regula);- în spitale ce aparţin reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii, în cazul bolnavilor internaţi fie într-o secţie de psihiatrie, pentru bolnavii cronici la care trasportul şi examinarea în cadrul instituţiei medico-legale nu se poate face în condiţiile de securitate, fie în oricare altă secţie (cardiologie, neurologie etc) pentru pacienţii netransportabili, cu o patologie gravă ori potenţial letală;- în secţiile de psihiatrie ale spitalelor penitenciare ce aparţin reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, în situaţia persoanelor deţinute;

2. se poate efectuat la solicitarea:- organelor competente de urmărire penală sau a instanţelor de judecată, printr-

un document oficial (ordonanţă, rezoluţie motivată, încheiere de şedinţă); în acestă situaţie este obligatorie şi trimiterea dosarului complet al cauzei;

- persoanei ori reprezentanţilor legali ai acesteia, dar numai pentru stabilirea capacităţii psihice (discernământ) în vederea exercitării unui drept subiectiv prin întocmirea unui act de dispoziţie (testament, act de vânzare-cumpărare etc.);

3. expertiza medico-legală psihiatrică se realizează cu respectarea principiului competenţei; astfel :

- prima expertiză se realizează la serviciul medico-legal judeţean sau la institutul medico-legal teritorial; ulterior se poate solicita

38

- avizul Comisiei de control şi avizare din cadrul institutului medico-legal teritorial; acesta:

poate accepta concluziile raportului de primă expertiză (deci va aviza raportul

de primă expertiză medico-legală psihiatrică); poate recomanda efectuarea unei noi expertize medico-legale psihiatrice.noua expetiză medico-legală psihiatrică se realizează în cadrul :• institututului de medicină legală teritorial, dacă prima expertiză a fost

efectuată la nivelul serviciului medico-legal judeţean;• I.N.M.L. „Mina Minovici”, dacă prima expertiză a fost efectuată în cadrul

unui institut de medicină legală.În situaţia în care concluziile noii expertize medico-legale sunt contestate se

poate dispune:- avizul Comisiei superioare din cadrul I.N.M.L. „Mina Minovici”; aceasta:

• poate accepta concluziile raportului de nouă expertiză, eventual făcând anumite

precizări sau completări (deci va aviza raportul de nouă expertiză medico-legală psihiatrică);;

• poate formula concluzii proprii care anulează orice alte concluzii contrare, în speţa respectivă.4. expertiza medico-legală psihiatrică se poate solicita numai pentru o singură speţă

(faptă penală, act de dispoziţie, punere sub interdicţie) deoarece, aşa cum am

precizat, discernământul, ca stare de fapt, trebuie demonstrat că a existat la un moment dat; pentru o altă faptă sau pentru un alt act de dispoziţie se va solicita efectuarea unei alte expertize medico-legale psihiatrice.

4.4. Obiectivele expertizei medico-legale psihiatrice:În cele ce urmează vor fi menţionate obiectivele generale ale unei expertize

medico-legale psihiatrice efectuate în cazurile penale deoarece în celelalte situaţii obiectivele vor fi stabilite în funcţie de specificul cauzei ( stabilirea capacităţii de exerciţiu inclusiv punerea sub interdicţie, capacitatea de a efectua acte de vânzare-cumpărare etc.):

1. să se stabilească discernământul persoanei examinate în momentul săvârşirii faptei (ce presupune evidenţierea unei boli psihice şi a capacităţii psihice) în vederea determinării responsabilităţii juridice de factorii în drept;

2 .să se stabilească capacitatea psihică la momentul examinării şi în consecinţă dacă persoana respectivă îşi poate susţine propriile interese şi implicit dacă poate participa la desfăşurarea procesului penal;

3 .să se aprecieze periculozitatea socială ( posibilitatea ca persoana respectivă să mai comită acte sau fapte prohibite de lege datorită bolii psihice) în funcţie de eventuala patologie psihică decelată, raportată la gravitatea faptei comise;

4 .să se decidă asupra oportunităţii instituirii măsurilor de siguranţă cu caracter

39

medical prevăzute de C.pen. (obligarea la tratament medical – art. 113 sau internarea medicală – art. 114 );

5. să se facă recomandări medicale de tip profilactic şi preventiv.

Discernământul unei persoane, la un moment dat (stabilit, aşa cum am precizat, în urma efectuării expertizei medico-legale psihiatrice), poate fi:

- păstrat → echivalează cu responsabilitatea, deci persoana respectivă are capacitatea psihică de apreciere;

- scăzut → echivalează cu responsabilitatea atenuată sau limitată ori semiresponsabilitatea, individul având capacitatea psihică de apreciere diminuată;

- absent (abolit) → echivalează cu iresponsabilitatea.

Capitolul 5

Expertiza medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală.

5.1. Definiţie:Expertiza medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau

suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală este o activitate oficială, specifică instituţiei medico-legale, ce constă în examinarea persoanelor, conform dispoziţiei organelor de urmărire penală sau a instanţelor de judecată, pentru a stabili dacă, din punct de vedere medical, persoana respectivă poate, în conformitate cu prevederile C.pr.pen.:

a) participa la desfăşurarea etapelor procesului penal: de urmărire penală (art. 239 - suspendarea urmăririi penale) sau de judecată (art. 303 - suspendarea judecăţii);b) efectua pedeapsa, la care a fost condamnată:

- la locul de muncă, sau

40

- prin închisoare (art. 453 - amânarea;art. 455 - întreruperea).Se consideră că o persoană se află, din punct de vedere medical (datorită stării

de boală), în imposibilitatea de a:- efectua pedeapsa în regim de detenţie, dacă :

• patologia pe care o prezintă nu poate beneficia de asistenţă medicală calificată în cadrul reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor, comparabilă cu terapia administrată în reţeaua sanitară a Ministerului Sănătăţii (pentru aceeaşi afecţiune) care să înlăture riscul decesului sau al apariţiei unor complicaţii grave, imposibil de remediat ulterior, după executarea pedepsei;

• reţeaua sanitară a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor nu poate asigura internarea de scurtă durată, sub pază la o unitate sanitară de profil ( ce nu aparţine Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor) în vederea rezolvării unei stări acute sau cronice, al cărei tratament nu mai poate fi temporizat;

• se află într-o stare terminală datorită evoluţiei nefavorabile a unor boli cronice, iar deznodământul infaust este scontat; - participa la desfăşurarea urmăririi penale sau a judecăţii dacă:

• boala de care suferă este gravă şi necesită internare imediată în spital datorită riscului de a surveni decesul sau a unor complicaţii infirmizante;

• se află în stare terminală în urma evoluţiei unei afecţiuni grave (cancer, ciroză hepatică etc.), cu deces previzibil.

5.2. Particularităţile expertizei:Din prevederile legale, menţionate în C.pr.pen., şi legislaţia medico-legală, se

pot desprinde următoarele elemente ce caracterizează expertiza pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală:

1. expertiza medico-legală este o activitate oficială, caracter ce se materializează prin faptul că acest tip de expertiză se efectuează numai:

- în baza unui document (ordonanţă, rezoluţie motivată, încheiere de şedinţă) ce provine de la un organ de urmărire penală sau de la o instanţă de judecată şi numai

- în cadrul instituţiei medico-legale (Serviciu medico-legal judeţean, Institut de medicină legală, I.N.M.L. „Mina Minovici” Bucureşti).

Documentul prin care a fost dispusă expertiza medico-legală, trebuie să prezinte:

- antetul şi ştampila unităţii emitente;- numărul de înregistrare/numărul de dosar;- data emiterii şi eventual termenul următor;- elementele referitoare la persoana ce urmează a fi examinată:

date de identitate: nume, prenume (eventual pseudonume sau poreclă); data naşterii; prenumele părinţilor;

41

dacă se află în stare de libertate sau de detenţie (în acest caz se vamenţiona locul de deţinere); calitatea de: învinuit, inculpat sau condamnat;

- numele şi titlul/gradul (în clar) al persoanei care a solicitat expertiza cu semnătura acesteia;

Precizăm că instituţia medico-legală nu poate răspunde unor dispoziţii verbale adresate în mod direct sau telefonic ori scrise dar transmise în copie sau prin diferite mijloace tehnice (fax).

2. expertiza este efectuată de o comisie medico-legală specială formată din:a) medicul legist – preşedintele comisiei, desemnat de către medicul legist şef/directorul unităţii medico-legale respective;b) medicul reprezentat al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor sau Ministerului Administraţiei şi Internelor (acolo unde nu există unităţi sanitare ce aparţin Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor);c) medici de diferite specialităţi medicale - în funcţie de afecţiunile pe care le are sau pretinde că le are persoana supusă examinării (cardiologi, neurologi, oftalmologi etc.), din reţeaua sanitară a Ministerului Sănătăţii.

Fiecare dintre membrii comisiei au atribuţii precise ce constau, în linii generale în:

- medicul din cadrul reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii, stabileşte diagnosticul real - prin investigaţiile clinice şi paraclinice pe care le consideră necesare - şi precizează tratamentul ce trebuie urmat;

- medicul reprezentant al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor se pronunţă asupra posibilităţii de asigurare a tratamentului preconizat, în cadrul reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor;

- medicul legist stabileşte concluziile finale, pe care le semnează împreună cu medicul . reprezentant al reţelei sanitare a Admistraţiei Naţionale a Penitenciarelor.

3. expertiza medico-legală presupune examinarea fizică a persoanei respective atât în cadrul comisiei cât şi de medicul/medicii de specialitate din cadrul reţelei sanitare a Ministerului Sănătăţii.

4. expertiza medico-legală se realizează cu respectarea principiului competenţei:4.1. conform competenţei teritoriale:

- prima expertiză medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală se poate efectua la nivelul unităţii medico-legale teritoriale, în funcţie de domiciliul sau locul de deţinere unde se află persoana respectivă şi anume la :

Serviciul judeţean de medicină legală; Institutul de medicină legală teritorial; Institutul Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” Bucureşti –

în cadrul primei comisii .

- noua expertiză medico-legală pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală se efectuează

42

numai la Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” Bucureşti, de către o comisie, alta decât cea care a efectuat prima expertiză, atunci când:

• există motive temeinice de contestaţie a primei expertize;• au fost propuse perioadele de amânare/întrerupere a executării pedepsei ori de suspendare de urmăririi penale/judecăţii pe motive medicale, pe care au dreptul să le recomande comisiile medico-legale ce efectuează prima expertiză.

Comisiei de nouă expertiză poate propune orice interval de timp şi oricâte perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, până când starea de sănătate a persoanei respective se va ameliora iar aceasta va putea executa pedeapsa sau va fi posibilă reluarea urmăririi penale sau a judecăţii.

4.2. conform competenţei funcţionale:- comisiile medico-legale care efectuează prima expertiză (de la nivelul

serviciilor judeţene de medicină legală, institutelor de medicină legală sau Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” Bucureşti – prima comisie) pot propune (pentru aceeaşi persoană şi indiferent de numărul dosarului penal !) numai două perioade de câte cel mult 3 luni de zile fiecare (de amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii); dacă în concluziile raportului de primă expertiză medico-legală nu se propune nici o perioadă de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau de suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, pot fi efectuate la nivel local oricât de multe expertize pentru aceeaşi persoană. În situaţia în care prima expertiză a fost efectuată la nivelul :

• serviciului judeţean de medicină legală, după ce au fost propuse două perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei ori de suspendare (de câte cel mult 3 luni de zile fiecare), institutul de medicină legală teritorial are dreptul de a mai efectua o expertiză aceleiaşi persoane şi, în cazul în care consideră că se impune, mai poate propune o perioadă de maxim 3 luni de zile;• institutului de medicină legală teritorial sau în cadrul primei comisii din Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” Bucureşti nu pot fi propuse mai mult de două perioade de amânare/întrerupere ori suspendare de câte cel mult 3 luni de zile fiecare.

- noua expertiză medico-legală este efectuată de o comisie unică pe ţară care, aşa cum am precizat funcţionază numai în cadrul din Institutului Naţional de Medicină Legală „Mina Minovici” Bucureşti.

Acestă comisie, spre deosebire la comisiile de primă expertiză, poate propune orice interval de timp şi oricâte perioade de amânare/întrerupere a executării pedepsei sau suspendare a urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, respectiv până când starea de sănătate a persoanei în cauză se va ameliora iar aceasta va putea executa pedeapsa sau va fi posibilă reluarea urmăririi penale sau a judecăţii.Trebuie precizat că:

- prin concluziile raportului comisiei de nouă expertiză sunt anulate orice alte concluzii contrare întocmite de o comisie de primă expertiză;

43

- după întocmirea unui raport de nouă expertiză, comisiile teritoriale de primă expertiză nu mai pot efectua, aceleiaşi persoanei alte raporte de expertiză vizând amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală; în cazul în care vor primi solicitări, din partea instanţelor de judecată în acest sens, comisiile teritoriale de primă expertiză îşi vor declina competenţa.

5. controlul expertizelor medico-legale se realizează prin:

- semnarea raportului de expertiză şi de către directorul/medicul şef al instituţiei medico-legale;

- solicitare avizului Comisiei de control şi avizare din cadrul institutului medico-legal teritorial asupra unui raport de primă expertiză;

- solicitare avizului Comisiei superioare asupra unui raport de nouă expertiză.

5.3. Obiectivele expertizei:Obiectivele generale la care trebuie să se răspundă în concluziile unui raport de

expertiză (sau de nouă expertiză) pentru amânarea/întreruperea executării pedepsei sau suspendarea urmăririi penale/judecăţii pe motiv de boală, sunt următoarele:

1. să se precizeze bolile de care suferă persoana examinată; 2. să se specifice dacă asistenţa medicală (tratament de specialitate, supraveghere medicală etc.) poate fi asigurată în cadrul reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor. Se consideră că asistenţa medicală poate fi asigurată în cadrul reţelei sanitare a Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor atunci când evoluţia patologiei, pe care o prezintă persoana respectivă, sub tratamentul (medico- chirurgical) aplicat la nivelul cabinetului medical al locului de detenţie sau prin internare într-unul penitenciar spital, este aceeaşi cu evoluţia pe care ar fi avut-o, dacă ar fi beneficiat de tratament într-o unitate sanitară ce nu aparţine Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor; se are în vedere modul obişnuit de evoluţie al unei boli, sub tratament de specialitate şi nu tipul unităţii sanitare unde urmează a fi aplicat acesta, ţinându-se cont totodată şi de patologia asociată.

44

3. să se menţioneze dacă persoana respectivă se află în imposibilitatea executării pedeapsei (privative de libertate, în regim penitenciar sau la locul de muncă) ori de a participa la desfăşurarea procesului penal;

Faţă de aceste obiective generale, în unele situaţii pot exista şi obiective particulare, cum ar fi :

- dacă persoana respectivă a urmat tratamentul recomandat în perioada de amânare sau de întrerupere acordată fiind în stare de libertate;

- modul în care a evoluat patologia;- dacă a fost aplicat corect tratamentul recomandat, în cadrul reţelei sanitare a

Administraţiei Naţionale a Penitenciarelor etc.

Capitolul 6

Elemente de tanatologie medico-legală

Tanatologia medico-legală studiază problematica morţii organismului uman. Denumirea de tanatologie rezultă din asocierea a două noţiuni:- Thanatos = zeul morţii, rod al incestului dintre Erebos (întunericul) şi Nix

(noaptea), este fratele lui Hypos (somnul) – care a avut 1000 de copii printre care şi Morpheus, cel care inspiră şi transmite visele – şi apare întrunchipat într-un bărbat voinic, bărbos, cu două aripi mari şi negre, înveşmântat cu o manta neagră; zeul are inimă de fier şi suflet de aramă şi cu sabia pe care o ţine în mână, taie o şuviţă din părul muribundului şi îi smulge sufletul; în mitologia greacă este reprezentat alături de o lumânare ce se stinge treptat;- logos = cuvând, idee, raţiune, ordine.

45

6.1. Definiţia morţii şi a vieţii:Moartea ce reprezintă un moment în evoluţia viului şi un proces în existenţa

invididului este definită prin încetarea definitivă şi ireversibilă a vieţii prin oprirea funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie) ce determină dispariţia individului ca entitate biologică.

În opoziţie cu moartea, viaţa această „minciună perfectă şi perpetuă “ (Arthur Schopenhauer :1788-1860), este considerată o formă superioară de mişcare a materiei, reprezentând o sinteză a tuturor proceselor mecanice, fizice şi chimice care au loc în organism şi care se caracterizează prin: metabolism, (auto)reproducere, reactivitate/excitabilitate, variabilitate şi evoluţie.

Deci viaţa şi moartea reprezintă două aspecte ale aceleiaşi realităţi, astfel încât moartea ce survine ca o necesitate biologică, asigură nu numai selecţia naturală dar şi evoluţia umanităţii; aşa cum moartea celulelor este utilă organismului în acelaşi mod moartea individului este utilă (evoluţiei) speciei.

6.2. Etapele morţii:Indiferent de felul şi/sau cauza morţii, organismul uman parcurge următoarele

etape sau faze evolutive, aflate la limita (pasajul) viaţă-moarte, până la instalarea morţii definitive, ireversibile. Aceste etape sunt: agonia, moartea clinică şi moartea biologică sau definitivă.

6.2.1.Agonia („viaţă redusă “) este o etapă premergătoare (sau iniţială) a morţii, o etapă de „luptă” (de la grecescul agon = luptă) în care fenomenele tanatologice se impun faţă de fenomenele biologice; în consecinţă se produce o diminuare a funcţiilor vitale( cardio-circulatorie şi respiratorie) şi alterarea, până la dispariţie a funcţiilor vieţii de relaţii.

1. fazele agoniei; în evoluţia sa agonia parcurge următoarele faze:- euforică sau de preagonie; individul prezintă o stare de excitaţie psiho-motorie (mişcări dezordonate), este neliniştit, uneori logoreic, cu respiraţie rapidă şi superficială (tahipnee), dar regulată;- de „privire fixă”; apar transpiraţii reci, cianoza extremităţilor, respiraţia devine neregulată, pulsul slab etc;- de imobilitate, când extremităţile se răcesc şi simţurile dispar progresiv (primul dispare văzul, iar ultimul auzul).

2. formele agoniei; în funcţie de felul tulburărilor de conştienţă sunt descrise:- agonia conştientă sau lucidă, când individul este prezent în mediu, poată conversaţii, îşi urmăreşte parametrii funcţionali: puls, ritm respirator etc.(Bacovia, F.Reiner etc);- agonia inconştientă sau delirantă cu exprimări incoerente, halucinaţii etc (Napoleon – striga „trăiască armata”, Goethe cerea „mai multă lumină”, Proust etc);- agonia alternantă, în care perioadele de luciditate alternează cu cele delirante ( într-o astfel de perioadă W.A.Mozart a văzut omul care i-a recomandat Requiem-ul).

Dat fiind existenţa tulburărilor psihice agonicii sunt consideraţi iresponsabili pentru faptele sau actele comise; în materie civilă (testament, donaţii, adopţii, căsătorii etc) actele încheiate au valoare legală dacă se poate demonstra ştiinţific, de către expertul medico-legal că, în momentul întocmirii/semnării acelui document, persoana respectivă avea discernământul necesar înţelegerii semnificaţiei, consecinţelor

46

gestului său ( acest lucru se poate realiza în urma efecturăii unei expertize medico-legale psihiatrice).

3. durata agoniei cuprinde intervalul de timp la debutul manifestărilor până la încetarea funcţiilor vitale (cardio-circulatorie şi respiratorie) şi instalarea morţii clinice.

În funcţie de cauza care a determinat decesul pot exista agonii:- lungi (zile, ore, minute) = în boli cronice, hemoragii interne etc;- scurte (minute, secunde) = în asfixii mecanice, intoxicaţii(paration, cianuri etc);- absente cum este cazul zdrobirilor de organe vitale.

6.2.2. Moartea clinică (moartea relativă) o etapă intermediară (între viaţă şi moartea definitivă), ireversibilă spontan, care se caracterizează prin încetarea funcţiilor vitale (vegetative): cardio-circulatorie şi respiratorie.

Această etapă durează din momentul încetării funcţiilor vitale până la instalarea leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central (moartea creierului fiind criteriul morţii organismului). Deoarece neuronii (celulele sistemului nervos) au o rezistenţă scăzută, de ordinul minutelor la lipsa oxigenului: neuronii corticali, aproximativ 3 minute, cei subcorticali, 5-10 minute, cei din trunchiul cerebral 30-40 minute (încetarea activităţii acestor neuroni determină dispariţia reflexului cornean şi a reflexului fotomotor) - se consideră că, în lipsa aplicării metodelor de resuscitare cardio-circulatorii şi respiratorii, moartea clinică nu poate dura mai mult de 5 minute, interval de timp după care se instalează encefalopatia anoxică, cu apariţia leziunilor ireversibile la nivelul neuronilor scoarţei cerebrale. În condiţii de hipotermie (care reduce necesarul de oxigen, prin scăderea funcţiilor organismului, inclusiv a celor vitale), se apreciază că durata morţii clinice poate creşte până la 15-20 minute. (au fost puse în evidenţă gene responsabile de inducerea stării de hipotermie: gena PL care ar influenţa gradul de percepţie a temperaturii scăzute şi gena PDK- 4, care ar influenţa metabolismul).

Pe aceste considerente se acceptă că instiuirea metodelor de terapie intensivă după mai mult de 10 minute de la debutul morţii clinice, este inutilă, cu excepţia:- prematurilor şi noilor născuţi care au o rezistenţă mai mare la lipsa de oxigen;- intoxicaţiilor cu tranchilizante şi a hipotemiilor, care reduc metabolismul cerebral;- gravidelor , pentru salvarea copilului.

Moartea clinică este un fenomen comun atât morţilor violente cât şi celor neviolente, indiferent de cauza care a iniţiat „lanţul” tanatogenerator.

Instituirea măsurilor de protezare cardio-circulatorie şi respiratorie , într-un interval de timp optim ( de la debutul morţii clinice) poate readuce individul la viaţă, fără ca la nivelul sistemului nervos central să se instaleze leziunile (anoxice) ireversibile.

6.2.3. Moartea biologică (moartea reală sau definitivă), este o etapă ireversibilă (nici spontan şi nici artificial, prin metode de resuscitare, individul nu va mai putea reveni la viaţă) a procesului tanatogenerator, caracterizată prin încetarea funcţiilor vitale şi apariţia leziunilor ireversibile la nivelul sistemului nervos central.

47

După instalarea morţii reale pot fi puse în evidenţă semnele morţii şi pentru un timp (diferit de la un organ/ţesut la altul, în funcţie de rezistenţa acestora la lipsa oxigenului) mai persistă manifestările postvitale.

6.3. Clasificarea medico-legală a morţii – felul morţii:Din perspectivă medico-legală şi juridică, prin prima împrejurărilor în care a

survenit decesul unei persoane, în scopul elucidării cauzelor, condiţiilor şi circumstanţelor ce au determinat sau contribuit la producerea morţii, după efectuarea autopsiei, se poate vorbi de moarte violentă şi de moarte neviolentă. Înainte de efectuarea autopsiei, de regulă la cercetarea ce se întreprinde la faţa locului, se acceptă o formă intermediară, cu caracter provizoriu (respectiv până după efectuarea autopsiei) între cele două feluri de moarte menţionate şi anume moartea suspectă de a fi violentă.

6.3.1. Moartea neviolentă:Moartea neviolentă este moartea care se produce fără a se încălca dreptul la

viaţă al fiinţei umane şi sau fără intervenţia unui agent traumatic extern organismului; determinată exclusiv de cauze interne, moartea neviolentă poate fi :

- naturală ( moartea „de bătrâneţe”) - ce survine la vârste înaintate, prin procesul fiziologic de îmbătrânire a organismului; este o situaţie excepţional de rar întâlnită, deoarece, de cele mai multe ori în determinismul morţii intervine o boală sau un traumatism;

- patologică - moartea ca eveniment final al evoluţiei unei afecţiuni, boli organice etc.; este cel mai frecvent tip de deces şi, de fapt, face obiectul disciplinei de anatomie patologică. Moartea patologică se poate produce lent, (spre exemplu după spitalizări de lungă durată pentru cancere, tuberculoză, ciroză hepatică etc.) sau rapid (spre exemplu un infarct miocardic, sau după un accident vascular cerebral etc.).

6.3.2. Moartea violentăMoartea violentă poate fi definită ca fiind moartea ce se produce ca urmare a

nerespectării dreptului la viaţă al fiinţei umane, datorită intervenţiei unui agent traumatic (factor) extern organismului.

Întrucât în marea majoritate a cazurilor este rezultatul încălcării relaţiilor sociale ce se nasc în jurul şi datorită bunului cel mai de preţ al omului (dreptul la viaţă) ori de câte ori un deces este etichetat din punct de vedere medico-legal ca fiind violent, se vor declanşa procedurile judiciare specifice, astfel încât să se poată stabile împrejurările în care a survenit moartea persoanei respective, forma de vinovăţie cu care a fost produsă şi în consecinţă dacă se impune aplicarea unei sancţiuni juridice.

Moartea violentă poate surveni în următoarele împrejurări:a) accidente, situaţie în care forma de vinovăţie este culpa, fie a persoanei însăşi

(spre exemplu nerespectarea regulilor de protecţia muncii, conducerea unui autovehicul cu defecţiuni mecanice majore sau sub influenţa băuturilor alcoolice etc) cu pierderea controlului autovehiculului; producerea unui accident cu decesul

48

şoferului etc) fie a autorului; deci moartea se produce întâmplător, fără să se fi urmărit ori acceptat deznodământul fatal (accidente de muncă, casnice, rutiere, feroviare etc).

Tot în categoria morţilor violente-accidentale este inclus şi decesul consecinţă a unor deficienţe, greşeli în activitatea de asistenţă sanitară, respectiv o conduită terapeutică inadecvată situaţiei respective: tratament incorect efectuat sau aplicat cu întârziere, nesupravegherea competentă a pacientului etc. Decesul rezultat ca urmare a încălcării normelor deontologice medicale poate surveni, referindu-ne la cauza tanatoiniţială:

(şi) când procesul tanatogen este declanşat de acţiunea unui agent traumatic exogen (deci ar fi vorba de o moarte violentă);[exemplu: traumatism abdominal prin agresiune → ruptură de splină → nu se intervine operator în timp util → deces prin hemoragie internă]; (şi) când cauza tanatoiniţială este reprezentată printr-o boală, afecţiune

internă (deci o moarte neviolentă) care a fost neglijată sau tratată cu superficialitate decătre medic.[exemplu: apendicită acută → nu se intervine chirurgical la timp, temporizându-se în mod nejustificat tratamentul operator → peritonită → stare toxico-septică → deces)].În aceaste situaţii, moartea este considerată violentă din punct de vedere

juridic, deoarece medicul, prin pregătirea şi calificarea pe care o are, este obligat să intervină competent (calificat) pentru a „rupe lanţul tanatogenerator”; neacordarea ajutorului pe care era obligat să-l asigure pacientului, a făcut ca acesta să-şi piardă viaţa.

b) sinucideri, acte autolitice, produse de cele mai multe ori cu intenţie (directă) dar şi, în unele cazuri, din culpă, accidental – spre exemplu în încercarea iluzorie de obţinere a satisfacţiei erotice pe alte căi decât cele naturale, multe persoane, de regulă tinere, au decedat prin diverse forme de asfixie mecanică(spânzurare prin introducerea capului în pungi de plastic etanşe etc) fără a se putea proba atingerea voluptăţii, a orgasmului (a se vedea în acest sens şi relatările prof.N.Minovici după experienţele proprii de spânzurare); de fapt în astfel de situaţii se poate afirma că fantasma tentaţiei obţinerii plăcerii este înlocuită cu realitatea crudă a decesului.

Acceptat sau anatemizat suicidul „vero” (reuşit) - act autolitic care, în funcţie de societate, religie etc, a fost fie dezaprobat, fie acceptat, nu este un act izolat, întâmplător în existenţa individului ci presupune parcurgerea unor etape ( sinucidaţie → sinucidacţie→ traumatizaţie – după prof. V.T.Dragomirescu) în care ideea de sinucidere odată inoculată parazitează activitatea psihică a individului, îl determină să elaboreze planul suicidar (locul, momentul, modalitatea) pentru ca, în final, să devină realitate, să se materializeze.

c) crime, omucideri heteroagresive, produse cu intenţie (directă sau indirectă) ori cu praeterintenţie; tot în această categorie a omuciderilor este inclus şi omorul săvârşit la rugămitea sau cu acceptul victimei.

d) execuţia capitală( pedeapsa cu moartea ) este o împrejurare particulară de deces a unei persoane care a fost condamnată printr-o hotărâre definitivă şi irevocabilă

49

a unei instanţe de judecată legal investită; în această situaţie se poate vorbi de existenţa unei duble intenţii directe - atât a instanţei de judecată cât şi a făptuitorului care, în această situaţie prin execepţie, este exonerat de răspundere. Probemă controversată în lumea contemporană (părerile fiind atât pro cât şi contra) pedeapsa cu moartea se realizează cel mai frecvent prin : decapitare (mai ales în trecut), spânzurare (mai rar), electrocuţie pe „scaunul electric” sau prin injecţie letală.

Indiferent de intervalul de timp care a trecut de la momentul/evenimentul traumatic şi decesul persoanei, rolul medicului legist constă în a stabili dacă există sau nu legătură de cauzalitate între traumatismul incriminat şi moartea individului; acest lucru nu este întotdeauna simplu de realizat datorită particlarităţilor de evoluţie (inclusiv posttraumatică) a fiecărei fiinţe umane.

6.3.3. Moartea suspectă de a fi violentăAşa cum am precizat, înainte de efectuarea autopsiei medico-legale, (inclusiv a

investigaţiilor tanatologice de laborator), cu ocazia cercetărilor judiciare efectuate la faţa locului sau în cadrul anchetei preliminare, la limita dintre cele două tipuri, diametral opuse de moarte poate fi descrisă moartea suspectă de a fi violentă; denumită şi obscură, (O.M.S.) care, datorită cauzelor şi condiţiilor/circumstanţelor în care se produce, poate fi inclusă fie în grupa morţilor violente, fie în cea a celor neviolente (după efectuarea autopsiei). Spre exemplu: moartea indivizilor tineri sau a persoanelor aflate în misiuni oficiale, a deţinuţilor, a celor ce ocupă funcţii publice, moartea după traumatisme minore etc, va ridica întotdeauna semne de întrebare, care nu vor putea fi eliminate (printr-o argumentaţie obiectivă) în lipsa unei autopsii oficiale.

Se consideră moarte suspectă de a fi violentă în următoarele situaţii :a) decesul unei persoane a cărei sănătate, prin natura serviciului , a fost

verificată periodic din punct de vedere medical;b) deces care survine în timpul unei misiuni de serviciu, în incinta unei

întreprinderi sau instituţii;c) deces care survine în custodie (moartea persoanelor afalte în detenţie sau

private de libertate, în spitalele psihiatrice, decesele în spitale penitenciare, în închisoare sau în arestul poliţiei), moartea asociată cu activităţile poliţiei sau armatei în cazul în care decesul survine în cursul manifestaţiilor publice sau orice deces care ridică suspiciunea nerespectării drepturilor omului, cum este suspiciunea de tortură sau orice altă formă de tratament violent sau inuman;

d) multiple decese repetate, în serie sau concomitente într-o comunitate;e) cadavre neidentificate sau scheletizate;f) decese survenite în locuri publice sau izolate;g) când moartea survine la scurt interval de timp (de regulă pînă la 24 ore) de la

internarea într-o unitate sanitară, timp în care nu s-a putut stabili un diagnostic (prin care să se poată explica decesul), care să excludă o moarte violentă;

h) când moartea este pusă în legătură cu o deficienţă în acordarea asistenţei medicale sau în aplicarea măsurilor de profilaxie ori de protecţie a muncii;

50

i) decesul pacientului a survenit în timpul sau la scurt timp după o intervenţie diagnostică sau terapeutică medico-chirurgicală.

j) moartea subită (deces survenit brusc, rapid, în plină stare de sănătate, la o persoană fără o patologie diagnosticată ori cu o afecţiune cronică, aflată în tratament şi a cărei evoluţie nu presupunea acest deznodământ).

k) moartea prin inhibiţie (moartea reflexă), ce se produce la indivizi sănătoşi ( cu

„autopsie albă”), dar cu o reactivitate particulară, la care datele de anchetă pun în evidenţă un moment traumatic, petrecut cu puţin timp anterior decesului , asupra unei zone recunoscute ca reflexogene:- subcutanată : regiunea laringiană, regiunea epigastrică, scrotul, faţa anterioară a tibiei, globii oculari (prin comprimare);- mucoasă: laringiană, a colului uterin, a anusului (dilatarea bruscă → deces);- seroasă: pleure, uneori pericard sau peritoneu (la puncţii).

l) moartea funcţională sau moartea dinamică (Claude Bernard ) în care la autopsie nu se pun în evidenţă nici un fel de leziuni sau modificări organice („autopsie albă “) iar din datele de anchetă nu se pot obţine elemente care, măcar să sugereze o acţiune traumatică. De cele mai multe ori „autopsia albă “ se datorează unei examinări medico-legale insuficiente, superficiale; eventuale alte reexaminări ale cadavrului la diferite intervale de timp ( prin exhumare) când intervine putrefacţia şi cadavrul se află într-un grad mai mult sau mai puţin avansat de descopunere, nu vor mai putea oferi date de acceaşi acurateţe deoarece „autopsia este un act ce nu se poate face corect decât o singură dată “ ! Cel mai frecvent moartea funcţională are o determinare psihică (moartea psihogenă) în care stresul psihic intens (gândul sau asistarea la o practică considerată tabu – moarte de tip Woodoo), frica (decesul în drum spre eşaford) sau bucuria (Lacedemonian unul dintre învăţaţii Greciei Antice, a murit de bucurie la aflarea veştii că fiul său a învins la Olimpiadă ), pe fondul unei labilităţi neuro-vegtative, pot determina modificări hormonale (creşteri de catecalomine etc.) responsabile de deces.

Din cele prezentate se poate deduce că stabilirea felului morţii nu este întotdeauna uşor de realizat pentru medicul legist.

Numai printr-o colaborare eficientă cu organele de anchetă (care, de fapt, dispun efectuarea autopsiei oficiale sau medico-legale) se poate stabili în final (după autopsie) dacă moartea unei persoane a fost violentă sau neviolentă şi în consecinţă dacă ancheta trebuie să-şi urmeze cursul sau nu.

Se evidenţiază încă o dată necesitatea ca în ordonanţele /adresele prin care se solicită instituţiei medico-legale efectuarea unei autopsii, să se menţioneze circumstanţele (chiar dacă sunt numai simple supoziţii !! ) în care s-a produs decesul victimei, astfel încât medicul legist să poată corobora datele obţinute după efectuarea autopsiei cu elementele rezutate din anchetă în vederea întocmirii unor concluzii medico-legale care să excludă echivocul.

6.4. Autopsia medico-legală

51

Sinonimă cu necropsia (necro = mort, cadavru + opsis = vedere) autopsia medico-legală, aşa cum indică şi denumirea, este o activitate specifică instituţiei medico-legale, ce constă în examinarea completă, externă şi internă, macroscopică şi de laborator (microscopică, toxicologică, serologică etc.) a cadavrului uman, pentru aflarea cauzelor decesului (iniţială-intermediară-imediată şi eventual favorizantă) în vederea stabilirii felului şi a împrejurărilor în care s-a produs moartea.

Facem precizarea că noţiunea de cadavru, din punct de vedere medico-legal, este mai vastă şi semnifică atât corpul uman întreg, fără viaţă, ori fragmente din acesta (spre exemplu numai capul sau numai trunchiul etc.), indiferent de timpul trecut de la deces (deci fără a avea importanţă gradul şi tipul de descopunere) cât şi scheletul uman în totalitate sau diverse fragmente osoase; prin această interpretare extensivă a noţiunii de cadavru, autopsia medico-legală se poate diferenţia faţă de alte tipuri de autopsii.

6.4.1 Tipuri de autopsie. Autopsia, la modul general, poate fi:

6.4.1.1. anatomo-patologică, care se execută în laboratorul de prosectură din cadrul unui spital, de către un medic anatomo-patolog, pentru a se confirma/infirma patologia ce a determinat decesul pacientului ce a fost internat şi a decedat în acea unitate sanitară.

Aceste autopsii se efectuează la 24 ore de la deces, deci asupra cadavrelor care nu prezintă modificări tardive postmortale naturale (putrefacţie, mumificare etc) sau artificiale (îmbălsămare) şi, de regulă, este necesar acordul aparţinătorilor/reprezentanţilor legali; în cazul în care aceştia nu sunt de acord cu efectuarea autopsiei se poate obţine scutirea de autopsie, dacă nu există dublii asupra diagnosticului de deces ori cu privire la modul de aplicare a tratamentului în spital şi dacă se obţine aprobarea semnată de directorul spitalului, medicul şef anatomo-patolog, medicul curant şi medicul şef de secţie (unde s-a produs decesul). În situaţia în care, cu ocazia unei astfel de autopsii, care poate fi generală (completă) sau parţială (axată pe organul/patologia care a produs decesul), se pun în evidenţă leziuni traumatice sau boli nediagnosticate, ori manopere medico-chirurgicale (acte operatorii), care pot avea legătură cu moartea pacientului, autopsia se opreşte şi cadavrul va fi preluat de instituţia medico-legală.

6.4.1.2. demonstrativ-ştiinţifică ce se efectuează în cadrul instituţiilor de învăţământ superior medical, în scopul pregătirii sau aprofundării cunoştinţelor cursanţilor; aceste autopsii, reduse ca număr, se realizează de regulă asupra cadavrelor neidentificate ori nerevendicate.

6.4.1.3. medico-legală sau judiciară ori oficială, care are următoarele particularităţi:

- 1. este efectuată numai de către medicul legist, asistat de personalul cu pregătire medie (autopsier) şi/sau auxiliar (brancardier etc); în unele situaţii, se pot forma echipe alcătuite din doi sau chiar trei medici legişti (mai ales atunci când se bănuieşte o moarte neviolentă, generată de o patologie mai rar întâlnită), sau pot fi cooptaţi şi medici anatomo-patologi din diverse spitale. În situaţia în care este

52

necesară reexaminarea unui cadavru deja autopsiat, aceasta nu se poate face decât de către o comisie alcătuită din medici legişti care au grad profesional mai mare decât cel al medicului legist care a efectuat prima examinare, sau care provin dintr-o instituţie medico-legală ierarhic superioară;

- 2. se execută la unitatea medico-legală pe a cărei rază teritorială s-a produs decesul persoanei sau unde a fost găsit cadavrul; când nu există posibilitatea transportării cadavrului la morgă, cu acordul medicului legist, autopsia se poate efectua la locul unde a fost găsit cadavrul sau într-un loc anume ales;

- 3. este obligatorie, fără a mai fi necesar acordul aparţinătorilor/reprezentanţilor legali (deci nu se poate obţine scutire de autopsie), în următoarele cazuri:

a) moarte violentă, chiar şi atunci când a trecut o perioadă de timp indiferent de durată între evenimentul traumatic (accident, agresiune etc) până la deces iar moartea poate fi pusă în legătură cu acel eveniment ori se afirmă acest lucru (de regulă de către familie, rude etc.);

b) moarte de cauză necunoscută (spre exemplu atunci când familie, rudele, cunoscuţii etc. nu pot proba cu documente medicale o patologie prin care să se poate explica decesul);

c) cauza morţii este suspectă de a fi violentă.- 4. autopsia medico-legală trebuie să fie completă; cele trei cavităţi (craniană,

toracică, abdominală) vor fi deschise în mod obligator, chiar dacă felul şi cauza morţii sunt evidente încă de la examenul extern (spre exemplu hemoragie externă, prin amputarea unui membru, zdrobirea capului, împuşcare, înjunghiere etc);

- 5. autopsia medico-legală se execută numai în baza unui document oficial, scris, care trebuie să îndeplinească solemnităţile impuse de lege fiind emis de un organ de anchetă, abilitat, al statului. (rezoluţie motivată, ordonanţă etc.)

Pentru a putea fi acceptat de instituţia medico-legală actul prin care se dispune efectuarea autopsiei judiciare, trebuie să conţină:

• antetul şi ştampila unităţii emitente;• număr de înregistrare/de dosar;• data emiterii;• semnătura persoanei care a solicitat autopsia, cu menţionarea numelui,

gradului şi a funcţiei în mod lizibil;• elemente de identificare a cadavrului;• locul şi data unde a fost găsit;• menţiuni cu privire la circumstanţele în care s-a produs decesul; spre

exemplu:„... a decedat în urma unui accident rutier, fiind pieton”, sau „... a fost victima unei agresiuni” etc; când nu se cunosc cu certitudine împrejurările în care s-a produs decesul, acestea vor fi menţionate cu titlul de probabilitate: „din datele preliminare de anchetă rezultă că moartea lui ... s-a produs în urma unui conflict avut cu un vecin” etc;

• obiectivele la care trebuie să se răspundă în concluziile raportului de autopsie.

53

- 6. după efectuarea autopsiei medico-legale, datele obţinute sunt trecute imediat într-un raport de autopsie medico-legală denumit şi raport de constatare medico-legală necoptică care, în linii generale, cuprinde următoarele părţi:

a) partea introductivă, cu :• preambulul, în care sunt consemnate:

- date referitoare la identitatea cadavrului (nume, data şi locul naşterii,

sexul, data şi locul decesului, adresa etc);- identitatea şi calitatea celor care efectuează autopsie;- documentul în baza căruia se execută autopsia;

• istoricul faptelor- circumstanţelor în care s-a produs decesul, rezultate din ordonanţa de efectuare a autopsiei şi/sau din actele medicale puse la dispoziţie; de cele mai multe ori ordonanţa are ataşat şi procesul verbal încheiat la faţa locului;

b) partea descriptivă, în care se consemnează datele obţinute în urma examinării cadavrului:

- examinare externă, unde vor fi menţionate: leziunile traumatice elementare

(descriere, localizare, dimensiuni,caracteristici etc), urmele de tratament, semnele morţii reale şi alte semne diverse sau particulare (tatuaje, cicatrici etc);- examinare internă, cu descrierea formaţiunile anatomice aşa cum seprezintă la examenul macroscopic fără a se face aprecieri de tipul :„organul … este normal”;

c) partea de sinteză alcătuită din:- diagnosticul macroscopic;- rezultatele investigaţiilor de laborator (anatomo-patologic, toxicologic,

serologic etc);- concluziile raportului de autopsie.

- 7.documentele ce pot fi emise de instiţia medico-legală numai după efectuarea autopsiei sunt:1.aparţinătorilor :

- certificat medical constatator al decesului; se eliberează imediat după autopsie şi în baza acestui act primăria emite, certificatul constatator al decesului, necesar inhumării sau incinerării; (spre deosebire de medicii din alte specialităţi medicale, medicul legist nu are voie să semneze un certificat medical constatator al decesului dacă nu a efectuat autopsia !!)- copie după concluziile raportului de autopsie, pentru obţinerea unor drepturi sociale: pensie de urmaş, despăgubiri după accidente de muncă etc;

2.organelor de anchetă care au dispus efectuarea autopsiei:- raport complet de autopsie medico-legală- concluziile raportului de autopsie;

54

- concluzii provizorii – se întocmesc imediat după terminarea autopsiei, în caz de moarte violentă heteroprovocată, pentru a da posibilitatea organelor de urmărire penală să dispună arestare provizorie a făptuitorului.

În situaţia în care sunt constatate neclarităţi ori raportul de autopsie este incomplet, organul de anchetă poate solicita:- completarea concluziilor raportului de autopsie, prin formularea unor întrebări (suplimentare, dar pertinente), la care medicul legist trebuie să răspundă;- avizul Comisiei de control şi avizare a documentelor medico-legale;- avizul Comisiei superioare;- exhumarea cadavrului în vederea efectuării unei alte autopsii (acest lucru se

întâmplă atunci când, de regulă autopsia iniţială a fost făcută superficial sau când din datele de anchetă rezultă elemente noi, necunoscute la momentul autopsiei, care trebuie aprofundate).

- 8. autopsia medico-legală se realizează cu respectarea eticii medicale şi a demnităţii persoanei decedate (spre exemplu nu se va face disecţia feţei – ceea ce ar compromite estetica cadavrului – decât în cazul în care sunt leziuni traumatice la acest nivel şi nu pot fi puse în evidenţă prin alte metode);

- 9. după autopsie cadavrul se îmbălsămează, iar organele examinate se reintroduc în cadavru.

Complexitatea datelor obţinute în urma efectuării autopsiei (examen macroscopic, recoltări de fragmente de organe, pentru determinări de laborator etc) face ca aforismul:„o autopsie incompletă sau făcută cu neatenţie poate fi mai rea decât lipsa efectuării autopsiei”, să-şi păstreze valabilitatea, iar medicina legală să nu poată fi echivalentă cu amatorismul sau diletantismul.

6.4.2. Obiectivele autopsiei medico-legale:În urma efectuării autopsiei judiciare, în concluziile raportului de constatare

medico-legală necroptică pe care-l întocmeşte, medicul legist trebuie să răspundă la următoarele obiective:

1. felul morţii (violentă sau neviolentă); 2. cauza medicală a morţii ; în denumirea generică de cauza morţii sunt incluse:• cauza tanatoiniţială, care declanşează lanţul tanatogenerator; cauza iniţială ce

acţionează la un moment dat având o durată scurtă în timp, este diferită în morţile violente (ex. politraumatism rutier, electrocuţie, împuşcaree etc.) faţă de cele neviolente (ateroscleroză coronariană, cancerul, ciroza hepatică etc.);

• cauza tanatointermediară, cea de a doua verigă a tanatogenezei , prin intermediul căreia se instalează moartea (ex: rupturi de organe, fracturi etc. – în situaţia morţiilor violente sau infarctul miocardic pentru situaţia morţilor neviolente); această cauză care poate fi comună sau diferită pentru morţile violente şi cele neviolente, are o întindere diferită în timp, mai scurtă sau mai lungă, în funcţie de cauza tanatoiniţială;

55

• cauza tanatoterminală sau imediată, respectiv treapta finală a tanatogenezei, ce face referire la cauza intimă prin care se produce moartea; această cauză este comună şi morţilor violente şi celor neviolente şi este reprezentată prin: stopul cardio-respirator, insuficienţă cardiacă, insuficienţă respiratorie etc.

Acestor tipuri de cauze, prin care sunt explicate mecanismele tanatologice, înntr-o înlănţuire firească, în unele situaţii se poate adăuga şi • cauza tanatofavorizantă, cauză asociată care, atunci când există, grăbeşte evoluţia spre deces (spre exemplu, patologia cronică preexistentă)

3. legătura de cauzalitate dintre (eventualele) leziuni traumatice decelate la autopsie şi decesul victimei; reamintim că legătura de cauzalitate poate fi:

• directă sau primară, cu două variante :- imediată denumită şi necondiţionată, ce se stabileşte ori de câte ori între traumatism şi efect nu se interpune nimic:- mediată denumită şi condiţionată, ce se stabileşte atunci când între traumatism şi consecinţele posttraumatice acţionează/se interpun factori preexistenţi cu rol favorizant; în lipsa acestor factori preexistenţi elementul traumatic nu ar fi generat, în mod direct efectul !

• indirectă sau secundară, care se poate stabili atunci când între traumatism şi efect se interpune o complicaţie.Pe lângă cele două tipuri de legătură de cauzalitate utilizate în mod obişnuit, în

activitatea practică medico-legală, uneori se poate face referire şi la legătura de cauzalitate:

• conjugată sau complexă, care ar putea fi stabilită atunci când la realizarea efectului participă şi patologia preexistentă dar şi o complicaţie (apărută posttraumatic) a cărei etiopatogenie este greu/imposibil de apreciat în ce măsură se datorează fondului patologic preexistent (spre exemplu diabet zaharat – în evoluţia căruia o astfel de complicaţie era previzibilă) şi cât efectelor traumatismului în sine.

4. raportul de cauzalitate, noţiune ce presupune compararea leziunilor traumatice decelate şi a obiectelor traumatice care le-au generat, pentru ierarhizarea lor, deci se realizează o discriminare între cauzele asociate, sau concurent ce pot explica decesul; această noţiune are aplicabilitate în cazul existenţei mai multor agresori, pentru a se putea stabili, prin prisma leziunilor traumatice produse victimei, gravitatea faptei fiecăruia şi implicit sancţiunea juridică adecvată.

Raportul de cauzalitate spre deosebire de legătura de cauzalitate va folosi organului de urmărire penală pentru încadrarea corectă, diferenţiată a faptelor de violenţă asupra victimei produse de mai mulţi agresori, în conformitate cu prevederile

56

codului penal, în funcţie de gravitatea concretă a leziunii traumatice generată de fiecare.

5. data morţii;6. rezultatele examinărilor de laborator : grupa de sânge, alcoolemie etc.Pe lângă aceste obiective generale, la care trebuie să răspundă, în funcţie de

particularităţile concrete ale speţei, medicul legist poate formula şi alte răspunsuri astfel încât să vină în întâmpinarea organului de anchetă cu elemente probatorii concludente şi utile.

Capitolul 7

Concepte de drept medical

7.1. Raportul juridic de drept medical.

7.1.1. Definiţie

57

Considerat o subspecie a raportului juridic civil, raportul juridic medical desemnează relaţiile sociale, intriseci domeniului medical, reglementate prin norme juridice. Aşa cum se cunoaşte, reglementarea unei relaţii sociale printr-o normă de drept, transformă relaţia socială respecivă într-o relaţie de drept (raport juridic) cu toate consecinţele juridice ce decurg din aceasta. Raportul juridic medical este circumscris dreptului medical ce poate fi definit ca o ramură a dreptului pozitiv ce cuprinde normele juridice prin care sunt reglementate relaţiile socio-profesionale patrimoniale şi personal-nepatrimoniale ce se stabilesc între subiectele de drept medica,l aflate pe poziţii de egalitate juridică, în cadrul raportului juridic medical. Caracteristicile raportului juridic medical sunt următoarele:

- este un raport juridic social, caracter care este consecinţa faptului că, pe de o parte se stabileşte între oameni (persoane care au o anumită calitate, respectiv de medic şi de pacient) iar pe de o parte este rezultatul intervenţiei normei juridice ce prevede conduita acestora deci care se adresează tot persoanelor;- este un raport juridic volitiv deoarece se consituie ca urmare a manifestării

de voinţă atât a legiuitorului (concretizată în norma juridică) cât şi a părţilor, cu precizarea că voinţa acestora nu poate fi contrară prevederilor legale (practic este vorba de un caracter dublu voliţional);- în cadrul raportului juridic de drept medical părţile se află pe poziţii de egalitate juridică în sensul că nici una dintre părţi (medicul sau pacientul) nu este subordonată celeilalte (egalitatea juridică nu înseamnă că părţile sunt egale şi din punct de vedere patrimonial sau al numărului de drepturi şi obligaţii).Elementele constitutive (structura raportului juridic) care numai cumulativ pot

alcătui raportul juridic medical, sunt aceleaşi ca în cazul oricărui raport juridic şi anume: părţile (subiectele), conţinutul şi obiectivul.

7.1.2. PărţilePărţile sau subiectele raportului juridic medical au câteva particularităţi izvorâte

din specificul activităţii de asistenţă medicală:a) ambele subiecte sunt calificate fiind reprezentate prin persoane care au o

anumită calitate respectiv calitatea de medic sau calitatea de pacient.- medicul este persoana fizică aptă din punct de vedere medical care poate

exercita profesia de medic, în baza unui titlu oficial de calificare (diploma de medic, certificat de medic specialist sau primar ori a altui titlu în medicină); indiferent de forma sub care poate fi practicată (în sectorul de stat sau privat, în mod individual sau colectiv etc) şi fără a vrea importanţă modalitatea de plată a prestaţiei medicale, profesia de medic, în România, se poate exercita în mod permanent numai de către medicii care sunt membrii ai Colegiului Medicilor din România şi care nu se află într-o situaţie de nedemnitate sau incompatibilitate;

- pacientul este persiana fizică care beneficiază de asistenţă medicală în scop profilactic sau curativ (diagnostic-terapeutic-recuperator); pentru a dobândi calitatea de pacient, persoana fizică nu trebuie sa fie bolnavă, suferindă de vreo afecţiune ci

58

doar să primească un tratament medical, deci noţiunea de bolnav este inclusă în cea, mult mai cuprinzătoare, de pacient.

b) ambele subiecte au, în acelaşi timp, caliatea şi de subiect activ (care dobândeşte drepturi) şi de subiect pasiv (care se obligă corelativ):

- medicul are dreptul de a primi plata prestaţiei medicale şi obligaţia de a efectua tratamentul medical (de a face sau, după caz, de a nu face);

- pacientul are dreptul de a primi tratamentul potrivit şi obligaţia de a achita contravaloarea prestaţiei medicale (de a face).

În sens restrâns se poate considera că, în cadrul raportului de drept medical, subiectul activ este pacientul, care capătă dreptul de a fi tratat, iar subiectul pasiv este medicul, căruia îi incumbă obligaţia de a efectua tratamentul.

c) ambele subiecte sunt determinate.d) referitor la numărul părţilor, în cadrul raportului juridic de drept medical pot

exista toate variantele cunoscute şi anume:- cu ambele subiecte unice (medic-pacient) ce constituie situaţia cea mai

frecventă întâlnită;- cu un subiect multiplu, situaţie ce poate fi interpretată sub două aspecte:

• medicul-subiect multiplu (spre exemplu o comisie medicală interdisciplinară care tratează un pacient);• pacientul-subiect multiplu (spre exemplu mai mulţi pacienţi trataţi de acelaşi medic);

- cu ambele subiecte multiple; pluralitatea ambelor subiecte se poate întâlni în situaţia în care mai mulţi medici (spre exemplu o echipă medicală) tratează mai mulţi pacienţi (spre exemplu o colectivitate contaminată cu o boală transmisibilă).

e) între subiectele raportului juridic medical (situate pe poziţii de egalitate juridică) se stabileşte o relaţie de parteneriat, în sensul colaborării între părţi, în vederea obţinerii rezultatului favorabil reprezentat de prevenirea sau combaterea îmbolnăvirilor.

f) subiectele raportului judiciar medical pot fi:- principale reprezentate numai prin persoane fizice deoarece, în esenţă,

prestaţia medicală este făcută de om (medic) pentru om (pacient) chiar dacă, uneori:• medicul poate fi înlocuit sau completat, în intervenţia de specialitate, prin diverse mecanisme (roboţi medicali) sau face parte dintr-o organizaţie profesională cu statut juridic (spre exemplu C.M.R.)• pacientul îşi desfăţoară activitatea într-o instituţie care, de asemenea, are statut de persoană juridică iar prejudiciul generat acestuia are repercusiuni şi asupra persoanei juridice;

- secundare sau derivate reprezentate prin persoane juridice şi anume instituţia unde se realizază prestaţia medicală (spital, cabinet individual etc) sau cea care răspunde juridic de pacient (în cazul minorilor, al persoanelor instituţionalizate sau cu capacitate de exerciţiu restrânsă sau absentă).

7.1.3. Conţinutul raportului juridic medical

59

Conţinutul raportului juridic de drept medical este dat de totalitatea drepturilor (subiective) şi obligaţiilor (corelative) pe care le dobândesc respectiv de care sunt ţinute părţile, conform normelor juridice de drept medical; drepturile (subiective) formează latura activă iar obligaţiile (corelative) latură pasivă a conţinutului raportului juridic medical.

Din perspectiva dreptului medical dreptul subiectiv, ca latură activă a conţinutului raportului juridic medical, este acel drept în virtutea căruia titularul său, în limitele normelor, în vigoare (şi a convenţiilor internaţionale ratificate) poate să aibă o anumită conduită şi poate pretinde subiectului pasiv o conduită determinată (corespunzătoare) astfel încât dreptul său să se poată realiza [dreptul subiectiv este o posibilitate, o prerogativă a subiectului activ]

Cele mai importante drepturi subiective ale subiectelor raportului de drept medical sunt:

a) în cazul pacienţilor (V. Daghie citat de A.T. Moldovan dicotomizează drepturile pacientului în drepturi sociale – accesibile tuturor şi direct influenţate de nivelul de dezvoltare al societăţii şi drepturi individuale):

- dreptul la o asistenţă medicală de calitate, aplicabilă fără discriminare, prin care să nu i se provoace vătămări corporale sau moartea şi care să-i menţină starea de sănătate în parametrii optimi, în vederea prelungirii speranţei de viaţă;

- dreptul de fi informat atât asupra calităţii serviciilor medicale disponibile cât şi asupra stării sale reale de sănătate/boală;

- dreptul de a-şi alege medicul/furnizorul de sănătate;- dreptul la o a doua/altă opinie medicală;- dreptul la un consimţământ informat, respectiv dreptul de a refuza sau de a

opri, pe propria răspundere, orice prestaţie medicală curativă (diagnostică, terapeutică sau recuperatorie) sau profilactică – în acest caz numai dacă nu este încălcat dreptul altei/altor persoane la îngrijirea sănătăţii;

- dreptul la confidenţialitate; - dreptul de a beneficia de asistenţă medicală cu respectarea demnităţii.b) în cazul medicilor:- dreptul de a stabili diagnosticul şi de a prescrie tratamentul; uneori în vederea

realizării acestui drept specific (prin pregătirea sa de specialitate medicul este singurul în măsură să stabilească diagnosticul şi să recomande tratamentul adecvat, în interesul pacientului) medicul colaborează cu pacientul, pe care trebuie să ştie să şi-l aproprie astfel încât să-i capete încrederea – rolul anamnezei departe de a fi desuet, capătă noi valenţe în raport cu dezvoltarea tehnico-ştiinţifică din sectorul medical (în acest sens este acreditată noţiunea de serendipitate);

- dreptul de a primi plata, contravaloarea prestaţiei medicale;- dreptul de a refuza un pacient cu excepţia situaţiilor de urgenţă, când este

ameninţată viaţa pacientului sau când, dacă nu se intervine cu proptitudine, pot apare consecinţe imposibil de corectat ulterior (cum ar fi, spre exemplu, starea de infirmitate);

- dreptul de a i se respecta demnitatea.

60

Ori de câte ori exercitarea unui drept subiectiv se realizează cu încălcarea principiilor exercitării sale (prin nesocotirea legii sau moralei, cu rea credinţă, cu depăşirea limitelor sale) ne aflăm în faţa abuzului de drept care, atunci când se materializează într-o faptă cauzatoare de prejudiciu, poate atrage răspunderea juridică a făptuitorului.

În ceea ce priveşte obligaţia corelativă, ca latură pasivă a raportului juridic de drept medical, aşa cum se menţionează şi în doctrină, este considerată îndatorirea subiectului pasiv de a avea o anumită conduită, care să permită realizarea dreptului subiectiv corelativ, conduită care, atunci când nu este respectată, poate fi impusă prin forţa coercitivă a statului [obligaţia corelativă este o îndatorire].

Caracteristiciile obligaţiilor corelative de drept medical sunt următoarele:- sunt obligaţii perfecte deoarece, în caz de neexecutare, printr-o acţiune în

justiţie se poate obţine un titlu executoriu;- sunt obligaţii obişnuite în sensul că sunt opozabile numai părţilor;- pot fi pozitive sau negative:

• pozitive = de a face – ce constau într-o acţiune, respectiv de a executa o lucrare, de a presta un serviciu (acordarea asistenţei medicale), de a remite plata serviciului medical etc

• negative = de a nu face – ce constau într-o inacţiune sau abstenţiune, respectiv de a nu întreprinde nimic de natură să aducă atingere exercitării dreptului subiectiv (medicul să nu facă un tratament tanatogenerator chiar dacă este rugat de pacient, pacientul să nu nesocotească recomandăriile medicale etc).

Spre deosebire de dreptul civil în dreptul medical nu există obligaţia de a da deoarece nu se poate transmite şi nici constitui un drept real.

- pot fi de rezultat sau de prudenţă şi diligenţă:• de rezultat (numite şi determinate) = când subiectul pasiv se obligă la

obţinerea, unui anumit rezultat; garantarea expresă de către medic a obţinerii unui rezultat determinat (spre exemplu vindecarea prin tratamentul aplicat sau corectarea unei deficienţe estetice) generează, în cazul neatingerii acestuia, prezumţia de vinovăţie, iar medicul trebuie să dovedească cauzele sau circumstanţele care au împiedicat îndeplinirea obiectivului promis (sarcina probei nu mai revine pacientului);

• de prudenţă şi diligenţă (numită şi de mijloace) = când subiectul pasiv are

îndatorirea de a depune toate eforturile, toată stăruinţa pentru a obţine un anumit rezultat, neobţinerea acestuia nefiindu-i imputabilă decât în măsura în care se dovedeşte că nu a întreprins demersurile necesare, pe care un terţ (alt medic cu aceeaşi pregătire) le-ar fi efectat; în această situaţie sarcina probei revine celui care acuză.

În dreptul medical regula o constituie obligaţia de prudenţă şi diligenţă ce incumbă, mai ales medicului, datoria de a depune întreaga sârguinţă (devotament) în vederea satisfacerii cerinţei de sănătate, din partea pacientului la realizarea căreia acesta trebuie să colaboreze;

- sunt complexe-plurale, fie prin pluralitatea subiectelor (situaţie în care pot fi conjucte – divizibile sau indivizibile) fie a obiectelor (numite conjuncte prin

61

pluralitatea îndatoririlor ce revin subiectului pasiv care trebuie să-şi îndeplinească cumulativ toate prestaţiile la care este obligat).

- sunt executate direct (aşa cum s-a prevăzut) dar, în situaţia provocării unui prejudiciu, subiectul pasiv (medicul) poate fi obligat la despăgubiri (daune-interese) după o evaluare prealabilă.

Cele mai semnificative obligaţii corelative ale subiectelor raportului de drept medical sunt:

a) în cazul pacientilor: - de a respecta recomandările curativ profilactice medicale, în caz contrar

orice actiune în justitie, urmand a fi respinsă;- de a respecta reglementarile, ordinele interioare în conformitate cu care se

defăşoară asistenţa medicală în institutia furnizorului de servicii medicale căreia i s-a adresat;

- de a respecta demnitatea personalului medica;- de a se plăti contravaloarea prestaţiilor medicale.

b) în cazul medicilor :- de a realiza o asistenţă medicală curativ-profilactică de calitate fară

discriminare, care să contribuie la menţinerea stării de sănătate şi la prelungirea speranţei de viaţă a pacienţilor;

- de a informa pacientul asupra posibilităţilor terapeutice cât şi asupra stării

reale de sănătate/boală astfel încât acesta să-şi poată exprima consimţământul autonom informat;

- de a fi la curent cu progresele medicale, în domeniul său de activitate, în vederea realizării unei asistenţe medicale optime;

- de a nu refuza urgenţele medico-chirurgicale care, netratate în timp util şi

competent, pot provoca consecinţe imposibil de remediat ulterior sau moartea pacientului;

- de a păstra secretul profesional conform prevederilor din Codul deontologic Colegiului Medicilor din România; obiectul secretului profesional îl costituie tot ceea ce medicul, în calitatea lui de profesionist, a aflat direct sau indirect, în legătură cu viaţa intimă ori diverse aspecte ale vieţii sociale, precum şi elemente legate de patologia pacientului sau a familiei/aparţinătoriilor, rudelor, prietenilor etc ai acestuia, inclusiv rezultatul examinării necroptice; datele respective pot fi comunicate numai conform prevederilor legale; secretul profesional persistă şi după terminarea tratamentului sau moartea pacientului şi trebuie păstrat faţa de orice persoană inclusiv faţă de alte cadre medicale;

- de a respecta demnitatea pacientului.

7.1.4. Obiectul raportului juridic medical.

62

Obiectul raportului juridic de drept medical este reprezentat prin conduita părţilor respectiv prin acţiunea sau inacţiunea posibilă la care este îndreptaţit subiectul activ şi la care este obligat subiectul pasiv. Astfel, spre exemplu, obligaţia medicului de a asigura tratamentul unui pacient poate fi realizată prin diverse acţiuni –intervenţie chirurgicală, administrarea medicaţiei, efectuarea unor explorări paraclinice imagistice etc dar şi prin inacţiuni-refuzul de a prescrie în mod nejustificat droguri, refuzul eutanasiei etc. De asemenea, pacientul trebuie să aibă un comportament adecvat într-o unitate sanitară, să colaboreze cu medicul, să nu zădărnicească efortul terapeutic etc. De fapt, ca o particularitate a obiectului juridic medical, trebuie menţionat faptul că relaţia medic-pacient are conotaţii speciale şi trebuie să se bazeze atât pe o colaborare sinceră şi necondiţionată cât şi, mai ales, pe încredere reciprocă.

7.2. Elemnete de răspundere juridică medicală

7.2.1. Noţiuni introductive Laimotivul asistenţei medicale, unanim acceptat, conform căruia primum non

nocere, stabileşte principul de bază al activităţii de asistenţă medicală care îl obligă pe medic ca, prin exercitarea profesiei sale, înainte de toate, să nu facă rău, respectiv chiar dacă nu poate să vindece să nu agraveze starea de boală a pacientului şi cu atât mai mult să nu-i provoace o îmbolnăvire ori să-i cauzeze complicaţii imposibil de remediat sau chiar moartea. Această aserţiune transpusă în termeni juridici ar semnifica interdicţia absolută a medicului de a produce vătămarea ori decesul pacientului prin activitatea sa curativ-profilactică pe care o desfaşoară.

Întrucât societatea îl mandatează pe medic, în care a investit considerabil pentru ai forma pregătirea profesională astfel în cât să poată asigura dreptul la sănătate al finţelor umane şi având în vedere particularităţile în care se desfăşoară activitatea medicală, ori de câte ori acesta nu-şi îndeplineşte obligaţiile, înşelând încrederea şi speranţa pacientului (a societăţii) cu privire la deciziile medicale, medicul poate fi tras la răspundere socială. Dacă răspunderea morală, ecumenică, politică etc sunt, fără discuţie, forme utile al responsabilităţii sociale, cu valoare diferită în funcţie de specificul fiecărei societăţi, responsabilitaea juridică este indispensabilă, având o importanţa bine determinată.

Deşi medicul poate răspunde, potrivit dreptului comun, prin oricare dintre formele de responsabilitate juridică cunoscute (penală, civilă, adminstrativă etc.) pentru dreptul medical este specifică responabilitatea medicală delictuală ca forma a responsabilităţii civile (responsabilitatea contractuală ce presupune încălcarea unei obligaţii concrete, stabilită în contractul preexistent, este o răspundere cu caracter derogator, cu o arie mai restrânsă decât cea delictuală, care alcătuieşte dreptul comun şi în consecinţă, nu se vor face referiri la acest tip de responsabilitate civilă – medicală).

Această formă a responsabilităţii poate fi angajată, aşa cum se cunoaşte, când sunt îndeplinite cumulativ cele patru condiţii şi anume: fapta ilicită, prejudiciul, legătura de cauzalitate între fapta ilicită şi prejudiciu şi vinovăţia.

63

7.2.2. Fapta ilicită a medicului Fapta ilicită a medicului este reprezentată prin orice conduită pe care o are

medicul, în timpul exercitării profesiei medicale, contrară normelor în vigoare (normele dreptului obiectiv ce ar însuma atât normele juridice cât şi cele moral-cutumiare, de convieţuire socială) prin care se produce un prejudiciu pacientului. Deşi fapta ilicită, ca manifestare exterioară de voită, materializată într-o acţiune sau inacţiune, este săvârşită fără intenţia de a determina efecte juridice, datorită prejudiciului creat, acestea se produc independent de voinţa medicului sau chiar contrar acesteia, în virtutea legii. Deoarece conform literaturii juridice fapta ilicită este considerată delict şi răspunderea juridică medicală este denumită răspundere delictuală cu toate că, avînd în vedere, caracterul culpabil al conduitei medicale ilicite cauzatoare de prejudiciu, ceea ce conturează noţiunea de cvasidelict, consider că, mai corect, ar trebui să fie denumită responsabilitate medicală cvasidelictuală.

Aprecierea faptei medicale, ce angajează responsabilitatea medicală, se poate face prin raportate la aşa numita conduită rezonabliă pe care un medic etalon (medic standard) şi nu cel mai desăvârşit profesionist în domeniu poate şi trebuie să o aibă. Prin această conduită rezonabilă se consideră că orice medic, în domeniul său de activitate, poate evita producerea unui prejudiciu pacientului, care să-i fie imputabil, indiferent de tipul şi gravitatea patologiei ori de dotările tehnico-materiale de care dispune în aplicarea terapiei.

7.2.3. Prejudiciul produs pacientuluiPrejudiciul cauzat pacientului constă în orice efect negativ produs acestuia ca

urmare a unei conduite medicale inadecvate prin care s-a adus atingerea unui drept subiectiv ori unor simple interese licite. În cazul prejudiciului adus pacientului de către medic se impun cîteva precizări:

- prejudiciu poate fi fizic(corporal): morfologic şi/sau funcţional ori psihic şi se poate manifesta prin: agravarea unei boli preexistente, producerea unei afecţiuni (vătămări) sau a unor complicaţii ori chiar a decesului;

- prejudiciul trebuie să fie permanent deci să nu mai fie susceptibil de remediere;

- prejudicul trebuie să fie cert, real-obiectivat printr-o expertiză medico-legală; dacă stabilirea prejudiciului fizic-corporal, de cele mai multe ori, nu întâmpină greutăţi deosebite deşi pot exista nuanţări subiective în cazul prejudiciului psihic evaluarea medico-legală este mult mai dificilă si în mare măsură echivocă;

- nu are nici o importanţa natura prejudiciului produse respectiv estetic (prin care este alterat aspectul exterior al persoanei cu repercusiuni asupra inserţiei sociale), de agrement (de satisfacere a unor plăceri specifice existenţei umane), dacă vizează capacitatea de muncă ori de autoîngijire etc.

7.2.4. Legătura de cauzalitateÎntre conduita reprobabilă, culpabilă a medicului şi prejudiciul generat

pacientului trebuie să existe o legătură de cauzalitate, deci acţiunea sau inacţiunea medicului, cu caracter ilicit, să fi declanşat, să fi favorizat ori să nu fi împiedicat

64

constituirea lanţului cauzal ce are ca finalitate vătămarea corporală sau moartea pacientului.

Din punct de vedere medico-legal legătura de cauzalitate poate fi:a) primară sau directă ce se prezintă în două variante:

- imediată sau necondiţionată ce se stabileşte atunci când între cauză şi efect nu se interpune nimic cum ar fi, spre exemplu, efectuarea unui tratament injectabil fără respectarea regulilor de asepsie, cu formarea unui focar infecţios local, ulterior septicemie şi deces sau amputarea din neatenţie a membrului (toracic sau pelvin) indemn în locul celui patologic;- mediată sau condiţionată care se poate stabili atunci când între cauză şi efect se întrepun factori preexistenţi (fondul patologic existent), cu rol favorizant, în lipsa cărora efectul nu s-ar fi produs; există două posibilităţi:

• factorii preexistenţi agravează efectul; spre exemplu o intervenţie chirurgicală laborioasă realizată unui pacient hemofilic (fond patologic caracterizat prin alterarea procesului de coagulare cu sângerare accentuată chiar şi la traumatisme minore) fără asigurarea unei mase volemice compensatoare (lipsa sângelui pentru transfuzie) cu sângerare importantă şi decesul pacientului prin şoc hemoragic; • patologia preeexistentă este agravată ca urmare a intervenţiei medicale; spre exemplu o intervenţie chirurgicală neglijentă pentru îndepărtarea unui chist hidatic (parazitoză indusă omului de animale: câine, pisică, vulpe etc cu gazdă intermediară porcine, ovine, bovine) hepatic sau pulmonar cu spargerea chistului intraoperator şi diseminarea lichidului hidatic (a veziculelor fiice) în cavitatea peritoneală sau pleurală, ce va genera o stare toxică cu, uneori, evoluţie letală sau administrarea unei medicaţii la care pacientul este alergic cu apariţia şocului anafilactic şi deces.

b) secundară sau indirectă care se stabileşte atunci când între cauză şi efect se interpune o complicaţie cum este cazul, spre exemplu al aplicării (nejustificate) a unui tratament iniţial ortopedic- neoperator (imobilizare în aparat gipsat) pentru o fractură de femur, cu apariţia unei complicaţii, respectiv un calus vicios sau o pseudoartroză, ce impune intervenţie chirurgicală de corectare cu, în final, scurtarea membrului pelvin şi constituirea handicapului pemanent.

c) terţiară sau asociativă (conjugată) ori dublu condiţionată ce presupune, în vederea realizării efectului, o asociere între, pe de o parte fondul patologic preexistent, iar pe de altă parte o complicaţie (apărută în evoluţia ulterioară) a cărei etiopatogeniei este greu, dacă nu imposibil de apreciat în ce măsură ţine de fondul patologic (în evoluţia căreia o astfel de complicaţie era previzibilă) sau de actul medical în sine; se poate exemplifica prin situaţia unui pacient vârstnic, cu diabet zaharat, la care se efectuează o operaţie pentru un cancer digestiv-intestinal, iar în evoluţia post operatorie, trenantă şi dificilă, apare o complicaţie septicemică şi deces.

65

Precizările făcute au rolul de a reliefa faptul că, în activitatea practică, nu întotdeauna este uşor de a se stabili legătura de cauzalitate şi mai ales tipul acesteia dat fiind complexitatea şi specificitatea asistenţei medicale ce se adresează fiinţelor umane (entităţi bio-psiho-socio-spirituale unice si irepetabile) cu atât mai mult cu cât, uneori, în formarea lanţului cauzal pot interveni nu numai faptele oamenilor ci şi evenimentele. Trebuie subliniat faptul că angajarea răspunderii juridice-delictuale a medicului poate fi făcută indiferent de tipul legăturii de cauzalitate care se stabileşte între intervenţia medicală curativ-profilactică şi prejudiciul cauzat pacientului, dat find faptul că răspunderea civilă se bazează pe ideea reparării prejudiciului şi nu pe ideea pedepsirii celui vinovat, specifică dreptullui penal, unde în vederea cuantificării pedepsei autorului, felul legăturii de cauzalitate are o ponedere seminificativă.

7.2.5. VinovăţiaVinovăţia traduce atitudinea psihică a făptuitorului faţă de faptă şi urmările

produse, poziţia subiectivă acestuia faţă de materializarea complexului proces psihic în urma căruia se formează voinţa printr-un act exterior de execuţie (acţiune sau inacţiune).

Dacă în dreptul penal axat pe sancţiune-pedeapsă, vinovăţia comportă două forme de bază: intenţia (directă sau indirectă) şi culpa (imprudenţă sau neglijenţă) şi o forma intermediară respectiv praeterintenţia în dreptul civil, axat pe sancţiune-repararea prejudiciului, vinovăţia se exprimă numai prin culpă (care include şi elementul intenţionat).

Dreptul medical poate opera cu toate formele cunoscute ale vinovăţiei respectiv:

- intenţie, care atunci când este probată ca latură subiectivă a conţinutului faptei (infracţiunii) săvîrşite de medic în exerciţiul funcţiei intră sub incidenţa dreptului penal. În această situaţie, având în vedere particularităţile raportului juridic medical, axat pe colaborarea şi încrederea dintre subiecte, pedeapsa dată medicului vinovat trebuie să tindă către maxim. Astfel când un medic, cu intenţie, administrează un tratament nociv sau practică o intervenţie chiruirgicală infirmizantă ori produce moartea pacientului sancţiunea trebuie să fie de o asprime deosebită deoarece a înşelat încrederea necondiţionată a pacientului în cel care era investit de societate cu asigurarea dreptului său subiectiv la sănătate, integritate corporală şi viaţă (probabil la fel stau lucrurile şi în cazul magistratului !)

- praeterintenţie, mult mai rar întâlnită (dar posibilă !) cum ar fi, spre exemplu, în cazul unui medic care dorind să-şi menţină un pacient (din diverse motive) îi administrază un tratament inadecvat, prin care să întreţină o simptomatologie neplăcută dar, datorită unor particularităţi morfofuncţionale ale organismului pacientului evoluţia devine critică şi acesta decedează.

- cuplă, specifică dreptului civil care, odată demonstrată, impune repararea integrală a prejudiciului generat, indiferent de forma şi gravitatea culpei.

Deoarece responsabilitatea juridică medicală este axată pe culpă, ca formă a vinovăţiei, în continuare vor fi prezentate câteva aspecte vizând culpa din perspectiva dreptului medical.

66

7.3. Culpa medicală

7.3.1. DefiniţieCunoscută şi sub denumirea de greşeală, culpa medicală poate fi definită ca

fiind fapta medicului săvârşită fără intenţie, în timpul (în legătură) cu exercitarea profesiei medicale prin care se produce un prejudiciu pacientului pentru care acesta este răspunzător deoarece, în aceleaşi condiţii, un alt medic cu aceeaşi pregătire profesională, nu l-ar fi generat. Cu alte cuvinte acţiunea sau inacţiunea medicului culpabil este necorespunzătoare, inadecvată situaţiei, cauzând un prejudiciu, care ar fi putut fi evitat de un alt medic (numit medic standard sau medic etalon, fără ca acesta să fie o sominate, un vârf profesional în domeniul medical), cu o conduită rezonabilă., Culpa medicală odată demonstrată atrage responsabilitatea juridică a medicului vinovat care, în consecinţă, trebuie să repare, în totalitate, prejudiciul cauzat pacientului, ca o sancţiune de drept civil-medical.

Spre deosebire de greşeală, eroarea medicală, ce presupune o falsă reprezentare a unei situaţii faptice (eroare de fapt) este fapta medicului săvârşită fără intenţie, în timpul (în legătură) cu exercitarea profesiei medicale prin care, deşi se produce un prejudiciu pacientului, acesta nu îi este imputabil medicului respectiv deoarece, în aceleaşi condiţii şi un alt medic ar fi putut proceda la fel generând prejudiciul. În cazul erorii medicale de fapt imposibilitatea reprezentării subiective a consecinţelor negative se bazează pe o stare, situaţie sau împrejurare determinată de imperfecţiunile tehnico-ştiinţifice medicale de moment sau de anumite particularităţi de reacţie ale organismului pacientului, care nu puteau fi cunoscute, astfel încât, deşi medicul a fost prudent şi a depus diligenţele necesare, prejudiciul tot s-a constituit. Dacă în cazul culpei medicul etalon ar fi putut evita producerea prejudiciului, în cazul erorii de fapt şi medicul etalon, printr-un comportament medical asemănător şi adecvat situaţiei, ar fi obţinut acelaşi rezultat, cauzând prejudiciul.

În ceea ce priveşte eroarea de drept cauzată de necunoaşterea sau cunoaşterea incompletă ori greşeală a legii care, aşa cum se cunoaşte, este imputabilă, teză bazată pe ipoteza cunoaşterii legii (a normei de incriminare a comportamentului prohibit) realitatea a demonstrat contrariul, astfel încât prezumţia că legea este cunoscută rămâne un simplu deziderat inclusiv în domeniul medical, ceea ce ar permite, în opinia mea exonerarea de răspundere a medicului şi în acestă situaţie.

Responsabilitatea juridică medicală, bazată pe greşeală, permite în scop didactic (deoarece activitatea practică medicală este nuanţată astfel încât un gest medical, în funcţie de circumstanţe, poate fi interpretat diferit) conturarea următoarelor forme de culpă medicală: prin comisiune şi părin omisiune.

7.3.2. Culpa medicală prin comisiuneDenumită şi culpa medicală in agendo sau prin acţiune ori de tehnica medicală

(A.T. Moldovan) acest tip de culpă se caracterizează prin faptul că medicul face ceea ce nu trebuie să facă. În activitatea practică culpa profesională de tehnică medicală se poate prezenta în următoarele variante:

67

a) culpa profesională prin nepregătire (neştiinţă, impariţie, incompetenţă) determinată de lipsa cunoştinţelor de specialitate dar şi de o practică medicală insuficientă ceea ce va determina o abordare greşită a cazului atât sub aspect diagnostic cât şi terapeutic.

De cele mai multe ori, în astfel de situaţii, rezultatul negativ asupra pacientului este consecinţa şi a refuzului (orgolios) al medicului de a solicita un consult medical interdisciplinar sau de a trimite pacientul la o altă unitate sanitară specializată (care conturează culpa medicală prin omisiune)

b) culpa profesională prin neprevedere sau neglijentă (culpa simplă) ce traduce poziţia psihică a medicului care nu prevede rezultatul periculos al faptei sale deşi trebuia şi putea să-l prevadă. Neglijenţa se poate manifesta în orice etapă a asistenţei medicale curativ-profilactice fiind una dintre cele mai fecvent întâlnite forme de culpă medicală. Constituie neglijenţă, spre exemplu: administrarea unui tratament injectabil fără test alergic prealabil, nedezinfectarea unei plăgi, neexplicarea modului de administrare a medicamentelor (mai ales a acelora cu acţiune asupra sistemului nervos) delegarea atribuţiilor unui medic cu o pregătire necorespunzătoare etc.

c) culpa profesională cu prevedere sau imprudenţa ori uşurinţa ce se constituie atunci când medicul deşi prevede rezultatul nefast al faptei sale nu-l acceptă ca posibil, socotind fără temei că acesta nu va produce. Având la bază o subestimare nejustificată a riscului imprudenţa, frecvent întâlnită în practica medicală, poate fi exemplificată prin: nesupravegherea postoperatoprie, administrarea tratamentului în doze inadecvate, neinternarea unui pacient (poli) traumatizat, nesupravegherea prin internare a unei gravide cu probleme medicale aflată la termen, efetuarea unei operaţii prin depăşirea competenţei datorită încrederii exagerate în forţele proprii (culpa temerară);

d) culpa profesională prin neatenţe sau inadvertenţă generată de fapt, de interesul redus cu care medicul îşi exercită profesia, atenţia fiindu-i focalizată într-o altă direcţie, considerată primordială;

Acest tip de culpă caracterizează „medicul distrat” sau ,,medicul uituc” care, în timpul intervenţiei chirurgicale uită instrumente sau materiale sanitare în pacient, uită că trebuie să consulte la o anumită oră un pacient, uită că efectueze anumite investigaţii de laborator etc.

7.3.3. Culpa medicală prin omisiuneCunoscută şi suub denumirea de culpa medicală in omitendo sau prin inacţiune

ori abstenţiune, ce poate fi considerată o culpă de tactică (abilitate) medicală acest tip de culpă se poate produce atunci când medicul nu face ceea ce ar fi trebuit să facă; culpa medicală prin omisiune se poate prezenta în următoarele variante:

a) culpa profesională prin neacordarea asistenţei medicale; în această situaţie se conturează două vaiante:

- refuzul de a acorda asistenţă medicală de urgenţă, prin care să poată fi salvată viaţa pacientului sau să se preîntâmpine constituirea unor complicaţiii imposibil de corectat ulterior. Acest tip de culpă prin omisiune se poate întâlni indiferent de specialitatea medicală, atât intra

68

cât şi extraspitalicesc, incluzând şi refuzul medicului de a se deplasa la locul unde se află peroana suferindă;- refuzul de a acorda asistenţa medicală de specialitate (neurologică, ortopedică, cardio-vasculară, oftalmologică etc) care poate viza atât tratamentul iniţial (de debut) cât şi cel de întreţinere – ce ar echivala cu abandonul pacientului. Într-o astfel de situaţie, din diverse considerente, medicul nu-şi (mai) asumă riscul justificat, specific profesiei medicale (riscul nejustificat caracterizează culpa temerară) de a efectua tratamentul ori de a participa la un consult interdisciplinar.

b) culpa profesională prin nerespectarea dreptului pacientului la o a doua opinie medicală cum ar fi:

- neacceptarea efetuării examinării medicale şi de către un alt medic sau de o echipă interdisciplinară; - necooptarea în echipa medicală de intervenţie (de exemplu operatorie) a unui specialist (recunoscut) în domeniu;- netrimiterea la un eşalon superior (o altă unitate sanitară cu posibilităţii mai mari de diagnostic şi tratament)

c) culpa profesională prin neobţinerea consimţământului informat al pacientului asupra metodelor de diagnostic şi/sau tratament la care va fi supus cu, evident, excepţia dată de situaţia de urgenţă, când o astfel de cerinţă nu poate fi îndeplinită datorită pericolului iminent şi cert care ameninţă viaţa acestuia, iar pacientul nu este însoţit de o persoană care să aibă calitatea legală de a fi de acord (sub semnătură) cu tratamentul ce urmează a fi aplicat în astfel de condiţii.

Dat fiind faptul că orice persoană poate dispune de propriul corp aşa cum crede de cuviinţă, orice gest medical asupra unui pacient fără permisiunea implicită (spre exemplu acceptarea internării în spital) sau explicită (spre exemplu în cazul intervenţiilor chirurgicale este obligatoriu acordul în scris) a acestuia sau a aparţinătorilor legali, poate atrage responsabilitatea juridică a medicului respectiv, chiar dacă tratamentul administrat a fost efectuat în scopul ameliorării sau vindecării. Într-o astfel de situaţie se poate afla, spre exemplu, medicul chirurg-oncolog care în timpul intervenţiei chirurgicale pentru ablaţia unei formaţiuni tumorale maligne, pentru extirparea căreia a obţinut acordul prealabil al pacientului, constată şi o metastază într-o regiune estetică, de receptivitate socială sau într-o zonă sexual-erotică, pentru care practică, de asemenea, excizia impusă de situaţie, fără a putea obţine acordul pacientului, aflat sub anestezie generală şi pentru această manoperă. Ulterior, când va constata prejudiciul, pentru care nu-şi dăduse acordul, pacientul va putea solicita daune în conformitate cu răspunderea juridică civilă-medicală.

7.4 Împrejurări care înlătură vinovăţia medicului

Aşa cum s-a precizat vinovăţia traduce atitudinea, poziţia psihică a persoanei, în acest caz a medicului, faţă de faptă (mnifestare exterioară, denumită fapt social, care poate atrage sancţiunea juridică) şi consecinţele acesteia, fiind rezultatul inter relaţiei discernământ-voinţă desfăşurată la nivelul cripticului psihic uman.

69

Dacă, pentru a exercita profesia medicală, existenţa discernământului este o condiţie sine qua non, se pune problema în ce măsură procesul de formare al voinţei (faptul psihologic) s-a putut desfăşura liber ori a fost influenţat de diferite fapte sau împrejurări care pot motiva conduita medicală inadecvată (faptul social). Se impune precizarea ca toate elementele respective ce vor îngrădi libertatea de voinţă a medicului şi se vor constitui în împrejurări exoneratoare de vinovăţie, să nu fi fost ele însele provocate sau influenţate în desfăşurare de vreo faptă ilicită a medicului respectiv.

În categoria împrejurărilor care înlătură vinovăţia medicului sunt incluse:

7.4.1. Fapta pacientului însuşiFapta pacientului care zădărniceşte efortul terapeutic, nerespectând

recomandările medicale, apelând la terapii empirice etc nu poate fi imputabilă medicului. Spre exemplu, postoperator, pacientul îşi smulge tuburile de dren sau îşi redeschide plaga operatorie iar ulterior se constituie un focar infecţios cu evoluţie septicemică, sau pacientul hipertensiv care continuă, în pofida indicaţiilor medicale, să facă efort, să mănânce sărat iar la un moment dat paralizează ca urmare a unui accident vascular cerebral hemoragic ori a celui care continuă să consume alcool deşi a fost diagnosticat cu steatoză hepatică şi a fost avertizat asupra riscului apariţiei cirozei sau cancerului hepatic dacă va mai continua consumul etc.

7.4.2. Fapta unui terţFapta unui terţ pentru care medicul nu este ţinut a răspunde este, de asemenea,

neimputabilă medicului care nu poate fi răspunzător, din punct de vedere juridic, indiferent dacă persoana terţă respectivă provine din mediul sanitar (spre exemplu un alt medic care intervine intempestiv în tratamentul recomandat/aplicat de alt medic sau un membrul al echipei operatorii care, din neatenţie, îl loveşte, în timpul intervenţiei, pe chirurgul ce efectuează operaţia, cu producerea unor leziuni infirmizante etc) sau extrasanitar (o rudă, o cunoştinţă etc a pacientului care-i oferă un aliment contraindicat sau îi administrează un tratament empiric, alături de cel recomandat de medic ori îi dozează greşit medicaţia prescrisă corect toate acestea cu efect nociv asupra pacientului).

Trebuie precizat că nu se consideră fapta unui terţ, deci medicul culpabil va fi răspunzător de fapta:

- studenţilor în medicină sau a medicilor (rezidenţi, specialişti) ori a altor categorii de personal medical (asistente medicale, laboranţi etc) aflate în pregătire,într-un proces de instruire sub supravegherea sa (conform art. 1000 alin. 4 C. civ);

- subordonaţilor (alţi medici, personalul sanitar cu pregătire medie etc) faţă de care se stabileşte un raport de prepuşenie şi care nu-şi îndeplinesc corect îndatoririle de serviciu (art 1000 alin. 3 C. civ); spre exemplu medicul este răspunzător dacă, în timpul serviciului de gardă, fiind solicitat pentru un consult, trimite în locul său medicul rezident care stabileşte un diagnostic greşit, iar tratamentul aplicat de acesta nu este cel corespunzător determinând decesul pacientului sau, prin temporizarea intervenţiei chirurgicale, care ar fi fost conduita terapeutică optimă în cazul unui diagnostic corect, se constituie o complicaţie gravă.

70

7.4.3. Forţa majoră şi alte împrejurări asimilate acesteia.Dat fiind specificul raportului juridic medical determinat, de relaţia particulară

care se stabileşte între medic şi pacient, în vederea promovării stării de sănătate, în cazul dreptului medical, forţei majore, unanim acceptată ca exoneratoare de responsabilitate juridică, i se pot asimila şi celelalte împrejurări bine individualizate în Codul penal sau Codul civil şi anume: cazul fortuit, starea de neceditate, constrângerea fizică şi/sau morală. Afirmaţia făcută poate fi argumentată prin următoarele:

- axat pe sancţiune-reparare, corectare, remediere, asemănător dreptului civil şi diferit de sancţiunea-pedeapsă specifică dreptului penal, dreptul medical trebuie să contureze situaţiile în care, deşi i s-a produs un prejudiciu pacientului acesta nu-i poate fi imputat medicului şi în consecinţă particularizarea fiecărei entităţi exoneratoare de responsabilitatea ar oferi numai un beneficiu teoretic (de interes pentru literatura din domeniu) deoarece, în toate împrejurările respective (stare de necesitate, caz fortuit, constrângere fizică şi/sau morală), la fel ca în situaţia forţei majore, consecinţa juridică este identică în sensul exonerării medicului de răspuundere juridico-medicală;

- dacă în dreptul civil se face diferenţă între forţa majoră (,,împrejurare externă cu caracter excepţional ... absolut invincibilă şi absolut imprevizibilă” – C. Stătescu, C. Bîrsan) care exonerează de răspundere şi cazul fortuit care, deşi înlătură vinovăţia, nu exonerează de răspundere civilă, în dreptul medical acestă dicotomizare interesează mai puţin, deoarece şi într-un caz şi în celălalt prejudiciul provocat pacientului nu poate fi imputat medicului;

- în dreptul medical se pune accent pe prejudiciul generat de medic pacientului, deci persoanei, nu şi bunurilor şi în consecinţă nu toate elementele dreptului civil sau penal sunt superpozabile dreptului medical.

Precizările făcute permit definirea forţei majore, în cazul dreptului medical, ca fiind o împrejurare externă sau internă, cu caracter excepţional, imprevizibilă şi invincibilă care provoacă un prejudiciu sau moartea pacientului, în mod direct sau indirect, prin intermediul medicului care, în această situaţie nu este vinovat.

Acţionând sub imperiul forţei majore, care îi limitează sau îi anulează libertatea de voinţă, medicul va fi obligat să adopte o conduită profesională contrară normelor de drept obiectiv, în timpul exercitării asistenţei medicale curativ-profilactice şi în consecinţă va fi exonerat de răspundere juridică.

În categoria astfel definită a forţei majore pot fi incluse:7.4.3.1. evenimente (fapte naturale, extraumane): cutremur, incendiu, explozie etc care fie provoacă în mod direct un prejudiciu sau moartea pacientului, fie îl determină pe medic să nu mai poată acţiona în aşa fel încât să nu genereze consecinţele negative respective – spre exemplu în timpul unei intervenţii chirurgicale se produce un amplu incediu în sala de operaţie cu rănirea personalului medical sau în timpul unei intervenţii diagnostice medicale edoscopice are loc un cutremur care-l face pe medicul explorator să perforeze un segment al tubului digestiv etc.

71

7.4.3.2. acordarea asistenţei medicale în condiţii de urgenţă, când este în pericol chiar viaţa pacientului, şi indiferent de locul (intra sau extra spitalicesc) unde se aplică tratamentul (ce ar caracteriza starea de necesitate). Sunt situaţii în care medicul este nevoit să intervină la faţa locului, spre exemplu în cazul victimelor unui accident de trafic rutier, al actelor teroriste cu victime multiple etc şi fie să nu dispună de materialele tehnico-sanitare necesare fie să nu poată să se ocupe de toţi pacienţii, ceea ce nu înseamnă să trebuie să răspundă pentru consecinţele negative produse acestora.

Nu trebuie însă înţeles că asistenţa medicală de urgenţă poate fi realizată oricum întrucât medicul va fi exonerat de răspundere juridică. Atunci când se dovedeşte că medicul nu a respctat procedurile medicale impuse de situaţia de fapt concretă şi care ar fi fost aplicate de alt medic care, în acest fel, ar fi putut evita producerea prejudiciului, medicul vinovat este răspunzător.7.4.3.3. cazul fortuit respectiv când rezultatul prohibit este consecinţa unei împrejurări care se adaugă faptei medicale şi care nu putea fi prevăzută; cazul fortuit poate avea determinare internă sau externă:

- cazul fortuit prin determinarea internă traduce situaţiile generate de o patologie a medicului care-l face inapt, pe moment, de îndeplinirea sarcinilor medicale cum ar fi spre exemplu un infarct miocardic, un accident vascular cerebral, o criză epileptică, o sincopă etc cu alterarea/pierderea stării de cunoştinţă;- cazul fortuit prin determinare externă reuneşte împrejurările generate de alte persoane (fapta unui terţ din sectorul medical), de vicii ale materialelor sanitare (recipientul cu sânge pentru transfuzie este deteriorat şi sângele nu poate fi folosit, fiolele sunt greşit înscripţionate, bisturiul electric cu scurtcircuit provoacă arsuri pacientului etc) sau de evenimente (spre exemplu un zgomot puternic şi neaşteptat ori o lumină intensă, instantanee în timplu unui act chirurgical sau explorator etc)

7.4.3.4. constrângerea fizică (sau forţa majoră conform Codului penal) cu paralizarea libertăţii de voinţă şi imposibilitatea de a proceda în alt mod decât săvârşind fapta dăunătoare sau moartea pacientului. Neputând rezista constrângerii fizice, exercitate de o altă persoană sau de un anumit mecanism, medicul, contrar voinţei sale, devine un instrument manevrat din afară, fiind silit să realizeze prestaţia medicală ordonată de agresor, spre exemplu să provoace moartea pacientului în timpul anesteziei, să-i altereze aspectul estetic etc.7.4.3.5. constrângerea morală (sau ameninţarea din Codul penal) defineşte situaţia în care medicul este ameninţat cu producerea unui pericol grav, asupra sa ori a altei persoane, ce vizează viaţa, libertatea sau integritatea corporală iar această ameninţare nu este posibil să fie denunţată (spre deosebire de dreptul penal, în dreptul medical nu se acceptă ca ameninţarea să vizeze un bun).

Într-o astfel de situaţie, indiferent de prestaţia medicală prohibită şi vătămătoare ori mortală la care este obligat, medicul este exonerat de răspundere juridică numai dacă se dovedeşte că nu a acţionat cu rea credinţă în sensul că a profitata de intervenţia agresorului pentru a-şi motiva fapta.

72

7.4.4. Eroarea de faptAşa cum a fost definită anterior, eroarea de fapt, pentru a fi considerată

exoneratoare de repsonsabilitate medicală, trebuie să fie existat în momentul realizării prestaţiei medicale, iar un alt medic, de aceeaşi pregătire şi în aceleaşi circumstanţe să fi procedat la fel.

Un exemplu de eroare de fapt îl poate constitui situaţia unui pacient găsit căzut pe stradă, care este internat în stare de comă, într-o secţie de neurochirurgie. Investigaţiile paraclinice imagistice nu evidenţiază fractură craniană iar pacientul este tratat conservator prin protezarea funcţiilor vitale şi reechilibrare hidro-electrolitică-volemică. În pofida tratamentului administrat pacientul decedează datorită unui hematom compresiv (extradural) constatat necroptic. Evident că, dacă ar fi putut decela fractura craniană pe imaginea radiografică, neurochirurgul ar fi intervenit evacuând colecţia de sânge iar pacientul ar fi putut supravieţui dar, datorită imperfecţiunilor tehnice de moment nu a putut, în mod obiectiv, să stabilească diagnosticul şi în consecinţă nici nu a aplicat tratamentul impus de situaţie.

În alte cazuri nu imperfecţiunile tehnice stau la baza erorii de fapt ci reactivitatea particulară a organismului pacientului, determinată de o patologie necunoscută cum ar fi, spre exemplu, o stare alergică, o lipsă/alterare a factorilor de coagulare etc.

Exemplificările şi comentariile care au fost făcute sunt de natură să evidenţieze că în medicină totul trebuie raportat la particularităţiile organismului uman care determină situaţia ca, în aceleaşi condiţii de boală şi tratament doi pacienţi să evolueze diferit, ceea ce asigură perenitate aforismului conform căruia ,,există bolnavi (pacienţi) şi nu boli”.

Iată de ce nu întotdeanua este uşor de a se stabili responsabilitatea medicală cu toate că se afirmă că ,,acolo unde se termină culpa începe cazul fortuit”.

Aceste scurte observaţii sunt de natură să permită afirmaţia că numai printr-o examinare exhaustivă medico-legală pot fi oferite magistratului elementele obiective medico-biologice în baza cărora acesta să poată stabili, de la caz la caz, vinovăţia şi responsabilitatea făptuitorului.

REFERINTE BIBLIOGRAFICEîn ordine alfabetică

73

1. Beleiu Gh.- Drept civil român – ed.Universul Juridic, Bucureştri, 2003, ediţia VII revăzută şi adăugită de M.Nicolae şi P. Truşcă.

2. Beliş V. - Medicină legală – curs pentru facultăţile de drept, ed., juridică , Bucureşti , 2001

3. Beliş V. - Tratat de medicină legală -, vol I, II. ed. Medicală Bucureşti,1995.

4. Beliş V. - Îndreptar de practică medico-legală- ed.Medicala Bucureşti, 1990.

5. Beliş V. , Naneş C.- Traumatologie mecanică în practica medico-legală şi judiciară- ed.Academiei RSR Bucureşti, 1985.

6. Bercheşan V. – Metodologia investigării criminalistice a omorului – ed. Paralela 45, Piteşti, 1998.

7. Boroi Al., Ungureanu S. Georgeta, Jidoviu N. – Drept procesual penal ed.II ed. All Beck, Bucureşti, 2002.

8. Alexandru Boroi, Gheorghe Nistoreanu, Drept penal – partea specială, Editura ALL BECK, Bucureşti, 2003;

9. Alexandru Boroi, Gheorghe Nistoreanu, Drept penal – partea generală, Editura ALL BECK, Bucureşti, 2004;

10.Alexandru Boroi, Gheorghe Nistoreanu, Drept penal – partea specială, Editura ALL BECK, Bucureşti, 2005;

11. Dermengiu D.- Medicină legală note de curs – litografie 1999, U.M.F. „Carol Davila”.

12. Dermengiu D., Curcă C.- Lucrări practice de medicină legală, ed. Tehnoplast Company S.R.L. Bucureşti 2001.

13. Dragomirescu V.T.- Tratat de Medicina Legală Odonto-stomatologică- ed. All, Bucureşti,1996 .

14. Dragomirescu V.T.- Problematică şi metodologie medico-legală- ed.Medicală Bucureşti,1980.

15. Dragomirescu V.T.- Determinism şi reactivitate umană- ed.Ştiinţifică, Bucureşti,1990.

16. Dragomirescu V.T.- Psihosociologia comportamentului deviant - ed. Ştiinţifică şi Georgescu L. - Morfopatologie - ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1971.

17. Diaconescu Gh. - Infracţiunile în codul penal român – ed.Oscar Print, 1997.

18. Dobrescu I. - Infracţiunile contra vieţii persoanei – ed. Academiei Bucvureşti, 1987.

19. Dongoroz V, Siegfried Kahane, Oancea I, Fodor I, Iliescu Nicoleta, Bulai C, Stănoiu Rodica, Roşca V,- Explicaţii teoretice ale Codului penal român- ed.Academiei RSR, Bucureşti, 1971.

20. Iftenie V,- Traumatologie medico-legală buco-maxilo-facială – repere orientative de interpretare în traumatismele nemortale, ed. Fundaţia România de Mâine, Buc., 2000.

74

21. Iftenie V., - Medicină legală pentru facultăţile de drept, ed. Ştiinţelor medicale, Trustul Bucureşti, 2004.

22. Iftenie V, Boroi Al, - Infracţiunile de lovire şi vătămare a integrităţii corporale sau a sănătăţii, ed Juridică, Bucureşti, 2002.

23. Kernbach Mihail - Medicină judiciară - ed. Medicală Bucureşti 1953.

24. Ion Mircea - Criminalistică - ed.Lumina lex,1999.25. Loghin O, Toader T, - Drept Penal Român - Partea specială -

ed.Şansa SRL, Bucureşti, 1997.26. Loghin O, Filipaş D, - Drept Penal Român - Partea specială -

ed.Şansa SRL, Bucureşti, 1992.27. Minovici Mina - Tratat complet de medicină legală - ed.Socec

Bucureşti 1928.28. Minovici Nicolae - Manual tehnic de medicină legală - ed.

Atelierele grafice I.V.Socec, Bucureşti 1904.29. Minovici Nicolae – Studiu asupra spânzurării - ed. Atelierele

grafice I.V.Socec, Bucureşti 1904.30. Mitrofan N., Zdrenghea V, Butoi T. – Psihologie judiciară – Casa

de editură şi presă Şansa SRL, Bucureşti, 1992.31. Moldovan A.T. – Tratat de drept medical – ed. All Back,

Bucureşti, 2002.32. Moraru I. şi colab. - Medicină legală - ed. Medicală,

Bucureşti,1967. 33. Nistoreanu Gh, Boroi Al, Molnar I, Dobrinoiu V,Pascu I, Lazăr V -

Drept penal - Partea Specială - ed.Europa Nova Bucureşti, 1997.34. Nistoreanu Gh,Apetrei M, Paraschiv Carmen S, Nae

Laurentiu,Dumitru Anca L, - Drept Procesual Penal - ed. Europa Nova,Bucureşti, 1996.

35. Nistoreanu Gh, Boroi Al, - Drept penal- Partea Specială - ed. All Beck, Bucureşti,2002.

36. Panaitescu V, - Metode de investigaţie în practica medico-legală- ed.Litera, Bucureşti, 1984.

37. Pintea Al., - Începerea, efectuarea şi terminarea urmăririi penale – ed.Lumina Lex, Bucureşti, 2005.

38. Scripcaru Gh., Terbancea – Patologie medico-legală, ed. Didactică şi Pedagogică, Bucureşti, 1983.

39. Stancu E.- Criminalistică - ed.Didactică şi Pedagogică, 1994,.40. Stătescu C., Bîrsan C.- Drept civil – ed. All Beck, Bucureşti,

2002.41. Suciu Camil. -Criminalistică - ed. Didactică şi Pedagogică ,

Bucureşti 1972.42. Ştefănescu P., Cârjan L., - Ştiinţă versus crimă, ed. Curtea

Veche, Bucureşti, 2001.

75

43. Ungurean S., - Medicină legală, Chişinău „Ştiinţa”, 1993.44. Codul penal.45. Codul de procedură penală. 46. Codul penal comentat şi adnotat.47. Dicţionar de termeni juridici uzuali.48. Dicţionarul Explicativ al Limbii Române.49. Dicţionar medical (Vol I, II).50. Dicţionar de psihanaliză – Larousse.51. Dicţionar enciclopedic de psihiatrie – Gorgos C., şi colab.52. Dicţionar de Psihologie – Ursula, Şchiopu şi colab.53. Dicţionar de Psihologie – Paul Popescu Neveanu şi colab.54. Dicţionar de drept privat.

76