CARTA DEBERES Y DERECHOSdel Afiliado y del Paciente en el Sistema General

de Seguridad Social en Salud

CARTA DEBERES Y DERECHOSdel Afiliado y del Paciente en el Sistema General

de Seguridad Social en Salud

CALENDARIO 2018

CONTROL DE MI SALUD

CONTROL DE MI SALUD

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En nombre de todo el equipo humano de AMBUQ-EPS-ESS le damos una clida y afectuosa bienvenida a usted y a su familia. Permtanos, en primera instancia, agradecerle por haber tomado la decisin de afiliarse con nosotros y poner a su servicio una amplia y moderna red de servicios, as como el conocimiento y experiencia del personal asistencial y administrativo a nivel nacional.

La esencia de nuestro trabajo es lograr que usted y su familia disfruten de una vida plena a travs del seguimiento de conductas saludables. Para ello, hemos fortalecido el modelo de atencin y somos fieles a la poltica de mejoramiento continuo, con lo cual estudiamos, de manera permanente, los riesgos en salud de nuestra gente y les brindamos un servicio integral basado en la prevencin.

A continuacin, encontrar la Carta de Derechos y Deberes del Afiliado. Este importante documento se convierte en una herramienta de consulta para que conozca no solo sus Derechos y Deberes, sino la red prestadora con la que contamos para brindarle la mejor atencin, lo estipulado en la normatividad vigente y, por supuesto, los canales de comunicacin con los que puede hacernos llegar sus comentarios y sugerencias para ser mejores cada da.

En AMBUQ-EPS-ESS trabajamos con la premisa de convertirnos en un verdadero aliado en la consecucin de sus metas, ya que sabemos que una buena salud es el primer paso para llegar ms all de donde llegan los sueos.

Permtanos acompaarlo, a usted y su familia, en el logro de sus ideales. Cordialmente,

AMBUQ-EPS-ESS

APRECIADO USUARIO

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1. INFORMACINGENERALLa Carta de Derechos y Deberes del Afiliado y del Paciente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, es el documento que le permite a usted como afiliado contar con informacin sobre los servicios a los que tienen derecho de Acuerdo con el Plan de Beneficios, la red de prestacin de servicios, los mecanismos y procedimientos para acceder a los servicios, las entidades que prestan ayuda para exigir el cumplimiento de los derechos que ostenta como afiliado y como paciente, acorde con los lineamientos establecidos por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

1.1 GLOSARIO

AFILIACIN: Es el acto de ingreso al Sistema General de Seguridad Social en Salud que se realiza a travs del registro en el Sistema de Afiliacin Transaccional, por una nica vez, y de la inscripcin en una Entidad Promotora de Salud EPS o Entidad Obligada a Compensar - EOC.

AFILIADO: Es la persona que tiene derecho a la cobertura de riesgos que brinda el Sistema, una vez ha realizado la afiliacin y que otorga el derecho a los servicios de salud del Plan de Beneficios.

AFILIADO ADICIONAL: Es la persona que, por no cumplir los requisitos para ser cotizante o beneficiario en el rgimen contributivo, conforme a lo previsto en la presente parte se inscribe en el ncleo familiar de un afiliado cotizante mediante el pago de una UPC adicional.

AFILIADO CABEZA DE FAMILIA: Es la persona que pertenece al rgimen subsidiado responsable de realizar su afiliacin y la de su ncleo familiar.

ATENCIN AMBULATORIA: Son las actividades, procedimiento e intervenciones que se realizan sin necesidad de internar u hospitalizar al paciente.

ATENCIN DOMICILIARIA: Modalidad de prestacin de servicios de salud extra hospitalaria que busca brindar una solucin a los problemas de salud en el domicilio o residencia y que cuenta con el apoyo de profesionales, tcnicos o auxiliares del rea de la salud y la participacin de la familia.

ATENCIN DE URGENCIAS: Modalidad de prestacin de servicios de salud, que busca preservar la vida y prevenir las consecuencias crticas, permanentes o futuras, mediante el uso de tecnologas en salud para la atencin de usuarios que presenten alteracin de la integridad fsica, funcional o mental, por cualquier causa y con cualquier grado de severidad que comprometan su vida o funcionalidad.

ATENCIN HOSPITALARIA: Modalidad de prestacin de servicios de salud con permanencia superior a 24 horas continas en una institucin prestadora de servicios de salud.

AUTOCUIDADO: Es la prctica de las actividades que los individuos realizan para mantenerla vida, la salud y el bienestar de manera voluntaria.

AUTORIZACIONES: Es un documento de apoyo que entrega la EPS a un usuario para que reciba los servicios de salud ordenados en una IPS determinada.

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BENEFICIARIO: Son las personas afiliadas que no hacen aporte de cotizacin, pertenecientes al grupo familiar del cotizante al Sistema de Salud quienes reciben beneficios en salud.

COBERTURA: Es la garanta para los habitantes del territorio nacional de acceder al Sistema de Seguridad Social en Salud y al Plan Obligatorio de Salud.

COMIT TECNICO CIENTIFICO: Comit que las EPS, deben integrar y cuya funcin es de analizar para su autorizacin o negacin las solicitudes prestadas por los mdicos tratantes de los afiliados, el suministro de medicamentos y dems servicios que se encuentren fuera del Plan de beneficios con cargo a la UPC.

CONSULTA MDICA: Es la valoracin y orientacin brindada por un mdico en ejercicio de su profesin a los problemas relacionados con la salud. La valoracin es realizada segn los principios de la tica mdica y las disposiciones de prctica clnica vigentes en el pas, y comprende anamnesis, toma de signos vitales, examen fsico, anlisis, definicin de impresin diagnstica, plan de tratamiento.

CONSULTA ODONTOLGICA: Valoracin y orientacin brindada por un odontlogo a las situaciones relacionadas con la salud oral. Comprende anamnesis, examen clnico, anlisis, definicin de impresin diagnstica y plan de tratamiento.

CONSULTA PRIORITARIA: Un servicio especial que se presta en una institucin prestadora de salud IPS, a pacientes que presentan cuadros clnicos o condiciones que no se consideran urgencias pero tampoco puede esperar hasta una cita programada.

COPAGO: Aporte del usuario (beneficiarios) que corresponda a una parte del servicio solicitado y tiene como finalidad ayudar a financiar al sistema, que solo aplica para los beneficiarios en todos los servicios excepto en: Promocin y prevencin, Control materno infantil, Control de enfermedades transmisibles, Atencin inicial de urgencia, Servicios sujetos a cuotas moderadoras.

COTIZACIN: Es el aporte obligatorio que con base en el ingreso mensual hacen losafiliados al sistema General de Seguridad Social en Salud en el Rgimen Contributivo.

COTIZANTE: Las personas nacionales o extranjeras residentes en Colombia que por estar vinculado laboralmente de manera dependiente o independiente con capacidad de pago aportan parte de sus ingresos para recibirlos beneficios del sistema de salud

CUOTA MODERADORA: Es el aporte del usuario (cotizante o beneficiario) que regula la utilizacin de los servicios de salud y estimula su buen uso, promoviendo, as la inscripcin en los programas de control. Aplica a: Consultas mdicas y odontolgicas, Medicamentos ambulatorios, Exmenes de diagnsticos, ambulatorio de laboratorio clnico e Imagenologa, atencin domiciliaria.

DEMANDA INDUCIDA: Hace referencia a la accin de organizar, incentivar y orientar a nuestros afiliados hacia la utilizacin de los servicios de proteccin especfica y deteccin temprana y la adhesin a los programas de control.

ENFERMEDADES DE ALTO COSTO: Hace referencia a todas aquellas enfermedades crni-cas (persistentes) denominadas ruinosas o catastrficas, que implican una alta complejidad tcnica para su manejo y, por tanto, costos elevados para el paciente y para el sistema de salud porque requiere tratamientos complejos y de baja efectividad, como VIH y sus com-plicaciones, dilisis por insuficiencia renal y trasplantes de rin, corazn, mdula sea o crnea, entre otros.

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ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD (EPS): Son las responsables de cumplir con las funciones indelegables del aseguramiento entendido ste como la administracin del riesgo financiero, la gestin del riesgo en salud, la articulacin de los servicios que garantice el acceso efectivo, la garanta de la calidad en la prestacin de los servicios de salud y la representacin del afiliado ante el prestador y los dems actores sin perjuicio de la autonoma del usuario. Lo anterior exige que el asegurador asuma el riesgo transferido por el usuario y cumpla con las obligaciones establecidas en los Planes Obligatorios de Salud.

EXCLUSIONES: Son aquellos servicios, procedimientos e intervenciones que no tengan por objeto contribuir al diagnstico, tratamiento, rehabilitacin de la enfermedad y aquellos que sean considerados como cosmticos y estticos que no hacen parte del Plan de Beneficios en Salud.

INSCRIPCIN A LA EPS: Es la manifestacin de voluntad libre y espontnea del afiliado de vincularse a una Entidad Promotora de Salud a travs de la cual recibir la cobertura en salud.

MIPRES: Plataforma creada por el Ministerio de Salud para profesionales de la salud, para que puedan formular medicamentos, procedimientos o dispositivos que no estn incluidos en el Plan de Beneficios en Salud.

MOVILIDAD: Es el cambio de pertenencia a un rgimen dentro de la misma EPS para los afiliados en el Sistema General de Seguridad Social en Salud focalizados en los niveles I y II del Sisbn y algunas poblaciones especiales.

PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC: Es el conjunto de tecnologas en salud a que tienen derecho los afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud definido conforme a la normativa vigente, el cual ser modificado y tendr el alcance que se determine en la reglamentacin que expida el Ministerio de Salud y Proteccin Social.

PROMOCIN DE LA SALUD: Consiste en todas aquellas actividades que se realizan para proporcionar a las personas los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Al igual, que acciones que se realizan para detectar tempranamente los factores de riesgo y para proteger especficamente frente algunas enfermedades.

TRANSPORTE DE PACIENTES: Es el conjunto de actividades destinadas al traslado de personas en estado crtico o limitado ya sea primario, secundario o con atencin prehospitalaria, de conformidad con la Resolucin 9279 de 1993 del Ministerio de Salud y Proteccin Social, y las dems normas que se expidan en esta materia.

RED DE PRESTACIN DE SERVICIOS: Es el conjunto articulado de prestadores de servicios de salud, ubicados en un espacio geogrfico, que trabajan de manera organizada y coordinada en un proceso de integracin funcional, que busca garantizar la calidad de la atencin en salud y ofrecer una respuesta adecuada a las necesidades de la poblacin.

REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA: Son un conjunto de procesos y actividades tcnico-administrativas que permiten prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, en funcin de la organizacin de la red de prestacin de servicios definida por la EPS, la cual puede ser entre profesionales de la salud, especialistas o instituciones especializada en su cuidado.

RGIMEN SUBSIDIADO: Es el mecanismo mediante el cual la poblacin ms pobre del pas, sin capacidad de pago, tiene acceso a los servicios de salud a travs de un subsidio que ofrece el estado.

RGIMEN CONTRIBUTIVO: Al cual se deben afiliar las personas que tienen una vinculacin

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laboral, es decir, con capacidad de pago como los trabajadores formales e independientes, los pensionados y sus familiares.

SIGLA DEFINICINADRES Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en SaludARL Administradora de Riesgos LaboralesCTC Comit Tcnico CientficoEAPB Entidades Aseguradoras de Planes de BeneficioEPS Entidad Promotora de SaludIPS Institucin Prestadora de Servicios de SaludPAI Programa ampliado de inmunizacionesPBS Plan de beneficios en SaludSGSSS Sistema General de Seguridad Social en SaludSMDLV Salario Mnimo Diario Legal VigenteSMMLV Salario Mnimo Mensual Legal VigenteSOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de TrnsitoSUPERSALUD Superintendencia Nacional de SaludUPC Unidad de Pago por Capitacin

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD (SGSSS): Es el conjunto de instituciones y procedimientos mediante el cual el Estado garantiza la prestacin de servicios de salud a los colombianos y colombianas de acuerdo con lo establecido en la Ley 100 de 1993 y sus modificaciones contenidas en la Ley 1122 de 2007, Ley 1438 de 2011 y dems normas que las modifiquen.

TRIAGE: El triage en los servicios de urgencia es un sistema de seleccin y clasificacin de pacientes, basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles, que consiste en una valoracin clnica breve que determina la prioridad en que un paciente ser atendido El TRIAGE, como proceso dinmico que es, cambia tan rpidamente como lo puede hacer el estado clnico del paciente.

1.2 PLAN DE BENEFICIOS:El Contenido del Plan de beneficios con cargo a la UPC: comprende los servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propsito de mantener y recuperar su salud. (Fuente: Resolucin 5269 de 22 de diciembre de 2017).

Promocin de la Salud y Prevencin de la Enfermedad. Promocin de la salud Prevencin Primaria Proteccin especfica (vacunacin) Deteccin temprana (tamizajes) Condn masculino Prevencin de la transmisin vertical de VIH/SIDA

Recuperacin de la Salud: Actividades para el diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de todas las enfermedades,

condiciones clnicas. Atencin de urgencias. Atencin inicial de urgencias. Garanta en la continuidad de la atencin de urgencias. Atencin ambulatoria. Atencin con internacin. Atencin domiciliaria. Atencin integral en la gestacin, parto y puerperio. Medicina y terapias alternativas y complementarias.

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Procedimientos Analgesia, anestesia y sedacin. Trasplantes. Injertos. Suministros de sangre y sus derivados. Atencin en salud oral. Prtesis dentales. Tratamientos reconstructivos. Reintervenciones.

Medicamentos:La cobertura de medicamentos en el plan obligatorio de beneficios est determinada por el principio activo, concentracin, forma farmacutica y uso esptico. La cobertura de medicamentos est determinado por el listado establecido en el PBS en el anexo 1.

Dispositivos Mdico para uso humano: Cualquier instrumento, aparato, maquina, software equipo biomdico u otro artculos similar o relacionado, utilizando solo o en combinacin, incluyendo sus componentes, partes, accesorios y programa informticos que intervengan en su correcta aplicacin.

Lentes Externos: En el plan obligatorio de salud se cubre los lentes correctores externos en vidrio o plstico (incluye policarbonato) en las siguientes condiciones:

En Rgimen Contributivo: Se financia una (1) vez cada ao en las personas de doce (12) aos de edad o menos y una vez cada cinco (5) aos en los mayores de doce (12) aos de edad, por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La financiacin incluye la adaptacin del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario.

En Rgimen Subsidiado: Para personas menores de 21 aos y mayores de 60 aos de edad, se financian con recursos de la UPC una vez al ao, por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual. La financiacin incluye el suministro de la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente.

Para las personas mayores de 21 y menores de 60 aos de edad se financian con recursos de la UPC los lentes externos una vez cada cinco aos por prescripcin mdica o por optometra para defectos que disminuyan la agudeza visual. La financiacin incluye la adaptacin del lente formulado a la montura; el valor de la montura es asumido por el usuario.

No se financia filtros o colores, pelculas especiales, lentes de contacto ni lquidos para lentes.

KIT de Glucometria: (Segn indicacin de mdico tratante.) en las siguientes condiciones:Se entregara cada ao un (1) glucmetro, as como tirillas y lancetas mensuales, de conformidad con lo que el mdico tratante determine y de acuerdo con las Guas de Prctica Clnica

KIT de Ostomia. El plan de beneficios con cargo a la UPC, cubre hasta ciento cuatro (104) kits de ostomia anuales para los pacientes con diagnstico de cncer de coln y recto y segn la indicacin del mdico tratante. Cada kit est constituido por: barrera (galleta o caralla), bolsa, cemento (pegante) y gancho (pinza).

Ayudas Tcnicas: Prtesis ortopdicas internas endoprtesis ortopdicas, prtesis ortopdicas externas ex prtesis, prtesis de otros tipos para los procedimientos incluidos en el Plan de beneficios con cargo a la UPC( Vlvulas, lentes intraoculares, audfonos, entre otros) Prtesis ortopdicas, adems de estructuras de soporte para caminar muletas,

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caminadores y bastones, las cuales se darn en calidad de prstamo en los casos en que aplique (incluye entrenamiento de uso), con compromiso de devolverlos en buen estado, salvo el deterioro normal.

En caso contrario, debern restituirse en dinero a su valor comercial. Se cubre stent coronario (stent coronario convencional o no recubierto stent coronario recubierto o medicado para los casos de pacientes con vasos pequeos).

No se cubren con cargo a la UPC sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopdicos

Salud Mental Atencin de urgencia en salud mental Psicoterapia ambulatorio para la poblacin general.

Hasta treinta (30) sesiones de psicoterapia individual en total por psiclogo y mdico especialista competentes, durante el ao calendario.

Hasta treinta (30) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiclogo y mdico especialista competentes, durante el ao calendario. No se cubre con cargo a la UPC el tratamiento de psicoanlisis para ningn grupo poblacional.

Psicoterapia ambulatoria para mujeres vctimas de violenciaHasta sesenta (60) sesiones de psicoterapia individual en total por psiclogo y mdico especialista competentes, durante el ao calendario.

Hasta sesenta (60) terapias grupales, familiares y de pareja en total por psiclogo y mdico especialista competentes, durante el ao calendario.

Atencin con internacin en salud mental para la poblacin generalEl PBS financia la internacin de pacientes con trastorno o enfermedad mental de cualquier tipo durante la fase aguda de su enfermedad o en caso de que esta ponga en peligro su vida o integridad, la de sus familiares o la comunidad. En la fase aguda, la financiacin con recursos de la UPC para la hospitalizacin podr extenderse hasta 90 das continuos o discontinuos por ao calendario; de acuerdo con el concepto del equipo de profesional tratante, siempre y cuando estas atenciones se enmarquen en el mbito de la salud y no correspondan a estancias por condiciones de abandono social.

Atencin con internacin en salud mental para mujeres vctimas de violenciaEn la fase aguda, la cobertura de la hospitalizacin podr extenderse hasta 180 das, continuos o discontinuos por ao calendario.

En caso de que el trastorno o enfermedad mental ponga en peligro la vida o integridad del paciente, la de sus familiares o la comunidad, la cobertura de la internacin ser durante el periodo que considere necesario el o los profesionales tratantes.

Atencin Paliativa: El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, cubre los cuidados paliativos en la modalidad ambulatoria, con internacin o domiciliaria del enfermo en fase terminal y de pacientes con enfermedad crnica, degenerativa e irreversible de alto impacto en la calidad de vida.

Coberturas preferentes y diferenciales agrupadas por ciclos vitales para personas Menores de 18 aos:Identificacin de los riesgos de salud de su poblacin afiliada menor de 18 aos para la conformidad, con las estrategias de atencin primaria en salud puedan establecer acciones eficientes y efectivas en promocin de la salud y prevencin de la enfermedad, atencin

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para la recuperacin de salud y restablecimiento de la salud de poblacin menor de 18 aos cuyos derechos has sido vulnerables.

Atencin a personas desde la etapa prenatal a menores de 6 aos Atencin prenatal Programas de deteccin temprana. Programas de proteccin especifica. Atencin de la morbilidad neonatal. Atencin a hijos de madres con diagnstico de infeccin por VIH/SIDA. Complementos nutricionales. Atencin de urgencias. Atencin para la recuperacin de la salud. Atencin a vctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios Atencin a personas menores de 6 aos de edad con trastornos alimentarios Atencin a personas menores con discapacidad. Implante Coclear: en este ciclo vital, el implante coclear, la sustitucin de la prtesis coclear

y la rehabilitacin posimplante, para las personas menores de tres (3) aos de edad, con sordera prelocutoria o poslocutoria profunda bilateral. Esta financiacin no incluye el suministro o entrega peridica de bateras.

Atencin al cncer . Cariotipo (cubre el cariotipo con fragilidad cromosmica para las personas desde la etapa

prenatal a menores de 6 aos de edad con diagnstico de anemia aplsica congnita peditrica).

Atencin en salud mental. Psicoterapia ambulatoria. Atencin de internacin en salud mental. Atencin Paliativa. Lentes externos y monturas. (hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal

mensual vigente): siempre por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptacin del lente formulado en plstico (incluye policarbonato) o vidrio, sin filtros ni pelculas.

Para el Rgimen Contributivo una vez cada ao para las personas de 12 aos o menos y una vez cada cinco aos para mayores de 12 aos.

Para el Rgimen Subsidiado en este ciclo vital, se cubre una vez cada ao. La cobertura incluye la adaptacin del lente formulado y la montura hasta un valor equivalente al 10 % del salario mnimo legal mensual vigente.

Atencin a personas de 6 aos a menores de 14 aos. Programas de deteccin temprana Programas de proteccin especifica Atencin de urgencia Atencin para la recuperacin de la salud. Atencin del embarazo Atencin a personas menores con diagnstico de infeccin por VIH/SIDA. Atencin a personas de 6 aos a menores de 14 aos de edad con trastornos alimentarios Atencin a vctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual o con trastornos alimentarios. Atencin a personas menores con discapacidad. Atencin en cncer Atencin Paliativa Cariotipo (cubre el cariotipo con fragilidad cromosmica para las personas de 6 aos a

menores de 14 aos de edad con diagnstico de anemia aplsica congnita peditrica.) Atencin en salud mental Psicoterapia ambulatoria Atencin con internacin en salud mental

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Cobertura de lentes y monturas. Los lentes externos se cubren siempre por prescripcin mdica o por optometra y para defectos que disminuyan la agudeza visual y la montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente. No cobertura de filtros o colores, pelculas especiales, lentes de contacto ni lquidos para lentes.

Para el Rgimen Subsidiado en este ciclo vital, se financian con recursos de la UPC una (1) vez cada ao.

Para el Rgimen Contributivo una (1) vez cada ao para las personas de 12 aos de edad o menos y una vez cada cinco aos para mayores de 12 aos de edad.

Atencin para personas de 14 aos a menores de 18 aos. Programas de deteccin temprana. Programas de proteccin especfica. Atencin de urgencias. Atencin para la recuperacin de la salud. Atencin del embarazo en adolescentes. Atencin a personas, menores de 14 aos a menores de 18 aos de edad, con diagnstico

de infeccin por VIH/SIDA. Atencin a vctimas de violencia intrafamiliar o abuso sexual. Atencin a personas de 14 aos a menores de 18 aos de edad con trastornos alimentarios Atencin a personas de 14 aos a menores de 18 aos de edad con discapacidad. Atencin en cncer Atencin paliativa Cariotipo, (cubre el cariotipo con fragilidad cromosomica para las personas de 14 aos a

menores de 18 aos de edad con diagnstico de anemia aplsica congnita peditrica) Atencin en salud mental. Psicoterapia ambulatoria. Atencin con internacin en salud mental Lentes y monturas: bajo prescripcin mdica o por optometra y para defectos que

disminuyan la agudeza visual, incluyendo la adaptacin del lente formulado en plstico (incluye policarbonato) o vidrio. Para el Rgimen Contributivo una (1) vez cada cinco aos. Para los afiliados al Rgimen Subsidiado en este ciclo vital, se financia una (1) vez cada ao. La montura hasta por un valor equivalente al 10% del salario mnimo legal mensual vigente.

TRANSPORTE O TRASLADOS DE PACIENTESEl Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre el traslado acutico, areo y terrestre (en ambulancia bsica o medicalizada) en los siguientes casos:

Movilizacin de pacientes con patologa de urgencias desde el sitio de ocurrencia de la misma hasta una institucin hospitalaria, incluyendo el servicio prehospitalario y de apoyo teraputico en unidades mviles.

Entre IPS dentro del territorio nacional de los pacientes remitidos, teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institucin en donde estn siendo atendidos, que requieran de atencin en un servicio no disponible en la institucin remisora. Igualmente, para estos casos esta cubierto el traslado en ambulancia en caso de contrarreferencia.

El servicio de traslado cubrira el medio de transporte disponible en el sitio geogrfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del mdico tratante y el destino de la remisin, de conformidad con la normatividad vigente.

Asi mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atencin domiciliaria si el mdico asi lo prescribe.

Transporte del Paciente Ambulatorio.El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atencin incluida en el Pian de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, no disponible en el lugar de

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residencia del afiliado, ser cubierto en los municipios o corregimientos con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersin geogrfica.

Las EPS o las entidades que hagan sus veces igualmente debern pagar el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario debe trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados, cuando existiendo estos en su municipio de residencia la EPS o la entidad que haga sus veces no los hubiere tenido en cuenta para la conformacin de su red de servicios.

Esto aplica independientemente de s en el municipio la EPS o la entidad que haga sus veces recibe o no una UPC diferencial.

Transporte de Cadaveres.El transporte o traslado de cadveres, as como los servicios funerarios NO SERN CUBIERTOS CON CARGO A LA UPC.

COBERTURAS ESPECIALES PARA COMUNIDADES INDGENAS. La poblacin indgena afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendr cobertura de los contenidos del plan de beneficios, incluyendo los hogares de paso y guas bilinges. Una vez se defina el Sistema Indgena de Salud Propio e Intercultural - SISPI, ste ser utilizado como uno de los insumos de referencia para determinar los beneficios que les sern proporcionados.

ESTADAPara los pacientes que requieran atencin complementaria, en ciudad diferente a la de origen y se encuentran en municipios con UPC diferencial, por tratarse de zonas especiales por dispersin geogrfica, se dar cobertura de acuerdo a lo definido por la normatividad vigente: Resolucin 6411 del 26 de diciembre de 2016, o las normas que lo complementen o sustituyan. Estas solicitudes debern realizarse en las Oficinas de Atencin al Afiliado. Ahora, frente a la financiacin de la Estada, AMBUQ EPS garantizar el acceso al servicio de salud en los casos en que el afiliado deba desplazarse a otras ciudades para ser atendido por las especialidades que requiera, de acuerdo a lo dispuesto en las coberturas del Plan de Beneficios en Salud (PBS).

La poblacin indgena afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud tendr cobertura de hogares de paso y guas bilinges, para lo cual una vez el paciente indgena se le da la autorizacin a una ciudad diferente a su sitio de residencia de una vez se le entregar la autorizacin para el hogar de paso.En cualquier caso o evento diferente a lo descrito en virtud a que por expresa disposicin de la Resolucin 5269 de 2017 artculo 120, 121, 122 se deber tramitar va Comit Tcnico Cientfico CTC.

EVENTOS Y SERVICIOS DE ALTO COSTOSin implicar modificaciones en la cobertura del Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC, entindase para efectos del no cobro de copago los siguientes eventos y servicios como de alto costo.

Alto Costo Rgimen Contributivo:1. Trasplante renal, corazn, hgado, mdula sea y crnea.2. Dilisis peritoneal y hemodilisis.3. Manejo quirrgico para enfermedades del corazn.4. Manejo quirrgico para enfermedades del sistema nervioso central.5. Reemplazos articulares.6. Manejo mdico quirrgico del paciente gran quemado.7. Manejo del trauma mayor.8. Diagnstico y manejo del paciente infectado por VIH.

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9. Quimioterapia y radioterapia para el cncer.10. Manejo de pacientes en Unidad de Cuidados Intensivos.11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas.12. Gran quemado13. Trauma mayor

Alto Costo Rgimen Subsidiado:1. Trasplante renal, corazn, hgado, mdula sea y crnea.2. Manejo quirrgico de enfermedades cardiacas, de aorta torcica y abdominal, vena

cava, vasos pulmonares y renales, incluyendo las tecnologas en salud de cardiologa y hemodinamia para diagnstico, control y tratamiento, as como la atencin hospitalaria de los casos de infarto agudo de miocardio.

3. Manejo quirrgico para afecciones del sistema nervioso central, incluyendo las operaciones plsticas en crneo necesarias para estos casos, as como las tecnologas en salud de medicina fsica y rehabilitacin que se requieran, asi mismo, los casos de trauma que afectan la columna vertebral y/o el canal raqudeo siempre que involucren dao o probable dao de mdula y que requiera atencin quirrgica, bien sea por neurociruga o por ortopedia y traumatologa.

4. Correccin quirrgica de la hernia de ncleo pulposo incluyendo las tecnologas en salud de medicina fsica y rehabilitacin que se requieran.

5. Atencin de insuficiencia renal aguda o crnica, con tecnologas en salud para su atencin y/o las complicaciones inherentes a la misma en el mbito ambulatorio y hospitalario.

6. Atencin integral del gran quemado. Incluye las intervenciones de ciruga plstica reconstructiva o funcional para el tratamiento de las secuelas, la internacin, fisiatra y terapia fsica.

7. Pacientes infectados por VIH/SIDA.8. Pacientes con cncer9. Reemplazos articulares.10. Internacin en unidad de cuidados intensivos11. Manejo quirrgico de enfermedades congnitas12. Manejo del trauma mayor13. Gran quemado

CONDICIONES DE NO COBERTURA DE TECNOLOGIAS CON CARGO A LA UNIDAD DE PAGO POR CAPITACION

TECNOLOGIAS NO FINANCIADAS CON CARGO A LA UPCDeben entenderse como no financiadas aquellas tecnologas que cumplan alguna de las siguientes condiciones:

Tecnologas cuya finalidad no sea la promocin de la salud, prevencin, diagnstico, tratamiento, rehabilitacin o paliacin de la enfermedad.

Tecnologas de carcter educativo, instructivo o de capacitacin, que no corresponden al mbito de la salud aunque sean realizadas por personal del rea de la salud.

Servicios no habilitados en el sistema de salud, as como la internacin en instituciones educativas, entidades de asistencia o proteccin social tipo hogar geritrico, hogar sustituto, orfanato hospicio, guardera o granja protegida, entre otros.

Cambios de lugar de residencia o traslados por condiciones de salud, as sean prescritas por el mdico tratante

Servicios y tecnologas en salud conexos, as como las complicaciones que surjan de las atenciones en los eventos y servicios que cumplan los criterios de exclusin sealados en el artculo 154 de la Ley 1450 de 2011

Tampoco se cubre con cargo a la UPC, los siguientes servicios: La atencin en los servicios de internacin en las unidades de cuidados intensivos,

intermedios o quemados de pacientes en estado terminal de cualquier etiologa, segn

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criterio del profesional de salud tratante, ni pacientes con diagnstico de muerte cerebral, salvo proceso en curso de donacin de sus rganos, que estar a cargo de la EPS o la entidad que haga sus veces responsable del receptor.

Tratamientos de periodoncia, ortodoncia, implantologa, dispositivos protsicos en cavidad oral ni blanqueamiento dental en la atencin odontolgica, diferentes a los descritos en el presente acto administrativo.

Enjuagues bucales, cremas dentales, cepillo y seda dental. Nutriciones enterales u otros productos como suplementos o complementos vitamnicos,

nutricionales o nutracuticos para nutricin, edulcorantes o sustitutos de la sal y cualquier otro diferente a lo dispuesto la Resolucin 5592 de 2015.

Filtros o colores, pelculas especiales, lentes de contacto ni lquidos para lentes. Sillas de ruedas, plantillas y zapatos ortopdicos.

PROTESIS DENTALES:El Plan de Beneficios en Salud con cargo a la UPC cubre las prtesis dentales mucosoportadas totales, de acuerdo con la indicacin clnica determinada por el odontlogo tratante.

Para obtener la cobertura descrita, los cotizantes y sus beneficiarios afiliados al Rgimen Contributivo deben tener un ingreso base de cotizacin igual o inferior a dos (2) salarios mnimos legales mensuales vigentes.

En el Rgimen Subsidiado la cobertura es para todos los afiliados.

1.3 PERIODOS DE CARENCIASegn lo dispuesto por la ley 1438 de 2011, por la cual se reform el Sistema General de Seguridad Social en Salud, a partir del 01 de enero de 2012 no hay lugar a periodos de carencia en dicho sistema, as mismo, en los casos de traslado entre entidades promotoras de salud, tienen derecho a acceder a los beneficios del Plan Obligatorio de Salud sin restricciones una vez se configure la efectividad del traslado.

1.4 SERVICIOS DE DEMANDA INDUCIDAUsted apreciado usuario, tiene derecho a demandar los servicios de proteccin Especfica. Deteccin temprana y a vincularse a programa de control, que le permiten a usted y a su familia mantenerse sano.

La demanda inducida es entendida como la accin de organizar, incentivar y orientara la poblacin hacia la utilizacin de los servicios de proteccin especfica y deteccin temprana y la adhesin a los programas de control.

Esto con el objeto de asegurar y garantizar un ptimo estado de salud de la poblacin lo cual es la principal razn de ser de la EPS-S. AMBUQ. ESS.

Los servicios de Proteccin Especfica y de Deteccin temprana no son demandados por los usuarios en forma espontnea y por lo tanto las Empresas Promotoras de Salud del Rgimen Subsidiado deben disear e implementar estrategias para inducir la demanda a estos servicios, de manera que se garanticen las coberturas necesarias para impactar la salud de la colectividad.

ESTE SERVICIO ES TOTALMENTE GRATUITO.Los componentes y programas a los cuales se inducir dicha poblacin tomando como soporte principal El Plan Obligatorio de Salud Subsidiado que comprende los servicios, procedimientos y suministros que el Sistema General de Seguridad Social en Salud garantiza a las personas aseguradas con el propsito de mantener y recuperar su salud.

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PROGRAMAS DE PROTECCION ESPECFICAPROGRAMAS DE DETECCIN

ESPECIFICAPOBLACIN OBJETO

GNERO EDAD

Vacunacin segn esquema PAI programa ampliado de inmunizacin Femenino y Masculino

Mujeres de 5 aos, mujeres en edad frtil, mujeres gestantes, nias mayores de 9 aos y adultos de 60 aos

Atencin preventiva en salud bucal-aplicacin de sellantes Femenino y Masculino Entre 3 a 15 aos

Atencin preventiva en salud bucal-control de placa bacteriana Femenino y Masculino Mayor de 2 aos

Atencin preventiva en salud bucal-de tartraje Femenino y Masculino Mayor de 12 aos

Atencin preventiva en salud bucal-aplicacin de fluor Femenino y Masculino 5 a 19 aos

Atencin del Parto Femenino Todas las mujeres en embarazoAtencin del recin nacido Femenino y Masculino Todos los recin nacidosAtencin en planificacin familiar Femenino y Masculino En edad frtil

DETECCION TEMPRANAPROGRAMAS DE DETECCIN

ESPECIFICAPOBLACIN OBJETO

GNERO EDADDeteccin temprana de las alteraciones del crecimiento y desarrollo Femenino y Masculino Menores de 10 aos

Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven Femenino y Masculino De 10 a 29 aos

Deteccin temprana de las alteraciones del embarazo Femenino Gestantes

Deteccin temprana de las alteraciones del adulto Femenino y Masculino Adulto mayor de 45 aos

Deteccin temprana de cncer de cuello uterino Femenino De 25 aos a 69 aos

Deteccin temprana del cncer de seno Femenino Mujeres mayor de 50 aos

Deteccin temprana de las alteraciones de la agudeza visual Femenino y Masculino

Nios de 4 aos, adolescentes de 11 y 16 aos Adultos de 45,55,65, y edades posteriores cada 5 aos

1.4.1 ACTIVIDADES DE PROTECCIN ESPECFICAVacunacin segn esquema del programa ampliado de inmunizaciones PAI. El uso de las vacunas a las que usted y su familia tienen derecho, implica la proteccin parcial o completa contra un agente infeccioso. La vacunacin, es la mejor estrategia, demostrada universalmente, para la reduccin de las enfermedades y las muertes por ellas causadas.

Para acceder a ste servicio, AMBUQ-EPS-ESS ha contratado muy cerca de su residencia un centro de salud en donde usted puede solicitar informacin y la prestacin de estos servicios.

EDAD VACUNA DOSIS ENFERMEDAD QUE PREVIENE

Recin Nacido Antituberculosis (BCG) UNICA Meningitis Tuberculosa Hepatitis B De recin nacido Hepatitis B

A los 2 meses

Pe

nta

vale

nte

Difteria a B. Pertussis. Tetanos

(DPT)

Primera

Difteria. Tos Ferina. Ttanos

Haemophilus Influenza Tipo b

Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus

influenza tipo bHepatitis B Hepatitis B

Vacuna inactiva de polio (VIP) Poliomielitis

Rotavirus Gastroenteritis (diarrea) por rotavirusNeumococo conjugada Neumonia, otitis y meningitis

18

A los 4 mesesP

en

tava

len

te Difteria a B.

Pertussis. Tetanos (DPT)

Segunda

Difteria. Tos Ferina. Ttanos

Haemophilus Influenza Tipo b

Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus

influenza tipo bHepatitis B Hepatitis B

Antipoliomelitica, Vacuna oral de polio (VOP) Poliomielitis

Rotavirus Gastroenteritis (diarrea) por rotavirus

Neumococo conjugada Neumonia, otitis y meningitis

A los 6 meses

Pe

nta

vale

nte

Difteria a B. Pertussis. Ttano

(DPT)

Tercera

Difteria. Tos Ferina. Ttano

Haemophilus Influenza Tipo b

Meningitis y otras enfermedades causadas por Haemophilus

influenza tipo bHepatitis B Hepatitis B

Antipoliomelitica, Vacuna oral de polio (VOP) Poliomielitis

Influenza estacional Primera Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influencia

A los 7 meses Influenza estacional Segunda Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza

A los 12 meses

Sarampin Rubeola Paperas (SRP triple viral) nica

Sarampin, rubeola y parotiditis (paperas)

Varicela y herpes ZasterNeumona, otitis y meningitis

Varicela nicaNeumococo conjugada Refuerzo

Hepatitis A nica Hepatitis A

Influenza estacional Primera, Segunda o AnualEnfermedad respiratoria causada por

el virus de la influenza

A los 18 meses

Difteria a B. Pertussis. Ttano (DPT) Primer esfuerzo Difteria. Tos Ferina. Ttano

Antipoliomelitica, Vacuna oral de polio (VOP) Primer esfuerzo Poliomielitis

Fiebre amarilla nica Fiebre amarilla

A los 5 aos

Difteria a B. Pertussis. Tetano (DPT) Segundo esfuerzo Difteria. Tos Ferina. Ttano

Antipoliomelitica, Vacuna oral de polio (VOP) Segundo esfuerzo Poliomielitis

Sarampin Rubeola Paperas (SRP triple viral) Refuerzo Sarampin, rubeola y (paperas)

Nias de 4. Primaria, 9-45

aos

Virus del papiloma humano (VPH)

Tres dosis, a los 0 6,60 meses Cncer de cuello uterino

Mujeres gestantes a partir de la semana 14

Influenza estacionalUna dosis a partir

de la semana 14 de gestacin

Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza

Mujeres gestantes a partir de la semana 26

Tetanos, Difteria reducida B, Pertussis acelular

(TdaP)

Una dosis a partir de la semana 26 de

gestacin

Ttatenos neuonatales Difteria-Tos Ferina al recin nacido

Mujeres en edad frtil

(MEF) entre los 1 y 49 aos

Toroide tetnico y Diftrico (Te)

MEF: 5 dosis Td1: dosis inicial

Td2: al mes de Td1Td3: a los 6 meses de

Td2Td4: al ao de la Td3Td5: al ao de la Td4

Refuerzo cada 10 aos (15, 25, 35 y 45

aos)

Difteria. Tos Ferina. Ttanos

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Poblacin adulta

en zonas endmicas

Fiebre amarilla nica para toda la vida Fiebre amarilla

Adulto de 60 y ms aos Influenza estacional Una dosis anual

Enfermedad respiratoria causada por el virus de la influenza

1.4.2. ATENCION PREVENTIVA EN SALUD BUCALLa salud es un componente de gran importancia para el buen funcionamiento de su cuerpo en general, ya que la no prevencin de las enfermedades, que se generan en ella, desencadena complicaciones como la desnutricin, infecciones sistmicas, malos hbitos alimenticios y prdida prematura de los dientes.

EPS-S.AMBUQ.ESS le garantiza a travs de los centros de salud ms cercanos a su vivienda la prestacin de los siguientes servicios odontolgicos

ACTIVIDADES O PROCEDIMIENTOS POBLACION CADA CUANTO SE REALIZA

Control de placa dental Mayor de 2 aos 2 veces al ao 1-191 vez mayores de 20 Detartraje supragingival Mayor de 12 aos 1 vez cada 6 12 meses

Topicacion de fluor en gel 5 a 19 aos 2 veces al aoAplicacin de sellantes de fotocurado 3 a 15 aos 1 vez al ao

1.4.3. ATENCION INSTITUCIONAL DEL PARTO Y DEL RECIN NACIDOMujer afiliada a AMBUQ-EPS-ESS si se encuentra embarazada y desde que se enter de la noticia, muy seguramente ha pensado en darle lo mejor a su bebe; los mejores juguetes, la mejor ropa, todo lo que necesite para garantizar su bienestar, pero tambin debe de pensar en su futuro y en su salud; es por eso, que en AMBUQ-EPS-ESS, le garantizamos a travs de nuestra amplia red de servicios una atencin integral durante el embarazo y posterior nacimiento del nuevo bebe.

ATENCION DEL PARTO

Atencin del parto o cesrea Todo gestanteSerologia (prueba no toponmica)VDRL en suero o LCR Todo gestanteVacunacin combinada contra sarampin, parotiditis y rubeola (srp) +0(mmr) Todo gestanteConsulta de control o seguimiento por medicina general Todo gestante 8 das posparto

ATENCION DEL RECIEN NACIDO

Hormona estimulante de tiroides (TSH) neonatal Todo gestanteInyeccin de vitamina K Todo gestanteHemoclasificacin grupo abo y factor RH Todo gestanteConsulta de control o seguimiento por medicina general Todo gestante 8 das posparto

Asista a los controles prenatales en donde profesionales de la salud, vigilaran el normal desarrollo de su embarazo y le ayudaran a identificar de manera oportuna signos de alarma y factores de riesgo, que en algn momento pueden complicar su embarazo.

AMBUQ-EPS-ESS le garantiza la atencin del parto y del recin nacido dentro de su red de IPS contratados para tal n en todo territorio nacional, para lo cual se le direccionar desde la consulta de control prenatal, a la IPS donde recibir la atencin pertinente.

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1.4.4. ATENCION EN PLANIFICACION FAMILIAR A HOMBRES Y MUJERES:Toda la poblacin entre los 15 y 49 aos afiliada a AMBUQ-EPS-ESS tiene derecho a que se le garantice.

Consulta de primera vez en planificacin familia, en donde recibir informacin acerca de diferentes mtodos de planificacin familiar a los cuales usted puede acceder sin ningn costo, as como el conocimiento de sus derechos sexuales.

Consulta de control de planificacin familiar Insercin de dispositivo intrauterino anticonceptivo-DIU Incluye dispositivo. Suministro de anticonceptivo hormonal oral. Anticonceptivos hormonales inyectables. Pomeroy y ligadura de trompas Implantes subdrmico JADELL, previa consultorio con profesionales especializados en el

tema y seguimiento y control durante cinco aos.

PLANIFICACION MUJERESConsulta de primera vez por medicina general toda mujer en edad frtilConsulta de control o seguimiento por medicina general toda mujer en edad frtil segn

mtodo elegidoInsercin de dispositivo intrauterino anticonceptivo - diu toda mujer en edad frtilSeccin y/o ligadura de trompas de Falopio (ciruga pomeroy) por mini laparotoma sod

consentimiento informado, por valoracin usuaria

PLANIFICACION HOMBRESConsulta de primera vez por medicina general

consentimiento informado, >20 aosConsulta de control o seguimiento por medicina general

Basectomia sod

1.4.5. ACTIVIDADES DE DETECCION TEMPRANADeteccin temprana de las alteraciones de crecimiento y desarrollo en el menor de 10 aos: Todos los nios y nias afilados a AMBUQ-EPS-ESS desde su nacimiento hasta los diez aos tienen derecho a una evaluacin de su proceso de crecimiento y desarrollo en forma integral, mediante un conjunto de actividades dirigidas a controlar los factores de riesgo de enfermar, facilitar su diagnstico y tratamiento, reducir la duracin de la enfermedad promover el auto cuidado a travs de la educacin en salud, disminuirla incapacidad y prevenirla muerte.

DETECCION TEMPRANA DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO

Consulta de primera vez por medicina general Nios de 0 a 9 aos al mes de nacido

Consulta de control o seguimiento por enfermera Nios de 0 a 9 aos segn norma

DETECCION TEMPRANA DE ALTERACIN DEL JOVEN

Consulta de primera vez por medicina general Jvenes de 10-29 aos 10-13, 14-16, 17-21

Hemoglobina Nias de 10 - 13 aos

Deteccin temprana de las alteraciones del desarrollo del joven. El adolescente es un ser con capacidad de sentir, pensar, actuar, decidir, crear, proponer

y realizar acciones que impulsen, mantengan y cuiden su desarrollo de acuerdo con sus propias necesidades.

Es por eso que en AMBUQ-EPS-ESS nuestro afiliados jvenes tienen derecho a conocer su propia situacin de salud.

Recibir acciones y servicios de bsicos para cuidar y mantener la salud. Acceder los programas existentes enfocados a su crecimiento, deteccin de riesgos

en las areas de sexualidad, violencia, depresin y suicidio, trastornos de alimentacin adicionales y actividad fsica.

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1.4.6. DETECCION TEMPRANA DE ALTERACIONES DEL EMBARAZO: Las mujeres embarazadas de AMBUQ-EPS-ESS encontraran la garanta de una atencin de calidad que identifiquen que los riesgos relacionados con su estado y garantice el control de los mismos con el fin de lograr su gestacin adecuada que permite el parto y el nacimiento en condiciones ptimas, sin secuelas fsicas para la madre y su hijo.

Es por esto que necesitamos su colaboracin oportuna para que en el momento de la primera ausencia menstrual y antes de la semana 14 de gestacin se acerque al centro de salud ms cercano en los cuales AMBUQ-EPS-ESS garantiza la deteccin y captacin temprana para intervenir y controlar oportuna mente los factores de riesgos.

CONTROL PRENATALConsulta de primera vez por medicina general Toda gestanteSerologia (prueba no treponemica)VDRL en suero o LCR Primer y ltimo trimestre

Consulta de control o seguimiento por medicina general Cada mes hasta la semana 35, cada 15 das hasta el parto segn clasificacin del riesgo

Consulta de control o seguimiento por enfermera Cada mes hasta la semana 35, cada 15 das hasta el parto segn clasificacin del riesgoHemograma (hemoglobina, hematocrito) InicioHemoclasificacin InicioUroanlisis Inicio y segn riesgoGlucosa en suero o ICR u otros fluidos Inicio, test de Sullivan semana 19-24

Ultrasonografa plvica obsttrica con evaluacin Primer y ltimo trimestre de circulacin placentaria y fetalSuministro de multivitamnicos Cada mesConsulta de primera vez por odontologa general Inicio embarazoVacunacin combinada contra ttanos y difteria - td Segn esquema

1.4.7. DETECCION TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DEL ADULTO MAYOR DE 45 AOS.La poblacin afiliada a AMBUQ-EPS-ESS que se encuentren en esta edad tiene derecho a un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones mediante los cuales se lograr la deteccin temprana y diagnstico oportuno de una o algunas de las patologas crnicas con el fin de ofrecer alternativas para el control de los factores de riesgos, el tratamiento o rehabilitacin.

Ante la sospechas de algunas de las enfermedades de inters en el adulto se deben realizar los procedimientos requeridos para el diagnostico definido y tratamiento necesario.

ALTERACIONES DEL ADULTOConsulta de primera vez por medicina general > 45 aos y c/quinquenio hasta los 80 aos UnaUroanalisis > 45 aos y c/quinquenio hasta los 80 aos UnaCreatinina en suero, orina u otros > 45 aos y c/quinquenio hasta los 80 aos UnaGlucosa en suero o Icr u otros fluidos > 45 aos y cada quinquenio hasta los 80 aos UnaPerfil lipidico > 45 aos y cada quinquenio hasta los 80 aos Una

1.4.8. DETECCIONES TEMPRANA DEL CANCER DEL CUELLO UTERINO.Para AMBUQ-EPS-ESS es de gran importancia fortalecer la consulta de deteccin temprana de patolgicas que afectan muy directamente a nuestra poblacin afiliada en este caso a nuestra mujeres, es por esto que da acceso a servicios encaminados a identificar la presencia de esta enfermedad para tomarlas acciones de manera inmediata con el fin de detener su avance y procurar un tratamiento oportuno.

CUELLO UTERINOCitologia cervicouterina Mujeres en edad frtil 15 - 49 SEGN ESQUEMA 1 1- 3Colposcopia con biopsia (g3) Segn requerimiento

Estudio de coloracin bsica en bioPsia Segn requerimiento

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1.4.9. DETECCIONES TEMPRANA DE LAS ALTERACIONES DE LA AGUDEZA VISUAL.La poblacin afiliada a AMBUQ-EPS-ESS tiene derecho a un conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones orientadas a detectar precozmente la existencia de alteraciones a nivel visual, baja, visin, misin subnormal y ceguera.

Seor usuario afilado a AMBUQ-EPS-ESS si usted o los integrantes de su grupo familiar se encuentran dentro de las siguientes edades acrquese a su centro de salud ms cercano en el cual se realizaran acciones de deteccin temprana para detectarlas alteraciones de la agudeza visual.

Nios de 4 aos Adolecentes de 11 y 16 aos Adultos de 45,55,65 y en edades posteriores cada 5 aos

ALTERACION AGUDEZA VISUALToma de agudeza visual Nio/a 4, 11-16 45 >60 aos en

adelanteUna

Consulta de primera vez por medicina especializada - oftalmologa Una

1.5. COPAGOS: CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS 2018

REFERENTE: SALARIO MINIMO2017 2018 INCREMENTO

SMLMV (1) $ 737.717 $ 781.242 5,90%SMLDV (2) $ 24.591 $ 26.042 5,90%

(1) Salario Mnimo Legal Mensual Vigente Decreto 2269 de 2017(2) Salario Mnimo Legal Diario Vigente

1.5.1 . RGIMEN CONTRIBUTIVO

VALOR DE LA CUOTA MODERADORA 2018RANGO DE IBC EN

SMLMV (1)CUOTA EN % DEL

SMLV (2)VALOR CUOTA

MODERADORA 2018MENOR A 2 SMLMV 11,70% $ 3.000 ENTRE 2 Y 5 SMLMV 46,10% $ 12.000 MAYOR A 5 SMLMV 121,50% $ 31.600

(1) Salario Mnimo Legal Mensual Vigente - Decreto 2269 de 2017(2) Salario Mnimo Legal DiarioVigente

Nota: : Los valores resultantes de la aplicacin de los porcentajes establecidos en el Artculo 8o. del Acuerdo 260 del CNSSS, se ajustarn a la centena ms cercana. (Acuerdo 030 de 2011 de la Comisin de Regulacin en Salud, pargrafo del Artculo Dcimo Primero)

VALOR DE LOS COPAGOS 2018RANGO DE IBC EN

SMLMV (1) COPAGO EN % DEL

VALOR DEL SERVICIO VALOR MAXIMO POR

AO (3)MENOR A 2 SMLMV 11,50% $ 449.214 ENTRE 2 Y 5 SMLMV 17,30% $ 1.796.857 MAYOR A 5 SMLMV 23,00% $ 3.593.714

(1) Salario Mnimo Legal Mensual Vigente - Decreto 2269 de 2017(2) Evento o servicio, por ejemplo una ciruga o una hospitalizacin con atencin no quirrgica(3) Ao calendario, agregado de copagos del 1 de Enero al 31 de Diciembre de cada anualidad

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LOS COPAGOS DEBEN SER APLICADOS A TODOS LOS SERVICIOS CUBIERTOS POR EL POS, CON EXCEPCION DE:

1. Servicios de promocin y prevencin

2. Programas de control de atencin materno infantil

3. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles

4. A enfermedades catastrficas o de alto costo

5. La atencin inicial de urgencias

6. Los servicios sujetos a la aplicacin de cuotas moderadoras

1.5.2 RGIMEN SUBSIDIADO Valor Cuota Moderadora 2018En el Rgimen Subsidiado del Sistema General de Seguridad Social en salud no se cobran cuotas moderadoras.

Valor de los Copagos 2018

TOPESCOPAGO EN % DEL SERVICIO

VALOR MAXIMO COPAGO

2018

INCREMENTO 2018/2017

VALOR MXIMO POR EVENTO 10% $ 390.622 5,90%VALOR MXIMO POR AO $ 781.242 5,90%

LA ATENCION CON CUALQUIER SERVICIO, ACTIVIDAD, PROCEDIMIENTO E INTERVENCION INCLUIDO EN EL POS-S SER GRATUITA Y NO HABR LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA LAS SIGUIENTES POBLACIONES:1. Nios durante el primer ao de vida2. Poblacin con clasificacin UNO mediante encuesta SISBEN (cualquier edad)3. Poblaciones especiales que se identifiquen mediante instrumentos diferentes al SISBEN, tales como listados censales u otros, siempre y cuando presenten condiciones de pobreza similares a las del nivel UNO del SISBEN tales como: Poblacin infantil abandonada mayor de un ao Poblacin indigente Poblacin en condiciones de desplazamiento forzado Poblacin indgena Poblacin desmovilizada (ver numeral 4) Personas de la tercera edad en proteccin de ancianatos en instituciones de asistencia social Poblacin rural migratoria Poblacin ROM4. El ncleo familiar de la poblacin desmovilizada una vez identificado mediante la encuesta SISBEN, no ser sujeto del cobro de copagos siempre y cuando se clasifique en el nivel UNO del SISBEN.

LA ATENCION SERA GRATUITA Y NO HABR LUGAR AL COBRO DE COPAGOS PARA CUALQUIER POBLACIN DE CUALQUIER EDAD Y CONDICIN SOCIECONMICA, EN LOS SIGUIENTS ERVICIOS:1. Control prenatal, la atencin del parto y sus complicaciones2. Servicios de promocin y prevencin3. Programas de control en atencin materno infantil4. Programas de control en atencin de las enfermedades transmisibles5. Enfermedades catastrficas o de alto costo6. La atencin inicial de urgencias: De conformidad con lo dispuesto en el numeral 2 del artculo 3 de la Decreto 412 de 1992 o dems disposiciones que lo complementen, adicionen o modifiquen, comprende todas las acciones realizadas a una persona con patologa de urgencia y que tiendan a estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnstico de impresin y definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atencin y el grado de complejidad de la entidad que realiza la atencin inicial de urgencia, al tenor de los principios ticos y las normas que determinan las acciones y el comportamiento del personal de salud.7. La consulta mdica, odontolgica y consulta por otras disciplinas no mdicas, exmenes de laboratorio, imagenologa, despacho de medicamentos cubiertos en el POS-S y consulta de urgencia8. Prescripciones regulares dentro de un programa especial de atencin integral de patologas

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LA NO CANCELACION DE LOS PAGOS MODERADORES NO ES BARRERA DE ACCESO AL SERVICIO DE SALUD PARA LOS USUARIOS DE LA EPS AMBUQ

1.6. RED DE PRESTACIN DE SERVICIOS DE SALUD DEL RGIMEN SUBBSIDIADO Y CONTRIBUTIVO.VER ANEXO PGINA No. 57

1.7. MECANISMO DE ACCESO A SERVICIOS Y AUTORIZACIONES

Puerta De Entrada Al Sistema:Para acceder a los servicios de salud debe tener en cuenta que al momento de solicitar el servicio debe llevar el documento de identidad y haga uso de la red de prestadores de primer nivel de su municipio contratado por AMBUQ- EPS-ESS, generalmente ubicada en el municipio de su residencia.

El ACCESO a los servicios del Plan de beneficios con cargo a la UPC se hacen de:

MANERA DIRECTA y no requieren para su atencin autorizacin previa a travs de:Urgencias: La atencin inicial de urgencias no requiere autorizacin y se realiza en todas las Instituciones de salud del territorio nacional sean pblicas o privadas, las IPS sern los responsables de dichas notificaciones y de solicitar autorizaciones, en ningn momento el usuario debe tramitar este tipo de autorizacin.

La consulta mdica Odontolgica no especializado, Los menores de 18 aos podrn acudir en forma directa a la consulta especializada de

pediatra sin requerir remisin por parte del mdico general y cuando la oferta disponible as lo permita.

Debe consultar la tabla de red de prestadores de esta cartilla, donde se encuentra el tipo de servicios que presta cada IPS.

Cmo acceder: Es necesario que se comunique telefnicamente o se dirija a su IPS primaria donde le

asignarn una cita.

Requisitos: Asista a la IPS donde tiene su cita 15 minutos antes de la hora asignada. Presente su documento de identidad. Cancele el valor de la cuota moderadora (cuando aplique).

De ah en adelante el mdico general definir los servicios que requiere para la atencin mdica.

Para el ACCESO DE SERVICIOS ESPECIALIZADOS EN SALUD es indispensable la remisin por medicina general, odontologa general o por cualquiera de las especialidades definida y requieren autorizaciones previas.

TENGA EN CUENTA: Cuando el recurso especializado no sea accesible por condiciones geogrficas o de

ausencia de oferta en el municipio de residencia; si el caso amerita interconsulta al especialista, el usuario debe seguir siendo atendido por el profesional general.

Cuando el servicio de especialista no se encuentre en el municipio de residencia ser

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remitido al municipio ms cercano de residencia donde se encuentre la oferta. Cuando la persona ha sido diagnosticada y requiere en forma peridica servicios

especializados puede acceder directamente despus de que el mdico tratante lo prescriba en de la orden mdica y esta sea autorizada

La atencin inicial de urgencias no requiere autorizacin y se realiza en todas las Instituciones de salud del territorio nacional sean pblicas o privadas, las IPS sern los responsables de dichas notificaciones y de solicitar autorizaciones, en ningn momento el usuario debe tramitar este tipo de autorizacin.

El mdico general le debe dar una orden y decirte donde la debes reclamar. Si el medicamento le fue formulado en una urgencia, hospitalizacin o ciruga, recuerde solicitar la frmula mdica en la IPS donde fue atendido para que le sea entregada en la farmacia. Debe consultar la tabla de red de prestadores de esta cartilla para identificar la farmacia ms cercana a su lugar de residencia.

1.8. PROCEDIMIENTO PARA LA PRESTACIN DE LOS SERVICIOS QUE NO TIENEN COBERTURA DEL PLAN DE BENEFICIOS CON CARGO A LA UPC.

Cuando el mdico tratante de la red de prestadores de la EPS le formule servicios no incluidos en el plan de beneficios, debe ingresar dicha solicitud al Comit Tcnico cientfico-CTC, que esta regulados a travs de la Resolucin 5269 de 2017 que adems establece el procedimiento de recobro ante el Fondo de Solidaridad y Garanta, Fosyga, su conformacin, funciones, criterios para la evaluacin, aprobacin o desaprobacin.

Recuerde que la Resolucin 5269 de 2017, actualiza integralmente el Plan de Beneficios en Salud con cargo a la Unidad de Pago por Capitacin-UPC del Sistema General de Seguridad Social en Salud SGSSS y se dictan otras disposiciones. La Resolucin 1479 de 2015: Establece el procedimiento para el cobro y pago de los servicios y tecnologas sin cobertura el plan obligatorio de salud suministrado a los afiliados del rgimen subsidiado.

AMBUQ-EPS-ESS somete a evaluacin del CTC, todas las solicitudes mdicas de servicios que no tienen cobertura en el Plan de beneficios con cargo de la UPC. Los representantes del CTC tiene dos tipos de Decisin: Aprobacin: El comit decide aprobar la solicitud Negacin: El comit decide Desaprobar la solicitud.

Son Actividades, intervenciones, insumos medicamentos, dispositivos, servicios y procedimientos no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC. Si el mdico tratante en forma ambulatoria ordena un medicamento, servicio y/o procedimiento no cubiertas en el plan de beneficios con cargo a la UPC, debe diligenciar la justificacin de servicios NO cubiertas por el plan de beneficios con cargo a la UPC, la orden medica del servicios y la historia clnica, dichos documentos deben ser llevados a las SIAU de su residencia, para que ingrese al comit tcnico cientfico CTC, y se le informara al usuario la fecha de entrega de la autorizacin.

Si la orden de servicio, procedimiento y/o servicio el asegurado se encuentre internado, la IPS donde se encuentre el afiliado debe enviar a los email de la sucursal del afiliado, los siguientes documentos: la justificacin NO cubierta por el plan de beneficios con cargo a la UPC, la orden medica del servicio y la historia clnica; por este mismo medio se le dar respuesta a la institucin, de ninguna forma el usuario tendr que tramitar en la autorizacin del servicio.

Por este mismo medio se le dar respuesta a la institucin, de ninguna forma el usuario tendr que tramitar en la autorizacin del servicio.

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DEPARTAMENTO CORREO ELECTRNICOAtlntico ctcatlanticopu@ambuq.co

Bolvar ctcbolivar@ambuq.coCesar ctc.cesar@ambuq.co Choc ambuq.prestacionchoco@gmail.com

Crdoba- Sucre ctc.ambuqsucre@gmail.comMagdalena ctcmagdalena@ambuq.co

Valle ctc.valle@ambuq.co

Para los afiliados de la ciudad de Barranquilla, la EPSS AMBUQ sube a la plataforma que la secretaria del distrito de Barranquilla habilito, los servicios y tecnologas sin cobertura el plan obligatorio de salud, formulados a los usuarios, la secretaria en termino de 3 das hbiles les informara al usuario el sitio donde le va a suministrar dicho servicio, LA EPS velar por el seguimiento y acompaamiento de que los servicios y tecnologas sin cobertura el plan obligatorio de salud le sean entregados al usuario, en caso de que el usuario presente alguna dificultad debe hacer uso del sistema de quejas y reclamos de la EPS que hace parte integral de esta cartilla.

REGIMN CONTRIBUTIVO:Ahora el acceso a los servicios no cubiertos por el PBS ser muy gil ya que tu profesional de salud lo podr realizara travs del aplicativo MIPRES, regulado por el Ministerio de Proteccin Social.

Este nuevo proceso que reemplaza el CTC, empodera al profesional de la salud en la prescripcin de este tipo de servicios (no PBS). Se sigue garantizando el acceso a los servicios y fortaleciendo los canales de comunicacin, buscando evitar desplazamientos a las plataformas de atencin o dems trmites operativos para los usuarios.

1.9 TRANSPORTE Y ESTADAEl Plan de beneficios con cargo a la UPC cubre el traslado acutico, areo y terrestre en ambulancia bsica o medicalizada. Teniendo en cuenta las limitaciones en la oferta de servicios de la institucin en donde est siendo atendido el afiliado, el plan de beneficios con cargo a la UPC, cubre el traslado entre instituciones prestadoras de servicios de salud dentro del territorio nacional, para afiliados que requieran de atencin de un servicio no disponible en la institucin remisora.

El servicio de traslado cubrir el medio de transporte disponible en el medio geogrfico donde se encuentre el paciente, con base en su estado de salud, el concepto del mdico tratante y el destino de la remisin, de conformidad con la normatividad vigente.

As mismo, se cubre el traslado en ambulancia del paciente remitido para atencin domiciliaria, si el mdico as lo prescribe. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a una atencin incluida en el Plan de beneficios con cargo a la UPC, no disponible en el municipio de residencia del afiliado, ser cubierto con cargo a la prima adicional para zona especial por dispersin geogrfica.

Transporte ambulatorio del paciente a municipios diferentes de su lugar de residencia para recibir atenciones en salud. La EPS.S AMBUQ ESS igualmente cubrir el transporte del paciente ambulatorio cuando el usuario deba trasladarse a un municipio distinto a su residencia para recibir los servicios mencionados en el artculo 121 de la Resolucin 5269, cuando existiendo stos en su municipio de residencia la EPS no los hubiere tenido en cuenta para la conformacin de su red de servicios. Esto aplica independientemente de si en el municipio la EPS recibe o no una UPC diferencial.

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Transporte ambulatorio del paciente en zonas especiales. El servicio de transporte en un medio diferente a la ambulancia, para acceder a un servicio o atencin incluida en el Plan de Beneficios no disponible en el municipio de residencia del afiliado, ser cubierto para pacientes por los cuales la EPS recibe prima adicional o Unidad de Pago por Capacitacin UPC diferencial, en cualquier caso o evento descrito, previa remisin de un profesional de la salud, Estada o Alojamiento En virtud a que por expresa disposicin de la Resolucin 5269 de 2017 artculo 120, 121, 122, la solicitud de alojamiento y/o albergue se deber tramitar va Comit Tcnico Cientfico CTC.

2. DERECHOS DE LOS AFILIADOSLos derechos son el conjunto de principios y normas que regulan las relaciones humanas en toda sociedad, amparados en la necesidad de imponer justicia y orden. Los protegidos de la EPS, as como los protegidos que son atendidos en las IPS, sin restricciones por motivos de raza, sexo, edad, idioma, religin, opiniones polticas o de cualquier ndole, origen social, posicin econmica o condicin social, cuentan con una serie de derechos que resulta importante conocer y hacer cumplir no solo para su beneficio, sino para la construccin de un mejor Sistema General de Seguridad Social en Salud.

Conozcmoslos!Usted, en su condicin de paciente que recibe los servicios de una IPS tiene derecho a:1. Acceder, en condiciones de calidad y oportunidad y sin restriccin, a las actividades, pruebas,

exmenes, diagnsticos, procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos incluidos en el plan de beneficios.

2. Acceder a las actividades, Procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos no incluidos en el Plan de Beneficios y que sean requeridos con necesidad, de acuerdo a lo dispuesto en la normatividad vigente.

3. Acceder a las pruebas y exmenes diagnsticos indispensables para determinar si requiere o no un servicio de salud.

4. A que la Entidad Promotora de Salud autorice los servicios (segn la normatividad Vigente) que requiera incluso si no se encuentran en el plan obligatorio de salud, de acuerdo a lo dispuesto por la normatividad legal vigente. El acceso a los servicios de salud debe ser oportuno, de calidad y eficiente.

5. Dar proteccin especial a nias y nios (persona menor de 18 aos), teniendo en cuenta el derecho al acceso a los servicios de salud que requieran para conservar su vida, su dignidad y su integridad, as como para desarrollarse armnica e integralmente.

6. Recibir servicios de salud acordes a sus necesidades, incluyendo la atencin de urgencias que sea requerida, con la oportunidad que su condicin amerite, sin que sea exigible documento o cancelacin de pago previo alguno, ni sea obligatoria la atencin en una institucin prestadora de servicios de salud de la red definida por la entidad promotora de salud. Los pagos moderadores no pueden constituir barreras al acceso a los servicios de salud para las personas que no tienen la capacidad econmica de acuerdo con la estratificacin socioeconmica de soportar el pago del mismo, pero sin detrimento de contribuir con el pago a la suficiencia financiera del sistema.

7. Disfrutar y mantener una comunicacin plena y clara con el personal de la salud, Apropiada a sus condiciones sicolgicas y culturales y, en caso de enfermedad, estar informado de los procedimientos y tratamientos que se le vayan a practicar y el pronstico y riesgos que dicho tratamiento conlleve.

8. El derecho a que los familiares o representantes, en caso de inconsciencia, incapacidad para decidir o minora de edad del paciente, consientan o rechacen procedimientos

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o tratamientos, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisin. Los profesionales de la salud, los progenitores y los tutores promovern la adopcin de decisiones autnomas por parte de los menores de edad.

9. Conocer la informacin consignada en su historia clnica, entender lo all escrito y que los datos permanezcan en estado de confidencialidad y secreto, sin perjuicio de la posibilidad de acceso a la historia con su autorizacin o por parte de las autoridades competentes en las condiciones que la ley determine.

10. Recibir durante todo el proceso de la enfermedad y en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad, la mejor asistencia mdica disponible, por personal de la salud debidamente competente y autorizado para su ejercicio, a agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superacin de su enfermedad, respetando los deseos del paciente, incluso en el caso de enfermedad irreversible.

11. Revisar y recibir explicaciones acerca de los costos de los servicios obtenidos.12. Aceptar o rechazar procedimientos, por s mismo o en caso de inconsciencia, incapacidad

para decidir o minora de edad, por sus familiares o representantes, dejando expresa constancia en lo posible escrita de su decisin.

13. Recibir un trato digno en el acceso a servicios de salud, respetando sus creencias y costumbres, su intimidad, valores, orientacin sexual, edad, gnero, as como las opiniones personales que tenga y dems consideraciones que hacen de usted un ser nico, sin recibir trato discriminatorio.

14. Recibir los servicios de salud en condiciones de habitabilidad, higiene, seguridad y respeto a su intimidad.

15. Recibir informacin sobre los canales formales para presentar reclamaciones, quejas, sugerencias y en general, para comunicarse con la administracin de las instituciones, as como a recibir una respuesta oportuna comprensible y que efectivamente responda a la solicitud realizada cuando efecte el trmite de sugerencias, quejas, inquietudes o felicitaciones por medio de los canales con los que cuenta la EPS y que debieron serle previamente divulgados.

16. Agotar las posibilidades razonables de tratamiento efectivo para la superacin de su enfermedad y a recibir, durante todo el proceso de la enfermedad, la mejor asistencia mdica disponible por personal de la salud debidamente competente y autorizada para su ejercicio.

17. Elegir libremente el asegurador, el mdico y en general los profesionales de la salud, como tambin a las instituciones de salud que le presten la atencin requerida, dentro de la oferta disponible ofrecida por la Entidad Promotora de Salud. Los cambios en la oferta de prestadores por parte de la EPS no podrn disminuir la calidad o afectar la continuidad en la provisin del servicio y debern contemplar mecanismos de transicin para evitar una afectacin de la salud del usuario y no podrn eliminar alternativas reales de escogencia donde haya disponibilidad. Las eventuales limitaciones deben ser racionales y proporcionales. Recibir informacin actualizada, clara y fcilmente comprensible, acerca del listado de prestadores de los que dispone la EPS para brindarle atencin mdica.

18. Tener la posibilidad de recibir o rehusar apoyo espiritual o moral cualquiera sea el culto religioso que profesa o si no profesa culto alguno.

19. Acceder o negarse a participar en investigaciones realizadas por personal cientficamente calificado, siempre y cuando se le haya informado acerca de los objetivos, mtodos, posibles beneficios, riesgos previsibles e incomodidades que el proceso investigativo pueda implicar. En caso de acceder, se le suministrar toda la informacin que le brinde certeza y tranquilidad, Si llegara a declinar, se garantiza a continuacin del tratamiento de acuerdo a sus necesidades.

20. Ser respetado en su voluntad de aceptar o rehusar la donacin de sus rganos para que estos sean trasplantados a otros enfermos.

21. Morir con dignidad y respeto de su voluntad de permitir que el proceso de la muerte siga su curso natural en la fase terminal de su enfermedad.

22. La posibilidad de recibir una segunda opinin por parte de un profesional de la salud en caso de duda.

23. Recibir la valoracin cientfica y tcnica por parte de la entidad promotora de salud a travs

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de su red, cuando del concepto mdico externo de un profesional de la salud reconocido, se considere que la persona requiere dicho servicio.

24. Recibir las prestaciones econmicas por licencia o incapacidad, an ante la falta de pago o cancelacin extempornea de las cotizaciones cuando la entidad promotora de salud no ha hecho uso de los diferentes mecanismos de cobro que se encuentran a su alcance para lograr el pago de los aportes atrasados.

25. Recibir proteccin especial cuando se padecen enfermedades catastrficas (las cuales representan una alta complejidad tcnica en su manejo y alto costo). Esto implica el acceso oportuno a los servicios de salud y la prohibicin de que bajo ningn pretexto se pueda dejar de atender a la persona. Tampoco que se le generen cobros no establecidos en las normas.

26. De acuerdo con los principios de integralidad y de continuidad, acceder a los servicios de salud, que en ningn caso pueden ser interrumpidos sbitamente.

27. Toda Persona tiene derecho a que las Entidad Promotora de Salud no obligada a autorizar un servicio de salud solicitado, adopten las medidas adecuadas para, por lo menos, (I) suministrar la informacin que requiera para saber cmo funciona el sistema de salud y cules son sus derechos, (II) entregarle al afiliado por escrito las razones por las cuales no se autoriza el servicio, (III) indicar especficamente cul es la Institucin Prestadora de Servicios de Salud que tiene la obligacin de realizar las pruebas diagnsticas que requiere y una cita con un especialista, y (IV) acompaarlo durante el proceso de solicitud del servicio, con el fin de asegurar el goce efectivo de sus derechos.

28. Recibir por escrito, del prestador de servicios de salud, las razones por las cuales el servicio no ser prestado, cuando se presente dicha situacin.

29. Acceder a los servicios de salud sin que la entidad promotora de salud pueda imponer como requisito de acceso el cumplimiento de cargas administrativas propias de la entidad. Toda persona tiene derecho a que su entidad promotora de salud autorice y tramite internamente los servicios de salud ordenados por su mdico tratante. El mdico tratante tiene la carga de iniciar dicho trmite.

30. Para la verificacin de derechos se solicitar nicamente el documento de identidad o cualquier otro mecanismo tecnolgico que permita demostrar el derecho. No podr exigirse al afiliado copias, fotocopias o autenticaciones de ningn documento.

31. Acceder a los servicios de Salud de acuerdo con los principios de integralidad.32. Ser atendido con calidad y calidez.33. Entender lo que est ocurriendo con su estado de salud y el tratamiento que se est

llevando a cabo Con un lenguaje y terminologa sencilla y solicitar capacitacin. Por supuesto, su familia puede involucrarse si usted asilo permite.

34. Aceptar o rechazar de manera oficial, la atencin en salud propuesta por el personal que lo atiende, luego de haber recibido acompaamiento integral e informacin completa, que le permita tomar la mejor decisin en el marco del profundo respeto por su individualidad y autonoma.

35. Recibir informacin suficiente para hacer uso, en caso de considerarlo, de la libre eleccin de la Entidad Promotora de Salud que le brindar atencin a usted y su familia. De igual manera, tiene derecho a conocer los requisitos, tiempos y limitaciones para cambiar de EPS, segn lo establecido en la ley.

36. Tener acceso a informacin precisa y clara sobre la forma de acceder a los servicios de salud de acuerdo a sus necesidades y lo establecido en la ley.

37. Conocer cules son sus riesgos en salud y que los mismos sean gestionados en un escenario de control y atencin, de acuerdo a lo definido por la ley.

38. Recibir informacin completa y clara acerca de los aportes que permiten la financiacin del sistema de salud y promueven la racionalidad en el servicio, como aportes mensuales, copagos, cuotas moderadoras, valor de la consulta insistida y la unidad de pago por capitacin (UPC), de manera que sea comprensible para usted, cundo se cobran, quines deben pagarlo y quines estn exentos de pago.

39. Tener acceso a informacin clara y comprensible acerca de los riesgos de no atencin que implican el suministro de informacin falsa o una liquidacin errada en los aportes.

40. Informarse acerca de cules son y cmo hacer parte de las entidades de asociacin,

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representacin y veedura de las entidades que conforman el Sistema General de Seguridad Social en Salud, entre ellas, las EPS.

41. Utilizar y presentar los mecanismos de defensa y acciones judiciales para el reconocimiento de sus derechos dentro del sistema, lo que incluye acciones ante el ente de control, derechos de peticin, quejas, acciones de tutela, entre otros.

3. DEBERES DE LOS AFILIADOSLos deberes son aquellas obligaciones que deben cumplirlos seres humanos para Asegurar una convivencia en comunidad, bien sea por mandatos religiosos, naturales, sociales, legales o de otra ndole. Los protegidos de la EPS, as como los protegidos en calidad de pacientes de las IPS, cuentan con unos deberes que permiten la construccin de un sistema de salud que atienda las necesidades de los colombianos y se fortalezca en el cumplimiento de las normas.

Conozcmoslos!1. Propender por su autocuidado, el de su familia y el de su comunidad y adoptar

comportamientos y posturas que, en el diario vivir, favorezcan su bienestar y el de los que lo rodean. Una vez se encuentre en el marco de la atencin en salud, debe seguir las Recomendaciones que sean indicadas por los profesionales de la salud que lo atienden, como un factor importante de xito en su recuperacin.

2. Atender oportunamente las recomendaciones formuladas por el personal de salud y las recibidas en los programas de promocin de la salud y prevencin de la enfermedad.

3. Actuar de manera solidaria ante las situaciones que pongan en peligro la vida o la salud de las personas.

4. Respetar al personal responsable de la prestacin y administracin de los servicios de salud y acatar las normas de la EPS y de los prestadores que lo atienden.

5. Usar adecuada y racionalmente las prestaciones ofrecidas por el sistema de salud, as como los recursos del mismo.

6. Cumplirlas normas del sistema de salud.7. Actuar de buena fe frente al sistema de salud.8. Suministrar de manera voluntaria, oportuna y suficiente la informacin que se requiera para

efectos de recibir el servicio.9. Contribuir al financiamiento de los gastos que demande la atencin en salud y la seguridad

social en salud, de acuerdo con su capacidad de pago.10. Asegurarse de que sus beneficiarios cuentan con los requisitos legales para serlo y

entender que, en caso de brindar informacin errada, puede desencadenar irregularidades que conllevan a sanciones.

11. Asistir de manera puntual a las citas asignadas o cancelarlas oportunamente, de acuerdo a los plazos establecidos porcada institucin.

12. Brindarle a sus semejantes, sin importar si se trata de personal asistencial administrativo u otros involucrados en el proceso de atencin, un trato digno, respetando la intimidad de todos.

13. Participar en las instancias de deliberacin, veedura y seguimiento del sistema y hacer un uso racional de los recursos del sistema.

14. Hacer uso, bajo criterios de razonabilidad y pertinencia de los mecanismos de defensa y de las acciones judiciales, para el reconocimiento de derechos dentro del sistema.

15. Realizar y/o facilitar los pagos que le correspondan (moderadores, compartidos y de recuperacin que se definan dentro del sistema), de manera completa, oportuna y adecuada.

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4. INSTITUCIONES Y RECURSOS PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS DERECHOS4.1 SERVICIOS ADMINISTRATIVOS DE CONTACTO DISPONIBLES En AMBUQ-EPS-ESS trabajamos para que usted reciba la mejor atencin, tratamiento y cuidado que necesite, y para esto, ponemos a su disposicin un equipo de profesionales calificados para brindarle la atencin necesaria donde sus expectativas se vean cubiertas, de no cumplir con stas, las oficinas de atencin al usuario de AMBUQ-EPS-ESS, tienen como funcin principal, orientar las consultas, sugerencias, quejas y reclamos, con el fin de velar por la calidad del servicio prestado y el cumplimiento de los derechos y los deberes de los usuarios.

Para lo anterior tenga en cuenta que: Atencin de Consultas: Toda persona tendr derecho a formular consultas, las respuestas

correspondientes no comprometern la responsabilidad de la entidad, ni sern de obligatorio cumplimiento o ejecucin.

Atencin a Quejas: Es la manifestacin de una inconformidad por el desempeo de un funcionario.

Atencin a Reclamos: Es la manifestacin de inconformidad por la prestacin de un servicio.

Formulacin de Sugerencia: Es un consejo o propuesta que formula el usuario para el mejoramiento de las funciones o servicios de AMBUQ-EPS-ESS.

PASOS A SEGUIR:1. Con su inquietud clara, debe dirigirla a la Oficina de Atencin al Usuario de forma verbal,

escrita, telefnica o va email, o ingresarla en el buzn de sugerencias al que se le da apertura semanal.

2. La Oficina de Atencin al Usuario se encargar de ingresarla al sistema que al mismo tiempo arroja un nmero de registro que le dar a conocer para identificar la peticin al momento de solicitar informacin sobre esta.

3. Posteriormente se realizar el trmite necesario para dar respuesta dentro de los trminos legales Quince (15) das hbiles.

4. Dicha oficina contacta al usuario para dar respuesta a su peticin.

AMBUQ-EPS-ESS siempre ha manifestado la importancia de mantenerse en contacto con los usuarios para escucharlos y resolver todas sus necesidades, por ello ha dispuesto diversos canales de comunicacin.

CANALES NO PRESENCIALES Sitio Web: www.ambuq.org.co Lneas Telefnicas de atencin al usuario a nivel nacional 018000914625 y en Barranquilla

3369124 con atencin las 24 horas al da los 365 das del ao. Buzones de Sugerencias ubicados en las oficinas de atencin al usuario de la EPS. Direccin de correo electrnico: quejas@ambuq.co

CANALES PRESENCIALESAs mismo disponemos de 127 puntos de atencin al usuario presenciales en todos los municipios donde tenemos cobertura, las cuales se relacionan a continuacin:

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ATLANTICOBARANOA Calle 19 N 20-64 3145964435 baranoaatlantico@ambuq.coGALAPA Calle 11 N 13-160 San Luis 3145964427 galapaatlantico@ambuq.coLURUACO Kra 19 N 18-65 Barrio Luruaquito 3145964434 luruacoatlantico@ambuq.co

MALAMBO Calle 10 N 16-233145964433

3761128malamboatlantico@ambuq.co

MANATI Calle 8 N 7-155 3145964423 manatiatlantico@ambuq.coPOLONUEVO Calle 3 N 11-38 Primer Piso Barrio Centro 3145964432 polonuevoatlantico@ambuq.coPONEDERA Carrera 14 N18-91 3145968566 ponederaatlantico@ambuq.coPUERTO COLOMBIA Calle 3 N 2-14 Barrio El Ancla 3145964437 puertocolombiaatlantico@ambuq.coREPELON Calle 8 N 6-34 3145964431 repelonatlantico@ambuq.coSABANAGRANDE Calle 7 N 10-12 3145964430 sabanagrandeatlantico@ambuq.coSABANALARGA Calle 21 N 16-45 3145964426 sabanalargaatlantico@ambuq.coSANTO TOMAS Carrera 13 N 11-15 Barrio El Carmen 3145964429 santotomasatlantico@ambuq.co

BARRANQUILLA Calle 79 N 42F-733145964326

34502340recepcionbarranquilla@ambuq.co

SOLEDAD Calle 18 N 25-053145964425

3288665soledadatlantico@ambuq.co

TUBARA Carrera 2 B N 9-39 P1 Apto 2 3145964428 tubaraatlantico@ambuq.co

BOLIVARACHI Achi En La Calle San Jose Cabecera Municipal Kra 8 N 10-4 3145964379 achibolivar@ambuq.coBARRANCO DE LOBA Barranco De Loba- Cabecera Municipal 3145964375 barrancodelobabolivar@ambuq.coCALAMAR Calle 19 N 2-113 Calamar Bolivar 3145964362 calamarbolivar@ambuq.coCARTAGENA Av Pedro De Heredia Prado Calle 30 N 36-18 Local 2 3127138953 atencionalusuario1@ambuq.coCICUCO Cr 13 Calle-56 P 1 Apto 3. Calle Santa Lucia. 3145964372 cicucobolivar@ambuq.coCLEMENCIA Calle Grande Frente A La Alcaldia N 10-11 3205492452 clemenciabolivar@ambuq.coEL CARMEN DE BOLIVAR Calle 22 N 53-11 Piso 1 Local 1 3145964380 elcarmenbolivar@ambuq.coHATILLO DE LOBA Calle 4 N 7-2 Barrio Santa Ana 3205905591 hatillodeloba@ambuq.co

MAGANGUE Calle 16A N 10A-138

3145953098 6878627 6876460 6875784

MARGARITA Calle Principal Frente A La Ese Municipal 3205423690 margaritabolivar@ambuq.coMOMPOX Carrera 2 N 20-85 Piso 1 Apto 1 3145964388 mompoxbolivar@ambuq.co

MONTECRISTOCalle Central Diagonal Al Monumento Al Minero Cabecera Municipal

3145964378 montecristobolivar@ambuq.co

MORALES Cra 3 Al Lado De La Casa De Encuentro Parroquial3145964376

5698166moralesbolivar@ambuq.co

SAN ESTANISLAO Calle Comercio Frente A La Sucursal De Bancolombia 3145964365 sanestanislaobolivar@ambuq.coSAN FERNANDO Lote 14 Manzana D Casa U Barrio Santo Domingo 3145964377 sanfernandobolivar@ambuq.coSAN JACINTO DEL CAUCA Calle Centro Diagonal Al Hospital 3145964371 sanjacintodelcaucabolivar@ambuq.co

SAN JUAN NEPOMUCENO Calle Principal Al Lado De La Drogueria Susalud Ltda 3113599438sanjuandenepomucenobolivar@ambuq.

coSAN MARTIN DE LOBA Calle San Martin Frente Al Hospital 3205905185 sanmartindelobabolivar@ambuq.coSAN PABLO Carrera 6 N 18-95 San Pablo 3205905591 sanpablobolivar@ambuq.coSANTA CATALINA Calle El Comercio, Bajando La Parada 3145964381 santacatalinabolivar@ambuq.coSANTA ROSA Barrio La Cereza Calle 16 N 28A-11 3145964364 santarosadelimabolivar@ambuq.coSIMITI Carrera 118-9 Barrio Pupa Centro 3145964364 simitibolivar@ambuq.coSOPLA VIENTO Transv. 10 N 3-82 Barrio La Loma 3205423687 soplavientobolivar@ambuq.coTALAIGUA Cra 5 No.14-83 Barrio Los Pimientos 3145964361 talaiguanuevobolivar@ambuq.coTURBANA Calle 12 N 14-43 3205423688 turbanabolivar@ambuq.coVILLANUEVA Carrera 16 D6 N 13-26 Apto 2 Centro 3145964363 villanuevabolivar@ambuq.co

CESARAGUSTIN CODAZZI Calle 14 N 11-125 Barrio Santa Rita 3145964345 autorizacionescodazzi@ambuq.coASTREA Calle 14 N 3A-15 Barrio El Carmen 3145964347 autorizacionesastrea@ambuq.coBECERRIL Calle 8 N 5-116 Barrio Centro 3145964346 autorizacionesbecerril@ambuq.coBOSCONIA Calle 16 N 20-89 3145964348 autorizacionesbosconia@ambuq.coCHIMICHAGUA Calle 8 N 8-746 3145964349 autorizacioneschimichagua@ambuq.coEL COPEY Calle 8 N 21-04 Barrio San Carlos 3145964350 autorizacioneselcopey@ambuq.coEL PASO Calle 3A N 6-25 Barrio El Cerezo 3145964351 autorizacioneselpaso@ambuq.coLA LOMA Carrera 5 Calle 3 N 3-71 Barrio Centro autorizacioneslaloma@ambuq.coGAMARRA Calle 8 N 11-08 Barrio San Jose Via Hospital Olaya Herrera 3145964352 autorizacionesgamarra@ambuq.coLA GLORIA Calle 2 Cra 2 Calle Central 3145964353 autorizacioneslagloria@ambuq.coMANAURE Calle 3 N 5-53 Manaure Balcon Del Cesar 3145964354 autorizacionesmanaure@ambuq.coPAILITAS Carrera 7 N 4-50 3145964355 autorizacionespailita@ambuq.coPELAYA Carrera 10 N 7A- 42 Barrio Las Delicias 3145964356 autorizaionespelaya@ambuq.coSAN DIEGO Calle 4 N 4-81 Calle Central Barrio Los Laureles 3145964358 autorizacionessandiego@ambuq.coSAN MARTIN Carrera 9 Calle 21 Manzana 133 N 8A-25 3145964357 autorizacionessanmartin@ambuq.coTAMALAMEQUE Carrera 8 N 4-30 Calle Central 3145964358 autorizacionestamalameque@ambuq.co

VALLEDUPAR Calle 18 N 13-82 Casa Barrio La Granja3216980520

708222 708456

siauambuq.cesar@ambuq.co

CHOCO

ALTO BAUDO Barrio Carmelo - Pie De Pato 3135012883 albaudochoco@ambuq.coBAGADO Barrio Media Luna - Bagado 3147675494 bagadochoco@ambuq.co

BAJO