Sir James Paget fue el primero endescribir, en 1854, los síntomas dela compresión del nervio medianoen pacientes con fracturas de radiodistal1. El término síndrome del túnelcarpiano (STC) fue acuñado porMoersch2 ocho décadas más tarde,lográndose el reconocimiento de laenfermedad en 1950 gracias a lalabor de Phalen3. Debido a susimportantes consecuencias sanita-rias y a su repercusión económica,el STC es actualmente bien conoci-do por los profesionales sanitarios y,en general, por la población. En losEstados Unidos se han publicadoincidencias específicas regionalesde 0,99 y 3,46 casos de STC porcada 100.000 personas-año4. Cadaaño se practican aproximadamente500.000 intervenciones quirúrgicas,calculándose que la repercusióneconómica de esta enfermedadsupera los dos mil millones de dóla-res americanos anualmente5.

Anatomía yfisiopatología

El túnel carpiano está bordeado ensu cara dorsal por el arco cóncavodel carpo y en su cara palmar por elligamento carpiano transverso (LCT),con una profundidad variable de 10a 13 mm6. A través del túnel carpia-no pasan diez estructuras, nuevetendones flexores y el nervio media-no (fig. 1). El nervio mediano es laestructura más superficial en elinterior del túnel, entrando en suespacio en la línea media o un pocohacia el lado radial de la líneamedia. El nervio mediano puede dividirseen el antebrazo o separarse en eltúnel carpiano. En ambos casos seasocia con una arteria mediana per-sistente. La rama motora tenar delnervio mediano proviene habitual-mente de una posición extraliga-

mentosa distal al LCT. Con menosfrecuencia, la rama motora sale pordebajo del LCT (subligamentosa) olo perfora (transligamentosa)7.El nervio mediano es sensible a lacompresión en el canal carpianodebido a los fuertes bordes fibroóse-os que tiene8. La presión normal en eltúnel carpiano es de 2,5 mmHg9.Cuando la presión alcanza 20 a30 mmHg se produce una disminu-ción del riego sanguíneo epineural ytambién alteraciones edematosas.Con presiones > 30 mmHg, la con-ducción nerviosa disminuye.10 Unaumento continuo o una elevaciónprolongada de la presión puede cau-sar un bloqueo completo del nerviomediano9,10.

Etiología

El STC agudo está causado por unaumento rápido y mantenido de la

El Dr. Cranford es OrthopaedicResident, Northwestern Memorial

Hospital, Chicago, IL. El Dr. Ho esOrthopaedic Resident, NorthwesternMemorial Hospital. El Dr. Kalainov es

Attending Surgeon, NorthwesternMemorial Hospital. El Dr. Hartigan es

Attending Surgeon, NorthwesternMemorial Hospital.

Ninguno de los siguientes autores nilos departamentos a los que están

afiliados han recibido ayudas niposeen acciones de una empresa o

institución relacionada directamentecon el tema de este artículo:

Dr. Cranford, Dr. Ho, Dr. Kalainov,Dr. Hartigan.

Copyright 2007 by the AmericanAcademy of Orthopaedic Surgeons

(edición original) y copyright 2008 de Grupo Ars XXI de Comunicación, S.L.

(edición española)

C. Sabin Cranford, MD, Jason Y. Ho, MD, David M. Kalainov, MD yBrian J. Hartigan, MD

ResumenEl síndrome del túnel carpiano es la neuropatía más frecuente de la extremidadsuperior. Como consecuencia de la compresión del nervio mediano, el pacien-te refiere dolor, debilidad y parestesias en la mano y en los dedos. La etiologíade esta enfermedad es multifactorial, habiéndose implicado en ella factores ana-tómicos, sistémicos y ocupacionales. El diagnóstico se basa en los anteceden-tes del paciente y en la exploración física, confirmándose mediante pruebaselectrodiagnósticas. Los métodos de tratamiento van desde la observación coninmovilización absoluta a la intervención quirúrgica, pasando por la inyección decorticoides junto a inmovilización. Tanto el tratamiento quirúrgico como el con-servador proporcionan alivio sintomático en la mayoría de los pacientes. Losresultados de la cirugía endoscópica y de la cirugía abierta son prácticamenteequivalentes al cabo de 3 meses, debiéndose establecer todavía la superioridadde una técnica con respecto a la otra.

J Am Acad Orthop Surg (Ed Esp) 2007;6:504-515J Am Acad Orthop Surg 2007;15:537-548

Síndrome del túnelcarpiano

artículo

Vol. 16, N.º 1 /Primer Trimestre 2008 27

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presión en el túnel carpiano. El ini-cio de los síntomas es súbito ypuede propiciar una decisión dedescompresión quirúrgica urgente.Los factores precipitantes que pro-ducen un STC agudo son: trauma-tismo, infección, inyección a granpresión y hemorragia en la muñe-ca11. El STC crónico es una entidadmucho más frecuente, dividiéndosesu etiopatogenia en cuatro catego-rías: idiopática, anatómica, sistémi-ca y de esfuerzo. En la tabla 1 seesquematiza la etiopatogenia delSTC.

Idiopática

La mayoría de los casos de STC notienen una etiología identificable.Afecta más a las mujeres que a loshombres, aumentando la incidenciacon la edad12,13. En los casos idio-páticos, el aspecto histológico del

tejido tenosinovial implica edema ehipertrofia fibrosa, con mínimoshallazgos inflamatorios. En un estu-dio reciente de nueve pacientes conSTC idiopático, un sistema de alam-bre guía de presión midió la mayorcompresión del nervio mediano auna distancia de 10 mm distal alpliegue distal de la muñeca. Estepunto coincide con la parte másgruesa del LCT14.

Anatómica

Algunas anomalías como son unaarteria mediana persistente, unainfección, un quiste ganglionar o untumor pueden ocupar espacio en elcanal carpiano y aumentar la presióndel líquido intersticial15. Un traumatis-mo puede causar una limitación delvolumen del canal por edema, hemo-rragia, deformación anatómica, y/oformación de cicatriz11. En todos loscasos, la consecuencia final es la

misma: compresión del nervio media-no.

Sistémica

El STC se asocia con una serie deenfermedades, como obesidad,toxicidad farmacológica, alcoholis-mo, diabetes, hipoparatiroidismo,artritis reumatoide, amiloidosis pri-maria e insuficiencia renal12,15. Laartritis reumatoide y la insuficienciarenal pueden causar un aumento dela presión en el túnel carpianosecundario a la formación de tejidode granulación y depósitos amiloi-des, respectivamente. La toxicidadfarmacológica, la diabetes y el alco-holismo pueden tener efectos perju-diciales directos en el nervio media-no.El STC puede acontecer durante elembarazo, habiéndose publicadouna incidencia del 20 al 45%16. Lossíntomas aparecen habitualmentedurante el tercer trimestre, son deintensidad variable y disminuyentras el parto con tratamiento con-servador. La etiología del STC delembarazo sigue siendo dudosa,aunque el inicio de los síntomas serelaciona supuestamente con laretención hídrica.

De esfuerzo

El STC ocupacional se atribuye aluso repetitivo de la muñeca y losdedos, al impacto reiterado sobre lapalma de la mano y al manejo deherramientas vibradoras17-19. Expe-rimentalmente se ha demostradoque la flexión y la extensión extre-mas de la muñeca elevan la presiónen el túnel carpiano9. La flexión delos dedos aumenta también la pre-sión en el canal, ya que los múscu-los lumbricales los atraen proximal-mente20. Sin embargo, los factoresrelacionados con el trabajo sonvariables y discordantes, estandomal definidos los mecanismos porlos cuales contribuyen al STC19.Nunca se ha demostrado objetiva-mente que exista una relación direc-

Figura 1. Túnel carpiano que encierra al nervio mediano y a nueve tendones de los flexores (el tendóndel flexor largo del pulgar, cuatro filamentos del tendón del flexor profundo de los dedos y cuatro fila-mentos del tendón del flexor superficial de los dedos). (Reproducido con autorización de D’Arcy C, McGeeS: Does this patient have carpal tunnel syndrome? JAMA 2000;283:3110-3117.)

Retináculo flexor(o ligamentoanular anterior del carpo)

Nervio mediano

Trapecio

TrapezoidesHueso grandedel carpo

Tendones delos flexores

Ganchoso

Nerviocubital

Arteriacubital

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ta entre la actividad laboral repetiti-va (p. ej., el tecleo) y el STC.

Diagnóstico

La historia y la exploración física sonclaves en el diagnóstico del STC. Lospacientes que lo sufren refieren dolornocturno, adormecimiento y hormi-gueo en el pulgar y en uno o másdedos radiales. Las actividades queimplican flexión y/o extensión prolon-gada de la muñeca provocan a menu-do parestesias diurnas. Sacudir y

retorcer las manos puede aliviar lossíntomas. Es frecuente el STC bilate-ral, siendo más apreciable la enfer-medad en una de ellas21. Una pre-sentación atípica del STC son lasparestesias en los dedos radiales condolor que se irradia proximalmente alo largo del nervio mediano hasta elcodo y, en ocasiones, hasta el hom-bro. A veces puede existir una dises-tesia en la zona inervada por el ner-vio cubital que no excluye el STC. Enla compresión crónica del nerviomediano los síntomas consisten enuna sensación de adormecimiento en

los dedos, debilidad al cerrar el puñoo agarrar objetos pequeños, y menoragilidad digital, con antecedentes dehaber sufrido caída de objetos. Undiagrama de Katz y Stirrat22 cumpli-mentado por el paciente puede ayu-dar a hacer un diagnóstico correcto(fig. 2). Está justificado realizar una explora-ción física minuciosa de la columnacervical y de las extremidades supe-riores en su totalidad. Se evaluaránlas partes blandas por si hay atrofiamuscular y cutánea. La intolerancia alfrío, la sequedad y una textura atípi-

Tabla 1 | Patogenia del síndrome del túnel carpiano

Idiopática Sistémica

AnatómicaTraumatismo

Inflamación/hemorragia/cicatriz postraumáticaArtritis postraumáticaLuxación carpianaConsolidación viciosa del radio distalLesión por inyección a gran presión

Canal carpiano pequeñoArtritis inicial de la articulaciónEstructuras anómalas

Musculares Palmar profundoFilamentos anómalos del flexor largo del pulgarOrigen proximal de un lumbricalPalmar largo invertido

VascularesArteria mediana persistente/trombosada

Masas/tumoresGangliosLipomaFibroma/lipofibromaSarcoma sinovialNeuroma/neurofibroma/neurinomaHemangioma

Factores que afectan al equilibrio hídricoEmbarazoInsuficiencia renalEnfermedad tiroideaInsuficiencia cardíaca congestivaObesidad MixedemaAcromegalia

Estados inflamatoriosArtritis reumatoideLupusGota/seudogotaEsclerodermaDermatomiositisAmiloidosis

Trastornos hemorrágicosLeucemiaHemofiliaAnticoagulación

NeuropáticaDiabetesEnfermedad tiroideaDéficit vitamínico/nutricionalToxicidad vitamínicaAlcoholismoMieloma

InfecciónFactores constitucionales

Edad avanzadaSexo femenino

Por ejercicio (ocupacional)Exposición a vibraciones

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ca en los dedos radiales indican unadiscontinuidad de las fibras simpáti-cas transportadas por el nerviomediano. Se harán mediciones de lamovilidad activa de la columna cervi-cal y de las principales articulacionesde las dos extremidades superiores.Se probará la fuerza muscular en lasmanos, registrando las mediciones alcerrar el puño y al coger objetospequeños. La maniobra de Spurlinges útil para excluir una radiculopatíacervical, especialmente de la sextaraíz nerviosa cervical, que puederemedar los síntomas del STC. Lapercusión en todos los nervios peri-féricos principales puede descubrirun área de compresión nerviosainsospechada. Se medirán los refle-jos tendinosos profundos en ambasextremidades superiores y se evalua-rá el riesgo sanguíneo en cada mano.La maniobra de hiperabducción deWright, la maniobra de Adson y laprueba costoclavicular son útiles aveces para diagnosticar un síndromedel desfiladero torácico que puederemedar un STC. La maniobra deWright se realiza colocando el brazodel paciente en abducción y rotaciónexterna y pidiéndole que inspire pro-fundamente. Para la prueba de Adsonse hace que el paciente extienda elcuello, gire la cara hacia el lado afec-to e inspire profundamente. La prue-

Figura 2. Diagrama de la mano de Katz y Stirrat. A. Patrón clásico: Los síntomas afectan como mínimo a dos de los dedos 1, 2 o 3. El patrón clásico producesíntomas en el cuarto y quinto dedo, dolor en la muñeca, e irradiación del dolor proximal a la muñeca, aunque no da síntomas en la palma o en el dorso dela mano. B. Patrón probable. El mismo patrón de síntomas que el clásico, excepto que produce síntomas palmares en el lado cubital. En el patrón posible (noexpuesto) los síntomas afectan sólo a uno de los dedos 1, 2 o 3. C. Patrón improbable. No hay síntomas en los dedos 1, 2 o 3. (Reproducido con autorizaciónde Holding D, Rose D, Selvarajah K: Clinical test for carpal tunnel syndrome: An evaluation. Br J Rheumatol 1986;25:388-390.)

A B C

Adormecimiento Dolor Hormigueo Sensibilidad disminuida

Tabla 2 | Pruebas clínicas para el síndrome del túnel carpiano

Prueba Maniobra Resultado positivo

Signo de Tinel Percusión por encima del Sensación de choquenervio mediano en la eléctrico en el territorio muñeca y en la palma del nervio mediano

Test de Phalen Muñeca en flexión máxima Adormecimiento/durante 60 segundos hormigueo en el territorio

del nervio mediano

Test de Durkan Presión manual sobre el nervio Adormecimiento/ de compresión mediano en el túnel carpiano hormigueo en el del nervio durante 30 segundos territorio del nerviomediano mediano

Test de Phalen Muñeca y dedos Adormecimiento/invertido enérgicamente extendidos hormigueo en el territorio

durante 2 minutos del nervio mediano

Prueba del Torniquete inflado en el brazo Adormecimiento/torniquete por encima de la presión hormigueo en el territorio

sistólica durante 60 segundos del nervio mediano

Prueba de Mano elevada por encima de Adormecimiento/elevación la cabeza durante hormigueo en el territorio de la mano 60 segundos del nervio mediano

Prueba de flexión Codo extendido, antebrazo Adormecimiento/de la muñeca rotado con la palma hacia hormigueo en el territorio y compresión arriba y muñeca flexionada; del nervio medianodel carpo el médico aplica presión

directa sobre el nervio mediano en el túnel carpiano

Signo del puño Puño cerrado fuertemente Adormecimiento/cerrado durante 60 segundos hormigueo en el territorio

del nervio mediano

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ba costoclavicular se realiza hacien-do que el paciente mueva los hom-bros hacia abajo y atrás con el pechohacia fuera. Cada una de estasmaniobras se considera positiva si sereproducen los síntomas del enfermo,a menudo junto con una disminucióndel pulso radial. En el síndrome deldesfiladero torácico, el enfermo refie-re una pesadez en el brazo durante lamaniobra de hiper-abducción deWright y la prueba de Adson.Son pruebas de sensibilidad alter-nativas para el STC las determina-ciones de la densidad de inervaciónmediante mediciones de la sensibi-lidad umbral y discriminatorias de2 puntos estáticas o en movimientocon monofilamentos de Semmes-Weinstein o vibrometría. Para detec-tar precozmente un STC son mássensibles las pruebas del umbral desensibilidad que las determinacio-nes de la densidad de inerva-ción23,24. En el ámbito de la consul-ta, la mayoría de los cirujanos de lamano obtiene únicamente la discri-minación estática de 2 puntos y/o lavaloración con el monofilamento deSemmes-Weinstein.Se han descrito diversas pruebas deprovocación para diagnosticar elSTC (tabla 2). Un ligero golpeteosobre el nervio mediano en el túnelcarpiano da como respuesta elsigno de Tinel. Se observa una res-puesta positiva si el paciente des-cribe una sensación de choqueeléctrico en el territorio inervado porel nervio mediano. La prueba dePhalen se realiza colocando el cododel paciente en una mesa de explo-ración y dejando que flexione la mu-ñeca durante 60 segundos. Si elpaciente refiere parestesias en el te-rritorio del nervio mediano, la prue-ba se considera positiva. La pruebade Durkan, de compresión del ner-vio mediano, consiste en comprimirdirectamente el nervio mediano enel túnel carpiano durante 30 segun-dos25. Se considera positiva si elpaciente refiere entumecimiento uhormigueo en uno o más dedosradiales. Durkan25 publicó para la compresióndel nervio mediano una sensibilidad

del 87% y una especificidad del 90%para detectar el STC, siendo aúnmayor la sensibilidad (89%) y la espe-cificidad (96%) al utilizar un instru-mento de presión calibrado. Las sen-sibilidades y especificidades delsigno de Tinel y de la prueba de Pha-len son inferiores26. Szabo et al27

determinaron que la probabilidad dediagnosticar correctamente el STC enpresencia de una prueba de compre-sión del nervio mediano positiva, undiagrama de la mano positivo, dolornocturno y pruebas anómalas con elmonofilamento de Semmes-Weins-tein era de 0,86.

Estudios diagnósticos

Pruebas electrodiagnósticas

Un estudio electrodiagnóstico com-prende las mediciones de la con-ducción del nervio mediano por sísolas o junto con la electromiografía(EMG). La medición de la conduc-ción nerviosa se obtiene al estimu-lar eléctricamente un nervio en unpunto y recogiendo los datos en unpunto distante del trayecto del ner-vio. La EMG implica la inserción deuna aguja en un músculo inervadopor el nervio que se pretende estu-diar y el consiguiente registro de laactividad eléctrica. Con la estimula-ción del nervio mediano proximal altúnel carpiano, se puede mediruna latencia motora distal superior a4,5 ms. Cuando se estimula endirección de distal a proximal, sepuede medir la latencia sensitivadistal superior a 3,5 ms28. En loscasos crónicos graves, el EMGmuestra actividad insercional au-mentada, potenciales de fibrilación,ondas positivas afiladas y/o fascicu-lación del músculo abductor cortodel pulgar.Los estudios electrodiagnósticos sonútiles para confirmar el diagnósticode STC y excluir otros procesos pato-lógicos (p. ej., radiculopatía cervi-cal)29-31. Además, los resultados delas pruebas son un punto de partidacon el que comparar los estudiosulteriores durante el transcurso del

tratamiento. Aunque es infrecuente,puede existir STC en ausencia de unestudio electromiográfico anómalo, ytambién pueden obtenerse resulta-dos positivos en individuos sin sínto-mas clínicos de STC32.

Estudios de diagnósticopor imagen

Durante la evaluación inicial en laconsulta se obtienen frecuentemen-te radiografías simples iniciales demuñeca, que pueden ser útiles paradetectar alteraciones insospecha-das en la misma. No obstante, laimportancia de las radiografías demuñeca es dudosa, dado que pocasveces se encuentran hallazgos anó-malos.33 Se han descrito tanto laecografía como la resonancia mag-nética como herramientas diagnós-ticas eficaces en el STC34,35. Semide la sección transversal del ner-vio mediano y el espacio disponiblepara el nervio en el túnel carpiano yse comparan con las cifras norma-les. El diagnóstico de STC es fun-damentalmente clínico; sin embar-go, a veces se requieren estudiosauxiliares de diagnóstico por ima-gen con este propósito.

Estudios serológicos

Ningún análisis de sangre respaldaespecíficamente el diagnóstico deSTC. No obstante, la diabetes y elhipotiroidismo son enfermedades fre-cuentes en la población general, porlo que la determinación de la gluce-mia en ayunas y de la función tiroideason útiles para el diagnóstico generalde cada paciente. Varios proce-sos médicos causan síntomas querecuerdan a los del STC. Ejemplos deello son la anemia perniciosa condepleción de vitamina B12, la defi-ciencia de folato, la vasculitis y lafibromialgia. Cuando el diagnósticode STC sea dudoso o se sospecheuna enfermedad concomitante, seráútil enviar al paciente a un internista,neurólogo y/o reumatólogo.

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Tratamiento

Las decisiones terapéuticas depen-den de diversos factores, como laetiología y la cronicidad del STC, laintensidad de los síntomas y la elec-ción individual de cada paciente. Enel tratamiento inicial de la mayoría delos casos idiopáticos de STC sonadecuadas las medidas terapéuticasno quirúrgicas. Se recomendará lainmovilización y las inyecciones decorticoides, habiéndose demostradosus ventajas36,38. El tratamiento qui-rúrgico está indicado en casos agu-dos de STC por traumatismo o infec-ción, en casos crónicos con denerva-ción del músculo abductor corto delpulgar o pérdida sensitiva pronuncia-da; también en casos insensibles altratamiento conservador.

Conservador

Inmovilización con férula

Se ha demostrado que la inmoviliza-ción de la muñeca por la noche eintermitentemente durante el día dis-minuye los casos de STC36,38. La pre-sión en el túnel carpiano es mínimacon la muñeca en 2° ± 9° de exten-sión y 2 ± 6° de desviación cubi-tal9,39,40. Las férulas prefabricadashabitualmente alinean la muñeca en20° a 30° de extensión. Sin embargo,el STC se puede tratar más eficaz-mente con la muñeca inmovilizada enposición neutra39.

Fármacos por vía oral

En el tratamiento del STC se han pro-pugnado diversos medicamentos,como los diuréticos, los antiinflama-torios no esteroideos (AINE), los cor-ticoides orales y la vitamina B6 (piri-doxina). Se cree que los diuréticos,los AINE y los corticoides orales dis-minuyen la presión del líquido inters-ticial en el interior del canal carpiano.La vitamina B6 es un cofactor de lasíntesis de proteínas neuronales. Loscomplementos de vitamina B6 pue-

den evitar la deficiencia del cofactorasociada con las alteraciones delmetabolismo de los nervios periféri-cos41.Celiker et al42 compararon la eficaciade los AINE más la inmovilización conlas inyecciones de corticoides en eltratamiento del STC. Descubrieronque al cabo de 2 meses, los dosmétodos terapéuticos causaban unamejoría estadísticamente significativade los síntomas. Chang et al43 com-pararon el uso de AINE, diuréticos,corticoides orales y placebo en cua-tro grupos de pacientes con STCentre leve y moderado. Al contrarioque Celiker et al,42 estos autores nodetectaron una mejoría significativade los síntomas con el uso de AINE (odiuréticos). Sin embargo, los corticoi-des orales se mostraron eficaces enel seguimiento a corto plazo (4 sema-nas).El entusiasmo inicial por los comple-mentos de vitamina B6 ha decrecido.Una revisión realizada por Aufiero etal41 citaba varios estudios que res-paldaban y refutaban la eficacia de lavitamina B6 para el tratamiento delSTC. Únicamente dos estudios cita-dos por estos autores tenían un dise-ño ciego y aleatorizado, y ninguno delos dos detectó mejoría de los sínto-mas del STC con la administración devitamina B6.

Inyecciones de corticoides

Una inyección de corticoides es útilno sólo para el tratamiento no quirúr-gico sino también para confirmar eldiagnóstico de STC y para predecirlos resultados del tratamiento quirúr-gico. Edgell et al44 refirieron una dife-rencia significativa (p < 0,05) en elporcentaje de éxitos quirúrgicos entrelos pacientes que obtuvieron un aliviode los síntomas tras una inyección(87%) y aquellos cuyos síntomas novariaron (54%). Gelberman et al37 comprobaron queuna única inyección de corticoidesmejoró los síntomas de STC en el76% de los pacientes después de 6semanas. Sin embargo, solo el 22%permanecía sin síntomas al cabo de

1 año. Se determinó que una inyec-ción era más eficaz en pacientes consíntomas leves de STC, síntomas de<1 año de duración, pruebas de sen-sibilidad normales y solo pequeñasalteraciones en los estudios electro-diagnósticos.Cuando se administra una inyecciónde corticoides en el túnel carpiano serequiere una técnica cuidadosa paraevitar lesionar el nervio mediano y lostendones flexores adyacentes. La-mentablemente, hay poca informa-ción disponible que oriente en la elec-ción del corticoide. En los pacientescon diabetes es previsible que se pro-duzca una elevación transitoria de laglucemia, por lo que se consideraráel uso de un corticoide menos solu-ble (p. ej., acetónido de triamcinolo-na). Se instruirá a los pacientes dia-béticos para que los primeros díasvigilen estrechamente sus concentra-ciones séricas de glucosa, ya que hahabido casos de hiperglucemia tras lainyección local de corticoides45.No hay contraindicaciones absolutasconocidas a la administración de unainyección de cortisona durante el ter-cer trimestre de un embarazo nocomplicado o en una mujer sana enperíodo de lactancia con un lactantesano. Sin embargo, la lidocaína y loscorticoides son fármacos de las cate-gorías B y C, respectivamente, por loque es prudente mantener una con-versación con el obstetra de la madrey/o el pediatra del niño para obtenerinformación actualizada y reducir laposible inquietud de todos los impli-cados46.

Otras modalidades

Se ha abogado por el tratamiento conultrasonidos, las modificacionesergonómicas, los ejercicios de desli-zamiento tendinoso y nervioso, lalaserterapia y la iontoforesis comomedidas terapéuticas asociadas y/oalternativas en el STC. En un estudioaleatorizado que comparó el trata-miento con ultrasonidos con «ultra-sonidos fingidos», el primero mejorólos síntomas de forma significativa (p< 0,05) al cabo de 2 semanas,

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7 semanas y 6 meses47. Sin embargo,en otro estudio no se demostró unaventaja apreciable de esta forma detratamiento al cabo de 2 semanas48.Para la comodidad y satisfacción delpaciente se tendrán en cuenta lasmodificaciones ergonómicas en casay en el lugar de trabajo. Sin embargono se ha demostrado que muchas delas medidas recomendadas, comolas sillas para escritorio y los tecladospara ordenador especialmente dise-ñados, eviten o mejoren los síntomasdel STC49.Teóricamente, los ejercicios de des-lizamiento tendinoso y nerviosomejoran la circulación venosa y dis-minuyen la presión en el interior deltúnel carpiano. Rozmaryn et al50

evaluaron a 240 pacientes con STC,a la mitad de los cuales se les ins-truyó para que realizaran ejerciciosde deslizamiento tendinoso y ner-vioso. En el grupo de los pacientesque no realizaron estos ejercicios, el71 % tuvo que someterse finalmen-te a una intervención para liberar eltúnel carpiano, mientras que en elgrupo de pacientes que realizaronlos ejercicios, se sometió a la inter-vención quirúrgica el 43 %. Akalin etal51 llevaron a cabo un ensayo alea-torizado, prospectivo, en el quecompararon el uso aislado de unaférula con el uso de la férula acom-pañado de ejercicios de desliza-miento tendinoso y nervioso. Al con-trario que los resultados de Roz-maryn et al50, comprobaron que losejercicios de deslizamiento de par-tes blandas no aportaban ningúnbeneficio.La laserterapia y la iontoforesis parael tratamiento del STC siguen siendopolémicas. En la bibliografía en len-gua inglesa hay pocos estudios dis-ponibles que demuestren la eficaciade cualquiera de estas modalidadesterapéuticas52,53.

Quirúrgico

La liberación del LCT se puede hacerde manera abierta o endoscópica ybajo anestesia general, intravenosaregional o por infiltración local54.

Liberación abierta del túnelcarpiano

La liberación quirúrgica abierta es elmétodo más frecuente de descompre-sión del túnel carpiano. La longitud dela incisión cutánea es variable, siendohabitualmente < 4 cm. Se realiza unaincisión longitudinal en la fascia palmary en el LCT para exponer el nerviomediano. La liberación se amplía dis-talmente hasta el arco arterial palmarsuperficial y proximalmente hasta unadistancia limitada por debajo del plie-gue de la muñeca. Se prestará aten-ción para evitar la rama motora y lasramas cutaneopalmares del nerviomediano. La neurolisis interna, la epi-neurotomía y la tenosinovectomíapocas veces están indicadas en la ciru-gía abierta para la liberación del túnelcarpiano55-57. Además, no se hademostrado que la reconstrucción derutina del LCT sea necesaria para evi-tar el arqueamiento de los tendonesflexores de los dedos58.

Liberación endoscópicadel túnel carpiano

Las técnicas endoscópicas se introdu-jeron para abordar problemas que seencontraban ocasionalmente con laliberación quirúrgica abierta del túnelcarpiano –dolor cicatricial, dolor en lospilares, y tiempo prolongado de bajalaboral–. Los abordajes más popularesson el método del portal único descri-to por Agee et al59 y el del doble portalideado por Chow60. En la técnicaendoscópica con portal único de Agee,se hace una pequeña incisión cutáneatransversal en el borde cubital del ten-dón palmar largo, es decir, equidistan-te entre el flexor radial y el flexor cubi-tal del carpo, cerca del pliegue de fle-xión de la muñeca. Se levanta un col-gajo de fascia del antebrazo con basedistal para exponer el extremo proxi-mal del canal carpiano. Manteniendo lamuñeca ligeramente en extensión, seinserta el bisturí endoscópico en elcanal, asegurándose de que está ali-neado con el eje del dedo anular. Seidentifica el eje distal del ligamento

transverso del carpo y se secciona elligamento desde distal a proximal. Latécnica con dos portales exige unaincisión proximal y una incisión distal alLTC (fig. 3). Cada técnica conlleva cur-vas de aprendizaje conocidas, asícomo contraindicaciones quirúrgicas,como por ejemplo la rigidez de lamuñeca, la sinovitis proliferativa y lainfiltración tumoral en el canal61.

Liberación abierta del túnelcarpiano con incisión mínima

Para disminuir las molestias palmaresy acelerar el regreso a la actividad sedesarrollaron técnicas de liberacióndel túnel carpiano mediante unapequeña incisión, similares a la ciru-gía endoscópica62,63. Con este objeti-vo se han ideado una serie de instru-mentos. El abordaje quirúrgico impli-ca una pequeña incisión cutánea pal-mar seguida de la liberación delextremo distal del LTC con visióndirecta. Se escinde el LTC proximalen dirección de distal a proximalmediante una guía cortante (fig. 4). Aldirigir el bisturí se prestará atención alos detalles anatómicos, ya que sehan publicado casos de sección delnervio mediano64. Se recomienda laliberación abierta del túnel carpianomás que los procedimientos de libe-ración relativamente cerrados (fig. 5).

Estudios deresultados/comparativos

Tratamiento conservadorfrente a tratamientoquirúrgico

Un estudio reciente prospectivo, alea-torizado, que comparó la eficacia de ladescompresión quirúrgica con lainyección local de corticoides para eltratamiento del STC ha cuestionado laidea de que la cirugía sea más eficazque el tratamiento no quirúrgico65. Losautores sacaron la conclusión de que,a corto plazo, la inyección local de cor-ticoides es superior al tratamiento qui-rúrgico, aunque al cabo de 1 año la

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mejoría funcional fuera mejor con eltratamiento quirúrgico. Hui et al66 lleva-ron a cabo un ensayo aleatorizado

similar que comparó el tratamiento qui-rúrgico con las inyecciones de corti-coides. Al contrario que Ly-Pen et al65,

al cabo de 5 meses los pacientes tra-tados quirúrgicamente experimentaronuna mejoría sintomática y neurofisioló-

Poloproximal

delpisiforme

1-1,5 cm0,5 cm

Incisión (1 cm)

A B

1 cm

Incisión (0,5 cm)

Sondaquirúrgica

Arteriaradial

Bisturítriangular

Bisturíretrógrado

Nerviomediano

EndoscopioEndoscopio Endoscopio

Endoscopio

Sondaquirúrgica

Bisturíretrógrado

Endoscopio

Pisiforme

Arteria y nerviocubital

Gancho delganchoso

C

F

IHG

D E

Figura 3. Técnica endoscópica de Chow con dos portales. A. Portal de entrada. B. Portal de salida. C. Se introducen el endoscopio y el instrumento de cuchilla porla incisión proximal y se hacen pasar a través de la incisión distal, en profundidad hasta el ligamento transverso del carpo (LTC). D. El margen distal del LTC se libe-ra mediante una sonda quirúrgica. E. Se hace un segundo corte en la sección media del LTC con un bisturí triangular. F. Se conectan el primero y segundo cortecon un bisturí retrógrado. G. Se recoloca el endoscopio por debajo de LTC a través del portal distal. H. Se inserta una sonda quirúrgica para liberar el margen pro-ximal del LTC. I. Se inserta un bisturí retrógrado en la sección media del LTC y se extrae proximalmente hasta completar la liberación del túnel carpiano. (Los gráfi-cos A, B, D, E, F, H e I están adaptados con autorización de Chow JCY: Endoscopic carpal tunnel release: Two portal technique. Hand Clin 1994;10:637-646.)

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gica mayor que los pacientes tratadoscon inyección.

Liberación abierta frente aliberación endoscópicadel túnel carpiano

Se ha comprobado que la cirugíaendoscópica acorta el tiempo de recu-peración en comparación con la des-compresión abierta del túnel carpiano,produciéndose el regreso a la actividadlaboral 2-3 semanas antes67-69. Sinembargo, los estudios no demuestrandiferencias sustanciales en los resulta-dos finales entre la liberación quirúrgi-ca abierta y la liberación endoscópica.Un estudio reciente aleatorizado, dobleciego evaluó el método abierto y el

endoscópico en 25 pacientes con STCbilateral70. Una mano de cada pacien-te se trató mediante liberación quirúr-gica abierta del túnel carpiano y la otraendoscópicamente. Al cabo de 3meses, las medidas de valoración deresultados no mostraron diferenciassignificativas entre los dos grupos detratamiento. No obstante, la satisfac-ción general fue inferior en los pacien-tes endoscópicos debido a un porcen-taje del 5 % de cirugías de revisión.

Liberación bilateral del túnelcarpiano

Las posibles ventajas de la liberaciónquirúrgica simultánea del túnel carpia-no son el menor tiempo de baja labo-ral y la mayor eficiencia en el uso de los

recursos71. Estudios retrospectivoshan demostrado que los costes aso-ciados con las liberaciones simultáne-as del túnel carpiano disminuyen y quela incapacidad tras la descompresiónsimultánea no es mayor que con ladescompresión secuencial del túnelcarpiano72,73. No obstante, estos resul-tados deben interpretarse con cautelaya que no hay estudios aleatorizadosprospectivos que comparen la libera-ción quirúrgica simultánea con la libe-ración por etapas del túnel carpiano.

Rehabilitación ycomplicaciones

No se ha demostrado que la inmovili-zación de la muñeca tras el tratamien-

Figura 4. Técnica con incisión mínima. A. Eltenotomo para el túnel carpiano es un ejemplode instrumento ideado para una técnica conincisión mínima. B. A través de una incisión pal-mar de 1,0-1,5 cm, se expone el margen distaldel ligamento transverso del carpo (LTC) y sesecciona bajo visión directa. Se mantiene lamuñeca en ligera extensión y se coloca el teno-tomo en el defecto y se introduce hasta el LTC.Con un ligero movimiento de empuje se lleva acabo la sección del LTC en dirección de distal aproximal (flecha). C. El ángulo muestra cómo lamuñeca se mantiene en una ligera extensión deaproximadamente 30º. (El dibujo A está repro-ducido, y los dibujos B y C adaptados, con auto-rización de Lee WPA, Strickland JW: Safe carpaltunnel release via a limited palmar incisión.PlastReconstr Surg 1998;101:418-424.)

A

C

B

Incisión a travésdel ligamentotransverso del carpo

Piel y aponeurosisseparadas

Radio

Flexor radial del carpo

Nervio mediano

Flexores superficialesde los dedos

Arteria y nerviocubital

Flexor cubitaldel carpo

Pisiforme

Gancho delganchoso

Figura 5. Liberación abierta del túnel carpiano. El ligamento transverso del carpo (LTC) se secciona endirección de distal a proximal cerca del gancho del ganchoso. Se puede colocar un elevador de Carroll ode Lorenz por debajo del LTC para proteger el nervio mediano. (Adaptado con autorización de Stern SH[ed]: Ket Techniques in Orthopaedic Surgery. New Cork, NY: Thieme, 2001, p 84.)

Síndrome del túnel carpiano

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to quirúrgico del túnel carpiano supon-ga ninguna ventaja en cuanto al aliviodel dolor o al resultado quirúrgico.74-76

Postoperatoriamente se recomenda-rán ejercicios de movilidad activa de lamuñeca y de los dedos.Se han descrito complicaciones contodas las técnicas de liberación deltúnel carpiano, entre otras, lesiones dela rama motora y de las ramas cutáne-as palmares del nervio mediano, for-mación de cicatriz hipertrófica, doloren los pilares, herida en el arco arterialpalmar superficial, liberación incom-pleta del LTC, adherencias tendinosas,infección, hematoma de la herida, rigi-dez digital y recidivas77. La complica-ción más frecuente de la liberación qui-rúrgica abierta del túnel carpiano es eldolor en los pilares, seguido por lalesión de la rama cutánea palmar delnervio mediano. En dolor en los pilaresse presenta aproximadamente en el25% de los casos quirúrgicos, descri-biéndose la resolución de los síntomasen la mayoría de los pacientes al cabode 3 meses78. La liberación incomple-ta del LTC con síntomas persistentes orecurrentes de STC es la complicaciónmás frecuente atribuida a la liberaciónquirúrgica endoscópica del túnel car-piano67-69.Entre el 7 y el 20% de los casos qui-rúrgicos desarrollan un STC recurren-te. El problema es difícil de abordar,siendo la revisión quirúrgica menossatisfactoria que la liberación quirúrgi-ca primaria80. Se han descrito diversosmétodos de revisión, como la neuroli-sis del nervio mediano con transferen-cia de grasa, la transferencia de mús-culo y la envoltura venosa81-83. Los fac-tores que ayudan a predecir las con-secuencias desfavorables de la libera-ción quirúrgica primaria del túnel car-piano son las malas puntuaciones enlas mediciones funcionales de la extre-midad superior comunicadas por elpaciente, el estado de salud mental, lasacciones legales pendientes y el con-sumo excesivo de alcohol84.

Resumen

El STC es un problema frecuente, conuna importante repercusión económi-

ca. Hay varios factores de riesgo aso-ciados con la aparición de la enferme-dad, aunque en la mayoría de los casosse desconoce la etiología. La anamne-sis y una exploración física minuciosasson cruciales para hacer el diagnósti-co, siendo útiles las pruebas electro-diagnósticas como estudio de confir-mación. El tratamiento conservador (p.ej., utilización de férulas, medicamen-tos orales, inyecciones de corticoides)y el tratamiento quirúrgico (p. ej., libe-ración abierta, endoscópica o abiertacon incisión mínima, del túnel carpia-no) son beneficiosos para aliviar eldolor en la mayoría de los pacientes. Alcabo de 3 meses, los resultados de lacirugía abierta y endoscópica sonesencialmente equivalentes, nohabiéndose establecido definitivamen-te la superioridad de una técnica conrespecto a la otra. Son necesariosestudios adicionales, tanto de cienciabásica como de resultados clínicos,para resolver las múltiples incertidum-bres y polémicas que rodean al STC.

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Medicina basada en la evidencia: Las refe-rencias siguientes son estudios aleatori-zados de nivel I/II: 36, 38, 42, 47, 52, 59,65, 66, 68-70, 72, 75 y 76.

Los números de las referencias impresosen negrita indican las que se han publi-cado en los últimos 5 años.

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