Unidad X - GinecobstetriciaObstetricia

Carla María Vallejo Narváez

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia .Ciudad de México, México.

Francisco Javier Ochoa Carrillo

Secretaria de Salud, Instituto Nacional de Cancerología. Ciudad de México, México.

Jesús Carlos Briones Garduño

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Servicio de Ginecología y Obstetricia . Ciudad de México,México.

José Antonio Viruez Soto

Secretaría de Salud, Hospital General de México Eduardo Liceaga, Unidad de Terapia Intensiva de Ginecología y Obstetricia.Ciudad de México, México.

Introducción

El osteosarcoma es el segundo tumor primario maligno de hueso más frecuente después delmieloma múltiple y representa aproximadamente 20 % de todos los sarcomas óseos.1

En México, se dan alrededor de 300 casos por año. La mayoría entre los 2 y los 30 años deedad; es la segunda causa de cáncer en pacientes entre 10 a 14 años. Se encuentra situadoen el quinto y sexto lugar en frecuencia respecto a todos los tipos de cáncer pediátrico,además afecta significativamente el desarrollo psico-emocional de quienes los padecen. Lasconsecuencias de un diagnóstico tardío pueden ser la pérdida de extremidades o incluso lamuerte.2

Los pacientes en la segunda década de la vida son los más afectados, existe una incidencialigeramente mayor en el sexo masculino en relación al femenino de 1.3 a 1; se presentan encualquier estructura ósea del organismo, pero son más frecuentes en el esqueletoapendicular y en 50 % de los pacientes se localiza en las zonas metafisarias cercanas a larodilla.3,4

El cuadro clínico de esta enfermedad generalmente es de comienzo insidioso, con dolor queaumenta paulatinamente y llega a ser intenso en horas de la noche y al reposo. A medidaque avanza, se aprecia un aumento de volumen de consistencia dura y adherida a planosprofundos en la zona afectada, ya en estadios más avanzados se detecta anemia, astenia yanorexia, entre otros síntomas y signos generales. Los sitios de mayor incidencia

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de metástasis son los pulmones y hueso.4,5

El primer estudio para realizar ante la sospecha de un tumor óseo debe ser la radiografía dela zona afectada. Las características generales de un osteosarcoma central convencionalincluyen la destrucción del patrón trabecular normal con márgenes no delimitados y sinrespuesta ósea endóstica (lesión lítica). El hueso afectado suele presentar zonas mixtas(radiolúcidas y radiopacas) con reacción perióstica, elevación de la cortical y formación deltriángulo de Codman. Puede predecirse en 70 % un diagnóstico histológico correcto,correlacionando las imágenes con las características clínicas y la localización del tumor. Sinembargo, ninguna imagen radiológica es patognomónica, por tal motivo es fundamental eldiagnóstico histológico (biopsia).5

Los diagnósticos diferenciales incluyen otros tumores óseos malignos (sarcoma de Ewing,linfoma y metástasis), tumores óseos benignos (osteoblastoma, osteoma osteoide,condroblastoma, tumor de células gigantes y osteocondroma) y enfermedades noneoplásicas, como osteomielitis, granuloma eosinófilo, displasia fibrosa y quiste óseoaneurismático.6

La expectativa de vida de estos pacientes está estrechamente relacionada con la prontitud desu diagnóstico, tipo histológico y métodos de tratamiento empleados en él.Los datos estadísticos relacionados con los osteosarcomas ponen en evidencia una sobrevidade 20 % de los tratados con cirugía; en los casos tratados con cirugía y quimioterapia es de60 a 80%. El pronóstico para los pacientes con metástasis pulmonar es pobre y lasupervivencia es no más de 5 años después del diagnóstico tumoral.8

La supervivencia de los pacientes con sarcoma óseo ha mejorado de manera espectacular enlos últimos treinta años gracias a los avances de la quimioterapia antineoplásica. Antes de laera de la quimioterapia eficaz, entre 80 y 90 % de los pacientes con osteosarcomadesarrollaban metástasis a distancia y morían por causa de su enfermedad a pesar deconseguir el control local del tumor. Este mal pronóstico se debía a que la mayoría de losenfermos presentaban metástasis subclínicas al momento del diagnóstico tumoral.8 Laintroducción de la quimioterapia adyuvante tiene una importancia primordial en laerradicación de esas micrometástasis (metástasis no evidentes), con una mejoría sustancialde la supervivencia del paciente.9

Caso clínico

Se trata de paciente femenino de 18 años, primigesta, quien cursa embarazo simple de 18.1semanas cuando inicia su enfermedad actual, caracterizada por dolor en miembro inferiorizquierdo; se indica tratamiento ambulatorio y estudios complementarios entre los que seencuentra la radiología de miembro inferior izquierdo, realizándose el diagnóstico presuntivode osteosarcoma. La paciente consulta nuevamente por presentar aumento en los síntomas

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clínicos por lo que el servicio de ortopedia decide su ingreso para realizar gammagrama óseo,que concluye como osteosarcoma de miembro pélvico izquierdo con probables metástasis acráneo. Se realiza manejo médico del dolor sin adecuada repuesta, por lo que 16 díasdespués de su ingreso se realiza desarticulación, cuya biopsia reporta osteosarcomaosteoblástico.Durante su posoperatorio tardío presenta cuadro respiratorio caracterizado por tosproductiva, por lo que se decide su ingreso bajo los diagnósticos insuficiencia respiratoriaaguda secundaria a neumonía nosocomial, derrame pleural bilateral y metástasis pulmonar ycerebral de primario probable osteosarcoma. Posoperatorio tardío desarticulación deextremidad inferior izquierda secundaria a probable osteosarcoma de fémur.Embarazo de 24 semanas por ultrasonido del segundo trimestre. Se realiza manejo conantimicrobianos por 10 días, logrando mejoría clínica y paraclínica del cuadro de neumonía,se realiza reunión multidisciplinaria con el servicio de oncología, traumatología, medicinamaterno‑fetal y terapia intensiva ginecológica como servicio tratante, decidiéndose iniciar envista de diagnóstico sugestivo de osteosarcoma, en etapa III, tratamiento sistémico paliativo abase de doxorrubicina/cisplatino. Tres días después de dicha reunión presenta un episodio dehematemesis masiva, con posterior muerte de la paciente.Discusión

En el embarazo las neoplasias pueden presentar un crecimiento acelerado a medida que laedad promedio de las embarazadas es mayor, por ende, puede afectar su tasa de crecimientoy la sintomatología de algunos tumores.10

La incidencia reportada de neoplasias malignas durante el embarazo es de 1 por cada 1,000gestaciones. El tipo de neoplasia se relaciona con la edad reproductiva de la mujer. Por suincidencia los más comunes son: cáncer de mama (26 %), de cérvix (26 %), leucemia (15 %),linfoma (10 %), melanoma (8 %), de tiroides (4 %) y otras neoplasias (11 %).11 Dentro de esteúltimo rubro, están los tumores óseos y de tejido blandos que complican el embarazo, estaasociación es extremadamente rara.En la revisión más amplia documentada en la literatura sobre tumores óseos que complican elembarazo se reportaron 17 casos, siendo el osteosarcoma el más común, seguido decondrosarcoma y al final por el tumor de células gigantes.11

En México se realizó un nuevo reporte de dos casos de osteosarcoma de cabeza y cuello quese diagnosticaron durante el embarazo. Este reporte expone dos cuadros clínicos diferentesde la misma enfermedad. No existen registros en la bibliografía acerca de osteosarcoma decabeza y cuello relacionado con embarazo, pero la información del tratamiento de este cáncerdurante el embarazo y la documentación de más casos puede ayudar a determinar eltratamiento y pronóstico de este raro trastorno.12

En caso de manifestarse durante el embarazo, no se sugiere su interrupción después del

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primer trimestre; pero sí la extirpación quirúrgica al momento del diagnóstico, y dejar paradespués del alumbramiento el inicio de quimio y radioterapia, pues el uso de hormonales ocoexistencia con embarazo no cambia el pronóstico de la enfermedad.10,11,12

En cuanto a la incidencia de metástasis de neoplasia maligna hacia la placenta o el feto, sereporta como rara la trasmisión vertical. Se menciona la hipótesis de diseminaciónhematógena, sobre todo en casos de melanoma, con afectación placentaria en 83 % de loscasos, pero únicamente con metástasis fetales concomitantes en 6 %; lo anterior, debido a laprotección dada por el trofoblasto placentario.13,14,15 Se cree que esto se ha subdiagnosticado,pues cuando hay neoplasia maligna materna no todas las placentas se revisanhistológicamente (en el primer caso clínico hubiera sido interesante ese estudio).16,17,18

Conclusiones

El osteosarcoma es un tumor óseo primario agresivo, por lo que es muy importanteestablecer el diagnóstico lo antes posible para elaborar una estrategia de manejo en un grupomultidisplinario con el fin de erradicar el tumor y mejorar la calidad y expectativa de vida delos enfermos. Es muy importante el conocimiento de las variedades de tratamiento tanto dequimioterapia como quirúrgicos en vistas a enfocar cada caso particular para tratar deobtener el mejor resultado, según los diferentes factores de mal pronóstico que puedanencontrarse.Durante el embarazo, la estrategia de tratamiento se modifica considerablemente, ya que enla actualidad se plantea la realización de la cirugía y durante el puerperio inicia laquimioterapia; sin embargo, en el caso que presentamos, se observa cómo ese tiempo deespera influyó de manera determinante en el desenlace fatal de la paciente. Es por ello, queresulta de vital importancia documentar casos tan raros como el osteosarcoma asociado alembarazo ya que esto permitirá establecer cuál es el pronóstico de esta enfermedad duranteel embarazo y cuál sería la terapéutica más adecuada del mismo.

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