CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EN … · 2020. 6. 8. · no sólo tienden a fumar...

Documento Técnico

IECS – INSTITUTO DE EFECTIVIDAD CLÍNICA Y SANITARIA - WWW.IECS.ORG.AR

1

CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EN ARGENTINA

Este documento se encuentra abierto para la recepción de consultas, comentarios y sugerencias. Los mismos pueden ser enviados hasta el 29/06/2013 a la siguiente dirección de correo electrónico: [email protected]. La versión definitiva del documento se encontrará disponible en este mismo sitio a partir del 30/06/2013

Documento Técnico N° 7

MAYO DE 2013

CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLEAL TABAQUISMO EN COLOMBIA

Documento Técnico Nº09

NOVIEMBRE DE 2013

Documento Técnico


2

El Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria (IECS) es una institución independiente, sin fines de lucro, formada por un grupo de profesionales provenientes de las ciencias médi-cas y de las ciencias sociales dedicados a la investigación, educación y cooperación técni-ca para las organizaciones y los sistemas de salud. Su propósito es mejorar la eficiencia, equidad, calidad y sustentabilidad de las políticas y servicios de salud.

Autores Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria IECS:

Andrés Pichón-Riviere

Ariel Bardach

Joaquín Caporale

Andrea Alcaraz

Federico Augustovski

Francisco Caccavo

Autores Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud IETS Colombia:

Esperanza Peña Torres

Diana Isabel Osorio

Autores Instituto Nacional de Cancerología E.S.E. Colombia:

Dr. Juan José Pérez Acevedo

Dr. Oscar Andrés Gamboa Garay

Lic. Carlos Adolfo Gamboa Garay

Agradecemos a la Dra. Blanca Llorente y al Dr. Alex Smith Araque Solano de la Universidad Sergio Arboleda de Colombia por su colaboración

Financiamiento: El proyecto fue financiado mediante subsidios de investigación otorga-dos por el Centro Internacional de Investigación para el Desarrollo de Canadá (IDRC), la Iniciativa para la Investigación en Salud Cardiovascular en Países en Desarrollo (IC-Heal-th), la Red Internacional de Epidemiología Clínica (INCLEN Trust), la Asociación Ameri-cana del Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer de Francia y el Instituto de Investigación del Cáncer del Reino Unido.

Documento Técnico


3

Conflictos de interés declarados: ninguno

Documentos Técnicos: El IECS elabora documentos técnicos como la publicación de re-sultados de investigaciones y evaluaciones realizadas por la institución

DOCUMENTO TÉCNICO N° 9Carga de Enfermedad Atribuible al Tabaquismo en Colombia

Fecha de realización: Noviembre de 2013

ISSN 1668-2769

Como citar este informe: Pichon-Riviere A, Bardach A, Alcaraz A, Capora-le J, Augustovski F, Peña Torres E, Osorio D, Pérez Acevedo J, Gam-boa Garay O, Gamboa Garay C. Carga de Enfermedad atribuible al Taba-quismo en Colombia. Documento Técnico IECS N° 9. Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria, Buenos Aires, Argentina. Noviembre de 2013 (www.iecs.org.ar).

Copias de este informe pueden obtenerse del Instituto de Efectividad Clínica y Sa-nitaria, Ciudad de Buenos Aires, Argentina. Tel./Fax: (+54-11) 4777-8767. www.iecs.org.ar / [email protected]

IECS – Instituto de Efectividad Clínica y Sanitaria. Derechos reservados. Este docu-mento puede ser libremente reproducido para fines educativos y sin fines de lucro.

Documento Técnico


4

CONTENIDOSInfografía y resultados principales----------------------------------------------------5

Introducción--------------------------------------------------------------------------8

Diagnóstico situacional de la epidemia de tabaquismo--------------------------10La respuesta de Colombia para la implementación del Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco-------------------------------------------10

Materiales y Métodos----------------------------------------------------------------12

1) Etapa inicial de diagnóstico de situación-------------------------------------122) Descripción del modelo-------------------------------------------------------123) Metodología utilizada para la selección de fuentes de información e incorporación de parámetros---------------------------------------------------154) Proceso de calibración y validación-------------------------------------------19 5) Estimación de carga de enfermedad------------------------------------------216) Aspectos metodológicos de los datos epidemiológicos considerados---------21Fuente de los datos utilizados para Colombia-----------------------------------237) Características de la Información de costos de atención médica requerida por el modelo--------------------------------------------------------26Metodología de recolección y estimación de Costos para Colombia----------26

Resultados-------------------------------------------------------------------------30

Resultados de Carga de Enfermedad atribuible al tabaquismo---------------34Muertes y eventos atribuibles al tabaquismo----------------------------------34Años de vida perdidos y calidad de vida perdida atribuible al tabaquismo---37Costos atribuibles al tabaquismo----------------------------------------------40

Conclusiones------------------------------------------------------------------------42

Bibliografía--------------------------------------------------------------------------43

Documento Técnico


5

Documento Técnico


6

Documento Técnico


7

Documento Técnico


8

INTRODUCCIÓNEl tabaquismo se mantiene hoy día como la principal causa de enfermedad y muer-te prevenible en el mundo. La epidemia se ha desplazado de los países con altos ingresos a los países de ingresos medios y bajos, acompañada por la carga de en-fermedad que lleva asociada. Se considera que existieron más de 6 millones de muer-tes en 2010 a nivel global por tabaquismo, incluyendo tabaquismo pasivo.1 Los princi-pales tres factores de riesgo responsables de la carga mundial de morbilidad fueron en 2010 la hipertensión arterial, el consu-mo de tabaco y la contaminación del aire del hogar a partir de combustibles sólidos.2 Se ha estimado que en el año 2030 podrían ocurrir globalmente 10 millones de muer-tes prematuras relacionadas al tabaco.3,4 En los países de ingresos bajos y medios, el tabaquismo ha ido en aumento desde 1970, principalmente entre personas de menos recursos económicos y menor educación. En la actualidad, la mitad de las muertes atribuibles al tabaco se producen en países de ingresos altos, sin embargo, se estima que en las próximas décadas siete de cada diez de estas muertes se producirán en los países en vías de desarrollo.5 Se prevé un aumento del consumo total de cigarros de entre el 60 y el 100 por ciento en los países con niveles bajos y medios de desarrollo humano durante los próximos 25 años. 6

En América Latina el tabaquismo repre-senta en todas las edades el tercer factor de riesgo en importancia, considerando las muertes y los años de vida saludables perdidos (AVISAs), luego de la obesidad y la presión arterial elevada, siendo respon-sable de aproximadamente un millón de muertes al año.1,7

El consumo de tabaco está también com-plejamente asociado a otros aspectos re-lacionados con el desarrollo de la pobla-

ción. La evidencia actualmente disponible demuestra que los individuos más pobres no sólo tienden a fumar más, sino que son también los que más sufren los efectos perjudiciales del tabaquismo, dado que al enfermar tienen menor acceso a los servi-cios de salud, y menores posibilidades de comprar medicamentos.8 El dinero gasta-do en tabaco es dinero que no se invierte en bienes vitales, como la alimentación y la educación. Además, como los usuarios de tabaco son más propensos a sufrir enfer-medad, el tabaquismo también se asocia con disminución de la productividad y los ingresos, y mayores gastos médicos. Estos factores contribuyen a la pobreza de los in-dividuos y de sus familias.9

El Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el Control del Tabaco (CMCT-OMS) fue impulsado por la OMS en respuesta a la expansión de la epidemia de tabaquismo a nivel global. En la actualidad 176 países son miembros del convenio. A pesar de que el CMCT-OMS ha sido firmado por casi todos los países de América Latina10 (República Dominicana no lo ha firmado) aún no ha sido ratificado por Argentina, Cuba, El Salvador ni Haití.11 Se ha estimado que 5,5 millones de muer-tes a nivel mundial podrían evitarse con la implementación a lo largo de 10 años de los elementos claves del CMCT-OMS.12 En el último quinquenio se han implementa-do prohibiciones sobre cualquier forma de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco, medidas protegen a más de 500 millones de personas en 16 países. Desde 2010 seis países, (con casi 400 millones de personas) han implantado esa medida con el máximo rigor. El aumento de los im-puestos para los productos de tabaco si-gue siendo la medida que más difícilmente se lleva a la práctica. Solo 14 países y un territorio, que albergan a 166 millones de personas, han aumentado sus impuestos lo suficiente en los últimos cinco años.13

Documento Técnico


9

América Latina ha dado estos últimos años grandes pasos en el control del ta-baco, en temas como la implementación de ambientes libres de humo de tabaco, la prohibición de la publicidad y patrocinio, y en cambios en el empaquetado y etiqueta-do.14,15 Sin embargo, otras medidas como la cobertura de programas de cesación, las advertencias en salud a través de cam-pañas publicitarias, y los cambios en los impuestos no han sido implementadas de manera unánime. Las tasas de tabaquis-mo siguen siendo altas en la región.

La falta de información de buena calidad sobre las consecuencias sanitarias y eco-nómicas del consumo de tabaco en nues-tra región fue durante muchos años una importante barrera para la ejecución de políticas de control del tabaquismo. Esta situación fue responsable en el pasado de una evaluación sesgada por parte de mu-chos tomadores de decisión, resultando en una distorsión en el orden de prioridades de las políticas sanitarias, donde las inter-venciones sobre el control del tabaco se consideraban menos urgentes que las ac-ciones sobre otras patologías.6 Afortuna-damente esta situación se ha ido revirtien-do, en especial en la última década y sobre todo a partir de la entrada en vigor del CMCT-OMS. Han existido cambios en los paradigmas de salud pública en la región debido a la implementación de medidas de acción prioritarias. Las Américas constitu-yen actualmente una de las regiones que más ha avanzado en el control del taba-quismo a nivel mundial. Se ha registrado un importante incremento en las publica-ciones sobre la epidemia de enfermedades no transmisibles en países de bajos y me-dianos ingresos16 y existe hoy en día buena información sobe el control del tabaco en las Américas.14,17,18

La información científica de buena calidad representa un importante insumo para la

planificación y ejecución de políticas de control del tabaquismo basadas en la evi-dencia. Sin embargo aún es preciso lograr la voluntad política para la implementación adecuada del CMCT-OMS.19 Desafíos adi-cionales son lograr la integralidad, inter-sectorialidad y sustentabilidad para lograr alcanzar nuevas metas.

Las evaluaciones basadas en modelos económicos de salud son ampliamen-te aceptadas como herramientas para la toma de decisiones9 y pueden proporcio-nar información valiosa para la optimiza-ción de la asignación de recursos sanita-rios.20 La información científica es útil para académicos, investigadores y organizacio-nes de la sociedad civil. Los tomadores de decisiones en particular, necesitan a nivel local de evidencia específica para visua-lizar completamente los beneficios que implicarían la ratificación del CMCT-OMS y la aplicación y el cumplimiento de sus disposiciones. Para aquellos tomadores de decisión en salud que están dispuestos a seguir adelante con estas medidas, la in-vestigación específica en cada país es una herramienta invaluable para lograr con-senso y obtener el apoyo necesario.

Documento Técnico


10

DIAGNÓSTICO SITUACIONAL DE LA EPIDEMIA DE TABAQUISMO

El tabaquismo es el principal factor de riesgo para enfermedades crónicas en la población de Colombia, convirtiéndose en un importante problema de salud pública. Actualmente, la prevalencia de consumo de tabaco en la población de 18-69 años, es de 12,8% (19,5% en hombres y 7,4% en mujeres).21 Según el nivel de escolaridad, el mayor consumo en la población mascu-lina se observa en aquellos sujetos cuyo ni-vel de educación máximo es básica prima-ria (22,4%), mientras que para la población femenina se observa en quienes no poseen ningún grado de escolaridad (10,6%). Las encuestas oficiales muestran una tenden-cia al descenso en la prevalencia, pasando de 21,4% en 1993 a 18,9% en 1998 y a 12,8% en 2007 en población general. 21 El 8,4% de la población es ex-fumadora. Si bien la prevalencia de tabaquismo en adultos no es muy alta en relación a otros países, en adolescentes no ocurre lo mismo. La ten-dencia al consumo en este estrato ha ido en aumento: de 12,7% en 1993 se pasó a 18% en 1998, a 21,8% en 2007 y a 27,6 en 2011.21,22 La edad promedio de inicio en el consumo de tabaco es 11,9 años.22

Respecto a la economía del tabaco, en Co-lombia el tabaco es consumido en todos los estratos socioeconómicos y en todas las regiones del país, principalmente en forma de cigarrillos de gama media que representan el 61,7% del mercado, segui-do por la categoría de precios bajos (21,3%) y altos (12,6%). El gasto mensual de las fa-milias en los productos elaborados con ta-baco representa el 4,4% del gasto total en alimentos y bebidas.23

La industria tabacalera posee dos esla-bones, primariamente la producción y el procesamiento de la hoja de tabaco y luego la fase industrial que concentra la fabri-

cación de cigarrillos. Respecto al merca-do, Colombia dejó de ser país exportador y se convirtió en un país importador. La producción de cigarrillos de tabaco rubio se ha incrementado y es absorbida por el mayor consumo nacional y las exportacio-nes, donde el 82% tiene como destino los Estados Unidos.24

El precio de la cajetilla de cigarrillos en Colombia es de las más bajas de Améri-ca Latina, superado solo por Paraguay. La carga tributaria a los cigarrillos está en 50%, de la cual 30% corresponde a im-puesto de tipo específico, 10% ad valorem y 10% de tipo no especificado.25

En relación con el comercio ilícito, entre enero de 2008 y abril de 2012, el contra-bando de cigarrillos en Colombia aumentó de 0,8% de la participación del mercado en enero de 2008 al 8,5% en abril de 2012.26

LA RESPUESTA DE COLOMBIA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL CONVENIO MARCO DE LA OMS PARA EL CONTROL DEL TABACO.

Colombia aprobó el Convenio Marco para el Control del Tabaco en el año 2006, me-diante la Ley 1109, la cual fue implementa-da a partir del 10 de abril de 2008. A partir de ese momento se generaron medidas legislativas para implementar las medi-das que estipula el CMCT. En el año 2009 se promulgó la Ley 1335, una legislación integral en la que se promueven los am-bientes 100% libres de humo; se prohíbe totalmente la publicidad, la promoción y el patrocinio de los productos del tabaco; se advierte sobre los riesgos para la salud de los fumadores a través de las advertencias sanitarias que abarcan el 30% de cada una de las caras de las cajetillas de los produc-

Documento Técnico


11

tos de tabaco; se prohíbe la venta al menu-deo de los productos de tabaco, se prohíbe la comercialización de cajetillas de cigarri-llos de menos de 10 unidades; se propone el desarrollo de políticas de tabaquismo que incluyen a poblaciones vulnerables y se exige el suministro de información por parte de la industria tabacalera acerca de los contenidos de los productos de tabaco. No se ha abordado a la fecha la implemen-tación de un aumento de los impuestos a los productos de tabaco.

Contar con este marco de legislación in-tegral ha sido fundamental para controlar la epidemia de tabaquismo en el país; sin embargo se requiere aún de la concien-tización, el apoyo público y la participación de los diferentes sectores de la sociedad para concentrar esfuerzos en un problema que traspasa las fronteras del sector salud y cuyo costo social es muy alto.

ACERCA DE ESTE PROYECTO

Este proyecto constituye una colaboración entre más de 40 investigadores y tomado-res de decisiones en universidades, cen-tros de investigación y autoridades sani-tarias de Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú. El objetivo inicial del proyecto, comenzado en el año 2005, fue seleccionar y desarrollar el marco me-todológico más adecuado, así como ela-borar un modelo económico común, con el fin de estimar la carga de enfermedad relacionada con el tabaquismo y la cos-to-efectividad de las intervenciones para controlar la epidemia del tabaco en Amé-rica Latina. El proyecto fue financiado a través de una serie de subsidios de investi-gación otorgados por el Centro Internacio-nal de Investigaciones para el Desarrollo de Canadá (IDRC por sus siglas en inglés), la Red Internacional de Epidemiología Clí-nica (INCLEN Trust), la Iniciativa para la

Investigación Cardiovascular en países en desarrollo (IC-Health), la Asociación Ame-ricana del Cáncer, el Instituto Nacional del Cáncer de Francia y el Instituto de Investi-gación del Cáncer del Reino Unido.

En este reporte se presentan los detalles del modelo económico, el proceso de ca-libración y validación para adecuarlo a la realidad de Colombia y los resultados de carga de enfermedad atribuible al taba-quismo, medida tanto en términos de sa-lud como económicos.

Documento Técnico


12

MATERIALES Y MÉTODOSLa descripción detallada del modelo y del proceso de calibración y validación pueden encontrarse en la siguiente publicación: Pichon-Riviere A, Augustovski F, Bardach A, Colantonio L. for the LatinCLEN To-bacco Research Group. Development and Validation of a Microsimulation Economic Model to Evaluate the Disease Burden As-sociated with Smoking and the Cost-Effec-tiveness of Tobacco Control Interventions in Latin America. Value Health. 2011 Jul-Aug; 14(5 Suppl 1):S51-9.)

Se describen a continuación los siguientes puntos relacionados con el desarrollo y utilización del modelo económico: 1) Etapa inicial de diagnóstico de situación, 2) Des-cripción del modelo, 3) Metodología utili-zada para la selección de fuentes de infor-mación e incorporación de parámetros, 4) Proceso de calibración y validación, 5) Esti-mación de carga de enfermedad, 6) Aspec-tos metodológicos de los datos epidemio-lógicos considerados, y 7) Características de la Información de costos de atención médica requerida para el modelo.

1) Etapa inicial de diagnóstico de situación

a) Conformación del grupo de trabajo y selección inicial de información: en el año 2004 el grupo de investigación, compuesto por investigadores e insti-tuciones en Argentina, Bolivia, Brasil, Chile, Colombia, México y Perú, diseñó dos cuestionarios que fueron completa-dos en cada país con el objeto de: i) eva-luar la disponibilidad y calidad de la in-formación (epidemiológica y de costos) que podría ser relevante para el futuro diseño del modelo económico, y ii) eva-luar la disponibilidad, costos y cobertura de intervenciones y tratamientos para el control del tabaquismo en la región.

b) Revisión de la literatura científica: se realizó una búsqueda de evaluaciones económicas relacionadas con el con-trol de tabaquismo mediante la cual se identificaron y analizaron un total de cuarenta y cuatro estudios.

c) Diseño y administración de una encues-ta a tomadores de decisión: sesenta y ocho tomadores de decisión (81% del sector público de salud o de la seguridad social) en los siete países participantes fueron encuestados con el objetivo de identificar cuáles eran sus necesidades de información al momento de tener que decidir sobre la implementación de medidas para el control del tabaquis-mo y qué características debía tener el modelo económico (horizonte temporal, perspectiva, resultados a evaluar) para que resultase útil al proceso de toma de decisiones.

2) Descripción del modelo

La información obtenida en la etapa ini-cial del proyecto fue utilizada para definir el marco metodológico y diseñar el mode-lo económico. Se construyó un modelo de microsimulación de Monte Carlo de pri-mer orden (microsimulación probabilísti-ca de individuos) que incorpora la historia natural, los costos y la calidad de vida de las principales enfermedades relaciona-das con el tabaco en adultos: enfermedad cardíaca coronaria y no coronaria, enfer-medad cerebrovascular, Enfermedad Pul-monar Obstructiva Crónica (EPOC), neu-monía, influenza, cáncer de pulmón y otras nueve neoplasias. El modelo fue progra-mado en Excel (Microsoft ® Office Excel Professional Edition 2003) con Visual Basic ® Macros (Microsoft Visual Basic ® 6.3). Un paquete de software fue instalado para mejorar la función generadora de núme-ros aleatorios de Excel.27,28

Documento Técnico


13

En este modelo los individuos son segui-dos en cohortes hipotéticas y para cada ci-clo anual de seguimiento se estima el ries-go individual de ocurrencia de cada evento, de progresión de enfermedad o de muerte, sobre la base de atributos demográficos de los sujetos, condición de fumador, condi-ciones clínicas y las ecuaciones de riesgo subyacentes, para finalmente obtener re-sultados agregados en términos de salud y costos.

La Tabla 1 presenta los eventos agudos, estados crónicos y causas de muerte que son considerados por el modelo; así como las ecuaciones correspondientes para los cálculos de sus probabilidades.

En el caso de los eventos agudos, el mo-delo estima el riesgo partiendo del riesgo específico por edad y sexo en los no fuma-dores (incidencia basal), en cada período y para cada sujeto, multiplicándolo por el riesgo relativo correspondiente con su condición de fumador (tabla 2). Para EPOC, además del riesgo de padecer la enferme-dad, el riesgo de progresión a estados más

Documento Técnico


14

A. Eventos Agudos B. Estadíos de enfermedades

crónicasC. Causas de Muerte

Eventos Agudos de EnfermedadesIAMEvento Coronario no IAMACVDiagnóstico de EPOCProgresión de EPOCNeumonia/InfluenzaDiagnóstico de Cáncer: pulmón, vejiga, riñón, labio/oral/faringe, laringe, estómago, esófago, pán-creas, cérvix, leucemia.

Eventos relacionados al tabaquismoRealizar un intento de abandonoÉxito en un intento de abandonoRecaída luego de un intento exi-toso

Cálculo de ProbabilidadEventos de enfermedades:Riesgo basal en no fumadores (específico por edad y sexo) x RR de estado del fumadorProgresión de EPOC:Riesgo basal en no fumadores (específico por sexo y años como ex fu-mador) x RR Estado del fumadorRealización y éxito en intento de abandono: Probabilidad basal de la población (específica por edad y sexo) x RR.IN-TERVENCIÓN Recaída:Riesgo basado en años de exfumador (específico por sexo)

Paciente con ECPost – ACVEstadío de EPOCCáncer de PulmónCáncer de VejigaCáncer de RiñónCáncer de labio /oral/faringeCáncer de laringeCáncer de esófagoCáncer de páncreasCáncer de CérvixLeucemia

Estado del fumador:FumadorEx fumadorNunca fumó

IAMEvento Coronario no IAMACVNeumonia/Influenza Muerte cardiovascular no isquémica EPOCCáncer de PulmónCáncer de VejigaCáncer de RiñónCáncer de labio /oral/faringeCáncer de laringeCáncer de esófagoCáncer de páncreasCáncer de CérvixLeucemia Mortalidad por todas las otras causas

Cálculo de ProbabilidadMuertes por eventos agudos:Probabilidad del evento x su letalidad(específico por edad y sexo) Muerte cardiovascular no isquémica:Riesgo basal en no fumadores(específico por edad y sexo) x RR esta-do del fumadorEPOC: Mortalidad específica por estadío (específica por sexo)Cáncer:Mortalidad específica por tumor duran-te los primeros cinco años luego del diagnóstico (excepto cáncer de pulmón: 10 años) Mortalidad por todas las otras causasMortalidad poblacional menos la mor-talidad de las patologías incluidas en el modelo (específica por edad y sexo)

EC, enfermedad coronaria; EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; IAM, infarto agudo de miocardio; RR.INTERVENCIÓN, riesgo relativo de la intervención (ya sea para mejorar la probabilidad de realizar un intento de abandono o para mejorar la tasa de éxito del intento de dejar de fumar); RR estado del fumador, riesgo relativo de la enfermedad de acuerdo con el estado del fumador.

Tabla 1 - Eventos agudos, enfermedades crónicas y causas de muerte incluidas en el modelo, y cálculos de probabilidades de los mismos

Documento Técnico


15

severos en los ya afectados se calcula de acuerdo con el estado del tabaquismo del individuo. Para las condiciones oncoló-gicas, la incidencia se estima a partir del riesgo de referencia específico para edad y sexo en no fumadores (incidencia basal) multiplicado por el riesgo relativo de taba-quismo. En aquellos que ya tienen la en-fermedad, el riesgo específico de muerte se estima en función del número de años desde el diagnóstico. Cada individuo puede tener ninguno, uno, o más de uno de los eventos de salud considerados ya que los eventos y condiciones clínicas no son con-siderados como mutuamente excluyentes.

El riesgo de muerte se calcula, para cada individuo y para cada ciclo de tiempo, como el riesgo de muerte asociado a los eventos y condiciones que el individuo sufre du-rante esa unidad de tiempo, incorporando también la mortalidad general específica para sexo y edad (tabla 1).

El modelo está programado para calcular, durante el horizonte temporal de la vida de los sujetos, el uso de recursos y los años de vida ajustados por calidad (AVAC) como una combinación de los eventos agu-dos que el sujeto sufrió en cada unidad de tiempo más las condiciones de salud cró-nicas que se mantienen activas de unida-des de tiempo previas.

3) Metodología utilizada para la selección de fuentes de información e incorporación de parámetros

Para obtener la información necesaria en cada uno de los países participantes se de-finió una regla de decisión común con el objetivo de establecer un orden de priori-dad entre las diferentes fuentes posibles: 1) utilizar información local de buena ca-lidad cuando estuviese disponible 12,29-31 2) utilizar fuentes internacionales cuando la

información local no estuviese disponible o se considerase de baja calidad y cuando el dato fuese considerado “transferible” des-de otros contextos, 3) cuando el dato fuese considerado no “transferible” derivar o es-timar el parámetro en base al mejor dato disponible a nivel local.

Se prestó especial atención a la estimación de los riesgos basales en no fumadores para cada una de las condiciones de salud contemplada. Debido a la falta de informa-ción de buena calidad sobre la incidencia poblacional de las condiciones clínicas in-corporadas al modelo se definió una meto-dología común, anclada en las estadísticas nacionales, para derivar estos parámetros basándose en los datos de mortalidad.

Este supuesto metodológico que relaciona los datos de incidencia con los de mortali-dad es una asunción ampliamente utilizada en modelos económicos y epidemiológicos de salud, y es utilizado por la OMS en herra-mientas como DisModII o WHO-CHOICE y en GLOBOCAN8,31-35. Se tomaron diferentes enfoques para eventos agudos o crónicos. En el caso de eventos agudos se obtuvo el riesgo absoluto por edad y sexo, específico del evento, en función de la tasa específica de mortalidad y letalidad del evento:

LR

R muerteeventpob =.

(1)

donde L es la letalidad del evento y R muer-te es la mortalidad específica para la edad y el sexo. Una vez obtenido este riesgo ab-soluto, el riesgo basal en los no fumadores se calculó en base a la prevalencia espe-cífica de estado del tabaquismo por edad y sexo, así como el riesgo relativo de fumar específico de la enfermedad:

(2)nofumexfumexfumfumfum

eventpobnofum ffRRfRR

RR

+×+×=

)()(.

Documento Técnico


16

Donde Rnofum es la incidencia anual del evento de referencia en los no fumadores, R pob.event es el riesgo específico de la pobla-ción por edad y sexo (que se obtiene con la fórmula 1), RRfum y RRexfum son los riesgos relativos del evento en fumadores y ex-fu-madores vs no fumadores (obtenidos de SAMEC, tabla 2) y ƒfum, ƒexfum y ƒnofum son la proporción específica por edad y sexo de fumadores, ex fumadores y no fumadores.

Para el cáncer de pulmón la estimación de la probabilidad de diagnóstico por edad y sexo se calculó considerando tanto la tasa de mortalidad anual de las estadísticas nacionales como la tasa anual estimada de supervivencia desde el diagnóstico. El riesgo específico de diagnóstico por edad y sexo se calculó con la siguiente fórmula:

(3)

Donde Rdxi es el riesgo de diagnóstico de la enfermedad a la edad i; Rmi+n es el riesgo de muerte de la población general por la enfermedad a la edad i+n; Pn es la probabi-lidad condicional de morir en el año n tras el diagnóstico dentro de los 10 años y S10 es la proporción de sobrevivientes después de 10 años. Asumimos que aquellos suje-tos que sobreviven 10 años luego del diag-nóstico vuelven al mismo riesgo de muerte que la población general. Con estos resul-tados se desarrolló un modelo de transi-ción de estados (Markov) para ajustar las estimaciones. Luego, se aplicó la fórmula (2) para obtener el riesgo basal en los no fumadores. Para el resto de los cánceres, la incidencia se obtuvo directamente de los datos de incidencia específicos para sexo y edad estimados por GLOBOCAN para cada país.8

Dado que se sabe que las estadísticas na-cionales subestiman significativamente la mortalidad relacionada a EPOC tomamos

un enfoque alternativo para estimar la in-cidencia de EPOC y el pronóstico basándo-nos en estudios internacionales. 17,19

Debido a que el modelo no evalúa en forma directa las patologías perinatales asocia-das con el tabaquismo ni las consecuen-cias del tabaquismo pasivo se incorporó la estimación de muertes, años de vida y cos-tos según aproximaciones realizadas en otros estudios. En forma general, diferen-tes metodologías utilizadas para estimar la carga de enfermedad asociada con ta-baquismo pasivo encontraron que la mis-ma representa entre un 10% y un 20% de la carga de enfermedad que es producida en forma directa por el tabaquismo, tan-to en fumadores como ex fumadores.36-38 Para nuestro análisis decidimos basarnos en las estimaciones realizadas para los EEUU38 dado que, por su perfil epidemioló-gico y políticas de control de exposición al humo del tabaco, consideramos que resul-ta una estimación conservadora. La misma ubica la carga adicional por el tabaquismo pasivo en un 13,6% para hombres y en un 12,0% en mujeres.

Un mayor detalle sobre las fuentes utiliza-das para obtener los datos epidemiológi-cos y de costos puede verse en la siguiente sección.

Documento Técnico


17

Enfermedadconsiderada

Código CIE 10

RR en hombres RR en mujeres

Fumadores <65 / ≥65 años

Ex Fumadores <65 / ≥65 años

Fumadoras <65 / ≥65 años

Ex Fumadoras <65 / ≥65 años

Cáncer de boca de y faringe C000 a C009;

C140, C142 C148 10,89 / 10,89 3,4 / 3,4 5,08 / 5,08 2,29 / 2,29

Cáncer de Esófago C150-C159 6,76 / 6,76 4,46 / 4,46 7,75 / 7,75 2,79 / 2,79

Cáncer de Estómago C160-C169 1,96 / 1,96 1,47 / 1,47 1,36 / 1,36 1,32 / 1,32

Cáncer de Páncreas C250-C259 2,31 / 2,31 1,15 / 1,15 2,25 / 2,25 1,55 / 1,55

Cáncer de Laringe C320-C329 14,6 / 14,6 6,34 / 6,34 13,02 / 13,02 5,16 / 5,16

Cáncer de Tráquea y Pulmón C330-C349 23,26 / 23,26 8,7 / 8,7 12,69 / 12,69 4,53 / 4,53

Cáncer de cuello uterino C530-C539 1,00 / 1,00 1,00 / 1,00 1,59 / 1,59 1,14 / 1,14

Cáncer de Riñón y pelvis renal C64X-C65X 2,72 / 2,72 1,73 / 1,73 1,29 / 1,29 1,05 / 1,05

Cáncer de Vejiga C670-C679 3,27 / 3,27 2,09 / 2,09 2,22 / 2,22 1,89 / 1,89

Leucemia Mieloide Aguda C920 1,86 / 1,86 1,33 / 1,33 1,38 / 1,38 1,13 / 1,13

Infarto Agudo de Miocardio I210-I229 2,8 / 1,51 1,64 / 1,21 3,08 / 1,6 1,32 / 1,2

Tabla 2. Enfermedades atribuibles al tabaquismo y riesgos relativos de acuerdo con la condición de fumador

Continúa en la página siguiente.

Documento Técnico


18

Enfermedad considerada

Código CIE 10RR en

hombresRR en

mujeres

Fumadores <65 / ≥65 años

Ex Fumadores <65 / ≥65 años

Fumadoras <65 / ≥65 años

Ex Fumadoras <65 /≥ 65 años

Angina Inestable I200-I209 2,8 / 1,51 1,64 / 1,21 3,08 / 1,6 1,32 / 1,2

Otras muertes Cardiovasculares

I00; I010-I012; I018-I020; I029;I050-I052; I058; I062; I068-I072; I078-I083; I088-I092; I098-I099; I110; I119; I260; I269-I272; I278 I281; I288; I289; I300; I301; I308-I313; I318-I319; I320; I321; I328; I3310; I339-I342; I348-I352; I358-I362; I368-I372; I378; I379; I38X; I390-I394; I398; I400; I401; I408; I409; I410-I412; I418; I420-I429; I430-I432; I438; I440-I447; I450-I456; I458-I461; I469-I472; I479; I48X; I490-I495; I498-I501; I509-I519, I059,I060-1, I700-I702; I708; I709

I710-I719, I720-I729, I730-I739, I740-I749, I770-I779,

I780-I789

1,78 / 1,78 1,22 / 1,22 1,49 / 1,49 1,14 / 1,14

Accidente Cerebrovascular

I60; I61; I63; I64; I620 I621 I629; I678 I679; I690 I691 I692 I693 I694 I698

3,27 / 1,63 1,04 / 1,04 4 / 1,49 1,3 / 1,03

Neumonía e Influenza J100-J189 1,75 / 1,75 1,36 / 1,36 2,17/2,17 1,1 / 1,1

Bronquitis y Enfisema J400-J439 10,58/

10,58 6,8 / 6,8 13,08/13,08 6,78 / 6,78

Obstrucción de las vías aéreas J44X 1,26 / 1,26 1,15 / 1,15 1,26 / 1,26 1,15 / 1,15

Continúa en la página anterior.

Documento Técnico


19

4) Proceso de calibración y validación

Aplicamos los criterios de la Sociedad Internacional de Farmacoeconomía y Resultados en Salud (ISPOR, del inglés International Society for Pharmacoeco-nomics and Outcomes Research) para el desarrollo de modelos y presentación de informes39 La estructura del modelo y el enfoque de los parámetros de cálculo fue-ron validados y calibrados de acuerdo a la siguiente metodología:

a. Validación interna: se llevaron a cabo pruebas internas y de depuración para asegurar que los cálculos matemá-ticos fueran exactos y consistentes con las especificaciones del mode-lo. El modelo fue revisado y probado durante el proceso de modelado para identificar errores relacionados con la incorporación de datos y sintaxis de modelado. Se utilizaron valores de en-trada nulos y extremos y se aplicó la prueba de replicación ingresando va-lores equivalentes.

b- Calibración: La calibración se reali-zó para asegurar que el modelo fuese capaz de reproducir los resultados de las fuentes utilizadas para el cálculo de las ecuaciones de riesgo. Las tasas de mortalidad general y específicas por edad y sexo predichas por el modelo fueron comparadas con las estadísticas vitales locales, utilizando un total de 16 parámetros (excluyendo la mortalidad por EPOC, universalmente subestima-da en las estadísticas nacionales).17,19 Los resultados del modelo específicos para sexo y edad fueron comparados con las tasas de las fuentes origina-les y las desviaciones respecto de los valores esperados fueron analizadas. Las tasas medias de eventos simula-dos que se encontraban dentro de + / -10% de la tasa media de eventos de referencia se consideraron aceptables

y en caso de desviaciones mayores, se modificó la ecuación de riesgo para ese evento particular para proporcionar un mayor ajuste a los datos publicados. La búsqueda se detuvo cuando todos los resultados estuvieron dentro del 10% de los resultados esperados. Como se explicó anteriormente, la incidencia de eventos se estimó a partir de la mor-talidad específica por sexo y edad y la letalidad del evento para condiciones agudas y la tasa de supervivencia des-de el diagnóstico para las condiciones crónicas. Estos dos últimos paráme-tros (letalidad y tasa de supervivencia) se estimaron a partir de estudios loca-les e internacionales y se permitió que variaran + / - 15% con el fin de deter-minar el mejor conjunto de paráme-tros de ajuste. La Tabla 3 describe el proceso de cálculo de los parámetros de riesgo basal y la variación permitida durante el proceso de calibración.

Documento Técnico


20

Tabla 3. Riesgo basal anual en los no fumadores: fuentes de datos, proceso de cálculo y variación permitida durante el proceso de calibración.

Parámetro Proceso de cálculo Insumos de informaciónVariación permitida

Incidencia basal de eventos en no fumadores – condi-ciones agudas (ACV, eventos cardíacos, neumonía/In-fluenza)

Incidencia basal de cáncer en no fumadores

Incidencia basal de EPOC

Riesgo de muerte por todas las otras causas

Fórmula 1 y Fórmula 2

Fórmula 3 y Fórmula 2

Fórmula 2

– Mortalidad específica por edad y sexo

– Letalidad

– Prevalencia de tabaquismo

– RR específico por patología para fumadores y ex fumadores.


– Tasa de sobrevida


– RR específico por patología para fumadores y ex fumadores.

– Incidencia poblacional de EPOC (específica por sexo y edad)


– RR específico por patología para fumadores y ex fumadores. Mor-talidad específica por edad y sexo


Ninguna

± 15%

Ninguna

Ninguna

Ninguna

± 15%

Ninguna

Ninguna

± 15%

Ninguna

Ninguna

± 15%

EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Documento Técnico


21

Además de asegurar que los resulta-dos simulados estuvieran dentro del rango especificado previamente, el nú-mero total de eventos y la incidencia de eventos se graficaron para cada pará-metro. Las curvas resultantes de datos observados y esperados se exploraron visualmente para confirmar que el ajuste fuera apropiado. La adecuación del ajuste se evaluó también median-te el trazado de los valores esperados frente a los observados, ajustando una curva lineal a través de los puntos con intersección en cero, y la obtención de un coeficiente de correlación lineal cuadrado (R2).

c- Validación externa: los resultados del modelo fueron validados contra estu-dios epidemiológicos y clínicos selec-cionados que no se utilizaron como fuente para la estimación de las ecua-ciones.

5) Estimación de carga de enfermedad

Para obtener los resultados de carga de enfermedad, se realizó un análisis de las diferencias en eventos, muertes y costos asociados en una cohorte hipotética sin fu-madores ni ex fumadores, y se la comparó con una cohorte a la que se le incorpora-ron las prevalencias de fumadores y ex fumadores del país. Como el objetivo era evaluar la salud perdida a nivel poblacio-nal atribuible al tabaquismo, se estimaron por un lado el componente de años de vida perdidos por muerte prematura (AVP-mp), y por el otro el componente de años de vida perdidos por vivir en condiciones su-bóptima de calidad de vida relacionada a la salud (AVP-cvrs). La suma de ambos com-ponentes integra el total de años de vida perdidos (AVAC – años de vida ajustados por calidad).

6) Aspectos metodológicos de los datos epidemiológicos considerados

Los parámetros epidemiológicos básicos que alimentan el modelo consisten en la estructura demográfica del país y el ries-go individual de muerte por cada causa incluida, de acuerdo a edad y sexo. Estos datos se complementan con la letalidad de las condiciones, por edad y sexo, estimada a partir de la razón entre las muertes re-gistradas por una condición y los ingresos registrados por esa misma condición. Los riesgos relativos de desarrollar cada pa-tología para fumadores y ex fumadores en relación a los nunca fumadores se obtuvie-ron del Estudio de Prevención del Cáncer II de Estados Unidos.40 (Tabla 2)

A efectos de la adaptación del modelo a las condiciones particulares de cada país se in-corporaron datos epidemiológicos locales de las patologías consideradas, validados por un conjunto de expertos nacionales. En cada país se recuperó el mejor dato disponi-ble; es decir, aquel que representara mejor la realidad epidemiológica en su conjunto en la fecha más actual. En América Latina la información suele ser escasa, incompleta y frecuentemente fragmentada, es por eso que se siguieron diferentes aproximaciones para obtener los mejores datos disponibles.

Edades consideradas

Se consideró la información sobre pobla-ción general, defunciones y egresos hospi-talarios para población adulta de entre 35 años y 100 años para cada una las edades, en ambos sexos.

Datos demográficos

Se consideraron las proyecciones efec-tuadas por los institutos nacionales de es-tadística para el año 2013 basados en las últimas estadísticas disponibles.

Documento Técnico


22

Prevalencia de Tabaquismo

Para la prevalencia de tabaquismo se tra-bajó prioritariamente con las definiciones de las encuestas nacionales de factores de riesgo disponibles.

Cobertura del registro de defunciones

Para establecer el porcentaje de subregistro de los datos relativos a defunciones en cada país, se tomó la información de cobertura del registro de defunciones de la OMS, a partir de la información en el repositorio de datos del Observatorio Global de Salud18. Los datos reportados en las estadísticas nacionales se ajustaron de acuerdo con esta información.

Causas mal definidas y códigos no espe-cificados

Además de la cobertura del registro de de-funciones, existen otros dos indicadores de la calidad del registro de muertes: las cau-sas inespecíficas y las mal definidas. Cier-tos códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) son inespecíficos en cuanto a que no permiten caracterizar con precisión la causa de la muerte. Dado que las estimaciones de la carga de la enferme-dad se llevan a cabo por causas específicas, en todos los casos en los que hubo informa-ción disponible se realizó un ajuste de los datos para dar cuenta de aquellos códigos no especificados por edad y sexo.

La letalidad para condiciones como infar-to agudo de miocardio, angina de pecho, y accidente cerebrovascular proviene de las muertes registradas (numerador) en rela-ción al total de casos registrados bajo ese mismo código, a partir de los reportes de los establecimientos oficiales, en relación a óbi-tos y egresos hospitalarios. La información fue contrastada con la letalidad reportada por los registros nacionales de enfermedad coronaria isquémica o de enfermedad cere-brovascular cuando estuvieron disponibles.

Documento Técnico


23

FUENTE DE LOS DATOS UTILIZADOS PARA COLOMBIA

Para obtener los parámetros clínico-epidemiológicos utilizados en el modelo para la esti-mación de la incidencia en Colombia, varias bases de datos nacionales fueron analizadas. En las tablas 4, 5 y 6 se resumen las fuentes principales:

Tabla 4. Datos de mortalidad y letalidad incluidos en el modelo para Colombia.

Tasas de Mortalidad Hombres Mujeres Fuente

Tasas específicas por sexo, edad y patología

Estadísticas vitales del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). Colombia 200941

IAM Hombres Mujeres Fuente

35-49 3% 3%

Ministerio de la Protección Social, República de Colombia SISPRO. Cubo Dinámico de la base RIPS 200942

50-64 4% 6%

≥65 13% 12%

ACV Hombres Mujeres

35-49 11% 9%

50-64 9% 9%

≥65 13% 13%

No IAM (Ang Inest) Hombres Mujeres

35-49 1% 1%

50-64 2% 1%

≥65 6% 4%

Neumonía Hombres Mujeres Fuente

35-49 4% 2%

SISPRO43 50-64 5% 3%

≥65 27% 51%

Documento Técnico


24

Fuente: Encuesta Nacional de Salud Colombia 2007

Tabla 5. Prevalencia de tabaquismo incluida en el modelo para Colombia.

Prevalencia de tabaquismo Hombres Mujeres

Fumadores Ex Fumadores Fumadores Ex Fumadores

35-49 18% 25% 7% 10%

50-64 21% 40% 12% 18%

≥65 20% 50% 10% 21%

Documento Técnico


25

Tabla 6. Utilidades de los estados de salud incluidos en el modelo para Colombia.

Estado de SaludUtilidad

(AVAC/QALY)Fuente

Enfermedad Coronaria 0,939 44

Infarto Agudo de Miocardio (año del evento) 0,800 45

Síndrome coronario agudo no infarto 0,800 44

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (Estadío 1) 0,935 45



Accidente Cerebrovascular (año del evento) 0,641 45

Accidente Cerebrovascular (manejo crónico) 0,740 47

Neumonía 0,994 48, 49

Cáncer de Pulmón 0,500 50

Cáncer de Esófago 0,630 51, 52

Cáncer de Estómago 0,550 53

Cáncer de Páncreas 0,550 54

Cáncer de Riñón 0,780 55

Cáncer de Laringe 0,890 56

Leucemia 0,800 57, 58

Cáncer de Vejiga 0,780 55

Cáncer de Cuello Uterino 0,940 59

Ver citas en la sección bibliografía

Documento Técnico


26

Los datos demográficos se obtuvieron el Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE)41. Las muertes por códigos específicos no registran datos de muertes con edad desconocida (no espe-cificados) para los códigos considerados. Las proyecciones de población finalizan en la categoría 80 y más años por lo que se realizó una extrapolación del porcentaje que el DANE reporta en cada edad para el censo 2005, para 80 y más años. Los datos de letalidad se obtuvieron a partir de con-sultas en los cubos dinámicos de la base del Registro Individual de Prestación de Servicios (RIPS) de Colombia

7) Características de la Información de costos de atención médica requerida por el modelo

El modelo de costo efectividad requiere 29 indicadores de costos de atención médica de distintas enfermedades o condiciones asociadas al consumo de tabaco. En todos los casos y para todos los países se defi-nió una metodología de costeo común que contemplaba la posibilidad de realizar los costeos de eventos o condiciones median-te un enfoque de micro costeo o de macro costeo de acuerdo a la disponibilidad y ca-lidad de la información.

Bajo un enfoque de microcosteo, el mode-lo permite que el usuario identifique todos los recursos sanitarios directamente invo-lucrados en la atención de la enfermedad o condición de salud, sus cantidades, tasas de utilización y costos unitarios expresados en moneda local. El costo total para cada evento se calcula como la suma de los pro-ductos entre cantidad, tasa de utilización y costo unitario de cada uno de los recursos sanitarios identificados en la atención del evento en cuestión. Para cada dato (can-tidad, tasa de utilización y costo unitario) se identifica la fuente de información y la fecha de vigencia de cada costo unitario en

pos de evaluar posteriormente un ajuste por inflación.

En los casos en los que se opta por la op-ción de macro costeo se utilizan los costos agregados de los eventos y condiciones. También en estos casos se especifica la fuente y una fecha de vigencia del valor para realizar, si correspondiese, los ajus-tes por inflación.

METODOLOGÍA DE RECOLECCIÓN Y ESTIMACIÓN DE COSTOS PARA COLOMBIA

Colombia llevó a cabo una estrategia de recolección y estimación de costos mix-ta. Por un lado, el grupo de investigación local liderado por el Lic. en Economía Au-relio Mejía desarrolló una serie de ejerci-cios de microcosteo basados en Guías de Práctica Clínica locales para la estimación de determinados costos de eventos. En es-tos ejercicios se realizó una identificación exhaustiva de los recursos sanitarios im-plícitos en la atención de los eventos, sus cantidades y costos unitarios asociados.

Los costos unitarios de las consultas mé-dicas, prácticas y procedimientos se obtu-vieron del Manual Tarifario del Instituto de Seguridad Social (ISS)1

a, el cual es uno de los manuales de tarifas más empleados por los aseguradores en Colombia. Dicho Manual cuenta con un gran número de prácticas, procedimientos y definiciones lo que facilita la facturación de una gran can-tidad de insumos.

a- Véase http://lexsaludcolombia.files.wordpress.com/2010/10/tarifas-iss-2001.pdf

Documento Técnico


27

Evento Costo (COP)

1 Evento IAM 11.702.529

2 Evento coronario isquémico (excepto IAM) 4.681.012

3 Seguimiento anual Evento Coronario Isquémico 1.061.768

4 Evento ACV 6.633.733

5 Seguimiento anual Evento ACV 1.947.224

6 Evento Neumonía/Influenza 993.140

7 EPOC leve 334.870

8 EPOC moderado 873.802

9 EPOC grave 10.566.012

10 Cáncer de Pulmón (1er año) 32.038.791

11 Cáncer de Pulmón (2do año y subs,) 28.731.083

12 Cáncer de Boca (1er año) 23.067.930

13 Cáncer de Boca (2do año y subs,) 10.917.811

14 Cáncer de Esófago (1er año) 26.912.585

15 Cáncer de Esófago (2do año y subs,) 12.641.676

16 Cáncer de Estómago (1er año) 26.271.809

17 Cáncer de Estómago (2do año y subs,) 13.790.920

18 Cáncer de Páncreas (1er año) 21.786.378

19 Cáncer de Páncreas (2do año y subs,) 10.343.190

20 Cáncer de Riñón (1er año) 23.067.930

21 Cáncer de Riñón (2do año y subs,) 11.205.122

22 Cáncer de Laringe (1er año) 26.271.809

23 Cáncer de Laringe (2do año y subs,) 13.216.298

24 Leucemia (1er año) 34.601.895

25 Leucemia (2do año y subs,) 27.581.839

26 Cáncer de Vejiga (1er año) 21.786.378

27 Cáncer de Vejiga (2do año y subs,) 13.790.920

28 Cáncer de Cuello Uterino (1er año) 19.864.051

29 Cáncer de Cuello Uterino (2do año y subs,) 12.641.676

Tabla 7. Indicadores de Costos de atención médica requeridos por el modelo (Pesos Colom-bianos-COP- Julio 2013).

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Documento Técnico


28

Los costos unitarios reportados en el Ma-nual Tarifario del ISS se ajustaron un 30% al alza para reflejar el valor de contrata-ción en 2013. Este porcentaje se obtuvo de una encuesta a varias aseguradoras co-lombianas, realizada por los grupos desa-rrolladores de las Guías de Práctica Clíni-ca en Colombiab

2, las cuales concentraban el 72% de la población afiliada en Colom-bia. A partir de esta encuesta se pudo con-cluir que el porcentaje de negociación (% que se adiciona a las tarifas definidas en los manuales tarifarios) es determinado por factores como prestigio institucional, poder de negociación (direccionamiento de población), niveles de complejidad en la atención, tipos de contratación (capi-tación, evento, caso, conjunto integral de atenciones, paquete), ubicación geográfica y estructura de mercado. El 30% emplea-do para ajustar las tarifas reportadas en el Manual Tarifario del ISS corresponde al porcentaje de negociación promedio de las aseguradoras consultadas.

Por su parte, para el costo unitario de los medicamentos se utilizó como referencia los reportes del Sistema Integral de Infor-mación de la Protección Social, SISPROc

3, específicamente del Sistema de Informa-ción de Precios de Medicamentos (SISMED) del Ministerio de Salud y Protección Social. La información reportada por el SISMED fue actualizada a 2013 usando el índice de precios al consumidor (IPC), informado por el DANEd

4. El costo unitario asignado a los medicamentos corresponde al precio pon-derado de las diferentes presentaciones del mismo en el canal institucional-labo-ratorio, el cual comprende tanto los me-dicamentos genéricos como las moléculas originales.

b- Véase http://gpc.minsalud.gov.co/Pages/Default.aspxc- Véase http://www.sispro.gov.cod- Véase http:/www.dane.gov.co

La estrategia de recolección de informa-ción de costos implicó la realización de un esquema sistemático de comunicaciones con el equipo de investigación asociado en Colombia. Esta estrategia permitió detec-tar y corregir inconsistencias en distintas instancias de la recolección hasta alcanzar valores equilibrados y representativos de la atención médica en en este país.

En el caso del evento de IAM y seguimiento de ACV, se consideró la Guía de Síndrome Coronario Agudo publicada recientemen-te por el Ministerio de Salud y Protección Social.60 En esta guía, la medición de los recursos consumidos en cada uno de los desenlaces se realizó mediante la defini-ción de un caso tipo, el cual se construyó a partir de la revisión de guías de práctica clínica evaluadas por el grupo desarrolla-dor de la guía (GDG) y protocolos de aten-ción de un hospital universitario. Dichos resultados fueron discutidos con los ex-pertos temáticos de la guía y presentados en diversas reuniones por el GDG. Final-mente, los expertos clínicos definieron la frecuencia de uso de servicios por opción de manejo clínico, en aquellos servicios o insumos en los que era necesario.

En algunos casos en particular, Segui-miento Anual Coronario, ACV, Neumonía y EPOC leve, moderado y grave, se estima-ron los costos utilizando una proporción aplicada sobre el PIB per cápita en mo-neda local. Esta proporción representa el peso de los costos de dichos eventos veri-ficados en Argentina, Chile y México sobre el PIB per cápita en moneda local de cada país como indicador de riqueza potencial media a nivel individual. Como fuente de información se usó el World Development Indicators (WDI) del Banco Mundiale

5.

Por su parte, el costo del evento coronario (no IAM) se estimó como una proporción

e- Véase http://data.worldbank.org

Documento Técnico


29

del costo del evento IAM, esta proporción se fijó en un 40% de acuerdo a comunica-ción con expertos del equipo de investiga-ción local.

Se utilizaron técnicas de costeo alterna-tivas para validar las estimaciones de los costos de los eventos de Cáncer que ha-bían sido estimados mediante el enfoque de microcosteo. Los costos del evento Cáncer de Pulmón primer y segundo año se extrajeron de Perez et al (2004)61 con-siderando un ajuste por IPC a Julio 2013. El resto de los eventos de Cáncer fueron estimados mediante un panel de expertos usando la técnica Delphi llevado a cabo en Argentina.

Este método maximiza las ventajas que presentan los métodos basados en grupos de expertos y minimiza las interacciones sociales para evitar los sesgos. De esta forma se espera obtener un consenso lo más fiable posible. Así, cinco médicos con incidencia laboral en diferentes sectores de la seguridad social y privado de Argenti-na fueron encuestados sobre la proporción que el costo de cada evento de cáncer re-presenta sobre el costo de un Cáncer de Pulmón. Es decir, se planteó que el costo de este evento para el primer y segundo año es de 100 y se les solicitó que determi-nen el valor para el resto de los cánceres en su primer y segundo año, respectiva-mente.

El panel contó con dos rondas de pregun-tas y respuestas, es decir, una vez recibi-das las respuestas de todos los integran-tes del panel se le envía a cada experto, en forma electrónica, un resumen de las respuestas obtenidas con la cual cada uno puede analizar sus respuestas en el contexto de la del resto de los panelistas. Después de ver esta información se le pide que responda nuevamente las preguntas

pudiendo modificar o no las respuestas emitidas en la primer oportunidad. Poder analizar las propias respuestas en compa-ración con las emitidas por otros expertos reconocidos permite que, en una segunda ronda de respuestas, los panelistas pue-dan replantearse las respuestas emitidas la primera vez y hacer cambios o ajustes si lo consideran necesario, alcanzando un mayor grado de consenso.

La utilización de un panel de consenso de expertos sin la consideración de valores monetarios específicos facilitó la transfe-rabilidad de los resultados del Panel a la realidad de Colombia. No obstante, el uso de estos resultados asume que los pre-cios relativos entre los distintos eventos de Cáncer son iguales entre ambos paí-ses, Argentina y en Colombia. Creemos que este supuesto no representa una li-mitación importante para arribar a valores representativos de Colombia debido a que la atención de estos eventos es mediana-mente similar en uso de recursos y costos relativos entre los países.

Documento Técnico


30

RESULTADOS

CALIBRACIÓN Y VALIDACIÓN

El set de datos para el proceso de cali-bración estuvo compuesto por 6 cohor-tes (3 para hombres y 3 para mujeres) de 2.000.000 de fumadores, 2.000.000 de ex fumadores y 2.000.000 de no fumadores seguidos desde los 35 años hasta la muer-te. Este tamaño muestral se estimó con base al error estándar del parámetro que, por la baja incidencia de eventos, tiene ma-yor variabilidad (incidencia de cáncer oral) de forma de obtener intervalos de confian-za del 95% en el rango de +/- 2.5 % en cada una de las cohortes.

Las tasas de incidencia de las cohortes si-muladas para cada una de las condiciones de salud consideradas en el modelo fue-ron transformadas en números absolutos de eventos para cada categoría de edad y sexo de acuerdo con la pirámide poblacio-nal actual del país. En el proceso de ca-libración, realizado para asegurar que el modelo fuese capaz de reproducir los re-sultados de las fuentes utilizadas para el cálculo de las ecuaciones de riesgo, las tasas de mortalidad general y específicas por edad y sexo predichas por el modelo fueron comparadas con las estadísticas vitales locales. Una vez se completó este proceso de calibración, para cada paráme-tro, la tasa media de eventos se encontró dentro del 10% de las tasas reportadas en las estadísticas nacionales, mostrando una excelente validez interna. La Figura 1 muestra los resultados para cuatro condi-ciones: infarto de miocardio, cáncer renal, enfermedad cardiovascular no isquémica y cáncer de laringe. Como era de esperarse, la correlación entre los resultados obser-vados y los esperados de acuerdo con las estadísticas nacionales fue mayor en aque-llos eventos con mayor tasa de incidencia (como infarto, ACV o cáncer de pulmón), y

más débil en patologías menos frecuentes (como leucemia o cáncer oral). Cuando los valores observados fueron graficados con-tra los esperados para evaluar la bondad del ajuste, la mayor parte de los valores se encontraron cerca o sobre la línea de y=x, mostrando un ajuste casi perfecto. La eva-luación de la correlación entre los resul-tados observados y los esperados produ-jo valores de R2 que se encontraron entre 0.700 y 0.999 (ajuste perfecto = 1) indican-do otra vez un alto grado de correlación. Las líneas de regresión obtenidas para los 16 parámetros analizados mostraron gradientes entre 0,800 y 1,350. La Figura 2 presenta los resultados para Accidente Cerebrovascular (ACV), cáncer de pulmón, cáncer pancreático y cáncer de esófago.

La validación externa se realizó compa-rando los resultados del modelo con es-tudios epidemiológicos publicados que no se habían utilizado como fuentes de datos (Figura 3). En todos los casos se observó una buena correlación entre los resultados predichos y los observados en los estudios.

Documento Técnico


31

Figura 1. Calibración: Número anual de muertes predicho por el modelo comparado con las estadísticas nacionales en cuatro condiciones seleccionadas.

(a) Infarto de miocardio (mujeres); (b) Cáncer renal (mujeres); (c) Muertes cardiovasculares no isquémicas (hombres) y; (d) Cáncer de laringe (hombres)

a) b)

c) d)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Mue

rtes

por

infa

rto

Edad (años)

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Mue

rtes

por

cán

cer d

e riñ

ón

Edad (años)

Valorespredichospor elmodelo

EstadísticasNacionales

0

50

100

150

200

250

300

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Mue

rtes

car

diov

ascu

lare

s no

isqu

émic

as

Edad (años)

0

5

10

15

20

25

35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100

Mue

rtes

por

cán

cer d

e la

ringe

Edad (años)

Valorespredichospor elmodelo

EstadísticasNacionales

Documento Técnico


32

Figura 2. Gráfica de correlación entre los valores predichos por el modelo versus los valores esperados de acuerdo a las estadísticas nacionales en cuatro condiciones selec-cionadas

(a) ACV (hombres); (b) Cáncer de pulmón (mujeres); (c) Cáncer de páncreas (mujeres); (d) Cáncer de esófago (hombres). Los gradientes de las líneas de regresión (y) y los coeficientes de correlación (R2) están reportados en cada gráfico.

a) b)

c) d)

0

50

100

150

200

250

300

0 50 100 150 200 250 300

Valo

res

pred

icho

s

Estadísticas Nacionales

Muertes por ACV(Hombres) - Colombiay =1,0135x R² =0,9998

-10

0

10

20

30

40

50

60

70

80

0 10 20 30 40 50 60 70

Valo

res

pred

icho

s


Muertes cáncer de pulmón (Mujeres) -Colombia y =1,0232x R² =0,9062

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

0 5 10 15 20 25 30 35 40

Valo

res

pred

icho

s


Muertes cáncer depancreas (Mujeres) -Colombiay =1,2359x R² =0,8687 0

5

10

15

20

25

30

35

0 5 10 15 20 25

Valo

res

pred

icho

s


Muertes cáncer de esófago(Hombres) - Colombiay =1,2937x R² =0,8713

Documento Técnico


33

Figura 3. Validación externa con estudios epidemiológicos seleccionados. Resultados co-rrespondientes a la población masculina.

(a)Incidencia de infarto predicha por el modelo comparada con el estudios de incidencia de base poblacional: Danish WHO MONICA study register62, Estudio de incidencia de infarto en Argentina (Coronel Suarez)63,64,y estudio en población Mexi-cana65; (b) Prevalencia de EPOC predicha por el modelo comparada con la prevalencia reportada por el estudio Platino (PLATINO Latin American Project for the Investigation of Obstructive Lung Disease)66; (c) Incidencia de Accidente Cerebro Vascular (ACV) predicha por el modelo comparada con el WHO MONICA study register en países seleccionados (Finland WHO MONICA study register North Karelia province, Russia WHO MONICA study register Novosibirsk city, Lithuania WHO MONICA study register Kaunas city)67; (d) Incidencia de cáncer de pulmón predicha por el modelo comparada con las es-timaciones de la International Agency for Research on Cancer (IARC) [Ferlay 2010]; (e) Tasa de mortalidad por cáncer de pulmón predicha por el modelo comparada con las estimaciones realizadas por la International Agency for Research on Cancer (IARC) [Ferlay 2010]; f) Sobrevida desde los 35 años de edad en fumadores y no fumadores. Resultados predichos por el modelo. En paréntesis, para las edades de 60, 70 y 90 años resultados de la cohorte de médicos Británicos [Doll R

1994].68

a) b)

c) d)

e) f)

0

100

200

300

400

500

600

700

35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60-64 65-69 70-74

Inci

denc

ia d

e In

farto

cad

a 10

,000

Grupos de Edad

Resultados delmodelo - Colombia

Danish MONICA

Argentina - EstudioCoronel Suarez

Mexico-JimenezCorona 2009

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

35-39 45-49 55-59 65-69 75-79 ≥ 85

Pre

vale

ncia

de

EP

OC

Grupos de Edad

Resultadosdel modelo

PLATINOLatino-America

PLATINOSao Paulo

PLATINOMexico DF

0

100

200

300

400

500

600

700

800

35-44 45-54 55-64

Inci

denc

ia d

e AC

V ca

da 1

00,0

00

Grupos de Edad

Resultadosdel Modelo

FinlandMONICA

RussiaMONICA

LithuaniaMONICA

85%

68%

40%

90%

79%

58%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

40 50 60 70 80 90 100

% s

obre

vida

desd

e lo

s 35

año

s

Edad (años)

(89%)

(81%) (76%)

(58%)

(50%)

(26%)

No-fumadores

Fumadores

-

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

300,0

35-39 45-49 55-59 65-69 75-79Inci

denc

ia d

e cá

ncer

de

pulm

ón c

/100

,000

Grupos de Edad

Resultadosdel modeloColombia

Globocanpaís

Globocanregión

0,0

50,0

100,0

150,0

200,0

250,0

35-39 45-49 55-59 65-69 75-79

Mor

talid

ad c

ánce

r de

pulm

ón c

/100

,000

Grupos de Edad

Resultadosdel modeloColombia

Globocanpaís

Globocanregión

Documento Técnico


34

RESULTADOS DE CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO

Muertes y eventos atribuibles al tabaquismo

Nuestros resultados indican que para el año 2013 el cigarrillo será responsable de 26.460 muertes prematuras que podrían haber sido evitadas. Este valor representa un 15,9% del total de muertes que ocurren en el país cada año (tabla 8). El impacto de la adicción al tabaco en la mortalidad

varía según la patología que se considere. El 16% de las muertes cardiovasculares y el 13% de las producidas por accidentes cerebrovasculares (ACV) son atribuibles al tabaquismo (fracción atribuible). Estos porcentajes son mucho más elevados en patologías respiratorias como es el caso del EPOC donde el tabaquismo es respon-sable del 77% de las muertes y en cáncer de pulmón donde su asociación fue del 81%. El tabaco es responsable también del 18% de las neumonías y del 27% de las muertes por otros cánceres.

Tabla 8. Número de muertes por patologías asociadas a tabaquismo y porcentaje atribui-ble al tabaquismo agrupadas por categorías en Colombia.

Grupo de patologías asociadas altabaquismo

Total de muertes

Muertes atribuibles al tabaquismo

Número Número %

Enfermedad cardiovascular 42.061 6.776 16%

Accidente Cerebrovascular 14.250 1.831 13%

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 8.612 6.619 77%

Neumonía 5.293 947 18%

Cáncer de Pulmón 4.398 3.544 81%

Otros Cánceres 13.797 3.699 27%

Tabaquismo pasivo y otras causas 3.044 3.044 100%

Total muertes por patologías asociadas al tabaquismo 91.456 26.460 29%

Total de muertes en Colombia 166.194 26.460 15,9%

Nota: “patologías asociadas al tabaquismo” se refiere a todos aquellos problemas de salud para los cuales la evidencia científica estableció un aumento del riesgo asociado con el tabaquismo. Las “muertes por patologías asociadas al taba-quismo” son todas aquellas muertes que se producen por estas patologías pero no todas son necesariamente atribuibles al tabaquismo. Las “muertes atribuibles al tabaquismo” sí son todas aquellas que pueden ser atribuidas en forma directa al tabaquismo, es decir que no se habrían producido si las personas no hubiesen sido fumadoras o exfumadoras.

Documento Técnico


35

La Tabla 9 presenta en detalle la distri-bución de muertes por patologías es-pecíficas y la distribución de eventos de patologías asociadas al tabaquismo y de eventos directamente atribuibles al taba-quismo. Cada año el consumo de tabaco es responsable de 802.952 eventos. De éstos, 315.274 corresponden a infartos de miocardio, 175.998 a episodios de sín-drome coronario agudo y 133.201 a ac-

cidentes cerebrovasculares. Además el tabaco es responsable de 29.770 nuevos diagnósticos de cáncer por año, sien-do la fracción atribuible a los mismos de 81% en el cáncer de pulmón, de 80% en el cáncer de laringe, del 62% en los cánceres de boca y faringe y del 65% en el cáncer de esófago, teniendo también influencia en el cáncer de estómago, de páncreas y de riñón.

Tabla 9. Muertes y número de eventos por patologías asociadas a tabaquismo y porcen-taje atribuible al tabaquismo en Colombia. Detalle por patología.

Patología asociada al tabaquismo

Total de muertes

Muertes atribuibles al tabaquismo

Total deeventos

Eventos atribuibles

al tabaquismo

N N %

N %

Infarto de Miocardio 25.669 4.495 18% 315.274 69.662 22%

Síndrome coronario agudo no IAM 3.241 541 17% 175.998 41.488 24%

Muerte cardiovascular de causa no isquémica

13.151 1.741 13% - - -

Accidente Cerebrovascular 14.250 1.831 13% 133.201 19.290 14%

Cáncer de Pulmón 4.398 3.544 81% 4.788 3.859 81%

Neumonía 5.293 947 18% 45.496 8.026 18%

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica 8.612 6.619 77% 103.213 70.299 68%

Cáncer de boca y faringe 544 329 61% 1.566 973 62%

Cáncer de esófago 992 649 65% 1.094 713 65%

Cáncer de estómago 5.504 1.161 21% 8.738 1.853 21%

Cáncer de páncreas 1.833 430 23% 1.917 451 24%

Cáncer de riñón 441 103 23% 1.118 260 23%

Cáncer de laringe 579 466 80% 1.319 1.053 80%

Leucemia 1.415 207 15% 1.968 291 15%

Cáncer de vejiga 477 189 40% 1.829 713 39%

Cáncer de cuello 2.012 165 8% 5.433 441 8%

Tabaquismo pasivo y otras causas

3.044 3.044 100% - - -

Total muertes por patologías asociadas al tabaquismo

91.456 26.460 29% 802.952 219.370 27%

Documento Técnico


36

En la Tabla 10 se presenta la información de muertes y eventos desagregada por sexo, observándose un impacto mayor en los hombres donde, de todas las muertes por patologías asociadas al tabaquismo, el 37% es atribuible en forma directa al

tabaquismo así como el 33% de los even-tos. En las mujeres las fracciones atri-buibles son inferiores pero continúan siendo elevadas: 19% de las muertes y de los eventos se deben al consumo de tabaco.

Tabla 10. Muertes y número de eventos por patologías asociadas al tabaquismo y porcen-taje atribuible al tabaquismo en Colombia. Detalle por patología y sexo.

Patología asociada al tabaquismo

MUJERES HOMBRES

Total de muertes

Muertes atribuibles

al tabaquismo

Total de eventos

Eventos atribuibles

al tabaquismo

Total de muertes

Muertes atribuibles

al tabaquismo

Total de eventos

Eventos atribuibles

altabaquismo

N N % N N % N N % N N %

Infarto de Miocardio 11.399 1.283 11% 121.809 16.681 14% 14.270 3.212 23% 193.465 52.981 27%

Síndrome coronario agudo no IAM

1.445 153 11% 59.416 8.182 14% 1.796 388 22% 116.582 33.307 29%


6.641 440 7% - - - 6.510 1.301 20% - - -


7.765 726 9% 68.620 7.557 11% 6.485 1.105 17% 64.580 11.732 18%

Cáncer de Pulmón 1.620 1.071 66% 1.760 1.163 66% 2.778 2.473 89% 3.029 2.696 89%

Neumonía 2.586 297 11% 21.969 2.631 12% 2.706 650 24% 23.527 5.395 23%

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

3.593 2.502 70% 43.126 25.481 59% 5.019 4.117 82% 60.088 44.818 75%

Cáncer de boca y faringe 212 82 39% 567 226 40% 332 247 74% 999 747 75%

Cáncer de esófago 343 174 51% 378 191 51% 648 474 73% 716 522 73%

Cáncer de estómago 2.179 202 9% 3.437 319 9% 3.326 959 29% 5.301 1.534 29%

Cáncer de páncreas 961 182 19% 1.003 190 19% 872 249 29% 913 261 29%

Cáncer de riñón 200 6 3% 528 22 4% 241 98 40% 590 238 40%

Cáncer de laringe 150 103 69% 326 223 68% 429 363 85% 993 830 84%

Leucemia 680 39 6% 944 54 6% 735 169 23% 1.024 237 23%

Cáncer de vejiga 170 38 22% 697 161 23% 307 152 49% 1.132 552 49%

Cáncer de cuello 2.012 165 8% 5.432 441 8% - - - - - -


895 895 100% - - - 2.170 2.170 100% - - -

Total muertes por patologías asociadas al tabaquismo

42.851 8.355 19% 330.012 63.521 19% 48.626 18.126 37% 472.939 155.850 33%

Documento Técnico


37

Años de vida perdidos y calidad de vida perdida atribuible al tabaquismo

Dado que el modelo incluye cohortes hi-potéticas de personas que se siguen a lo largo de toda la vida, esto permitió estimar el impacto del tabaquismo sobre la espe-ranza de vida de la población. Las mujeres fumadoras tienen una expectativa de vida 5,16 años menor que las no fumadoras mientras que en las ex fumadoras la dife-rencia es de 1,87 años. Este efecto es si-milar en los hombres siendo la expectativa de vida 5,09 años menor en los fumadores

y 2,16 en los ex fumadores con respecto a los no fumadores (Tabla 11).

Las patologías producidas por el tabaco no sólo afectan la duración de la vida, también tienen un importante impacto en la calidad. Por estos motivos, la reducción de la espe-ranza de vida fue más pronunciada cuando se expresó en Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC), con una diferencia de 7,09 AVAC entre fumadores y no fumadores en las mujeres y de 6,55 AVAC en los hombres (ver Tabla 12).

Tabla 11. Expectativa de vida por sexo y estado de fumador en Colombia.

Expectativa de vida

Mujeres Hombres

Años de vida Diferencia Años de vida Diferencia

No-fumadores 82,27 - 79,53 -

Ex-fumadores 80,40 -1,87 77,37 -2,16

Fumadores 77,12 -5,16 74,44 -5,09

Tabla 12. Años de vida ajustados por calidad, por sexo y estatus de fumador en Colombia.

Años de Vida Ajustados por Calidad (AVAC)

Mujeres Hombres

Años de vida Diferencia Años de vida Diferencia

No-fumadores 79,56 - 76,63 -

Ex-fumadores 76,92 -2,64 73,80 -2,83

Fumadores 72,46 -7,09 70,08 -6,55

Documento Técnico


38

También podemos observar un total de 597.212 años de vida ajustados por calidad (AVAC) perdidos por consumo de tabaco en Colombia cada año. Este total resulta de una combinación de años perdidos por muerte prematura (AVP-mp: 64,5%) y años perdi-dos por discapacidad (AVP-cvrs: 35,6%), de los cuales 391.119 se pierden en hombres y 206.092 en mujeres (Tabla 13). Si además consideramos al tabaquismo pasivo y otras

causas no incluidas en el modelo (enferme-dad perinatal y accidentes relacionados al ta-baquismo) el valor asciende a 674.849 AVAC perdidos cada año. La mayor parte de los años de vida perdidos por muerte prematura son debidos a cáncer de pulmón (16%), EPOC (27%) y muerte cardiovascular isquémica (28%). El impacto de las otras patologías pue-de visualizarse en la Tabla 14, así como los resultados descontados al 5% en la Tabla 13.

Tabla 13. Años de vida perdidos por tabaquismo en Colombia.

Años de Vida perdidos

Mujeres Hombres Total

Escenario sin descuento N % N % N %

AVP-mp causas incluidas en el modelo 130.991 63,6% 253.084 64,8% 384.076 64,4%

AVP-cvrs causas incluidas en el modelo 74.949 36,4% 137.667 35,2% 212.616 35,6%

AVP causas incluidas en el modelo 205.940 390.751 596.692

AVP-mp tabaquismo pasivo y otras causas 17.029 63,6% 32.901 64,8% 49.930 64,4%

AVAC-cvrs tabaquismo pasivo y otras causas 9.743 36,4% 17.897 35,2% 27.640 35,6%

AVP totales 232.713 100,0% 441.548 100,0% 674.262 100,0%

Escenario con descuento 5% N % N % N %

AVP-mp causas incluidas en el modelo 80.086 51,7% 160.849 53,9% 240.936 53,1%

AVP-cvrs causas incluidas en el modelo 74.949 48,3% 137.667 46,1% 212.616 46,9%

AVP causas incluidas en el modelo 155.035 298.516 453.552

AVP-mp tabaquismo pasivo y otras causas 10.411 51,7% 20.910 53,9% 31.322 53,1%

AVAC-cvrs tabaquismo pasivo y otras causas 9.743 48,3% 17.897 46,1% 27.640 46,9%

AVP totales 175.190 100,0% 337.323 100,0% 512.514 100,0%

AVP-mp: años de vida perdidos por muerte prematura. AVAC: años de vida ajustados por calidad. AVP-cvrs: años de vida perdidos por discapacidad.

Documento Técnico


39

Tabla 14. Años de vida perdidos por muerte prematura (AVP-mp) debida al tabaquismo en Colombia.

Patología

AVP-mpSin descuento

AVP-mpDescuento 5%

Mujeres Hombres Total % Mujeres Hombres Total %

Infarto de Miocardio 20.743 54.016 74.759 19% 12.784 33.191 45.975 19%


15.652 19.336 34.989 9% 8.737 11.688 20.425 8%

Síndrome coronario agudo no IAM

2.386 6.563 8.949 2% 1.502 4.061 5.563 2%


6.219 17.901 24.121 6% 4.014 11.671 15.685 7%

Neumonía 3.670 7.927 11.596 3% 2.408 5.221 7.629 3%

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica

42.413 60.396 102.809 27% 26.590 39.747 66.337 28%

Cáncer de Pulmón 20.010 39.679 59.690 16% 12.256 25.693 37.950 16%

Cáncer de boca y faringe

1.623 4.987 6.610 2% 969 2.942 3.911 2%

Cáncer de esófago 3.171 7.539 10.710 3% 1.959 4.898 6.857 3%

Cáncer de estómago 3.809 16.339 20.148 5% 2.320 10.332 12.652 5%

Cáncer de páncreas 3.501 4.088 7.589 2% 2.124 2.616 4.740 2%

Cáncer de riñón 127 1.966 2.094 1% 73 1.164 1.237 1%

Cáncer de laringe 2.081 6.492 8.573 2% 1.229 4.053 5.282 2%

Leucemia 860 3.309 4.169 1% 484 1.942 2.426 1%

Cáncer de vejiga 717 2.545 3.262 1% 435 1.631 2.066 1%

Cáncer de cuello 4.008 0 4.008 1% 2.201 0 2.201 1%

Total por patologías asociadas al tabaquismo

130.991 253.084 384.076 100% 80.086 160.849 240.936 100%

AVP-mp: años de vida perdidos por muerte prematura

Documento Técnico


40

llones de COP mientras que en las mujeres es de COP 1.286.626.253.964 (Tabla 16).

Los principales determinantes de este alto costo fueron: las enfermedades cardía-cas por su alta prevalencia, y los cánceres -principalmente el de pulmón- y el EPOC por su alta fracción atribuible y alto costo de tratamiento (Tabla 15).

Costos atribuibles al tabaquismo

De acuerdo con los resultados de nuestro estudio, las enfermedades relacionadas con el tabaco en Colombia representan un costo anual de alrededor de 14 billones de COP de los cuales el 30% (más de 4 billones) es atribuible en forma directa al tabaquismo (Tabla 15). Este costo es mucho más eleva-do en hombres donde casi alcanza los 3 bi-

Tabla 15. Costos para el sistema de salud atribuibles al tabaquismo (Pesos Colom bianos - COP -, Julio 2013).

Costo total (COP)Costo atribuible al tabaquismo (COP)

%

Enfermedades cardíacas 7.986.348.289.479 1.675.671.918.320 21%

Accidente cerebrovascular 2.622.403.465.293 421.007.370.673 16%

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

1.129.018.245.613 859.324.082.659 76%

Cáncer de pulmón 409.861.780.493 330.047.053.591 81%

Otros cánceres 1.819.410.056.975 481.669.351.497 26%

Neumonía 45.183.797.011 7.971.089.611 18%

Tabaquismo pasivo y otras causas 490.839.812.626 490.839.812.626 100%

Total 14.012.225.634.864 4.266.530.678.977 30%

Documento Técnico


41

Tabla 16. Costos para el sistema de salud atribuibles al tabaquismo por sexo (Pesos Colom bianos - COP -, Julio 2013).

MUJERES HOMBRES

Costo total (COP)

Costo atribuible al tabaquismo

(COP)

% Costo total (COP)

Costo atribuible al tabaquismo

(COP)

%

Enfermedades cardíacas

3.059.943.393.592 408.783.412.790 13% 4.926.404.895.887 1.266.888.505.529 26%

Accidente cerebrovascular

1.372.343.320.973 185.828.321.920 14% 1.250.060.144.321 235.179.048.752 19%

Enfermedad pulmonar obs-tructiva crónica

470.827.205.879 323.729.440.447 69% 658.191.039.734 535.594.642.212 81%

Neumonía 21.818.065.673 2.612.619.989 12% 23.365.731.339 5.358.469.622 23%

Cáncer de pulmón

150.454.712.074 99.418.618.868 66% 259.407.068.419 230.628.434.723 89%

Otros cánceres 981.168.214.979 128.401.027.024 13% 838.241.841.995 353.268.324.473 42%


137.852.812.925 357.260.769.842

Total 6.056.554.913.170 1.286.626.253.964 21% 7.955.670.721.693 2.984.178.195.154 38%

Nota: discrepancias menores en las sumas de los totales de las columnas se deben al redondeo de decimales.

Documento Técnico


42

CONCLUSIONESEn Colombia el tabaquismo es responsa-ble de una importante cantidad de muertes prematuras, enfermedad y costos sanita-rios. El mayor peso está dado por las enfer-medades cardiovasculares, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el cáncer de pulmón. Su impacto en la mortalidad y en la calidad de vida es responsable en forma directa de la pérdida de 674.262 de vida cada año y explica el 15,9% de todas las muertes que se producen en el país.

El tabaquismo genera además un costo directo anual de más de 4 billones de pe-sos colombianos. Esto representa apro-ximadamente el 0,6% de todo el produc-to bruto interno (PIB) y el 10,5% de todo lo que Colombia gasta en salud cada año (en moneda corriente 2012)69. Debe tener-se en cuenta que nuestras estimaciones solo consideraron gastos directos sobre el sistema de salud y no incluyeron otros costos atribuibles al tabaquismo como los costos por ausentismo laboral y producti-vidad perdida, gastos indirectos de bolsillo de pacientes y familiares, u otras conse-cuencias de la enfermedad sobre la econo-mía del hogar las cuales pueden ser muy significativas.70 Se trata por lo tanto de una estimación conservadora lo que implica que el verdadero impacto del tabaquismo en términos económicos, si tuviésemos en cuenta todos los factores, podría ser toda-vía mucho mayor a lo aquí reportado.

A pesar de estas limitaciones, los costos directos generados por el tabaquismo es-timados en nuestro estudio son enormes e implican para el país y la sociedad una pesada carga. De acuerdo con Curti et al71, la recaudación impositiva sobre los productos derivados del tabaco alcan-za aproximadamente 450 mil millones de pesos cada año, un valor que apenas lle-ga a cubrir el 10% de los gastos directos

provocados por el cigarrillo en el sistema de salud. Es claro que existe en Colombia todavía un amplio margen para aumentar los impuestos al cigarrillo, una de las me-didas más efectivas en la lucha contra el tabaquismo.

Es esperable que los resultados de este estudio contribuyan a tomar conciencia sobre los efectos del tabaco y sean un soporte para que los responsables de las políticas puedan llevar adelante interven-ciones para reducir su consumo, lograr la implementación de mayores impuestos al tabaco e instalar las políticas de control promovidas por el Convenio Marco de la Organización Mundial de la Salud para el Control del Tabaco (CMCT-OMS).

Documento Técnico


43

BIBLIOGRAFIA1. Lim SS, Vos T, Flaxman AD, et al. A comparative risk assessment of burden of disease

and injury attributable to 67 risk factors and risk factor clusters in 21 regions, 1990-2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. Dec 15 2012;380(9859):2224-2260.

2. Institute of Health Metrics. Global Burden of Disease 2010. 2012; http://www.health-metricsandevaluation.org/gbd/visualizations/country. [Fecha de acceso: 30 de Abril, 2013].

3. Ezzati M, Lopez AD. Estimates of global mortality attributable to smoking in 2000. Lancet. 2003 Sep 13;362(9387):847-52.

4. Jha P, Chaloupka FJ, Moore J, Gajalakshmi V, Gupta PC, Peck R, Asma S, Zatonski W. Tobacco Addiction. In: Jamison DT, Breman JG, Measham AR, Alleyne G, Claeson M, Evans DB, Jha P, Mills A, Musgrove P, editors. Disease Control Priorities in Develo-ping Countries. 2nd edition. Washington (DC): World Bank; 2006. Chapter 46.

5. Curbing the epidemic: governments and the economics of tobacco control. The World Bank. Tobacco control. Summer 1999;8(2):196-201.

6. Abdullah AS, Husten CG. Promotion of smoking cessation in developing countries: a framework for urgent public health interventions. Thorax. Jul 2004;59(7):623-630.

7. Organización Panamericana de la Salud. (2011). Informe sobre el Control del Tabaco para la Región de las Américas. Washington, D.C.: OPS. Disponible en http://www.paho.org/par/index2.php?option=com_docman&task=doc_view&gid=358&Itemid=253 [Consultado enero 5 2012]

8. Ciapponi A, Bardach A, Casetta B, et al. Tobacco Free Initiative. Systematic review of the link between tobacco and poverty. Research commissioned for WHO by the Institu-te for Clinical Effectiveness and Health Policy (Instituto de Efectividad Clínica y Sanita-ria- IECS), Argentine Cochrane Centre IECS, Iberoamerican Cochrane Network. ISBN 978 92 4 150054 8 (NLM classification: WM 290) http://www.who.int/tobacco/publica-tions/syst_rev_tobacco_poverty/en/index.html.. WHO Library Cataloguing-in-Publi-cation Data. 2010. [Fecha de acceso Mayo 2, 2011]

9. Sculpher MJ, Claxton K, Drummond M, McCabe C. Whither trial-based economic eva-luation for health care decision making? Health Econ. Jul 2006;15(7):677-687.

10. Convenio Marco de la OMS para el control del tabaco. 2003. http://www.who.int/tobac-co/framework/WHO_fctc_spanish.pdf [Consultado enero 5 2012]

11. Partes en el Convenio Marco de la OMS para el control del Tabaco. Disponible en: http://www.who.int/fctc/signatories_parties/es/index.html. [Consultado enero 5 2012]

Documento Técnico


44

12. Asaria P, Chisholm D, Mathers C, Ezzati M, Beaglehole R. Chronic disease prevention: health effects and financial costs of strategies to reduce salt intake and control tobac-co use. Lancet. Dec 15 2007;370(9604):2044-2053.

13. World Health Organization. Informe sobre la epidemia mundial de tabaquismo, 2013. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85382/1/WHO_NMH_PND_13.2_spa.pdf. [Consultado abril 5 2013].

14. Reynales Shigematsu LM Thrasher JF, Lazcano Ponce E, Hernández Avila M. Salud publica y tabaquismo, volulmen I. Políticas para el control del tabaco en Mexico. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2013.

15. Thrasher JF, Reynales Shigematsu LM, Lazcano Ponce E, Hernández Avila M. Salud pública y tabaquismo, volumen II. Advertencias sanitarias en América Latina y el Ca-ribe. Cuernavaca, México: Instituto Nacional de Salud Pública, 2013.

16. Jones AC, Geneau R. Assessing research activity on priority interventions for non-com-municable disease prevention in low- and middle-income countries: a bibliometric analysis. Global health action. 2012;5:1-13.

17. Bianco E. Smoking epidemics and its control in Latin America. Salud publica de Mexi-co. 2010;52 Suppl 2:S94-95.

18. Sebrie EM, Schoj V, Travers MJ, McGaw B, Glantz SA. Smokefree policies in Latin America and the Caribbean: making progress. International journal of environmental research and public health. May 2012;9(5):1954-1970.

19. Tobacco control-political will needed. Lancet. 2013 May 4;381(9877):1511. doi: 10.1016/S0140-6736(13)60961-7.

20. Hjelmgren J, Berggren F, Andersson F. Health economic guidelines--similarities, di-fferences and some implications. Value in health : the journal of the International So-ciety for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. May-Jun 2001;4(3):225-250.

21. Rodríguez J, Ruiz F, Peñaloza E, Eslava J, Gómez LC, Sánchez H, Amaya JL, Are-nas R, Botiva Y. Encuesta Nacional de Salud 2007. Resultados Nacionales. ISBN 978-958-716-187-8. Bogotá, enero de 2009. Fundación Cultural Javeriana de Artes Gráfi-cas. Colciencias

22. Pardo, C., & Piñeros, M. (2010). Consumo de tabaco en cinco ciudades de Colombia, Encuesta Mundial de Tabaquismo en Jóvenes, 2007. Biomédica, 30(4), 509-518.

23. Corte Constitucional de Colombia. (2010). Sentencia C-639/10. Bogotá: Corte Consti-tucional de Colombia.

24. Observatorio Agrocadenas Colombia. (2005). La Cadena del tabaco en Colombia: Una mirada global de su estructura y dinámica 1991-2005. Bogota: Ministerio de Agricul-tura.

Documento Técnico


45

25. World Health Organization. (2011). WHO report on the global tobacco epidemic, 2011: warning about. Geneva: WHO.

26. Zapata, J., Sabogal, A., Montes, A., Rodríguez, G., & Castillo, J. (2012). Contrabando de cigarrillos y tributación en Colombia. (FEDESARRO, Ed.) Cuadernos Fedesarrollo(42).

27. Knusel L. On the accuracy of statistical distributions in Microsoft Excel 2003. Compu-tational Statistics and Data Analysis. 2005(48):445-449.

28. K. Keeling RP. Numerical accuracy issues in using excel for simulation studies. Pro-ceedings of the 36th conference on Winter simulation. 2004. http://portal.acm.org/citation.cfm?id=1162012. [Fecha de Acceso Julio 2013]

29. Moher D, Schulz KF, Altman DG. The CONSORT statement: revised recommenda-tions for improving the quality of reports of parallel-group randomised trials. Lancet. 2001;357(9263):1191-1194.

30. Terwee CB, Bot SDM, de Boer MR, et al. Quality criteria were proposed for measu-rement properties of health status questionnaires. Journal of clinical epidemiology. 2007;60(1):34-42.

31. Pisani P, Bray F, Parkin DM. Estimates of the world-wide prevalence of cancer for 25 sites in the adult population. Int J Cancer. 2002;97(1):72-81.

32. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Estimating the world cancer burden: Globocan 2000. Int J Cancer. 2001;94(2):153-156.

33. Lauer JA, Rohrich K, Wirth H, Charette C, Gribble S, Murray CJL. PopMod: a longi-tudinal population model with two interacting disease states. Cost Eff Resour Alloc. 2003;1(1):6-6.

34. Gail MH, Kessler L, Midthune D, Scoppa S. Two approaches for estimating disease prevalence from population-based registries of incidence and total mortality. Biome-trics. 1999;55(4):1137-1144.

35. Barendregt JJ, Van Oortmarssen GJ, Vos T, Murray CJL. A generic model for the as-sessment of disease epidemiology: the computational basis of DisMod II. Popul Heal-th Metr. 2003;1(1):4-4.

36. Oberg M, Woodwardb A, Jaakkolac MS, Perugad A, Prüss-Ustün A. World Health Or-ganization. Global burden of disease related to second-hand smoke. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564076_eng.pdf [Consultado Nov 2012].

37. Oberg M, Jaakkola MS, Woodward A, Peruga A, Prüss-Ustün A. Worldwide burden of di-sease from exposure to second-hand smoke: a retrospective analysis of data from 192 countries. Lancet. 2011 Jan 8;377(9760):139-46. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61388-8.

Documento Técnico


46

38. CDC. Smoking-Attributable Mortality, Years of Potential Life Lost, and Productivity Losses — United States, 2000–2004. www.cdc.gov/mmwr. Morbidity and Mortality Weekly Report. Nov 2008; 57(45): 1226-28. [Consultado Nov 2012].

39. Weinstein MC, O’Brien B, Hornberger J, et al. Principles of good practice for decision analytic modeling in health-care evaluation: report of the ISPOR Task Force on Good Research Practices--Modeling Studies. Value in health : the journal of the Internatio-nal Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research. 2003;6(1):9-17.

40. Smoking-attributable mortality, morbidity, and economic costs (SAMMEC). Adult SAMMEC, Relative Risk - CPS–II (82-88). http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/. [Fecha de acceso Abril 28, 2008].

41. Departamento Nacional de Estadística (DANE) Colombia. Proyecciones de población. 2012; http://190.25.231.242/cgibin/RpWebEngine.exe/PortalAction?&MODE=MAIN&-BASE=CG2005BASICO&MAIN=WebServerMain.inl [Fecha de acceso Noviembre 2012].

42. Ministerio de la Protección Social República de Colombia. Dirección General de Pla-neación y Análisis de Política. Sistaema integral de información de la protección social (SISPRO) Cubo dinámico de la base RIPS. www.minproteccionsocial.gov.co. [Fecha de acceso Noviembre 2012].

43. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide bur-den of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. Dec 15 2010;127(12):2893-2917.

44. Nease RF, Jr., Kneeland T, O’Connor GT, et al. Variation in patient utilities for outco-mes of the management of chronic stable angina. Implications for clinical practice guidelines. Ischemic Heart Disease Patient Outcomes Research Team. JAMA : the journal of the American Medical Association. Apr 19 1995;273(15):1185-1190.

45. Main C, Palmer S, Griffin S, et al. Clopidogrel used in combination with aspirin compa-red with aspirin alone in the treatment of non-ST-segment-elevation acute coronary syndromes: a systematic review and economic evaluation. Health Technol Assess. Oct 2004;8(40):iii-iv, xv-xvi, 1-141.

46. Rutten-van Molken M, Lee TA. Economic modeling in chronic obstructive pulmonary disease. Proc Am Thorac Soc. 2006;3(7):630-634.

47. Tengs TO, Yu M, Luistro E. Health-related quality of life after stroke a comprehensive review. Stroke; a journal of cerebral circulation. 2001;32(4):964-972.

48. Pepper PV, Owens DK. Cost-effectiveness of the pneumococcal vaccine in healthy younger adults. Med Decis Making. Sep-Oct 2002;22(5 Suppl):S45-57.

49. Hamel MB, Phillips RS, Davis RB, et al. Outcomes and cost-effectiveness of ventilator support and aggressive care for patients with acute respiratory failure due to pneu-monia or acute respiratory distress syndrome. The American journal of medicine. 2000;109(8):614-620.

Documento Técnico


47

50. Montazeri A, Gillis CR, McEwen J. Quality of life in patients with lung cancer: a review of literature from 1970 to 1995. Chest. 1998;113(2):467-481.

51. Graham AJ, Shrive FM, Ghali WA, et al. Defining the optimal treatment of locally ad-vanced esophageal cancer: a systematic review and decision analysis. The Annals of thoracic surgery. 2007;83(4):1257-1264.

52. Shenfine J, McNamee P, Steen N, Bond J, Griffin SM. A pragmatic randomised contro-lled trial of the cost-effectiveness of palliative therapies for patients with inoperable oesophageal cancer. Health Technol Assess. 2005;9(5):1-121.

53. Dan YY, So JBY, Yeoh KG. Endoscopic screening for gastric cancer. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4(2):709-716.

54. Gordois A, Scuffham P, Warren E, Ward S. Cost-utility analysis of imatinib mesi-late for the treatment of advanced stage chronic myeloid leukaemia. Br J Cancer. 2003;89(4):634-640.

55. Heinzer H, Mir TS, Huland E, Huland H. Subjective and objective prospective, long-term analysis of quality of life during inhaled interleukin-2 immunotherapy. J Clin Oncol. 1999;17(11):3612-3620.

56. Otto RA, Dobie RA, Lawrence V, Sakai C. Impact of a laryngectomy on quality of life: perspective of the patient versus that of the health care provider. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106(8):693-699.

57. Sung L, Buckstein R, Doyle JJ, Crump M, Detsky AS. Treatment options for patients with acute myeloid leukemia with a matched sibling donor: a decision analysis. Can-cer. Feb 1 2003;97(3):592-600.

58. Beard ME, Inder AB, Allen JR, Hart DN, Heaton DC, Spearing RL. The costs and bene-fits of bone marrow transplantation. N Z Med J. Jul 24 1991;104(916):303-305.

59. Based on Committee to study priorities for vaccine development (Institute of Medici-ne). These estimates were derived from expert opinion, using the HUI (Mark II Scoring system) as a framework. Committee to Study Priorities for Vaccine Development IoM. Vaccines for the 21st Century: A Tool for Decision-making. Washington, D.C.: National Academy Press. adjusted to all cancer stages combined.

60. Colombia. Ministerio de Salud y Protección Social, Colciencias, Universidad de Antio-quia. Guía de referencia rápida. Guía para el Síndrome Coronario Agudo. GPC-SCA. Bogotá, 2013. GPC-2013-17

61. Pérez, N., Murillo, R., Pinzón, C. y Hernández, G. (2007) Costos de la atención médica del cáncer de pulmón, la EPOC y el IAM atribuibles al consumo de tabaco en Colom-bia. Revista Colombiana de Cancerología. Instituto Nacional de Cancerología. Vol 11. No. 4. Rev Colomb Cancerol 2007;11(4):241-249

Documento Técnico


48

62. Kirchhoff M, Davidsen M, Bronnum-Hansen H, et al. Incidence of myocardial infarc-tion in the Danish MONICA population 1982-1991. Int J Epidemiol. 1999;28(2):211-218.

63. Caccavo A, Alvarez A, Bello FH, et al. Incidencia poblacional del infarto con elevación del ST o bloqueo de rama izquierda a lo largo de 11 años en una comunidad de la pro-vincia de Buenos Aires. Rev. argent. cardiol. 2007;75(3):185-188.

64. Ferrante D, Tajer CD. Cuántos infartos hay en la Argentina?: Rev. argent. cardiol. 2007;75(3):161-162.

65. Jiménez-Corona A, López-Ridaura R, González-Villalpando C. Incidence of myocardial infarction in low-income urban residents of Mexico City. Salud publica de Mexico. 2009;51(6):458-464.

66. Menezes AMB, Perez-Padilla R, Jardim JRB, et al. Chronic obstructive pulmonary disease in five Latin American cities (the PLATINO study): a prevalence study. Lancet. 2005;366(9500):1875-1881.

67. Thorvaldsen P, Asplund K, Kuulasmaa K, Rajakangas AM, Schroll M. Stroke incidence, case fatality, and mortality in the WHO MONICA project. World Health Organization Monitoring Trends and Determinants in Cardiovascular Disease. Stroke; a journal of cerebral circulation. 1995;26(3):361-367.

68. Doll R, Peto R, Wheatley K, Gray R, Sutherland I. Mortality in relation to smo-king: 40 years’ observations on male British doctors. BMJ (Clinical research ed.). 1994;309(6959):901-911.

69. World Development Indicators (WDI). Banco Mundial. Disponible en: http://data.worl-dbank.org/indicator. Último acceso 30 de Noviembre de 2013

70. Huffman MD, Rao KD, Pichon-Riviere A, et al. A cross-sectional study of the micro-economic impact of cardiovascular disease hospitalization in four low- and middle-in-come countries. PloS one. 2011;6(6):e20821.

71. Curti D., Llorente B., Ariza M. Estudio de Demanda de Cigarrillos en Colombia. Re-comendaciones para el sistema impositivo de los cigarillos. Agosto 2010. Centro de Investigación de la Epidemia del Tabaquismo (CIET) y Universidad Sergio Arboleda, Colombia.

Documento Técnico


49

CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EN … · 2020. 6. 8. · no sólo tienden a fumar...

Documents

Transcript of CARGA DE ENFERMEDAD ATRIBUIBLE AL TABAQUISMO EN … · 2020. 6. 8. · no sólo tienden a fumar...