caRe1st HealtH Plan · H5928_15_029_SB_SOCA_4_SPA Approved. ... Medicare, consulte el manual...

Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015

caRe1st HealtH Plan

Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) California: condados de Los Angeles, Orange, Riverside, San Bernardino y San Diego

Care1st Coordinated Choice Plan (HMO) California: condados de Alameda, Fresno, Los Angeles, Orange,

Riverside, San Bernardino, San Diego y Santa Clara

H5928_15_029_SB_SOCA_3_SPA Accepted H5928_15_029_SB_SOCA_4_SPA Approved

INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN Itiene dos opciones para obtener los beneficios de medicare Una opcin es obtener los beneficios de

Medicare a travs de Original Medicare (Medicare con pago por servicio). Original Medicare est administrado directamente por el gobierno federal.

Otra opcin es obtener los beneficios de Medicare mediante un plan de salud de Medicare (como Care1st

AdvantageOptimum Plan (HMO) o Coordinated Choice Plan (HMO).

consejos para comparar las opciones de medicare Este folleto sobre el Resumen de beneficios describe brevemente los servicios que Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO) cubren y lo que usted debe pagar.

Si desea comparar nuestro plan con otros planes de cuidado de la salud de Medicare, pdales a los otros planes que le brinden los folletos sobre su Resumen de beneficios. O bien, utilice el buscador de planes de Medicare que est disponible en http://www.medicare.gov.

Si desea obtener ms informacin sobre la cobertura y los costos de Original Medicare, consulte el manual vigente

Medicare&You (Medicare y usted). Puede consultarlo en lnea en http://www.medicare.gov o solicitar una copia impresa llamando al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24horas, los 7das de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 1 -877-486-2048.

secciones de este folleto Aspectos importantes sobre Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO)

Primas mensuales, deducibles y lmites en los montos que usted paga por los servicios cubiertos

Beneficios mdicos y hospitalarios cubiertos

Beneficios de medicamentos recetados

Este documento est disponible en otros formatos, como braille y en tamao de letra grande.

Puede estar disponible en otro idioma que no sea espaol. Para obtener ms informacin, llmenos al (800) 544-0088 (TTY/TDD 711).

This document may be available in a non-English language. For additional information, call customer service at the phone number listed above.

aspectos importantes sobre care1st advantageoptimum Plan (Hmo) y coordinated choice Plan (Hmo) Horarios de atencin Care1st AdvantageOptimum Plan

Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 das de la semana, de 8:00a.m. a 8:00p.m. hora del Pacfico.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 8:00a.m. a 8:00p.m. hora del Pacfico.

Horarios de atencin Coordinated Choice Plan (HMO)

Del 1 de octubre al 14 de febrero, puede llamarnos los 7 das de la semana, de 7:00a.m. a 8:00p.m. hora del Pacfico.

Del 15 de febrero al 30 de septiembre, puede llamarnos de lunes a viernes, de 7:00a.m. a 8:00p.m. hora del Pacfico.

Nmeros de telfono y pgina web de Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO)

Si es miembro de este plan, llmenos sin cargo al (800) 544-0088 (TTY/TDD 711).

Si no es miembro de este plan, llmenos sin cargo al (800) 847-1222 (TTY/TDD 711).

Nuestra pgina web: http://www.care1stmedicare.com

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http:http://www.care1stmedicare.comhttp:http://www.medicare.govhttp:http://www.medicare.gov

INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN IQuin puede inscribirse? Para inscribirse en Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra rea de servicio.

Nuestra rea de servicio incluye los siguientes condados de California: Los Angeles, Orange*, Riverside*, San Bernardino* y San Diego.

* Denota condado parcial.

Para inscribirse en Care1st Coordinated Choice Plan (HMO), debe tener derecho a la Parte A de Medicare, estar inscrito en la Parte B de Medicare y residir en nuestra rea de servicio.

Nuestra rea de servicio incluye los siguientes condados de California: Alameda*, Fresno*, Los Angeles, Orange*, Riverside*, San Bernardino*, San Diego y Santa Clara.

* Denota condado parcial.

Condado de Alameda 94501; 94502; 94601; 94602; 94603; 94604;

94605; 94606; 94607; 94608; 94609; 94610;

94611; 94612; 94613; 94614; 94617; 94618;

94619; 94620; 94621; 94623; 94624; 94661;

94662; 94701; 94702; 94703; 94704; 94705;

94706; 94707; 94708; 94709; 94710; 94712;

94720

Condado de Fresno 93242; 93606; 93609; 93611; 93612; 93613;

93616; 93619; 93625; 93626; 93630; 93648;

93650; 93652; 93657; 93662; 93667; 93701;

93702; 93703; 93704; 93705; 93706; 93707;

93708; 93709; 93710; 93711; 93712; 93714;

93715; 93716; 93717; 93718; 93720; 93721;

93722; 93723; 93724; 93725; 93726; 93727;

93728; 93729; 93730; 93737; 93740; 93744;

93745; 93747; 93750; 93755; 93761; 93765;

93771; 93772; 93773; 93774; 93775; 93776;

93777; 93778; 93779; 93786; 93790; 93791;

93792; 93793; 93794

Condado de Los Angeles Todos los cdigos postales

Condado de Orange 90620; 90621; 90622; 90623; 90624; 90630;

90631; 90632; 90633; 90638; 90680; 90720;

90740; 90742; 90743; 92609; 92610; 92617;

92619; 92620; 92626; 92637; 92646; 92647;

92648; 92649; 92655; 92657; 92673; 92683;

92685; 92694; 92697; 92698; 92701; 92702;

92703; 92704; 92705; 92706; 92707; 92708;

92725; 92735; 92801; 92802; 92803; 92804;

92805; 92806; 92807; 92808; 92809; 92812;

92814; 92815; 92816; 92817; 92821; 92822;

92823; 92825; 92831; 92832; 92833; 92834;

92835; 92836; 92837; 92838; 92840; 92841;

92842; 92843; 92844; 92845; 92846; 92850;

92868; 92870; 92871; 92885; 92886; 92887;

92899

Condado de Riverside 91718, 91719, 91720, 91752, 91760, 92028,

92201, 92202, 92203, 92210, 92211, 92220,

92223, 92230, 92234, 92235, 92236, 92240,

92241, 92247, 92248, 92253, 92254, 92255,

92258, 92260, 92261, 92262, 92263, 92264,

92270, 92274, 92276, 92282, 92292, 92320,

92324, 92373, 92399, 92501, 92502, 92503,

92504, 92505, 92506, 92507, 92508, 92509,

92513, 92514, 92515, 92516, 92517, 92518,

92519, 92521, 92522, 92530, 92531, 92532,

92536, 92539, 92543, 92544, 92545, 92546,

92548, 92549, 92551, 92552, 92553, 92554,

92555, 92556, 92557, 92561, 92562, 92563,

92564, 92567, 92570, 92571, 92572, 92581,

92582, 92583, 92584, 92585, 92586, 92587,

92589, 92590, 92591, 92592, 92593, 92595,

92596, 92599, 92860, 92877, 92878, 92879,

92880, 92881, 92882, 92883

Condado de San Bernardino 91701, 91708, 91709, 91710, 91730, 91737,

91739, 91761, 91762, 91763, 91764, 91784,

91786, 92301, 92307, 92308, 92313, 92316,

92318, 92324, 92334, 92335, 92336, 92337,

92344, 92345, 92346, 92350, 92354, 92357,

92359, 92368, 92369, 92371, 92373, 92374,

92376, 92377, 92392, 92394, 92395, 92399,

92401, 92402, 92403, 92404, 92405, 92406,

92407, 92408, 92410, 92411, 92412, 92413,

92414, 92415, 92418, 92420, 92423, 92424,

92427

Condado de San Diego Todos los cdigos postales

Condado de Santa Clara Todos los cdigos postales

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INTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN IQu mdicos, hospitales y farmacias puedo usar? Care1st AdvantageOptimum Plan (HMO) y Coordinated Choice Plan (HMO) cuentan con una red de mdicos, hospitales, farmacias y otros proveedores. Si visita a proveedores que no pertenecen a nuestra red de servicios, es posible que el plan no cubra esos servicios.

Como norma general, debe usar las farmacias de la red para obtener los medicamentos recetados cubiertos de la Parte D.

Puede consultar el directorio de proveedores y farmacias del plan en nuestra pgina web (http://www.care1stmedicare.com).

O bien, puede llamarnos y solicitarnos que le enviemos una copia de los directorios de proveedores y farmacias.

Qu cubrimos? Al igual que todos los planes de salud de Medicare, cubrimos todo lo que cubre Original Medicare, y ms.

Los miembros de nuestro plan disfrutan de todos los beneficios cubiertos por Original Medicare. Es posible que para algunos de estos beneficios deba pagar ms en nuestro plan de lo que pagara en Original Medicare. Pero para otros, es posible que deba pagar menos.

Los miembros de nuestro plan tambin obtienen ms de lo que cubre Original Medicare. En este folleto, se describen algunos de los beneficios adicionales.

Cubrimos los medicamentos de la Parte D. Adems, cubrimos los medicamentos de la Parte B, como los medicamentos para quimioterapia y algunos medicamentos administrados por su proveedor.

Puede consultar el Formulario completo de medicamentos del plan (lista de medicamentos recetados de la Parte D) y las restricciones en nuestra pgina web: http://www.care1stmedicare.com.

Tambin puede llamarnos y le enviaremos una copia de la lista de medicamentos.

cmo calculo el costo de los medicamentos? Nuestro plan agrupa los medicamentos en uno de cinco niveles. Deber consultar la lista de medicamentos para conocer el nivel en el que se encuentra su medicamento y as determinar su costo. El monto que usted paga depende del nivel del medicamento y de la etapa de beneficios en la que usted se encuentra. Ms adelante en este documento, analizaremos las etapas de beneficios a la que llega: cobertura inicial, perodo sin cobertura y cobertura en situaciones catastrficas.

si tiene alguna pregunta sobre los costos o beneficios de este plan, comunquese con care1st Health Plan para obtener ms detalles.

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http:http://www.care1stmedicare.comhttp:http://www.care1stmedicare.com

RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN II Resumen de beneficios seccin ii

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS

beneficio care1st

advantageoptimum Plan (Hmo)

los angeles, orange

care1st advantageoptimum

Plan (Hmo) san bernardino,

Riverside


Plan (Hmo) san diego

care1st coordinated choice Plan (Hmo)

Cul es el costo de la prima mensual?

$0 por mes. Adems, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.



$28.80 por mes. Adems, debe continuar pagando la prima de la Parte B de Medicare.

Cul es el costo del deducible?

Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. Este plan no tiene deducible. $320 por ao para medicamentos recetados de la Parte D.

Hay algn lmite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos?

S. Al igual que todos los planes de salud de Medicare, nuestro plan lo protege estableciendo lmites anuales en los costos que paga de su bolsillo por la atencin mdica u hospitalaria que reciba.

Lmites anuales de este plan: $3,400 por los servicios

que reciba de proveedores dentro de la red.










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RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN II

PRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS (continuacin)

beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Hay algn lmite en cuanto al monto que debo pagar por los servicios cubiertos? (continuacin)

Si alcanza el lmite de costos de bolsillo, seguir recibiendo los servicios mdicos y hospitalarios cubiertos, y nosotros pagaremos el costo total el resto del ao.

Recuerde que debe seguir pagando las primas mensuales y los costos compartidos de los medicamentos recetados de la Parte D.







Existe un lmite para lo que pagar el plan?

Nuestro plan tiene lmites de cobertura anuales para ciertos beneficios dentro la red. Pngase en contacto con nosotros para conocer los servicios que corresponden.




Care1st Health Plan es un plan HMO y HMO SNP que tiene un contrato con Medicare y un contrato con el programa de Medicaid de California. La inscripcin en Care1st Health Plan depende de la renovacin del contrato.

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SERVICIOS Y ATENCIN PARA PACIENTES AMBULATORIOS

BENEFICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOS NOTA: LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 1 PUEDEN REQUERIR AUTORIZACIN PREVIA. LOS SERVICIOS MARCADOS CON UN 2 PUEDEN REQUERIR UNA REFERENCIA DE SU MDICO.

beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Acupuntura y otras terapias alternativas

Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Hasta 15 visitas por ao: Usted no paga nada.

Servicio de ambulancia1 Copago de $125. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia.

Copago de $125. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia.

Copago de $180. Si lo internan en el hospital, no tiene que pagar los servicios de ambulancia.

20% del costo.

Atencin quiroprctica1, 2

Manipulacin de la columna vertebral para corregir una subluxacin (cuando hay un desplazamiento de uno o ms huesos de la columna): Copago de $5.

No se cubren los servicios de quiroprctica de rutina.





Manipulacin de la columna vertebral para corregir una subluxacin (cuando hay un desplazamiento de uno o ms huesos de la columna): 20% del costo.


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SERVICIOS Y ATENCIN PARA PACIENTES AMBULATORIOS (continuacin)

beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Servicios odontolgicos1, 2

Servicios odontolgicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atencin, el tratamiento, la colocacin, la extraccin o el reemplazo de dientes): Usted no paga nada.

Servicios odontolgicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada

seis meses): Usted no paga nada.

Radiografas dentales (hasta 1 cada dos aos): Usted no paga nada.

Tratamiento con flor (hasta 1 cada seis meses): Copago de $5.

Examen bucal: Usted no paga nada.

Servicios odontolgicos limitados (no incluye servicios relacionados con la atencin, el tratamiento, la colocacin, la extraccin o el reemplazo de dientes): Copago de $0-5, segn el servicio. Servicios odontolgicos preventivos: Limpieza (hasta 1 cada













Tratamiento con flor (hasta 1 cada seis meses): Usted no paga nada.


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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Suministros y servicios para la diabetes1, 2

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Calzado teraputico o plantillas: 20% del costo.

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Calzado teraputico o plantillas: 20% del costo. Si la capacitacin se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago. Si la capacitacin se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $5 por visita al consultorio de un especialista.

Suministros para el control de la diabetes: Usted no paga nada. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: Usted no paga nada. Calzado teraputico o plantillas: 20% del costo. Si la capacitacin se realiza en el consultorio del PCP, no hay copago. Si la capacitacin se realiza en el consultorio del especialista, se aplica el copago de $15 por visita al consultorio de un especialista.

Suministros para el control de la diabetes: 20% del costo. Entrenamiento sobre el autocontrol de la diabetes: 20% del costo. Calzado teraputico o plantillas: 20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Exmenes de diagnstico, servicios de radiologa y laboratorio, y radiografas1, 2

Servicios de radiologa de diagnstico (como MRI, CT): Usted no paga nada.

Procedimientos y exmenes de diagnstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografas para pacientes ambulatorios: Usted no paga nada.

Servicios de radiologa teraputica (como radioterapia contra el cncer): 20% del costo.







Servicios de radiologa de diagnstico (como MRI, CT): 20% del costo.

Procedimientos y exmenes de diagnstico: Usted no paga nada. Servicios de laboratorio: Usted no paga nada. Radiografas para pacientes ambulatorios: 20% del costo.


Visitas al consultorio del mdico1, 2

Visita al mdico de atencin primaria: Usted no paga nada.

Visita a un especialista: Usted no paga nada.


Visita a un especialista: Copago de $5.


Visita a un especialista: Copago de $15.

Visita al mdico de atencin primaria: 20% del costo.

Visita a un especialista: 20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Equipo mdico duradero (sillas de ruedas, oxgeno, etc.)1

0-20% del costo, segn el equipo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Pngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos. Copago de $0 por un artculo estndar cubierto por Medicare. Coseguro del 20% por un artculo no estndar cubierto por Medicare.



20% del costo. Si visita a un proveedor preferido, los costos pueden ser menores. Pngase en contacto con nosotros para obtener una lista de proveedores preferidos.

Atencin de emergencia

Copago de $65. Si lo internan en el hospital dentro de 1 da, no tiene que pagar su parte del costo de la atencin de emergencia. Consulte la seccin Atencin para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos.



20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Atencin de los pies (servicios de podiatra)1,2

Exmenes y tratamiento de los pies si tiene daos en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: Copago de $5. Atencin de rutina de los pies: Copago de $5.



Exmenes y tratamiento de los pies si tiene daos en el sistema nervioso u otras enfermedades a causa de la diabetes: 20% del costo. No se cubre la atencin de rutina de los pies.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Servicios auditivos1,2

Exmenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: Copago de $10.

Examen auditivo de rutina (hasta 1 por ao): Copago de $10.

Evaluacin/colocacin de audfonos (hasta 1 por ao): Usted no paga nada.

Audfonos: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $500 por ao para audfonos.

Lmite de 2 audfonos cada dos aos.











Exmenes para diagnosticar y tratar problemas auditivos y problemas relacionados con el equilibrio: 20% del costo.

Examen auditivo de rutina (hasta 1 por ao): Usted no paga nada.


Audfonos: Usted no paga nada. Nuestro plan cubre hasta $1,500 por ao para audfonos.


Atencin mdica a domicilio1,2

Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada. Usted no paga nada.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Atencin de la salud mental1,2

Visita como paciente hospitalizado: Nuestro plan cubre un lmite de por vida de 190das por servicios de atencin de la salud mental para pacientes hospitalizados en un hospital psiquitrico. El lmite de la atencin para pacientes hospitalizados no se aplica a los servicios de atencin de la salud mental para pacientes hospitalizados brindados en un hospital general.




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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside





(continuacin)

Nuestro plan cubre 90das de hospitalizacin. Adems, cubre 60 das de reserva de por vida. Estos son das adicionales que cubrimos. Si su hospitalizacin dura ms de 90das, puede usar estos das adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60das adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estar limitada a 90 das.



Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermera especializada (SNF) se basan en los perodos de beneficios. Un perodo de beneficios comienza el da que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atencin para pacientes hospitalizados (o atencin especializada en un SNF) durante 60 das consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF despus de que un perodo de beneficios ha terminado, comenzar un perodo de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atencin para pacientes hospitalizados por cada perodo de beneficios.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside





(continuacin)

Copago de $50 por da para los das 1 a 8.

Usted no paga por da para los das 9 a 90.

Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: Copago de $15.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: Copago de $15.









No hay lmite en cuanto a la cantidad de perodos de beneficios.

Nuestro plan cubre 90das de hospitalizacin.

Adems, cubre 60 das de reserva de por vida. Estos son das adicionales que cubrimos. Si su hospitalizacin dura ms de 90das, puede usar estos das adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60das adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estar limitada a 90 das.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside





(continuacin)

En 2014, los montos para cada perodo de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para

los das 1 a 60. Copago de $304 por da

para los das 61 a 90. Copago de $608 por da

para los 60 das de reserva de por vida.

Estos montos pueden cambiar en 2015. Visita de terapia grupal para pacientes ambulatorios: 20% del costo.

Visita de terapia individual para pacientes ambulatorios: 20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Rehabilitacin para pacientes ambulatorios1,2

Servicios de rehabilitacin cardaca (del corazn) (un mximo de 2sesiones de una hora por da y un mximo de 36sesiones durante 36semanas): Copago de $10.

Visita de terapia ocupacional: Copago de $10.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: Copago de $10.







Servicios de rehabilitacin cardaca (del corazn) (un mximo de 2sesiones de una hora por da y un mximo de 36sesiones durante 36semanas): 20% del costo.

Visita de terapia ocupacional: 20% del costo.

Visita de fisioterapia y terapia del habla y del lenguaje: 20% del costo.

Atencin por abuso de sustancias para pacientes ambulatorios1,2

Visita de terapia grupal: Copago de $10.

Visita de terapia individual: Copago de $10.





Visita de terapia grupal: 20% del costo.

Visita de terapia individual: 20% del costo.

Servicios de ciruga para pacientes ambulatorios1,2

Servicios en centro quirrgico ambulatorio: Copago de $50.

Atencin hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $50.


Atencin hospitalaria para pacientes ambulatorios:Copago de $50.


Atencin hospitalaria para pacientes ambulatorios: Copago de $175.

Servicios en centro quirrgico ambulatorio: 20% del costo.

Atencin hospitalaria para pacientes ambulatorios: 20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Productos de venta libre

Sin cobertura. Sin cobertura. Sin cobertura. Visite nuestra pgina web para acceder a la lista de productos de venta libre cubiertos.

Nuestro plan paga hasta $50 por trimestre por productos permitidos.

Dispositivos protsicos (aparatos ortopdicos, extremidades artificiales, etc.)1

Dispositivos protsicos: 20% del costo. Suministros mdicos relacionados: 20% del costo.




Servicios de dilisis renal1,2

Copago de $10. Copago de $10. Copago de $10. 20% del costo.

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beneficio care1st


los angeles, orange



Riverside




Transporte1

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios mdicos para acceder a servicios mdicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipacin y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 24 viajes de ida y vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios mdicos para acceder a servicios mdicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipacin y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por 12 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan, como consultorios mdicos para acceder a servicios mdicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipacin y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st. El plan limita los viajes a 20 millas por cada tramo.

Usted no paga nada.

Copago de $0 por hasta 32 viajes de ida o de vuelta a lugares aprobados por el plan. Care1st ofrece servicios de transporte a lugares aprobados por el plan, como consultorios mdicos para acceder a servicios mdicos. El transporte debe coordinarse con 24 horas de anticipacin y, para hacerlo, debe comunicarse con el proveedor designado por el plan o con el Departamento de Servicios para los miembros de Care1st.

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Atencin de urgencia

Copago de $25-45, segn el servicio. Si lo internan en el hospital dentro de 1 da, no tiene que pagar su parte del costo de la atencin de urgencia. Consulte la seccin Atencin para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos. Copago de $25 por visita a centros de atencin de urgencia dentro de la red. Copago de $45 por visita a centros de atencin de urgencia fuera de la red.



20% del costo.

Si lo internan en el hospital dentro de 1 da, no tiene que pagar su parte del costo de la atencin de urgencia. Consulte la seccin Atencin para pacientes hospitalizados de este folleto para conocer los otros costos.

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ATENCIN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS (continuacin)

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Servicios de la vista1

Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de deteccin anual de glaucoma): Usted no paga nada. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por ao): Usted no paga nada.

Lentes de contacto (hasta 1 por ao): Usted no paga nada.

Anteojos (lentes y monturas) (hasta 1 cada dos aos): Usted no paga nada.

Anteojos o lentes de contacto despus de la ciruga de cataratas: Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre hasta $150 cada dos aos para lentes de contacto y anteojos (monturas y lentes).

Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de deteccin anual de glaucoma): Usted no paga nada. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por ao): Usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos aos): Usted no paga nada.




Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de deteccin anual de glaucoma): Usted no paga nada. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por ao): Usted no paga nada. Lentes de contacto (hasta 1 cada dos aos): Usted no paga nada.




Exmenes para diagnosticar y tratar enfermedades y afecciones de la vista (incluida la prueba de deteccin anual de glaucoma): 20% del costo. Examen de la vista de rutina (hasta 1 por ao): Usted no paga nada.

Lentes de contacto (hasta 1 cada dos aos): Usted no paga nada.




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Servicios de la vista1

(continuacin)

Los artculos adicionales de mejora no estndares, como lentes progresivos, revestimiento o polarizacin de lentes y monturas, no estn cubiertos.

Care1st cubre el examen de refraccin una vez cada dos aos cuando el oculista determina que el miembro puede necesitar antejos recetados.







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Cuidado mdico preventivo1,2

Usted no paga nada. Nuestro plan cubre varios servicios preventivos, como los siguientes: Prueba de deteccin

de aneurisma artico abdominal

Asesoramiento por alcoholismo

Medicin de la masa sea Prueba de deteccin

de cncer de mama (mamografa)

Enfermedad cardiovascular (terapia del comportamiento)

Pruebas de deteccin de enfermedades cardiovasculares

Prueba de deteccin de cncer de cuello de tero y de vagina

Colonoscopia Pruebas de deteccin de

cncer colorrectal










cncer colorrectal










cncer colorrectal










cncer colorrectal

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(continuacin)

Prueba de deteccin de depresin

Prueba de deteccin de la diabetes

Anlisis de sangre oculta en la materia fecal

Sigmoidoscopia flexible Prueba de deteccin de

VIH Servicios de terapia

mdica nutricional Prueba de deteccin de

obesidad y asesoramiento Prueba de deteccin de

cncer de prstata (PSA) Prueba de deteccin

y asesoramiento de infecciones de transmisin sexual

Asesoramiento para dejar de fumar (asesoramiento para personas que no presentan signos de enfermedades relacionadas con el tabaco)































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(continuacin)

Vacunas, incluidas vacunas contra la influenza, contra la hepatitis B y contra el neumococo

Consulta preventiva de Bienvenida a Medicare (una vez)

Visita anual de bienestar

Se cubrir todo servicio preventivo adicional que Medicare apruebe durante el ao contractual.













Centro para enfermos terminales

Usted no paga nada si recibe cuidados para enfermos terminales en un centro para enfermos terminales certificado por Medicare. Es posible que tenga que pagar parte de los costos de los medicamentos y la atencin de relevo.




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ATENCIN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOS

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Atencin para pacientes hospitalizados1,2

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de das de hospitalizacin. Usted no paga nada.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de das de hospitalizacin. Copago de $25 por da

para los das 1 a 5. Usted no paga nada por

da para los das 6 a 90. Usted no paga nada por

da para los das 91 en adelante.

Nuestro plan cubre una cantidad ilimitada de das de hospitalizacin. Copago de $150 por da

para los das 1 a 5. Usted no paga nada por

da para los das 6 a 90. Usted no paga nada por

da para los das 91 en adelante.

Los copagos para los beneficios hospitalarios y de centros de enfermera especializada (SNF) se basan en los perodos de beneficios. Un perodo de beneficios comienza el da que ingresa como paciente hospitalizado y finaliza cuando no haya recibido atencin para pacientes hospitalizados (o atencin especializada en un SNF) durante 60 das consecutivos. Si lo internan en un hospital o en SNF despus de que un perodo de beneficios ha terminado, comenzar un perodo de beneficios nuevo. Usted debe pagar el deducible para la atencin para pacientes hospitalizados por cada perodo de beneficios. No hay lmite en cuanto a la cantidad de perodos de beneficios.

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(continuacin)

Nuestro plan cubre 90das de hospitalizacin.

Adems, cubre 60 das de reserva de por vida. Estos son das adicionales que cubrimos. Si su hospitalizacin dura ms de 90das, puede usar estos das adicionales. No obstante, una vez utilizados estos 60das adicionales, la cobertura como paciente hospitalizado estar limitada a 90 das.

En 2014, los montos para cada perodo de beneficios fueron los siguientes: Deducible de $1,216 para


para los das 61 a 90. Copago de $608 por da

para los 60 das de reserva de por vida.

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(continuacin)

Estos montos pueden cambiar en 2015.

Atencin de salud mental para pacientes hospitalizados

Para atencin de salud mental para pacientes hospitalizados, consulte la seccin Atencin de salud mental de este folleto.




Centro de atencin enfermera especializada (SNF)1,2

Nuestro plan cubre hasta 100 das en un SNF.




Copago de $0 por da para los das 1 a 20. Copago de $50 por da para los das 21 a 100.





En 2014, los montos para cada perodo de beneficios fueron los siguientes: Usted no paga nada para


para los das 21 a 100. Estos montos pueden cambiar en 2015.

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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS

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Cunto debo pagar?

Medicamentos de la Parte B, como medicamentos para quimioterapia1: 20% del costo.

Otros medicamentos de la Parte B1: 20% del costo.







Cobertura inicial

Usted paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de los medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.

Puede obtener sus medicamentos en las farmacias minoristas de la red y en las farmacias de pedido por correo.





Despus de que paga su deducible anual, paga lo siguiente hasta que los costos totales anuales de medicamentos lleguen a $2,960. Los costos totales anuales de los medicamentos son los costos totales de los medicamentos que paga usted y nuestro plan de la Parte D.


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BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOS (continuacin)

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Cobertura inicial (continuacin)

Costo compartido minorista estndar Nivel1 (medicamentos genricos preferidos) - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Copago de $5 por un suministro para un mes. - Copago de $10 por un suministro para tres meses.

Nivel3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $30 por un suministro para un mes. - Copago de $60 por un suministro para tres meses.








Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel3 (medicamentos de marca preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses.

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Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - Copago de $50 por un suministro para un mes. - Copago de $100 por un suministro para tres meses.

Nivel5 (nivel especializado) - 33% del costo. - 33% del costo.

Costo compartido para pedido por correo estndar Nivel1 (medicamentos genricos preferidos) - $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Copago de $10 por un suministro para tres meses.

Nivel3 (medicamentos de marca preferidos) - Copago de $60 por un suministro para tres meses.











Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - 25% del costo de un suministro para un mes. - 25% del costo de un suministro para tres meses.



Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel3 (medicamentos de marca preferidos) - 25% del costo de un suministro para tres meses.

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Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - Copago de $100 por un suministro para tres meses.

Nivel5 (nivel especializado) - 33% del costo.

Si reside en un establecimiento de cuidado a largo plazo, paga lo mismo que pagara en una farmacia minorista.

Puede obtener los medicamentos en una farmacia fuera de la red, pero es posible que pague ms de lo que pagara en una farmacia dentro de la red.









Nivel 4 (medicamentos de marca no preferidos) - 25% del costo de un suministro para tres meses.

Nivel5 (nivel especializado) - 25% del costo de un suministro para tres meses.



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Perodo sin cobertura

La mayora de los planes de medicamentos de Medicare tienen una interrupcin en la cobertura (tambin se denomina el perodo sin cobertura). Esto significa que hay un cambio temporal en el monto que pagar por sus medicamentos. El perodo sin cobertura comienza despus de que los costos totales anuales de los medicamentos (incluido lo que el plan y usted han pagado) lleguen a $2,960.

Despus de que ingrese en el perodo sin cobertura, usted paga el 45% del costo de los medicamentos de marca cubiertos del plan y el 65% del costo de los medicamentos genricos cubiertos del plan hasta que sus costos lleguen a un total de $4,700, que es el final del perodo sin cobertura.







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Perodo sin cobertura (continuacin)

No todas las personas ingresarn en el perodo sin cobertura.

Con este plan, hasta puede pagar menos por los medicamentos de marca y genricos que aparecen en el Formulario. Su costo vara segn el nivel. Usted deber utilizar su Formulario para encontrar el nivel de su medicamento. Consulte la tabla que aparece a continuacin para averiguar cunto le costar.







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Costo compartido minorista estndar Nivel1 (medicamentos genricos preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - $0 por un suministro para un mes. - $0 por un suministro para tres meses.

Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - Copago de $5 por un suministro para un mes. - Copago de $10 por un suministro para tres meses.


Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - Copago de $5 por un suministro para un mes. - Copago de $10 por un suministro para tres meses


Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - Copago de $7 por un suministro para un mes. - Copago de $14 por un suministro para tres meses.


Costo compartido para pedido por correo estndar Nivel1 (medicamentos genricos preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - $0 por un suministro para tres meses.

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Nivel 2 (medicamentos genricos no preferidos) - Todos los medicamentos cubiertos. - Copago de $10 por un suministro para tres meses.





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Cobertura en situaciones catastrficas

Cuando alcance el monto de $4,700 en costos anuales que paga de su bolsillo por medicamentos (incluidos los medicamentos que compre en una farmacia minorista o de pedido por correo), usted paga la cifra que sea superior entre estas dos: 5% del costo. Copago de $2.65 por

medicamentos genricos (incluidos medicamentos de marca considerados genricos) y un copago de $6.60 por todos los dems medicamentos.







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Resumen de beneficios Del 1 de enero de 2015 al 31 de diciembre de 2015 caRe1st HealtH Plan Front CoverINTRODUCCIN AL RESUMEN DE BENEFICIOS SECCIN Itiene dos opciones paraobtener los beneficios demedicareconsejos para comparar lasopciones de medicaresecciones de este folletoaspectos importantes sobrecare1st advantageoptimumPlan (Hmo) y coordinatedchoice Plan (Hmo)Quin puede inscribirse?Qu mdicos, hospitales yfarmacias puedo usar?Qu cubrimos?cmo calculo el costo de losmedicamentos?

DER BENeEFsICIuOS men de beneficiosSE C CIN II seccin iiPRIMA MENSUAL, DEDUCIBLES Y LMITES EN LOS MONTOS QUE USTED PAGA POR LOS SERVICIOS CUBIERTOSCul es el costo de laprima mensual?Cul es el costo deldeducible?Hay algn lmite encuanto al monto quedebo pagar por losservicios cubiertos?Hay algn lmite encuanto al monto quedebo pagar por losservicios cubiertos?(continuacin)Existe un lmite paralo que pagar el plan?

SERVICIOS Y ATENCIN PARA PACIENTES AMBULATORIOSBENEFICIOS MDICOS Y HOSPITALARIOS CUBIERTOSNOTA:Acupuntura y otrasterapias alternativasServicio de ambulancia1Atencinquiroprctica1, 2Serviciosodontolgicos1, 2Suministros y serviciospara la diabetes1, 2Exmenes dediagnstico, serviciosde radiologa ylaboratorio, yradiografas1, 2Visitas al consultoriodel mdico1, 2Equipo mdicoduradero (sillas deruedas, oxgeno, etc.)1Atencin deemergenciaAtencin de los pies(servicios depodiatra)1,2Servicios auditivos1,2Atencin mdica adomicilio1,2Atencin de la saludmental1,2Atencin de la saludmental1,2(continuacin)Atencin de la saludmental1,2(continuacin)Atencin de la saludmental1,2(continuacin)Rehabilitacinpara pacientesambulatorios1,2Atencin por abusode sustanciaspara pacientesambulatorios1,2Servicios de cirugapara pacientesambulatorios1,2Productos de ventalibreDispositivos protsicos(aparatos ortopdicos,extremidadesartificiales, etc.)1Servicios de dilisisrenal1,2Transporte1Atencin de urgenciaServicios de la vista1Servicios de la vista1(continuacin)Cuidado mdicopreventivo1,2Cuidado mdicopreventivo1,2(continuacin)Cuidado mdicopreventivo1,2(continuacin)Centro para enfermosterminales

ATENCIN PARA PACIENTES HOSPITALIZADOSAtencin parapacienteshospitalizados1,2Atencin parapacienteshospitalizados1,2(continuacin)Atencin para pacientes hospitalizados1,2Atencin de saludmental para pacienteshospitalizadosCentro de atencinenfermeraespecializada (SNF)1,2

BENEFICIOS DE MEDICAMENTOS RECETADOSCunto debo pagar?Cobertura inicialPerodo sin coberturaCobertura ensituacionescatastrficas

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