요양병원에서의말기 암환자 관리

서울와이즈요양병원김치원

요양병원으로 말기암 환자를 전원 보낼 때 어떤 생각이 드십니까 ?

• 진통제는 제대로 쓸까 ? 마약성 진통제가 있기나 할까 ?

• 잘 못 드시는데 영양 관리는 가능할까 ?

• 가끔 수혈 하셔야 하는데 맞을 수 있을까 ?

• 이상한 대체요법 치료 하는 곳도 있다는데 ?

• 결국 요약하면…

“ 우리 병원에서 더 이상 모실 수 없어서 전원 보내기는 하는데

과연 제대로 진료를 받으실 수나 있을까”

게다가 요즘은 이런 기사들도 보입니다 .

그렇다면 요양병원은 왜 그럴까요 ?

•요양병원 하는 사람들이 특별히 나쁜 사람들이라서 ?

•환자 열심히 보기 싫은 사람들이 모이는 곳이라서 ?

•사무장 병원이 많아서 ?

•무언가… 근본적인 원인이 있을까요 ?

수가체계를 가지고 생각해 보겠습니다 . 우선 비교가 될 수 있는 호스피스의 경우는 행위별 수가와 일당 정액제를 병용하고 있습니다 .

• 전국 54 개 기관이 호스피스 완화의료 전문 기관

• 수가–행위별 : 일반적인 병원과 동일 . 환자는 5%

부담–일당정액제 : 12 개 기관에서 실시

• 이외에 54 개 기관 전체에 대해 27 억원 ( 병원 당 평균 5000 만원 ) 을 시설 개선 , 호스피스 프로그램 운영 , 인건비 등 명목으로 지급

호스피스병원의 일당정액 수가는 1 일 당 130,000~200,000 원 정도 입니다 .

이 정도의 수가에는 타산이 맞지 않아 병원들은 호스피스 병상 운영을 기피합니다

http://news.chosun.com/site/data/html_dir/2014/09/03/2014090300277.html

조선일보 기사 : 겉도는 호스피스 정책… 病床 ( 병상 ) 2500개 (2006 년부터 10 년간 ) 만든다더니 현재 864 개뿐

그렇다면 요양병원 수가는 어떨까요 ?

• 기본적으로 일당 정액제

• 어떤 종류의 환자가 하루 입원할 때 일정 수가를 받는 제도

• 2008 년부터 요양병원에 적용 시작

요양병원의 일정 정액 수가는 1 일 당 40,000~70,000 원입니다 .

대분류 분류기준 수가( 간호 , 의사 1

등급 )

의료최고도 혼수 , 체내 출혈 , Central TPN, 인공호흡기

63,860~70,960원( 해당 항목 개수에 따라 )

의료고도 ADL 이 저하된 뇌신경질환 ( 뇌성마비 , 파킨슨… ), T-tube 관리 , 수혈 , 산소 등

54,850~61,460원(ADL 점수에 따라 )

의료중도 ADL 이 양호한 뇌신경질환 , 통증이 매일 있는 경우 , 인슐린 쓰는 당뇨 , 항생제와 같은 주사약물 사용 , 위루 /요루 /장루 관리

54,190~58,080원(ADL 점수에 따라 )

문제행동군 망상 , 환각 , 배회 등 54,440 원

인지장애군 MMSE ≤ 19 53,650 원

의료경도 ADL ≥ 6 이고 전문재활치료를 주 2 일 이상

53,610~55,650원(ADL 에 따라 )

신체기능저하군

위의 어디에도 해당되지 않는 경우 39,280~44,310원(ADL 에 따라 단 , 본인부담 40%)

TPN, 수혈 , 항생제에 대해서 별도로 인정해 주는데 왜 문제가 될까요 ?

• 1. 다른 항목 때문에 어떤 등급을 받았는데 같은 등급에 해당하는 문제가 발생할 때에는 수가를 더 받을 수 없음–예 1: 산소가 필요해서 의료 고도를 받았는데 수혈이 필요하다면 ?

-> 동일한 의료고도–예 2: 장루가 있는 환자에서 통증 관리가 필요하다면 ?

-> 동일한 의료중도

• 2. 한달 중 10 일 동안 발생한 일을 대상으로 평가 ( 주로 매월 1 일 ~10일 )–즉 , 15 일에 수혈을 하면 의료고도로 인정받지 못함

• 3. 적용 기준이 엄격함–수혈의 경우 , 심평원 지사에 따라서 차이가 있지만 Hb < 7.5 일 때만

인정되는 분위기

그러면 저렴한 마약성 진통제를 사용하지 않는 이유는 무엇일까요 ?

http://m.docdocdoc.co.kr/newsview.php?newscd=2014011500033

신문 청년의사 기사 : 터지면 병원 망한다…‘약사법 23 조’라는 폭탄

약사법 제 23 조에 따르면 약사가 조제하는 것이 원칙이며 예외적으로 의사가 조제할 수 있습니다 .

• 약사법 제 23 조 ( 의약품 조제 )• ① 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제할 수 없으며 , 약사 및 한약사는 각각 면허

범위에서 의약품을 조제하여야 한다 . 다만 , 약학을 전공하는 대학의 학생은 보건복지부령으로 정하는 범위에서 의약품을 조제할 수 있다 .

• ④ 제 1 항에도 불구하고 의사 또는 치과의사는 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 자신이 직접 조제할 수 있다 .

• 1. 약국이 없는 지역에서 조제하는 경우• 2. 재해가 발생하여 사실상 약국이 없게 되어 재해 구호를 위하여 조제하는 경우• 3. 응급환자 및 조현병 ( 調絃病 ) 또는 조울증 등으로 자신 또는 타인을 해칠 우려가

있는 정신질환자에 대하여 조제하는 경우• 4. 입원환자 , 「감염병의 예방 및 관리에 관한 법률」에 따른 제 1 군감염병환자 및 「

사회복지사업법」에 따른 사회복지시설에 입소한 자에 대하여 조제하는 경우 (사회복지시설에서 숙식을 하지 아니하는 자인 경우에는 해당 시설을 이용하는 동안에 조제하는 경우만 해당한다 )

• 5. 주사제를 주사하는 경우

요양병원에 가는 말기 암환자들은 왜 갈까요 ?

• 대형병원은 중요한 치료 끝나면 더 이상 입원 시켜주지 않는다 .

• 호스피스 의료기관은 집 근처에 없거나 , 입원하기 힘들고 , 입원해도 짧은 기간 내에 퇴원해야 한다 .

• 요양병원은 공동 간병시스템 ( 예 : 6 인실에 간병사 1 인 ) 이 있어 보호자의 간병 부담이 적다 .

• 일당 정액제이기 때문에 의료비가 대체로 저렴하고 예측 가능하다 .

• 일당 정액제에도 불구하고 괜찮은 의료를 제공하는 곳이 있다 .

• CT 등 복잡한 것 하자고 안하고 피검사 등으로 힘들게 하지 않는다 .

암 전문 요양병원도 있다는데 ?

• 보통 시골에 위치 : 공기 좋고 물 좋은 곳

• 암 환자들만 있어서 ‘치매 환자 등 같이 입원하고 싶지 않은’ 환자와 함께 입원하지 않아도 된다 .

• 일반적인 병원에서는 하기 힘든 다양한 대체요법 치료가 가능하다 . ( 예 : 미슬토 , 고주파온열치료 , 전신온열치료… )

일반적인 , 도심에 있는 요양병원으로 환자를 전원 시킬 때 어느 정도의 진료 수준을 기대할 수 있을까요 ?• 서울와이즈요양병원의 사례

–암 통증 관리 : morphine ( 경구 , 주사 )

–수혈 : RBC 는 한달에 2~4 pack 까지 수혈

– TPN: Central line 이 있는 환자에 대해 1 주 2 개 사용

–항생제 : 보호자와 상의하여 End of Life care 인 경우 ceftriaxone 까지만 사용하거나 필요한 경우 tazocin, meropenem 까지 사용

–Oncology fellow 수련을 받은 내과 전문의 진료

–매주 예배 . 전문 호스피스 팀은 없음

–암환자 전용 병실 , 병동 없음

전원 보내시는 말기 암환자가 더 좋은 End-of-life care 를 받기 위해서 참고하시면 좋은 점

• 병원 내 환자의뢰센터 /전원팀에서 요양병원 별 조사 실시–구체적인 수준은 알기 어려움–시행 가능한 것들 (morphine, 수혈 , TPN 등 ) 에 대해서 조사하는 것은

가능–단 , 병원에 따라서 가능하다고는 하나 비급여 처리하는 경우가 있음

• 환자의뢰센터의 의뢰 시스템 개선–그 병원에서 보내준 환자인데도 환자 의뢰센터를 거쳐 해당 교수님의

confirm 이 없으면 ER 전원이 불가능한 경우도 있음

• 전원 전 고려해 주시면 좋은 것– Line 이 좋지 않은 경우 PICC insertion 고려 : TPN, 수혈– Teminal state 에 대한 충분한 설명 : 대개는 잘 되는데 가끔 오해 발생–마약성 진통제를 이용하시거나 곧 이용해야 할 것으로 생각되면 fentanyl

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