Cardiologie Ghinghina.pdf

8/16/2019 Cardiologie Ghinghina.pdf

1/181

7

CARDIOLOGIE

VALVULOPATIILE CARDIACE DEGENERATIVE ŞI REUMATISMALE LA

SFÂRŞITUL SECOLULUI XX ŞI ÎNCEPUTUL MILENIULUI TREIAurel Dănilă

Departamentul Medicină Internă, Clinica medicală nr. 1, Disciplina Sinteze clinice,USMF ,,Nicolae Testemiţanu”

Summary

Degenerative and rheumatic cardiac valvulopathy at the

end of twentieth and early third mil lennium

Analyzing 1004 medical clinical cases and 426 necropsies of patients with rheumatic and

nonrheumatic valvular disease we found that mitral valve was affected in 61.7%, 9.4% the aortic

valve, the mitral-aortic in 22.4%, mitral-tricuspid and mitral-aortal in 3.6%, tricuspid valve in 2.9

%. The degenerative-dystrophic calcinosis were noticed in 110 patients (2.2 %), 1.15% -associated aortic valve disease (0.67%), severe mitral regurgitation of varios degrees and 0.43%

- with valvular mitralo-aortic associated valve disease. This data where found at the end of the

second millennium.

At the beginning of the third millennium, postrheumatic valvulopathy are always

decreasing. Thus in the years 2000-2013 in 6890 necropsies rheumatic valvular disease were

detected only in 117 deaths, or 1.7 %, and degenerative nonrheumatic valvular heart diseases

increased with 31% - 84.9% where degenerative valvular mitralo- aortic, 9.5%- associated aortic,

4.8% - mitral regurgitation- 0.6% , 0.2% - mitral tricuspid and aortic-tricuspid-mitral associated

valve disease.

RezumatAnalizând 1004 de fişe medicale şi 426 de necropsii ale pacienţilor cu valvulopatii

reumatismale si nereumatismale, s-a constatat că aparatul valvular mitral a fost afectat în 61,7%,mitral- aortal în 22,4%, cel aortal în 9,4%, cel mitral- tricuspidian în 3,6% şi mitral-aortal-tricuspidian în 2,9 la sută. Afecţiunile degenerativ-distrofice cu calcinoze s-au sesizat la 110

pacienţi adică în 2,2 la sută:1,15 % - valvulopatii aortale asociate; 0,67%- insuficienţe mitrale curegurgitări de diferite grade si 0,43% - cu valvulopatii mitralo-aortale asociate. Aceasta s-aconstatat la cumpăna celor doua milenii.

La începutul mileniului trei, valvulopatiile postreumatismale sunt mereu în scădere.Astfel în anii 2000-2013 din 6890 de necropsii, valvulopatii reumatismale s-au depistat numai la

117 decese, adică 1,7 la sută, iar valvulopatiile degenerative nereumatismale au crescut pâna la31 la sută: 84,9% -valvulopatii degenerative mitralo-aortale asociate, 9,5 % aortale asociate, 4,8% - insuficienţe mitrale. 0,6% - mitralo tricuspidiene şi 0,2 la sută – mitralo aortale tricuspidieneasociate.

Actualitatea temei

Ecuaţia valvulopatiilor degenerative în lumea contemporană prezintă o problemăimportantă de sanătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există multe shimbări, care ţinde creşterea numărului de leziuni valvulare aterosclerotice în detrimentul celor reumatismale,depistate datorită folosirii pe scară largă a ecocardiografiei în diagnosticul pacienţilor cu bolivalvulare.

Din alt unghi de vedere, incidenţa şi prevalenţa reumatismului articular acut (RAA) - principala cauză a valvulopatiilor, variază mult de la ţară la ţară în dependenţă de aria geograficăşi dezvoltarea sa economică. Astfel, în ţările în curs de dezvoltare incidenţa RAA depăşeşte 200


2/181

8

cazuri la 100.000 de indivizi, în timp ce în ţările dezvoltate ca SUA şi altele se depistează sub 1caz la 100.000 de populaţie. Iată de ce, în ţările dezvoltate şi prospere, incidenţa valvulopatiilor

postreumatismale scade treptat şi concomitent odată cu creşterea frecvenţei valvulopatiilordegenerative distrofice, mai ales în populaţia cu vârsta peste 60 de ani. În SUA din 84.000 de

pacienţi cu valvulopatii externaţi în 1988, valvulopatiile reumatismale alcătuiau 3.4 la sută, restulde 96.6%, fiind valvulopatii nereumatismale, dintre care 33.000 (39,2%) constituiau

insuficienţele mitrale şi 48.000 (54,1%) valvulopatiile aortice degenerative, care in 52 % erau la persoanele peste 65 ani. Alt studiu arată, că prevalenţa valvulopatiilor aortice în populaţia de peste 75 ani este de 29 la sută, pentru insuficienţa aortică și 15,8 % pentru stenoza aortică, iarcalcificările valvulare de diferite grade se întâlnesc la 53% din persoanele peste 75 ani.

Creşterea numarului de valvulopatii nereumatismale s-a constatat şi în România, din 1000examinări EcoCG, efectuate în anul 1982 în Clinica de Cardiologie din Fundeni s-au depistat 326de valvulopatii, dintre care 66,2 la suta au fost valvulopatii reumatismale şi 33,7 % valvulopatiinereumatismale, iar în anul 1989 la alt număr de 1000 examinări EcoCG sau constatat 296 devalvulopatii, dintre care la 57% erau prezente valvulopatii postreumatismale şi 43%nereumatismale [11].

Scopul lucrării Aprecierea frecvenţei şi particularităţilor valvulopatiilor reumatismale şi degenerativ-

distrofice la cumpăna ultimelor două milenii.

Materiale şi metode Au fost studiate 1004 fişe medicale şi 426 rezultate ale necropsiilor la pacienţii spitalizaţi

cu valvulopatii cardiace din spitalele orăşeneşti N 1, N 2, N 3, N 4 şi Spitalul Clinic Republican.Criteriile de includere în alt studiu de 405 pacienţi au fost cu diagnosticul de IMA cu unda Q şinon Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sau angina stabilă. S-au selectat 3 loturi de

pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMA spontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cuunda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de bolnavi cu diagnosticul final de angină pectoralăinstabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectoralăagravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de

bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%) de pacienţi din utlimul lot, s-a constatatclasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV.

Rezultatele obţinute La sfarşitul secolului trecut frecvenţa valvulopatiilor reumatismale în Spitalul clinic

municipal din Chişinău ,,Sfânta Treime” a crescut cu peste 350 de necropsii efectuate pe an, iardintre 8492 de decese anii 1970 -1979, s-au depistat 312 valvulopatii reumatismale (37%), dintre

care 114 (36,5%) au fost la pacienţii bătrani şi longevivi. 47,7 la sută din pacienţi erau cuvalvulopatii mitrale, 29,8% cu valvulopatii asociate mitralo-aortale, 8,6 % cu mitralo- aortale-

tricus pidiene, 7,2% cu valvulopatii aortale şi 7% cu valvulopatii mitralo- tricuspidiene, iar la 110 pacienţi decedaţi (2,2%) s-au constatat valvulopatii degenerative, 1,15% valvulopatii aortaleasociate, 0,67 % insuficienţe mitrale şi 0,43% valvulopatii mitralo-aortale asociate.

La majoritatea pacienţilor decedaţi diagnosticaţi cu valvulopatii degenerative la necropsies-au depistat schimbări aterosclerotice cu peste 50 la sută din suprafaţă aortei ascendente,abdominale şi a vaselor coronariene, iar din tabelul 1 observăm că insuficienţa aortică şi stenozaaortală cu insuficienţele mitrale degenerative predominau la aceşti subiecţi, însă fară stenozămitrală, care de obicei este de origine reumatismală [12].

Din tabelul 2 reesă, că motiv de erori diagnostice în 28 de cazuri a fost cardiopatiaischemică (CPI) şi numai în 3 cazuri la pacienţii cu CPI valvulopatiile reumatismale au fost

interpretate greşit ca valvulopatii degenerative.


3/181

9

Tabelul 1

Valvulopatii cardiace degenerative în 110 necropsii ( anii 1970-1979)Vîrstadecedaţilor

Valvulopatii degenerative Număruldeceselor

IA VA > S VM- A IM

56- 74 ani 23 19 11 16 69

75- 100 ani 12 2 10 17 41 În total 35 21 21 33 110

Legendă: IA insuficenţă aortală, VA > S valvulopatie aortală cu prevalenţa stenozei, VM- A valvulopatiemitralo aortală, IM- Insuficienţă mitrală

Tabelul 2

Erorile de diagnostic la necropsii în valvulopatiile reumatismale cu cardiopatia ischemică(anii 1970-1979)

Diagnostic clinic Eroare de diagnostic Numărul de

decese

IM VM>I SM VM>S VR greşitinterpetat ca CPI

3 8 4 13 28

CPI greşitinterpretat ca VR

- 1 - 2 3

În total decese 3 9 4 15 31

Legenda : VR-valvulopatie reumatismală ; IM- Insuficienţă mitrală ; VM>I -Valvulopatie mitralăasociată cu prevalenţa insuficienţei mitrale, SM stenoză mitrală, VM>S valvulopatie mitrală cu prevalenţastenozei ; CPI cardiograpie ischemică.

Tabelul 3

Frecvenţa deceselor reumatismale în anii 2000-2013 din Spitalul Clinic Municipal,,Sfânta Treime”

Anii deceselor Numarul total de

necropsii

Decesele cu

valvulopatii

reumatismale % valvulopatiilor

2000 300 11 3,7 2001 376 13 3,5 2002 442 6 1,3 2003 618 14 2,3 2004 547 10 1,8 2005 623 7 1,1

2006 547 13 2,4 2007 551 12 2,2 2008 683 6 0,9 2009 571 7 1,2 2010 571 7 1,2 2011 507 8 1,6 2012 554 3 0,5

În total 6890 necropsii 117 decese 1,7 %

Peste 20 de ani în Spitalul Clinic Municipal ,,Sfânta Treime’’ la început de mileniu treievident s-a mărit numărul de necropsii, probabil din cauza îmbătrânirii populaţiei cu creşterea

incidenţei de maladii complicate şi mortalitate mai mare la pacienţii longevivi, care înor.Chişinău şi unele raioane se apropie de 10 la sută din numărul total de populaţie. În al doilea


4/181

10

rând, situaţia economică precară a persoanelor senile provoacă internări întârziate şi într -o starefoarte gravă cu mărirea numarului de decese în primele 24-48 de ore. Din această cauză,începând cu anul 2002, numărul deceselor spitaliceşti s-a mărit pâna la peste 600 de morţi anual.Subliniem, că numărul deceselor cu valvulopatii reumatismale este permanent în scăderecomparativ cu sfârşitul secolului XX, în medie 1,7 la suta din 117 decedaţi la începutulmileniului trei.

Valvulopatiile nereumatismale degenerative la studierea a 4609 autopsii din anii 2000-2009 au fost prezente la 1429 de pacienţi decedaţi în 31 % comparativ cu 2,2 la sută la începutulanilor 80 ai secolului trecut. Această mărire considerabilă de valvulopatii nereumatismale sedatorează, de asemenea, măririi numărului de persoane longevive, îndeosebi a femeilor.

Tabelul 4

Frecvenţa valvulopatiilor degenerative în dependenţă de vârstă şi sex (anii 2000-2009)Vîrsta, ani Bărbaţi Femei În total %

Pâna la 64 ani 259 174 433 30,3 65-75 280 335 615 43,0 76-85 118 217 335 23,44

86-95 8 37 45 3,2 Peste 96 ani - 1 1 0,06

În total 665 764 1429 100%

Analizând felul varietăţilor de afectare degenerativă a valvulelor cardiace, am constatat,că cel mai frecvent se întâlnesc valvulopatiile mitrale-aortale asociate, apoi cele aortale asociate,urmate de insuficienţele mitrale (tab 5). Patologiile concomitente sunt: hipertensiune arterială în

jur de 70 la sută, apoi bolnavii cu infarct miocardic acut(IMA) şi accidente cerebro-vasculare,aproximativ 30 la sută.

Tabelul 5

Frecvenţa valvulopatiilor degenerative dintre 4609 necropsii efectuate în anii 2000-2009

Varietăţile de valvulopatii N % Mitralo-aortale asociate 1214 84.9

Aortale asociate 136 9,5

Insuficienţe mitrale 68 4,8 Mitralo-tricuspidiene asociate 8 0.6

Mitralo-aortale tricuspidiene 3 0,2

În total 1429 100

Aşadar, în 84,9% dintre valvulopatiile cardiace degenerative sunt valvulopatii mitralo-aortale asociate. Un studiu recent ecocardiografic, care a inclus 405 pacienţi cu CPI şi care au

suportat un IMA cu sau fără supradenivelarea segmentului ST internaţi în spitalul clinicmunicipal ,,Sfânta Treime” şi în Institutul de Cardiologie în perioada anilor 2007-2011, ne aratăfrecvenţa schimbărilor degenerativ-distrofice a valvulelor cardiace (Tabelul 6.)

Diagnosticul de IMA cu unda Q şi non Q, prezenţa sindromului de angină instabilă sauangina stabilă a fost prezentat în 3 loturi de pacienţi : lotul 1 – 154 (58% de bolnavi cu IMAspontan tip I, inclusiv 104 pacienţi cu IMA cu unda Q şi 50 cu non Q); lotul 2- 170 (42%) de

bolnavi cu diagnosticul final de angină pectorală instabilă, inclusiv 148 (87, 06 %) cu angină pectorală agravată, 8 (4,71%) cu angină pectorală agravată de repaos (8,24%) pacienţi cu angină pectorală de novo; în lotul III, 81 (20%) de bolnavi cu angină pectorală stabilă. La 33 (40,74%)de pacienţi din ultimul lot, s-a constatat clasa funcţională (CF) I-II şi la 48 (59,26%) CF III-IV(tabelul 6).


5/181

11

Tabelul 6

Alterarea cineticii segmentare a miocardului VS şi schimbărilestructurale degenerative valvulare

Schibărilecinetice ale

miocardului VS

Lotul cu

CPI Lotul I Lotul II Lotul III

x2 P

n % n % n % n %

Normochinezie 99 27,7 1 0,65 72 49,7 26 44,1 4,69


6/181

12

Tabelul 7

Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 1004 cazuriclinice şi 426 de necropsii

Tipul valvulopatiilor

postreumatice Cazuri clinice Necropsii

n % n % Mitralo-aortal asociate 226 22,5 95 22,3

Aortale izolate şi asociate 101 10,1 37 8,7 Mitralo-tricuspidiene asociate 16 1,6 24 5,6 Mitralo-aortalo-tricuspidiene

asociate 18 1,8 17 4,0

Mitrale izolate şi asociate 643 64 253 59,4 În total 1004 100 426 100

Tabelul 8

Clasificarea clinico-anatomică a valvulopatiilor postreumatismale în 643 cazuriclinice şi 253 de necropsii

Tipul valvulopatiilor

postreumatice

Cazuri clinice Necropsii

n % n % Insuficienţă mitrală 266 41,4 23 9,1

Valvulopatie mitrală asociată cu prevalenţa insuficienţei

114 17,7 59 23,3

Stenoză mitrală 76 11,8 47 18,6 Valvulopatie mitrală cu prevalenţa strenozei

187 29,1 124 49,0

În total 643 100 253 100

Cât priveşte afectarea postreumatică a aparatului valvular mitral, datele din tabelul N8 nedemonstrează că în 41,4 % se depistează regurgutările mitrale, iar în 17,7% - valvulopatiile

mitrale asociate cu prevalenţa insuficienţei mitrale. Pe de altă parte, stenoza mitrală pură s -aînregistrat numai la 11,8%, pe când valvulopatia mitrală cu prevalenţa stenozei – în 29,1%, iarnecropsiile ne demonstrează, că în 49 % predomină valvulopatiile mitrale asociate cu prevalenţastenozelor mitrale, pe când insuficienţa mitrală pură se determină numai în 9,1% din necropsiilestudiate. Această constatare se explică prin faptul că la tineri şi la maturi mai frecvent seîntâlneşte hiperdiagnostica regurgitărilor mitrale funcţionale, apoi depistarea la ei a prolapsuluide valvă mitrală, travaliul cardiac hiperchinetic, iar la cei vârstnici şi senili cu CPI apareregurgitaţia mitrală ischemică şi alte disfuncţii ale aparatului valvular mitral.

Investigaţiile Eco CG Doppler (transtoracică, transesofagiană, bi- şi tri dimensională) este principala metodă necesară pentru diagnosticul corect. De asemenea, la tineri şi maturi,regurgitările mitrale sunt mai frecvente şi se explică prin evaluarea în timp a acestor regurgitaţii

mitrale. Kawakito S.[13] a studiat în dinamică evoluţia în timp de 25 de ani a insuficienţeimitrale, constatând că până la vârsta de 15 ani insuficienţa mitrală ocupă 62,8% din valvulopatii,iar stenoza mitrală pură şi asociată, ocupă 2,8%, respectiv 9,8%. După 25 de ani de observaţie aacestor pacienţi, s-a constatat că stenoza mitrală şi valvulopatia mitrală asociată s-au plasat pe

primul loc (51,7%), iar insuficienţa mitrală pură s-a deplasat pe ultimul loc (10,1%), ceea cecorespunde aproape totalmente datelor obţinute de noi (Tabelul 8).

În manualele didactice universitare descrierea tabloului clinic, evoluţiei, complicaţiile,tratamentul se face în următoarea consecutivitate: stenoză mitrală şi insuficienţă mitrală, apoistenoză aortică şi insuficienţă aortică, încheind cu valvulopatiile tricuspidiene, iar aşa aspecte cadiagnosticarea, dereglările hemodinamice, tratamentul chirurgical al valvulopatiilor asociate suntrelatate insuficient. Astfel, este obligatoriu să ne complectăm tratatele fundamentale cu

descrierea complexă şi minuţioasă a valvulopatiilor asociate. Această afirmaţie este susţinută de


7/181

13

rezultatele obţinute în acest studiu, care denotă că valvulopatiile asociate se află printre primeledintr e toate valvulopatiile dobândite.

În ceea ce priveşte chestionarea ecuaţiei valvulopatiilor degenerativ-disrofice la pacienţiivârstnici şi longelivivi, parcurgem următoarele etape: sta bilirea tipului de valvulopatie,etiopatogenia afecţiunii valvulare, forma cronică sau acută, stadiul şi severitatea valvulopatiei,complicaţiile, evoluţia, pronosticul, tratamentul medical sau chirurgical, diagnosticul unor

complicaţii majore ca endocardita infecţioasă, ruptură de cordaje, restricţie de mişcare a cuspelormitrale, dilatare de inel a cuspelor mitrale, dilatările de inel mitral, remodelarea ventricularăstângă etc., toate diagnosticate prin Eco Doppler tridimensională.

Scleroza aortică degenerativă cu calcificarea valvelor tricuspidiene fără obstrucţiatractului de ejecţie al VS se întâlneşte cu o prevalaneţa de 26 % la populaţia peste 65 de ani, care

progresează cu vârsta la o stenoză aortică hemodinamic semnificativă în 4,5 la sută [1,2]. Stenoza aortică reumatismală izolată de origine streptococică de grup A este rară, 5 la

sută dintre pacienţii cu reumatism articular acut, însă ca leziune asociată cu valvulopatii mitralese întâlneşte aproximativ 50 la sută.

Regurgitarea aortică (RA) degenerativă uşoară cu calcificări aortice la vârstnici peste 65ani se determină la 75% dintre pacienţi, iar la explorările EcoCG a unui lot de pacienţi de 6500

de bărbaţi şi femei fără suspiciune clinică de boală valvulară, dar cu indicaţii medicale la aceastăexplorare s-a determinat RA la 18,9% de bărbaţi şi la 19,7% de femei. În acelaşi studiu frecvenţaRA la grupul de vârstă peste 70 de ani a fost de 25-28 la sută [3, 6].

După cum am menţionat anterior s-a demonstrat micşorarea evidentă a valvulopatiilor postreumatismale de 1,7 la sută la studierea rezultatelor a 6890 de necropsii în primii 13 ani aimileniului trei, datorită accesului la servicii medicale, creşterii utilizării în masele populare aantibioticilor, care au dus şi la schimbările tulpinilor de streptococ beta-hemolitic de grup A. Şitotuşi, reumatismul articular acut la noi afectează cel mai frecvent, în 90 la sută, aparatulvalvular mitral cu înregistrearea aproape în 50 % de valvulopatii asociate cu prevalenţa stenozeimitrale, iar stenoza mitrala izolată, numai în 18,6 % din totalul de 67,6% valvulopatii mitrale.Subliniem că în America de Nord şi Europa, unde frecvenţa bolii cardiace reumatismale este de1/100000 de pacienţi, se stabileşte diagnosticul de stenoză mitrală abia în a şasea decadă deviaţă, în timp ce în Africa şi alte ţări slab dezvoltate prevalenţa bolii reumatismale este de35/100000 de populaţie iar stenozele mitrale clasice se întâlnesc deseori chiar la vârstaadolescenţei [5, 6].

Regurgitarea mitrală (RM) ischemică într -un studiu de 773 de pacienţi cu IMA s-adepistat ecocardiografic în 50 la sută, dintre care la 38% a fost RM uşoară, iar la 12% -regurgitare severă. Regurgitaţii mitrale la 403 subiecţi în studii asemănătoare efectuate de noiau fost decelate la 144 de pacienţi (35,73%) cu insuficienţă mitrală de gr.III-IV şi la 259 de

bolnavi (64,27%)- cu insuficienţă mitrală de gr I-II [9, 10].Cât priveşte stenozele şi regurgitarile tricuspidiene, cauzele lor în majoritate sunt de

origine reumatismală şi de cele mai multe ori sunt asociate între ele, sau cu valvulopatiile mitraledecompensate. Frecvenţa lor este de 5-10 la sută. Modificările anatomopatologice prezintăfuziunea marginii libere a cuspelor, scurtarea cordajelor cu stenozarea orificiului atrioventricular

drept, deseori aceste schimbări se asociază, mai ales cu apariţia regurgitării tricuspidienefuncţionale [4, 5].

Aşadar, este îmbucurător faptul că frecvenţa reumatismului articular acut şi avalvulopatiilor reumatismale scade numeric şi cantitativ. Pe de altă parte, paralel cu înaintarea învârstă a populaţiei şi efectuarea pe scară largă a ecocardiografiei moderne, descoperim tot maimulte şi diverse patologii valvulare degenerativ-distructive cu calcinoze şi alte disfuncţii aleaparatului valvular, pereţilor aortali şi cardiaci, diferite perturbări ale contractilităţii miocardice,cea ce ne obligă în continuare la explorări populaţionale ale variatelor patologii cardiace.


8/181

14

Concluzii1. La pacienţii tineri şi maturi cu boli cardiace reumatismale clinic prevalează insuficienţa

mitrală pură şi asociată (49,9%), pe când datele necropsiei denotă prezenţa stenozei mitraleizolate şi asociate (37,7%). Deci este certă o hiperdiagnostică a insuficienţei mitrale la tineri şimaturi.

2. De asemenea, putem afirma că la pacienţii vârstnici predomină stenozele mitrale şi

valvulopatiile asociate cu prevalenţa stenozelor mitrale (38,9%), iar rezultatele necropsiilorconfirmă că pacienţii cu insuficienţă mitrală în valvulopatiile asociate decedează la o vârstămatură, având un pronostic mai rezervat comparativ cu valvulopatiile asociate cu prevalenţastenozei mitrale.

3. Valvulopatiile degenerativ-distrofice depistate în baza necropsiilor anilor 1970-1980au fost diagnosticate la 2,2% pacienţi, constituind o pondere relativ mică, iar valvulopatiiledegenerativ-distrofice depistate în 31% pe baza necropsiilor anilor 2000-2009 demonstrează oincidenţă crescută a acestor schimbări anatomice pe parcursul anilor respectivi.

4. Frecvenţa deceselor pacienţilor cu valvulopatii reumatismale anii 2000-2013s-a micşorat pe parcursul acestor ani (117 decese -1,7%).

5. Modificările aterosclerotic- degenerative ale aortei ascendente şi valvulelor mitrale şi

aortale depistate în rezultatul examinărilor ecocardiografice la pacienţii cu CPI şi IMA(35,73%)aproape au coincis cu rezultatele anatomo-patologice evaluate de noi la examinarea necropsiilor

(31%).

Bibliografie

1. Freeman RV, Otto CM, Spectrum of Calcific Aortic Valve Disease, Pathogenesis,

Diseases progression and Treatment Strategies. Circulation 2005; 111;3316-3326;

2. Otto C.M, Bonow RO Aortic Stenosis. In Braunwald’s Heart Disease: A Textbook ofCardiovascular Medicine, 8th Edition 2007, 1635-1644;

3. Gerald Maurer, Aortic Regurgitation. Heart 2006,92:994-1000;

4. Otto CM, Bonow RO. Tricuspid Stenosis. In Braunrald’s Heart Disease: A Texbook ofCardiovascular Medicine, 8th edition, 2007, 1674-1675;

5. Antunes MJ, Barlow JB. Management of tricuspid valve regurgitation. Heart 2007; 271-

276;

6. Carmen Ginghină. Mic tratat de Cardiologie, Bucureşti,2010, p 401- 483 ;7. Luca C si colab. Bolile aparatului Cardiovascular, Timisoara 2006, 160 p;

8. Nakomov, Gardin J, Skelton T, etal. Burden of valvular heart disease: a population based

study. Lancet 2006, 368:1005-11;

9. Aurel Dănilă. Frecvenţa valvulopatiilor mitrale asociate, dereglările de ritm cardiac,insuficienţa cardiacă congestivă şi tratamentul acestora cu digoxină, Chişinău, Buletinulacademiei de ştiinte a Moldovei, 2008,2(16), p.105-120;

10. Natalia Caproş, Consideraţii clinico

-genetice la pacienţii cu cardiopatie ischemică.Chişinău, 2013, teză de Dr. habilitat.

11. Gherasim L, Medicină internă, vol 2, Bolile cardiovasculare metabolice. Bucureşti,Editura Medicală,1996, p 234-357

12. Данилов А.А. Митральные пороки в пожилом и старческом возрасте. Кишинев “Штиинца”,1987, 248 p.

13. Kawakito S. Rheumatic fever and rheumatic heart disease in Japan. Circulation J, 1986,

vol 50, p. 1241-1245.


9/181

15

VALVULOPATII LA PACIENȚII CU PATOLOGIE CORONARIANĂ Natalia Caproş, Aurel Danilov, Tatiana Cuzor

Clinica Medicală nr. 1, USMF „Nicolae Testemiţanu”, IMSP Institutul de Cardiologie

Summary

Valvulopathies in patients with coronary artery disease

In order to study valvular heart disease particularitis in coronary artery disease wereinvestigated 405 patients with coronary artery disease and acute ischemic episodes admited to

the Chisinău „Sfânta Treime“ Municipal Clinical Hospital and Institutule of Cardiology. Inconcusion: There were detected mitral valve disfunction in 99.5%, but significant (grade III-IV)

valvular regurgitations were appreciated in 35,7% of patients with coronary artery disease.

Structural aortic valve changes were found in 94.02% and aortic stenosis – in 15,6% coronary patients aged >50 years.

RezumatCu scopul studierii particularităților valvulopatiilor la pacienţii cu diferite forme de

cardiopatie ischemică au fost investigați 405 de pacienţi cu cardiopatie ischemică, care au

suportat un eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fostspitalizaţi în IMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie. Înconcluzie: disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvularesemnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiențăcoronariană.Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de

pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.

Actualitatea

Bolile valvulare în cadrul patologiei coronariene reprezintă o problemă importantă desănătate publică în cadrul căreia în ultimele decenii există numeroase schimbări care ţin de maimulţi factori, printre care: o înţelegere mai bună a fiziopatologiei şi a istoriei naturale, creştereanumărului de leziuni valvulare degenerative în detrimentul celor reumatismale, dezvoltarea şifolosirea pe scară largă a ecocardiografiei, introducerea în ultimii ani a tehnicilor de terapieintervenţională percutană şi a chirurgiei minim invazive.

În acest context ne-am propus scopul: studierea particularităților valvulopatiilor la pacienţii cu diferite forme de cardiopatie ischemică.

Material şi metode Prezentul studiu a inclus 405 pacienţi cu cardiopatie ischemică (CPI), care au suportat un

eveniment coronarian acut cu sau fără supradenivelarea segmentului ST şi au fost spitalizaţi înIMSP SCM „Sfânta Treime“ şi în IMSP Clinica Institutului de Cardiologie în perioada anilor2007-

2011. Repartizarea pacienţilor în funcţie de sex în loturile de studiu a fost uniformă,raportul b/f constituind 2:1, ponderea sexului masculin depăşind de 2 ori (p0.05).

Criteriile de includere în studiu a fost diagnosticul clinic de infarct miocardic acut (IMA)cu undă Q şi non-Q, angină instabilă sau angină stabilă, în conformitate cu recomandărileSocietăţii Europene de Cardiologie [8].

Criterii de excludere: pacienţii cu hipercolesterolemii (colesterol total ≥8mmol/l) şihipertrigliceridemii secundare, persoanele cu implant de stimulator cardiac, cu manifestări de

pre-excitaţie ventriculară, subiecţii cu blocuri de conducere atrioventriculare (bloc sinoatrial sauatrioventricular de gradul II-III), persoanele cu boli hepatice active, patologii gastro-intestinale în

acutizare, afecţiuni renale severe şi persoanele cu boli asociate care influenţează durata vieţii.În funcţie de varianta de evoluţie clinică a CPI în perioada de spitalizare lotul total de pacienţi a fost divizat în următoarele loturi de referinţă:


10/181

16

lotul I – 154 (38.%) pacienţi cu diagnostic clinic final de IMA spontan tip 1, inclusiv104 pacienţi cu IMA unda Q şi 50 - cu IMA non-Q;

lotul II – 170 (42.0%) pacienţi cu diagnostic final de angină pectorală instabilă, inclusiv148 (87.06%) - cu angină pectorală agravată, 8 (4.71%) - cu angină pectorală agravată de repausşi 14 (8.24%) - cu angină pectorală de novo,

lotul III - 81 (20.0%) pacienţi cu diagnostic clinic final de angină pectorală stabilă. La

33 (40.74%) din pacienţii lotului III s-a constatat clasa funcțională (CF) I-II şi la 48 (59.26%) -CF III-IV.

Ancheta cu date demografice, anamnestice, clinice, despre evoluţia bolii şi rezultateleexaminărilor efectuate, dar şi datele personale şi demografice, evidenţierea factorilor de risccardiovascular; constatarea anamnesticului eredocolateral agravat şi a celui de patologiecoronariană; datele hemodinamice; lipidogramă, glucoză, enzime cardiace; particularităţileexaminărilor instrumentale – ECG, EcoCG.

RezultateStudiul analitic al rezultatelor examenului ecocardiografic, realizat la 402 (99.25%)

pacienţii a arătat că modificări aterosclerotice ale pereţilor aortei, indurația valvei aortale șimitrale, au fost constatate la 378 (94.02%), iar stenoza aortică- la 15,6% de pacienţi. Hipertrofiaventriculară stângă s-a stabilit în 286 (70.96%) de examinări, aceasta fiind cauzată, probabil, deHTA în antecedente, având un caracter comparabil în grupurile de studiu. Parametrii examenuluiecocardiografic, efectuat în perioada de spitalizare, sunt prezentaţi în tabelele 1 și 2.

Tabelul 1

Valorile parametrilor ecocardiografici apreciați la pacienții cu cardiopatie ischemică

Variabile Lotul I Lotul II Lotul III PI-II PI-III PII-III

n M m n M m n M m

DDVS, mm 153 53.09 0.42 170 56.18 0.43 79 55.48 0.62 0.05

VTS VS, ml 21 86.00 4.69 10 46.02 2.20 25 78.08 1.92 >0.05 >0.05 >0.05

FE VS (%) 153 48.33 0.62 170 53.42 0.75 79 54.01 0.81 0.05 0.05 >0.05

Legendă: DSVS - diametrul sistolic al ventriculului stâng; DDVS - diametrul diastolic alventriculului stâng; SIV -grosimea septului interventricular; SIV - dimensiuneaseptului/ventricular; FE - fracţia de ejecție ; FS VS - fracţia de scurtare a VS; Ao asc – aortaascendentă; VTD VS - volumul telediastolic al VS; VTS VS - volumul telesistolic al VS; DAS

- diametrul atriului stâng, n - numărul de cazuri, M - media, m – eroarea pI-II- față de valorilelotului I, pI-III- față de valorile lotului III, pII-III- față de valorile lotului II.

Repartiţia datelor ecocardiografice în funcţie de grupurile de vârstă (50-59 și >60ani) arelevat prevalarea semnificativă a hipertrofiei septului interventricular la pacienţii cu vârsta >60ani (11.83±0.09 mm vs 10.73±0.12 mm, p


11/181

17

Tabelul 2

Alterarea cineticii segmentare a miocardului ventriculului stâng şi schimbările structuraleaterosclerotice valvulare

Variabile Lotul cu

CPI

Lotul I Lotul II Lotul III χ2 P

n % n % n % n %

Alterareacineticiisegmentare amiocarduluiVS

normokinezie 99 27.73 1 0.65 72 49.66 26 44.07 4.69 0.05 >0.05

Ao asc,

mm

159 36.50 0.10 210 36.48 0.13 0.03 0.05

VTDVS,

ml

41 126.56 5.65 45 102.97 6.92 0.14 0.05

DAS,mm 172 42.08 0.37 233 41.60 0.34 0.02 0.05

Legendă: p- în sistemul ANOVA, pI-II - pacienții cu vârsta de 50-59 ani față de cei cu vârsta de>60ani.

Deşi s-au înregistrat diferenţe statistice de variaţie a parametrilor cavităţilor cardiace cutrend ascendent, acestea au fost în limitele normei pentru grupul de vârstă >60 ani, comparativ cu

pacienţii de vârstă sub 59 ani: DS VS (39.27±0.48 mm vs 38.96±0.56mm, p


12/181

18

În investigaţiile realizate s-a stabilit, că valoarea medie a fracţiei de ejecţie a ventricululuistâng la pacienţii cu CPI constituie 51.61±0.45% (un diapazon cuprins între 40-80%). Dateleclinice şi morfometrice caracteristice ale pacienţilor din lotul cu CPI, stratificaţi prin paternulfracţiei de ejecţie redusă, a relevat prezenţa unui istoric de antecedente familiale de BCV

premature (26.92% vs 15.98%, p


13/181

19

cel mai frecvent factor de risc în toate categoriile de vârstă. Şocul cardiogen a fost cel maifrecvent factor de risc la vârstă peste 60 ani, la aceste persoane precipitându-se şi edemul

pulmonar.

Pacienţii coronarieni cu valvulopatii au fost evidenţiaţi în perioada internării cu urmărirea factorilor potenţiali agravanţi ai stării lor de sănătate: aritmii, decompensarea insuficiențeicardiace. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat de

insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) și moarte subită (5.84%).

Discuții

Cadiopatiile valvulare constau în alterarea şi deformarea aparatului valvular de etiologiediferită: reumatismală, degenerativ-distrofică, legate de varstă, ischemică, prin insuficiențacoronariană (angor, infarct miocardic), infecțioasă (endocardită). În faţa unui pacient cuvalvulopatie raţionamentul clinic parcurge următoarele secvenţe: stabilirea tipului devalvulopatie, etiopatogenia valvulopatiei, forma cronică sau acută, stadiul şi severitateavalvulopatiei, încadrarea funcţională după toleranţa la efort, complicaţii, evoluţie, pronostic,tratament medical şi chirurgical, diagnosticul unor complicaţii majore, ca endocarditainfecţioasă, şi malfuncţiile protezelor, recuperarea şi urmărirea pacientelor cu valvulopatii. Subaspect etiologic, în ultimul timp se înregistrează creşterea incidenţei valvulopatiilornereumatismale. Rezolvarea problemei valvulopatiile reumatismale se datorează depistariiinfecţiei streptococice (grup A) şi prevenirii reumatismului articular acut (1,5).

Extinderea metodelor moderne de diagnostic şi evaluare a valvulopatiilor, în special aecocardiografiei, a crescut considerabil posibilităţile de încadrare diagnostică şi evaluare avalvulopatiilor de diferite etiologii. Schimbarea etiologiei dominante a bolilor valvulare este

importantă dacă privim prin prisma faptului că vârsta mai înaintată a pacienţilor cu valvulopatiiatrage după sine o frecvență mai mare a comorbidităţilor, o creştere a riscului chirurgical şi anecesarului de investigaţii şi proceduri asociate. De aici şi derivă dificultatea în ceea ce priveştemanagementul acestor pacienţi şi căutarea în prezent a unor soluţii terapeutice cu un profil

favorabil risc-beneficiu (2).În experienţa cercetătorilor români Luca C. şi colab., (2006) din 1026 de pacienţi (vârstamedie de 37 ani) cu valvulopatii 64 % au fost mitrali (din care 75% stenoza, 10 % insuficiența şi15 % dubla leziune), 19 % aortici şi 17 % leziuni valvulare asociate. Din cei 1026 de pacienţiaproximativ 60% au avut indicaţie operatorie care s-a efectuat numai la 18,5% din cazuri (2) .

Într -un studiu populaţional, care a inclus evaluarea ecocardiografică a aproximativ 1200de adulţi selectaţi randomizat, s-a estimat că prevalenţa bolilor valvulare moderate şi severe esteîn jur de 2,5%, în strânsă legătură cu vârsta, cu o prevalenţă de 0,7% între 18 -44 ani şi deaproape 13,3% la subiecţii peste 75 de ani. Acelaşi studiu a arătat că într -o comunitate în care s-aefectuat ecocardiografie clinic indicată la 16501 adulţi, frecvenţa bolilor valvulare a fost de1,8%, mai mică decât în populaţia generală (5).

Datele referitoare la pacienţii cu boli valvulare în Europa provin dintr -un studiu prospectiv – Euro Heart Survey dedicat bolilor valvulare, care a inclus 5001 pac ienţi cuvalvulopatii semnificative din 25 de ţări europene participante. Dintre bolile valvulare nativeizolate ale cordului stâng, stenoza aortică a fost cea mai frecventă (43,1%), urmată deregurgitarea mitrală (31,5%), regurgitarea aortică (13,3%) şi stenoza mitrală (12,1%). Afectareavalvulară multiplă a fost prezentă la 20% dintre pacienţii cu boli valvulare native, iarvalvulopatiile cordului drept în 1,2% din cazuri. Studiul a arătat că etiologia care domină în

prezent este cea degenerativă, prezentă la majoritatea pacienţilor cu stenoză aortică şiregurgitare mitrală şi la 50% dintre pacienţii cu regurgitare aortică, stenoza mitrală fiind deorigine reumatismală în majoritatea cazurilor (3).


14/181

20

Concluzii

1. Disfuncţia valvei mitrale a fost detectată la 99.5%, iar regurgitări valvularesemnificative de gradul III-IV au fost apreciate numai la 35,7% din pacienţii cu insuficiențăcoronariană.

2. Schimbările structurale aterosclerotice ale valvei aortice s-au constatat la 94.02% de pacienţi, iar stenoza aortică- la 15,6% la pacienții coronarieni cu vârsta peste 50 de ani.

3. Prognosticul pacienţilor coronarieni cu valvulopatii simptomatice a fost grevat dearitmii cardiace (46.75%), insuficienţa cardiacă congestivă (94.0%), edem pulmonar (22.73%) șimoarte subită (5.84%).

Bibliografie

1. Ginghină C. Cardiologie. București. 2010. 895 p.2. Luca C. şi colab. Bolile aparatului cardiovascular. Timișoara. 2006, 160p.3. Iung B., Baron G., Butchart E. et al. A prospective survey of patients qith valvular

heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular heart disease. Euro Heart J.2003,

24:1231-1243.

4. Nkomo V., Gardin J., Skelton T. et al. Burden of valvular heart disease: a population – based study . Lancet 2006;368:1005-11.5. Vahanian A., Baumgartner H., Bax J. et al. Guidelines on the management of valvular

heart disease: The Task Force on the Management of Valvular Heart Disease in the European

Society of Cardiology. Euro Heart J.2007, 28: 230-68.

PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI DE CONDUCEREÎN VALVULOPATIILE AORTICE

Tatiana Cotov, Lucia Mazur-Nicorici, Alexandra Grejdieru, Liviu Grib, Minodora Mazur

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr. 3, Disciplina Cardiologie,USMF „Nicolae Testemiţanu”

Summary

Character istics of arr hythmias and conduction disorders in aorti c valve disease

Aortic valve disease is often associated with atrial fibrillation the prevalence of which, is

estimated at 0,4% in general population. Thromboembolic complications in valvular atrial

fibrillation is of 17,5% and in the nonvalvular is about 5% annually. The study of features of

arrhythmias in aortic valve disease has predominantly established the degenerative etiology, with

increasing of frequency during the human aging. It was observed the prevalence of atrial

fibrillation and atrioventricular blocks, both in patients with aortic stenosis, as well as in those

with aortic regurgitation. Echocardiographics modifications of arrhythmias present a strong

correlation between diameter of left atrium, left ventricle and the dicrease of ejection fraction.

RezumatValvulopatiile aortice se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este

estimată la 0,4% în populaţia generală. Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrialăvalvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară – circa 5% anual. Studierea particularităţilor aritmiilorîn valvulopatiile aortice a constatat preponderent etiologia degenerativă, cu creşterea frecvenţeiodată cu vîrsta. S-a notat predominarea fibrilaţiei atriale şi a blocurilor atrioventriculare, atît la

pacienţii cu stenoză aortică, cît şi la cei cu regurgitare aortică. Modificările ecocardiografice ale

tulburărilor de ritm sunt strîns corelate cu diametrul atriului stîng, ventriculului stîng şidiminuarea fracţiei de ejecţie.


15/181

21

Actualitatea

Valvulopatiile reprezintă o grupă heterogenă de stări patologice, importante în special pentru ţările în curs de dezvoltare şi cele în tranziţie, în care se include şi Republica Moldova. Înaceste state valvulopatiile se întîlnesc la 12 – 65% din subiecţii cu patologie cardiacă,condiţionînd o mortalitate de 0,9 – 8 pacienţi la 100000 locuitori [5, 11] .

Valvulopatiile aortice şi aritmiile sunt două condiţii asociate cu o morbiditate şi

mortalitate cardiovasculară crescută [4, 10] .În ultimii ani profilul pacienţilor s-a schimbat. Scăderea incidenţei febrei reumatismaledatorită profilaxiei infecţiei streptococice explică scăderea incidenţei valvulopatiilorreumatismale, în timp ce creşterea speranţei de viaţă este responsabilă măcar parţial pentrucreşterea incidenţei valvulopatiilor degenerative în ţările industrializate – stenoza valvularădegenerativă se întîlneşte la 5% printre persoanele cu vîrsta peste 60 ani. Dimpotrivă,valvulopatiile reumatismale rămîn încă o problemă majoră de sănătate publică în ţările în curs dedezvoltare, unde sunt afectaţi în special adulţii tineri [1, 8] . Astfel, leziunea valvular ă aortică asociată cu dereglări de ritm єi de conducere, este o cauză a dezvoltării invalidizării la persoaneletinere, apte de muncă, ceea ce constituie un impact socio – economic major.

Valvulopatiile se asociază frecvent cu fibrilaţia atrială, prevalenţa căreia este estimată la

0,4% în populaţia generală şi creşte în raport cu vîrsta, depăşind 6% printre subiecţii de p este 80de ani. Incidenţa anuală este de 0,1%, la pacienţii sub 40 de ani, şi peste 2% – la vîrstnici.Complicaţiile tromboembolice în fibrilaţia atrială valvulară – 17,5%, iar în cea nonvalvulară – circa 5% anual. Mortalitatea în fibrilaţia atrială este de două ori mai înaltă, comparativ cu

pacienţii în ritm sinusal [9, 12] .

ScopulEstimarea particularităţilor tulburărilor de ritm şi de conducere în valvulopatiile aortice.

Materiale şi metode Lotul de studiu a fost constituit din 56 pacienţi cu aritmii cardiace asociate cu

valvulopatii aortice, care au fost internaţi în IMSP Institutul de Cardiologie, secţia malformaţiicardiace dobîndite. Lotul dat a fost repartizat în două grupe de cercetare: 35 pacienţi cu stenozăaortică (SAo) şi 21 – cu regurgitare aortică (RAo). Pacienţii au fost evaluaţi după metodegenerale, care au inclus: anchetarea, evaluarea factorilor de risc, examen clinic, de laborator – analiza generală de sînge, sumarul urinei, analiza biochimică a sîngelui – alanin-aminotransferaza, aspartat-aminotransferaza, indicele protrombinic, INR, bilirubina şi fracţiile ei,creatinina, ureea, glucoza, lipidograma – colesterolul total şi fracţiile lui (HDL, LDL),trigliceridele, ionograma serică (potasiu, natriu, calciu, clor). Din metodele speciale deexaminare s-au utilizat: electrocardiografia în 12 derivaţii standard, Holter ECG, ecocardiografiaşi Doppler ecocardiografia, radiografia cutiei toracice.

Pentru prelucrarea statistică a datelor au fost aplicate setul de programe Microsoft Excel

şi testul „t” – Student.

Rezultate obţinuteCaracteristica generală a pacienţilor a evidenţiat un lot relativ omogen de pacienţi, cu 30

(53,57%) femei şi 26 (46,43%) bărbaţi. Preponderent s-au prezentat pacienţii din mediul rural detr ai, cu 38 (67,86%) cazuri, faţă de mediul urban – cu 18 (32,14%). Categoria de vîrstă care s-aîntîlnit mai frecvent a fost 51-70 ani, cu 37 (66,08%) cazuri. În figura 1 am reprezentat corelaţiastrînsă dintre categoria de vîrstă a pacienţilor şi gender. Am remarcat o tendinţă de predominareevidentă pînă la vîrsta de 50 ani a sexului masculin, ca apoi categoria de vîrstă 51-60 ani să fiede tranziţie, ca după vîrsta de 61 ani să predomine genul feminin.


16/181

22

Figura 1. Corelaţia dintre categoria de vîrstă şi gender Notă: r=0,96 pentru femei şi r=0,86 pentru bărbaţi.

Vîrsta medie la momentul studiului a fost de 58,80 ± 2,37 ani pentru SAo şi de 55,62 ±2,36 ani - pentru RAo, iar vîrsta la debutul maladiei – în medie 54,31 ± 2,91 ani în SAo şi 48,78± 2,81 ani în RAo. Din antecedentele pacienţilor am constatat etiologia degenerativă prezentă la25 (44,63%) pacienţi, reumatismală – 22 (39,29%), endocardita infecţioasă – 5 (8,92%),congenitală (bicuspidia) – 3 (5,35%) şi sindromul Marfan în doar 1 (1,78%) caz.

Repartizarea pacienţilor în funcţie de efectuarea traseului electrocardiografic a menţionat prezenţa tulburărilor de ritm la 56 (100%) pacienţi şi a dereglărilor de conducere în 41 (73,21%)cazuri. Cea mai frecventă alterare de ritm în ambele loturi de studiu a fost fibrilaţia atrială, cu 18(51,43%) cazuri de SAo şi 5 (23,81%) de RAo. Extrasistolele ventriculare s-au plasat pe locul IIîn lotul I (SAo), cu 11 (31,42%) pacienţi, în timp ce în lotul II (RAo), s-a înregistrat cel mai rar – 2 (9,52%). Extrasistolele atriale s-au remarcat cu o preponderenţă mai mare în RAo – 5 (23,81%)

pacienţi, decît în SAo – 2 (5,71%). Flutterul atrial a prevalat la pacienţii cu RAo, 4 (19,04%)cazuri, iar la cei cu SAo - doar în 2 (5,71%) cazur i. Cel mai rar, în stenoza aortică, au fost

prezente tahicardia sinusală şi bradicardia sinusală, cu cîte 1 (2,86%) caz. În regurgitarea aorticătahicardia sinusală s-a întîlnit la 3 (14,28%) pacienţi, iar bradicardia sinusală, în 2 (9,52%)cazuri. În continuare, în figura 2, am reprezentat formele fibrilaţiei atriale, dintre care am

remarcat că forma cea mai frecventă a fost cea permanentă.

Figura 2. Formele fibrilaţiei atriale în grupele de sudiu.

La evaluarea tulburărilor de conducere am constatat că în lotul cu stenoză aortică au predominat blocurile atrioventriculare (BAV), cu 19 (54,29%) cazuri, iar blocurile de ram (BR)

au constituit 14 (40,0%) cazuri. La pacienţii cu regurgitare aortică, mai frecvente, оnsă nesemnificativ, au fost blocurile atrioventriculare, cu 5 (23,81%) pacienţi versus blocurile deram - 3 (14,28%). Dintre BAV au predominat cele de gradul II, cu 14 (40,0%) cazuri în lotul cuSAo şi 4 (19,04%), în lotul cu RAo. Mai frecvent a fost BAV de gradul II tip Mobitz I, la 7(20,0%) pacienţi cu SAo şi la 3 (14,28%) cu RAo, urmat de tipul Mobitz II, cu 4 (11,43%) cazuride SAo şi 1 (4,76%) de RAo. Tipul 2/1 s-a înregistrat doar la bolnavii cu SAo, 3 (8,57%)

pacienţi. A urmat BAV gradul I, la 4 (11,43%) pacienţi cu SAo şi respectiv, 1 (4,76%) cu RAo.BAV gradul III l-am remarcat doar în lotul cu stenoză aortică, la 1 (2,86%) pacient.


17/181

23

Bazîndu-ne pe datele ecocardiografice, am depistat stenoza aortică moderată, la 17(48,57%) pacienţi, cea severă, la 10 (28,58%) şi respectiv, stenoza aortică uşoară în 8 (22,85%)cazuri. R egurgitare aortică de gradul II au prezentat 12 (57,14%) pacienţi, de gradul III - 7(33,33%) şi de gradul IV, 2 (9,53%) cazuri.

Tabelul 1

Parametrii ecocardiografici în grupele de studiu

În tabelul 1 am reprezentat caracteristica grupelor de cercetare prin prisma parametrilorecocardiografici. Am constatat că valori statistic veridice prezintă modificările diametruluiatriului stîng, ventriculului stîng şi diminuarea fracţiei de ejecţie.

La analiza datelor eco-Doppler, am conchis că cel mai frecvent la pacienţii din studiu s-aasociat insuficienţa mitrală, la 19 (54,28%) pacienţi cu SAo şi la 10 (47,62%) cu RAo. A urmatinsuficienţa tricuspidiană cu 11 (31,42%) cazuri de SAo şi 6 (28,57%) de RAo. Mai rar s-aasociat insuficienţa valvei pulmonare, la 6 (17,14%) pacienţi cu SAo şi 3 (14,28%) cu RAo.

La studierea pacienţilor din lotul de studiu am remarcat că toţi pacienţii au prezentatinsuficienţă cardiacă NYHA, de diferit grad. Insuficienţa cardiacă gradul III s-a înregistrat în 16(45,71%) cazuri de SAo şi în 10 (47,62%) de RAo, urmată de insuficienţa cardiacă gradul II – 15(42,85%) pacienţi cu SAo şi 9 (42,85%) cu RAo, iar insuficienţa cardiacă gradul IV a fostdepistată cel mai rar, 4 (11,43%) cazuri în lotul cu SAo şi 2 (9,52%), în lotul cu RAo.

Discuţii La pacienţii din studiul dat a predominat categoria de vîrstă cuprinsă între 51-70 ani.

Conform studiului Cardiovascular Health Study, stenoza aortică a fost depistată mai frecvent la persoanele peste 65 ani, constituind 36%, cu o creştere clară a prevalenţei sclerozei aortice odatăcu vîrsta: la 20% de pacienţi cu vîrsta de 65-75 ani, 35% la cei cu vîrsta de 75-85 ani şi 48% la

pacienţii cu vîrsta peste 85 ani [3] .Hipertensiunea arterială (HTA) a fost detectată la 20 (57,14%) pacienţi cu SAo şi la 9

(42,85%) pacienţi cu RAo. Hipertrofia ventriculară stîngă se consideră un substrat anatomicfavorabil pentru tulburările de ritm şi de conducere, inclusiv cele ventriculare maligne, cu risculapariţiei de moarte subită. Studiul Framingham Heart 2003, a arătat că pacienţii hipertensivi cuhipertrofie ventriculară stângă au un risc crescut de moarte prematură cardiovasculară, care maifrecvent este subită.

Valvulopatiile aortice şi hipertensiunea arterială induc creşterea tensiunii parietale prinsuprasolicitare cronică cu presiune a ventriculului stîng, cu următoarele consecinţe: contractilitatea miocardică deprimată şi alterarea funcţiei diastolice, un conţinut crescut decolagen, proprietăţile electrofiziologice anormale şi scăderea perfuziei miocardice din cauzareducerii rezervei coronariane vasodilatatoare. Ca rezultat, se atestă densitatea capilarelornecorespunzătoare hipertrofiei miocitelor ventriculare, ceea ce poate duce la ischemiemiocardică, moartea miocitelor şi dezvoltarea fibrozei. Gradul de fibroză a ventriculului stîngcorelează cu disfuncţia sistolică şi dilatarea ventriculului stîng la pacienţii cu alterări de ritm şide conducere, combinate cu valvulopatii aortice [7] . În miocardul hipertrofic potenţialul deacţiune are o durată monofazică prelungită, cu o dispersie refractară mai mare şi un prag minim

pentru dereglările de ritm şi de conducere [2] . Dispersia refractară se consideră responsabilă dedezvoltarea mecanismului reentry în valvulopatiile aortice.

Parametri ecocardiografici SAo, N = 35 (%) RAo, N = 21 (%) p

Atriul stîng > 40mm 33 (94,28) 15 (71,42) < 0,05Ventriculul stîng > 56mm 31 (88,57) 13 (61,90) < 0,05Fracţia de ejecţie < 50% 29 (82,85) 11 (52,38) < 0,05Atriul drept > 40mm 16 (45,71) 10 (47,61) > 0,05

Ventriculul drept > 26mm 14 (40,0) 9 (42,85) > 0,05


18/181

24

În studiul nostru am constatat asocierea mai frecventă a insuficienţei mitrale la valvulopatiileaortice, iar insuficienţa mitrală asociată cu SAo este în majoritatea cazurilor funcţională, atuncicînd este moderată sau severă asociază disfuncţia sistolică de ventricul stîng şi clasa funcţională

NYHA mai mare [6] .

Concluzii

1. Studierea particularităţilor aritmiilor în valvulopatiile aortice a evidenţiat preponderenttulburări de ritm (100%) versus dereglări de conducere (73,21%), cu predominarea etiologieidegenerative la aceşti pacienţi (44,63%).

2. La analiza aritmiilor s-a determinat că dintre dereglările de ritm a predominat fibrilaţiaatrială (SAo – 51,43%, RAo – 23,81%); printre tulburările de conducere – blocurileatrioventriculare (SAo - 54,29%, RAo – 23,81%).

3. Diametrul atriului stîng, ventriculului stîng, diminuarea fracţiei de ejecţie au fost ceimai importanţi parametri ecocardiografici pentru declanşarea aritmiilor la pacienţii cuvalvulopatii aortice.

Bibliografie

1. Alec Vahanian, Helmut Baumgartner ş.a. Ghid pentru evaluarea şi tratamentulvalvulopatiilor. Grupul De Lucru Asupra Managementului Valvulopatiilor din cadrul SocietăţiiEuropene de Cardiologie, 2007

2. Andrew E. Epstein, John P. DiMarco etc. ACCF/AHA/HRS 2012 Guidelines for

Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities; 127: e283-e352

3. Blase A. Carabello, Walter J. Paulus; Aortic stenosis. Baylor College of Medicine,

Department of Medicine and Veterans Aff airs Medical Center, Houston, TX, USA (Prof B A

Carabello MD); and Free University Medical Centre, Amsterdam, Netherlands (Prof W J Paulus

MD). Lancet 14 march 2009; 373: 956 – 664. Caldwell JC., Mamas MA. Heart failure, diastolic dysfunction and atrial fibrillation;

mechanistic insight of a complex inter-relationship. Heart Fail Rev. 2010; 17:27 – 335. Carmen Marin, Adr iana Ilieşiu. Date actuale despre stenoza aortică, Revista

Stetoscop, Nr 63, 2009

6. Carp I., Hodo A., Şerban M., Ginghina C., Insuficienţa mitrală asociată stenozeiaortice. Institutul de Urgenţă pentru Boli Cardiovasculare ”Prof Dr. CC Iliescu”, Bucureşti. In:Revista Română de Cardiologie, Vol. XXIV, Suplimentul A, 2009

7. Golia G., Milano AD., Dodonov M., Bergamini C., Faggian G., Tomezzoli A.,

Vassanelli C.: Influence of myocardial fibrosis on left ventricular hypertrophy in patients with

symptomatic severe aortic stenosis. Cardiology 2011; 120 : 139 – 1458. Groppa L., Agachi S., Izvoreanu A., Valvulopatiile aortice, Universitatea de Stat de

Medicină şi Farmacie ”N. Testemiţanu”, Catedra Medicină Internă 1, Chişinău 2011, pag. 187 9. Grosu Aurel, Grat

ii C., Diaconu N., Fibrilaţia atrială şi complicaţiile tromboembolice.In: Sănătate publică, economie şi management în medicină, 2011, pag. 98. MaterialeleConferinţei Naţionale în Medicină Internă în Republica Moldova cu participare internaţională;19-20 mai 2011, Chişinău

10. Mamas MA., Caldwell JC., A meta-analysis of the prognostic significance of atrial

fibrillation in chronic heart failure. Eur J Heart Fail. 2009; 11 : 676 – 68311. Monin J.L., Stenose valvulaire aortique a faible gradient, 26-eme Journee Liegeoise

de Cardiologie, L'aorte: de la valve au carrefour, 2008

12. Protocolul clinic naţional ”Fibrilaţia atrială”, Chişinău 2011.

http://circ.ahajournals.org/search?author1=Andrew+E.+Epstein&sortspec=date&submit=Submithttp://circ.ahajournals.org/search?author1=Andrew+E.+Epstein&sortspec=date&submit=Submit


19/181

25

EVALUAREA FACTORILOR DE RISC CARDIOVASCULAR LA PACIENȚIICU VALVULOPATII REUMATISMALE

Snejana Vetrila, Daniela Bursacovschi, Liviu Grib

Departamentul Medicină Internă, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina Cardiologie USMF “Nicolae Testemiţanu”

SummaryThe evaluati on of cardiovascular r isk factors in patients with rheumatic valvulopathies

Coronary heart disease represents the major role in the structure of morbidity and

mortality worldwide. The aim: to evaluate the prevalence of cardiovascular risk factors and

cardiovascular death risk for 10 years in patients with rheumatic valvulopathies. Methods: We

examined a sample of 40 patients with rheumatic valvulopathies according to diagnostic criteria.

We assessed cardiovascular risk factors by clinical and laboratory methods and applied the

SCORE and Reynold scores. Results: We obtained a sample with mitral valvulopathy patients,

attested in 32.5% of cases, followed by association of the mitral, aortic and tricuspidieane ones

in 25% of cases, mitral and aortic valvulopathies in 20%, the mitral and tricuspid ones in 17.5%

of patients, and finally 5% had aortic valvulopathies. The analised risk factors in rheumatic

valvulopathies were estimated as: high blood pressure in 72.5% of the cases, obesity in 62.5% ofthe cases, abdominal obesity in 45% of cases, metabolic syndrome in 35% of patients, smoking

in 27.5% of patients, diabetes mellitus in 27.5% of cases. The SCORE score determined a

moderate risk in 21 (52.5%) patients, but according to Reynold score it was determined the

prevalence of the low risk in about 15 (37.5%) patients. Conclusion: Patients with rheumatic

valvulopathies are exposed to traditional risk factors, the main one being high blood presure. The

prediction of the major cardiovascular events demonstrated the prevalence of medium and a low

risk according to SCORE and Reynold scales, respectively.

Rezumat Cardiopatia ischemică ocupă rolul central în structura morbidității și mortalității la nivel

internațional. Scopul lucrării: Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și ariscului de deces cardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală. Materiale șimetode: Am examinat un lot de 40 de pacienți cu vavulopatii reumatismale în conformitate cucriteriile de diagnostic, am apreciat factorii de risc cardiovascular prin metode clinice și

paraclinice și am aplicat scorurul SCORE și Reynold. Rezultate: Am obținut un lot în care au predominat valvulopatiile mitrale, atestate în 32,5 % din cazuri, urmate de asocierea dintre celemitrale, aortale și tricuspidieane în 25 % din cazuri, valvulopatiile mitrale ș i aortale cu 20%,mitrale și tricuspidiene la 17,5 % din pacienți, iar 5% aveau valvulopatie aortală izolată. Factoriide risc analizați s-au regăsit în valvulopatii în ordinea descreșterii: hipertensiunea arterială în72,5 % din cazuri, obezitatea în 62,5 % din cazuri, obezitatea abdominală în 45 % din cazuri,

sindromul metabolic la 35 % din pacienți, tabagismul la 27,5 % din pacienți, diabetul zaharat în27,5 % din cazuri. Scala SCORE a apreciat un risc mediu la 21 (52,5%) din pacienți, iarconform scorul Reynold au predominat pacienții cu risc scăzut, fiind atestat la 15 (37,5 %) din

pacienți. Concluzie: Pacienții cu valvulopatii reumatismale manifestă factori de risc tradiționali,cel mai pregnant fiiind HTA. Prognozarea evenimentelor cardiovasculare a demonstrat

predominarea riscului mediu și scăzut conform scalei SCORE și Reynold, respectiv.

Actualitatea

Cardiopatia ischemică ocupă un rol central în structura morbidității și mortalității la nivelinternațional [18]. Din totalul de 17,4 milioane de decese la nivel global, determinate demaladiile cardiovasculare (30 % din cauzele moratalității globale), cardiopatiei ischemice îi

revine 7,3 milioane iar accidentelor vasculare cerebrale 6,2 milioane de decese anual [19,20]. Unnumăr imens de studii realizate în ultimele 8 decenii au arătat că ateroscleroza se dezvoltăinsidios și este deja într -o formă avansată atunci cînd apar primele simptome,iar din acest


20/181

26

moment riscul de mortalitate este crescut [22]. Riscul cardiovascular este reprezentat de acţiuneaşi consecinţele tuturor factorilor de risc care acţionează simultan sau secvenţial asupraorganismului, determinînd aterogeneză/ateroscleroză manifestate subclinic sau clinic prin boalăcoronariană, boală cerebrovasculară, boală arterială periferică, anevrism aortic [7]. ConformOMS mai mult de 300 de factori de risc sunt asociați cu boala ischemică a cordului și accidentelecerebrale [15]. Factorii de risc majori, ca HTA, hiperlipidemia, tabagismul, sedentarismul,

obezitatea, dieta bogată în grăsimi, diabetul zaharat, sunt aditivi în puterea de predicție, iar riscultotal pentru o persoană poate fi estimat printr -o însumare a riscului determinat de către fiecaredintre factorii menționați [16,17]. Un progres remarcabil în analiza acestor factori a fost realizatde studiul INTERHEART [21] care a evaluat importanţa mai multor factori de risccardiovascular şi puterea de asociere a acestora cu riscul de apariţie a infarctului miocardic acut,

prezenţa simultană a factorilor majori de risc explică 90% din evenimentele clinice majorecardiace. Însă nu toate evenimentele ischemice cardiace se datorează doar factorilor tradiționali,întrucît mecanismele inflamtorii, dereglările hemostatice și/sau alterările coagulogramei potcontribui decisiv [2], multiple scoruri de risc cardiovascular, precum SCORE, UKPDS ,

Framingham, au demonstrat că infarctul miocardic apare în 20 % din cazuri și în absența oricăruidintre factorii majori de risc [6].

Astfel, s-au identificat factorii noi de risc CV : marcherii inflamatorii - hsCRP, Lp-PLA2,sICAM-1, SAA,IL-6, IL-8, mieloperoxidaza , sCD40 ; factori trombogenetici – t-PA, PAI-1,fibrinogen, homocisteina, D-dimer; stersul oxidativ la oxidarea LDL, lipoprotiena (a).

Contribuția și prevalența diverșilor factori de risc pentru dezvoltarea cardiopatiei ischemice și aaccidentului vascular cerebral la nivel mondial nu este pe deplin cunoscută, în special în țările cuvenituri mici și medii, în cadrul studiului INTERSTROKE care a inclus 3000 de pacienți din 22de țări s-a cercetat impactul a 10 factori de risc cardiovascular asupra pronosticului vital al

pacienților, s-a determinat că ei sunt asociați în 90 % cu apariția accidentului vascular cerebral,iar, din factorii studiați au predominat hipertensiunea arterială și tabagismul, riscul lor atribuibila fost cel mai înalt în comparație cu restul factorilor incluși în studiu. Promovrea unei activitățifizice și a unei diete sănătoase contribuie semnificativ la reducerea riscului apariției infarctuluimiocardic și accidentelor vasculare cerebrale [11].

În studiul efectuat la Institutul de Cardiologie din Rio de Janeiro de către Dr.Dany DavidKruczan și colab. s-a relatat incidența scăzută a cardiopatiei ischemice la pacienții cuvalvulopatii reumatismale [4], deasemenea se menționează faptul că febra reumatismalăsuportată ar putea conferi un anumit grad de protecție împotriva dezvoltării aterosclerozeicoronariene [8], mecanismul patogenetic este explicat prin faptul că profilaxia febreireumatismale prin antibioticoterapie timp îndelungat, ar putea avea un efect protectorantibacterian și antiinflamator, implicat în patogeneza aterosclerozei coronariene. Deși într -unarticol publicat în Indian Heart Jornal de către Jose VJ și colab. se relatează că prevalența scăzutăeste explicată datorită caracteristicilor demografice și clinice ale populației cercetate [5].

Scopul lucrării Determinarea prevalenţei factorilor de risc cardiovascular și a riscului de decescardiovascular la 10 ani la pacienţii cu valvulopatie reumatimală.

Materiale şi metode În studiu au fost incluși 40 de pacienți cu valvulopatii reumatismale, spitalizați în Clinica

Institutului de Cardiologie în perioada anilor 2012-2013. În conformitate cu ipoteza de lucru amexaminat un lot de 40 de pacienţi cu valvulopatii reumatismale stabilit în conformitate cucriteriile de diagnostic. Evaluarea s-a efectuat în baza chestionarelor elaborate în prealabilconform unor metode clinice şi paraclinice. Din datele interesate au fost: date generale, datedespre modul de viaţă, predispoziţia eredo-colaterală, factorii de risc cardiovascular,

manifestările clinice ale bolii, indicii paraclinici şi tratamentul administrat. Din investigaţiile paraclinice de diagnostic au fost utilizate electrocardiograma (ECG) şi ecocardiografia(EcoCG).Protocolul de analiză ECG analizate a inclus tahicardia sinusală, bradicardie sinusală, aritmii


21/181

27

ventriculare, ischemie, infarct, prezenţa undei Q, semne de hipertrofie a ventricolului stâng, blocatrio-ventricular, microvoltaj, fibrilaţia atrială, flutter atrial. Prin ecocardiografie s-a apreciatgrosimea pereţilor ventricolului şi a septului, diametrele cavitaţilor drepte şi stîngi, vaselor mari.S-a apreciat structura şi grosimea cuspelor şi kinetika lor pentru a evidenţia stenozele valvulareşi subvalvulare, calcificările valvulare şi inelare valvulare. Ecocardiografia a permis aprecierea

performanţei sistolice a cordului prin calcularea fracţiei de ejecţie. S-a estimat riscului

cardiovascular conform diagramei SCORE, elaborată de Societatea Europeană de Cardiologie șiconform scorului Reynold.

Rezultate Dintre cele 40 de persoane incluse în studiu, 17 sunt bărbați (42,5%) iar 23 sunt femei

(57,5%). Vîrsta medie în lotul studiat este de 57,87 ani, neînregistrîndu-se diferențesemnificative statistic între vîrsta bărbaților și cea a femeilor, vîrsta medie a femeilor fiind de62,08 ani, iar a bărbaților de 52,17 ani. Majoritatea pacienţilor urmăriţi au fost pensionari :20 ( 50 %), 10 (25 %) angajați în cîmpul muncii și 5 (12,5 %) șomeri, invalizi de grupă II-III aufost 5 ( 12,5 %).

La pacienții analizați predominau valvulopatiile reumatismale mitrale 13 (32,5%), 10 (25

%) aveau valvulopatie mitrală, aortală și tricuspidiană, 8 (20%) prezentau valvulopatii mitrale șiaortale, 7(17,5 %) mitrale și tricuspidiene și doar 2 (5%) aveau valvulopatie aortală izolată.Analiza tabloului clinic la internare a relevat particularitățile și caracterul sindromului algic,astfel, din numărul total de persone incluse în studiu, 27 (67,5%) au prezentat sindrom algic, dincare 6 (22,2%) au descries dureri retrosternale și 21 (77,7%) de persoane au descris dureri

precordiale. Din numărul total incluși în studiu 13 (32,5 %) pacienţi au negat prezenţa dureriianginoase.

Dispneea la efort maximal şi moderat a fost prezentă la majoritatea pacienţilor (87,5%).Semnele insuficienţei cardiace de gradul II NYHA s-au depistat la 5 (12,5%) dintre ei. Ortopnees-a atestat la 25 (62,5 %) persoane, prezența edemelor periferice la 29 ( 72,5 %), hepatomegaliela 15 ( 37,5 %) pacienți.

Am analizat în continuare, separat, factorii de risc cardiovasculari clasici, alți factori derisc cardiovascular ce țin de stilul de viață și biomarkerii moderni.

Istoric familial de BCI prematură (rude de gradul I) se atestă la 15 pacienți sau la 37,5 %.Istoric de boli cardiovasculare ( infarct miocardic și AVC) s-a atestat la 16 ( 40 %) persoane,dinre care 11 (68,7 %) cu AVC, 4 (25 %) cu infarcti miocardic și unul singur (6,25 %) a

prezentat infarct miocardic și AVC. Media IMC la persoanele incluse în studiu este de 28,45 kg/m2, fără să se găsească diferențe semnificative statistice între femei și bărbați. Analizînd IMC amconstatat că 37,5 % sunt normoponderali (34,8 % dintre femei și 41,17 % dintre bărbați), 25%supraponderali (17,39 % dintre femei și 35,29 dintre bărbați), obezi 30% ( 39,13 % dintrei femeiși 17,64 % dintre bărbați), și obezitate morbidă prezintă 7,5% din pacienți ( 8,69% dintre femei

și 5,88% dintre bărbați). Între IMC și vîrstă există o corelație liniară directă dar analizînd aceastărelație separat pe sexe, am constat că vîrsta influențează IMC numai la femei. În lotul studiat, media CA este de 86,76 cm la bărbați și 89,39 cm la femei, 56,53 % din

femei au CA ≥ 88 cm și 29,42 % dintre bărbați.6,67 % dintre normoponder ali, 40 % dintresupraponderali, 91,67 % dintre obezi și 66,75 % dintre pacienții cu obezitate morbidă au CAgroasă. Valoarea medie a colesterolul total a fost de 5,16 mmol/l, femeile avînd valori mai maridecît bărbații. Nu există diferențe seminificative între valorile colesterolului total lasupraponderali comparativ cu normoponderalii sau cu obezii. În populația studiată 25 % prezintăhipercolesterolemie, 21,73 % dintre femei și 29,41 % dintre bărbați. Media LDL-colesteroluluieste de 3,12 mmol/l, HDL-colesterolul 1,04 mmol/l la femei și 1,5 mmol/l la bărbați. Diabetulzaharat s-a depistat la 27,5 % din pacienți.

Hipertensiunea arterială de diferit grad s-a apreciat la 29 ( 72,5% ) pacienți, dintre care predomină HTA de gradul I în 44,8 % din cazuri, HTA de gradul III în 31,03 % din pacienți iarHTA de gradul II la 24,13 % din bolanvii hipertensivi. Tensiunea arterială sistolică medie la


22/181

28

bărbați a fost de 155 mmHg, iar la femei a fost 153 mmHg, tensiunea arterială diastolică mediela bărbați - 86 mmHg, la femei fiind deasemenea 86 mmHg.

Un procent de 35 % dintre subiecţii din studiu au sindrom metabolic, procentul fiindsemnificativ statistic mai mare la femei (52,17%) decît la bărbaţi (11,7%). În lotul studiat, 27,5%dintre subiecți sunt fumători ( predominînd bărbații cu 81,81 %). Toti fumătorii au stagiu maimare de 15 ani/ pachet. . În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8

mg/l la 10 persoane sau la 25 %. Reultatele obținute au fot sintetizate în tabelul ce urmează : Tabelul 1Analiza factorilor de risc cardiovacular cercetați

Factori de risc Pacienți cu valvulopatiireumatismale (n=40 )

Pacienți, %

Vîrsta ani Femei

Bărbați

57,87

62,08

52,17

Sexul Feminin

Masculin

23

17

57,5

42,5IMC , kg/m 28,45

IMC > 25 kg/m 10 25

IMC > 30 kg/m 15 37,5

CA

cm CA femei > 88

CA bărbați >102

88,27

13

5

56,52

29,4

Tas medie 152,12

TAd medie 86,3

Istoric familial de patologiicardiovasculare

15 37,5

Tabagism 11 27,5%

Col. total, mmol/l 5,16

Col.total> 6,19 mmol/l 10 25

Tg ,mmol/l 1,23

Tg > 1,7 mmol/l 9 22,5

LDL- col. mmol/l 3,12

LDL-col > 2,6 mmol/l 25 62,5

HDL-col. mmol/l 1,04

HDL-col

Barbați < 1,0 mmol/l Femei < 1,3 mmol/l

1,04

319

17,6482,64

Diabet zaharat 11 27,5

Sindrom metabolic 14 35

PCR > 3mg/l 10 25

În cercetarea efectuată am analizat modificările ECG încît depresia segmentului ST s -adeterminat la 9 (22,5 %) persone, în majoritatea cazurilor fiind cointeresate deviațiile anterioareiar gradul deviației variind de la 0,5 la 2 mm, modificare a undei T s-a determinat la 2 (5%)

persoane. Semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la 9 (22,5 %) persoane, iar din

dereglările de ritm predomină fibrilația atrială la 20 ( 50%) de persoane, fluterul atrial la 7,5 %din pacienți și blocul complet de ram drept în 15 % din cazuri, pe cînd contracțiile ventriculare premature sau determinat doar la 5 % din pacienți.


23/181

29

În lotul studiat am determinat frecvența contracțiilor cardiace > 90 bătăi pe minut la 18 persoane, ceea ce reprezintă 45 % din numărul total de bolnavi.

A fost solicitată evaluarea EcoCG, pentru a evidenţia leziunile aparatului valvular, gradulinsuficienței (regurgitării) valvulare, caracteristica dimensiunilor camerelor cordului, precum şistarea pericardului şi a miocardului. Indurarea și îngroșarea tuturor valvelor s-a consemnat la 2(5%) pacienți, implicarea valvelor mitrale, aortale și tricuspidiene la 8 (20%) pacienț i, asociere

dintre valvulele tricuspidiene și mitrale la 7 (17,5 % ) persoane, afectarea valvei mitrale și aortalela 6 (15%) pacienți, afectarea valvei tricuspide singulare la 9 (22,5%) persoane, a valvei mitralela 3 (7,5%) pacienți, valve fără indurații la 5 ( 12,5 %) persoane. Calcifierea valvulară predominăla nivelul valvei mitrale în 6 (15 %) cazuri, calcifierea valvei tricuspidiene sau aortale s-adeterminat la cîte 2 ( 5%) persoane.

Insuficiența severă valvulară ( gradele III-IV) s-a înregistrat la nivelul valvei aortale încirca 10% din cazuri, a valvei mitrale în 57,5 % iar a valvei tricuspide în 60 % din cazuri.Stenoza valvei mitrale ( arira OVM< 4 cm2 ) la 16 (40 %) pacienți. Evaluarea disfuncţieiventriculare s-a atestat prin aprecierea fracţiei de ejecţie la 18 (45 %) pacienţi, valoarea fracţieide ejecţie fiind sub 50%.

Calcularea riscului cardiovascular a devenit un test obligator în serviciile de specialitate,

dar şi la nivelul medicinii de familie. Cu atît mai importantă devine această evaluare în relaţie cufrecvenţa factorilor de risc cardiovascular, prin care să se anticipe şansele de a dezvoltaevenimente cardiovasculare majore. Utilizînd testul SCORE propus de Societatea Europeană deCardiologie, care utilizează idicatorii de: vîr stă, sex, tensiunea arterială sistolică, tabagismul şinivelul colesterolului total, am calculat riscul în lotul studiat și am determinat că 2 persoane(5%) au riscul total scăzut, 21(52,5 %) de persoane au risc moderat, , 8 (20%) au risc înalt iar 9(22,5% ) persoane au un risc foarte înalt.

SCORE diferă de modelele precedente Framingham prin faptul că estimează risculcardiovascular pentru 10 ani în legătură cu orice eveniment fatal aterosclerotic și nu doardezvoltarea cardiopatiei ischemice. Au fost propuse și alte modele de evaluare a riscului, cum arfi scorul de risc Reynold, care este superior după acuratețe față de scorul Framinghmam/ ATPIII, fiindcă utilizează unul din factorii de risc noi – proteina C reactivă, acest scor mai includedrept par ametri : vîrsta, tensiunea arterială, tabagismul, colesterolul total, HDL colesterolul șiistoricul familial de patologii cardiovasculare la o vîrstă < 60 de ani. Conform scorului Reynoldîn studiul efectuat sau determinat următorele grupe de pacienți : cu risc sсăzut 15 (37,5 %)

pacienți, cu risc moderat și înalt cîte 7 (17,5%) persoane, iar cu risc foarte înalt 11 pacienți(27,5 %).

Tabelul 2

Rezultatele obținute în detrminarea riscului cardiovacular conform scorului SCORE șiReynold

Sorul de RiscGrupe

de risc

SCORE ( pacienți ,%) Scorul Reynold ( pacienți ,%)

Scăzut 2 ( 5%) 15 (37,5 %)Mediu 21 (52,5%) 7 (17,5 %)

Înalt 8 (20%) 7 (17,5 %)Foarte înalt 9 ( 22,5%) 11 (27,5 %)

DiscuțiiInflamația caracterizează toate fazele aterogenezei și determină o legătură patofiziologică

importană între formarea plăcilor aterosclerotice și ruptura lor, ce conduc spre ocluzie și infarct

miocardic [10]. Reactantul de fază acută, proteina C reactivă (PCR), un simplu markerinflamator este considerat acum un important facor de risc cardiovascular [13]. Rolul PCR înaterogeneă este deosebit de controversat, unii autori menționează faptul că el poate influența


24/181

30

vulnerabilitatea vasculară prin creșterea expresiei locale a moleculelor de adeziune, creștereaexpresiei al activatorului inhibiției plasminogenului endotelial tipul 1, prin reducerea activitățiioxidului nitric endotelial, alterarea captării LDL de către macrofagi, etc. [14] . ConformAmerican Heart Association nivelulrile PCR bazale (în absența unei inflamații/ infecțiidemonstrate și evidente din punct de vedere clinic) mai mici ca 1, de la 1 la 3, și mai mari de 3mg/l, trebuie să fie interpretate ca risc cardiovascular relativ mic, mediu și mare [12]. Valorile

PCR > 8 mg/l necesită o reevaluare peste 2-3 săptămîni, deoarece poate indica un procesinflamator preexistent.În studiul efectuat s-a determinat un nivel bazal al PCR cuprins 3 și 8 mg/lla 10 persoane sau la 25 %.

Conform unor cercetări, persoanele asimptomatice cu modificări ECG de repaus, cum arfi depresia ST, T, hipertrofie ventriculară stîngă, contracții ventriculare premature au un risccardiovascular de 2-10 ori mai mare comparativ cu cei cu o electrocardiogramă normală [1,3]. Încercetarea efectuată, depresia segmentului ST s-a determinat în 22,5 % din cazuri, modificări aiundei T s-au determinat în 5% din cazuri, semne de hipertrofie ventriculară stîngă s-au fixat la22,5 % din persoane, iar contracțiile ventriculare premature sau determinat la 5 % din pacienți.

Frecvența contracțiilor cardiace în repaus poate fi considerat un factor de predicție amortalitatii cardiovasculare [9]. Într -un studiu publicat de European Heart Journal de către E.

Kristal-Boneh și colab. s-a dovedit că pacienții ce au o frecvență cardiacă de repaus > 90 de batai pe minut, au un risc cardiovascular mai mare de 2.02 ori, comparativ cu cei cu un ritm

cardiac 90 bătăi pe minut la 18 persoane, ceea ce reprezintă 45 % din lotul total.

Analiza ar putea fi completată cu evaluarea nivelului de stres şi a depresiei,a intensitățiiefortului fizic, cu ajutorul unor chestionare validate, deoarece aceşti parametri psihosociali sunt citaţi în studii, fiind factori de risc cardiovascular importanți. Se pot evalua şi alţi factori de risccardiovascular, pe care îi vom prezenta în ordinea crescătoare a complexităţii lor, nu a impactului lor presupus: steatoza hepatică prin ecografie abdominală; evaluarea fibrinogenului seric, anti TNF-alfa, a IL-6 prin teste imunologice de laborator, etc. [22] care vor contribui la

consolidarea uneii opinii mai ample referitor la mecanismele patogenetice implicate în aparițiacardiopatiei ischemice, cît și apreciaerea existenței unor puncte de tangențe cu valvulopatiareumatismală.

Concluzii - În cadrul pacienților incluși în studiu s-a determinat o prevalență a valvulopatiile

reumatismale mitrale în 32,5% din cazuri, 25 % aveau valvulopatie mitrală, aortală șitricuspidiană, 20% prezentau valvulopatii mitrale și aortale, 17,5% mitrale și tricuspidiene șidoar 5% valvulopatie aortală izolată.

- Dintre factorii de risc cardiovasculari tradiționali analizați predomină HTA în 72,5 %din cazuri, obezitatea la 62,5 % din pacienți , tabagismul și diabetul zaharat cu cîte 27,5 % dintotal, hipercolesterolemia la 25 % din persoane. Dintre factorii non-

tradiționali- obezitatea

abdominală în 45 % din cazuri, sindromul metabolic la 35 % din pacienți, PCR în 25 % dincazuri.

- Analizînd riscul cardiovascular al pacienților conform scorului SCORE am determinatcă majoritatea pacienților au risc mediu ( 50% din pacienți) iar conform scorul Reynoldmajoritatea au un risc scăzut ( 37 % din persoane).

Bibliografie1. Auer R, Bauer DC, Marques-Vidal P, et al. :Association of major and minor ECG

abnormalities with coronary heart disease events. JAMA 2012; 307:1497.

2. Bhatt DL, Steg PG, Ohman EM, et al. : International prevalence, recognition, and

treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis. JAMA 2006;95:180.


25/181

31

3. Chou R., Arora B. , Dana T., et al. : Screening asymptomatic adults with resting or

exercise electrocardiography: a review of the evidence for the U.S. Preventive Services Task

Force. Ann Intern Med 2011; 155:375.

4. Dany K , Nelson Albuquerque de Souza e Silva et. al.: Coronary artery disease in

patients with rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease treated at a public hospital in

Rio de Janeiro. Instituto Estadual de Cardiologia do Rio de Janeiro, Brasilia.

Cardiol.2008 vol.90 no.3 P- 46.5. Guray Y, Guray U, Yilmaz BM, et.al: Prevalence of angiographically significant

coronary artery disease in patients with rheumatic mitral stenosis. Acta Cardiol. 2004; 59 (3):

305-9.

6. He J, Gu D,Wu X, et al : Major causes of death among men and women in China. N

Engl J Med,2005; 353:1124.

7. Hîncu N, Cerghizan A. Global Approach to Cardiovascular Risk in Type 2 DiabeticPersons. În Hâncu N. Editor: Cardiovascular Risk in Type 2 Diabetes Mellitus. Berlin,Heidelberg, New York: Springer-Verlag, 2003, 240-276.

8. Jose VJ, Gupta SN, Joseph G, et.al: Prevalence of coronary artery disease in patients

with rheumatic heart disease in the current era. Indian Heart J. 2004; 56 (2): 129-31.

9. Kristal-Boneh E, Silber H, Harari G, Froom P. The association of resting heart rate withcardiovascular, cancer and all-cause mortality. Eight year follow-up of 3527 male Israeli

employees (the CORDIS Study). Eur Heart J 2000; 21:116.

10. Libby p, Ridker PM, Hansson GK : Inflamation in atherosclerosis: From

pathophysiology to practice. J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2129.

11. O'Donnell MJ, Xavier D, Liu L, Zhang H, Chin SL et al. : Risk factors for ischaemic

and intracerebral haemorrhagic stroke in 22 countries (the INTERSTROKE study): a case-

control study. 2010, 376 (9735) : 112-23.

12. Ridker PM: C-reactive protein and the prediction of cardiovascular events amongthose

at intermitent risk : Moving an inflamatory hypothesis toward consensus. J Am Coll

Cardiol,2007; 49:2129.

13. Robert O.Bonow, MD, Douglas L. Mann,MD, Douglas P. Zipes, MD, Braunwald’sHearts Disease 19’th edition ,Elsevier Saunder ,2012; P- 922 .

14. Roger VL, Go AS, Lloyd-Jones DM, Benjamin EJ, Berry JD, Borden WB, et al. Heart

disease and stroke statistics — 2012 update: a report from the American HeartAssociation. Circulation 2012;125:e2-220.

15. Rong Y., doctoral student,Li Chen, research ,Tingting Zhu, Yadong Song, research

fellow,et.al Egg consumption and risk of coronary heart disease and stroke: dose response meta-

analysis of prospective cohort studies BMJ 2013;346:e8539.

16. Weimar C. , X. Wang. The effects of lowering LDL cholesterol with statin therapy in

people at low risk of vascular disease: meta-analysis of individual data from 27 randomised

trials. Lancet 2012;380:581-90.

17. World Health Organization.The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva,

Switzerland: World Health Organization, 2008.

18. World Health Organization . Global status report on noncommunicable disaeses 2010.

Geneva, 2011.

19. World Health Organization,Global atlas on cardiovascular disease prevention and

control. Geneva, 2011.

20. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S, et al. INTERHEART Study Investigators. Effect of

potentially modificable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the

INTERHEART study): case control study.Lancet 2005;364:937-952.

21. L.I. Graur. Rezumatul tezei de doctor în medicină pe tema ,, Studiul factorilor de risc

cardiovascular la populația supraponderală‘’,Iași 2012, P. 7-36

http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O%27Donnell%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xavier%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zhang%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chin%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Christian+Weimarhttp://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Xingyu+Wanghttp://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Xingyu+Wanghttp://www.thelancet.com/search/results?fieldName=Authors&searchTerm=Christian+Weimarhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Chin%20SL%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Zhang%20H%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Liu%20L%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Xavier%20D%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=O%27Donnell%20MJ%5BAuthor%5D&cauthor=true&cauthor_uid=20561675http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/50http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-possible-risk-factors-for-cardiovascular-disease/abstract/28


26/181

32

PARTICULARITĂŢILE TULBURĂRILOR DE RITM ŞI CONDUCERE LA PACIENŢIICU VALVULOPATII MITRALE

Snejana Vetrila, Olga Rotari, Liviu Grib

Departamentul ,, Medicină Internă’’, Clinica Medicală Nr.3, Disciplina ,,Cardiologie’’

SummaryParticulari ties of arrhythmias and conduction disturbances

in patients with mitral valvular disease

Cardiac arrhythmias are clinical entities with a significant morbidity and mortality values

being ranked in the top responsible for sudden death heart disease in adults. The studies

demonstrated that mitral valvulopathy generate arrhythmias, which alters the course of disease

and therapeutic strategies, data explaining their interest in studying. Objectiv: The assessment

and management features of arrhythmiasin patients with mitral valve disease. Materials and

methods: The study included 50 patients diagnosed with mitral valvular defined. Evaluation was

based on developed questionnaires that included general and special methods of investigation.

Patients were divided into group I - mitral stenosis – 37, group II patients with mitral val

Cardiologie Ghinghina.pdf

Documents

Transcript of Cardiologie Ghinghina.pdf