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RESPIRATORIOCARDIOLOGIA

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TRAUMATOLOGIA

UROLOGIA

DIGESTIVO

GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

PEDIATRIA

URGENCIAS

DERRAME DERRAME PLEURALPLEURAL

• Membrana serosa de origen mesodérmico

• Superficie total: 2000 cm2.

• Pleura visceral y pleura parietal

•

Senos costodiafragmático, costomediastínico,

mediastínico-diafragmático y vértices

• Cavidad pleural: 3.5 ml.

ANATOMIA PLEURAL

Arterias intercostales

Art. Mamaria interna

Arterias bronquiales

Art. Mamaria interna

Art. pericardiofrénica

Art. Frenica

superior

Art. Musculo-frenica

Art. subclavia

Circ.bronquial

Venas bronquiales Venas pulmonares

Ganglios traqueobronquiales

Ganglios mediastinicos

paraesternales

Ganglios mediastinicos

paraesternales

N.Intercostales

y frénico

Espaciopleural

Pleuraparietal

Pleuravisceral

Alvéolos

Linfático

Microvasosbronquiales

Microvasos intercostales

DERRAME PLEURAL

CONCEPTO: Acumulación de líquido en el espacio pleural mayor de lo normal por producción excesiva de líquido o por drenaje inadecuado

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos

I.I.

Aumento de Aumento de lala

presipresióónn

enen

capilares y linfcapilares y linfááticos ticos subpleuralessubpleurales

concon

pasopaso

a a lala

cavidadcavidad

pleural pleural enen: :

-- ICC, ObstrucciICC, Obstruccióón n venavena cava superior, cava superior,

pericarditispericarditis constrictivaconstrictiva, sobrecarga de , sobrecarga de volumenvolumen

II.II.

DescensoDescenso

de de lala

presipresióónn

onconcóóticatica

sangusanguííneanea-- HipoalbuminemiaHipoalbuminemia ((nefrosisnefrosis,,cirrosiscirrosis,def.nutricional),def.nutricional)

III. Aumento de III. Aumento de permeabilidadpermeabilidad

enen

microcirculacimicrocirculacióónn pleuralpleural

--

Infecciones, neoplasias, Infecciones, neoplasias, vasculitisvasculitis..

IV.IV.

Aumento de Aumento de lala

presipresióónn

negativa negativa intrapleuralintrapleural-- AtelectasiasAtelectasias

Derrame pleuralDerrame pleuralMecanismos fisiopatolMecanismos fisiopatolóógicosgicos

V. Deterioro V. Deterioro deldel

drenajedrenaje

linflinfááticotico

--

Tumores, Tumores, quilotoraxquilotorax, , sarcoidosissarcoidosis, derrame , derrame postirradiacipostirradiacióónn, s, sííndrome de ndrome de uuññasas amarillasamarillas

VI. VI. MovimientoMovimiento

de fluido desde de fluido desde peritoneoperitoneo--

AscitisAscitis, obstrucci, obstruccióón urinaria, sn urinaria, sííndrome de ndrome de MeigsMeigs, ,

procesosprocesos pancrepancreááticos.ticos.

VI.VI.

Otros:Otros:-- Traumatismos torTraumatismos toráácicos, perforacicicos, perforacióón endoscopian endoscopiadigestiva alta, fdigestiva alta, fáármacosrmacos……

EtiologEtiologííasas

1.1.--

Agentes FAgentes Fíísicossicos: : Traumatismo torTraumatismo toráácico, cico, yatrogeniayatrogenia……2.2.--

FFáármacos:rmacos:

NitrofurantoinaNitrofurantoina, , metronidazolmetronidazol, MTX, MTX……

3.3.--

↓↓

PresiPresióónn

OncOncóóticatica: : HepatopatHepatopatíía cra cróónica, snica, síínd. nd. NefrNefróótico, hipoalbuminemiatico, hipoalbuminemia……

4.4.--

Cardiovasculares:Cardiovasculares:

ICC, TEP, pericarditis constrictiva.ICC, TEP, pericarditis constrictiva.5.5.--

Infecciones:Infecciones:

TBC, neumonTBC, neumoníías, micosis, as, micosis, parasitosparasitos……

6.6.--

Neoplasias:Neoplasias:

MesoteliomasMesoteliomas, Carcinomas, linfomas, Carcinomas, linfomas……7.7.--

EnfEnf. Inmunol. Inmunolóógicasgicas: : AR, LES, EMTC, AR, LES, EMTC, WegenerWegener……

8.8.--

EnfEnf. . InfradiafragmInfradiafragmááticasticas

y digestivasy digestivas: : EII, roturaEII, rotura esofesofáágica, trasplante hepgica, trasplante hepáático, tico, CxCx

abdominalabdominal

9.9.--

OtrosOtros: : Uremia, Uremia, LinfangioleiomiomatosisLinfangioleiomiomatosis, , amiloidosisamiloidosis……

DERRAME PLEURAL APROXIMACIÓN DIAGNÓSTICA

APROXIMACIÓN DIAGNOSTICA

•

CLÍNICASignos y síntomas de enf.subyacenteDisnea, tos, dolor torácico pleurítico, hemoptisis…

•

EXPLORACIÓN RESPIRATORIA Disminución De Las Vibraciones VocalesPercusión Pulmonar MateAbolición O Disminución Del Murmullo Vesicular Roce Pleural.

•HEMOGRAMA, ESTUDIO DE COAGULACIÓN y BIOQUÍMICA EN SANGRE: iones, glucosa, urea, CPK, proteínas totales, LDH y albúmina

TAC TORAX

Útil para diagnóstico diferencial entre enfermedad parenquimatosa y pleural

Informa sobre características de superficies pleurales

ECOGRAFIA TORACICA

Derrames de escasa cuantía

Informa sobre naturaleza del derrame (ej: tabiques)

RADIOLOGIA SIMPLE

•Obliteración de seno costofrénico

•Derrame subpulmonar

•Velamiento

hemitórax

afecto

•

Infiltrado Pulmonar Parenquimatoso

+ Derrame Pleural Ipsilateral

•Derrame Pleural Encapsulado de localización atípica

TORACOCENTESIS

““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito

aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””

INDICACIONESINDICACIONES: “

Todo derrame pleural de causa no filiada”

CONTRAINDICACIONESCONTRAINDICACIONES:Diatesis

hemorrágica

Infección de la piel o quemadura extensasFalta colaboración del paciente

MATERIAL NECESARIO PARA REALIZAR TORACOCENTESIS DIAGNÓSTICA

ANESTESIA ????ANESTESIA ????Jeringa 10 mlAguja IntramuscularLidocaina

o mepivacaina

al 1-2%

TECNICATECNICAAguja IntramuscularJeringa 20-50 mlLlave de 3 pasos.

OTROS MATERIALESOTROS MATERIALESPovidona

yodada

Paño esterilGuantes y gasas estérilesEsparadrapo o apósito adhesivo

TÉCNICA DE PUNCIÓN

•

Paciente sentado: 90º

brazos y tronco

•

Localización del nivel del derrame

(ECO si precisa).

Lugar de punciLugar de puncióónn: linea

axilar

posterior/base del torax

en 5º-7º

EIC ( Por debajo de la punta de la

escápula)


•

Desinfección•

Infiltración de anestésico ????????


•Punción con cateter

en EIC elegido, sobre borde superior de costilla inferior

“SIEMPRE ASPIRANDO”


•Control radiológico ¿SIEMPRE?


RX TORAX POSTRX TORAX POST--TORACOCENTESIS DIAGNTORACOCENTESIS DIAGNÓÓSTICASTICA

Antecedentes de irradiación torácica o enfisema

Situación basal inestable

Ventilación mecánica

Necesaria más de una punción

Signos o síntomas de neumotórax u otra complicación

COMPLICACIONES COMPLICACIONES TORACOCENTESISTORACOCENTESIS

COMPLICACIONES POSTCOMPLICACIONES POST--TORACOCENTESISTORACOCENTESISSíncope

vasovagal

NeumotóraxHemotóraxLaceración de órganos abdominalesInfecciónNo obtención de líquido pleural

DETERMINACIONES•Recuento celular y fórmula leucocitaria•Proteínas totales•Glucosa•LDH•pH•Tinción de Gram•Cultivo para gérmenes aerobios y anaerobios •Colesterol•Triglicéridos•Amilasa

•30-50 ml líquido pleural

•Color, turbidez, olor.

ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL

•Creatinina•ADA•Interferon

Gamma

•Acido Hialurónico•Marcadores Tumorales•Lisozima•Estudio inmunológico:FR, ANA, C

Derrame Pleural

Exudado Trasudado

LDH pl > ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s > 0,6Prot pl/Prot s > 0,5Col pl/Col s > 0,3

LDH pl < ⅔ del L.S. LDH sLDH pl/LDH s < 0,6Prot pl/Prot s < 0,5Col pl/Col s < 0,3

ANALISIS LANALISIS LÍÍQUIDO PLEURALQUIDO PLEURAL

Frecuentes:

Insuficiencia Cardíaca

congestiva Cirrosis Síndrome Nefrótico,GlomerulonefritisDiálisis peritonealPoco frecuentes:

Obstrucción de la Vena Cava Superior Urinotórax

Embolismo pulmonar Hipoalbuminemia

Enfermedad neoplásica

Metastásica

Mesotelioma

Enfermedades infecciosasEmbolismo pulmonarEnfermedad gastrointestinal

Enfermedad pancreática Perforación esofágica Absceso hepático, esplénico

Derrame Pleural inducido por drogas

Nitrofurantoína

Bromocriptina

Amiodarona

Metotrexate

Derrame Pleural tras cirugía

Absceso subfrénico

Cirugía abdominal Trasplante hepático, pulmonar

Otras

Yatrógeno

Exposición a asbesto Sarcoidosis, Amiloidosis

Síndrome de Meigs

Radioterapia

Enfermedades del colágeno

AR, LES

Síndrome de Sjögren

Granulomatosis

de Wegener

TRASUDADOS

EXUDADOS

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO

TrasudadoTto etiológico

EXUDADO

líquido claro purulento turbio

Empiema

DRENAJE

hemático

¿Quilotórax? Hct/Hb> 50%

Hemotórax

DRENAJE ENDOTORACICOINDICACIONES

•Neumotórax de cualquier tamaño en pacientes con insuficiencia respiratoria.•Neumotórax espontáneo (de mayor tamaño o complicado).• Neumotórax traumático.• Hemotórax (de mayor cuantía, > 500 ml).•

Derrame pleural paraneumónico

complicado.•

Derrame pleural maligno (para pleurodesis

química).• Quilotórax.• Empiema pleural.

DRENAJE ENDOTORÁCICO

POSICIÓN DEL PACIENTE: Decúbito supino semiincorporado

a 30°

con el brazo del mismo lado en

abducción a 90°.

ELECCIÓN DEL LUGAR DE INSERCIÓN DEL TUBO•5º-6º

EIC, línea axilar

media o posterior

DRENAJE ENDOTORÁCICO

•Diferentes calibres oscilan entre 8 y 36 F (1 mm

= 3 F). •Derrame paraneumónico

o maligno Tubos de pequeño

calibre (≤ 14 F).•Hemotórax y empiemas Tubos de mayor calibre (24-36 F).

ELECCIÓN DEL CALIBRE DEL TUBO

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTOMANEJO DERRAME PLEURAL SEGUN ASPECTO


EXUDADO


Empiema

DRENAJE

hemático


Hemotórax

ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA

•

pH < 7,20 sin acidosis sistémica/ glucosa < 60 mg/ml:

DP paraneumónico

complicadoTBCNeoplasia

•

AMILASA ELEVADA:PancreatitisNeoplasias metastásicasRotura esofágica

•

Estudio celular:Predominio de PMN: inflamación aguda (neumonía, TEP, absceso subfrénico)Predominio de MN: TBC, neoplasia, TEPEosinófilos: fármacos, linfomasCélulas atípicas: neoplasias

ORIENTACION DIAGNOSTICA ORIENTACION DIAGNOSTICA

MANEJO DERRAME PLEURAL SEGMANEJO DERRAME PLEURAL SEGÚÚN ASPECTON ASPECTO


EXUDADO


Empiema

DRENAJE

hemático


HemotóraxBIOPSIAPLEURAL

BIOPSIA PLEURALBIOPSIA PLEURAL

BP CERRADA VIDEOTORACOSCOPIA

TORACOTOMIA

••

IndicaciIndicacióón:n:

Derrames con características de exudado mononuclear

de etiología no filiada

tras toracocentesis

diagnóstica

••

Rentabilidad:Rentabilidad:

Depende + de la experiencia

que del tipo de aguja utilizada

••

Complicaciones:Complicaciones:

frecuencia baja

(<1%, lo que permite su realización ambulatoria)


En un estudio En un estudio randomizadorandomizado

de 47 pacientes de 47 pacientes con derrame pleural sospechoso de malignidad:con derrame pleural sospechoso de malignidad:

••biopsia pleural con aguja de biopsia pleural con aguja de AbramsAbrams

S 47 %S 47 %••biopsia dirigida por TC S 87 %biopsia dirigida por TC S 87 %••biopsia biopsia toracosctoracoscóópicapica

S 95 % S 95 %

ERJ 1998 ; 11 : 845ERJ 1998 ; 11 : 845

Muestras no vMuestras no váálidas o lidas o artefectadasartefectadas22--14%14%

Derrame de etiologDerrame de etiologíía no filiadaa no filiada23-45%


Piel

Músculo

Pleura parietal

Espacio

pleural con líquido

Pulmón


BIOPSIA PLEURAL CERRADA

1. DOLOR LOCAL2. REACCIÓN VAGALFrecuentemente se relaciona con el dolor (12-

15%), y se resuelve habitualmente con medidas conservadoras3. NEUMOTÓRAX <5%. DET si >3 cm en ápex o 1 cm en pared lateral del tórax4. HEMOTÓRAX< 2‰DET y corrección transfusional.

COMPLICACIONESCOMPLICACIONES



EXUDADO


Empiema

DRENAJE

hemático


Hemotórax

BIOPSIAPLEURAL

TORACOSCOPIA

VIDEOTORACOSCOPIA

OBJETIVO: Exploráción, diagnóstico y tratamiento de enfermedades pulmonares periféricas, pleurales o de pared torácica.

INDICACIONES

•PARED: Tumores de pared torácica, hiperhidrosis•PARÉNQUIMA: Neumotorax, biopsia pulmonar, nódulos periféricos, resecciones regladas•MEDIASTINO: Biopsia adenopatías, extensión ca. Broncogénico, resección quistes broncogénicos•PLEURA:

Biopsia pleural, pleurodesis.

•ENFERMEDAD ESOFÁGICA•ENFERMEDAD DIAFRAGMÁTICA



EXUDADO


Empiema

DRENAJE

hemático


Hemotórax

BIOPSIAPLEURAL

TORACOSCOPIA TORACOTOMIA

TORACOTOMÍA

EXUDADOS PLEURALES

CONCLUSIONES

““Una Una toracoctoracocééntesisntesis deberdeberíía efectuarse en a efectuarse en todo todo paciente con derrame > 10 mmpaciente con derrame > 10 mm en Rx decen Rx decúúbito bito

aaúún en n en I.C.CI.C.C. si el paciente est. si el paciente estáá febril,febril, con con dolor pleurdolor pleurííticotico, o , o derrame es asimderrame es asiméétricotrico””

CitologCitologíía la lííquido pleural y/o biopsia pleural a quido pleural y/o biopsia pleural a ciegas y/o ciegas y/o videotoracospiavideotoracospia

““97% Diagn97% Diagnóóstico Exudados Pleuralesstico Exudados Pleurales””

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