Cardiología - Endocarditis Infecciosa

28/06/15 16:21Cardiologa - Endocarditis infecciosa

Pgina 1 de 5http://www.guiaexarmed.com.mx/apps/exarmed/guiadepractica/lee_articulo.php?art=s01-13.html

1.13 Endocarditis infecciosa

GUA DE PRCTICA CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la

endocarditis infecciosa.

ASPECTOS GENERALES (EPIDEMIOLOGA)

La bacteria ms frecuentemente implicada es Staphylococcus aureus, que sueledesplazar al estreptococo cuando la presentacin es aguda (menos de 2 semanas deevolucin); cuando la afeccin es subaguda (2 semanas o ms), estn implicadosStreptococcus viridans (50%), S. bovis (25%) y Enterococcus faecalis (10%). Si el cursoes crnico, generalmente se trata de infecciones por Coxiella burnetii.

PREVENCIN PRIMARIA

La profilaxis est indicada en los pacientes que presentan las siguientes condiciones deriesgo:

Tener prtesis valvular, material protsico o implantacinde algn dispositivo.

Antecedente de endocarditis previa.

Cardiopatas congnitas ciangenas no reparadas. Si son reparadas, debe administrarse durante

los primeros 6 meses despus del procedimiento.

Prximo sometimiento a algn procedimiento quirrgico que implique materiales intracardiacos.

En este caso debe iniciarse la profilaxis durante el acto quirrgico y mantenerse por 48 h con

cefalosporina o vancomicina.

Paciente de alto riesgo que vaya a ser sometido a procesos dentarios, tonsilectoma y

adenoidectoma. Se utiliza dosis nica 30 a 60 min antes del procedimiento (amoxicilina,

ampicilina, ceftriaxona, cefalexina o se puede utilizar clindamicina en alrgicos).

Padecer infecciones intestinales o genitourinarias cuando se realizar un procedimiento invasivo

del mismo tracto (amoxicilina, ampicilina, vancomicina).

Pacientes con procedimientos en tejido musculoesqueltico infectado (cefalosporina,

clindamicina o vancomicina).



PREVENCIN SECUNDARIA

Se considera que el paciente se encuentra en una situacin de riesgo cuando:

Tiene antecedente de endocarditis.

Padece enfermedad congnita cardiaca reparada en los primeros 6 meses o con persistencia del

defecto residual.

Tiene postrasplante cardiaco que desarrolla valvulopata.

Presenta valvulopata adquirida con estenosis o insuficiencia.

Tiene prolapso valvular mitral o alteracin valvular mitral con cardiomiopata hipertrfica

obstructiva.

DIAGNSTICO

El signo ms frecuente en la enfermedad es fiebre (90%). Dentro del espectro de lasmanifestaciones cardiacas, el hallazgo principal es la aparicin de un soplo previamenteinexistente en algn foco o un cambio radical en las caractersticas de un soplo yaconocido. Se asocia a manifestaciones perifricas articulares, petequias, hemorragias enastilla, manchas de Roth, ndulos de Osler y manchas de Janeway, y puede ocasionarembolia a lo largo de toda la economa.

PRUEBAS DIAGNSTICAS

El hemocultivo es el mejor mtodo diagnstico para identificar microorganismo causal ypara monitorear la respuesta al tratamiento. Se deben tomar tres grupos de muestras depor lo menos 10 mL de sangre en intervalos de 30 a 60 min en 24 h en diferentes sitiosde venopuncin. El hecho de tomar la muestra durante el pico febril no tienerepercusiones en el resultado.

El hemocultivo puede reportarse negativo hasta en 31% de los casos y generalmenteest asociado a Brucella sp., Coxiella burnetii, Bartonella sp., Tropheryma whippleii,Mycoplasma sp. y Legionella sp.

En la biometra hemtica es comn observar anemia y leucocitosis con neutrofilia,aunque hasta 15% de los casos que cursan con disfuncin esplnica pueden presentarleucopenia.



La protena C reactiva est elevada en 100% de los casos; asimismo, la velocidad desedimentacin tiende a estar aumentada, y hasta en 50% de los casos el factorreumatoide est elevado, sobre todo si la infeccin lleva ms de 6 semanas de evolucin.

A todo paciente se le debe tomar un ECG de 12 derivaciones en busca de trastornos dela conduccin o isquemia que orienten a embolia coronaria. Si el segmento PR estprolongado, es probable un absceso perivalvular artico.

El ecocardiograma es la prueba de gabinete fundamental para el diagnstico, ya quedetecta las vegetaciones o fistulas; la va transesofgica es la mejor. Si elecocardiograma es negativo a pesar del cuadro clnico evidente, se recomienda repetirloa los 7 a 10 das. Siempre es aconsejable repetir el ecocardiograma cuando en el cursodel internamiento haya una nueva complicacin, as como al finalizar el tratamiento paraevaluar la funcin cardiaca final y la morfologa.

Los criterios mayores de endocarditis son:

Hemocultivo positivo persistente para microorganismos t picos en dos muestras con ms de 12

h de separacin.

Prueba positiva para Coxiella burnetii.

Ecocardiograma positivo para vegetacin, absceso o dehiscencia parcial de prtesis valvular.

Son criterios menores la fiebre, los fenmenos vasculares e inmunolgicos, y laevidencia serolgica de infeccin. Para establecer el diagnstico definitivo se necesitandos criterios mayores, o un criterio mayor y tres menores, o cinco criterios menores; eldiagnstico probable se establece con un criterio mayor y uno menor, o tres menores.

Se asocian a mal pronstico las siguientes condiciones: edad avanzada; diabetesmellitus insulinodependiente; endocarditis en prtesis; enfermedad cardiovascular,cerebrovascular, pulmonar o renal, y aislar S. aureus, hongos o bacilos gramnegativos.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El principal factor de xito en el tratamiento es seleccionar el antibitico adecuado poraproximadamente 4 a 6 semanas de manera intrahospitalaria, segn el esquema que semuestra en el Cuadro 1.13.1.



Cuadro 1.13.1 Tratamiento farmacolgico en endocarditis infecciosa

Microorganismo Agente

Estreptococo betahemoltico del grupo A, B,

C, D, G;

Streptococcus viridans o

pneumoniae

Penicilina G por 4 semanas o penicilina G + aminoglucsido

por 2 semanas

Vancomicina durante 4 semanas en caso de alergia

Estafilococo sensible a oxacilinaDicloxacilina por 6 semanas + aminoglucsido (gentamicina)

durante 5 das

Estafilococo resistente a oxacilina en

vlvula nativaVancomicina por 6 semanas

Estafilococo en vlvula protsica sensible a

oxacilinaDicloxacilina durante 6 semanas + rifampicina por 6

semanas + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Estafilococo en vlvula protsica resistente

a oxacilinaVancomicina durante 6 semanas + rifampicina por 6

semanas + aminoglucsido (gentamicina) por 2 semanas

Enterococo de acuerdo con sensibilidad a

penicilina, vancomicina y gentamicina

Ampicilina o penicilina G sdica + aminoglucsido

(gentamicina o estreptomicina) 4-6 semanas

Vancomicina + aminoglucsido (gentamicina o

estreptomicina) por 6 semanas

Bacilos gramnegativosAmpicilina o cefalosporina de 3 generacin +

aminoglucsido (gentamicina o amikacina) por 4 semanas

Tratamiento emprico en endocarditis de

vlvula nativa o vlvula protsica tarda Ampicilina + aminoglucsido por 4-6 semanas

Tratamiento emprico en endocarditis de

vlvula protsica (temprana)Vancomicina durante 6 semanas + rifampicina 2 semanas +

aminoglucsido por 2 semanas



Hongos Azoles por tiempo indefinido

TRATAMIENTO NO FARMACOLGICO

Cuando hay endocarditis en presencia de algn dispositivo se debe retirar sin retraso yse debe realizar ciruga cuando:

Exista endocarditis activa de vlvula nativa o con falla cardiaca secundaria a estenosis o

insuficiencia valvular, o con insuficiencia artica o mitral y elevacin de la presin final diastlica

del ventrculo o aurcula izquierda.

Haya endocarditis en vlvula nativa o protsica con bloqueo, abscesos, fstulas, infeccin en el

anillo fibroso, embolias recurrentes, vegetaciones persistentes o bacteriemia persistente.

Suceda dehiscencia de vlvula protsica o recada de infeccin.

Se produzca endocarditis por hongos o microorganismos altamente resistentes.

LECTURA RECOMENDADA

Brooks N. Prophylactic antibiotic treatment to prevent infective endocarditis: new guidance from the National Institute for Healthand Clinical Excellence. Heart. 2009 May;95(9):774-80.

Delahaye F, Wong J, Mills PG. Infective endocarditis: a comparison of international guidelines. Heart. 2007;93:524-7.

Hoen B. Epidemiology and antibiotic treatment of infective endocarditis: an update. Heart. 2006;92:1694-1700.

Snchez-Rodrguez F, Rivera R, Surez-Gonzlez J, Gonzlez-Claudio G. Prevention of infective endocarditis: a review of theAmerican Heart Association guidelines. Bol Asoc Med P R. 2008 Oct-Dec;100(4):25-8.

Zakkar M, Chan KM, Amirak E, Herrey A, Punjabi PP. Infective endocarditis of the mitral valve: optimal management. ProgCardiovasc Dis. 2009 May-Jun;51(6):472-7.

Copyright 2015 Intersistemas, S.A. de C.V.

Cardiología - Endocarditis Infecciosa

Documents

Transcript of Cardiología - Endocarditis Infecciosa