Carcinoma temprano glótico y supraglótico, laringectomia
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Carcinoma temprano glótico y supraglótico:
Laringectomia parcial vertical
Dr. Alan Burgos P. Residente de primer año
Servicio de Otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello
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Cáncer laríngeo origina en cuerda vocal verdadera en
75% de los casos
Puede ser la malignidad mas curable del tracto
aerodigestivo, si se maneja adecuadamente
Disfonía que persiste mas de 2 semanas
En esta etapa, si se realiza cirugía endoscópica,
laringectomia parcial o radiación puede curar en
90% de los casos
Tumores de aritenoides, subglotis o supraglotis no
causan disfonía hasta estadios tardíos.
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Biología del cáncer laríngeo
Enzima telomerasa, relacionada con la
carcinogénesis en cáncer laringeo
Forma de Hialorunidasa, PH-20, elevada en
lesiones metastasicas.
Usando RCP, ADN del HVS se encontró en mas
del 75% de los cáncer laríngeo
Mutación del Gen p53 correlacionado con
pronostico del paciente. Se necesitan mas
estudios
Niveles de Ciclina D1 disminuidos, detectados con Inmunohistoquimica,
correlacionar con resistencia a radioterapia
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Abordaje diagnóstico
• Historia clínica. Duración y progresión de síntomas
• Antecedente de tabaquismo y alcoholismo
• ERGE, Ocupación (Exposicion a humos o carcinógenos)
• Comorbilidades, medicamentos que toma el paciente, alergias.
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Exploración física
• Características acústicas de la voz del paciente
• Valorar deglución y respiración
• Palpación de cuello
• Mucosa nasal y oral
• Palpación de lengua, exploración de hipo faringe, base de lengua y laringe
• Exploración de nasofaringe, búsqueda de inflamación crónica, neoplasia o infección
• Palpación de cartílagos laríngeos, glándula tiroides, cadena yugular profunda.
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Tumores glóticos surgen de la porción membranosa de la cuerda vocal verdadera
Valoración fibroendoscopica en consultorios es extremadamente ventajoso
20% se extiende a supraglotis,
20% extiende 5mm por debajo del margen glótico
Documentación de la lesión y valoración
prequirurgica
25% se extiende a comisura anterior.
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• Análisis acústicos de la funcion vocal podrán realizarse en el futuro
• Diferenciar en tumor glótico sin fijación de una fijación verdadera secundaria a invasión del M. vocal.
• Tomografía. Valorar destrucción/invasión de cartilago tiroides. Prevaloracion quirúrgica.
• Combinación de imagenologia y exploración física, da una certeza de diagnostico de 90-95%
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DIAGNOSTICO CARCINOMA GLOTICO TEMPRANO
AntecedentesTabaquismoAlcoholismo
Exploración físicaCaracterísticas de Voz
Palpación de cuelloLaringoscopia Indirecta
Tomografía computarizadaBiopsia de lesión
Laringoscopia DirectaMapeo de Laringe
SíntomasDisfoniaDisfagia
“nudo en la garganta”
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Tratamiento
• Escisión endoscópica quirúrgica (Microcirugía de laringe o laser)
• Tiroidectomía con cordectomía
• Hemilaringectomia
• Laringectomia vertical parcial
• Radioterapia
• Quimioterapia adyuvante, ha demostrado impacto benéfico en supervivencia
• Preservación máxima de función laríngea
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Displasia severa y Carcinoma in situNeoplasia escamosa intraepitelial
Diagnostico difícilPatología varía de atipia temprana a carcinoma in situ
Descripción y categorización.
Observador dependiente
Mismo pronostico Biopsia escisional
Definidas actualmente como Grado III
Neoplasia escamosa intraepitelial
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• Posterior a biopsia escisional:
• Dejar de fumar y tomar
• Seguimiento con laringoscopia indirecta cada 2-3 meses por al menos 5 años
• En caso de cambio de voz o patología visible, repetir toma de biopsia
• En caso de que el paciente no coopere o no desee programa de seguimiento, no realizar toma de biopsia.
• Recomendar radioterapia (Bilateral o involucro a supraglotis o subglotis)
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Carcinoma Microinvasor
• Recientemente se ha prestado gran atención a la cantidad relativamente pequeña de pacientes con carcinoma de glotis que muestran evidencia de cáncer invasivo sólo superficialmente.
• Este diagnóstico se realiza cuando el patólogo observa que las células malignas se extienden a través de la membrana basal del epitelio de las cuerdas vocales, pero no invaden el músculo vocal.
• En esta pequeña población de pacientes (por lo general no más del 5% del grupo de cáncer de laringe), una forma más conservadora de la manejo se indica.
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• Biopsia escisional endoscópica con técnica de microflap, con escisión laser endoscópico o por radioterapia.
• Se prefiere protocolo de microcirugía de laringe, escisión de cuerda vocal secuencial cada 3 meses hasta que 2 especímenes consecutivos se confirmen libres de malignidad
• Monitorizar cada 2-3 meses con laringoscopia indirecta
• En caso de lesión sospechosa, microcirugía de laringe y biopsia
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Carcinoma epidermoide invasor
Puede ser tratado con resección endoscópica, escisión laser, tiroidectomía con cordectomía, hemilaringectomia, LPV con laringoplastia o radioterapia
Radioterapia es el tratamiento de elección
Recurrencia tardía y desarrollo de tumores secundariamente primarios
Radioterapia es el tratamiento primario en Escandinavia, con laringectomia total o parcial, en otras partes del mundo se utiliza amplianmente LPV.
Escisión laser endoscópica utilizada frecuentemente en Italia y Alemania.
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Carcinoma Verrucoso (Tumor de Ackerman)
• Puede distinguirse histológicamente de otros tumores bien diferenciados carcinoma de células escamosas.
• Caracterizado por superficie rugosa, aterciopelada, redondeada, empujando márgenes y sin metástasis.
• Las lesiones más pequeñas pueden ser extirpados endoscópicamente
• Tumores más grandes son manejados por una laringectomía parcial.
• Es menos sensible a la radiación que el carcinoma de células escamosas normal, pero la radioterapia es una alternativa razonable para el tratamiento de tumores de mayor tamaño
• Laringectomía total se reserva para grandes lesiones que no responden a la terapia de radiación.
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Opciones de tratamiento para Cáncer glótico temprano
Metas: Resección
completa de malignidad
Preservación de funciones
Rehabilitación Pronóstico del
paciente
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Reportes recientes, describen larga series de casos que carcinoma glótico en etapas tempranas puede ser manejado
mediante endoscopia quirúrgica efectivamente.
Microcirugía de laringeConfirmado por otros,
como seguro y efectivo para Lesiones T1
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Laringectomia parcial abierta
• Grupo de procedimientos que incluye tiroidectomía de línea media y cordectomía, hemilaringectomia y LPV con laringoplastia
• Laringe se aborda por cuello y se expone entrada quirurgica.
• Se expone tumor bajo visión directa, se realiza cordectomía, hemilaringectomia o LPV.
• Cordectomia en lesiones tempranas sin extension a comisura anterior
• Hemilaringectomia en tumores T1 o T2
• LPV y laringoplastia en extensión transglotico o bilateral
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Cordectomia
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Laringectomia parcial vertical (Hemilaringectomia, incluyendo cartilago tiroides)
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Laringectomia frontal Vertical
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Laringectomia frontolateral extendida
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Indicaciones para LPV y laringoplastia
Involucro de comisura anterior
Extensión a proceso vocal de
aritenoides
Lesiones sperficiales
transgloticas
Carcinoma recurrente
portradioterapia
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Contraindicaciones
Fijación de cuerda vocal
Involucro comisura posterior
Invasión a ambos cartílagos
aritenoides
Lesiones transgloticas
grandes
Lesiones que invaden cartilago
tiroides
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Hemilaringectomia
• Se expone laringe por incisión vertical u horizontal en piel sobre cartílago tiroides.
• Se divide pericondrio verticalmente en línea media
• Se corta tiroides en el centro, lo que permite entrada a laringe en comisura anterior.
• Se visualiza tumor y se toma muestra.
• La mucosa adyacente de la región del seno piriforme se puede elevar y girar en el defecto quirúrgico para cubrir parte de la superficie quirúrgica.
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Laringectomia parcial vertical y Laringoplastia
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• Incisión preferida para LPV
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• Laringectomía parcial vertical y laringoplastiapara lesiones unilaterales.
• A: Se hace una incisión alrededor de la lesión.
• B y C: Un colgajo de músculo bipediculado se crea para reconstruir el defecto.
• D y E: El colgajo muscular unilateral se coloca
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• Resección quirúrgica de tumores de la comisura anterior
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Complicaciones Tempranas
• Asociados con la traqueotomía temporal que se requiere generalmente . (Enfisema subcutáneo , hemorragia, obstrucción de cánula y decanulación accidental, infección, aspiración, disfonía
• La persistencia de estos problemas más allá de 3 semanas se debe considerar la evidencia de factores de complicación.
• Márgenes de resección positivos, realizas escisión amplia
• laringectomía parcial es seguida de radioterapia cuando el margen es cuestionable o muestra displasia severa
• Algunos autores prefieren radioterapia.
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Complicaciones Tardias
• Aspiración persistente,
• Infección persistente (condritis)
• Estenosis laríngea
• Disfonía grave
• Formación de tejido de granulación
• Recurrencia del tumor.
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• Hemilaringectomia, con mayor tasas de aspiración persistente, la cual, no se ha observado con VPL y laringoplastia.
• Resección amplia para el carcinoma glótico bilateral es esperable producir disfonía importante, pero los resultados en voz postoperatoria que puede ser superior a traqueal esofágica, esófago o habla con protesis.
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Emergencias
• Raras en estadios iniciales
• La mayor preocupación es el cese de tabaquismo y alcoholismo para manejo quirúrgico adecuado.
• Después del manejo quirúrgico, las emergencias son Obstrucción de vía aérea y la aspiración.
• Después de las primeras 72 horas , la obstrucción de las vías respiratorias asociada con el procedimiento quirúrgico raramente plantea problemas
• aspiración persistente de saliva y contenido faríngeo predispone a la neumonía