BAGIAN ILMU BEDAH CASE PRESENTATIONFAKULTAS KEDOKTERAN NOVEMBER 2014

 CARCINOMA MAMMAE DEXTRA

Putri Amanda ToboC 111 09 147

PEMBIMBINGdr.. Ahmad

SUPERVISIORdr. John Pieter Jr, Sp.B (K) Onk

 DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

BAGIAN ILMU BEDAH SUBDIVISI BEDAH ONKOLOGIFAKULTAS KEDOKTERAN

MAKASSAR2014

     

IDENTITAS PASIENNama : Ny. PUmur : 46 tahunJenis Kelamin : Perempuan RM : 688197Pekerjaan : Guru SDTanggal MRS : 8 November 2014Status Pernikahan : Sudah MenikahJaminan : JKN

ANAMNESISKeluhan Utama:Kesadaran menurun

Riwayat Perjalanan Penyakit:Dialami sejak 7 hari setelah masuk rumah sakit. Pasien

masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri punggung dialami sejak 7 bulan yang lalu. Sejak 3 bulan yang lalu pasien sulit menggerakkan kaki kanannya. Pasien riwayat menderita kanker payudara kanan yang pertama kali disadari sejak tahun 2008, awalnya sebesar biji jagung namun membesar dalam waktu 1 tahun hingga sebesar biji salak kemudian riwayat pasien dioperasi tahun 2009 di rumah sakit kendari. Riwayat kemoterapi 6 siklus, lengkap.

ANAMNESISTidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit

sama. Riwayat haid pertama umur 16 tahun.Riwayat menikah umur 29 tahun.Riwayat memiliki anak pertama umur 35 tahun dan tidak

menyusui. Riwayat menopause sejak + 5 tahun yang lalu. Ada riwayat menggunakan alat kontrasepsi (pil) selama

+ 5 tahun. Tidak ada riwayat keluar nanah dari puting. Tidak ada riwayat menderita tumor di tempat lain. Tidak ada riwayat trauma pada daerah dada.

PEMERIKSAAN FISISStatus generalis:

kesadaran menurun GCS 7 (E1M4V2)Status vitalis: Tekanan Darah: 130/80 mmHg Pernapasan : 24 kali/menitNadi : 88 kali/menit Suhu : 36.8 °C (axilla)

Status LokalisThorax: Inspeksi : tampak simetris kiri dan

kanan Palpasi : fokal fremitus paru kanan

sama dengan kiri Perkusi : sonor pada kedua

hemithoraks, pekak setinggi hemithoraks kiri dan kanan pada ICS VII.

Auskultasi : suara napas vesikuler pada kedua hemithoraks

Regio Mammae Dekstra

Inspeksi: tampak skar bekas operasi sepanjang 7cm tidak rapih, tidak tampak nodul satelit

Palpasi: tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran KGB axilla.

Status LokalisRegio Mammae Sinistra

Inspeksi : tidak tampak benjolan, warna kulit tidak kemerahan, tidak tampak ulkus, tidak tampak gambaran peau d’orange di sekitar papil, retraksi (-).

Palpasi : tidak teraba massa, permukaan rata, tidak ada nyeri tekan, discharge (-).

Laboratorium 12/11/2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

WBC 17,4 4,0-10,0 HGB 11,7 12,0-16,0 HCT 33,5 37,0-47,0 PLT 125 150-400

Laboratorium 12/11/2014Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

ElektrolitNaKCl

1384.4108

136-1453,5-5,197-111

Ureum 26 10-55 Kreatinin 0.6 <1,3

SGOT 15 <38 SGPT 12 <41

Hasil PA (19/10/2011)Bahan / Lokalisasi : Mamma DextraKeterangan Klinik : Benjolan di payudara kananDiagnosis Klinik : Invasif Ductal mammaeMakroskopik : Terima 2 potong ukuran 3 x 3 x 2 – 2x1x0,5 cm, dan putih

padat dilapisi lemak. 2c. A. Tumor B. kelenjarMikroskopik : A. Sediaan jaringan terdiri dari sel-sel tumor asal epital

kelenjar mammae yang tumbuh tidak beraturan.Kesimpulan : INVASIF DUCTAL CARCINOMA MAMMAE

(MODERATE GRADE MALIGNANCY) YANG SUDAH

METASTASE KE KELENJAR LIMFE

Foto Thorax PA tanggal 08/11/2014

Kesan :Tidak tampak tanda-tanda metastase pada foto thorax ini

CT-SCAN Kepala (17-11-2014)Kesan: Tu. Metastasis ke intracranial

Foto Lumbosacral (8-11-2014)Kesan: Destruksi CV L5

Diagnosis kerjaCarcinoma Mammae Dextra CTxNxM1 Susp. Metastasis ke vertebra

lumbal

TERAPI Radioterapi paliatifKemoterapi

Follow upPasien meninggal pada hari ke 11 perawatan

PrognosisQuo ad vitam : dubia Quo ad functionam : dubia

RESUMEWanita 46 tahun, dengan kesadaran menurun

dialami sejak 7 hari setelah masuk rumah sakit. Pasien masuk dengan keluhan nyeri punggung dialami sejak 7 bulan yang lalu. Hemiparese dextra sejak 3 bulan yang lalu. Pasien riwayat menderita kanker payudara kanan yang pertama kali disadari sejak tahun 2008, awalnya sebesar biji jagung namun membesar dalam waktu 1 tahun hingga sebesar biji salak kemudian riwayat pasien dioperasi tahun 2009 di rumah sakit kendari. Riwayat kemoterapi 6 siklus, lengkap.

Tidak ada riwayat keluarga yang mengalami penyakit sama. Riwayat menarche umur 16 tahun, Riwayat menikah umur 29 tahun, Riwayat memiliki anak pertama umur 35 tahun dan tidak menyusui, Riwayat menopause sejak + 5 tahun yang lalu. Ada riwayat menggunakan alat kontrasepsi (pil) selama + 5 tahun. Tidak ada riwayat keluar nanah dari puting. Tidak ada riwayat menderita tumor di tempat lain. Tidak ada riwayat trauma pada daerah dada. Riwayat dilakukan pemeriksaan PA dengan hasil : INVASIF DUCTAL CARCINOMA MAMMAE (MODERATE GRADE MALIGNANCY) YANG SUDAH METASTASE KE KELENJAR LIMFE

Dari pemeriksaan status regional mammae dextra, tampak skar bekas operasi sepanjang 7cm tidak rapih, tidak tampak nodul satelit.

Dari pemeriksaan Foto thorax PA Kesan : Tidak tampak tanda-tanda metastase pada foto thorax ini. Dari CT-Scan kepala kesan Tu metastasi ke intracranial. Dari foto lumbosacral kesan destruksi CV L5.

DISKUSI

PendahuluanKankerKondisi di mana sel telah kehilangan pengendalian dari mekanisme normalnya sehingga mengalami pertumbuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali.Kanker payudarasuatu penyakit neoplasma yang ganas berasal dari parenchyma. penyakit ini o/ WHO dikategorikan ke dalam International Classification of Diseases (ICD)

EpidemiologiKeganasan paling sering pada wanita negara majuKedua setelah kanker serviks negara berkembang

29% dari seluruh kanker yang didiagnosis tiap tahun.

Insiden bervariasi tiap negara Tertinggi Swedia (129.5/100.000 wanita)Terendah Jepang (37.0/100.000 wanita)

Indonesia kanker terbanyak setelah kanker serviks

Kasus baru di Indonesia 23140 setiap tahun (200 juta populasi)

Anatomi Tersusun atas 2 jaringan

utama: jaringan adiposa dan jaringan konektif.

Ductus Lobulus Sinus lactiferous Puting susu (nipple) Jaringan lemak FOtot pectoralis mayor Tulang Iga

Pembesaran: A  sel normal B membrane basal C lumen (saluran tengah)

Anatomi : kelenjar limfePengaliran aliran limfe

kelenjar mammae 75% menuju ke kelenjar aksila, dan sisanya menuju ke kelenjar parasternal dan interpektoralis

Faktor ResikoGender perempuanUsia Riwayat menderita ca. mammaeRiwayat keluarga menderita ca. mammaePerubahan payudara tertentuGenetikUsia saat melahirkan anak pertama >= 30 thnHormonal (menarche, menopause, kontrasepsi, multipara)RadiasiOverweight / obese Gaya hidup (diet, kurang aktivitas fisik)

StadiumMenggunakan sistem TNM yang

direkomendasikan oleh UICC/AJCC.T : Tumor sizeN: NodeM: Metastase

Ukuran tumor

(T)

Interpretasi

Tx Tumor primer tidak dapat dinilai

T0 Tidak ada buktinya adanya tumor

Tis Lobular carcinoma in situ, ductus carcinoma in situ, Paget’s disease

Tmic Adanya mikro invasi ≤ 0,1 cm

T1T1aT1bT1c

Diameter ≤ 2 cmDiameter 0,1 – 0,5 cmDiameter 0,5 – 1 cmDiameter 1 – 2 cm

T2 Diameter tumor 2-5 cmT3 Diameter tumor ≥ 5 cm

T4

T4aT4b

T4cT4d

Berapa pun diameternya dengan ekstensi ke dinding dada atau kulitDengan fiksasi ke dinding dadaEkstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralisEdema (termasuk peau d’orange) atau terdapat ulserasi atau nodul satelit pada payudara yang sama Mencakup kedua hal di atasInflammatory carcinoma

Lymph Node (N)

Interpetasi

Nx Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai (misal sudah diangkat sebelumnya

N0 Kanker belum menyebar ke limfonodusN1 Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral dan

dapat digerakkanN2

N2a

N2b

Kanker telah menyebar ke kelenjar aksila ipsilateral, melekat satu sama lain (konglomerasi) atau adanya pembesaran kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa adanya metastasis ke kelenjar aksila Metastasis pada kelenjar aksila ipsilateral, terfiksir, atau berkonglomerasi dengan struktur sekitar Metastasis pada kelenjar mamaria interna ipsilateral tanpa metastasis ke kelenjar aksila

N3

N3aN3bN3c

Kanker telah menyebar ke kelenjar limfe infraklavikularis ipsilateral, atau terdapat metastasis kelenjar limfe mamaria interna dan metastasis kelenjar limfe aksilar, atau metastasis kelenjar limfe supraklavikula ipsilateral Metastasis ke kelenjar infraklavikula ipsilateral Metastasis ke kelenjar mamaria interna dan aksila Metastasis ke kelenjar supraklavikula

Metastase Interpretasi

Mx Metastasis jauh belum dapat dinilai

M0 Tidak ada metastase ke organ jauh

M1 Metastase organ jauh

Stadium AJCC 2002Stage T N M

0 Tis N0 M01 T1 N0 M0

II A T0T1T2

N1N1N0

M0M0M0

II B T2T3

N1N0

M0M0

III A T0T1T2T3T3

N2N2N2N1N2

M0M0M0M0M0

III B T4T4T4

N0N1N2

M0M0M0

III C Every T N3 M0

IV Every T Every N M1

Diagnosis

Anamnesis

Pemeriksaan Fisis

Pemeriksaan Penunjang

Gejala dan TandaBenjolan yang tidak nyeri

Keluar nanah atau darah

Perubahan warna dan tampilan nipple

Kemerahan dan edema pada kulit disekitar payudara

Perubahan bentuk dan kontur payudara

Pemeriksaan Penunjang

Radiologi

Sitologi

Histopatologi

Mamografi 75% kanker terdeteksi sebelum ada tanda/gejala Akurasi 70-80% 2 tipe: skrining dan diagnosis Tanda primer

1. Densitas yang meninggi pada tumor2. Batas tumor tidak teratur (comet sign)3. Translusen di sekitar tumor 4. Stelata5. Mikrokalsifikasi sesuai kriteria Egan6. Ukuran klinis tumor >> dari radiologi

Tanda sekunder1. Retraksi kulit atau penebalan kulit2. Vaskularisasi >>3. Perubahan posisi puting4. KGB aksila (+)5. Keadaan daerah tumor dan jaringan fibroglandular tidak teratur6. Kepadatan jaringan subareolar yang berbentuk utas

UltrasonographyUSG Mammae membedakan massa kistik

dengan massa solid; dan guide untuk biopsi

USG lainnya evaluasi metastasis organ visceral

Lesi maligna Lesi benignaHypoechoicMargin irregularShadowing Orientasi vertikal

Hypoechoic homogenBatas tegasLobulated Orientasi horizontal

Magnetic Resonance Imaging Sensitivitas 98%; namun spesifitas rendahDeteksi local recurrence pasca BCT atau

augmentasi payudara dgn implant, multifocal cancer

Biopsy

Sitologi FNABHistopatologi biopsi Core, biopsi insisi,

biopsi eksisi, frozen section, ABBI (advance breast biopsy instrument) gold standard

Laboratorium & Biomarker

Darah rutinALPSGOT, SGPTTumor marker (ASCO):

CEA, CA 15-3, CA 27.29BRCA-1 dan BRCA-2

Penatalaksanaan

• Dilakukan pada kasus-kasus yang operable. Teknik operasi yang biasa digunakan:• Classic Radical Mastectomy • Modified Radical Mastectomy• Skin Sparing Mastectomy• Nipple Sparing Mastectomy• Breast Conservating

Surgery/Therapy

Operatif

Mastektomi radikal Seluruh payudara

dan otot dinding dada disingkirkan

Kelenjar limfe B,C dan kadang-kadang kelenjar limfe lebih jauh D,E,F juga disingkirkan

Modifikasi mastektomi radikal

Seluruh payudara disingkirkan

Kelenjar limfe B dan C disingkirkan disebut diseksi kelenjar limfe aksiler

Radioterapi (RT)Mekanisme: kerusakan DNA gangguan pd

proses replikasiIndikasi RT (PERABOI 2003):

Setelah tindakan operasi Tepi sayatan dekat atau tidak bebas tumor (T>

5 cm)Tumor letak sentral atau medialKGB (+) dgn ekstensi ekstra kapsular

KemoterapiPemberian obat-obat anti kanker untuk

membunuh sel-sel kanker, mikrometastase3 jenis: adjuvant, neoadjuvant, primer

(paliatif)

Kemoterapi3 jenis: adjuvant, neoadjuvant, primer (paliatif)

Neoadjuvant KT pemberian KT sebelum

tindakan bedah atau RT Tujuan:

memperkecil ukuran tumor (shrinkage tumor) atau downsizing dan kontrol mikrometastasis.

Dilakukan pada stadium lokal lanjut (IIIA, IIIB, IIIC) 3 siklus sebelum operasi dan 3 siklus pasca operasi.

Adjuvant KT terapi tambahan setelah pembedahan

Indikasi adjuvant KT (PERABOI 2003): KGB aksila (+) atauKGB aksila (-) dan high

risk (usia <40 thn, high grade, invasi limfatik atau vaskular, high thymidin index atau ER/PR (-) )

kemoterapi

Kemoterapi primer (paliatif)Tujuan: mempertahankan keadaan pasien

yang baik, kontrol progresi tumor, memperlama harapan hidup

Diberikan pada stadium lanjut (stadium IV)

kemoterapi

Respon thd KT:1. Complete response

Seluruh kanker menghilang2. Partial response

Volume kanker mengecil >50%3. Stable disease/minimal response

Volume kanker mengecil <25% atau tidak mengecil/membesar

4. Disease progression Kanker membesar, volume >>, tumor marker >>

Terapi hormonalTujuan terapi hormonal: menghilangkan atau

mengurangi estrogen dalam sel tumor (estrogen deprivation), dengan cara:blokade reseptor dgn SERM (selective estrogen

receptor modulator) mis. tamoxifensupresi sintesis estrogen

post menopause dgn aromatase inhibitor mis. Anastrozole

Pre menopause analogue LHRH Ablasi ovarium ooforektomi atau radiasi

eksternal

PrognosisPrognosis kanker payudara dapat ditentukan

berdasarkan beberapa faktor yaitu6:1. Stadium klinik2. Keterlibatan histologik KGB aksila3. Ukuran tumor