CARCINOMA DE CARCINOMA DE ENDOMETRIOENDOMETRIO

CONCEPTOCONCEPTO

El carcinoma endometrial es un tumor maligno El carcinoma endometrial es un tumor maligno que se originan en el que se originan en el epitelio glandular de epitelio glandular de revestimiento revestimiento por encima del istmo uterino.por encima del istmo uterino.

Representa el cáncer ginecológico mas común y Representa el cáncer ginecológico mas común y el el cuarto proceso cuarto proceso maligno más común en mujeresmaligno más común en mujeres (mama, pulmon, colon)(mama, pulmon, colon)

A pesar de su frecuencia su mortalidad no es alta A pesar de su frecuencia su mortalidad no es alta en comparación con los de ovario y cervix.en comparación con los de ovario y cervix.

El 90% de los casos se diagnostica en estadios El 90% de los casos se diagnostica en estadios tempranos debido a su llamativa sintomatología. tempranos debido a su llamativa sintomatología.

En estos casos el tratamiento quirúrgico es En estos casos el tratamiento quirúrgico es curativo. curativo.

EPIDEMIOLOGÍAEPIDEMIOLOGÍA Básicamente un tumor de la posmenopáusiaBásicamente un tumor de la posmenopáusia La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años, siendo el 75% La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años, siendo el 75%

de las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor de 40 años. de las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor de 40 años. La incidencia pico: 62,2 a 67,7 años EDAD PROMEDIO 61 años(sin influencia La incidencia pico: 62,2 a 67,7 años EDAD PROMEDIO 61 años(sin influencia

pronóstica)pronóstica) incidencia de 40-50/100.000 mujeres/año incidencia de 40-50/100.000 mujeres/año FACTORES DE RIESGOFACTORES DE RIESGO Raza blanca. Sociedades con altos consumos de grasas.Raza blanca. Sociedades con altos consumos de grasas. Las DBT e HTA presentan mayor riesgo.Las DBT e HTA presentan mayor riesgo. Antecedentes fliares Ca de endometrio, mama, ov y colonAntecedentes fliares Ca de endometrio, mama, ov y colon Clase socioeconómica alta.Clase socioeconómica alta. El tabaco y los ACO con progestagenos protegen.El tabaco y los ACO con progestagenos protegen. Muy clara asociación con la Muy clara asociación con la exposición a estrógenos ininterrumpida exposición a estrógenos ininterrumpida

prolongada. prolongada. – Oligo o anovulación prolongada (ej: SOP)Oligo o anovulación prolongada (ej: SOP)– Neoplasia secretora de estrógenos (Tu granulosa)Neoplasia secretora de estrógenos (Tu granulosa)– Menarca precoz, menopausia tardía, nuliparidadMenarca precoz, menopausia tardía, nuliparidad– Obesidad (conversión periférica de androstenediona en estrona)Obesidad (conversión periférica de androstenediona en estrona)– Exógenos: THR (no así cuando tienen progestágenos)Exógenos: THR (no así cuando tienen progestágenos)– Tamoxifeno (> beneficio en disminuir recurrencia ca mama)Tamoxifeno (> beneficio en disminuir recurrencia ca mama)

FISIOPATOLOGÍAFISIOPATOLOGÍA El adenocarcinoma típico se origina tras un El adenocarcinoma típico se origina tras un

trasfondo de trasfondo de cambios hiperplásicos atípicoscambios hiperplásicos atípicos. (El . (El 23% de los ptes con H atípica sigue estos pasos)23% de los ptes con H atípica sigue estos pasos)

Luego invade el Luego invade el estroma endometrialestroma endometrial, a , a continuación crece exofíticamente hacia cavidad. continuación crece exofíticamente hacia cavidad. Posteriormente progresa a Posteriormente progresa a miometriomiometrio..

A ello le sigue la invasión de A ello le sigue la invasión de vasos linfáticosvasos linfáticos que que llevaran el compromiso a llevaran el compromiso a gangliosganglios pelvianos, pelvianos, paraaórticos e inguinales.paraaórticos e inguinales.

Es rara, pero existe la diseminación hematógenaEs rara, pero existe la diseminación hematógena El crecimiento regional avanzadoEl crecimiento regional avanzado

Invasión de estructuras pelvianas adyacentesInvasión de estructuras pelvianas adyacentes

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Macroscopía:Macroscopía: Tejido de Tejido de colorcolor blanco grisáceo, blanco grisáceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado según:clasificado según:

– ExtensiónExtensión: : CircunscriptoCircunscripto: sólo ocupa una zona limitada de la mucosa.: sólo ocupa una zona limitada de la mucosa. DiDifusofuso: se extiende y compromete todo el endometrio.: se extiende y compromete todo el endometrio.

– Forma de crecimientoForma de crecimiento: : ExofíticoExofítico: prolifera hacia la cavidad e invade tardíamente el : prolifera hacia la cavidad e invade tardíamente el

miometrio. Es el más frecuente. miometrio. Es el más frecuente. EndofíticoEndofítico: tiende a crecer infiltrando miometrio. : tiende a crecer infiltrando miometrio. ExoendofíticoExoendofítico Superficial: Superficial: se extiende planimétricamentese extiende planimétricamente

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA Clasificación Histológica de la SociedadClasificación Histológica de la SociedadInternacional De Patología Ginecológica (S.I.P.G.).Internacional De Patología Ginecológica (S.I.P.G.).

1) Carcinoma endometroide(90%)1) Carcinoma endometroide(90%)a) Papilara) Papilarb) Secretorb) Secretorc) Células ciliadasc) Células ciliadasd) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (adenoacantoma)d) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (adenoacantoma) 2) Carcinoma Mucinoso2) Carcinoma Mucinoso 3) 3) Carcinoma Seroso Papilar peor pronosticoCarcinoma Seroso Papilar peor pronostico 4)4) Carcinoma de células claras Carcinoma de células claras 5) Carcinoma indiferenciado5) Carcinoma indiferenciado 6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso)6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso) 7) Misceláneas7) Misceláneas 8) Carcinoma metastático8) Carcinoma metastático

ANATOMÍA PATOLÓGICAANATOMÍA PATOLÓGICA

Precursores y formas iniciales de Precursores y formas iniciales de cáncer de endometrio: cáncer de endometrio: En algunos En algunos casos, el carcinoma endometrial se casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una hiperplasia atípica. La desarrolla de una hiperplasia atípica. La probabilidadprobabilidad de que esto ocurra se de que esto ocurra se correlaciona con el grado de hiperplasia. correlaciona con el grado de hiperplasia.

Tipo de hiperplasia Progresión a carcinoma (%)

Sin atipía, simple 1

Sin atipía, compleja 3

Con atipía, simple 8

Con atipía, compleja 29

PRESENTACIÓN CLÍNICAPRESENTACIÓN CLÍNICA MetrorragiaMetrorragia en la postmenopáusia (95% de los en la postmenopáusia (95% de los

carcinomas de endometrio lo tienen). (carcinomas de endometrio lo tienen). (La probabilidad de que La probabilidad de que el cáncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la el cáncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la

mujermujer)) FlujoFlujo (infección de los productos necróticos) (infección de los productos necróticos) DolorDolor pelviano pelviano AnemiaAnemia Presencia de Presencia de células glandulares atípicascélulas glandulares atípicas en el en el

frotis screening cancer de cervix.frotis screening cancer de cervix. Síntomas de estadios avanzadosSíntomas de estadios avanzados en sus amplias en sus amplias

variedades: tumor pelviano palpable, presión en variedades: tumor pelviano palpable, presión en pelvis, disuria, tenesmo, proctorragia, hematuria, pelvis, disuria, tenesmo, proctorragia, hematuria, obstrucción intestinal. De sus MTS. ADP.obstrucción intestinal. De sus MTS. ADP.

La mayoría de las pacientes con enfermedad La mayoría de las pacientes con enfermedad limitada a cavidad presentan un EF normallimitada a cavidad presentan un EF normal..

CAUSA DE METRORRAGIA EN CAUSA DE METRORRAGIA EN POSTMENOPAUSIAPOSTMENOPAUSIA

I: Estrógenos Exógenos II. Endometritis atrófica III. Cáncer Endometrial IV: Pólipos Endometriales o Cervicales V: Hiperplasia Endometrial VI: Misceláneas (Ca de : Ovario- Cérvix-trompas-Sarcomas)

30% 30% 15% 10% 5% 10%

DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO Anamnesis y examen físicoAnamnesis y examen físico

Citología endometrial (aspirado, lavado, Citología endometrial (aspirado, lavado, cepillado)cepillado)

Histología por raspado, curetajeHistología por raspado, curetaje

Ecografía transvaginal. Ecografía transvaginal. ((La cantidad de falsos negativos es La cantidad de falsos negativos es baja, y además evita un número no despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y baja, y además evita un número no despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y 52%. Sin embargo es un método de sospecha que deberá ser confirmado con estudio 52%. Sin embargo es un método de sospecha que deberá ser confirmado con estudio histológicohistológico))

HisteroscopíaHisteroscopía

Diagnóstico histopatológico relacionándolo con el grosor endometrial medidos por ecografía trans-vaginal

Grosor endometrial en mm

<4 5 6-10 11-15 16-20 21-25 <25 Total

Dx. Histológico Atrofia

Efecto hormonal Pólipo endometrial Cáncer endometrial

Hiperplasia Otros

Cáncer cervical Total

491 13 6 0 6 0 2

518

71 7 5 2 2 0 1

88

88 39 54 13 41 6 4

245

11 17 43 20 38 8 2

145

4 0

15 27 15 6 0

68

2 0

10 17 5 0 0

34

0 1 7 27 5 0 0 43

887 77

140 114 112 19 9

1138

EVALUACIÓN PREVIA AL TTOEVALUACIÓN PREVIA AL TTO

EVALUACIÓN PREVIA AL TTOEVALUACIÓN PREVIA AL TTO Una vez confirmado el diagnóstico de carcinomade endometrio, la paciente Una vez confirmado el diagnóstico de carcinomade endometrio, la paciente

debe ser sometida a un cuidadoso debe ser sometida a un cuidadoso examen físico generalexamen físico general, particularmente de , particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso. aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso.

Se realizarán además Se realizarán además estudios complementariosestudios complementarios que deben incluír una que deben incluír unaA- Rx de tórax,A- Rx de tórax,B- laboratorio incluyendo hepatograma) B- laboratorio incluyendo hepatograma) C- resonancia nuclear magnética (RNM) que constituye el método por imágenes C- resonancia nuclear magnética (RNM) que constituye el método por imágenes

más adecuado para evaluar la profundidad de invasión mIometrial y la más adecuado para evaluar la profundidad de invasión mIometrial y la extensión cervical. extensión cervical.

D-La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía no son estudios de rutimaD-La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía no son estudios de rutima y se solo solicitan en caso de sospecha clínica dey se solo solicitan en caso de sospecha clínica de invasión de estos órganos.invasión de estos órganos.E- El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedadE- El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina.extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina.

Hasta 1988Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente, basándose en el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente, basándose en el legrado fraccionado, la histerometría y los estudioscomplementarios (FIGO 1971). el legrado fraccionado, la histerometría y los estudioscomplementarios (FIGO 1971).

A partir de 1988 la FIGOA partir de 1988 la FIGO, considerando los estudios prospectivos del Grupo de , considerando los estudios prospectivos del Grupo de Ginecología Oncológica de EE UU (GOG), estableció que la estadificación debe Ginecología Oncológica de EE UU (GOG), estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria. basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria.

Aspectos histológicos tales comoAspectos histológicos tales como1-la profundidad de invasión miometrial, 1-la profundidad de invasión miometrial, 2-la extensión al estroma cervical, 2-la extensión al estroma cervical, 3-el compromiso de los anexos,3-el compromiso de los anexos,4- las metástasis ganglionares 4- las metástasis ganglionares 5- citología peritoneal 5- citología peritoneal influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración

quirúrgica.quirúrgica.

También se puede hacer el proceso de estadificación quirúrgica mediante una También se puede hacer el proceso de estadificación quirúrgica mediante una técnica videolaparoscópicatécnica videolaparoscópica

Estadificación Cx del carcinoma Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGOde endometrio según la FIGO

FIGO 1971: estadificacion clinica antigua y FIGO 1971: estadificacion clinica antigua y empleada actual// para paciente que tenga empleada actual// para paciente que tenga contra indicada la cx.contra indicada la cx.

EI tumor limitado a cuerpoEI tumor limitado a cuerpo

Ia histerometria de hasta 8 cmIa histerometria de hasta 8 cm

Ib histerometria de mas de 8 cmIb histerometria de mas de 8 cm EII propagado a cuelloEII propagado a cuello EIII fuera del utero dentro de la pelvisEIII fuera del utero dentro de la pelvis EIV fuera de pelvis / invade recto o vejiga EIV fuera de pelvis / invade recto o vejiga

Estadificación Cx del carcinoma Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGOde endometrio según la FIGO

También se puede hacer el proceso de También se puede hacer el proceso de estadificación quirúrgica mediante una estadificación quirúrgica mediante una técnica videolaparoscópicatécnica videolaparoscópica

Estadificación Cx del carcinoma Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGOde endometrio según la FIGO

Estadificación Cx del carcinoma Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGOde endometrio según la FIGO

Idealmente, la laparotomía de estadificación debería ser efectuada por un Idealmente, la laparotomía de estadificación debería ser efectuada por un ginecólogo oncólogo y debe cumplir con los siguientes requisitos:ginecólogo oncólogo y debe cumplir con los siguientes requisitos:

1)incisión mediana infraumbilical; 1)incisión mediana infraumbilical; 2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo 3 muestras);3 muestras); 3) exhaustivo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y 3) exhaustivo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y

palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso); palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso); 4) anexohisterectomía total extrafascial (eventual anexohisterectomía radical 4) anexohisterectomía total extrafascial (eventual anexohisterectomía radical

modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-operatorio). operatorio).

La resección de un maguito vaginal no es necesaria ya que no haLa resección de un maguito vaginal no es necesaria ya que no hademostrado beneficio alguno.demostrado beneficio alguno.

Y según los casosY según los casos- Linfadenectomia pelviana y lumboaorticasLinfadenectomia pelviana y lumboaorticas- omentectomiaomentectomia

Estadificación Cx del carcinoma de Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGOendometrio según la FIGO

Estadío I: EEstadío I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino.s el carcinoma limitado al cuerpo uterino.– IA (G1-2-3): Invasión menor de la mitad del miometrioIA (G1-2-3): Invasión menor de la mitad del miometrio– IB (G1-2-3): Invasión mayor de la mitad del miometrioIB (G1-2-3): Invasión mayor de la mitad del miometrio

Estadío II: Estadío II: Tumor invade estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero

Estadío III: Estadío III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del útero, pero En esta etapa el tumor se extiende fuera del útero, pero está limitado a la pelvis verdadera.está limitado a la pelvis verdadera.– IIIA*Tumor invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos– IIIB*Involucración vaginal y/o parametrial– IIIC*Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o para-aórticos– IIIC1*Ganglios pélvicos positivos– IIIC2*Ganglios positivos para-aórticos con o sin ganglios linfáticos pélvicos

positivos– ESTADÍO IV*:– Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metástasis distantes– IVA*Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal– lVB*Metástasis a distancia, incluyendo metástasis intra-abdominales y/o

ganglios linfáticos inguinales

Grado de diferenciación Grado de diferenciación histopatológicahistopatológica

G1G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no : 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. morular.

G2G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no : 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular. morular.

G3G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no : Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no morular.morular.

Invasion miometrialInvasion miometrialM0: mucosaM0: mucosaM1: - 50 % M1: - 50 % M2: + 50 %M2: + 50 %M3: serosa M3: serosa

Estadificación Clínica del carcinoma de Estadificación Clínica del carcinoma de endometrio según la FIGOendometrio según la FIGO

Tiene en cuenta: Examen físico, laboratorios de rutina, Tiene en cuenta: Examen físico, laboratorios de rutina, histerometría, biopsia histológica fraccionada. Posee histerometría, biopsia histológica fraccionada. Posee la ventaja de necesitar métodos sencillos pero la la ventaja de necesitar métodos sencillos pero la dificultad de no diferenciar factores que hoy se sabe dificultad de no diferenciar factores que hoy se sabe influyen enormemente en el pronóstico. La longitud de influyen enormemente en el pronóstico. La longitud de la cavidad puede estar alterada por procesos benignos la cavidad puede estar alterada por procesos benignos leiomiomatosos sin implicancias en el pronóstico. No leiomiomatosos sin implicancias en el pronóstico. No se puede determinar el grado de compromiso cervical.se puede determinar el grado de compromiso cervical.

Las pacientes que no pueden ser sometidas a Cx Las pacientes que no pueden ser sometidas a Cx mayores o presentan estadios avanzados, todavía mayores o presentan estadios avanzados, todavía deben ser clasificadas de acuerdo a esta valoración deben ser clasificadas de acuerdo a esta valoración clínica.clínica.

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

El carcinoma endometrial es una El carcinoma endometrial es una enfermedad heterogénea, con una enfermedad heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos amplios para sobrevida a 5 años en rangos amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico mujeres en estadios como el I. El pronóstico depende de los hallazgos quirúrgicos, depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y moleculares. Si bien el estadío patológicos y moleculares. Si bien el estadío es el más significativo de los factores es el más significativo de los factores pronósticospronósticos existen otros factores que existen otros factores que pueden ser identificados pueden ser identificados

FACTORES PRONÓSTICOSFACTORES PRONÓSTICOS

El carcinoma endometrial es una El carcinoma endometrial es una enfermedad heterogénea, con una enfermedad heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos amplios para sobrevida a 5 años en rangos amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico mujeres en estadios como el I. El pronóstico depende de los hallazgos quirúrgicos, depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y moleculares. Si bien el estadío patológicos y moleculares. Si bien el estadío es el más significativo de los factores es el más significativo de los factores pronósticospronósticos existen otros factores que existen otros factores que pueden ser identificados pueden ser identificados

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

– En todos los estadíos, el En todos los estadíos, el tratamiento de elección es tratamiento de elección es el quirúrgicoel quirúrgico. Se asocia al radiante según los . Se asocia al radiante según los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operación.correcta operación.

– De elección la vía abdominal por la necesidad de De elección la vía abdominal por la necesidad de estadificación antes mencionada, pero la vía estadificación antes mencionada, pero la vía vaginal es una opción en ptes seleccionadas Est I vaginal es una opción en ptes seleccionadas Est I G1G1

– Ptes con elevadísimo riesgo quirúrgico pueden ser Ptes con elevadísimo riesgo quirúrgico pueden ser tratadas con radioterapia sola en EI.tratadas con radioterapia sola en EI.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEstadio I :Estadio I :

– Efectuada la Efectuada la laparotomíalaparotomía debe realizarse lavado peritoneal, debe realizarse lavado peritoneal, estudio estudio citológicocitológico. .

– Debe realizarse una cuidadosa exploración de toda la pelvis y el Debe realizarse una cuidadosa exploración de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboaórticas. abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboaórticas.

– La La linfadenectomía pelviana y lumboaórtica está indicada, salvolinfadenectomía pelviana y lumboaórtica está indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metástasis ganglionares es excepcional.metástasis ganglionares es excepcional.

– Si durante la exploración palpatoria se comprueba una grosera Si durante la exploración palpatoria se comprueba una grosera adenomegalia se efectuará su estudio histopatológico por adenomegalia se efectuará su estudio histopatológico por congelación, ya que su positividad invalida la linfadenectomía. congelación, ya que su positividad invalida la linfadenectomía.

– Se Se complementa con radioterapia externa en pelvis totalcomplementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirúrgica de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirúrgica fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la linfadenectomía de estadificación.efectuó la linfadenectomía de estadificación.

– La La braquiterapiabraquiterapia está indicada cuando no se puede efectuar un está indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.correcto mango vaginal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTOEstadio I :Estadio I :

En los tumores poco diferenciadosEn los tumores poco diferenciados((G3) y en los papilares serososG3) y en los papilares serosos, agregamos, agregamosomentectomíaomentectomía debido a la tendencia de estas debido a la tendencia de estasvariedades a comportarse de manera similar al variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminación carcinoma epitelial del ovario en su diseminación intra-abdominal.intra-abdominal.Hasta que exista mayor información solamente Hasta que exista mayor información solamente indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos con ganglios positivos (E IIIC). con ganglios positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios negativos solo En los E IB G3 y IC con ganglios negativos solo indicamos braquiterapia en cúpula vaginal.indicamos braquiterapia en cúpula vaginal.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estadio I :Estadio I :

Riesgo CaracterísticaRiesgo Característica

Bajo Bajo IA G1-G2 IA G1-G2

IB G1-G2IB G1-G2

AltoAlto IC cualquier G IC cualquier G

G3 (A,B,C)G3 (A,B,C)

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Indicaciones de LinfadenectomíaIndicaciones de Linfadenectomía

- Grado 3 histológico- Grado 3 histológico

- Invasión miometrial mayor al 50 %- Invasión miometrial mayor al 50 %

- Extensión a cuello uterino- Extensión a cuello uterino

- Tipos histológicos raros (seroso papilar,- Tipos histológicos raros (seroso papilar,

células claras)células claras)

- Invasión linfovascular- Invasión linfovascular

- Extensión extrauterina- Extensión extrauterina

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estadio II :Estadio II :

– Los casos con compromiso exclusivo de las Los casos con compromiso exclusivo de las glándulas endocervicales se tratan igual que el glándulas endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasión del estroma estadio I. Cuando existe invasión del estroma cervical se realiza una cervical se realiza una colpoanexohisterectomía total ampliada con colpoanexohisterectomía total ampliada con linfadenectomía pelviana y lumboaórtica . Se linfadenectomía pelviana y lumboaórtica . Se realiza tratamiento radiante complementario si realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfáticos o existe compromiso de los ganglios linfáticos o en el caso de cirugía insuficienteen el caso de cirugía insuficiente

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estadio III :Estadio III :

– Cuando hay invasión de los anexosCuando hay invasión de los anexos:: Se realiza una Se realiza una anexohisterectomía con manguito vaginal. Algunos anexohisterectomía con manguito vaginal. Algunos autores no efectúan la linfadenectomía y sí un autores no efectúan la linfadenectomía y sí un tratamiento radiante sistemático en pelvis total con 50 tratamiento radiante sistemático en pelvis total con 50 Gy. Gy.

– Cuando hay invasión de vaginaCuando hay invasión de vagina:: Anexohisterectomía Anexohisterectomía total con colpectomía, completándola con tratamiento total con colpectomía, completándola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal. remanente vaginal.

– Cuando la cirugía no se puede efectuarCuando la cirugía no se puede efectuar:: Tratamiento Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si las condiciones lo permiten.las condiciones lo permiten.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Estadio IV :Estadio IV :

– El tratamiento es generalmente paliativo. Se El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.aumento de la sobrevida.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Tratamiento hormonalTratamiento hormonal– La sobrevida es mejor en los casos con receptores La sobrevida es mejor en los casos con receptores

hormonales positivos que en los negativos, pero hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las progesterona) son negativos. Las hormonashormonas más empleadas más empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo puede utilizar megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastásica.en la enfermedad metastásica.

QuimioterapiaQuimioterapia– Utilizada en cáncer metastásico de endometrio, Utilizada en cáncer metastásico de endometrio,

produciendo importantes respuestas pero sin aumento produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre los más utilizados se significativo en la sobrevida. Entre los más utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad.utilidad.

TRATAMIENTOTRATAMIENTO Tratamiento según estadio en el Instituto Angel Roffo.Tratamiento según estadio en el Instituto Angel Roffo.

Estadio Características TratamientoEstadio Características Tratamiento

Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 –G2 AHTBajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 –G2 AHT II Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos) AHT + Vac. Pelviano + Bqt.Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos) AHT + Vac. Pelviano + Bqt.

II Extensión a cuello (ganglios negativos) AHT tipo Piver II + Vac. pelvianoII Extensión a cuello (ganglios negativos) AHT tipo Piver II + Vac. pelviano óó AHT + RT pelvis + Bqt.AHT + RT pelvis + Bqt.

A (citol. Peritoneal + únicamente) AHTA (citol. Peritoneal + únicamente) AHT III A (invasión de serosa y/o anexos) AHT + Vac Pelviano + Bqt.III A (invasión de serosa y/o anexos) AHT + Vac Pelviano + Bqt. B (vagina) RT pelvis + Bqt. B (vagina) RT pelvis + Bqt. Pre-op + AHTPre-op + AHT C (ganglios positivos) AHT + RT pelvis y para-aórticoC (ganglios positivos) AHT + RT pelvis y para-aórtico

A (mucosa vaginal y/o rectal) RT Pelvis + QMTA (mucosa vaginal y/o rectal) RT Pelvis + QMT IV B (implantes peritoneales) AHT + Citoreducción + QMTIV B (implantes peritoneales) AHT + Citoreducción + QMT B (metástasis a distancia) QMT c/s RT pelvisB (metástasis a distancia) QMT c/s RT pelvis

RECURRENCIA DE LA ENFERMEDADRECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD

El 25% de las pacientes tratadas en estadíos El 25% de las pacientes tratadas en estadíos tempranos de la enfermedad desarrollan tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2 años algún tipo de dentro de los 2 años algún tipo de recurrencia, ya sea vaginal, pelviana, o recurrencia, ya sea vaginal, pelviana, o metástasis a distancia (pulmón, abdomen, metástasis a distancia (pulmón, abdomen, ganglios linfáticos inguinales o ganglios linfáticos inguinales o supraclaviculares, hígado, supraclaviculares, hígado, cerebrocerebro o hueso). o hueso).

Cuando la recurrencia es sólo vaginal, el Cuando la recurrencia es sólo vaginal, el pronóstico es mejor, al igual que cuando la pronóstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 años del recurrencia aparece luego de los 3 años del tratamiento primario.tratamiento primario.

RECURRENCIA DE LA RECURRENCIA DE LA ENFERMEDADENFERMEDAD

PACIENTES INOPERABLESPACIENTES INOPERABLES

Diversas condiciones pueden contraindicar la laparotomía Diversas condiciones pueden contraindicar la laparotomía e estadificación y el tratamiento quirúrgicoe estadificación y el tratamiento quirúrgico

(edad avanzada, obesidad extrema, enfermedades (edad avanzada, obesidad extrema, enfermedades crónicas, etc.). crónicas, etc.).

En estos casos el tratamiento se regirá por el estadio clínicoEn estos casos el tratamiento se regirá por el estadio clínico(FIGO 1971) . (FIGO 1971) . En los E I y II la radioterapia intracavitaria combinada con En los E I y II la radioterapia intracavitaria combinada con

radioterapia pelviana externa es la elección.radioterapia pelviana externa es la elección. En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de

tratamiento sistémico (quimioterapia).tratamiento sistémico (quimioterapia).

PACIENTES JOVENES CON PACIENTES JOVENES CON DESEO DE PARIDADDESEO DE PARIDAD..

La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 años es solo del 5%. La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 años es solo del 5%. con el aumento de las consultas por infertilidad y la consecuente realización de con el aumento de las consultas por infertilidad y la consecuente realización de

biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja estéril, esta situación se biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja estéril, esta situación se ha hecho algo más frecuente. ha hecho algo más frecuente.

Existen varias publicaciones que parecen demostrar que el tratamiento conservador Existen varias publicaciones que parecen demostrar que el tratamiento conservador con progestágenos en altas dosis es seguro y permite la consecución de embarazos con progestágenos en altas dosis es seguro y permite la consecución de embarazos posteriores.posteriores.

Sin embargo,estos casos deben ser cuidadosamenteSin embargo,estos casos deben ser cuidadosamente seleccionados: seleccionados: 1) 1) El tipo histológico debe ser de bajo riesgoEl tipo histológico debe ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos (se excluyen los serosos papilares y los tumores de células claras);papilares y los tumores de células claras); 2)2)deben ser tumores bien diferenciadosdeben ser tumores bien diferenciados (G1); (G1); 3) 3) no debe haber invasión linfovascularno debe haber invasión linfovascular; ; 4)se debe 4)se debe descartar la invasión miometrial por resonancia magnética y el compromisodescartar la invasión miometrial por resonancia magnética y el compromiso anexial por ecografía. anexial por ecografía.

Ante la menor sospecha de que no se cumplan estos criterios se desaconsejará el Ante la menor sospecha de que no se cumplan estos criterios se desaconsejará el enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de elección enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de elección es el quirúrgico.es el quirúrgico.

SEGUIMIENTOSEGUIMIENTO

Toda paciente con cáncer tiene que tener un Toda paciente con cáncer tiene que tener un seguimiento de por vida. En general se realizan seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros años, controles cada 4 meses los dos primeros años, después cada 6 meses hasta los 5 años y luego un después cada 6 meses hasta los 5 años y luego un control anual.control anual.

El control incluye:El control incluye: – Anamnesis y examen físico general y genitoabdominalAnamnesis y examen físico general y genitoabdominal– Tener en cuenta su riesgo aumentado de ca mama, colon. Tener en cuenta su riesgo aumentado de ca mama, colon. – Palpación de zonas iguinales y supraclavicularesPalpación de zonas iguinales y supraclaviculares– Citología de la cúpula vaginalCitología de la cúpula vaginal– Se monitorea el Ca 125 en las ptes que lo presentaron Se monitorea el Ca 125 en las ptes que lo presentaron

inicialmente elevado, cuando hubo enf extrauterina, o con inicialmente elevado, cuando hubo enf extrauterina, o con la variedad carcinoma seroso papilar.la variedad carcinoma seroso papilar.

– Radiografía de tórax, mamografía, ecografía pelviabdominal Radiografía de tórax, mamografía, ecografía pelviabdominal una vez al añouna vez al año