Uro

logí

a

Tapia Castro Allan Silvester5to Año Grupo 4B

Universidad de GuayaquilFacultad de Ciencias Medicas

ESCUELA DE MEDICINACarcinoma urotelial

Carcinomas de vejiga

INCIDENCIA

• Incidencia más elevada en blancos

2do más común de VGU

7% en hombres y 2% en mujeres

• 75%: Vejiga• 25%: Ganglios linfáticos regionales o

sitios a distancia.

Edad promedio de diagnostico: 65 años

FACTORES DE RIESGO Y PATOGÉNESIS

Fumadores

60% Hombres, 20 a 30% Mujeres.α naftilamina y β naftilamina.

Exposición ocupacional

Tintes, hule, petróleo. Carcinigenos ocupacionales: Bencidina, β naftilamina y el 4 aminobifenilo

CiclofosmamidaEdulcorantes artificiales

Traumatismo físicoInfección, instrumentación, y cálculos.

Factores Geneticos: Activacion de oncogenes y la inactivación o perdida de genes supresores de tumores (Cr9, Cr11, Cr17, FGFr3)

ESTADIO DEL TUMORTis Carcinoma in situTa Carcinoma en la mucosa, no

invasorT1 Invade tejido conectivoT2 A: musculo superficial

B: musculo profundoT3 A: invasión microscópica de

tejido perivesicalB: invasión macroscópica de tejido perivesical

T4 A: invasión de próstata, útero y vaginaB: invasión de pared pélvica y abdominalESTADIFICACIÓN

ESTADIO GANGLIONARNx No puede valorarseN0 Sin metástasis ganglionaresN1 Ganglio único < 2cmN2 Un ganglio afetado de 2-

5cm o múltiples ganglios no > 5cm

N3 Uno o mas ganglios >5cmMETÁSTASIS

Mx No puede definirseM0 Sin metástasis a distanciaM1 Metástasis a distancia

presentes

HISTOPATOLOGÍA

Urotelio normal• 3 a 7 capas de células transicionales sobre

lamina basal.• Lámina propia: muscularis propia.• Pared muscular: cuello vesical interna externa y

media.Papiloma/PUNLMP• Tumor papilar con fino tallo fibrovascular que

sostiene una capa epitelial de células transicionales normales

• Benigno, en pacientes jóvenesCarcinoma de C. Transicionales• Lesiones papilares, exofíticas, sésiles o ulceradas• Carcinoma In Situ: epitelio plano, anaplásico,

carece de polaridad celular normal (Nucleos grandes, irregulares e hipercromicos con nucléolos de gran tamaño).

Carcinoma de Células no Transicionales

ADENOCARCINOMA

<2%. Precedidos de cistitis y metaplasia

Secretores de moco patrones glandulares

coloides o en anillo de sello

Primarios en el pisoDesde el uraco se

presentan en el domo.

Dg. Invasión muscular. Supervivencia 5 años <

40%

CARCINOMA EPIDERMOIDE 5-10% en EEUU.

Infección crónica, cálculos vesicales o catéter.Infeccion bilharzial (Schistosoma haematoblum)en Egipto, parte de africa y medio oriente.

Al Dg. Son nodulares e invasivos

Neoplasias mal diferenciadasPuentes intercelulares

Epitelio queratinizante

CARCINOMAS INDIFERENCIAD

OS

< 2%

No tienen elementos epiteliales maduros

Tumores con características

neuroendócrinos y carcinoma de

células pequeñas son muy agresivos

Metástasis

CARCINOMA MIXTO

4-6%

Patrones transicionales, glandulares, escamosos, o indiferenciado

s

Al dg. Son grandes e infiltrantes

Cánceres Epiteliales y No epiteliales Raros

• Adenomas vellosos

• Tumores carcinoides

• Carcinosarcoma• Melanomas

Epiteliales

• Feocromocitomas• Linfomas• Coriocarcinomas• Tumores

mesenquimatosos

No Epiteliales

• Prostata• Cervix• Recto

Extensión directa

• Melanoma• Linfoma• De estomago,

mama, riñón, pulmón, hígado

Tumores metastásicos

DATOS CLINICOS

Síntomas

Hematuria 85-90%

Irritabilidad vesical

Enfermedad avanzada: Osteodinia o Lumbalgia y

obstrucción ureteral

Signos

Engrosamiento de la pared

vesical

Palpa una tumoración

Vejiga no movible

Hepatomegalia y

linfadenopatía supraclavicular

DorsalgiaFractura

patologica

Linfedema

Nódulos dolorosos con úlceras en la

piel

Datos de laboratorio

Hematuria Piuria

Azoemia anemia

Pruebas de rutina

Citología urinaria

Células exfoliadas del urotelio normal y

neoplásico

Imagenología

Cistoscopía y biopsia

Valora tracto urinario

superior y profundidad

de infiltración

Urografía IV: hematuria TC

Defectos de llenado pedunculados y

radiolúcidos que se proyectan a la luz

Tumores papilares o infiltrantes: fijación o

rectificación de la pared vesical

No imagenología

en cánceres Ta y Tis en RTU

TC y RMN extensión de la

invasión y ganglios linfáticos

agrandadosTorax con Rx y gammagrafía

osea (evitarse si la fosfatasa alcalina es

normal)

Cistouretroscopía y Resección del Tumor

• Dg y Estadificación

• T de bajo grado: lesiones papilares únicas o múltiples

• T de alto grado: grandes y sésiles

• Carcinoma In Situ: áreas planas de eritema y mucosa irregular

• Objetivos del dg: grado de invasión y completa escición

Citoscopia fluorecente con luz: los derivados de la hematoporfirina se acumulan en las células cancerosas, la fluorecencia se incita mediante el uso de luz azul.

Selección del tratamiento• T superficial RTU seguida de quimio intravesical selectiva

o inmunoterapia

• T iniciales de bajo grado RTU + vigilancia

• T1, grado alto, multiples, grandes, recurrentes Ca In Situ: Quimioterapia intravesical, o inmunoterapia después de resección uretral completa

• T2 y T3 localizados cistectomía parcial o radical, radiación o Qx + quimio sistémica

• T4B quimio sistémica + Qx

• Metástasis quimio sistémica + radiación o Qx

TRATAMIENTO

QUIMIOTERAPIA

INTRAVESICAL

Tto intravesical tiene fin

profiláctico o terapéutico

El tratamiento de mantenimiento disminuye los

índices de recurrencia

Evitar complicaciones sistémicas sin administrar

quimioterapia intaravesical en macrohematuria

Mitomicina C

Exantema en las palmas de la manos y genitales 6%

Efectos colaterales 10-43% polaquiuria, urgencia y disuria

Dosis: 40mg en 40ml de agua o SS 1 ves x semana/6 meses

Inhibe síntesis de DNA

Antitumoral, antibiótico y alquilante

Tiotepa

AlquilanteDosis:

30mg/semana

Cistitis ligera o

autolimitadaLeucopenia,

trombocitopenia

Bacilo de Calmette-Guérin (BCG)

Cepa de Mycobacterium

bobisMecanismo desconocido

Despues de la instilación intravesical

hay ulceración de mucosa y granuloma

Inducción: semanal/6 semanas seguido por un periodo similar sin

administración

Mantenimiento: 3 instilaciones/semana con intervalos de 3-6

meses/3 años después de RTU

Mas eficas que la quimio con

Mitomicina C

Polaquiuria, urgencia. Cistitis

hemorrágica, infección distante

Síntomas sistémicos: isoniazida 300mg/dia y

piridoxina 50mg/día

Síntomas sistémicos graves isoniazida +

rifampicina (600mg/día)

Sepsis por BCG isoniazida + rifampicina +

etambutol (1200mg)

Nuevos agentes y tratamientos intravesicales

Una sola dosis en el momento de la RTU

Disminuye índice de reurrencia

Disminuye implantación de células tumorales

Interferón-α, y

valrubicina

BCG dosis baja +

interferón previene

recurrencias

CIRUGÍA

Forma inicial para todos los cánceres

Estadío, grado del tumor, tratamiento adicional

Cánceres vesicales superficiales recurren en el 30-80%

Lesiones solitarias de bajo grado, sin recurrencia a los tres meses, cistoscopia al año

RESECCIÓN TRANSURETRAL

CICTECTOMÍA PARCIAL

Tumores solitarios e infiltrantes (T1-T3) en pared posterolateral o

cúpulaCánceres en un

divertículo

Cistectomía RadicalRemoción de órganos pélvicos anteriores en cánceres invasivos

Conservación de la uretra permita la reconstrucción de una neovejiga

Recurrencias dentro de los primeros tres años

Tumor uretral en hombres después de cistectomía radical 6.1-10.6%

Uretrectomía en cáncer vesical con amplio margen uretral

Disección pélvica bilateral de ganglios linfáticos simultáneamente con cistectomía radical

Derivación urinaria

RADIOTERAPIA

Período de 5-8

semanas

Complicaciones

en el 15%

Supervivencia a 5 años T2-T3

18-41%

Monoterapia en

pacientes no buenos candidatos para cirugía

QUIMIOTERAPIACisplatino mas

activo y presenta respuestas en el

30%

Metrotexato, Doxorrubicina,

Vinblastina, Ciclofosfamida, 5-

fluorouracilo

Esquema MVAC mas común

Ifosfamida, Gemcitabina,

Paclitaxel y Nitrato de galio

Gemcitabina y cisplatino menor toxicidad y mejor

torelabilidad

TRATAMIENTO COMBINADO

Quimioterapia antes de la cistectomía radical

Quimioterapia coadyuvante

Cistectomía temprana en no tolerantes a radio y quimioterapia y que no responden al tratamiento

Mal pronóstico cuando hay hidronefrosis, estadio clínico avanzado, imposibilidad de terminar protocolo terapéutico y mal estado de desempeño

CÁNCERES URETERAL Y DE LA

PELVIS RENAL

INCIDENCIA

4%65 años

hombres-mujeres 2-

4:1

Carcinoma simple de

tracto superior puede

desarrollar Ca de vejiga y

contralateral

Ca primario de vejiga

tiene riesgo bajo de

desarrollar Ca de tracto

superior

ETIOLOGÍA

Fumar

Exposición a tintes o

solventes industriales

Ingestión excesiva de analgésicos

Nefropatía de los Balcanes

Exposición a Thorotrast

Carcinomas del TS asociados

son superficiales y bilaterales

PATOLOGÍACarcinomas de células

transicionales

Papilomas 15-20%

• Cánceres de bajo grado tienen baja incidencia

• Metástasis mas común a G linfáticos, hueso y pulmón

Carcinomas escamosos

10%

• Al dg son sésiles e infiltrantes

• Inflamación crónica o enfermedad litiásica

Adenocarcinoma

• Al dg son muy avanzados

Tumores mesodérmicos • Raros

Tumores benignos• Pólipos,

fibroepiteliomas, leiomiomas y angiomas

Tumores Malignos• leiomiosarco

mas

Canceres por estructuras contiguas y por metástasis

ESTADIFICACIÓN E HISTORIA NATURAL

DATOS CLINICOS

Macrohematuria

Dolor en flanco

Obstrucción pélvica renal

o ureteralSíntomas irritativos

Anorexia, pérdida de

peso y letargia

Masa en flanco

Adenopatía supraclavicular o inguinal

Hepatomegalia

SIGNOS Y SINTOMAS

Datos de laboratorio

Hematuria

Enzimas

hepáticas

elevadas

Piuria y

bacteriuria

Estudio de

células exfolia

das

Prueba citológ

ica 20% ca de bajo

grado, 60%

de alto grado

Imagenología

Urografía IV de TUS son anormales

Pielografía retrograda

Urografía por TC

Dilatación del uréter (copa)

Ultrasonografía, TC, RMN anomalías del

tejido blando, hidronefrosis

Ureterorrenoscopía

• Defectos del llenado del TUS, citología positiva, macrohematuria unilateral

• Vigilancia en cirugía conservadora

Transuretrales a través del orificio ureteral

Nefroscopios por vía percutánea

Procedimientos endoscópicos

TRATAMIENTO

Se basa en el grado, estadio,

situación y multiplicidad

Nefroureterectomía

• Tumores proximales de ureter o de pelvis: resección total

• Tumores distales de ureter: ureterectomía distal + reimplantación de uréter

Indicación absolutas

• Tumor dentro del sist colector

• Tumores uroteliales bilaterales del TUS

• Función renal marginal

Recurrencia del 15-80%

Radioterapia tiene papel

limitado

Cánceres metastásicos

de células transicionales

se da quimioterapia con cisplatino