Car@ alun@,

Seja bem-vind@ à Unidade Síndromes Geriátricas - Desequilíbrio!

Nesta unidade, estudaremos o desequilíbrio e as vertigens, queixas muito comuns na

Atenção Básica.

Inicialmente, veremos como o envelhecimento interfere no equilíbrio, que por sua vez,

depende da interação dos sistemas motor, sensorial e da cognição.

Depois, estudaremos a classificação das vertigens e a etiologia, abrangendo as causas

periféricas, centrais e outras. Por fim, analisaremos o diagnóstico e o tratamento.

Bons estudos.

Módulo 05

Síndromes Geriátricas

Unidade 02

Desequilíbrio

Lição 01

Introdução

Curso de Especialização em Saúde da Pessoa Idosa

2

Desequilíbrio, tontura ou vertigem constituem queixa muito comum na atenção básica e são responsáveis

por visitas frequentes a Serviços de Urgências, tanto pelos sintomas desagradáveis e limitantes como pela

sua pior consequência, as quedas.

Apesar do envelhecimento não ser causa de desequilíbrio ou vertigens, certamente diminui os mecanismos

compensatórios e contribui para recuperação mais lenta das doenças causadoras. A alta prevalência destas

alterações e suas graves consequências levam ao comprometimento da mobilidade, importante item da

capacidade funcional que afeta diretamente a independência.

A instabilidade postural é condição muito complexa e um importante agravo de saúde no idoso, tornando

relevante a abordagem deste tema.

Conceitos

As palavras desequilíbrio, vertigem e tontura são usadas

para descrever diversas sensações não dolorosas

referentes à posição do corpo em relação ao espaço. A

percepção errônea com sensação de “ilusão” ou

“alucinação” de movimento, geralmente vaga, é descrita

de forma subjetiva, pessoal e inconsistente. (Tinetti et

al.,2000).

A vertigem, quando definida com base na sua duração, pode ser aguda ou crônica. As agudas têm duração

menor que dois meses e acometem os jovens preferencialmente. As vertigens crônicas persistem por mais

de dois meses e são as mais frequentes nos idosos (Hazzard’s Geriatric Medicine and Gerontology, 2009).

Lição 02

Conceitos

3

Importante

A vertigem pode ser descrita com uma gama enorme de palavras tais como: “Zonzeira”, “Cabeça oca”,

“fraqueza”, “mal estar na cabeça”, “tonteira”, entre outras.

Podemos definir o equilíbrio como um processo automático e inconsciente que é mantido pela integração entre

informações sensoriais das vias aferentes captadas pela visão, sistema vestibular e sistema proprioceptivo e o

sistema nervoso central que integra os estímulos sensoriais e coordena as respostas motoras, e os efetores, ou

seja, nervos periféricos motores, musculatura e articulações. O equilíbrio consiste em manter o centro de massa

dentro de uma base de suporte que proporcione maior estabilidade nos segmentos corporais, ou seja, permite

corrigir mudanças de posição do corpo em relação à base de sustentação (Faria 2003).

Nas próximas páginas, analisaremos cada um desses sistemas!

Resumindo:

O equilíbrio depende da interação dos sistemas: motor (neuromuscular, articular e musculoesquelético), sistema

sensorial (visão, vestibular, somatossensorial) e da cognição (orientação temporo-espacial, memória,

planejamento e decisão).

Lição 03

Integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio

4

Estamos tratando da integração entre os sistemas que compõem o equilíbrio. Vamos analisar cada sistema, a começar pelo Vestibular.

Sistema Vestibular Visual Somatossensorial

O Sistema Vestibular integra várias estruturas como labirinto ósseo e membranoso, que é constituído pela

cóclea, vestíbulo e canais semicirculares, sáculo e utrículo. Banhado pela perilinfa e internamente pela

endolinfa.

Participação do sistema vestibular

Inclui os canais semicirculares, utrículo, sáculo, nervo vestibular, núcleos vestibulares, vestíbulo e vias

vestibulocerebelar e funciona de forma contínua, mesmo durante o sono.

Orientação espacial em repouso e durante aceleração;

Controla a fixação do olhar durante o movimento;

Percepção consciente dos movimentos de rotação da cabeça e da velocidade de rotação;

Alteração do controle postural . Gera instabilidade quando não pode ser compensada por outros

sistemas sensoriais como, por exemplo: visão.

Vertigem, nistagmo e reflexo vagal.

Consequências do envelhecimento sobre o sistema vestibular

Diminuição das células ciliares dos canais semicirculares;

Diminuição das células ganglionares vestibulares;

Diminuição dos reflexos de estabilidade ocular e orientação da cabeça;

Diminuição das fibras nervosas.

Leitura Complementar

Anatomia e Fisiologia do Sistema Vestibular

Vestibulopatia Periféricas

Vestibulopatias Centrais

Provas Vestibulares

5

Funções do Sistema Vestibular:

Transformar as forças provocadas pela aceleração da cabeça e da gravidade em um sinal biológico

que informam os centros nervosos sobre a velocidade da cabeça e sua posição no espaço.

Iniciar alguns reflexos necessários para a estabilização do olhar, da cabeça e do corpo;

Recebe e envia ao SNC informações do som através da cóclea;

Recebe e envia ao SNC informações do movimento (vestíbulo). Inervação:

Nervo singular superior – utrículo, canais semicirculares, superior e horizontal;

Nervo singular inferior - sáculo;

Nervo vestibular – deriva da união dos nervos singular superior e inferior;

Nervo Vestibulococlear (VIII par craniano) – união do nervo coclear e vestibular.

Possui um gânglio vestibular primário no osso temporal e projeção no gânglio vestibular secundário

no tronco cerebral. Irrigação:

Artéria auditiva interna, ramo da cerebelar inferior anterior e raramente pela artéria basilar.

6

Participação da Visão:

Acuidade estática e dinâmica;

Nos movimentos oculares compensatórios;

Na acomodação, sensibilidade ao contraste e adaptação ao escuro;

Na percepção de profundidade e visão periférica - tipo de superfície onde se dará o movimento;

Na localização e a distância de objetos no ambiente;

Na coordenação corporal - posição das partes corporais, uma em relação à outra e ao ambiente. O adulto tende a usar mais a visão que as outras estruturas para manter o equilíbrio, especialmente para compensar falhas no sistema vestibular.

Para Recordar:

Alterações visuais com o envelhecimento:

Diminuição da acuidade visual, da visão periférica, da acomodação visual, da discriminação das cores, da

captação das formas em movimento, da capacidade de adaptação ao ofuscamento, lentificação da

adaptação claro-escuro (contraste).

7

Cérebro e Cerebelo Participação do Córtex e Cerebelo:

Recebem e enviam informações ao sistema musculoesquelético e articulações através das redes

sinápticas;

Equilíbrio;

Tônus postural;

Movimento.

Para Recordar:

Alterações próprias do envelhecimento cerebral:

Diminuição do número de neurônios, dos dendritos, do metabolismo cerebral, da perfusão cerebral,

alteração do metabolismo dos neurotransmissores.

Alterações funcionais próprias do envelhecimento:

Lentificação na velocidade de condução, na velocidade de processamento, na reação à alteração postural,

facilitando as quedas.

Sistema Muscular Participação da propriocepção:

Equilíbrio estático: orientação do corpo em relação ao chão (posição do corpo);

Equilíbrio dinâmico: posição do corpo em resposta ao movimento;

Redução dos receptores das articulações e enrijecimento do tecido conjuntivo, diminuindo a

amplitude do movimento como alargar o passo para compensar o equilíbrio (tato e pressão);

Aumento da oscilação postural - dificuldade de manter o equilíbrio com os olhos fechados;

Redução da sensibilidade vibratória nos tornozelos – enrijecimento da articulação;

Redução do reflexo Aquileu. A integração destas informações possibilita o ajuste tônico-postural.

A integração entre o sistema vestibular, cerebelo e tronco cerebral através da convergência da irrigação e

enervação fazem com que um mesmo quadro possa ter causa neurológica e vascular.

8

Saiba Mais

Controle Postural: O corpo humano é um pêndulo invertido, com um centro de massa localizado

anteriormente à segunda vértebra sacra (S2) e uma base de suporte (centro de massa) que compreende a

área contida entre os pés em posição ereta (5-10 cm). É coordenado por mecanismos aferentes: visual,

vestibular e proprioceptivo e mecanismos eferentes: força muscular e flexibilidade articular.

O envelhecimento traz alterações que comprometem o processamento das informações responsáveis pela

manutenção do equilíbrio. Diminui o número de receptores periféricos e centrais, reduzindo o número de

informações que chegam ao cérebro, lentificando as respostas no SNC, sistema vestibular, proprioceptivo e

visual. Do mesmo modo o sistema de compensação vestibular que depende do funcionamento central,

diminui os reflexos adaptativos.

Estas alterações são responsáveis pela presbiataxia e presbivertigem nos idosos:

Lição 04

Interferência do envelhecimento sobre o equilíbrio

9

As principais alterações nos sistemas de equilíbrio decorrentes do envelhecimento estão relacionadas à queda dos seguintes fatores:

Importante

A falta de equilíbrio é uma queixa extremamente comum entre os idosos; A prevalência é de 30% em pessoas com idade em torno de 65 anos e 80% em idosos com idade

em torno de 75 anos, sendo mais frequente nas mulheres; A origem mais comum está relacionada ao Sistema Vestibular – 85%.

As vertigens foram classificadas arbitrariamente como agudas e crônicas de acordo com a duração maior ou

menor que dois meses. (Hazzard’s, 2009). Nesta unidade, apresentaremos outras formas de classificação.

Lição 05

Classificação

10

11

Doença vestibular periférica, doença cardiovascular, tontura multissensorial, doença cerebrovascular do

tronco cerebral, doenças neurológicas centrais, doenças psiquiátricas, síndrome de Hiperventilação.

Segundo Eaton e Roland (2003), essas etiologias englobam 90% das causas das vertigens e

desequilíbrios.

Você conhece as causas periféricas de vertigem e desequilíbrio?

VPPB (Vertigem posicional paroxística benigna)

Causa mais comum entre os idosos, aumenta com a idade. Idiopática e episódica, de aparecimento súbito,

está muitas vezes associado a náuseas e vômitos, é precipitada por mudanças na posição da cabeça, como

rolar na cama, subir ou descer da cama, ou inclinar-se para pegar alguma coisa. Latência de segundos

entre o movimento e o aparecimento dos sintomas que podem durar até 60 segundos. Classicamente

acompanhada por nistagmo rotacional. Desencadeada pelo movimento de partículas dentro do canal

semicircular posterior. Essas partículas são debrís degenerativos do utrículo que flutuam na endolinfa

causando alteração da pressão que levam aos episódios de vertigem e nistagmo.

Vestibulopatia Recorrente

Idiopática, caracterizada por episódios recorrentes de vertigem sem sinais neurológicos. Tem duração de 5

minutos a 24 horas. Diferencia-se da Doença de Ménière pela ausência de sintomas auditivos.

Doença de Meniere (Hidropisia endolinfática)

Responsável por 8% das vertigens nos idosos. Distúrbio do ouvido interno que constitui uma tríade

composta de vertigem recorrente, zumbido e perda auditiva neurossensorial flutuante. Os sintomas são

causados pelo aumento da pressão da endolinfa por redução da absorção e consequente compressão da

cóclea e do vestíbulo levando a uma sensação de ouvido “cheio”. Os sintomas duram de 1 a 24 horas e

pode apresentar náuseas e vômitos e cefaléia durante os episódios. Geralmente, é unilateral e incide

igualmente em homens e mulheres.

Labirintite

Pode estar relacionado tanto a infecção do ouvido ou meninges, sendo a viral (Herpes zoster,

mononucleose) ou bacteriana, como a alterações metabólicas como Diabetes mellitus, hiperinsulinismo,

Hipo/ hipertireoidismo, hiperuricemia, dislipidemia. Apresenta Vertigem intensa, náuseas, vômitos,

hipoacusia e nistagmo espontâneo. Pode desenvolver-se em minutos ou horas. Sendo possível a evolução

para labirintite crônica, secundária à invasão por novos tecidos como granulomas ou fibrose.

Lição 06

Etiologia

12

Falência Vestibular Súbita

Vertigem súbita e persistente, prostração intensa, náuseas e vômitos, geralmente episódio único. Não

costuma estar associada a sintomas auditivos, melhorando em dias ou semanas.

Desequilíbrio benigno do envelhecimento e vertigem benigna do envelhecimento

Sugere sintomas de vertigem e desequilíbrio comuns entre os idosos, decorrente das alterações próprias do

envelhecimento, que não se enquadram em outras causas.

Traumas

Vertigem secundária a concussão labiríntica, melhora espontânea em semanas ou meses. Ex.: mergulho,

TCE.

Neurinoma do Acústico/ Tumor de Ângulo Pontocerebelar

Início com hipoacusia e/ou tinnitus unilateral, progredindo com vertigem e nistagmo, hipoestesia da

hemiface, diminuição do reflexo corneano, paralisia facial homolateral e ataxia ipsilateral dos membros.

Vertigem por medicamentos

Provocada por exposição a agentes químicos e fármacos específicos, costuma resolver com a retirada do

agente.

Medicamentos associados à vertigem: Anti-hipertensivos, betabloqueadores, antiarrítmicos, vasodilatadores

coronários, vasodilatadores periféricos, vasoconstritores, antimigranosos, anticoagulantes, diuréticos,

antidepressivos, analgésicos, sedativos, tranquilizantes, hipnóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos,

antieméticos, relaxantes musculares e anti-inflamatórios não hormonais, antibióticos, sulfas,

antituberculosos, anti-helmínticos, antimaláricos, antimicóticos, expectorantes, bronco dilatadores,

estimulantes respiratórios, antialérgicos, citostáticos, metais pesados, solventes, anticoncepcionais,

hormônios, anestésicos, moderadores de apetite, café, álcool, fumo.

13

Causas centrais

Agora conheça as causas centrais de vertigem e desequilíbrio:

Insuficiência ou Isquemia Vertebrobasilar

Episódios transitórios de vertigem e nistagmo, diplopia, disartria, disfagia, parestesia e déficits motores.

Acidente Vascular de Cerebelo ou Tronco

Vertigem associada a outros sintomas de déficit neurológico de acordo com a gravidade.

Neoplasias

Vertigem associada a sintomas como cefaléia, diminuição da acuidade visual e vômitos em jato.

Crises Epilépticas Vestibulares

Crises breves e recorrentes de vertigem isolada, seguidas por vezes de convulsões tônico-clônicas

generalizadas.

Outras causas

Agora veja outras causas:

Tontura cervicogênica

Pode ser por Insuficiência Vertebrobasilar (IVB) quando há compressão das artérias vertebrais, por

osteófitos osteoartríticos e/ou instabilidade atlanto-occiptal, ou por Síndrome simpática cervical posterior

quando há irritabilidade do plexo vertebral simpático, levando à constrição da artéria labiríntica e

hipoperfusão do aparelho vestibular periférico.

Tontura multissensorial

Causa frequente entre os idosos, é caracterizada por associar várias doenças e sistemas, como alterações

visuais e auditivas por doenças próprias do envelhecimento, como catarata, glaucoma;

descondicionamento físico, neuropatia periférica, Hipofunção vestibular e efeitos adversos de

medicamentos. O diagnÓstico é feito por exclusão, pela presença dessas alterações e a impossibilidade de

outras etiologias.

14

Doenças cardiovasculares

Englobam as doenças coronarianas, síncopes e arritmias: hipotensão postural, estenose aórtica e

hipotensão postural, hipotensão pós-prandial; alteração vaso vagal.

Síndrome de Hiperventilação

Geralmente decorrente de quadros de ansiedade.

Causas sistêmicas

Hipotireoidismo, anemia, desequilíbrio eletrolítico, Desidratação.

Cinetose

Vertigem, náuseas, eventualmente vômitos, palidez e suor podem ocorrer em veículos ou outros

transportes em movimento, resulta do conflito de informações entre os sensores. Sem lesões orgânicas.

Além dessas causas, existem as doenças psiquiátricas, a depressão e a síndrome do pânico.

Avaliação Clinica

O diagnóstico das vertigens e desequilíbrios é tarefa desafiadora e complexa, especialmente nos idosos. O

foco inicial é a busca das causas tratáveis e se isto não for possível, o objetivo será a melhora dos

sintomas.

Saiba mais!

Para isto, é necessário uma história minuciosa, exame físico completo e testes laboratoriais iniciais.

Avaliação específica esta reservada para quando testes iniciais sugerirem doenças específicas a serem

pesquisadas. No idoso, a etiologia das vertigens costuma ser multifatorial e identificar e tratar uma ou mais

causas poder contribuir para uma importante melhora do quadro.

Na história deve constar a descrição dos sintomas nas palavras do paciente, complementada por uma

anamnese dirigida às queixas, pelo profissional da saúde. Muitas vezes é possível fazer o diagnóstico

somente com a história bem detalhada e o exame físico geral e especifico que deve contar da avaliação de

todos os sistemas, procurando sinais de doenças causadoras dos sintomas, incluindo a avaliação funcional

Lição 07

Diagnóstico

15

e cognitiva. Além do exame físico e da história, podemos realizar ambulatoriamente ou a beira do leito,

testes provocativos que auxiliam a detectar anormalidades do sistema vestibular.

Na anamnese direcionada às queixas, deve constar:

Descrição da vertigem / desequilíbrio;

Instalação: aguda, insidiosa;

Frequência e duração;

Fatores precipitantes – como mover a cabeça;

Fatores que melhoram os sintomas;

Sintomas associados (perda de audição, zumbidos, náuseas, vômitos);

Se os sintomas afetam as atividades diárias – por ex: se é incapaz de andar durante a crise;

Comorbidades pré-existentes;

Fármacos em uso;

Existência de depressão, ansiedade.

Vamos analisar agora os testes provocativos para diagnóstico das vertigens e dos desequilíbrios?

Os testes provocativos suscitam o aparecimento dos sintomas ou seu agravamento, portanto, é necessário

esclarecer ao paciente previamente o que vai acontecer. Clique para conhecer cada um deles:

Manobra de Dix-Hallpike (VPPB - posicional): desencadeia sintomas de vertigem. É frequentemente

usado para confirmar os casos de vertigem posicional paroxística benigna (VPPB). Sintomas de vertigem e

nistagmo podem aparecer. Isto pode ser corrigido imediatamente por uma manobra corretiva chamada

manobra de Epley.

Posicionar o paciente sentado na cama com pernas estendidas, manter uma distância que permita que, ao

deitar, a cabeça fique para fora da cama. Deitar o paciente rapidamente, até que sua cabeça penda para

fora da cama, inclinada 30 graus abaixo do plano da cama, e virada 45 graus para o lado testado. O

paciente deve ser orientado a manter os OLHOS ABERTOS. Na posição final, manter o "olhar longe" e

observar o surgimento de nistagmo. Link para o vídeo da manobra:

http://www.youtube.com/watch?v=uyEs8NTa3vo

Manobra de Vassalva: objetivo é causar sintomas Pré-sincopais como alteração da frequência cardíaca e

da pressão arterial, indicando a presença de redução de débito cardíaco, hipotensão ortostática e reação

vasovagal. O paciente deve realizar inspiração profunda, suspender a respiração e tentar soltar a

respiração comprimindo a boca e o nariz.

Hiperventilação: o paciente respira em um saco de papel ou plástico por 30 segundos. Pode produzir

sintomas de vertigem por tontura inespecífica, indicando ansiedade ou distúrbio fóbico.

16

Caminhar e girar o corpo: avalia a queda de pressão arterial ao mudar de posição de decúbito para

ortostática acompanhada de sintomas de vertigem e/ou desequilíbrio. Nos idosos é frequente a hipotensão

ser tardia, não cumprindo os critérios nos primeiros minutos, só havendo hipotensão após 1 ou 2 horas.

Rotação de Bárany: reproduz quadro de vertiginoso em pacientes com alteração do sistema vestibular

por estímulo dos canais semicirculares. Rodamos o paciente sentado em uma cadeira giratória com a

cabeça inclinada em 30º para baixo, por 10 vezes.

Teste de Romberg: O paciente é colocado em posição ortostática, com os calcanhares unidos e pontas

dos pés separados em 30°, cabeça reta, braços ao longo do corpo na posição anatômica, olhos fechados

(para inibir a visão) durante um minuto. O exame é considerado alterado se houver queda. Quando o teste

traz dúvidas, podemos sensibilizá-lo através de algumas manobras:

Romberg-Barre: colocando-se em pé um diante do outro, em linha reta, diminuindo a base de

sustentação.

Oscilar cabeça no plano horizontal, de olhos fechados.

Romberg-Barré sensibiliza o lateropulsão, mas dificulta a observação da ântero ou retropulsão, que podem

ser melhor observados no Romberg clássico. Nas afecções centrais, a queda ocorre geralmente para frente

ou para trás (Romberg clássico), enquanto nos distúrbios do sistema proprioceptivo, não há lado

preferencial para a queda. Nas cerebelopatias o paciente procura manter a base alargada (abasia), caindo

ao aproximar os pés, mesmo de olhos abertos. Classicamente, quando há queda com lateralização para

direita ou esquerda pede-se ao paciente para girar a cabeça primeiro para a direita e depois para a

esquerda para observar se há alteração na direção da queda, dependendo da posição do labirinto

posterior. Isso caracteriza um Romberg Vestibular.

Avaliação da marcha

Teste de Babinski-Weil (Prova de Marcha às Cegas): O paciente deve caminhar, de olhos fechados,

para frente e para trás num percurso aproximadamente de 1,5m. Espera-se em indivíduos saudáveis que

não ocorra desvio da marcha. No caso de lesão vestibular unilateral, o tônus muscular será assimétrico,

provocando desvio da marcha para o lado lesado, descrevendo uma marcha em estrela. Pode-se encontrar

uma alternância de desvio (passo para frente desviado para um lado e passo para trás desviado para

outro), que reflete a lateropulsão do déficit vestibular. Quadros mais graves de Neuronite Vestibular, por

exemplo, podem apresentar perfil de estrela muito alterado.

Marcha Ebriosa (Patologia Cerebelar): a cada passo ocorre um desvio excessivo de todo o corpo;

início indeciso da marcha; retardo da marcha; paradas incertas; passo desigual e irregular; membros

inferiores muito projetados; tronco inclinado para trás.

17

Teste Get-up and go (avaliação da marcha): O paciente deve levantar-se de uma cadeira sem o apoio

dos braços, deambular 03 metros, girar 180º, retornar à cadeira e sentar-se novamente. O tempo no qual

o idoso realiza essa tarefa é cronometrado.

Pacientes que conseguem realizar o teste sem se desequilibrar e com um tempo menor que 10 segundos,

ainda que apresentem um distúrbio de marcha, têm risco de queda mínimo, assim, não se justifica

qualquer avaliação adicional.

Pacientes com tempo entre 10 e 20 segundos são, em geral, independentes e, na ausência, história de

quedas ou padrão de marcha típico não devem ter sua propedêutica estendida.

Pacientes com tempo maior que 20 segundos geralmente são dependentes em muitas atividades de vida

diária e na habilidade da mobilidade, por isso, devem ser investigados para o diagnóstico do seu distúrbio

de marcha.

Teste de Nudge (avaliação da Estabilidade Postural): capacidade de resistir ao deslocamento.

Paciente em pé com os pés juntos, o examinador empurra 3x o esterno. Estável quando é capaz de resistir

à pressão. Alteração leve - precisa mover os pés, mas é capaz de manter o equilíbrio. Alteração grave -

Começa a cair ou o examinador tem que ajudar a manter o equilíbrio.

Avaliação da Visão

Cartão de Jaeger

Avaliação da Audição

Teste do sussurro

Movimentos oculares:

Observe se há nistagmo em posição ortostática

Espontâneo:

Quando aparece com o paciente olhar fixamente para um objeto parado.

Avalie as características do nistagmo: se horizontal e unidirecional é de origem periférica. Outras

formas de oscilação têm origem central.

18

Provocado:

Faça o paciente acompanhar com o olhar um objeto e movimente para cima, para baixo e para os

lados em mais ou menos 30º. Se o paciente não consegue acompanhar é provável alterações de

tronco encefálico e cerebelo.

Os testes acima só poderão ser realizados por profissional com treinamento específico. Este curso não

capacita os profissionais para realizarem os procedimentos.

Avaliação da Marcha

Algumas patologias, além do desequilíbrio e/ou vertigem, produzem alterações na marcha e sua avaliação

pode trazer dados importantes para o diagnóstico etiológico. Apesar de o envelhecimento fisiológico levar à

alteração da marcha, a maioria desses transtornos está ligada a condições patológicas.

19

Exames Complementares que deverão ser incluídos na avaliação médica

Na maioria das vezes, uma história bem colhida, exame físico completo e exames básicos de rotina são

suficientes para esclarecer o diagnóstico etiológico e orientar o tratamento das vertigens e desequilíbrios.

Porém, em pacientes idosos, frequentemente há mais de uma causa para seus sintomas, necessitando seguir a avaliação com testes específicos que deverão ser solicitados de acordo com as indicações apontadas na avaliação clínica. É muito importante que se identifiquem precocemente causas com potencial risco de vida, que apresentem vertigem e/ou desequilíbrio como a queixa principal que motivou a procura do serviço de urgência ou ambulatorial.

Para confirmar a suspeita diagnóstica, devem ser realizados os seguintes exames:

EEG, Tilt teste, Holter;

TC/ RNM crânio;

Doppler carótidas e vertebrais;

Ecodopler cardíaco;

Eletrovectronistagmografia;

RX coluna cervical.

Lição 08

Diagnóstico Diferencial

20

Existem algumas características da tontura que determinam o tipo específico desta. Veja abaixo:

21

Devido às múltiplas causas que envolvem os sintomas vertigem e

desequilíbrio, incluindo as alterações próprias do envelhecimento, seu

manejo não pode incluir ações direcionadas somente ao tratamento

farmacológico.

Seu Plano Terapêutico envolve corrigir as doenças sistêmicas,

suspender ou substituir medicamentos que desencadeiam os

sintomas, corrigir os déficits sensoriais, corrigir possíveis hábitos de

vida que podem potencializar ou desencadear a vertigem e

desequilíbrio, tratar os sintomas, melhorar o condicionamento físico e,

principalmente, submeter o paciente a reabilitação vestibular.

Pelas características limitantes e por vezes assustadoras destes

sintomas, inicialmente devemos esclarecer ao paciente que, na

maioria das vezes, o problema é benigno e autolimitado.

A partir de agora veremos os tipos de tratamento.

O tratamento não farmacológico requer repouso nos casos agudos e em caso de vômitos, recomendar

alimentação leve conforme a tolerância do paciente.

Na doença de Ménière deve-se recomendar dieta hipossódica (Berto E; Rodríguez CA, 2008).

Lição 09

Tratamento

22

Conteúdo específico para médicos:

Tratamento Farmacológico

O tratamento Farmacológico deve ser usado na menor dose e pelo menor tempo possível e retirado

gradualmente.

Bloqueadores de canal de cálcio Agem como sedativos vestibulares por inibição do receptor H.

Flunarizina - dose de 5 a 10 mg à noite; Cinarizina - dose de 12,5 mg a 25 mg – 3 x/dia ou 75 mg em dose única a noite; Risco de Parkinsonismo em idosos com uso prolongado.

Benzodiazepínicos Ação sobre GABA - efeito inibitório sobre sistema vestibular, reduz náuseas e vômitos.

Alprazolam - 0,25 a 0,5 mg, duas a três vezes ao dia; Clonazepam - 0,5 mg à noite ou duas vezes ao dia; Cloxazolam - 1 a 2 mg à noite ou duas vezes ao dia;

Lorazepam - 1 a 2 mg por dia; Risco de depressão do SNC e o uso continuado pode alterar o processo de compensação central do

quadro vertiginoso, especialmente em idosos.

Antagonistas dopaminérgicos Ação antiemética central e gastrocinética.

Metoclopramida; Prometazina: 12,5/50 mg 2/3 x/dia;

Ondansetrona: 4 e 8 mg a cada 8 horas; Sonolência, hipotensão e confusão mental nos idosos.

Anti-histaminicos Ação supressora vestibular.

Meclizina 12,5-25mg 3x/dia; Dimenidrato : dose de 50 mg, duas a quatro vezes ao dia.

Dicloridrato de betaistina Anti-histamínico bloqueador do receptor H. Causa vasodilatação e melhora a microvascularização da orelha interna, melhorando as vestibulopatias. Dose - 16mg 3x/dia ou 24mg 2x/dia Contra indicado em úlcera gastrointestinal, asma brônquica. Menor sonolência em idosos.

23

Anticonvulsivantes

Gabapentina;

Carbamazepina; Eficientes nas Cinetoses.

Outras condutas específicas:

VPPB: não necessita de medicação. Tratamento: manobra de Epley. Tratamento da VPPB - Manobra de Epley: Tem o objetivo de reposicionar os otólitos que se encontram no canal semicircular posterior novamente no utrículo. Executa-se a manobra com o paciente inicialmente sentado, com a cabeça voltada para a direita em um ângulo de 45°. Em seguida, deve-se fazê-lo adotar a posição de decúbito, ainda com a cabeça voltada para a direita em 45°, depois com a cabeça para a esquerda com o mesmo ângulo de inclinação. A seguir, adota-se o decúbito lateral esquerdo, com a cabeça ainda voltada 45° para a esquerda e, a seguir, o paciente é colocado sentado. Cada uma destas posições deve ser mantida por 30 segundos. Link para o vídeo da manobra: http://www.youtube.com/watch?v=B4KAi0eTsZc

Doença de Ménière: Hidroclorotiazida: dose de 50 mg por dia, em dose única Melhorar a vertigem – Não tem efeito sobre o tinnitus e a perda auditiva.

Cinetose: Dimenidrato: 50 mg - 30 minutos antes da viagem

Importante

Quadros vertiginosos que duram mais do que alguns dias são sugestivos de dano vestibular permanente.

Por vezes é necessário interromper as medicações a fim de favorecer as compensações por parte do SNC

com a reabilitação.

Berto E; Rodríguez CA. Rev. APS, v. 11, n. 1, p. 62-73, jan./mar. 2008

24

A Reabilitação Vestibular é uma importante ferramenta terapêutica em pacientes com vertigem, podendo ser indicada em diversos casos, como vertigem postural, cinetose, vertigens crônicas e no déficit sensorial múltiplo. Os exercícios costumam ser individualizados para cada paciente e de acordo com a causa dos sintomas.

Exercícios de acomodação: reforço dos mecanismos adaptativos normais SNC;

Movimentos combinados dos olhos, cabeça e do corpo para estimular o sistema vestibular;

Resultados em 6-8 semanas.

Atenção! O uso concomitante de medicamentos sintomáticos pode diminuir a eficácia da reabilitação,

atrasando o processo de compensação.

Reforço Sensorial:

Visão: reforço na iluminação (necessitamos de o dobro da iluminação a cada 10 anos de vida adulta),

de intensidade constante e com pouco reflexo. Evitar cores monocromáticas que dificultam mais a

visão;

Audição: aparelhos auditivos auxiliam a orientação espacial;

Tato: uso de órteses (bengala) e apoios (corrimão) pode diminuir o balanço postural, e compensar o

déficit proprioceptivo. Fisioterapia motora:

Osteoartrite cervical e outras lesões articulares;

Deambulação: estimular os mecanismos compensatórios centrais. Cirurgia:

Falência ao tratamento farmacológico;

Falência da reabilitação vestibular;

Tumores.

25

Complicações

Apesar de a instabilidade ser um grande risco para quedas, a

vertigem e o desequilíbrio não aumentam a mortalidade nem a

institucionalização do idoso. Porém, a sensação desagradável

causada pelos sintomas e o medo de cair tem um impacto muito

importante na qualidade de vida do idoso, principalmente pela

possibilidade de comprometer a mobilidade e afetar sua

independência.

Vimos como o desequilíbrio e as vertigens são prevalentes em mulheres e como o disgnóstico é

complexo, devendo-se manter o foco nas causas tratáveis ou na melhora dos sintomas.

Estudamos também os testes provocativos, os quais podem agravar ou provocar os sintomas e os

exames complementares.

Por fim, vimos os tipos de tratamento alertando para a necessidade de se utilizar o farmacológico

na menor dose e pelo menor tempo possível, retirando-o gradualmente.

Agora é a sua vez de testar seus conhecimentos realizando os exercícios a seguir. Boa Sorte!

Conclusão

Lição 10

Complicações

26

Glossário

27

Coordenação Luciana Branco da Motta Célia Pereira Caldas

Equipe Pedagógica

Coordenadora Pedagógica Marcia Taborda Assistente Pedagógico Carla Cristina Dias

Produção técnica

Autora Ana Luiza Flores Saenger

Equipe técnica

Coordenador Técnico

Felipe Docek

Analista de Projetos

Marcelo Prates

Assistente de Comunicação

Matheus Manzano

Desenhistas Gráficos

José Martins

João Paulo Neves

Desenhistas Instrucionais

Michelle Trancoso

Ilustradora

Joana Carneiro Peixinho

Desenvolvedor

Marcus Vinicius Penha da Silva

Luiz Paulo Baçal Vasconcelos

Secretárias

Manuela Marco

Adriana Costa

Créditos

28

Reitor Ricardo Vieiralves de Castro

Vice-Reitor Paulo Roberto Volpato Dias

Sub-Reitora de Graduação Lená Medeiros de Menezes

Sub-Reitora de Pós-Graduação e Pesquisa Monica da Costa Pereira Lavalle Heilbron

Sub-Reitora de Extensão e Cultura Regina Lúcia Monteiro Henriques

Coordenação Geral UnASUS UERJ Paulo Roberto Volpato Dias

Coordenação Executiva UnASUS UERJ Márcia Maria Rendeiro

29

Adelman, AM; Daly,MP. 20 Common Problems in Geriatrics,2004.

Beers MH; Fick, D;Cooper, JW; Updating The Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older

Adults.Arth Intern Med/vol 163, dec 8/22,2003

Behavioral and Psychological Symptoms of Dementia; International Psychogeriatric Association in www.ipa-online.org, 2010.

Caixeta, L. Demências. SP, 2004

D’Ancona CAL, Castro N, Sabaneff J, Querne FAO. Incontinência Urinária, Projeto Diretrizes; AMB/CFM, 2006

DSM-IV-TR, Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais – 4.ed.rev. Artmed, 2002

Freitas, EV; Py, L. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 3.ed.RJ, 2011.

Gulistan, B; Fatih, T, Sibel; A et col. Rational Drug Use in the Elderly. Gerontol Geriatric Res, 2012

Halter JB, Ouslander JG, Tinetti ME e col. Hazzard's Geriatric Medicine e Gerontology, 16 ed.USA, 2009

Moraes, EN. Atenção a Saúde do Idoso: Aspectos Conceituais. Organização Pan-Americana de saúde, 2012

SILVA, André Luís dos Santos et al. Vertigem Posicional Paroxística Benigna: comparação de duas recentes diretrizes

internacionais. Braz. j. Otorhinolaryngol. 2011; vol.77, n.2, pp 191-200.

Referências