96

Capítol 4.

MALALTIES DE L’APARELL FONADOR Dr. Oscar Biurrún En capítols precedents han estat descrites amb precisió les característiques anatòmiques i funcionals del complex aparell fonador humà. Aquesta complexitat estructural i funcional és el resultat d’un procés evolutiu singular, que ha conduït a una de les manifestacions més genuïnes del gènere humà, i que constitueix un dels fets diferencials més rotunds de la humanitat respecte de la resta d’integrants del regne animal: la veu; vehicle del llenguatge i base de una de les més belles produccions sonores presents a la natura: la veu cantada. Aquesta complexitat comporta una inherent dificultat per a abastar tots els aspectes relacionats amb el manteniment i, arribat el cas, la recuperació de la salut i benestar. Així, per a mantenir en perfectes condicions aquest meravellós “hardware” que constitueix la base de la veu, es fa necessària la participació de més d’una disciplina sanitària, ja que una de sola queda insuficient per a entendre i abastar tots els subtils aspectes sanitaris i terapèutics mèdics, quirúrgics i rehabilitadors que són necessaris per a solucionar amb èxit els problemes que es poguessin presentar. Així doncs, per assentar-hi una base autoritzada és necessària la participació de vàries disciplines com són, al menys: l’otorrinolaringologia, amb la seva potència diagnòstica i terapèutica mèdica i quirúrgica, la logopèdia, amb la seva capacitat rehabilitadora i les disciplines foniàtriques, amb la seva aptitud integradora de coneixements diversos de cara un abordatge tridimensional dels problemes que poden presentar-se. Des d’aquesta perspectiva, resultaria molt difícil i temerari, i per tant sense valor pràctic, recomanar un tractament quirúrgic de la veu sense les qualificacions necessàries ni practicar amb assiduïtat les tècniques quirúrgiques implicades, o recomanar una rehabilitació logopèdica de la veu sense conèixer-ne els detalls i les subtileses. Només amb la integració d’aquestes disciplines i sabers es fa possible d’aproximar-se amb solvència i perspectiva suficient al maneig sanitari multidisciplinari de la patologia de l’òrgan fonador. En el present capítol s’abordarà, de la manera més precisa i fàcil d’entendre per a tot tipus de públic interessat en el coneixement de la veu, la descripció de la patologia que pot afectar l’aparell fonador. CLASSIFICACIÓ DE LA PATOLOGIA VOCAL. Hi han diverses classificacions que agrupen i taxonomitzen els diferents processos patològics vocals. Aquests poden ser classificats, segons el curs temporal de les seves manifestacions, en aguts o crònics, també poden ser classificats, en funció de la causa fisiopatològica que els sustenta, en inflamatoris, infecciosos i tumorals (benignes o malignes). Una altra classificació els considera com orgànics, si tenen alguna lesió anatòmica que els sustenta, o funcionals, si no la tenen i allò que falla es l’ús o funció que se’n fa. Hi ha, també, qui classifica aquests trastorns en funció de la seva ontogènia, en congènits i adquirits. Altres autors classifiquen les alteracions de la veu en funció de l’hàbit músculo-postural del pacient, en hiper o hipocinètiques. També poden ser classificades en primàries i secundàries a d’altres trastorns.

Totes aquestes classificacions son útils i meritòries puig que enfoquen el tema d’una manera organitzada, en base al criteri classificador d’origen, però, per raons de gust personal del autor d’aquest capítol, basades en motius didàctics, s’adopta la següent classificació, barreja de tres dels anteriorment descrits criteris classificadors. Així poden considerar-se les següents alteracions de la veu (o disfonies):

97

1). DISFONIES ORGÀNIQUES.

1 A) DISFONIES PER LESIONS ADQUIRIDES. Nòduls. Lesions paranodulars. Pòlips. Quists de retenció mucosa. Granulomes. Laringitis crònica. Hemorràgia submucosa de corda vocal. Fuetada laríngia. Paràlisi recurrent. Carcinoma de corda vocal. Lesions secundàries al reflux gastroesofàgic. Processos poc freqüents.

1B). DISFONIES PER LESIONS CONGÈNITES. Quist epidermoide. Sulcus glotidis. Vergeture. Pont mucós. Microsinèquies.

2). DISFONIES FUNCIONALS.

Hipocinètiques o hipotòniques. Hipercinètiques o hipertòniques. Mixtes. Formes especials de disfonies funcionals.

DISFONIES ORGÀNIQUES PER LESIONS ADQUIRIDES. NÒDULS

Es traca d’engruiximents puntuals de la capa superficial de la mucosa de la corda vocal. Aquest engruiximent queda limitat a la dita capa superficial i, des del punt de vista microscòpic, es concreta en l’existència de queratinització (paraqueratosi). Habitualment es localitzen en la unió del terç anterior amb el terç mig de la corda vocal, sent, en la majoria de casos, bilaterals i simètrics (son els anomenats “Kissing-nodules”). Si be a vegades poden ser unilaterals o asimètrics, els nòduls de localització posterior de la corda vocal no existeixen.

Son molt més freqüents en dones i nens que en homes adults.

Etiopatogènia.

En el fons de la seva gènesi hi ha un mal ús amb abús vocal que porta a un microtraumatisme repetit sobre la superfície mucosa de la vora lliure de la corda vocal. Aquests microtraumatismes repetits condueixen a un increment de l’activitat queratinitzant de l’epiteli superficial que es tradueix en la formació dels nòduls.

Els nòduls, són, per tant, la conseqüència directa d’una agressió repetida de les cordes vocals durant el cicle vibratori o en situació de força. Impliquen una

98

disfunció del gest vocal que condueix a una lesió precisa en un punt concret de les vores vocals. L’agressió que pateixen les cordes vocals, pel seu mal ús, porta, primer, a un edema del còrion (submucosa), que amb el temps s’organitza i fibrosa. Així, en la primera fase de la formació dels nòduls, quan estan en fase congestiva, el repòs vocal pot revertir el procés i evitar la formació de la hiperqueratosi que defineix el nòdul ben constituït, a on s’han d’establir pautes de reeducació definides o, fins i tot, arribar a l’exèresi quirúrgica. En el cas dels nens, l’evolució és una mica diferent puig que, al tenir una mucosa de la corda vocal més flexible i un lligament vocal mal individualitzat, les lesiones edematoses són més freqüents. Per això, poden augmentar o cedir molt ràpidament en funció del comportament del nen, portant a situacions disfòniques ràpidament canviants, que poden desconcertar els educadors.

La fuga d’aire ocasionada por la seva presència redueix la intensitat de la veu. Per a mantenir l’eficàcia vocal, l’individu fa força exageradament, prolongant i agreujant el traumatisme. Així doncs, s’instal·la el cercle viciós del forçament vocal. La localització tan precisa observada en els nòduls es degut a que el traumatisme és més gran a la part de la corda vocal en què l’amplitud vibratòria és més important, és a dir, a la meitat de la part membranosa de les cordes vocals, allí on l’efecte Venturi (succió per un fluid que s’accelera en un pas estret) és més intens, provocant xafament, tracció i arrencament de cèl·lules de l’epiteli.

Es considera que les hormones masculines, els andrògens, tenen un efecte protector en front del mal ús vocal, per això en homes adults la prevalència de nòduls és molt més baixa que en dones o nens. Així, les laringes dels adolescents i adults masculins ofereixen una resistència molt millor al “mal tracte vocal”.

En un 20% dels casos es detecten, a més, microsinèquies en la comissura anterior. Aquestes microsinèquies podrien actuar com a factor predisposant i agreujant de la cascada fisiopatològica descrita anteriorment.

Clínica.

Des del punt de vista clínic, la veu generada por nòduls presenta un timbre ronc i bufat. El to fonamental es desplaça cap a freqüències greus i la intensitat n’està sovint augmentada, sobre tot en l’atac, puig que és precís sacsejar fortament la corda perquè soni. El temps màxim fonatori pot estar més o menys escurçat. Al inici de la fonació poden fer cops de glotis. En certes ocasions es pot observar un ritme panteixant de la paraula, major o menor en funció de l’elevació amb què es realitzin las preses inspiratòries d’aire i el descontrol que presenti el seu buf expiratori. La respiració tendeix, per tant, a ser irregular i forçada, intervenint, amb freqüència, els músculs inspiratoris accessoris, amb el que es remarca l’engruiximent de la paret cervical, el dibuix dels músculs sota la pell i l’inflor de les venes del coll. Degut a aquest sobresforç muscular el pacient exhibeix, sovint, signes subjectius locals: hipersecreció, punxades, pruïja, o, àdhuc, dolor laringi. La veu cantada acusa els efectes dels nòduls amb més intensitat que la veu parlada ja que al què hem dit s’hi ha d’afegir la disminució del registre vocal generada pels nòduls, sobre tot en mitjos i aguts. Vídeo-laringo-estroboscòpia (V.L.S.) La confirmació de la sospita clínica de nòduls exigeix el concurs de tècniques instrumentals d’imatge amb les que es pot observar “in vivo” la patologia en qüestió i la corresponent alteració del funcionament. La presència de nòduls impedeix un tancament glòtic complet per la interposició dels mateixos, que fa que la glotis adquireixi un aspecte “ en rellotge de sorra”, amb un hiatus anterior i posterior per on

99

s’escapa l’aire d’una manera no controlada. L’ondulació de la corda se’ns mostra reduïda en la seva amplitud, però es presenta, en línies generals, simètrica i periòdica. Els nòduls recents (edematosos o tous) acompanyen l’onda mucosa com si fos una taula de “surfing” i si són molt nous poden arribar a desaparèixer en la fase fonatòria (al tensar-se el lligament vocal), mentre que els nòduls crònics (organitzats o durs) no acompanyen l’onda mucosa, mostrant un aspecte “ancorat” i, lluny de desaparèixer amb la fonació, se’n destaca la presència.

Fig.1. Nòdul a corda vocal dreta amb una altre nòdul a corda vocal esquerra on coexisteix amb un discret edema fusiforme.

Tractament. Hem de distingir entre el tractament dels nòduls recents, o en fase aguda, dels nòduls antics o hiperqueratinitzats. En la fase aguda és important de prescriure un repòs vocal absolut d’una setmana a més de tractaments antiinflamatoris (no esteroides i, a vegades, esteroides). La prescripció de mucolítics i aerosolteràpia és útil en determinades circumstàncies. En cas de coincidir-ne la presentació amb un quadre infecciós agut de vies aèries superiors convé no oblidar que el tractament de l’alteració de fons suposa una gran ajuda per a la correcta evolució dels nòduls en fase aguda. Des d’aquesta perspectiva s’ha d’elegir l’antibiòtic més adequat a la situació del moment. En el cas de professionals de la veu es recomana repòs professional de, al menys, 1 mes seguit d’un control videoendoscòpic, per a avaluar la resolució del quadre abans de reiniciar l’activitat professional. S’ha de plantejar, a més, una reeducació vocal per a solucionar el problema de fons que ha conduït a la lesió que ens ocupa. El tractament dels nòduls crònics, ja organitzats, és eminentment reeducatiu (reeducació logopèdica de la veu). Abans de descriure la reeducació més adequada al procés mòrbid que ens ocupa, no està de més recordar que els nòduls s’insereixen en una laringe que pertany a un individu, el qual es troba immers en un context sociocultural determinat, que condiciona una exigència comunicativa, parlada o cantada, particular i concreta. És

100

prioritari definir aquestes circumstàncies i adequar el nostre treball rehabilitador a cada cas particular: fer, en suma, una “rehabilitació a la carta”, ja que no és el mateix plantejar-se el tractament de nòduls, tot i que siguin clínico-estroboscòpicament iguals, pertanyents a un cantant de rock que, por exemple, els nòduls propis d’una professora d’escola secundària. La reeducació comença amb una explicació clara del problema que tranquil·litzi el pacient de la seva cancerofòbia (por al càncer de laringe) i li aclareixi l’origen dels seus problemes. Havent comprès la seva disfunció, la gran majoria de pacients tendiran a ser més curosos en la seva expressió vocal, i portaran millor la seva veu, a més d’estar més ben predisposats a una actitud col·laboradora, activa i creativa en la seva pròpia reeducació. En el joc d’interaccions de sensibilitats que suposa tota rehabilitació de la veu, mai no està de més d’obrir els canals d’entrada del rehabilitador cap els problemes que rauen en la persona que ens ocupa: excés de treball i/o falta de motivació en el col·lectiu docent, falta de condicions acústiques en els locals d’assaig de certs cantants de corals, excés de treball en professionals liberals: advocats per exemple, símptomes depressius que generen “un nus a la gola” i dificulten la fonació correcta, etc.

Convé recordar que tot procés rehabilitador comença amb l’educació sanitària per establir una correcta higiene de la veu, dintre de la qual destaca l’abandonament de l’hàbit tabàquic. Tema clau pel manteniment d’una salut general i vocal adequada i al què dedicarem un epígraf diferenciat.

Tenint en compte que els nòduls són lesions adquirides en les que hi rau un mecanisme de sobresforç i forçament sobre la laringe amb volum vocal excessiu, acompanyat, o no, d’un mecanisme laringi inadaptat, la reeducació té com objectiu buscar un millor confort vocal en un gest fonatori més fàcil i ben portat. S’ha de prestar atenció suficient a la postura corporal, respiració, control del flux aeri i establir pautes diferenciades de relaxació muscular.

En el treball fonatori s’insistirà particularment sobre sons en staccato per a regular amb precisió la finor del l’atac vocal i la posta en vibració ordenada de las cordes vocals, deteriorada i dificultosa per la presència de nòduls. Els exercicis de “col·locació de la veu” seran realitzats amb la clara intenció de millorar la funció del vibrador de la laringe i disminuir la resistència del pla glòtic. Des d’aquesta perspectiva es poden dissenyar diversos exercicis on la creativitat del reeducador s’hi pot esplaiar. Es tractarà de posar suavitat a la veu, a través de exercicis melòdics variats per a entrenar el buf vibratori de les cordes vocals, i d’equilibrar el funcionament de les cavitats de ressonància mitjançant la mobilització dels òrgans articulatoris. És interessant, també, de treballar els límits de la veu per permetre una major adaptació del gest vocal en diverses situacions de la vida corrent.

És d’esperar que al cap de 2 o 3 mesos hi hagi una milloria sensible. Però el treball complicat ve després, quan s’ha d’abordar la automatització i generalització de tot el què s’ha après en circumstàncies controlades i passar-ho a la vida quotidiana del pacient. Aquí és on s’aprecia un major grau de diferències inter-individuals respecte a la integració del què s’ha ensenyat. Com que la reeducació de la veu en el capítol dels nòduls és paradigmàtica, serà presa com exemple definitori i en línies successives ens hi referirem quan sigui necessari per evitar repeticions supèrflues.

La fonocirurgia ocupa un lloc de segona elecció en el tractament dels nòduls. Malgrat tot, en alguns casos, i després de la preceptiva reeducació, està indicada la intervenció quirúrgica (microcirurgia laríngia sota control microscòpic). Existeix un notable nivell de discussió sobre quins casos de nòduls és recomanable intervenir quirúrgicament i quan s’ha d’intervenir. Cada escola té el seu parer. Tot i això, sembla raonable indicar la fonocirurgia en cas de nòduls que després d’una rehabilitació correcta continuen sent-hi presents i no desapareixen durant la fonació al ser

101

explorats amb tècniques vídeo-endoscòpiques, el què indica el seu alt grau d’organització histològica.

La microcirurgia laríngia constitueix un acte minuciós, però simple, ben estandarditzat i amb pocs efectes secundaris, gràcies als progressos de l’òptica, de l’anestèsia i de la cirurgia otorrinolaringològica. Es procedeix a l’exèresi de cadascun dels nòduls, explorant sempre la laringe en la seva integritat per identificar la possible existència de microsinèquies de la comissura anterior o de petits quists cordals que, encara que poden ser invisibles, poden identificar-se per palpació. La utilització del làser aconsegueix una notable millora en la precisió del acte quirúrgic. Després de la intervenció és de suma importància un “repòs” vocal i laringi complet d’una setmana de duració per tal d’evitar el contacte de les cordes vocals entre si. S’ha d’evitar la tos, el riure, el carraspeig, els plors, i a la fi, tot allò que pugui suposar una fricció entre les cordes vocals. És, per això, que està indicada la utilització postoperatòria d’antiinflamatoris, antitussígens i, en casos severs, ansiolítics.

La reeducació vocal postoperatòria és l’element que completa el tractament global d’aquest procés. LESIONS PARANODULARS: Sota d’aquest epígraf es consideren dos tipus de lesions descrites per Cornut i Bouchayer (el pseudoquist serós i l’edema fusiforme) que, fins els treballs d’aquests autors, eren assimilades amb els nòduls o, a vegades, amb els pòlips. El parentesc amb la família dels nòduls és molt proper i més si tenim en compte que es desenvolupen, també, en el context d’un esgotament o mal tracte vocal. Pseudoquist serós.

Es tracta d’una lesió de la mucosa de la corda vocal localitzada en el punt nodular, de tipus edematós. Aquest edema es localitza en el còrion de la corda vocal sent de característiques seroses (color translúcid). L’absència d’exsudat fibrinós el diferencia del pòlip.

Histològicament s’aprecia una lesió encapsulada, amb paret molt fina no secretant (el què el diferencia dels quists), no presentant fenòmens de hiperqueratosi (diferència amb el nòdul). Sovint és unilateral, però pot no ser-ho.

Es podria resumir el seu aspecte assumint que s’assembla a una butllofa mentre que els nòduls semblen més aviat “ulls de poll”.

A l’etiopatogènia hi ha un mal tracte vocal més o menys continuat, amb els microtraumatismes que això suposa per a la delicada estructura de la corda vocal. Com a factors predisposants, s’hi ha implicat la possible existència de una diàtesi al·lèrgica o l’exposició a agents irritants. En moltes ocasions, el pseudoquist s’instal·la ràpidament durant un mal tracte vocal agut.

Clínicament destaca el fet de generar una disfonia bastant ben tolerada pel pacient, en qualsevol cas més ben tolerada que la provocada per nòduls. Comparteix amb aquests l’existència d’un to fonamental girat cap als greus amb limitació de l’extensió vocal, sobre tot en els aguts. La intensitat, al igual que en el cas dels nòduls, pot estar augmentada, sobre tot en l’atac. El timbre s’aprecia, també, ronc i bufat.

Vídeo-estroboscòpicament s’aprecia un tancament glòtic insuficient generat per una lesió tova de contingut serós clar que vibra juntament amb la mucosa de la corda.

102

Fig. 2. Pseudoquist serós. Adult.

El tractament és fonamentalment quirúrgic i rehabilitador, si bé, sobre tot en la fase aguda, s’indica tractament mèdic a base de antiinflamatoris (no esteroides i, a vegades, esteroides, amb o sense mucolítics, a més del preceptiu repòs vocal de, al menys, una setmana. La aerosolteràpia s’ha mostrat útil en determinades circumstàncies, per constituir una eficaç manera d’administració local de medicaments, en general, i de corticoides en particular.

L’exèresi quirúrgica és el tractament d’elecció. Amb això es normalitza l’anatomia de les cordes vocals, aconseguint regularitzar la vora glòtica proporcionant, a més, un tancament glòtic de bona qualitat i un buf vibratori correcte.

La reeducació de la veu és clau per tal d’evitar recidives. Es recomana iniciar-la en la fase preoperatòria (de 8 a 12 sessions), per eliminar els elements disfuncionals més cridaners que pugui presentar el pacient i predisposar-lo a una ràpida assumpció postquirúrgica de les habilitats vocals necessàries per a cada cas. Tot el què s’ha escrit per la rehabilitació dels nòduls laringis és plenament vigent pels pseudoquists.

És important d’assegurar una bona reeducació postoperatòria de la veu per tal d’evitar recaigudes postquirúrgiques o la no gens despreciable possibilitat de metamorfosi de pseudoquist a nòdul. Com a regla general, el repòs vocal postquirúrgic absolut és d’una setmana. Mai no s’insistirà prou en la necessitat d’adquirir uns hàbits higiènics de la veu saludables, amb l’abstinència de tot tipus d’irritants, en general, i del tabac en particular.

103

Fig. 3. Pseudoquist serós. Adolescent.

Edema fusiforme

Es tracta d’una lesió propera tant al nòdul com al pseudoquist serós com al edema crònic de laringe, al afectar tant el pla de la mucosa com el de la submucosa. Un engruiximent més o menys pronunciat de la capa superficial de l’epiteli de la corda vocal (com en el cas del nòdul) es combina amb un edema del còrion de major extensió longitudinal que en el cas del pseudoquist. Pot ser uni o bilateral.

Des del punt de vista etiopatogènic, s’instal·len amb més freqüència en un quadre d’esgotament i mal tracte vocal amb forçament habitual prolongat. Com a factor coadjuvant s’hi ha implicat la inhalació de factors irritants.

L’estudi histològic demostra un edema del còrion similar al del pseudoquist serós associat a un engruiximent de l’epiteli de revestiment, amb fenòmens més o menys importants de para i hiperqueratosi.

Clínicament es diferencia del pseudoquist serós per presentar una veu parlada molt agreujada, bufada, i amb un timbre més ronc. Amb freqüència s’aprecia una intensitat vocal excessiva i un gran component de forçament amb intervenció de la musculatura prelaríngia. L’agut és sovint possible, però la zona dels mitjos pot estar molt alterada. La instauració de la disfonia es lenta i progressiva.

L’exploració vídeo-laringo-estroboscòpica mostra una lesió més extensa que el nòdul, ja que pot ocupar longitudinalment tota l’extensió glòtica, acompanyada de fenòmens inflamatoris. El tancament glòtic és, lògicament, insuficient, amb incompetència glòtica posterior. En els casos recents s’hi pot apreciar un augment de l’ondulació mucosa, que pot estar disminuïda en casos d’edemes antics, ja organitzats.

L’epicentre de l’estratègia terapèutica és el tractament quirúrgic, al que se li associa, en la fase preoperatòria, tractament mèdic a base d’antiinflamatoris esteroides o no esteroides i mucolítics (la utilització vehicular dels aerosols és sempre una opció interessant), reeducació vocal prequirúrgica i la instauració d’una rutina d’higiene de la veu que elimini tot tipus de factors irritants.

Indiquem una setmana de repòs vocal absolut després de la cirurgia.

104

La reeducació vocal postquirúrgica és clau per l’èxit a llarg termini en el control d’aquesta entitat. En totes aquestes lesions nodulars, la finalitat del tractament rehabilitador és la de descondicionar el sobresforç vocal, una vegada regularitzada quirúrgicament la vora de les cordes vocals afectades.

PÒLIPS. Clàssicament hom defineix els pòlips com pseudotumors del replec vocal (el

terme pseudotumor indica que la seva presència obeeix a fenòmens inflamatoris en lloc de fenòmens de proliferació cel·lular). Els pòlips de cordes vocals són, per tant, tumefaccions benignes. Són d’aspecte molt variable encara que la majoria tenen una forma regular i circumscrita, si bé poden adquirir formes capritxoses o ser polilobulats. Es desenvolupen, habitualment, de manera unilateral (encara que també n’hi ha de bilaterals). Apareixen, generalment, al centre de la part vibràtil de la corda vocal, encara que poden mostrar-se, també, en d’altres localitzacions, com és la comissura anterior. La seva grandària és molt variable, arribant a vegades a ser més grans que la pròpia corda vocal.

Segons la seva base d’implantació es classifiquen en sèssils (base àmplia) o pediculats (implantats en la corda vocal mitjançant una base estreta anomenada pedícul).

Histològicament la lesió es localitza en el còrion, on s’hi aprecia un edema més o menys important amb exsudat fibrinós i on és possible d’identificar fibres de col·lagen hialinitzat. En l’estroma s’hi aprecia una gran quantitat de vasos sanguinis. A l’epiteli s’hi identifiquen fenòmens d’hiperqueratosi. Resulta important d’assenyalar les grans dificultats que, des del punt de vista histològic, existeixen per a diferenciar els nòduls dels pòlips ja que presenten elements anatomopatològics comuns. Hi ha evidències contundents que suggereixen com un fet diferencial important a favor dels pòlips, la presència incrementada de cèl·lules de Langerhans a l’epiteli.

S’han proposat vàries classificacions pels pòlips, sent, potser, la de Kleinsasser (dècada dels 60) l’acceptada amb més profusió. Aquesta en considera tres tipus: 1) Els pòlips fibrosos, on el seu nucli conjuntiu és ric en fibres i cèl·lules, 2) Els pòlips gelatinosos, on predomina un component gelatinós a base de substàncies de tipus mucós immerses en un teixit conjuntiu lax i, 3) pòlips telangiectàsics, de gran component vascular.

Etiopatogènia. Per a constituir un pòlip és necessari el concurs de factors que tornin fràgil la

mucosa de la corda (el tabac i l’alcohol en són, com sempre, agents clau) associat a factors mecànics que exerceixin una forta pressió de desenganxament de las cordes vocals: crits desmesurats, fortes pressions glòtiques per tos o carraspeig importants, fortes pressions glòtiques al tocar instruments de vent (trompa, trompeta), aixecar grans pesos, etc. Per això, no es d’estranyar una major incidència en homes que en dones, sent excepcional la seva presència en nens.

En alguns pacients se’ls detecta antecedents d’hemorràgies i hematomes de cordes vocals, per la qual cosa el pòlip pot ser una conseqüència secundària de processos organitzadors d’aquests hematomes.

Amb freqüència, els pòlips s’associen a lesions per contacte a la corda contralateral o a d’altres alteracions concomitants com quists epidermoides, vergeture,

105

microsinèquies, sulcus, estries, membranes, etc., el què s’interpreta com signes de fragilitat de la corda que predisposa l’aparició subsegüent de pòlips.

Clínica. La veu dels portadors de pòlips es troba sovint molt alterada, molt ronca i

forçada amb temps fonatori escurçat, encara que hi trobem grans variacions individuals proporcionals al grau de repercussió mecànica generat en el funcionalisme cordal por cada pòlip en particular. Sigui com sigui, tot pòlip suposa un increment important de la massa cordal, la qual cosa genera problemes en les seves propietats vibratòries, a més de generar tancaments glòtics incomplets amb hiatus importants por on es perd una bona part de l’energia aèria, provocant una disminució de l’eficiència fonatòria.

La majoria dels pacients presenten una disfonia crònica, encara que, en nombrosos casos, ens reporten una disfonia d’inici brusc o una disfonia intermitent (com en el cas de pòlips pedunculats, en els quals el pòlip es pot desplaçar, a vegades, cap a la subglotis permetent un contacte cordal net en determinades ocasions fonatòries). Poden anar acompanyats d’altres símptomes com sensació de cos estrany laringi, pruïja o, àdhuc, dispnea en els casos de pòlips grans que comprometin la llum glòtica.

El to fonamental tendeix a desplaçar-se a registres greus, sobre tot en el cas de pòlips sèssils. Hi ha dificultats per afinar els tons (tot i en el cas de pacients amb bona ”oïda musical”) i el timbre tendeix a ser rugós i bufat. S’hi aprecia bitonalitat i, en certs casos, salts en els registres (els coneguts “galls”), això es fa més patent en la veu cantada, on el pacient refereix dificultats importants per afinar melodies que abans no representaven cap dificultat. Queden afectats tant els tons greus com els mitjos i aguts. La intensitat s’hi mostra augmentada i difícil de controlar amb precisió.

En general, podem resumir que el pacient sent que alguna cosa estranya s’interposa entre la seva intenció fonatòria y el producte final de la fonació.

Vídeo-laringo-estroboscòpia. La presència d’un pòlip genera una imatge de rotunda presència vídeo-endoscòpica, allunyada de dubtes interpretatius.

S’hi aprecia una massa arrodonida uni o multilobulada, ben pediculada o sèssil, de color pàl·lid o rogenc en funció de la importància del seu contingut vascular. Als voltants del pòlip, sobre el mateix pòlip o, fins i tot, a tota la laringe s’hi poden apreciar fenòmens inflamatoris d’intensitat variable. La interposició del pòlip genera un tancament glòtic incomplet. Les ondulacions mucoses apareixen irregulars, més alentides i asimètriques.

106

Fig.4. Pòlip de corda vocal esquerra. Fase aguda: formació recent.

Fig.5. Pòlip de corda vocal esquerra de tipus fibrós.

107

Fig. 6. Pòlip de corda vocal esquerra de tipus telangiectàsic.

Tractament El tractament d’elecció és el quirúrgic, per la raó que només en molt rares

ocasions s’ha aconseguit fer desaparèixer algun pòlip molt petit amb repòs vocal i antiinflamatoris (esteroides o no esteroides) i perquè cal establir amb certesa la naturalesa anatomopatològica de la massa del pòlip.

L’extirpació del pòlip no comporta, en principi i llevat de casos de pòlips gegants multilobulats, massa dificultat. Es recomana preservar la integritat de la mucosa de la comissura anterior per tal d’evitar sinèquies cicatricials i explorar sempre les cordes per tal d’assegurar la inexistència de lesions congènites associades.

La reeducació de la veu hi juga un paper complementari, però no pas per això menys important, per tal d’evitar recaigudes, ja que incideix sobre els components de mal funcionament i de sobresforç que hem descrit prèviament.

L’inici amb unes quantes sessions preoperatòries és del tot interessant perquè ens permetrà abordar d’entrada els hàbits de sobresforç vocal que acompanyen aquests pacients. Es recomana treballar, en aquesta fase, les nocions del forçament, tensió, repòs, i, sobre tot, el control del buf.

Indiquem un repòs vocal postquirúrgic absolut d’1 setmana, després de la qual, i sempre comprovada vídeoendoscòpicament la cicatrització total de la corda vocal intervinguda, abordarem la reeducació vocal postquirúrgica definitiva. Al sortir del repòs vocal, s’ha de realitzar un nou balanç O.R.L. per tal d’obtenir precisions sobre la disfunció vocal actual. En general, amb la cirurgia s’haurà atenuat de manera considerable el sobresforç vocal observat anteriorment, però persistiran els signes subjectius d’un comportament hiperquinètic. Aquest punt és fonamental per tal de planificar una rehabilitació del pacient adequada a la seva professió i demanda personal.

En certs casos, on la hiperquinèsia sembla haver estat únicament paroxística i accidental (com un esforç d’empènyer o un crit extemporani), Unes quantes sessions de reeducació sensibilitzen la persona en la bona i dolenta emissió vocal. En d’altres casos, en els que l’hàbit hiperquinètic ve de lluny, el seu control pot resultar més complex.

108

És molt important de treballar en la flexibilització de les cordes vocals. QUISTS DE RETENCIÓ MUCOSA.

Son lesions localitzades en el còrion de la corda vocal que es desenvolupen com a conseqüència de l’obstrucció del conducte excretor d’una glàndula mucinosa. Són, per tant, vertaders quists, ja que posseeixen una paret pròpia secretant responsable de la producció de contingut que emplena el quist.

Etiopatogènicament, no es tracta de lesions adquirides sobre disfonies funcionals per sobresforç, sinó de formacions desenvolupades a partir d’una glàndula, després d’una obstrucció del seu canal excretor generalment com a conseqüència d’algun procés inflamatori agut o subagut de vies respiratòries altes amb implicació laríngia.

Des del punt de vista histològic poden distingir-se diferents tipus en funció de l’epiteli de revestiment de la seva paret. Així, es denomina quist de retenció mucosa quan l’epiteli és de tipus columnar, similar al present en les glàndules mucosecretores, qualificant-se com cistoadenomes si estan revestides per cèl·lules d’aspecte oncocític (cèl·lules que formen, freqüentment, estructures papil·lars i posseeixen un citoplasma ric en mitocòndries i d’apetència eosinòfila).

El quist deforma la corda vocal que es bomba a la superfície, sol ser unilateral i pot desenvolupar-se a qualsevol nivell de la corda encara que, de manera general, s’assenten en els terços anterior o mig de la vertent superior o subglòtica de la corda vocal, puig que, en condiciones normals, la vora vibratòria no disposa de glàndules.

Des del punt de vista vídeo-faringo-estroboscòpic s’expressa com un bombament que atura la vibració cordal. Les vibracions són, per tant, asimètriques i irregulars. El tancament glòtic, per l’efecte massa del quist, és incomplet. Es poden observar dilatacions vasculars sobre la cara superior de la corda afectada, el què constitueix la manifestació dels fenòmens inflamatoris que hi han en el procés. No és estrany trobar lesions per contacte a la corda vocal contralateral.

Clínicament els pacients refereixen una disfonia important, de cronologia recent i no rarament d’aparició aguda després d’un episodi inflamatori de vies respiratòries altes. El to fonamental baixa cap a registres més greus, amb freqüent bitonalitat. El timbre tendeix a ser bufat, rugós i opac i la intensitat es manté amb dificultat, pel què és freqüent la presència d’un sobresforç important per a mantenir la intensitat a nivells desitjats pel pacient. No rarament, la veu claudica i apareixen dificultats per a mantenir el volum vocal.

Pràcticament mai no hem observat regressions d’un quist de retenció mucosa, encara que, a vegades, pot disminuir el seu volum por buidament parcial, però tornarà a reproduir-se amb casi completa seguretat.

Tractament El tractament és sempre quirúrgic, fonocirurgia per microcirurgia laríngia: Es

realitza una incisió de la corda vocal (cordotomia) alliberant les parets del quist evitant de rebentar-lo (moment delicat) per a extreure’n completament el sac, on ha d’anar inclosa la paret secretant.

L’estudi anatomopatològic acabarà per definir el tipus de quist i la seva autèntica histologia.

109

Després de l’obertura de la mucosa i de la submucosa, existeix sempre el risc de deixar una petita adherència cicatricial que pogués limitar el lliscament de la mucosa i pogués generar alguna alteració del timbre.

Una reeducació vocal, sovint de curta durada, és sempre agraïda pel pacient exigent, en el sentit d’ajudar-lo a retrobar les seves possibilitats vocals i tamponar l’efecte cicatricial, lleu, de la cordotomia.

GRANULOMES. Es tracta de lesions sobreelevades exofítiques, a vegades de superfície anfractuosa i àdhuc ulcerada, que afecten el terç posterior de las cordes, de manera uni o bilateral , i que assenten generalment sobre les apòfisis vocals dels aritenoides. Es considera que són el resultats d’una resposta inflamatòria regenerativa exagerada que sorgeix com a conseqüència d’una destrucció, o bé isquèmica, traumàtica o química, de la mucosa que recobreix la cara interna del aritenoides.

Es tracta, per tant, de formacions mamelonades, poliposes, compostes per teixit conjuntiu de granulació exuberant que es desenvolupa com a resposta regenerativa a una destrucció de la membrana bassal de l’epiteli vocal.

Des del punt de vista histològic, s’aprecia com aquest teixit de granulació està constituït per un infiltrat de tipus crònic compost por limfòcits i cèl·lules plasmàtiques, abundants vasos capil·lars i fibroblastes.

En la etiopatogènia d’aquests processos s’han descrit vàries possibilitats etiològiques que constitueixen dues variants en les que es subdivideix el grup dels granulomes, i que són:

1) Granulomes específics.

1A) infecciosos:

Tuberculosi.

Sífilis.

Escleroma (infecció per Klebsiella rhinoescleromatis).

Actinomicosi.

Lepra.

Leishmaniasi.

Candidiasi.

1B) No infecciosos.

Granulomatosi de Wegener.

Amiloidosi.

Pènfig.

Penfigoide

110

Lupus eritematós.

Sarcodosi.

Policondritis recidivant.

2) Granulomes no específics:

Granulomes de contacte (Úlcera de contacte o de Jackson).

Granulomes postintubació.

Granulomes postinjecció de tefló.

El lector no s’ha de desanimar amb la lectura d’aquesta llista, subministrada per

l’autor d’aquest capítol només amb un afany didàctic i puntualitzador de l’entitat que ens ocupa, amb la intenció de significar l’exquisit tacte diagnòstic amb el que s’ha de procedir quan l’otorrinolaringòleg superespecialitzat en foniatria ha d’encarar-se amb les entitats que cursen amb processos granulomatosos.

Per alleugerir tan pesada càrrega ens centrarem en l’explicació dels granulomes no específics, per ser aquests els de major importància pel públic multidisciplinari interessat en l’estudi de la veu, tenint sempre en compte que el diagnòstic dels granulomes no específics suposa el descart dels específics.

L’etiologia dels granulomes postintubació i postinjecció de tefló és clara: l’agressió de la mucosa per les maniobres que els seus noms suggereixen. Sempre es troben a l’anamnesi del pacient.

El cas dels granulomes de contacte és una mica més complex ja que, si bé clàssicament s’havia considerat (Jackson) que la seva gènesi era deguda a un abús vocal junt amb una hiperfunció cordal, actualment (arrel dels treballs de Delahunty i Cherry que es remunten a finals dels 60) s’hi implica com a determinant la presència (d’un 30 al 60% de pacients) d’un reflux gastroesofàgic més o menys important que al acidificar el medi laringi fragilitzaria la mucosa, facilitant-ne així l’erosió i subsegüent cicatrització anòmala en forma de granuloma o úlcera o ambdos. Aquesta entitat pot presentar-se en forma de granuloma amb un caràcter exofític rotund (anomenant-se llavors granuloma de contacte) o bé com una petita úlcera a l’apòfisi vocal afecta (motiu pel qual rep el nom d’úlcera de contacte o de Jackson, que no seria altra cosa, segons Delahunty i Cherry, que una úlcera pèptica de la laringe) o una combinació de tots dos.

Es tracta d’un tipus de patologia pròpia del gènere masculí, apareixent en individus amb una certa personalitat i hàbits rígids o bruscos i que exerceixen feines on s’hi impliquen sobresforços vocals importants.

Des del punt de vista clínic, la repercussió vocal dels granulomes depèn en bona mesura, de la seva grandària, la qual si és extrema pot arribar a produir dispnea més o menys pronunciada. La veu s’altera perquè el granuloma impedeix el tancament vocal, en aquest cas la veu es presenta amb un to fonamental abaixat, un timbre rugós i bufat i es detecten desonoritzacions i dificultats a l’afinació. S’aprecia una intensitat dèbil, amb fatiga vocal. En nombroses ocasions es generen doloriment, punxades locals i sensació de cos estrany.

111

Vídeo-laringo-endoestroboscópicament s’aprecia una massa que bascula seguint els moviments i fluxos respiratoris i que, en funció de la seva mida, interfereix en major o menor grau el tancament glòtic i la vibració de les cordes.

El tractament dels granulomes i úlceres de contacte tenen primer una fase mèdica: repòs vocal i tractament antiàcid amb fàrmacs antiàcids antisecretors (omeprazol i derivats). Amb aquesta senzilla teràpia s’han aconseguit remissions espectaculars.

En cas de que el tractament mèdic no resolgui el procés, es dubti de la benignitat del cas, es vulgui un diagnòstic histològic precís o es produeixi dispnea important, s’ha de procedir a l’extirpació amb estudi anatomopatològic ineludible. L’extirpació amb làser CO2 presenta clars avantatges tècnics amb relació a la cirurgia tradicional, per la qual cosa, sempre que estigui disponible en el medi clínic del pacient, serà la primera elecció.

La reeducació postquirúrgica de la veu buscarà paliar l’abús i el sobresforç vocal que pot presentar el pacient, per tal d’evitar el traumatisme fonatori de les cordes vocals.

El tractament dels granulomes postintubació té certes connotacions diferencials que val la pena de comentar. En primer lloc, es tracta de granulomes que tendeixen a recidivar poques setmanes després d’haver estat extirpats, pel què els converteix, en aquestes circumstàncies, en processos molt “incòmodes” pel pacient i pel seu metge. Aquest fet contrastava amb l’observació de que, a vegades, algun pacient portador d’aquest tipus de granuloma en referia l’expulsió natural, que no recidivava després d’aquesta eliminació espontània. Això es va atribuir a una obstrucció natural del seu pedícul nodridor que portava a la necrosi definitiva de la implantació del granuloma i que permetia una expulsió espontània no recidivant. Per això, la Dra. Arnoux-Sindt de Montpeller va tenir l’encert d’abordar el tema i dissenyar un procediment rehabilitador destinat a l’estrangulació del pedícul nodridor per tal de provocar l’eliminació definitiva del granuloma. La finalitat del procediment és de provocar lesions de l’arteriola nodridora per tal de que el granuloma s’atrofiï i es destrueixi. Així el granuloma es panseix o bé s’expulsa en un esforç de tos. Es una reeducació ben peculiar puig que s’efectua amb esforços respiratoris i glòtics molt importants. És capital d’assegurar-se, per la història clínica, que la causa del granuloma sigui realment postintubació ja que aquest procediment no es eficaç sobre els altres tipus de granulomes on la rehabilitació busca suavitat i eliminar el sobresforç. El procediment es més exitós amb els granulomes pediculats que amb els sèssils.

El pacient ha d’entendre bé que allò que busquem és que arribi a xafar violentament el pedícul entre les cordes vocals. Es proposen dos tipus d’exercicis:

1) Respiratoris: on se li ensenya a respirar amb inspiracions i expiracions a forta pressió i volum amb el fi d’aspirar i estirar el granuloma cap a dalt i cap a baix del pla glòtic. La boca ha d’estar molt oberta i la respiració sorollosa.

2) Mobilització cordal: Aquest exercici busca estrangular el pedícul entre les dues cordes vocals tancades. Donat que el pedícul s’implanta a la part superior de la vora de la corda vocal, es tracta d’arraconar-lo quan el granuloma es desplaça per sota en el moment de l’inspiració, després tancar la glotis bruscament sobre el pedícul.

Són exercicis que s’han de repetir molt sovint durant el dia. Són cansats i poden resultar molestos pel què s’ha d’insistir al pacient perquè sigui disciplinat i no afluixi abans d’hora. L’otorrinolaringòleg ha de verificar d’una a dues vegades per setmana com es comporta el granuloma. En línies generals s’aprecia com en els primers dies el granuloma es congestiona i creix, el què fa que pugui fer més mal, però cap el desè

112

dia es produeix una retracció del seu volum. Es continuen els exercicis fins a obtenir l’expectoració del granuloma o la seva desaparició completa sense expectoració. LARINGITIS CRÒNICA. La laringitis crònica es defineix com el procés inflamatori laringi dilatat en el temps, no originat per un procés tumoral. Poden dividir-se en primàries (quan la laringe és l’òrgan de xoc primigeni de la noxa determinada (són problemes que comencen i acaben a la laringe) i secundàries (quan el procés laringi és una manifestació més que succeeix en el context més ampli d’una malaltia estesa). Constituint les laringitis cròniques secundàries s’inclouen tots els processos que hem anomenat en paràgrafs anteriors dintre dels granulomes específics (que són, al cap i a la fi, manifestacions de processos inflamatoris laringis crònics) i, per les mateixes raons, no ens hi estendrem (es tracta de processos “molt mèdics”). Ens centrarem en les laringitis cròniques primàries, que poden ser del màxim interès del públic interessat en la veu, tant parlada com cantada.

Les laringitis cròniques primàries es caracteritzen per presentar lesions que poden afectar a tot l’espessor de la mucosa de la corda vocal però que tendeixen a respectar-ne la membrana bassal. Segons Kleinsasser se’n poden distingir quatre tipus:

1 Laringitis crònica catarral. Es tracta d’una inflamació superficial de la

mucosa cordal. L’increment de la vascularització que això implica fa que les cordes vocals adquireixin una color rosat. No hi ha edema de còrion.

2 Laringitis crònica hipertròfica d’aspecte pseudomixomatós (també anomenada Edema de Reinke). Es tracta d’una edematització del còrion de la corda vocal, que envaeix l’espai de Reinke, el qual s’omple d’un contingut gelatinós, ric en sero-albúmina que disten i deforma la corda vocal, que agafa un aspecte de globus.

3 Laringitis crònica hipertròfica vermella (eritroplàsica). Es produeixen telangiectàsies i inflamació submucosa, a més d’edema variable de còrion, i al seu aspecte rosat se li afegeix un major o menor augment del volum cordal.

4 Laringitis crònica hipertròfica blanca. Es caracteritza per l’aparició de fenòmens d’hiperqueratosi (queratinització de l’epiteli), i es tradueix en la presència de plaques blanques a la corda vocal (leucoplàsia).

Tot i el diferent aspecte dels quatre tipus anomenats, l’etiologia presenta

factors comuns importants, que fan de la laringitis crònica primària una entitat compacta amb algun fet diferencial particular, que descriurem quan correspongui. El principal factor etiològic de les laringitis cròniques primàries es el consum de tabac i d’alcohol. Cal afegir-hi d’altres factors com: la inhalació de vapors tòxics (clor, àcid sulfúric, vapors d’hidrocarburs etc.), la inhalació de partícules irritants (amiant, sílice, carbó), un fons al·lèrgic, les infeccions de repetició del tracte respiratori, un mal ús o abús vocal i la presència de reflux gastroesofàgic.

La importància mèdica de les laringitis cròniques rau en la possibilitat de malignització. El percentatge de malignització és pràcticament zero per les laringitis cròniques catarrals, molt baix pels edemes de Reinke (excepte si, pel seu volum, amaguen lesions sospitoses o associen lesions leucoplàsiques o eritroplàsiques), però

113

per les laringitis cròniques eritroplàsiques es xifra en el 10%, xifra que es pot incrementar fins el 28% en el cas de les lesions leucoplàsiques.

El distintiu clínic més important de les laringitis cròniques és la disfonia, que cursa amb un to fonamental molt agreujat (en edemes de Reinke de les dones baixa, a veu de conversa, fins la octava 1, amb un límit inferior que pot arribar a sol1, en l’home, a vegades, baixa por sota del do1) i un timbre característicament rugós, bufat, i molt aspre (és la típica i popular “veu de cazalla”). La veu cantada es torna molt difícil faltant, casi sempre, el registre d’aguts. L’eficiència vocal està molt disminuïda, amb fenòmens freqüents de fatiga vocal.

Convé recordar que certs casos d’edema de Reinke poden dotar el seu propietari, sobre tot si és home (alguns actors podrien donar-ne fe), d’un registre vocal molt “baronívol” i atractiu que pot estar perfectament en sintonia amb la personalitat i activitat de l’individu en qüestió i sobre el que s’ha de valorar amb deteniment qualsevulla acció que pugui modificar tal atribut; si bé una vigilància laringoscòpica sempre està indicada en tota laringitis crònica sigui del tipus que sigui.

Des del punt de vista vídeo-laringo-estroboscòpic a l’Edema de Reinke se li aprecien unes cordes vocals inflades por un fluid gelatinós que deforma la cara superior i vora lliura de les cordes generant un tancament glòtic incomplet. La mucosa, si no se li afegeixen lesions eritro o leucoplàsiques, sol romandre atròfica. Les ondulacions són asimètriques, irregulars i augmentades d’amplitud, donant la impressió de que s’està “sacsejant un globus”.

En les formes vermelles, el tancament glòtic s’hi troba poc compromès, si bé les cordes, congestives, confereixen al hiatus glòtic una forma irregular. Les ondulacions mucoses estan disminuïdes en amplitud i tendeixen a perdre la seva periodicitat, sent irregulars i espasmòdiques.

En les formes leucoplàsiques, la superfície cordal també es presenta irregular i anfractuosa, generant un tancament glòtic incomplet i irregular. Les ondulacions mucoses també tendeixen a ser irregulars i aperiòdiques. S’hi poden detectar zones on aquesta ondulació ha desaparegut, constituent un senyal d’alarma que obliga a una biòpsia diagnòstica amb la màxima precocitat. El tractament passa per un abandó dels hàbits tòxics ja referits i per evitar els inhalats nocius esmentats, pel control de l’eventual reflux gastroesofàgic i per la reeducació de la veu en els casos de comprovat abús vocal.

La microcirurgia laríngia ocupa un lloc preeminent en el control d’aquestes entitats, tant pel què fa al diagnòstic (biòpsia de les lesions eritro o leucoplàsiques sospitoses d’haver degenerat (carcinoma) com a la terapèutica: fono-microcirurgia del edema de Reinke (que suposa la pràctica d’una cordotomia, amb aspiració del contingut gelatinós, exèresi de la mucosa sobrant i aposició vora a vora de la mucosa). En cas d’estar indicada, la reeducació vocal s’inicia després d’un repòs vocal absolut postquirúrgic d’una setmana.

HEMORRÀGIA SUBMUCOSA DE CORDA VOCAL. És una ruptura vascular a la submucosa de la corda vocal, amb el consegüent embassament de sang a l’espai de Reinke, relacionada amb un traumatisme vocal agut. La corda vocal s’aprecia vermella per la presència de sang que acostuma a omplir, total o parcialment, la cara superior i vora lliure de la corda vocal.

S’hi han implicat una sèrie de factors etiològics predisposants entre els que destaquen: l’existència d’una infecció activa a vies respiratòries altes, l’hàbit enòlic i/o tabàquic, fragilitat vascular constitucional, estat astènic, un període premenstrual o

114

menstrual, una tècnica vocal poc apropiada i, sobre tot, un sobresforç vocal intens i agut.

L’exemple paradigmàtic d’aquest procés és un cantant de gran potència vocal (cantant líric i, amb molta freqüència, de rock dur) o actor que ha de representar un paper amb notable esforç vocal. A la vida més quotidiana també s’hi pot presentar després d’una forta discussió o baralla, dialèctica o no.

Clínicament debuta amb un dolor local i disfonia aguda que impedeix, o dificulta seriosament, qualsevol emissió vocal posterior. El to fonamental baixa cap els greus i el timbre s’opacifica, tornant-se una veu sorda, a vegades bitonal. El cant es fa pràcticament impossible, en funció de l’extensió de l’hemorràgia, faltant completament els aguts i existint serioses dificultats amb els mitjos i greus.

Vídeo-laringo-estroboscòpicament s’aprecia un corda vocal molt envermellida en tota la vora lliure i cara superior, variable en funció de l’abast del problema. S’evidencia una gran disminució de les ondulacions de la mucosa afectada. El tancament glòtic està, habitualment, poc alterat.

Fig. 7. Hemorràgia intracordal. Adducció.

115

Fig. 8. Hemorràgia intracordal. Abducció.

El tractament és mèdic: repòs vocal absolut durant 1 setmana, tractament antiinflamatori esteroideu o no esteroideu, descongestionants i, a vegades antihistamínics. En aquesta patologia és molt interessant l’administració de la medicació via aerosol, per ser una manera eficaç d’aplicar el tractament directament sobre la corda vocal.

S’ha de recomanar un repòs professional fins que l’exploració vídeo-endoscòpica demostri una resolució adequada del problema. Es considera que, habitualment, es produeix la reabsorció d’aquesta hemorràgia en un període de 2 a 4 setmanes.

Si s’aprecien errors de tècnica vocal, s’ha de procedir a la seva reeducació.

Si existeixen hemorràgies submucoses de repetició és recomanable d’investigar el quadre per a valorar l’estat hormonal del pacient, avaluar l’estat de la coagulació i detectar casos de fragilitat vascular o diàtesi hemorràgica.

FUETADA LARÍNGIA.

És una ruptura vascular que afecta a més dels vasos de la submucosa, com en el cas anterior, la vascularització del múscul vocal. A vegades coexisteixen ruptures de les fibres musculars d’aquest múscul.

Tot el què s’ha dit a l’epígraf anterior continua vigent aquí però amb una correcció a l’alça en quant a la gravetat i repercussió clínico-funcional del quadre. Així, per exemple, a vegades es genera aquest procés després d’un traumatisme laringi extern.

Vídeo-laringo-estrobocòpicament s’aprecia una corda inflada amb una coloració vermell fosc i una intensa tumefacció que dificulta el tancament glòtic, que es torna insuficient. Les ondulacions mucoses poden arribar a desaparèixer pels processos de fixació de la mucosa a plans més profunds i per la presència d’una gran tumefacció cordal.

116

Clínicament s’aprecia una severa disfonia, a vegades amb afonia completa i un intens doloriment local.

El tractament és el mateix que en el cas de l’hemorràgia submucosa, si bé el curs és més lent i la lesió triga més a reabsorbir-se. Si l’hematoma no es reabsorbeix en el temps prudencial d’un mes o si hi ha la sospita de que l’hematoma s’està organitzant, està indicada la microcirurgia laríngia per a procedir a la seva eliminació.

PARÀLISI DEL RECURRENT. La lesió del nervi recurrent suposa la paràlisi de la corda vocal del mateix costat.

Es poden distingir diversos tipus de paràlisi recurrencial, això demana una classificació taxonòmica d’aquests processos. L’autor del capítol s’inclina, en base al seu interès didàctic, a exposar la següent classificació:

1 Paràlisis recurrencial aïllada. En la qual l’únic nervi afectat és el recurrent. Se’n distingeixen dos tipus:

Paràlisi recurrencial unilateral.

Paràlisi recurrencial bilateral.

2. Paràlisi recurrencial associada. En la que s’afecten, de manera combinada diversos nervis, que, donada la seva proximitat anatòmico-funcional, acostumen a ser el vague, l’espinal, l’hipoglós, el frènic o el simpàtic cervical. La seva combinació és diversa però tendeix a agrupar-se en diverses síndromes amb nom propi, la descripció detallada de les quals excedeix el contingut d’aquest llibre. Per raons operatives, i en base al què s’ha dit en línies precedents, ens centrarem

en la descripció de les paràlisis recurrencials aïllades, per ser de l’àmbit d’interès comú dels diferents col·lectius interessats en l’estudi de la veu.

L’etiologia principal de les paràlisis recurrencials és de tipus iatrògen, és a dir, el traumatisme d’un o d’ambdós recurrents en el curs d’una cirurgia de tiroides o toràcica. També es pot mencionar els traumatismes cervicals o toràcics, problemes del sistema nerviós central, infeccions virals, l’anomenada paràlisis recurrencial “a frígore”, compressions, generalment tumorals, a qualsevol nivell del trajecte recurrencial: crani, coll o mediastí (en aquest darrer lloc, fent referència al recurrent esquerre, el seu trajecte anatòmic inclou una àmplia porció intratoràcica circumdant la crossa aòrtica.

Afortunadament, la majoria de noxes que afecten els nervis recurrents són de caràcter unilateral, per això és molt més freqüent la paràlisi unilateral que la bilateral. Aquesta última genera dispnea intensa degut al compromís de l’espai aeri, el qual, en cas d’estar molt limitat, pot posar en perill la vida del pacient i fer necessària la pràctica d’una traqueotomia d’urgència. Si això no ha estat necessari i el quadre està establert, crida l’atenció la relativament bona fonació, comparada amb la situació ventilatòria precària, que presenten aquests casos.

La paràlisi recurrencial unilateral, ben al contrari, presenta una disfonia important sense excessiva dispnea, i serà el procés que tractarem amb profunditat al tractar-se el present llibre d’un tractat sobre la veu.

La intensitat de la disfonia per paràlisi recurrencial és molt variable en funció de cada cas en concret, de la posició glòtica que ocupi la corda immòbil, i segons el moment evolutiu del quadre, ja que amb el temps es produeixen fenòmens de compensació que, o bé poden millorar el quadre amb relació a la seva presentació

117

aguda (gràcies a Déu passa així en la majoria dels casos), o bé empitjorant si hi ha fenòmens de reinnervació fortament aberrants o instauració d’hàbits nocius.

Clínicament, la veu acostuma a ser bitonal, amb el to fonamental abaixat, timbre bufat i rugós, amb moltes desonoritzacions. La intensitat és dèbil i el temps de fonació s’escurça notablement per la fuga aèria, i això fa molt difícil de mantenir un discurs d’una longitud correcta donat que el pacient està obligat a realitzar inspiracions constants i repetides. La veu es torna monòtona i poc projectada. El cant és pràcticament impossible. S’hi afegeixen, a més, simptomatologies diverses per claudicar també la funció d’esfínter de la corda vocal, així no es estranya la presència d’ennuegaments i aspiracions al menjar o beure, carraspeig constant o tos irritativa (la qual acostuma, per altra part, a ser ineficaç per la fuga aèria) o dificultats per poder fer esforços físics intensos, com aixecar pesos o defecar.

Vídeo-laringo-estroboscòpicament s’aprecia com la corda vocal roman immòbil. Segons la posició que adopti la corda paralítica es poden distingir quatre tipus de paràlisis: en posició medial, paramedial, intermitja, o d’abducció. L’aritenoides afectat tendeix a bascular endavant. Les dificultats del tancament glòtic generen un hiatus glòtic més o menys important. Si el temps d’evolució del quadre ha estat suficient, poden observar-se fenòmens d’atròfia muscular per dennervació en la corda afectada, la qual es mostra més prima, curta i amb la vora lliure atròfica i còncava. A vegades, s’observa com la corda afectada es col·loca a diferent alçada de la sana. Quan la mucosa de la corda vocal vibra d’una manera acompassada amb la fonació, el cas és de bon pronòstic, en aquest cas la vibració és asimètrica amb relació a la sana i amb una amplitud més gran. Si la mucosa de la corda afectada no vibra sinó que es mou “com vela al vent” en funció del flux aeri fonatori, el pronòstic funcional del cas es pitjor.

Tractament. L’objectiu del tractament és la correcció dels símptomes principals: disfonia, dispnea, aspiració, tos ineficaç i el control mèdic de la causa que l’ha generat.

Els pilars bàsics del tractament de la paràlisis recurrencial són la cirurgia i la reeducació de la veu. L’ordre d’introducció depèn de cada cas en particular. Quan hi ha la necessitat d’establir una ràpida solució del tancament glòtic incomplet, per tal d’obtenir, per exemple, un mecanisme de la tos correcte, o evitar les aspiracions (i el seu risc afegit de pneumònia) o obtenir una ràpida milloria vocal, l’opció més eficient és la microcirurgia amb injecció intracordal de tefló, silicona, col·lagen o greix (cada element té els seus avantatges, inconvenients i tècnica pròpia. L’elecció correspon al criteri del cirurgià ORL encarregat del cas, el qual actuarà en funció de cada pacient i de la milloria que es pretengui aconseguir). Aquesta necessitat de milloria ràpida es pot trobar, per exemple, en pacients amb un procés neoplàsic sever, de pronòstic vital incert però que l’adveniment de la seva paràlisi recurrencial, i els problemes que això suposa, minven la seva qualitat de vida i afegeixen un estrès extra al derivat del seu quadre de fons, o en els casos presentats en el context de malalties neurològiques greus on existeixen poques esperances de resolució espontània o d’aprofitament eficient de la reeducació vocal.

En els casos d’esperança raonable d’aprofitament de la reeducació, en pacients amb bon pronòstic vital i, sobretot, si la seva etiologia és coneguda (el què ens permet saber quina història natural del seu procés serà la més probable, com és el cas de les paràlisis recurrencials post-cirurgia tiroïdal) i si el pacient consulta ràpidament, el més raonable és l’inici d’una reeducació vocal el més precoç possible. Si després d’un període de 6 mesos no s’obtenen els resultats rehabilitadors esperats, està indicada la correcció quirúrgica del cas. Les tècniques disponibles inclouen la injecció dels materials descrits més endarrera, a més de les tècniques de tiroplàstia

118

tipus I o tècniques d’adducció aritenoides (la descripció de la qual supera els límits d’aquest llibre al ser més pròpia de tractats de cirurgia ORL).

Convé insistir en la necessitat d’establir una reeducació vocal el més precoç possible, puig que una corda paralítica deixada a la seva evolució espontània acaba generant una important atròfia muscular, o bé fenòmens de reinnervació espontània aberrant que pot complicar seriosament el pronòstic del cas. Així, en casos d’atròfia muscular vocal important, en els que el tancament glòtic no es corregeix amb reeducació de la veu, es fa necessari, a vegades, iniciar el programa terapèutic amb infiltració microquirúrgica de la corda vocal, segons el què s’ha explicat més endarrera.

Davant de casos d’etiologia desconeguda, s’ha de procedir, bàsicament, com en el cas anterior però amb una matisació important: s’han d’esgotar tots els recursos mèdics per tractar de trobar la causa del problema i s’ha d’establir un programa terapèutic flexible i molt vigilat, donat que és possible que l’agent etiològic faci la seva aparició en qualsevol moment evolutiu, sent-ne doncs important la detecció precoç i l’adaptació de l’esquema terapèutic al origen que s’identifiqui.

La reeducació de la veu de les paràlisis recurrencials té una sèrie de condicionaments diferencials que convé tenir presents, i són: en l’apartat de la respiració el què és important no és la capacitat, sinó el control del flux aeri i la pressió expiratòria. Des d’aquesta perspectiva resulta molt interessant el treball de la premsa abdominal perquè el pacient hi trobi un bon recolzament i així ajudar a eliminar la veu de falset que pugui presentar (la qual és molt limitada en capacitat de projecció a més de presentar un timbre poc adequat). Donat que els resultats rehabilitadors depenen de la llunyania de la corda vocal afectada de la línia mitjana, s’ha de treballar, des del punt de vista miofuncional, amb exercicis d’acostament de la corda vocal, per això és convenient de treballar en postures amb el cap inclinat cap el costat de la lesió i les mobilitzacions manuals sobre la laringe mitjançant pressió lateral del costat afectat. Si el pacient és capaç d’emetre alguna sonorització, es recomana treballar en la recerca d’intensitat amb sons vocàlics clars (la “e” per exemple), si el pacient emet tan sols sons de fregament, sent incapaç de produir sons clars, el més operatiu és treballar primer en la supressió del sobresforç utilitzant sons dèbils per, més tard, abordar la millora del timbre i la intensitat. El treball amb vocals clares col·locades en registres aguts és molt útil, tot i en homes, ja que s’eliminen millor els components rugosos inherents a les paràlisis recurrencials.

CARCINOMA DE CORDA VOCAL. El tema de les neoplàsies de corda vocal és un tema extens, mereixedor per sí mateix d’un tractat propi. Aquí simplement s’abordarà el tema en el seu aspecte més bàsic, amb un clar objectiu: recordar que al darrera de tota disfonia de l’adult s’hi pot amagar una neoplàsia de laringe, d’aquí l’absoluta necessitat de tractar els problemes de la veu sempre sota la base d’un diagnòstic ORL qualificat. Això evitarà incórrer en problemes de mala praxi derivats de la pèrdua de temps en el diagnòstic del casos, per no mencionar les repercussions d’una activitat guiada per una suposició diagnòstica errònia.

El pronòstic vital i funcional dels càncers de laringe tractats precoçment és, avui dia, excel·lent, gràcies als progressos de la cirurgia, la radioteràpia i l’oncologia mèdica. Mai no s’insistirà prou en les bondats d’un diagnòstic precoç oncològic per a la feliç resolució dels tumors laringis, por això s’ha de tenir ben present que tota disfonia que duri més de 15 dies ha de ser avaluada des del punt de vista ORL. Amb aquesta senzilla premissa, el diagnòstic precoç del càncer de corda vocal en seria la norma, no en va aquest tipus de neoplàsia té en la disfonia un dels seus símptomes més precoços.

119

El factor etiològic més freqüent del càncer de laringe és, sens dubte, el tabac, d’aquí (a més de la seva implicació en d’altres processos laringis generadors de disfonia, com ja hem comentat en pàgines precedents) la necessitat absoluta de lluitar-hi sense treva, ja que constitueix un problema de salut pública de primera magnitud.

L’acció tòxica del tabac està demostrada abastament, i indueix, d’una manera proporcional al seu consum, hiperplàsia epitelial, queratinització de la mucosa i atípies cel·lulars. El tabac inicia el camí de la displàsia epitelial, i li segueix l’atípia cel·lular. Si aquesta atípia cel·lular queda confinada a la mucosa, sense destruir la membrana basal, parlem de carcinoma “in situ”, si ja destrueix aquesta membrana basal es tractarà d’un carcinoma invasor.

La majoria de càncers de laringe són de classe escamosa, si bé poden donar-se altres tipus anatomopatològics, i àdhuc dintre de la mateixa classe escamosa s’hi aprecien diferents graus de diferenciació amb diferents nivells d’agressivitat. Així el carcinoma escamós més diferenciat: l’anomenat carcinoma berrugós, és poc metastatizant i per tant l’exèresi quirúrgica és habitualment curativa, mentre que estirps escamoses indiferenciades metastatitzen més i requereixen, habitualment, un abordatge combinat de cirurgia, radioteràpia i/o quimioteràpia.

Les característiques de la veu són similars a les de la laringitis crònica, i per tant no repetirem tot el ja hem dit.

Des del punt de vista vídeo-laringo-estroboscòpic es poden establir alguns criteris suggestius de malignitat quan es tracta de carcinomes incipients (puig que els carcinomes invasius es fan conèixer més explícitament). El criteri més suggestiu és l’absència d’ondulació mucosa en la zona sospitosa.

Fig. 9. Carcinoma berrugós de corda vocal dreta. Imatge preoperatòria.

120

Fig. 10. Mateix cas anterior passada una setmana de l’exèresi amb làser CO2.

El diagnòstic és sempre anatomopatològic, i s’hi imposa, per tant, una microcirurgia laríngia amb biòpsies seriades de les zones sospitoses. Donada la similitud macroscòpica entre certs tipus de laringitis cròniques i els carcinomes en estadis inicials, es fa convenient, en els casos dubtosos, de practicar una biòpsia que ens resolgui el dubte diagnòstic.

El tractament és complex i excedeix l’espai i l’àmbit d’aquest capítol, tan sols recordar que es basa en la sàvia combinació de radioteràpia, cirurgia i quimioteràpia.

LESIONS SECUNDÀRIES AL REFLUX GASTROESOFÀGIC.

Cada vegada tenim més evidències clíniques (des que a la fi de la dècada dels 60, Delahunty i Cherry el van descobrir pel cas dels granulomes i úlceres laríngies de contacte) de que el reflux gastroesofàgic rau a la base de molts trastorns i molèsties faringolaríngies que no acaben de quedar ben taxonomitzades o que s’adjudiquen, incorrectament, a d’altres causes. Per això, hem considerat interessant abordar aquest apartat d’una manera diferenciada.

Per reflux gastroesofàgic entenem el pas del contingut àcid estomacal al esòfag. Com que el contingut estomacal és fortament àcid, produeix una caiguda del Ph esofàgic, el qual s’acidifica; aquesta acidificació s’estén fins a nivells superiors, arribant a afectar l’esòfag cervical, els sinus piriformes i tota la faringolaringe. Com que la mucosa dels òrgans que hem mencionat, amb excepció de l’estómac, no està preparada per a resistir el medi àcid, es compren que aquest procés d’acidificació resulti molt irritant i tingui capacitat inflamatòria.

Las entitats ORL que s’hi han relacionat, en major o menor grau, tant en l’aspecte causal com en el coadjuvant, són: artritis de l’articulació cricoaritenoide, estenosi subglòtica, laringitis posterior, paquidèrmia laríngia (hiperqueratosi laríngia), laringoespasme, granulomes i úlceres laríngies de contacte, granulomes postintubació, carcinoma laringi (es considera que la irritació àcida crònica de la laringe és

121

potencialment carcinogènica per acció pròpia o via facilitadora de l’acció dels demés carcinògens: alcohol i tabac), faringitis crònica irritativa, síndrome de la tos irritativa, síndrome de Plummer-Vinson (esofagitis cervical amb formació de membranes), divertícul de Zenker, esofagitis, esòfag de Barrett, càries dental, úlceres bucals, pneumònies per aspiració i síndrome d’apnees durant el son. A més d’aquestes entitats, el reflux gastroesofàgic s’ha relacionat amb tota una sèrie de símptomes menors, però no per això menys molestos, com són: sensació de cos estrany faringi, carraspeig, debilitat bucal, halitosi, dolor cervical i de maixella, aerofàgia, sensació d’ofec, sialorrea.

A la base fisiopatològica del reflux hi ha una incompetència de l’esfínter esofàgic inferior, que claudica en la seva funció de mantenir a ratlla l’agressiu àcid estomacal.

Clínicament es poden distingir dos tipus de reflux gastroesofàgic: el clínic i el subclínic. El reflux clínic cursa amb simptomatologia florida: cremors d’estómac, dificultats per a fer bé la digestió, sobretot d’àpats greixosos i rics en proteïnes, molèsties difuses epigàstriques, empitjorament de les molèsties en decúbit supí, etc., i per tant és fàcilment identificable. La causa més comú, encara que no la única, n’és l’hèrnia de hiatus.

El reflux subclínic, al contrari, pot restar silent de símptomes gastrointestinals, manifestant-se tan sols por simptomatologia ORL com la descrita, i per tant la seva identificació és difícil a menys que s’hi pensi formalment.

El diagnòstic de la presència de reflux gastroesofàgic es basa en tres elements: 1) la detecció d’indicadors indirectes de la presència de reflux, 2) l’objectivació dels efectes del reflux i, 3) la mesura directa del grau de reflux.

Els indicadors indirectes de la presència de reflux són: l’existència d’una hèrnia de hiatus i la comprovació manomètrica d’una disminució de la pressió de l’esfínter esofàgic inferior (encara que uns nivells de pressió disminuïts no indiquen de manera unívoca l’existència d’un reflux, ni uns nivells de pressió normals el descarta amb certesa). L’objectivació dels efectes del reflux es realitza amb l’observació de troballes macroscòpiques adjudicables a l’acció del medi àcid gàstric. L’exploració vídeo-endoscòpica ORL i digestiva hi juga un paper primordial. La detecció d’àrees d’eritema mucós, friabilitat i erosions mucoses, exsudats, úlceres, membranes o estenosis són altament indicatives de lesions esofàgiques per reflux. L’estudi radiogràfic amb contrast de bari està indicat per a localitzar irregularitats de la mucosa esofàgica o per a valorar las hèrnies de hiatus.

Però la prova més fiable que documenta l’existència de reflux és la mesura directa del grau de reflux amb la pHmetria ambulatòria de 24 hores (medició contínua del pH, tipus Holter, durant un dia complet, el què permet valorar-ne l’evolució durant la vigília, el son, les diferents postures i la seva relació amb l’ingesta). Amb aquesta tècnica es fa possible detectar refluxos subclínics (sense pirosi -cremor-) o intermitents, a més, per suposat, dels refluxos clínics. La sensibilitat del 90% i l’especificitat del 100% la converteixen en el “gold standard” diagnòstic.

El tractament inclou tres tipus de mesures: 1) higièniques, 2) mèdiques i 3) quirúrgiques.

Entre les mesures higièniques insistentment recomanades s’hi inclou el control de l’excés de pes, l’abolició del consum de tabac i d’alcohol, evitar els aliments que indueixen el reflux (aliments àcids: cítrics per exemple, cafeïna, aliments greixosos, espècies, tomàquet, etc.), realitzar àpats lleugers i certs hàbits com no anar-se’n al llit abans de dues hores de la darrera ingesta, no usar roba massa ajustada a l’abdomen,

122

i aixecar el capçal del llit 15 cm. (per a dificultar, per la gravetat, el pas de contingut gàstric al esòfag).

Els tractaments mèdics antiàcid disponibles avui dia són extraordinàriament eficaços. Els fàrmacs actuals més potents són els inhibidors de la bomba de hidrogenions gàstrica com l’omeprazol i derivats. Convé recordar que les pautes de tractament són individualitzades, en funció de cada cas en particular.

El tractament quirúrgic del reflux està plenament indicat davant la presència de complicacions importants, com són: l’esòfag de Barret, estenosis esofàgiques, esofagitis persistent, o repetides pneumònies per aspiració. Avui dia, el disseny de noves intervencions per via endoscòpica està simplificant de gran manera l’abordatge quirúrgic d’aquests processos.

La teràpia logopèdica en aquesta entitat hi té poca funció, encara que pot ser d’ajuda l’entrenament de la respiració abdominal, per la raó de que una bona expansió abdominal respiratòria pot ajudar a mantenir el contingut gàstric a la localització intragàstrica que li és pròpia.

PROCESSOS POC FREQÜENTS.

L’apartat de les disfonies per lesions adquirides no quedaria complet sense l’enumeració, al menys, de tota una sèrie de processos poc freqüents i, per tant, poc coneguts del públic. No oblidem que, encara que siguin de presentació poc habitual, també poden presentar-se durant l’activitat de la nostra consulta i, tot i que només afectin pacients esporàdics, no per això han de ser ignorats. Al cap i a la fi el nostre pacient portador d’un cas peculiar no és responsable de tal singularitat i mereix un tracte tan erudit i documentat com si estes afectat d’un quadre més comú.

Tumors rars

Tumors de ABRIKOSSOF (mioblastoma)

Tumors nerviosos

Tumors glandulars

Plasmocitomes

Fibromes.

Papil·lomatosi La papilomatosi és una afecció laríngia benigna poc freqüent que es defineix

per la formació de papil·lomes, que són tumoracions exofítiques multilobulades, en forma de col-i-flor i que poden arribar a ocupar extensions importants i, en certs casos, provocar dispnea important. Des del punt de vista anatomopatològic es presenta sota la forma d’una hiperplàsia epitelial.

És una entitat relativament rara, en l’etiopatogènia de la qual s’hi implica el virus del papil·loma humà (VPH), sent els seus subtipus més comuns els VPH 6 i 11. La forma juvenil, que es considera transmesa durant el naixement per contagi en el canal del part (encara que no està demostrat de manera definitiva que siguin els mateixos subtipus de VPH en mares i fills), té una evolució més agressiva que la forma de l’adult, recidivant més ràpid i de manera més exuberant. Les papil·lomatosis s’han de tractar sempre a causa del seu patró de creixement progressiu. Per ser una entitat recidivant la necessitat de vàries intervencions és la norma.

123

El tractament és quirúrgic, tot i que s’ha descrit algun cas puntual de papil·lomatosi infantil que reverteix espontàniament al arribar la pubertat. Es basa en l’exèresi sota microlaringoscòpia, amb anestèsia general. La utilització del làser CO2 és el més recomanable. S’extirparan els papil·lomes a nivell de la mucosa o la submucosa, preservant el pla lligamentós i muscular. Es recomana no extirpar simultàniament papil·lomes que afectin ambdós costats de la comissura anterior per tal d’evitar la formació de sinèquies.

Laringoceles. Es una entitat pseudotumoral consistent en una hèrnia de la mucosa laríngia, que es genera a partir de la mucosa del fons del ventricle laringi. És com un globus que neix del ventricle laringi.

Se’n distingeixen tres tipus: 1) Intern: es desenvolupa en el vestíbul laringi fent protrusió a nivell de la banda ventricular i/o solc gloso-epiglòtic;. 2) Extern: el laringocele perfora la membrana tirohioidea i protueix a la part lateral del coll i, 3) Mixt: que participa de les dues tipologies descrites prèviament.

Es una entitat que pot afectar, entre d’altres, a músics d’instruments de vent, ja que s’ha defensat, com a causa desencadenant del procés, l’augment de pressió aèria dintre de la laringe.

Clínicament s’aprecia una veu ressonant i opaca com a conseqüència de l’augment del volum dels ressonadors, cosa comú a tots els laringoceles.

El tractament definitiu es basa en l’exèresi quirúrgica en els casos severs, però sempre demana, donada la gran associació entre càncer laringi i laringocele, una laringoscòpia directa exploradora amb biòpsies seriades, en cas d’evidenciar-s’hi alguna lesió sospitosa. DISFONIES PER LESIONS CONGÈNITES.

La nominació de “lesions congènites” de cordes vocals és recent i és deguda, en bona mesura, als treballs de BOUCHAYER, CORNUT i ROCH. Són entitats que expliquen nombroses disfonies etiquetades, abans dels progressos diagnòstics vídeo-endoscòpics, com “funcionals”.

Convé de precisar que, encara que aquestes entitats siguin d’etiologia congènita, no tenen perquè manifestar-se a la infància, i sí fer-ho a l’edat adulta. En aquests casos es materialitza d’una manera evident la possessió per part d’aquests individus, des del naixement, de la potencialitat per a desenvolupar una d’aquestes lesions, que es manifestarà per una disfonia de l’adult si les condicions ambientals així ho determinen.

QUISTS EPIDERMOIDES.

El quist epidermoide es una petita formació arrodonida, ubicada en el còrion de la corda vocal, que posseeix una paret d’epiteli estratificat queratinitzant de gruix variable que és la responsable, per creixement endocavitari, de la gènesi del material que omple el propi quist. Aquest contingut és, per tant, d’estirp epitelial i es concreta en una pasta sòlida de material de tipus corni i cristalls de colesterol.

El quist epidermoide té tendència a créixer i pot infiltrar-se cap el lligament elàstic, al qual se li adhereix sovint, dificultant les feines d’extracció. Al seu voltant es

124

desenvolupen fenòmens inflamatoris, que afavoreixen la seva adherència a la mucosa, generant graus més o menys grans de monocorditis. Poden ser uni o bilaterals (75% unilaterals en front d’un 25% bilaterals) i s’assenten, fonamentalment, a nivell del terç mig o anterior de la corda vocal. Depenent del seu volum pot arribar a deformar més o menys la vora superior i la vora lliure cordal.

La presència del quist epidermoide i la seva inflamació concomitant, fa que la vibració cordal tingui dificultats per a posar-se en marxa, i genera, des del punt de vista clínic, una disfonia amb una freqüència fonamental disminuïda i un timbre bufat, rígid, aspre i dur. La veu és, amb freqüència, bitonal, amb desonoritzacions i grans dificultats per a mantenir el to i la intensitat. S’hi aprecien, freqüentment, signes externs de sobresforç vocal i d’hipertonia, La veu es fatiga amb facilitat i presenta certa monotonia. Els signes acústics poden ser, malgrat tot, molt discrets quan la rigidesa cordal és mínima, però, tot i en aquests casos, s’hi pot apreciar una veu parlada reduïda a un registre greu, que modula malament i es fatiga. L’anamnesi d’aquests pacients pot revelar una història de disfonies de repetició que s’han anat arrossegant des de la infància, tot i que no és estrany de trobar casos que no han donat símptomes fins una edat madura o que s’han descobert arrel d’una disfonia desencadenada per un episodi infecciós de vies aèries superiors. No debades es xifra en un 20% la tassa de portadors asimptomàtics. Molts pacients refereixen haver sofert vàries tandes de reeducació vocal sense cap èxit. L’exploració vídeo-laringo-estroboscòpica demostra una o les dues cordes inflades i deformades “des de dintre” per una formació arrodonida de coloració més o menys blanquinosa que genera un tancament glòtic insuficient. L’ondulació de la mucosa es mostra molt disminuïda o, fins i tot, abolida.

Fig.11. Quist epidermoide En la fase diagnòstica s’ha de recordar la alta tassa de coexistència de quists amb d’altres patologies vocals com pseudoquists, microsinèquies, nòduls etc., l’eventual presència de les quals ha de ser sempre degudament valorada. S’ha d’establir el diagnòstic diferencial amb les següents entitats:

Quists epidermoides i quists de retenció mucosa. La disfonia dels quists de retenció mucosa és recent. El quist de retenció es

veu groguenc a través de la mucosa.

125

Quists i nòduls. A favor del quist conten: la història familiar, el dilatat temps d’evolució

del quist, l’absència d’una història definida de mal tracte vocal i l’absència o disminució de la vibració de la mucosa. Quists i càncers.

La presència d’una història de tabaquisme, i una imatge vídeo-laringo-estroboscòpica que demostri una imatge leucoplàsica molt fixada a l’estroma de la corda vocal amb absència de vibració de la mucosa, són signes d’alarma que fan témer un càncer. Pseudoquists.

La vibració de la mucosa en el cas dels pseudoquists es troba reduïda però es més flexible que en el cas dels quists epidermoides. Els quists epidermoides sovint tenen una coloració blanquinosa, en funció del seu contingut corni.

El tractament és eminentment quirúrgic. El paper de la reeducació vocal es concreta en l’eliminació dels hàbits hipercinètics del pacient. Es fa recomanable començar la reeducació en la fase preoperatòria, per a eliminar els hàbits de sobresforç més flagrants. Després d’una setmana de repòs vocal absolut, i d’haver confirmat vídeo-laringocòpicament la cicatrització cordal, es procedirà a completar la reeducació. L’extirpació microquirúrgica del quist epidermoide pot tenir nivells variables de dificultat tècnica en funció del grau d’adherència que presenti amb el lligament cordal, el qual s’ha de preservar en tot moment. L’objectiu de la intervenció és l’eliminació completa del quist i la seva paret, per això es realitza una cordotomia a la cara superior de la corda, lateral al quist, dissecant-lo amb cura de la mucosa i del lligament cordal. SULCUS GLOTIDIS. És el resultat de l’obertura espontània d’un quist epidermoide. És, per tant, una afecció de tipus congènit. Aquesta obertura forma una invaginació o butxaca ubicada a l’espessor de la corda vocal que travessa el còrion fins a adherir-se al lligament cordal. Les parets d’aquesta butxaca són de tipus epitelial escamós estratificat. En el fons s’hi poden trobar restes epitelials i material cornificat. La seva longitud mitjana varia de 2 a 4 mm. i es localitza en el terç anterior o mig de la corda vocal en direcció longitudinal a nivell de la vora lliure, o una mica en direcció cranial o caudal. Les característiques clíniques són idèntiques a les descrites pel quist epidermoide. El sulcus constitueix una entitat una mica “misteriosa” per ser difícil de filiar exactament (en el fons, el seu diagnòstic de certesa és intraquirúrgic), havent passat de ser una entitat infradiagnosticada a sobrediagnosticada, tenint en compte que es denomina sulcus a qualsevol estria que interrompi de manera longitudinal la vora lliure cordal i en dificulti la vibració mucosa. Per això ens sembla interessant d’aprofundir en el tema i adherir-nos a la classificació de Ford (1996) dels sulcus, Així doncs, s’estableixen tres tipus de sulcus: SULCUS TIPUS I. O SULCUS FISIOLÒGIC. És asimptomàtic i és degut a la petja

que deixen les apòfisis vocals aritenoides al separar les cordes. La palpació intraquirúrgica amb micropinces demostra una absència d’adherència entre la mucosa i el lligament vocal.

SULCUS TIPUS II O SULCUS EN ESTRIA (VERGETURE, segons la bibliografia francesa). És una atròfia, congènita, de l’espai submucós que dóna com a resultat la unió entre la mucosa i el lligament vocal a nivell de la vora lliura cordal. La seva longitud és variable i pot ser uni o bilateral. Vídeo-laringocòpicament s’aprecia una

126

mena de llavi superior i inferior amb una banda fibrosa a tensió entre tots dos llavis. La mucosa es mostra atròfica i, degut a l’absència d’espai submucós, la corda se’ns mostra arquejada i no permet el pas de l’onda mucosa. El llavi inferior tendeix a ser més rígid que el superior. Tractant-se d’una entitat molt definida i coneguda se li dedicarà un paràgraf específic.

SULCUS TIPUS III o SULCUS VERITABLE. Es correspon amb la descripció expressada prèviament. És l’obertura espontània d’un quist epidermoide. El seu aspecte és més de butxaca que d’estria.

Vídeo-laringo-estroboscòpicament s’hi aprecia un tancament glòtic incomplet i

una disminució de les ondulacions mucoses, que es tornen asimètriques i aperiòdiques. Amb certa freqüència s’hi troben altres tipus d’alteracions cordals associades. Això és així perquè es tracta d’una alteració congènita que pot associar-se a d’altres malformacions cordals o perquè el seu mal funcionalisme implícit pot induir alteracions cordals secundàries. El tractament del sulcus veritable és mixt, reeducatiu i quirúrgic. S’inicia una reeducació prequirúrgica d’unes 10 a 20 sessions per tal d’eliminar els aspectes de sobresforç més patents. Després s’indica la microcirurgia laríngia sota anestèsia general i control microscòpic. En aquesta entitat és especialment important de ser conservador per no eliminar mucosa en excés. La hidrosecció amb cortisona pot ajudar a la dissecció del sulcus veritable del lligament (moment sempre delicat).

S’incideix lateral i medialment el sulcus (cordotomia medial i lateral) i s’inicia la dissecció roma fins a separar la paret lateral de la butxaca del lligament, la medial de la mucosa cordal i el seu fons del lligament vocal. Quan la dissecció s’ha acabat, es talla amb microtisora els angles anterior i posterior de la butxaca per a extreure en monoblock el sulcus amb la seva paret. Després cal aproximar la mucosa vora a vora, i per això es fa necessari, a vegades, d’alliberar una petita porció de la mucosa que faciliti el seu lliscament. Sempre cal explorar el conjunt per a descartar la presència de lesions concomitants. Després del perceptiu descans postquirúrgic d’una setmana, i després de comprovar la cicatrització del procés, es procedeix a la reeducació vocal. Convé de recordar que la reeducació vocal d’aquests processos és més complicada que en el cas dels nòduls, per exemple. El seu fonament es basa en certes observacions sobre cantants lírics, homes o dones, que tenien una veu parlada disfònica per la presència de petites lesions congènites però que presentaven una veu cantada d’inesperada bona qualitat. En aquests es va evidenciar una tendència a cantar en un registre agut, d’aquesta manera, utilitzant un registre lleuger (amb petites excursions vibratòries de la mucosa), es podia compensar el petit defecte en la vibració que les lleus alteracions congènites suposaven. A partir d’aquestes observacions es proposa un treball específic en aguts, sempre que les cordes vocals no presentin una rigidesa extrema. Aquests tipus de reeducació només pot ser realitzat per cordes vocals moderadament o poc rígides. Es treballa, a més, a intensitats moderades. L’objectiu dels exercicis és de desenvolupar la flexibilitat del lligament vocal i dels músculs. S’han proposat diferents tipus de reeducació diferenciada per sexe i circumstàncies.

En el cas de dones amb cordes vocals moderadament rígides es treballarà l’equilibri del gest vocal i es buscarà un registre lleuger. Es començarà a treballar sobre la freqüència fonamental de la pacient. Després introduïm exercicis vocàlics en registre de cap, en la part alta de l’octava 3 o en la part baixa de l’octava 4. Això exigeix una posada en tensió, però s’ha d’evitar absolutament el forçament i es recomana ser progressiu sobre l’elecció de notes i la durada de l’exercici. Poc a poc, allarguem l’extensió de la veu aguda i la fem relliscar fins el mig, conservant la claredat del timbre.

En el cas de la veu masculina s’hi aprecia, sovint, una opressió reactiva del vestíbul. Treballarem, també, l’equilibri del gest vocal, després efectuarem un

127

entrenament sobre el lligament amb vocalitzacions a partir del Do3, en veu de cap (falset). Si és possible de realitzar els exercicis sota endoscòpia podem observar la decontracció del vestíbul en el moment del tancament glòtic (el pacient, gràcies a aquest feed-back visual, compren millor la finalitat de l’exercici). Cal eliminar, a més, els signes de forçament muscular prelaringi. S’hi pot ajudar amb suaus manipulacions sobre la laringe, donat que el pacient masculí sovint té l’hàbit “d’oprimir” i de parlar amb una laringe en posició alta.

Tant en el cas dels homes, com en el cas de les dones, s’ha de treballar el tancament glòtic.

En els casos de rigidesa extrema de les cordes vocals, les alteracions glòtiques són més grans, la glotis tendeix a ser oval, les cordes vocals arquejades, i amb molt poca flexibilitat vibratòria, els lligaments vocals estan, a més, atrofiats. En aquests casos s’observa, tant en homes com en dones, una intensitat vocal forçada per a millorar el tancament vocal, la qual cosa és fatigosa pel lligament i el múscul vocal. Així, s’ha de treballar per a aconseguir una disminució del mal tancament glòtic i del sobresforç amb: la baixada de la laringe per manipulació, exercicis de relaxació locals i regionals, badalls, exercicis de respiració, no oblidant mai la postura corporal. És molt útil de realitzar sons amb molt de buf i sospirs sonors, que per l’efecte Venturi, ajuden a l’aproximació de les vores cordals.

VERGETURE (ESTRIA CORDAL, SULCUS EN ESTRIA).

El terme, molt popular a la literatura francòfona, es refereix als sulcus tipus II descrits més endarrera.

Són solcs, en principi, amples i llargs, sobre pràcticament tota la longitud de la corda vocal, que impliquen l’adherència de la mucosa al lligament cordal per una atròfia, congènita, de l’estrat submucós de la corda vocal. La pròpia mucosa pot estar, també, atròfica.

Les estries es situen al llarg de la vora lliure de la corda vocal. El llavi inferior és sortint i tens, mentre que el llavi superior és més pla i flexible, i van seguint la vora lliure. Sempre hi ha un aprimament del lligament elàstic, el qual pot desaparèixer en certs llocs deixant pas al múscul.

Les vergetures són casi sempre bilaterals, no forçosament simètriques i tendeixen a suprimir tota flexibilitat en la vora lliure de les cordes vocals, que arriben a ser rígides i còncaves, i per això el tancament glòtic pràcticament mai no és complet. De fet, són l’origen de la major part de les glotis ovals.

Vídeo-laringo-estroboscòpicament, les vibracions són de curta amplitud i la mucosa implicada en la vergeture pràcticament no produeix cap ondulació.

Clínicament la disfonia és, sovint, de llarga evolució, coincidint el seu debut, moltes vegades, amb l’època del canvi de veu, si bé en nens casi mai no dóna símptomes. Els símptomes són molt semblants als del sulcus tipus III, però més intensos: hi ha poca modulació de la veu, una major hipofonia i el timbre és més bufat i constret. El temps màxim fonatori és més curt. La veu cantada tendeix a ser, com ja s’ha comentat més endarrera, de millor qualitat que la parlada.

El tractament és fonamentalment reeducatiu, reservant la microcirurgia per casos molt seleccionats on fracassi la reeducació. Es tracta d’una reeducació difícil, llarga i exigent que segueix els paràmetres descrits més endarrera pels sulcus tipus III.

Si la reeducació fracassa i s’ha d’indicar la intervenció fonomicroquirúrgica, hem de comentar, de manera ben clara, el pronòstic mediocre en quant a la qualitat vocal. L’objectiu de la intervenció és l’alliberament de la corda de la tensió que la fa rígida i arquejada, amb el problema afegit de que existeix un dèficit de mucosa. Se n’han descrit

128

dues tècniques: 1) La tècnica de Bouchayer i, 2) la de Paulo Pontes. Ambdues coincideixen en la realització d’una cordotomia a la cara superior de la corda, justament lateral a l’estria, desenganxant la mucosa del lligament vocal. En la primera tècnica es segueix desenganxant la mucosa del seu fons de sac i alliberant-la bé per a evitar-ne la tensió, podent utilitzar pegament biològic per a mantenir les vores de la mucosa en posició. En la tècnica de Paulo Pontes, una vegada feta la dissecció de la mucosa, es realitzen 3-5 talls verticals de diferent longitud cadascun, per a eliminar-ne la tibantor. Els espais entre els talls adquireixen, al eliminar-ne la tensió, una forma triangular, que es farceix de mucosa al cicatritzar l’epiteli por segona intenció. Aquesta darrera tècnica sembla obtenir millors resultats que la primera, tot i que es fa necessari esperar el temps preceptiu perquè l’augment de la casuística disponible sedimenti i col·loqui cada tècnica al lloc que li correspongui.

PONTS MUCOSOS. Consisteixen en una brida mucosa unida anterior i posteriorment a la corda vocal i que va paral·lela a la vora lliure cordal. Aquesta brida està recoberta d’epiteli estratificat. Es considera que té el seu origen a l’obertura d’un quist epidermoide, que s’ha obert per dalt i per baix, de manera que ha buidat el seu contingut, quedant la paret del quist penjant entre els seus dos punts d’inserció. Es localitzen a nivell del terç anterior o mig de la corda vocal i es pot associar a d’altres alteracions com quists epidermoides o sulcus. Es pot especular que els quists, els sulcus veritables (o tipus III) i els ponts mucosos constitueixen l’espectre evolutiu d’una mateixa entitat. Des del punt de vista clínic, la seva repercussió depèn del gruix i longitud del pont, i per tant poden passar desapercebuts, ser una troballa casual intraquirúrgica durant l’exploració cordal inherent a tota microcirurgia o compartir les manifestacions florides que hem descrit pels quists epidermoides o sulcus vertaders. Són de diagnòstic difícil a l’exploració habitual, manifestant-se, a vegades, a la Vídeo-laringo-estroboscòpia com una zona de la vora lliure cordal que presenta una vibració asimètrica o una mica anòmala. El tractament és microquirúrgic amb secció anterior i posterior de la brida, més reeducació de la veu pre i postquirúrgica, seguint el què s’ha descrit en l’apartat dels quists i en funció de cada cas en particular. MICROSINÈQUIES

Las microsinèquies són membranes de superfície petita (2-4 mm.) que uneixen les cordes vocals a nivell de la comissura anterior. La membrana arrodoneix l’angle de la comissura.

Són, en principi, d’estructura mucosa, prima i flexible, no molestant l’obertura de las cordes vocals, tot i que, a vegades, poden ser més gruixudes i estendre’s a la subglotis.

La seva incidència és freqüent. De fet, es presenten, segons Bouchayer i Cornut, en un 20% de casos de lesions adquirides operades (nòduls, pseudoquists, pòlips). Es planteja la hipòtesi, segons aquests autors, que la presència d’una micromembrana pogués fragilitzar les vores de les cordes vocals quan es força la veu. Comportaria una certa tensió de la mucosa, de manera que l’obertura cordal durant la vibració estaria limitada i tindria un retorn més enèrgic, amb la consegüent disposició a sofrir d’altres lesions.

129

Tractament. Moltes vegades les micromembranes constitueixen una troballa casual i asimptomàtica, en aquest cas es recomana una abstenció terapèutica. Al contrari, si la micromembrana se descobreix durant l’exploració, sota anestèsia general, d’una laringe portadora d’una lesió adquirida que es va a operar, i si suposem que aquesta lesió ha pogut facilitar la constitució de la dita micromembrana, s’aconsella seccionar-la si és prima. Si és gruixuda, és millor no seccionar-la per tal d’evitar el risc d’una cicatriu a la comissura (sinèquia cicatricial) que pot empitjorar el pronòstic funcional del cas. Si ha estat necessari seccionar una microsinèquia es recomanen certs exercicis a incloure en la reeducació postquirúrgica de la veu per a evitar la reconstitució de la petita microsinèquia, com poden ser:

1. Exercicis de respiració que exageren l’obertura en respiració de la seva comissura anterior.

2. Executar vàries vegades al dia respiracions baixes costo-diafragmàtiques que, despleguen i obren la laringe, aspiracions curtes, que augmenten la superfície respiratòria glòtica.

Les micromembranes del pla glòtic són poc recidivants. Al contrari, les membranes amplies que s’estenen por sota de la comissura anterior a subglotis tendeixen a recidivar amb freqüència. DISFONIES FUNCIONALS. Sota d’aquest epígraf s’agrupen les alteracions de la veu, en algun dels seus paràmetres definitoris: intensitat, to o timbre, que no es justifica per l’existència d’alguna alteració de l’anatomia laríngia. Suposen, per tant, la utilització defectuosa dels mecanismes que intervenen a la producció vocal. El seu diagnòstic implica la demostració, a través del preceptiu examen otorrinolaringològic, d’una laringe anatòmicament normal. Si bé l’autor d’aquest capítol prefereix la denominació d’aquest grup de disfonies com a disfuncionals (per ser més precís al haver-hi, en el fons, una disfunció), respectarem el terme funcional por deferència al classicisme i la popularitat de l’accepció disfonia funcional. Sobre les causes que generen una disfunció vocal s’ha fet una llista més o menys extensa, com la que exposem a continuació:

• Deficiències en el control audiofonatori. • Problemàtica de tipus psicològic. • Alteracions del control del to muscular, amb implicació important de les

musculatures intra i extralaríngia, escapular, cèrvicofacial, respiratòria, etc.

130

• Ambient laboral, personal o social d’alta exigència vocal. • Situacions de stress laboral o personal. • infeccions de repetició de la esfera ORL. • Al·lèrgies respiratòries. • Desajustos hormonals • Carència nutritiva, vitamínica i d’oligoelements. • Aprenentatge defectuós dels elements que incideixen a la fonació: respiració,

impostació de la veu, control audiofonatori, control dels ressonadors, etc. • Alteracions del control de la postura. • Desproporció entre els diferents òrgans que intervenen a la fonació: p.ex.

excés de volum pulmonar per a unes cordes vocals dèbils, ressonadors poc desenvolupats en relació a la laringe etc.

• Hàbit enòlic i tabàquic. • Exposició a ambients contaminats, irritants, pols, gasos tòxics, aire condicionat. • Reflux gastroesofàgic o altres problemes digestius.

DISFONIA FUNCIONAL HIPERTÒNICA. La característica que defineix el procés és, com el seu nom indica, un augment de la tonicitat muscular tant laríngia (musculatura intrínseca i extrínseca) com cervical i de postura en general. Es tracta de pacients que presenten una gran tensió muscular cervical: musculatura laríngia extrínseca molt marcada en la fonació amb implicació de la musculatura prelaríngia, ingurgitació jugular, i a vegades tiratge esternal. La cintura escapular es mostra tensa, així com els òrgans de l’articulació. És aquest augment de tensió muscular que determina una mala coordinació fonorespiratòria. Són pacients que presenten una escassa capacitat de relaxació, i en els quals els events vitals estressants exerceixen una gran influència que se’ls fa difícil de relativitzar. Amb freqüència la disfonia es presenta després d’algun episodi estressant o després d’algun sobresforç puntual (“la gota que fa vessar un got casi ple”). Amb freqüència expliquen, a més, sensació de bolus o cos estrany faringi, carraspeig, mucositats, punxades, pruïja i parestèsies laríngies. Des del punt de vista clínic s’hi evidencia una veu ineficaç, tot i que la intensitat en pot estar augmentada, patent sobre tot en la veu de crida, amb irregularitat en el timbre i una clara disminució en el rendiment vocal, sobre tot després d’un temps d’utilització continuada de la veu cantada o parlada. El to fonamental pot estar augmentat o, més freqüentment, abaixat. Des de la perspectiva de l’exploració vídeo-laringo-estroboscòpica s’hi evidencien una sèrie de característiques que defineixen una laringe hipertònica. S’hi pot apreciar una hipertròfia de bandes, un augment del tancament laringi fonatori amb tancament àntero-posterior del vestíbul laringi, zones d’engruiximent mucós, cordes vocals envermellides, a vegades la mucosa vocal pot mostrar petites granulacions disseminades per la superfície cordal que li donen un aspecte dentat (corditis hipertròfica berrugosa de Wirchow). Sovint s’aprecien secrecions adherents a la superfície cordal. Les ondulacions de la mucosa cordal apareixen disminuïdes com a conseqüència de la gran tensió provocada pel lligament vocal. La fase de tancament pot ser més intensa del normal, encara que sigui de durada més curta. A vegades s’observen, durant l’exploració instrumental vídeo-endoscòpica, contraccions intenses, el què fa que las cordes es premin molt una contra l’altra o que les bandes ventriculars es toquin i tanquin el vestíbul laringi, amagant les cordes vocals. En aquests casos extrems les apòfisis vocals es comprimeixen molt entre sí, el què fa que , a vegades, la vibració de la mucosa es troba severament entorpida, limitant la vibració fonatòria de la

131

mucosa a la seva part central (vibració reduïda de Tarneaud). Convé de precisar que, a vegades, es pot observar disminució de la vibració cordal en veus no patològiques de cantants de falset, contratenors o contralts.

Fig.12. Disfonia hipertònica. Corditis berrugosa de Wirchow. El tractament d’aquesta entitat és rehabilitador, seguint paràmetres reeducadors de la veu similars als descrits en el capítol dels nòduls de cordes vocals, sent l’objectiu general l’eliminació dels hàbits de sobresforç i d’hipertensió. La introducció de programes de relaxació se’ns mostra en aquests casos especialment eficaç (segons la tècnica de les que segueixen que conegui millor i agradi al terapeuta: mètode de Schultz, Jakobson, Ajuriaguerra, Jarreau i Klotz, Wintrebert, Sofrología, determinades tècniques de ioga, relaxació loco-regional, etc.). Quan el debut disfònic és agut, s’indica repòs vocal absolut durant una setmana podent, en funció de cada cas en particular, indicar tractament antiinflamatori i/o antibiòtic si el debut coincideix amb un procés agut de vies respiratòries altes que presenti relació causa-efecte. DISFONIA FUNCIONAL HIPOTÒNICA. Aquest tipus de disfonia s’emmarca en un context d’hipotonia postural i muscular generalitzada. Es tracta de pacients amb un hàbit corporal astènic, un to muscular corporal disminuït en general, i a nivell cervical en particular. Són individus que presenten una actitud corporal particular: espatlles cap endavant, cifosi dorsal, abdomen prominent, pit enfonsat, coll estès cap endavant, cara amb poc cromatisme expressiu.

Clínicament, la veu d’aquests pacients és dèbil i d’inici dificultós, si be a mida que van parlant van millorant poc a poc, encara que aquesta milloria pot coincidir amb molèsties per fatiga vocal: dolor, punxades locals, sensació de pressió, pruïja i, sobre tot, cansament; és el que es coneix amb el terme de fonastènia. Són veus poc o mal projectades, amb una intensitat disminuïda. El to fonamental no presenta un patró d’alteració definit, podent estar disminuït, augmentat o normal. La qualitat que més s’altera és el timbre, que tendeix a ser velat, opac, sord i bufat. La veu sol ser monòtona i fàcilment fatigable, i per tant es tolera molt malament el més mínim augment de l’exigència vocal per sobre del rendiment habitual al què està acostumat el pacient.

132

L’exploració per la imatge de la laringe pot mostrar situacions diverses. El quadre clàssic és un tancament cordal incomplet limitat a la zona central de la glotis, l’anomenada glotis oval, ja que les cordes hipotòniques (destensades) no arriben a tancar completament malgrat el contacte efectiu de les apòfisis vocals dels aritenoides. En aquests casos la veu és especialment rugosa i bufada. Altres vegades s’hi aprecia un hiatus posterior per una aposició incompleta de les apòfisis vocals dels aritenoides. En d’altres casos, els menys nombrosos, s’hi pot evidenciar un tancament incomplet que afecta a tota la vora lliure cordal; es tracta d’un enfrontament longitudinal incomplet que deixa un escapament rectilini per tota la longitud cordal.

En un intent compensador de la falta de tancament glòtic, les ondulacions de la mucosa solen tenir la seva amplitud augmentada. La fase de tancament és defectuosa, sent llarga però dèbil. El tractament d’aquests casos és rehabilitador, sense que hi hagi indicació de prescripció de repòs vocal (el qual està, en principi, contraindicat, ja que el què interessa és treballar per a augmentar el trofisme neuromuscular). Si el quadre astènic general és important, s’ha de practicar una exploració mèdica general per tal de valorar una possible causa mèdica del trastorn. La utilització de vitaminoteràpia, psicoestimulants i neurotròfics poden estar indicats en alguns casos. El tipus de reeducació de la veu que s’ha d’utilitzar en aquests casos busca l’augment de la tonicitat laríngia i corporal general, és, per tant, oposada al cas anterior. En aquest tipus de disfonies pren la màxima importància el treball postural, la correcció de la verticalitat i el control respiratori, a més, lògicament, d’un treball vocal tonificant. Pot resultar d’utilitat recomanar al pacient la seva integració en alguna disciplina esportiva agradosa. QUADRES MIXTES. Encara que no és habitual la descripció en la bibliografia d’una tipologia de disfonia funcional etiquetada com mixta, l’experiència dels professionals que treballem en el camp de la veu es més polièdrica del què el reduccionisme academicista a vegades ens suggereix, per això és més freqüent del què podria semblar a primera vista, que haguem de tractar quadres disfònics funcionals que es presenten en coexistència de signes hiper i hipotònics, i que no fora descabellat qualificar-los de quadres mixtes. Així, en l’experiència del autor d’aquest capítol, no és estrany de trobar, per exemple, pacients amb una disfonia funcional que, des del punt de vista acústic, correspondria a una tipologia hipocinètica, amb una glotis oval, un hàbit general astènic però amb un gran component (possiblement compensatori) hipertònic de la musculatura prelaríngia i cervical i una intensa utilització fonatòria de la musculatura prelaríngia. La importància d’aquests casos, més que taxonòmica és pràctica, ja que per a realitzar una reeducació efectiva s’ha d’actuar d’una manera eclèctica, personalitzada i imaginativa, allunyada d’estereotips preconcebuts, excessivament estancats per a una realitat diversa. FORMES ESPECIALS DE DISFONIES FUNCIONALS. Encara que és l’opinió de l’autor d’aquest capítol que la classificació de les disfonies funcionals que s’han escollit és molt satisfactòria des del punt de vista acadèmic i pràctic, també considera que l’epígraf no quedaria complet sense la menció de certs tipus particulars de disfonia funcional que, per la seva singularitat, i tot i que puguin ser classificades sense excessives dificultats dintre dels tres subtipus proposats en línies precedents, presenten certs trets diferencials que les singularitzen. Són la disodea, la monocorditis vasomotora, la fonació de bandes, la disfonia espasmòdica, i les disfonies per inhibició vocal.

133

La disodea és la típica disfonia que afecta a cantants o actors dies o hores abans d’una funció. Si bé la implicació de factors ansiogènics és determinant en el procés, no s’ha d’oblidar que poden estar implicades infeccions o inflamacions agudes puntuals de l’àrea ORL, d’aquí la utilitat d’indicar, segons el cas, tractaments amb antibiòtics i/o antiinflamatoris via oral i/o en aerosol. La monocorditis vasomotora suposa, com la seva homòloga rinitis vasomotora, l’existència d’una manca de regulació en el sistema nerviós vegetatiu. La manifestació típica és una hiperèmia en una corda vocal (monocorditis) que contrasta amb la normalitat de la contralateral. Clínicament es concreta en una fatigabilitat vocal progressiva al llarg de vàries setmanes o mesos acompanyada, a vegades, de doloriment cervical. La reeducació vocal amb entrenament en relaxació és la teràpia d’elecció. Per fonació de bandes s’entén un tipus de fonació anòmala on la veu es genera per la vibració de les bandes ventriculars en lloc de la vibració de les cordes vocals. Es distingeixen dues situacions diferents de fonació de bandes: 1) com a veu de substitució en el cas de replecs vocals lesionats o absents (per exemple després d’una cordectomia) i, 2) com a veu d’usurpació (Perelló), on s’utilitzen les bandes ventriculars tot i existir unes cordes vocals normals. Aquest segon tipus es presenta en persones angoixades o afectades de problemes psicològics ansiogènics (recordem que les bandes ventriculars tendeixen a contraure’s espàsticament en situacions d’angoixa). El tractament és reeducatiu amb entrenament de relaxació. En casos severs no està de més indicar tractament psicoterapèutic. La difonia espasmòdica és una afecció rara però severa, que consisteix en la presència d’espasmes laringis i respiratoris que distorsionen amb severitat la fonació. És, en el fons, un tipus de discinèsia. L’etiopatogènia segueix en discussió, encara que es parla d’una alteració del sistema extrapiramidal, amb exploració neurològica, d’altra part, normal. Actualment es tracta amb injecció de toxina botulínica. Les disfonies per inhibició vocal poden considerar-se dintre de les disfonies psicògenes, però ens ha semblat convenient considerar-les aquí per significar que no sempre es produeixen per mecanismes psicològics definits (com ho és la conversió histèrica) i que qualsevol persona normal, és a dir sense malaltia psiquiàtrica o psicològica definida, pot, en moments puntuals de conflicte afectiu, desenvolupar algun tipus de disfonia que entri en aquest epígraf. Solen tractar-se de disfonies episòdiques d’aparició brusca, la intensitat de les quals pot variar entre un mínim “nus a la gola” i l’afonia total. El tractament és reeducatiu i si n’existeixen episodis freqüents s’ha de consultar amb el psiquiatra per tal de valorar l’estat psicoafectiu del pacient. TABAC I VEU. Mai no s’insistirà prou en els efectes destructius del tabac sobre la salut en general, i la laringe en particular.

L’abandó de l’hàbit tabàquic és, sens dubte, el principal factor higiènic de la veu, sense el qual tot el demés deixen de ser important, per això introduïm aquest capítol específic dedicat al tema. El tabaquisme constitueix un problema de salut pública de primera magnitud a l’eradicació del qual hem de trobar-nos-hi tots els professionals sanitaris, a més dels poders públics. L’aspiració del fum del tabac suposa la inhalació de quatre grups de substàncies tòxiques: 1) la nicotina i els seus derivats, que són els responsables de l’addicció física, 2) els hidrocarburs policíclics, que són carcinògens demostrats, 3) els irritants locals: aldehids, fenols i àcids, que produeixen una inflamació local de la mucosa i una inhibició de la mobilitat ciliar i 4) el monòxid de carboni que inutilitza

134

l’hemoglobina pel transport d’oxigen, al formar carboxihemoglobina. El monòxid de carboni és el principal responsable de la gènesi de policitèmia i de les conseqüències cardiovasculars del tabac. No és exagerat de considerar el fumador habitual com un toxicòman que precisa ajuda mèdica específica. Des d’aquesta perspectiva, els professionals mèdics sensibilitzats amb el tema hem desenvolupat gabinets especialitzats en deshabituació tabàquica, com el que tenim a la nostra Unitat d’Otorrinolaringologia de la Clínica Tres Torres, on aportem l’ajut i la tecnologia necessària per a superar aquesta addició. Al gabinet de deshabituació tabàquica que dirigim es procedeix en primer lloc al diagnòstic de la situació exacta del nivell d’addicció del pacient i de les circumstàncies que l’han portat a la instauració de l’hàbit. Així, amb el test de Fagerström i la mesura del nivell de carboxihemoglobinèmia s’estableix el grau d’intoxicació tabàquica que presenta el pacient. Per mitjà d’un test específic valorem el nivell de stress que pateix la persona afectada. Utilitzant un altre test, dissenyat exprés, avaluem el tipus de síndrome d’abstinència que podem esperar en cada cas i, per últim, amb un test específic valorem la motivació real del pacient per a l’abandó el seu nociu hàbit. Una vegada estudiat el cas particular s’estableix la teràpia més adequada per a cada circumstància personal a través de l’aplicació (variable i diferent per a cada cas) de: recolzament psicoteràpic, teràpia nicotínica substitutiva (pegats, xiclets, spray nasals), terapèutica ansiolítica i teràpia específica antiaddictiva: bupropion. És, precisament, aquest darrer medicament el que ha suposat un important avanç, puig que aconsegueix minimitzar l’impacte de la síndrome d’abstinència en el fumador al incidir sobre els circuits neurobiològics implicats en l’addicció a la nicotina, incrementant de manera significativa el percentatge d’èxits en l’abandó de l’hàbit, treballant sempre, no ho oblidem, en conjunció amb la resta de teràpies esmentades. L’AEROSOLTERÀPIA EN LA CURA DE LA VEU. No voldríem acabar el nostre capítol sense dedicar unes paraules a la aerosolteràpia, per ser un vehicle d’administració de medicacions molt interessant per els problemes laringis i que, potser per desconeixement, no se li dedica habitualment massa atenció en els manuals de tractament de la veu. L’aerosolteràpia es fonamenta en la utilització d’aparells mecànics que produeixen aerosols (generadors d’aerosols, pneumàtics o ultrasònics). L’aerosol es defineix com una suspensió de partícules sòlides o líquides en un medi gasós (un aerosol present en la natura de manera espontània és la boira). L’aerosol no és un fi en sí mateix sinó un vehicle d’administració de medicaments.

Les cavitats naso-sinusals, faríngies i laríngies constitueixen òrgans diana idonis per la aerosolteràpia, ja que estan anatòmicament dissenyats per a la conducció aèria. D’aquests òrgans, la zona més adient per a l’aerosolteràpia és la glotis, perquè suposa un estretament fisiològic on les partícules en suspensió xoquen amb facilitat. D’aquí ve la importància fonamental de la grandària de les partícules d’aerosol per a la seva ubicació a l’òrgan diana. Es calcula que les partícules mes fines (d’1 a 3 micres) són les que passen més enllà del istme de la glotis arribant als alvèols (la qual cosa, en certes circumstàncies i casos, pot ser interessant). Per això, per a actuar sobre la laringe, s’indiquen generadors d’aerosols que produeixen partícules més grans de 3 micres.

L’avantatge de l’aerosolteràpia radica en que possibilita l’administració local de medicaments sobre la laringe (o sobre la resta de trams de les vies aèries si així ho desitgem), aconseguint una major efectivitat i evitant l’administració oral o parenteral de medicaments i els seus teòrics efectes adversos (donat que el fàrmac així administrat arriba a la laringe després de circular por tot l’organisme a través del torrent sanguini mentre que l’aerosol diposita el medicament d’una manera directa).

135

Hem de tenir en compte, però, que la utilització crònica d’aerosols amb derivats cortisònics (sobretot els específics en venda a farmàcies) poden generar, en un alt percentatge de casos, disfonia i/o afonia, la qual cosa fa que aquest tipus de medicació estigui contraindicada en cantants professionals quan el tractament s’allarga més d’uns quants dies. Les indicacions de la aerosolteràpia són, tant per a nens com per a adults:

Faringitis, rinitis o laringitis agudes o subagudes. Fatiga vocal per abús en professionals de la veu. Laringitis cròniques, sobretot tabàquiques (el tabac, recordem-ho, és un

gran irritant). Faringitis cròniques. Rinitis, sobretot amb crostes. Tosses irritatives. Molèsties laringotraqueals postintubació post-cirurgia laríngia. Sempre que es vulgui evitar la presa oral o parenteral de medicaments

actius per a les vies aèries superiors. En situacions en les que es fa necessari hidratar la mucosa de les vies

aèries superiors.