capitulos de nutricion
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Requerimientos y recomendaciones 1
REQUERIMIENTOS Y RECOMENDACIONES DE ENERGÍA YPROTEÍNAS.
José Riumallo
NECESIDADES DE ENERGÍA
El estudio de los requerimientos nutricionales
del hombre y como satisfacerlos en la práctica
es primordial en el análisis de los problemas
nutricionales. Se han usado diversos métodos
para determinar los requerimientos nutricionales
humanos. Es fundamental comprender que la
malnutrición puede ocurrir en dos sentidos,
tanto, por déficit como por exceso en la ingesta
de nutrientes. Lo requerido es la cantidad
necesaria para un óptimo estado de salud, por
lo que es fundamental definir tanto el mínimo
requerido, como el máximo compatible con una
salud óptima.
Objetivos para determinar los
requerimientos:
• Poder establecer recomendaciones que
permitan orientar la alimentación de las
poblaciones.
• Guiar la disponibilidad y consumo de
alimentos para propender a un nivel óptimo
de salud y
• Evaluar la calidad de la dieta de satisfacer
estas necesidades.Para establecer recomendaciones es necesario
considerar no solo el promedio de
requerimientos sino que se deben cubrir los
requerimientos para la mayoría de la población.
Esto significa en términos estadísticos, tomar el
promedio y sumarle dos desviaciones
estándares, lo que incluye al 97,5% de la
población, siempre que la muestra estudiada
sea representativa del universo al cual se va
aplicar la recomendación. En el caso de los
requerimientos energéticos es fundamental
hacer una excepción a las normas previamente
definidas, ya que una ingesta que cubra los
requerimientos de la mayoría de la población
será excesiva para muchos y como el exceso
de energía no se elimina, sino que se almacena,
como tejido adiposo, esta recomendación
llevaría a la mayor parte de la población a la
obesidad. Por lo tanto en este caso la
recomendación se establece en base al
promedio de los requerimientos.
Estos principios generales han orientado la
mayor parte de las recomendaciones
formuladas a nivel de los países. Sin embargo,
al pretender aplicarlas es necesario examinar
los factores que pueden afectar la capacidad de
la dieta de satisfacerlas.
El Comité de Expertos FAO/OMS/UNU ha
definido las necesidades energéticas de un
individuo como "El nivel de ingesta calórica
suficiente para compensar su gasto
energético, siempre y cuando el tamaño yla composición corporal del organismo de
ese individuo sean compatibles con un buen
estado de salud y permita el mantenimiento
de la actividad física que sea
económicamente necesaria y socialmente
deseable.
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Requerimientos y recomendaciones 2
En niños, embarazadas y nodrizas este
requerimiento debe incluir además la energía
necesaria para el depósito de tejidos ysecreción de leche a una velocidad o en
cantidades compatibles con una buena salud.
Las cifras de los requerimientos se obtienen por
mediciones hechas individualmente. Las
determinaciones hechas en sujetos del mismo
sexo y edad, tamaño corporal y actividad física
similares se agrupan para obtener el
requerimiento energético, junto con una
medición de su variabilidad. Estos resultados se
usan para predecir los requerimientos de otrosindividuos con las mismas características, y
están orientados a cubrir el gasto energético
ideal. De hecho, este es el procedimiento
utilizado en adultos y niños de 10 o más años
de edad.
En menores de 10 años, la estimación del gasto
energético se hace en base a la ingesta de
grupos de niños de países industrializados que
crecen y se desarrollan en forma normal,
debido a la inexistencia de métodos adecuadospara medir el gasto energético en estos grupos
etarios.
Componentes del gasto energético:
El hombre obtiene la energía que utiliza de los
alimentos que ingiere. No toda la energía
contenida en los alimentos es utilizable y parte
de ella se pierde en las deposiciones (5%) y
orina (3%). Esta pérdida de energía estáconsiderada en base a la aplicación de los
factores de conversión calórica de Atwater (4
kcal por gramo de proteína y carbohidrato, 9
kcal. por gramo de grasas; 7 kcal por gramo de
alcohol).
Aunque se continúe usando esta nomenclatura
debe recordarse que actualmente la unidad de
energía reconocida por el Sistema Internacional
de Unidades (SI) es el Joule o Julio.Equivalencias:
1 Kcal = 4.184 Kj.
1 Kj = 0.239 Cals. (Kilojulios)
1 Mj = 1.000 Kj = 239 Kcal. (Megajulios)
En cuanto a las necesidades de energía de un
individuo, éstas dependen de su gasto
energético, cuyos componentes son:
1.-Metabolismo basal: Se define como laactividad mínima compatible con la vida o
conjunto de procesos que constituyen los
intercambios de energía en reposo (consumo de
O2: 4.8 Kcal por lt. de O2 consumido) de un
sujeto en relajación muscular absoluta, después
de 8 horas de sueño y 12 horas después de la
última comida. Normalmente es responsable de
la mayor cantidad de energía consumida (50%
o más).
2.-El crecimiento o neoformación tisular,que incluye el valor energético del tejido
formado y el costo energético necesario para
sintetizarlo.
3.-La acción dinámica específica, o lo que se
denomina efecto calorigénico o metabólico de
los alimentos (aumento del consumo de O2 o
producción de calor después de una comida).
Se estima que puede representar un 10% de la
ingesta.
4.-La energía metabolizable de orina y
deposiciones que en promedio alcanza un 8%.
Por lo tanto, 92% de la energía de una dieta
mixta puede ser considerada disponible.
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Requerimientos y recomendaciones 3
5.-La actividad física ocupacional o trabajo
(categorizada en ligera, moderada, e intensa) y
discrecional o no ocupacional. El Comité de
Expertos FAO/OMS/UNU confiere granimportancia a esta actividad, sugiriendo el
término discrecional o socialmente deseable
para el bienestar y salud del individuo y/o
población.
Recomendación específica es la realización de
20 minutos diarios de una actividad llamada de
mantención cardiovascular, al máximo de
capacidad aeróbica.
Estándares de Referencia:
El factor principal de los requerimientos
energéticos es el peso corporal. Para definirlos
es necesario previamente establecer los
patrones de referencia de tamaño corporal a
utilizar. Los estándares aconsejables para niños
y adultos se han definido utilizando estándares
Estimación del requerimiento diario en
adultos:
Siendo el Metabolismo Basal (MB) elcomponente principal del Gasto Energético
(GE) las recomendaciones de energía
FAO/OMS/UNU
1985 se plantean
tomando como base
el Metabolismo
Basal según peso
corporal, en
ecuaciones de
regresión linealprovenientes del
análisis del gasto
energético de
individuos adultos
de diferentes
nacionalidades y
razas.
Esto en parte se
justifica por el hechode que el MB al
igual que el costo energético de las actividades
físicas son proporcionales a la masa corporal.
De hecho una primera aproximación a los
valores de MB, se pueden obtener aplicando
las ecuaciones de regresión basado en el peso
corporal del sujeto, las que se muestran en el
recuadro
Una vez que se determina el gasto energéticobasal según peso corporal utilizando las
ecuaciones ya señaladas, el cálculo energético
correspondiente a cada categoría de actividad
física se expresa en múltiplos de la Tasa de
Metabolismo Basal (TMB), y se realiza
utilizando las cifras o factores de TMB por
categoría de actividad publicada por
Ecuaciones para predecir la Tasa Metabólica Basal(kcal/24 horas) a partir del Peso Corporal.
Varones Mujeres
Edad (años) MB (kcal/24 h) MB (kcal/24 h)
0 - 3 (60.9 x P) - 54 (61.0 x P) - 513 - 10 (22.7 x P) + 495 (22.5 x P) + 499
10 - 18 (17.5 x P) + 651 (12.2 x P) + 74618 - 30 (15.3 x P) + 679 (14.7 x P) + 49630 - 60 (11.6 x P) + 879 ( 8.7 x P) + 829
> 60 (13.5 x P) + 487 (10.5 x P) + 596
* P = peso corporal en kilogramos.
Fuente: FAO/OMS/UNU. Necesidades de Energía y de Proteínas
Serie Inf.Técn.724. OMS, Ginebra 1985.
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Requerimientos y recomendaciones 4
FAO/OMS/UNU 85. Esto implica conocer el
tiempo utilizado en cada actividad física por los
individuos que serán objeto de la
recomendación durante las 24 horas del día.Estos mismos organismos han preparado
cuadros con el gasto energético promedio en
categorías de actividad ocupacional o
remunerada, expresado como múltiplo de la
TMB, como se muestra en la tabla 1, esta
información es útil para el cálculo del gasto
energético de grupos de población.
Las necesidades energéticas de los niños
durante los primeros seis meses de vida hansido estimadas por observación de las ingestas
de lactantes alimentados al pecho y que crecen
normalmente. Las necesidades individuales
varían mucho según la actividad del niño, pero
siempre son proporcionalmente mayores que en
otras etapas de la vida para cubrir las mayores
demandas debidas al rápido crecimiento.
Las recomendaciones de energía para los niños
de 1 a 10 años se basan en las ingestas realesde niños sanos que crecen normalmente
obtenidas a través de la aplicación de encuestas
alimentarias.
Estimación de requerimientos energéticos
en el adulto.
La estimación de los requerimientos energéticos
diarios del adulto sigue las siguientes etapas:
1) Determinar el MB más apropiado2) Determinar el tiempo promedio diario de
sueño o reposo en cama
3) Se asume que el resto de tiempo de vigilia
transcurre a gasto mínimo de mantención (1.4 x
MB).2)
4) determinar el tiempo de actividad
ocupacional y su gasto energético
Embarazadas: Las necesidades de energía
adicionales para embarazadas varían según el
tipo de actividad correspondiendo 285 Cals/díapara aquellas que mantienen su actividad
normal y 200 Cals. para quienes reducen su
actividad.
Nodrizas: La energía adicional es de 500
Cals/día.
Clima: Según los expertos no hay ninguna base
cuantificable para corregir las recomendaciones
según el clima.
Fibra: Existe un método para corregir la
energía de la dieta según contenido de fibra. Endietas con alto contenido de fibra en que la
disponibilidad de energía es menor, se corrige
el aporte calórico en 5% (multiplicar Calorías
totales x 0.95).
Métodos que se utilizan para estimación
del gasto energético:
El costo energético de cualquier actividad
puede estimarse por calorimetría directa oindirecta.
-Calorimetría directa: El método se basa
fundamentalmente en el principio de que toda la
energía utilizada por el organismo se disipará
eventualmente como calor; utiliza una cámara
especial y perfectamente aislada, cubierta con
un sistema de cañería por donde pasa agua que
captura el calor que está liberando el individuo.
Es un método muy exacto y reproducible, conbajo margen de error.. La principal limitante de
la calorimetría directa es la necesidad de
confinar al individuo en una situación muy
alejada de lo que él realmente hace en su vida
habitual.
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Requerimientos y recomendaciones 5
Los calorímetros directos son caros, su manejo
altamente complicado y existen sólo en muy
pocos centros especializados de Europa y Nor-
teamérica. En la actualidad tienden a ser reem-plazados por cámaras respiratorias que con-
servan las características de calorímetro directo
(con producción de calor, medida ahora
electrónicamente) y que poseen capacidad para
la medición continua de consumo de oxígeno y
producción de anhídrido carbónico.
-Calorimetría indirecta: Se basa en la
proporcionalidad que existe entre O2
consumido en un tiempo determinado y el gastoenergético, utilizando un equipo que hace
posible medir el intercambio gaseoso (O2 y
CO2) entre el individuo y el ambiente. Al
relacionar el consumo de O2 y CO2 se obtiene
el cuociente respiratorio lo que da una
información de la mezcla de nutrientes que se
está metabolizando u oxidando. En promedio
para sujetos en dieta mixta por cada litro de
oxígeno consumidos se liberan o gastan 5 Kcal.
Estimar el consumo de oxígeno en un sujeto porun período determinado y mientras, realiza una
determinada actividad, permite establecer el
costo energético de dicha actividad. La calori-
metría indirecta puede realizarse recogiendo el
aire espirado en bolsas especiales o utilizando
sistemas abiertos de flujo de aire conectados a
un computador (Canopy). Existen numerosastablas compiladas durante los últimos 30-40
años, en que se da el costo energético para una
gran variedad de actividades físicas o
recreacionales.
-Métodos para medir el gasto energético
diario:
-Método Factorial: El método factorial
combina el registro diario de actividades
calculando el costo de éstas, medido
directamente por calorimetría indirecta o toma-
do de informes de la literatura.
El método factorial es un método difícil de
realizar que requiere gran esfuerzo, coope-
ración y honestidad de parte de los sujetosestudiados y del investigador. Las principales
fuentes de error están en la
acuciosidad y veracidad de los
registros y en la posibilidad de
reproducir fielmente las diferentes
actividades habituales del sujeto
cuando se estima el costo
energético de las mismas.
-Registro continuo de fre-cuencia cardíaca: Se ha
observado que existe una relación
lineal entre frecuencia cardíaca y
consumo de oxígeno. El carácter
de la relación y la inclinación de la
curva de regresión de consumo de
oxígeno/frecuencia cardíaca, varía de uno a
COSTO CALORICO DE ALGUNAS ACTIVIDADESEXPRESADO EN UNIDADES DE METABOLISMO
BASAL POR HORA
Caminar 3.5 Subir escalas 4.0Subir cerros 7.0 Ciclismo 8.0Jogging 6.0 Remar 3.5Nadar 6.0 Esquiar 7.0
Bowling 3.0 Tenis 7.0Futbol 7.0 Golf 5.0Jardinear 4.5 Pintar paredes 4.5Gimnasia 4.0 Danza aeróbica 5.0
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Requerimientos y recomendaciones 6
otro sujeto de tal manera que la magnitud de la
relación hay que establecerla individualmente.
Para esto se hace trabajar al sujeto a 3 ó 4
cargas de trabajo submáxima pero crecientes yse registra al mismo tiempo frecuencia cardíaca
y consumo de oxígeno. Por una serie de
dispositivos portátiles disponibles actualmente y
que no interfieren mayormente con la actividad
del sujeto, se puede obtener por uno o varios
días el registro continuo de la frecuencia
cardíaca durante las 24 horas y en base a ésto
y a la regresión ya establecida el consumo
diario de oxígeno y por lo tanto el gasto
energético diario.
La principal crítica a este método está en el
hecho de que la linearidad de la regresión entre
consumo de oxígeno y frecuencia cardíaca
tiende a perderse a frecuencias inferiores a los
100 latidos/minuto que son las que probable-
mente encontraremos la mayor parte del tiempo
en individuos que tienen un hábito sedentario de
vida con actividades ocupacionales de tipo
liviana o moderada.
-Agua doble isotópica: El método se basa en
la reconocida relación que existe entre
respiración y metabolismo del agua y que está
dada fundamentalmente por la reacción
catalizada por la anhidrasa carbónica a nivel de
los eritrocitos:
CO2 + H2O = H2CO3 = H+ + HCO3-
Ya en 1949, Lipson había descrito el hecho de
que se establecía un equilibrio isotópico entre
018 del CO218 espirado.
Después de dar una carga de agua doblemente
marcada con Deuterio y O18 (H*2O* o
D2O*)se alcanza un nivel inicial de isótopos en
el agua corporal. Luego se produce una
progresiva disminución de la concentración de
los mismos. En el caso del H2 o deuterio por
eliminación sólo de agua corporal, en cambio,en el caso del O18 este se elimina tanto en el
H2O como en el CO2, de tal manera que la
diferencia entre la velocidad de eliminación del
H2 y del O18 es proporcional a la eliminación de
CO2 y permite estimar la cantidad de CO2,
eliminando en un período de varios días (5 a 14
días). Conociendo la producción de CO2 para
un período determinado se puede establecer
para el mismo período el consumo de oxígeno a
través de la relación:
Prod. CO2
---------- = Consumo O2
R.Q.
Donde R.Q. = Coeficiente respiratorio
Producción de CO2 ----------
Consumo O2
En condiciones de dieta mixta normal el R.Q.
es de aproximadamente 0.85 y mejores aproxi-
maciones a su valor real pueden hacerse por el
estudio de la composición de la dieta recibida y
los cambios en composición corporal produci-
dos en el período de observación. El métodode agua doblemente marcada se ha introducido
sólo recientemente al estudio de gasto
energético en sujetos adultos humanos (Scho-
eller 1982) y ofrece buenas expectativas como
método, por cuanto se trata de un método no
invasor, que no implica ningún riesgo para el
sujeto (Deuterio y O18 son isótopos estables,
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no radiactivos) y que no interfiere en absoluto
con la actividad normal y habitual del sujeto.
¡Error! Marcador no
definido.NECESIDADES DE PROTEÍNAS.
Las proteínas de los alimentos proporcionan al
organismo los aminoácidos esenciales,
indispensables para la síntesis tisular y para la
formación de hormonas, enzimas, jugos
digestivos, anticuerpos y otros constituyentes
orgánicos. Además suministran energía, perodado su alto costo e importancia para el
crecimiento, mantención y reparación de
tejidos, no es conveniente usar proteínas con
fines energéticos.
Las necesidades de proteínas fueron definidas
por el Comité de Expertos FAO/OMS/UNU
1985, como: el nivel más bajo de ingesta de
este nutriente para compensar las pérdidas
de nitrógeno corporal en sujetos que semantienen en balance energético con una
actividad física moderada. En niños y
mujeres embarazadas y nodrizas el
requerimiento proteico incluye además las
necesidades de crecimiento y aquellas aso-
ciadas al depósito de tejidos, y producción de
leche para permitir el crecimiento y desarrollo
normal del lactante, compatibles con la buena
salud.
Para estimar las necesidades de proteínas yaminoácidos dicho Comité se basó en estudios
de balance de nitrógeno (BN), realizados con
individuos de distintas edades, a los que se les
suminstró dietas con diferentes niveles de
proteínas de alta calidad biológica (huevo,
leche). Las necesidades se estimaron
extrapolando e interpolando los datos sobre
balance de N en el punto cero (equilibrio de N)
para los adultos o un crecimiento adecuado
(balance positivo) en los niños.
La cantidad de proteína recomendada para
cada grupo de edad se expresa en gramos por
Kg de peso aceptable y ha sido llamada "dosis
inocua de ingestión de proteínas",
correspondiendo a las necesidades medias de
proteínas los individuos de una población
determinada, más dos desviaciones estándares
lo que permite cubrir al 97,5% de la población.
La recomendación de proteínas para losadultos es de 0,75 g por Kg de peso. Esta
cantidad aumenta a más de 1,5 g/Kg de peso
en los niños pequeños. En el embarazo y la
lactancia se recomienda agregar cantidades
adicionales de proteínas. Se ha estimado que el
requerimiento proteico debiera incrementarse
en un promedio de 6g/día durante todo el
embarazo. Esta recomendación debe agregarse
al valor de recomendación dado para una mujer
no embarazada y el total debe corregirsetomando en cuenta la digestibilidad.
La cantidad adicional de proteína requerida por
la madre que amamanta, puede relacionarse
con la cantidad de proteína presente en la leche
producida. Una mujer que produce 850 ml de
leche por día secreta aproximadamente 10 g de
proteína. Las cifras sugieren un nivel seguro de
ingesta de proteína adicional de unos 16g /día
durante los primeros seis meses de lactancia.
Ya se ha señalado que las necesidades de
proteínas se basan en cantidades determinadas
de aminoácidos esenciales y que las
recomendaciones de los organismos
internacionales corresponden a proteínas de
alta calidad biológica, es decir, con una
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proporción de aminoácidos utilizables en un
100% y una digestibilidad de 100%. Al aplicar
estas recomendaciones a la población, que
consume una dieta mixta de calidad variable,especialmente en los sectores de menores
ingresos, puede ser necesario corregirlas
aumentándolas en un 25, 50 y hasta en un
100% especialmente en los niños, que deben
satisfacer sus altos requerimientos de
aminoácidos esenciales con proteínas de menor
calidad.
Es conveniente recordar que existen 22
aminoácidos conocidos como fisiológicamenteimportantes, de los cuales el organismo es
capaz de sintetizar 14 a partir de un adecuado
suministro de nitrógeno.
Los aminoácidos esenciales no pueden ser
sintetizados por el organismo a la velocidad y
en la cantidad requerida y deben ser
suministrado por la dieta. Estos son: leucina,
isoleucina, lisina, metionina, fenilalanina,
treonina, triptófano y valina. En el caso de los
lactantes se debe agregar histidina necesariapara el crecimiento.
La calidad de las proteínas de los alimentos
depende de su contenido de aminoácidos
esenciales. FAO ha planteado que la proteína
de un alimento es biológicamente completa
cuando contiene todos los aminoácidos en una
cantidad igual o superior a la establecida para
cada aminoácido establecido en una proteína
de referencia o patrón, como las del huevo,leche y carne, que tienen una proporción de
aminoácidos esenciales utilizables en un 100%,.
Las proteínas biológicamente incompletas son
las que poseen uno o más aminoácidos
limitantes, es decir, que se encuentran en menor
proporción en relación a la proteína de
referencia o patrón, disminuyendo su utilización.
Ello es especialmente importante en las
proteínas contenidas en alimentos de origen
vegetal como cereales y leguminosas por su
elevada contribución al aporte proteico total.
En el caso de los lactantes (0 a 2 años), el
Comité FAO/OMS/UNU/85 recomienda usar
como proteína de referencia las necesidades de
aminoácidos esenciales de este grupo de edad.
Para los demás grupos de edad el patrón de
referencia se basará en las necesidades de
aminoácidos de los preescolares.
Cómputo aminoacídico y ajustes pordigestibilidad de las proteínas:
El cómputo aminoacídico permite estimar en
forma preliminar la calidad proteínica de un ali-
mento o dieta. Para determinarlo se calcula el
porcentaje en que se encuentra cada aminoá-
cido esencial de la proteína en estudio en
relación a la concentración del aminoácido en
una proteína patrón o referencia. La relación
del aminoácido limitante que se encuentra enmenor proporción con respecto al mismo
aminoácido de la proteína de referencia para
cada grupo de edad se denomina cómputo
aminoacídico (CA). Los valores de cómputo
aminoacídico han sido calculados utilizando la
información referente a los requerimientos de
los aminoácidos en alimentos de origen animal y
vegetal. Todos los alimentos, incluso aquellos
de origen vegetal que han sido considerados
tradicionalmente como de regular calidad, mue-stran un valor adecuado para el adulto. La
calidad proteica para el preescolar y escolar es
óptima en los alimentos de origen animal; sin
embargo los alimentos vegetales muestran un
valor inferior a 100 y diferentes para el
preescolar y escolar.
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Requerimientos y recomendaciones 9
En el cálculo del cómputo aminoacídico de la
mayoría de los alimentos y dietas, basta
considerar las cantidades de lisina, aminoácidos
azufrados totales (metionina + cistina),triptófano y treonina, por ser los aminoácidos
que con mayor frecuencia son limitantes en las
proteínas de los alimentos que el hombre
consume habitualmente.
Los alimentos de origen vegetal como
leguminosas y cereales constituyen un
porcentaje importante de las proteínas de la
dieta, pero ambos poseen aminoácidos
limitantes que disminuyen la eficiencia de suutilización y es necesario complementarlos con
otros para mejorar su calidad. Esto puede
lograrse agregándoles pequeñas cantidades de
proteína animal o combinándolos entre sí, dado
que las leguminosas son pobre en aminoácidos
azufrados (metionina +cistina) y los cereales
como trigo, arroz, maíz, son pobres en lisina (el
maíz también es pobre en triptófano y el arroz
en treonina). Al ser distintos los aminoácidos
limitantes de leguminosas y cereales, una mezclade ambos permitirá mejorar el cómputo
aminoacídico y con ello la calidad biológica de
la proteína de la mezcla, proceso llamado de
complementación aminoacídica.
Las últimas recomendaciones plantean que el
cómputo de aminoácidos y la digestibilidad de
la proteína, son factores relacionados con la
calidad de la dieta y que deben ser tomados en
cuenta al asignar una determinada cantidad deproteínas a la población.
La digestibilidad de la proteína expresa el
porcentaje de la proteína ingerida que es absor-
bida a nivel intestinal. Se debe distinguir entre
digestibilidad aparente y digestibilidad
verdadera: esta última considera en su expre-
sión la eliminación de nitrógeno metabólico por
las heces.
En el caso de no disponer de datos experimen-
tales de digestibilidad de la dieta o de los ali-mentos que la constituyen se sugiere usar un
valor de digestibilidad de 85 % para aquellas
dietas formadas principalmente por alimentos
vegetales y de un 95% para aquellas que se
conforman con un alto porcentaje de cereales
refinados y alimentos de origen animal.
Relación calórico-proteica de la dieta:
Además de los factores señalados , lautilización de las proteínas depende del balance
energético. Se ha observado que la adición de
energía mejora el balance de nitrógeno en
cualquier nivel de ingestión de proteínas, hasta
un límite impuesto por la cantidad de proteínas
ingeridas. Sin embargo, no se ha logrado
establecer una relación numérica constante,
válida para todos los intervalos de edad, entre
el aporte de energía y las necesidades de
proteínas o las pérdidas inevitables de N.
El porcentaje de calorías proteicas (P%)
comúnmente utilizado como indicador de la
calidad de la dieta, solo tiene validez en el caso
de dietas con un adecuado balance energético.
Ello significa que es necesario conocer el aporte
energético de la dieta de cada individuo para
establecer si un determinado P% significa un
excesivo, adecuado o insuficiente aporte deproteínas totales.
¡Error! Marcador no
definido.REQUERIMIENTOS EN CONDICIONES PATOLÓGICAS.
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Requerimientos y recomendaciones 10
Los requerimientos de nutrientes de enfermos
hospitalizados pueden diferir de aquellos de
individuos sanos por diversos motivos:
• Los enfermos en general están en reposo , loque disminuye el gasto por actividad física.
• Las infecciones, el postoperatorio, las
quemaduras y situaciones de estrés
provocan aumentos de los requerimientos
calóricos y proteicos en proporciones
variables.
• Pueden existir alteraciones de la absorción
de nutrientes, las que deben tenerse en
cuenta al calcular la ingesta real de un
enfermo.
Existen hoy métodos exactos y aplicables a la
práctica clínica diaria, que permiten calcular los
requerimientos calóricos y proteicos. La
calorimetría indirecta mediante sistemas
computacionales (Canopy), es un método que
deberá incorporarse como un examen de rutina
en un futuro cercano. Asimismo, el cálculo del
balance nitrogenado mediante la medición de
nitrógeno ureico en orina de 24 horas es unmétodo sencillo, siempre que se cuente con la
colaboración de enfermería para un recolección
de orina confiable. Teniendo la cantidad de
nitrógeno ureico excretado en 24 horas, se
deben sumar 4 gramos por las pérdidas no
medidas (deposiciones y tegumentos) y
multiplicar por 6.25 para tener una buena
aproximación a la cantidad de proteínas diarias
que se deben aportar.
Si no se cuenta con ninguno de estos métodos
deben estimarse las necesidades de energía y
proteínas de enfermos, basándose en algunos
principios generales:
• Deben calcularse los requerimientos por kilo
de peso ideal y no por el peso real del
enfermo. Así no se castigará a los
enflaquecidos y se favorecerá a quienes
tengan sobrepeso.
• La manera mas sencilla de aproximarse alpeso ideal de un individuo sin tener una
tabla, es usar las dos últimas cifras de la talla
(el peso ideal aproximado de un sujeto que
mide 1.70 es 70 kilos)
• Utilizar como requerimientos basales, 30
kilocalorías y 1 gramo de proteinas por
kilo de peso ideal.
• Si el enfermo no tiene una enfermedad grave
o no vive ninguna situación de estrés como
consecuencia de su enfermedad, utilizar losvalores antes señalados para calcular el
aporte nutricional
• Si el enfermo tiene una infección grave o se
recupera de una gran cirugía, aumentar estos
requerimientos en un 40%.
• Si el enfermo es un gran quemado, aumentar
los aportes en un 60 a 70%. Estos enfermos
son quienes mas se benefician de mediciones
directas de requerimientos.
Todos los cálculos antes señalados son
aproximaciones para utilizar frente a un enfermo
sin tener tablas que consultar y permiten indicar
una aporte de nutrientes con un margen de
error de aproximadamente 15%.
No sirve y puede llevar a serias
complicaciones, intentar dar grandes cantidades
de nutrientes esperando una recuperación
nutrimental mas rápida. El aporte que se calculees aquel que de debe proporcionar.
No deben esperarse incrementos de peso
durante el período de hospitalización, debido
que se requieren aproximadamente 10000
kilocalorías extras por sobre los requerimentos
para aumentar un kilo de peso. Esto es, deberá
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Requerimientos y recomendaciones 11
aportarse un exceso de 1000 calorías diarias
durante diez días para que el peso varíe en 1
kilo, valor que es el margen de error de
cualquier balanza del hospital. Tampoco debenesperarse aumentos de los niveles séricos de
albúmina en este período, debido a que esta
proteína de transporte tiene una vida media
larga y porque sus niveles plasmáticos se
pueden modificar por otros factores. Los
niveles circulantes de esta proteína se modifican
mas por la llamada respuesta metabólica a lainjuria que por cambios en el balance de
nutrientes.
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Evaluación del estado nutritivo 1
EVALUACIÓN DEL ESTADO NUTRITIVO
Sandra Hirsch
A. CONCEPTOS GENERALES:
El estado nutricional es la resultante en el
tiempo del balance entre lo requerido y lo
ingerido. Cuando este balance resulta tran-
sitoriamente negativo, los seres vivos
disponen de reservas y mecanismos de
adaptación que aseguran la preservación de
la vida en un medio ambiente cambiante.
La malnutrición proteico calórica (MPC) se
desarrolla cuando hay un significativo
desbalance entre la ingesta y los
requerimientos de proteínas y/o calorías por
varios días. Para sobrevivir en este período
de ayuno total o parcial, se utilizan fuentes
endógenas de grasas y aminoácidos, ya que
la disponibilidad de glicógeno almacenado es
depletado en uno o dos días de ayuno
completo.
Existe una alta incidencia de malnutrición en
pacientes adultos hospitalizados, con
patología médica y quirúrgica, la que lleva a
un mayor riesgo de complicaciones
asociadas a desnutrición: infecciones, falla en
la cicatrización de heridas y alteraciones de
la función muscular.
Aún cuando la malnutrición abarca una gama
de estados, la clasificación más usada en lospacientes adultos considera tres tipos:
1. Marasmo o ayuno simple:
El diagnóstico de marasmo es
fundamentalmente clínico, observándose
emaciación severa de grasa y músculo, como
resultado de una ingesta crónica e
inadecuada de nutrientes. La disminución del
grosor de los pliegues cutáneos muestra la
pérdida de reservas calóricas y la reducida
circunferencia del brazo refleja la resorción
de proteína muscular, pero con
mantenimiento de la concentración de
proteínas séricas hasta etapas tardías.
2. Kwashiorkor o desgaste visceral agudo:
En adultos, el kwashiorkor se presenta
habitualmente en pacientes hospitalizados,
incapaces de comer y que están bajo el
estrés de una enfermedad aguda o cirugía
mayor. El tiempo para desarrollarlo puede
ser tan corto como dos semanas; por ello, la
reserva de grasa y masa muscular tiende a
preservarse, a pesar de la marcada dis-
minución de proteínas séricas, como la
albúmina y transferrina, asociándose a esto,depresión de la inmunidad celular, que se
objetiva con test de hipersensibilidad cutánea
tardía y conteo de linfocitos. En etapas avan-
zadas puede presentarse caída del cabello y
edema
3. Estado intermedio:
Las formas combinadas de kwashiorkor-
marasmo se desarrollan por un estrésmoderado a severo, trauma o cirugía mayor
que lleva a un catabolismo proteico severo.
Se ha observado en pacientes marásmicos
con régimen de semiayuno o ayuno crónico,
una rápida depresión de las proteínas
viscerales. Este cuadro mixto lo presenta una
gran mayoría de pacientes hospitalizados.
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Evaluación del estado nutritivo 2
¡Error! Marcador no definido.
EVALUACIÓN CLINICA DELESTADO NUTRITIVO
La evaluación clínica del estado nutritivo
pretende mediante técnicas simples, obtener
una aproximación de la composición
corporal de un individuo. Interesa medir la
masa magra o masa libre de grasa que
corresponde aproximadamente al 80% de
nuestro cuerpo y la masa grasa quecorresponde al 20% en condiciones
normales.
Existen numerosas técnicas sofisticadas y
caras, que permiten evaluar la composición
corporal en forma exacta, pero su costo o
dificultad de implementación impiden su uso
rutinario en clínica. Entre estas técnicas
debemos mencionar la medición de Potasio40
total corporal y la medición de nitrógeno
total corporal mediante activación
neutrónica, como índices de masa magra. La
medición de grasa total puede hacerse
mediante la densitometría corporal, medida
por inmersión en agua, tomografía axial
computarizada, el ultrasonido y la
absorciometría de fotón dual.
Actualmente, parte de la historia clínica
inicial de todo paciente que se hospitalice,
debe incluir una estimación del estado
nutritivo. Esta estimación debe tener como
principal finalidad determinar el riesgo que
tiene cada enfermo de desarrollar
complicaciones asociadas a desnutrición
para así planificar un adecuado apoyo
nutrimental durante su hospitalización.
Lamentablemente, las técnicas utilizada
actualmente en clínica no son buenos
predictores del riesgo complicaciones. Esto
implica un desafío de buscar nuevas técnicas
que permitan medir con precisión el riesgo
de la malnutrición en el enfermohospitalizado.
Discutiremos a continuación los métodos de
evaluación del estado nutritivo aplicables en
la práctica clínica diaria.
A. Evaluación global subjetiva:
La historia clínica, incluyendo datos dietarios
y el examen físico pueden establecer o hacer
sospechar la presencia de malnutrición.Baker y Detsky comprobaron la validez y
reproducibilidad del método más antiguo y
simple utilizado en la evaluación del estado
nutricional, como es la valoración clínica.
La evaluación clínica, también llamada
evaluación global subjetiva (EGS), se realiza
sin previo conocimiento de datos de
laboratorio, sobre la base de la historia
clínica, con particular atención en lareducción de la ingesta dietaria, voluntaria o
involuntaria, cantidad de peso perdido,
enfermedades básicas que afectan al
paciente y los efectos de la malnutrición
sobre el estado funcional, tales como:
debilidad e incapacidad para trabajar o
realizar actividades de la vida diaria. En el
examen físico se considera: emaciación
muscular y de grasa, edema y ascitis (ver
formulario adjunto).
Se ha descrito una buena correlación entre
las mediciones subjetivas y objetivas (validez
convergente). Además, las infecciones post-
operatorias podrían predecirse con un grado
igual o mejor de posibilidad, que con
mediciones objetivas (validez predictiva); se
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Evaluación del estado nutritivo 3
ha encontrado también que el método tiene
un alto grado de reproducibilidad.
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Evaluación del estado nutritivo 4
EVALUACION GLOBAL SUBJETIVA FECHA EDAD añosNOMBRE SEXO PESO kg
A HISTORIA
1.- Cambio de peso
Pérdida total de peso en los últimos seis meses Kg
Cambio en las últimas dos semanas: Aumento Ningún cambio Disminución
2.- Cambio en ingesta diaria
Ningún cambio Algún cambio Duración semanas
Tipo de dieta: Sólida
suboptima
Líquidos
completos
Líquidos
hipocalóricosAyuno
3.- Síntomas gastrointestinales
Ninguno Nauseas Vómitos Diarrea Anorexia
Otros
4.- Capacidad funcional
Ninguna disfunción Disfunción Duración semanas
Tipo: Trabajo suboptimo Ambulatorio En cama
5.- Enfermedad de base y cambios en requerimientos nutricionales
Diagnóstico primario:
Demanda metabólica: Sin estrés Estrés bajo Estrés moderado Estrés alto
B.- Examen físico
0= normal 1+=leve 2+=moderado 3+=severo
Pérdida de grasa subcutánea (triceps, torax)
Emaciación muscular (cuadriceps, deltoides)
Edema de tobillos
Edema sacro
Ascitis
C.- Evaluación global subjetiva:Bien nutrido
Desnutrición moderada
Desnutrición severa
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Evaluación del estado nutritivo 5
Observaciones
Médico
B. Función muscular:
A pesar del obvio compromiso del sistemamuscular en el ayuno, su función como un
gran reservorio de proteínas es poco
apreciado. Mucha de esta proteína es lábil,
siendo catabolizada y resintetizada a una
velocidad considerable, posibilitando que el
músculo esquelético actúe como un órgano
regulatorio. El hecho de ser una reserva
importante de aminoácidos (principalmente
gluconeogénicos), permite que éstos sean
movilizados en condiciones de "estrés" o deayuno. Por ello, deben considerarse como
funciones vitales del músculo el
almacenamiento, homeostasis y metabolismo
proteico. Algunas observaciones sostienen
que la mitad del recambio proteico corporal
total se debe al catabolismo de la proteína
muscular, el cual puede duplicarse después
de una intervención quirúrgica.
Un período con deficiente aporte denutrientes, puede manifestarse por cambios
en la función muscular, que pueden preceder
a variaciones de la composición corporal.
Se ha evaluado la función del músculo
aductor del pulgar, por estimulación eléctrica
del nervio ulnar, en pacientes desnutridos y
en pacientes con restricción calórica,
detectándose alteraciones musculares, quefueron reversibles después del soporte
nutricional, aún cuando no se detectaron
cambios importantes en la composición cor-
poral.
Klidjian et al. demostraron que la medición
de la fuerza de agarre de la mano, con un
dinamómetro simple, es un test de la función
del músculo esquelético que permite detectar
depleción proteica preoperatoria, y su dis-minución se correlaciona con mayor
susceptibilidad del paciente a complicaciones
postoperatorias. Esta técnica ofrece la
ventaja de no ser invasiva, es de bajo costo
y reproducible.
También se puede medir la fuerza de la
musculatura respiratoria, midiendo la presión
inspiratoria y expiratoria máximas. Esto se
hace pidiendo el enfermo que sople o inspirecon toda su fuerza en contra de un
manómetro que detecta presiones positivas y
negativas. Estas mediciones tienen una buena
correlación con medidas de masa magra y
potencialmente podrían ser buenos
predictores de complicaciones asociadas a
desnutrición
C. Técnicas antropométricas
1. Peso y talla:
El peso y la talla han sido las mediciones más
corrientemente utilizadas, considerándose
que solas o combinadas, son buenos in-
dicadores del estado nutritivo global, pero
no indican necesariamente, las
modificaciones que ocurren en cada uno de
los compartimentos del cuerpo. El peso
puede ser expresado como porcentaje de unvalor estándar, según talla y sexo; para ello,
se debe disponer de una tabla de referencia.
Otra alternativa es expresar el peso, como
índice ponderal que equivale al peso (kg)/
talla2 (m). Un índice ponderal entre 20 y
24.9 se considera normal y tiene una alta
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Evaluación del estado nutritivo 6
correlación con los cálculos efectuados
utilizando tablas.
El peso es un indicador útil de reserva
nutricional, ya que cuando hay pérdidas sig-
nificativas, el paciente tiene comprometida sucapacidad para mantenerse en ayuno.
Studley en 1936 observó que pérdidas de
peso pre-operatorias mayores del 20%,
aumentaban la morbi-mortalidad de los
pacientes, hallazgo confirmado también para
pérdidas menores de peso.
2. Masa muscular
a) Circunferencia del brazo:
Es una técnica sencilla para evaluar la
reserva proteica-energética. En las últimas
décadas ha sido utilizada para estimar la
prevalencia de malnutrición en varios grupos
de pacientes hospitalizados. Se mide en el
brazo derecho relajado, en el punto medio
entre la punta del proceso acromial de la
escápula y el olécranon, mediante una
huincha angosta, flexible e inextensible,tratando de no comprimir los tejidos
blandos. Debe disponerse de tablas con va-
lores normales según sexo y edad.
b) Indice de creatinina talla:
La masa muscular puede calcularse a partir
de la excreción urinaria de creatinina en 24
horas. Con una dieta libre de carne, su
concentración por kilo es constante. Secorrelaciona con la medición del área magra
braquial y potasio corporal total.
En 1975, Bistrian informó sobre la utilidad
de medir la excreción de creatinina en 24
horas en relación a la talla. Su excreción
varía con el ejercicio, estrés, trauma,
insuficiencia renal, período menstrual,
embarazo, edad. El problema más
importante que presenta este método es la
dificultad para obtener la recolección exacta
de orina en 24 horas, aún en salas metabóli-
cas.
3. Compartimentos grasos
Los depósitos de grasa corporal representan
la energía almacenada. Se ha demostrado
que mediciones directas del grosor de los
pliegues cutáneos en diferentes sitios del
cuerpo se correlacionan con la grasa
corporal total, evaluada por métodos más
exactos como la densitometría y métodos dedilución isotópica.
El pliegue cutáneo tricipital es la medición
más frecuentemente utilizada para establecer
la escasez de reserva calórica, como su
aumento en la obesidad, lo que también tiene
importancia en pacientes hospitalizados, ya
que es la metodología más simple y de más
bajo costo. Se mide en el brazo derecho,
línea posterior, en el punto medio entre elacromion y el olécranon; el brazo debe estar
relajado, colgando al lado del cuerpo. La
medición se repite tres veces, luego se
promedian estos valores, con el objeto de
obtener una medición más exacta.
Las combinaciones de pliegues subcutáneos,
se han utilizado para predecir grasa corporal
total, empleando para ello, diversas
fórmulas. Entre las más utilizadas, están lasecuaciones de regresión propuestas por
Durnin et al., para predecir la densidad
corporal en base al logaritmo de la sumatoria
de cuatro pliegues subcutáneos: tricipital,
bicipital, subescapular y suprailíaco.
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Evaluación del estado nutritivo 7
El pliegue bicipital, se mide en el punto
medio del brazo derecho extendido y
relajado, en la cara anterior de éste. El
pliegue subescapular, se mide bajo la punta
inferior de la escápula derecha, formando un
ángulo de 45° en relación a la columnavertebral. En tanto que, el pliegue
suprailíaco, se mide sobre la cresta ilíaca,
tomando como referencia la línea media
axilar.
Para su medición se requiere de un
calibrador especial, el cual ejerce una
presión de 10 g/mm2 en una superficie de
20-40 mm2.
Absorciometría de doble foton (DEXA):
Esta es una técnica que emplea los equipos
para medir densidad ósea. Mediante
modificaciones leves del programa de estos
aparatos, es posible medir la densidad
corporal total con error menor al 5%. En la
medida que estos equipos estén disponibles
en los hospitales, se podrá contar con una
medición segura y relativamente barata del
compartimiento graso. Su utilidad en lapráctica clínica diaria aún no está aclarada.
Impedanciometría: Esta técnica es basa en
que la conductividad eléctrica del cuerpo es
proporcional a la cantidad de agua que tiene.
Mediante aparatos de pequeño tamaño, se
registra al conductancia del cuerpo entre dos
electrodos colocados en la región distal de
las extremidades. Lamentablemente, esta
técnica que requiere de un aparato sencillo ydebajo costo, ha resultado ser muy poco
confiable. En personas enflaquecidas
sobrestima la cantidad de grasa casi en un
20% y en sujetos con sobrepeso, la
subestima. Actualmente no se considera que
la impedanciometría sea superior a la
medición de cuatro pliegues cutáneos, para
la estimación de la grasa total corporal.
D. Proteínas del compartimento visceral
A través de métodos bioquímicos se midenproteínas de transporte, cuya síntesis
depende en gran parte del estado nutritivo.
1. Albúmina.
En clínica, se ha demostrado que las
concentraciones de albúmina sérica dis-
minuyen en situaciones de estrés. Rothschild
et al., han demostrado que en el hombre, la
nutrición es probablemente el factor másimportante en la regulación de la síntesis de
albúmina. Sin embargo, las concentraciones
de esta proteína dependen de un balance
entre la síntesis, su catabolismo y
extravasación al intersticio. Estos dos últimos
fenómenos aumentan en situaciones de
respuesta metabólica a la injuria.
La consecuencia clínica de estos hechos es
que la albúmina sérica rara vez disminuye ensituaciones de ayuno simple en que se puede
llegar a grados extremos de desnutrición,
como por ejemplo en la anorexia nervosa.
Por el contrario, en situaciones de
infecciones severas, se pueden ver
descensos violentos de la albúmina sérica en
menos de 48 horas. Mas aún en enfermos
con cáncer, en los cuales también se
desencadena parte de la respuesta
metabólica a la injuria, los niveles dealbúmina se relacionan mas con la extensión
del tumor que con el estado nutritivo del
huesped.
Aún con estas limitaciones, se ha encontrado
una buena correlación entre la depleción de
albúmina y transferrina sérica y la incidencia
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Evaluación del estado nutritivo 8
de complicaciones de pacientes
hospitalizados. En enfermos quirúrgicos este
fenómeno es mas patente, ya que las
complicaciones hemodinámicas del
postoperatorio son mucho mas frecuentes en
presencia de hipoalbuminemia.Ocasionalmente será aconsejable subir en
forma artificial la concentración de esta
proteína mediante la infusión de albúmina
exógena para prevenir estas complicaciones.
Por todo lo dicho anteriormente y por su
larga vida media, de aproximadamente 20
días, la albúmina no es un buen índice de la
eficacia del apoyo nutricional, debido a que
sus niveles se recuperan lentamente
Cuando se utiliza la albúmina como
marcador del estado de las proteínas
viscerales, deberán medirse sus niveles sin
que medien factores exógenos, ya que por
ejemplo, la administración de albúmina,
plasma fresco y sangre completa, alterarían
sus concentraciones. También debe tenerse
en cuenta que, en la insuficiencia hepática, su
síntesis disminuye y en el síndrome nefróticosu excreción aumenta. Por lo tanto, en estas
dos enfermedades la albúmina pierde su
valor como marcador de estado nutritivo.
Niveles de albúmina menores a 3.5 g/dl,
tienen significado como indicador nutricional,
en la medida que no medien los factores
anteriormente mencionados.
2. Pre-albúmina.
La pre-albúmina unida a tiroxina tiene una
corta vida media de dos días y un pequeño
"pool" corporal, observándose que
disminuye rápidamente en presencia de
trauma o infección aguda. En pacientes con
soporte nutricional y balance de nitrógeno
positivo, se ha encontrado una respuesta
anabólica de la pre-albúmina en un período
de siete días, considerándose como
indicador de anabolismo proteico visceral en
pacientes con repleción nutricional.
Medir esta proteína es caro, lo que limita suuso rutinario en clínica.
3. Transferrina
La transferrina se ha usado con la misma
orientación que la albúmina sérica, debido a
la alta correlación entre sus niveles. La
transferrina sérica es una ß-globulina que
transporta hierro en el plasma, con una vida
media de 8 a 10 días y un pequeño "pool"corporal, asumiéndose que esta proteína es
el reflejo más exacto de cambios agudos en
el estado de las proteínas viscerales. Otro
parámetro utilizado es la capacidad de unir
hierro (TIBC) para substituir transferrina. Sin
embargo, ésta puede ser alterada por déficit
de hierro.
4. Proteína ligante de retinol
Ha sido utilizada como marcador del estado
de proteína visceral, con una vida media de
10 horas, pero se le ha encontrado poco uso
clínico en las evaluaciones nutricionales.
E. Mediciones inmunológicas
Diversas funciones inmunológicas son
afectadas en la malnutrición. Los niveles de
inmunoglobulinas, producción deanticuerpos, función fagocítica, respuestas
inflamatorias, función de complemento,
inmunidad secretoria y de mucosa y otros
mecanismos inmunológicos, pueden ser a-
fectados en ausencia de nutrientes
esenciales. Se ha demostrado una
recuperación de la competencia inmune en
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Evaluación del estado nutritivo 9
consecuencia con la repleción nutricional.
Estos cambios llevaron a la hipótesis de que
la inmuno-competencia puede ser usada
como un índice de nutrición adecuada.
1. Conteo total de linfocitos
En desnutrición, la estructura primaria del
sistema inmune, el timo y también estructuras
secundarias como el bazo y nódulos
linfáticos, se alteran marcadamente en
tamaño, peso, arquitectura y componentes
celulares. Las áreas timo dependientes son
afectadas y los centros germinales se
reducen en número. También en la sangre se
hace evidente la depresión de linfocitos,disminuyendo su conteo total. Se mide en
forma absoluta o se calcula basado en el
recuento total de leucocitos y el porcentaje
de linfocitos presentes; valores bajo 1500
linfocitos por mm3 se observan en la
malnutrición. En la modificación de este
indicador participan otras variables, de
modo que su interpretación como indicador
nutricional es limitado.
2.- Respuesta de hipersensibilidad tardía:
Los tests de hipersensibilidad tardía evalúan
la inmunidad celular, dependiente de los
linfocitos T, es decir, derivados del timo. Los
antígenos más comunmente utilizados son la
streptoquinasa, cándida, tricofitón, paperas ytuberculina. Los antígenos son inyectados
intradérmicamente, en la cara interna del
antebrazo izquierdo y luego, se mide la in-
duración transversal a las 48 horas; valores
iguales o superiores a 5 mm se consideran
positivos. Para aumentar la utilidad de esta
prueba, el ideal es medir simultáneamente, la
respuesta a cuatro o más antígenos,
considerándose anergia la ausencia de
respuesta en tres o más.
La anergia cutánea se asocia a mayor
morbimortalidad en pacientes hospitalizados
y se relaciona a depleción de proteínas
viscerales y musculares. Sin embargo,
debemos recordar que la deficiencia de
nutrientes específicos como el zinc o algunas
enfermedades como la sarcoidosis pueden
provocar anergia en forma independiente al
estado nutritivo general.
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Vitaminas y elementos traza 1
VITAMINAS Y ELEMENTOS TRAZA
Daniel Bunout
Las vitaminas son compuestos orgánicos
requeridos por el organismo en pequeñas
cantidades y que cumplen funciones
bioquímicas esenciales para el mantenimiento
de la vida. Como actúan como catalizadores
o componentes de sistemas enzimáticos, se
requieren cantidades muy bajas de vitaminas.
Su reemplazo es simple ya que los alimentos
son la fuente de estos compuestos. Sin em-
bargo, no existe ningún alimento que aporte
por si solo todas las vitaminas.
Se acostumbra a clasificar las vitaminas por
sus características físicas como hidrosolubles
y liposolubles. Las liposolubles son
transportadas en los lípidos de los alimentos
y como tales su absorción se ve afectada por
los mismos factores que influencian la
digestión y absorción de grasas. Estas vi-
taminas tienden a ser almacenadas en
cantidades diversas por el organismo y porlo tanto el riesgo de precipitar una defi-
ciencia, si no son consumidas en forma
diaria, es bajo. La misma naturaleza liposolu-
ble las hace potencialmente tóxicas ya que
en caso de aporte exógeno excesivo,
tienden a acumularse. Las vitaminas A, D, E,
y K son aquellas liposolubles actualmente
identificadas y para todas, excepto para vit
K, se han establecido las recomendaciones
de ingesta.
Todas las otras vitaminas se han clasificado
como hidrosolubles y como tales no son al-
macenadas en cantidades apreciables y son
excretadas por la orina. Esto hace requerir
de un consumo diario de éstas para
mantener los procesos bioquímicos y
fisiológicos dependientes en forma normal.
A continuación revisaremos los conceptos
bioquímicos y clínicos mas relevantes para
cada una de las vitaminas. Los re-
querimientos exactos de cada una pueden
ser consultados en tablas.
¡Error! Marcador no
definido.VITAMINAS LIPOSOLUBLES
a)Vitamina A:
El nombre vitamina A se usa genéricamente
para una serie de derivados con la acción
biológica del transretinol. Esta vitamina se
encuentra en los vegetales y frutas
pigmentados; fuentes animales son el hígado
y productos enriquecidos de la leche. Elretinol es absorbido, esterificado,
transportado en quilomicrones y
almacenado en el hígado. A medida que es
necesitado, se hidroliza y se transporta en
plasma unido a la proteína ligante de retinol.
La función mas importante de la vitamina A
es en la visión donde actúa como compo-
nente de los fotopigmentos de la retina (de
los cuales el mas conocido es la rodopsina).Otra acción menos conocida es aquella que
tiene en crecimiento y desarrollo donde se
cree que interviene en la síntesis de glico-
proteinas especificas que controlan la
diferenciación o que controla directamente
la expresión de genes.
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Vitaminas y elementos traza 2
El efecto mas conocido de la deficiencia de
vitamina A es el visual; éste ha sido denomi-
nado con el nombre genérico de
xeroftalmia. Las manifestaciones clínicas de
esta condición van desde la ceguera
nocturna hasta la pérdida de la visión porulceración corneal. Otras manifestaciones de
deficiencia son un retardo de crecimiento y
desarrollo en niños, alteraciones dérmicas
con hiperkeratosis y alteraciones reproduc-
tivas. En cuanto a este último punto, se ha
considerado que una de las causas de
impotencia en alcohólicos es una deficiencia
de vitamina A.
Recientemente, se ha asociado la deficienciade esta vitamina a una mayor susceptibilidad
a carcinogénesis. Esto ha sido demostrado
en pacientes con cáncer bronquial quienes
tienen niveles mas bajos de vitamina A.
El aporte de dosis grandes de esta vitamina
puede llevar a signos de toxicidad; el niño
pequeño y los ancianos son especialmente
susceptibles a estos efectos tóxicos y se
manifiestan por aumento de la presiónintracraneana con vómitos, cefalea, estupor y
ocasionalmente edema de papila. Los
síntomas desaparecen rápidamente al
discontinuar el aporte de la vitamina.
Vitamina D:
Esta vitamina puede ser definida tanto como
una vitamina como una hormona ya que
actúa a nivel intestinal induciendo la síntesisproteica (como lo hacen las hormonas
esteroidales). Es importante como un
regulador del metabolismo del calcio y
fósforo en el organismo ya que influencia la
absorción intestinal de calcio, la
mineralización del hueso y la síntesis de
colágeno. Vitamina D es un término
colectivo utilizado en el cual se incluyen
esteroides muy similares que exhiben acción
de vitamina D. Para su rol en nutrición la vi-
tamina D se identifica en dos formas: la
vit.D2 sintética (ergocalciferol) y la forma
natural (colecalciferol). El colecalciferol debeser sometido a dos hidroxilaciones en el
organismo para obtener el metabolito activo
1-25 dihidroxi colecalciferol.
La mayoría de los alimentos contienen
cantidades pequeñas de vitamina D, y el
consumo de estos alimentos modifica sólo
levemente sus niveles circulantes por lo que
se duda que la vía oral sea una manera
fisiológica de obtener esta vitamina. Por elcontrario, la vitamina D puede producirse el
la piel como consecuencia de la exposición
a la luz del sol y su utilización es mas efi-
ciente que aquella ingerida por vía oral. Es
por esta razón que las cantidades requeridas
varían notablemente de acuerdo a la cuantía
de exposición a la luz del sol.
La deficiencia de vitamina D en niños
provoca raquitismo el cual, si no es tratado atiempo, puede llevar a deformidades óseas
permanentes; característicamente, estos
niños tendrán niveles altos de fosfatasas
alcalinas y algunas veces hipocalcemia e
hipofosfemia. En adultos, la deficiencia se
observa en ancianos, pacientes nefrópatas
(por falta de 1 a hidroxilasa), insuficiencia
hepática (deficiencia de 25 a hidroxilasa),
resecciones intestinales y gastrectomías. La
manifestación clínica es la osteomalacia, conla acumulación característica de hueso no
calcificado en las uniones condrocostales.
Las alteraciones óseas subclínicas ocurren
sin alteraciones de los niveles séricos de
calcio pero, cuando a enfermedad es severa,
se encuentra usualmente hipocalcemia e
hipofosfemia. Hay dolor óseo y debilidad
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Vitaminas y elementos traza 3
muscular, especialmente en hombros, cade-
ras y columna vertebral. La deficiencia de
vitamina D también puede jugar un rol en el
desarrollo de osteoporosis, sin embargo la
sustitución con esta vitamina no de utilidad
en esta enfermedad.
Existen numerosos preparados orales o
parenterales para sustitución con vitamina D,
sin embargo generalmente las dosis por
cápsula o ampolla son excesivas para uso
diario. Existen también derivados
hidroxilados, útiles en pacientes con
insuficiencia renal o hepática.
El efecto tóxico fundamental de aportes
elevados de vitamina D es la hipercalcemia.Las manifestaciones clínicas son nausea,
anorexia, prúrito, poliuria, diarrea, dolor ab-
dominal y deshidratación. En forma crónica
se desarrolla nefrocalcinosis, calcificaciones
metastásicas, litiasis e insuficiencia renal.
Vitamina E:
Ocho sustancias (cuatro tocoferoles y cuatro
tocotrienoles) componen el grupo de lavitamina E. Los alimentos ricos en ácidos
grasos poliinsaturados son una fuente de esta
vitamina Todos tienen funciones fisiológicas
idénticas, pero el a-tocoferol es el mas
activo. Vitamina E actúa como un
antioxidante para proteger otros metabolitos,
como vitamina A y ácidos grasos
poliinsaturados contra su oxidación. Este
efecto la lleva a convertirse en una
protectora de membranas celulares.
La deficiencia de esta vitamina es muy rara y
se ve en condiciones tales como alimentacio-
nes parenterales prolongadas. Las
manifestaciones de deficiencia son una
menor sobrevida del glóbulo rojo, un au-
mento de la agregación plaquetaria y
alteraciones de la función de leucocitos
polimorfonucleares. No se conocen efectos
tóxicos de esta vitamina en humanos.
Vitamina K:
La vitamina K existe en la naturaleza como
fitoquinonas (k1) y menaquinonas (K2) y
también como menadiona sintética (K3).
Está ampliamente distribuida en vegetales
verdes y alimentos de origen animal; además
es producida por las bacterias intestinales,
las cuales pueden proveer toda la vitamina
que requiere un individuo. Actúa como
catalizador la carboxilación de glutamato
unido a péptidos de varias proenzimas de lacoagulación. Los sujetos sanos son muy
resistentes a generar deficiencias de esta
vitamina y éstas ocurren en condiciones en
las cuales se altere la absorción de ella. Estas
condiciones son los síndromes de
malabsorción, colestasias, nutrición paren-
teral total y uso de antibióticos de amplio
espectro que alteren la flora intestinal. La
vitamina E en dosis altas también puede al-
terar la función de vit K. Los anticoagulantesorales son antagonistas específicos de esta
vitamina. También, los pacientes con insufi-
ciencia hepática son incapaces de utilizar la
vitamina para la síntesis de factores de la
coagulación. La manifestación de deficiencia
es un síndrome hemorragiparo con prolonga-
ción del tiempo de protrombina.
¡Error! Marcador no
definido.VITAMINAS HIDROSOLUBLES
A)COMPLEJO B:
Tiamina (B1):
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Vitaminas y elementos traza 4
La tiamina se encuentra principalmente en los
cereales. Los vegetales verdes, pescado,
frutas y leche también son buenas fuentes de
esta vitamina. La tiamina actúa como
coenzima en forma de tiamina pirofosfato la
cual cataliza la decarboxilación oxidativa dealfa keto ácidos como piruvato, alfa ke-
toglutarato y ketoanalogos de aminoácidos
ramificados; también cataliza la acción de
transketolasa. La actividad de esta última
enzima en glóbulos rojos se utiliza
comunmente para medir el estado nutricional
de esta vitamina.
La deficiencia de esta vitamina se observa
casi exclusivamente en pacientes alcohólicoso ancianos con muy bajas ingestas dietarias.
En alcohólicos, además de una inadecuada
ingesta, existe una malabsorción de tiamina.
Las manifestaciones de deficiencia son las
siguientes:
a)Neuropatía periférica: Esta se define como
una alteración simétrica de la función
motora, sensorial y refleja que afecta mas
severamente los segmentos distales de laextremidades.
b)Cardiopatía Beri-Beri: Esta se caracteriza
por cardiomegalia, ausencia de arritmias,
aumentos de presión venosa central, au-
mento de la amplitud del pulso y el fenómeno
clásico de insuficiencia cardíaca de débito
alto. El ECG puede ser normal o mostrar
alteraciones no específicas (como inversión
de la onda T y bajo voltaje). La acidosisláctica es un hallazgo característico. La ins-
talación de esta cardiopatía puede ser muy
rápida y el método diagnóstico más útil es
la medición de transketolasa eritrocitaria o
la medición de niveles plamáticos de tiamina.
El tratamiento consiste en la administración
parenteral de tiamina en dosis de 50 a 100
mg diarios. Como los efectos farmacológicos
de la tiamina pueden demorarse, también
deben emplearse otras medidas como
diuréticos y digitálicos.
c)Encefalopatía de Wernicke: Los hechoscaracterísticos de esta encefalopatía son una
alteración de conciencia, nistagmus,
oftalmoplejia y ataxia. En ausencia de
alcoholismo, esta condición puede obser-
varse después de períodos largos de ayuno
en los cuales se haya empleado solo
soluciones glucosadas, en pacientes con
problemas gastrointestinales, después del
tratamiento de quetoacidosis diabéticas y en
cáncer. El tratamiento de esta encefalopatíadebe considerarse una emergencia médica
administrando diariamente 50 mg de tiamina
endovenosos y 50 mg intramuscular junto
con el aporte de otras vitaminas del
complejo B. Los signos oculares son los
primeros en desaparecer con el tratamiento,
sin embargo no siempre se obtiene una
regresión completa de las alteraciones
mentales.
Riboflavina (B2)
El rol de la riboflavina en el metabolismo
intermediario consiste en su conversión en
dos coenzimas metabólicamente activas que
son el flavin-mononucleotido (FMN) y el
flavin adenin dinucleotido (FAD). Las
fuentes dietarias de esta vitamina son la car-
ne, leche y derivados lácteos. El estado
nutritivo de esta vitamina puede ser medido através de los niveles eritrocitarios de
glutatión reductasa.
Diversas hormonas alteran la conversión de
riboflavina en su derivados activos. Las
hormonas tiroídeas aumentan la conversión y
el hipotiroidismo la disminuye. La
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Vitaminas y elementos traza 5
aldosterona tiene el mismo efecto, el cual es
bloqueado por su antagonista, la
espironolactona. Los contraceptivos orales
también pueden inducir una deficiencia de
riboflavina. Existen también drogas que
pueden bloquear la conversión a derivadosactivos como la clorpromazina y derivados
tricíclicos.
La deficiencia de esta vitamina puede causar
malformaciones congénitas en animales de
experimentación. Clínicamente, rara vez se
observa una deficiencia de riboflavina
aislada. Las manifestaciones de deficiencia
son dermatitis seborreica, dolor y sensación
de quemazón en labios, lengua y boca, foto-fobia e igual sensación en los ojos. Puede
observarse vascularización superficial de la
cornea, queilosis, estomatitis angular, glositis,
anemia y neuropatía periférica. Además, se
ha observado en niños un retraso del
desarrollo intelectual.
Piridoxina(B6)
Los alimentos que contienen esta vitamina
son la carne y sus derivados, sin embargo se
encuentra en pequeñas cantidades en la
mayoría de los tejidos animales y vegetales;
por esta razón, la deficiencia dietaria es
rara. La forma activa del compuesto es el
piridoxalfosfato, que es cofactor de enzimas
que participan en la síntesis y catabolismo de
todos los aminoacidos.
Como la restricción dietaria de la vitamina
rara vez lleva a deficiencia, esta condición se
ve en síndromes de malabsorción o el uso de
antagonistas de piridoxina. Los antagonistas
más conocidos son la isoniazida, hidralazina,
penicilamina y cicloserina. Las manifestacio-
nes de deficiencia son dermitis seborreica
alrededor de los ojos, boca y nariz;
queilosis, glositis, anemia microcítica y
neuritis periférica. Existen una serie de
síndromes de dependencia a piridoxina en
los cuales hay una alteración de la unión delcofactor a la enzima. Los mas conocidos son
las convulsiones dependientes de piridoxina
en la infancia y la anemia crónica de-
pendiente de piridoxina. En pacientes con
insuficiencia hepática también se puede
observar anemia microcítica por deficiencia
de piridoxalfosfato.
Niacina:
El término niacina se utiliza como nombre
genérico para una serie de derivados que
tienen la acción biológica de nicotinamida.
La niacina esta ampliamente distribuida en
alimentos de origen animal y vegetal; los
cereales, legumbres y carnes son buenas
fuentes de la vitamina. Ya que el triptofano
puede generar niacina en el organismo, el
contenido de triptofano de los alimentos
también debe ser considerado; a-proximadamente 60 mg de triptofano
generarán 1 mg de niacina. Las coenzimas
que contienen niacina son la nicotinamida
adenina dinucleotido (NAD) y la
nicotianmida adenina dinucleotido fosfato
(NADP), coenzimas de numerosas
deshidrogenasas.
El síndrome clásico de deficiencia de niacina
es la pelagra, la cual se caracteriza por unadermatitis en las zonas expuestas con un
collar de dermitis característico, diarrea
debida a atrofia de la mucosa intestinal y
demencia caracterizada por alteraciones del
sueño, depresión o ansiedad y alteraciones
del pensamiento (enfermedad de las 3 D).
Normalmente los pacientes con pelagra
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Vitaminas y elementos traza 6
tienen deficiencias de piridoxina. Esta
condición se ve casi exclusivamente en alco-
hólicos. Algunas alteraciones del
metabolismo del triptofano como la enferme-
dad de Hartnup y el síndrome carcinoide
pueden llevar a deficiencia de niacina.
El tratamiento de la pelagra es la
administración de 100 a 500 mg de niacina
al día, junto con otras vitaminas del complejo
B. Otras aplicaciones terapéuticas de la
niacina son como un reductor del colesterol
sérico, pero cuya efectividad se consigue
con dosis tan altas como 3 g/día.
Acido Fólico:
La función del ácido fólico (acido
pteroilglutamico) es la transferencia de
unidades de un carbono en el metabolismo.
Estas unidades se generan primariamente en
el metabolismo de aminoácidos y se utilizan
para interconversiones metabólicas de
aminoácidos y en la síntesis de componentes
púricos y pirimídicos de ácidos nucleicos que
se necesitan para la división celular. Losfolatos son una familia de coenzimas y actúan
en asociación con sus respectivas enzimas.
Los folatos se encuentran en los vegetales
verdes y en las vísceras (hígado, riñón).
La deficiencia de folato se observa en
síndromes de malabsorción, alcoholismo y
como efecto secundario de la utilización de
drogas antagonistas de folato (metotrexato,
trimetroprim, triamterene y anticon-vulsivantes). Los síntomas agudos de
deficiencia después de la administración de
antagonistas son anorexia, nauseas, diarrea,
úlceras bucales y caída del pelo. La
deficiencia crónica lleva a anemia macrocíti-
ca, la cual se acompaña de pocos signos
neurológicos (a diferencia de lo que ocurre
con la deficiencia de vit B12).
Con 200 a 300 ug/día de folato se pueden
tratar la mayor parte de las deficiencias. La
leucovorina se puede utilizar después deterapia con metotrexato para evitar la
toxicidad de esta droga.
El ácido fólico juega un rol importante en la
remetilación de homocisteína a metionina. Se
ha observado que aproximadamente el 5%
de los adultos normales tienen niveles
aumentados de homocisteína, los cuales
descienden con aportes 1 mg de folato al
día o menos. Esto tiene una importancia vitalya que la hiperhomocisteinemia es un factor
de riesgo cardiovascular casi tan importante
como el colesterol. De esta manera será
importante prevenir y evitar las deficiencia
marginales de folato en la población.
Cobalamina (B12):
La cobalamina es sintetizada por bacterias y
está presente en los alimentos de origen ani-mal. Se requiere para una hematopoyesis
normal, facilitando el metabolismo de ácido
fólico. Su actividad de transferencia de
grupos metilo es esencial para el normal
funcionamiento del sistema nervioso central.
Su deficiencia se observa en patología
gástrica (especialmente cáncer gástrico o
después de gastrectomías), intestinal
(especialmente aquellas que afectan al ileondistal) o pancreática y en condiciones de
deficiencia de factor intrínseco.
Las manifestaciones de deficiencia son
anemia macrocítica acompañada de
síntomas neurológicos que incluyen
neuropatía periférica y alteraciones psi-
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Vitaminas y elementos traza 7
quiátricas. Esta es la llamada anemia
perniciosa.
El tratamiento de las deficiencias es la
administración parenteral de la vitamina.
Bastan 5 a 10 ug/d para un tratamientoadecuado. Normalmente se administran
dosis altas mensuales o semestrales como
terapia de sustitución. Las megadosis de
vitamina B12 no tienen ningún efecto
terapéutico además del posible efecto
placebo.
Biotina:
Esta enzima participa en la actividad de unaserie de carboxilasas. Su deficiencia sólo se
ha observado en alimentaciones
parenterales prolongadas y las
manifestaciones son una dermitis exfoliativa,
alopecía, hipotonía, irritabilidad y acidosis. El
tratamiento en estas condiciones ha sido la
administración de 10 mg de biotina al día.
Acido Pantotenico:
Esta es una vitamina ampliamente distribuida
en los alimentos y es un componente esencial
de la coenzima A. Rara vez se observa
deficiencia de esta vitamina y la
manifestación atribuida a esta deficiencia es
una sensación de quemazón en la planta del
pie. Este síntoma sólo se ha observado en
algunos prisioneros de guerra.
VITAMINA C (ACIDO ASCORBICO)
El ácido ascorbico está ampliamente
distribuido en los alimentos y está presente
en altas concentraciones en los vegetales
verdes y frutas cítricas. Su función
metabólica es poco conocida. Es importante
para la hidroxilación de prolina y lisina y
afecta la formación de colágeno. Tiene
influencia en el metabolismo de tirosina,
actúa en la formación de norepinefrina a
partir de dopamina y en la conversión de
triptofano a serotonina. Finalmente aumenta
la absorción de fierro y su transferencia detransferrina a ferritina.
La manifestación de deficiencia es el
escorbuto, el cual rara vez se ve en la
actualidad. Este se caracteriza por debilidad,
irritabilidad, gingivitis y sangramiento gingival,
dolores articulares y caída de los dientes. La
cesación del crecimiento óseo es un hecho
predominante en el escorbuto infantil. Esta
enfermedad regresa con la administración de10 mg diarios de la vitamina.
El uso de megadosis de ácido ascorbico se
ha preconizado para la prevención o trata-
miento del resfrío común, sin embargo no
hay información que sustente este efecto.
Mas aún, el uso de estas megadosis puede
tener efectos tóxicos como uricosuria,
hemolisis en pacientes con defectos de mem-
brana del glóbulo rojo, alteración de laactividad bactericida de los leucocitos y
absorción excesiva de fierro dietario. De tal
manera que el uso de estas altas dosis de
ácido ascorbico no debe ser recomendado
en la actualidad.
¡Error! Marcador no
definido.ELEMENTOS TRAZA
Se define como elemento traza esencial a
elementos inorgánicos necesarios en
pequeñas cantidades en el organismo, para
la utilización de los macronutrientes. Para
definirlos como esenciales deben cumplir con
una de las siguientes características:
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Vitaminas y elementos traza 8
• Estar presente en los tejidos sanos de
cualquier ser vivo.
• Tener una concentración constante en las
diferentes especies.
• La ausencia de uno de estos elementos
debe producir alteraciones funcionales oestructurales reproducibles.
• Prevenir la anormalidad con la adición del
elemento
• La anormalidad producida debe
asociarse a cambios bioquímicos
específicos reversibles con la sustitución
del elemento.
En estudios en animales se han demostrado
15 elementos inorgánicos esenciales para elorganismo. Estos elementos son: fierro,
zinc, cobre, cromo, selenio, iodo, cobalto,
manganeso, níque l, molibdeno, flúor,
estaño, sílice, vanadio y arsénico.
Los elementos traza se absorben como
sustancias inorgánicas y como compuestos
orgánicos. En los alimentos naturales éstos
se encuentran como compuestos orgánicos.
Una vez absorbidos estas sustancias circulanen el organismo como complejos unidos a
proteínas, los cuales no siempre están en un
equilibrio libre con los depósitos. Ejemplo de
esta situación es el cobre, la cantidad
intercambiable es la unida a la albúmina, que
corresponde a concentraciones muy bajas,
en cambio, la mayor parte de este mineral
circula como ceruloplasmina que no es inter-
cambiable. Por esta y otras razones las
concentraciones de elementos trazacirculantes no representan la disponibilidad
para cumplir con los requerimientos nu-
tricionales.
Los depósitos tisulares de elementos traza
no están disponibles en situaciones de abas-
tecimiento deficiente debido a que son
incorporados a enzimas que no se intercam-
bian con un pool libre. En los procesos
anabólicos existe un flujo neto intracelular
que no puede movilizarse.
Otra característica importante de la mayoríade estos elementos es la eliminación por el
tracto gastrointestinal. En consecuencia,
cualquier incremento de las pérdidas digesti-
vas puede aumentar los requerimientos y no
disminuyen en caso de insuficiencia renal, a
excepción del cromo.
Zinc:
Elemento ampliamente distribuido en losalimentos y en el cuerpo humano. Forma
parte de alrededor de 120 enzimas (an-
hidrasa carbónica, carboxipeptidasa,
fosfatasas alcalinas, ligasas, oxido-reduc-
tasas, tranferasas, liasas, hidrolasas e iso-
merasas). La deficiencia de este elemento
tiene efecto en el metabolismo de ácidos
nucleicos, influenciando así el metabolismo
de aminoácidos y proteínas. El Zinc es un
constituyente de la DNA polimerasa,transcriptasa reversa, RNA polimerasa,
tRNA sintetasa y del factor de elongación de
cadenas proteícas. Por lo tanto, el déficit de
este elemento traza puede alterar la síntesis
proteíca y el crecimiento. En animales de
experimentación y en humanos con
acrodermatitis se ha observado que esta
deficiencia es teratógenica. Estas obser-
vaciones sugieren que la deficiencia de zinc
afecta la expresión génica.
Clinicamente se observa que el déficit de
este elemento traza produce alteraciones
derivadas de la síntesis proteica como
alteraciones del crecimiento, inmunidad
celular, fertilidad, crecimiento del pelo,
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Vitaminas y elementos traza 9
cicatrización de heridas, y niveles
plasmáticos de proteínas.
El zinc se distribuye en el organismo en
todos los tejidos blandos, leucocitos, hueso,
y dientes. En estos sitos el zinc estáfirmemente ligado a proteínas y durante
estados de deficiencia la concentración no
cambia a excepto a nivel de plasma, leche
materna e hígado. Las reservas endógenas
en estados de ayuno no alcanzan a cubrir las
necesidades metabólicas durante el anabolis-
mo, porque el movimiento neto de éste es
hacia las células y por lo tanto, existen bajos
niveles circulantes.
El zinc se absorbe en el organismo mediante
receptores de superficie intestinales, pos-
teriormente es captado por el enterocito.
Este proceso es saturable y la eficiencia de
absorción disminuye con altas ingestas de
zinc. Desde el enterocito una parte es remo-
vido por la albúmina o alfa2 macroglobulina
y transportado al hígado. El resto de este
oligoelemento se une a una metalotioneina
del enterocito en forma proporcional a laconcentración de esta proteína en el
enterocito. La unión del zinc a la metalotio-
nina inhibe su absorción debido a que el zinc
unido a esta proteína no es transferido al
plasma, sino excretado al lumen intestinal.
Por otra parte, un alto contenido de zinc en
el organismo induce la síntesis de metalo-
tionina para mantener el equilibrio.
Existen otros factores que pueden aumentarla absorción de zinc como, la unión a un
ligando producido por el páncreas, unión
intraluminal a aminoácidos que previenen la
precipitación, embarazo, corticoides,
endotoxinas y linfoquinas. Los fitatatos, fos-
fato, fierro, cobre, plomo y calcio inhiben la
absorción.
El zinc se excreta a través de las heces y una
pequeña proporción por orina. Las pérdida
fecal es proporcional a la ingesta, a
diferencia de la excreción urinaria que no lo
es. En ambientes cálidos se excreta unacantidad no despreciable por el sudor. Para
medir el estado nutritivo de zinc se utilizan
los niveles en leucocitos (técnica muy difícil
de realizar). Antiguamente se medían los
niveles séricos de zinc, pero se ha observado
que en estados infecciosos disminuyen,
debido a un aumento de la captación
hepática, mediado por linfoquinas. La
medición de zinc en pelo también se utilizó,
pero se observó que en deficiencias severasse cae el pelo y el remanente tiene zinc
normal y en deficiencias agudas no crece
pelo. Los antecedentes clínicos, tales como
pérdidas gastrointestinales aumentadas,
hipercatabolismo, infusión de aminoácidos
endovenosos y síndrome de acrodermatitis
enteropática, son de gran utilidad para el
diagnóstico de deficiencia de zinc.
Las recomendaciones de zinc en el adultoson de 15 mg/día, considerando que se
absorbe aproximadamente un 7% (1mg/día),
lo que corresponde a los requerimientos. En
pacientes que reciben alimentación paren-
teral (sin diarrea) los requerimientos
aumentan a 2.5 mg/d. Cuando existen
pérdidas gastrointestinales aumentadas se
debe aportar 12 mg por litro de líquido
excretado.
En niños los requerimientos son de 100
ug/kg/día. Estos requerimientos aumentan en
prematuros a 300-500 ug/kg/día, debido a
que en el último mes de gestación se
produce el traspaso de zinc de la madre al
niño.
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Vitaminas y elementos traza 10
Cobre:
El cobre se encuentra distribuido en las
carnes, moluscos, legumbres y cocoa. En elorganismo se distribuye ampliamente. Parti-
cipa como coenzimo de varias enzimas, tales
como, citocromo c oxidasa, superoxidis-
mutasa, dopamina beta hidroxilasa, mono
amino oxidasa y lisil oxidasa. El 90% del
cobre plasmático se encuentra como cerulo-
plasmina. La deficiencia de este elemento se
manifiesta principalmente por la disminución
de ceruloplasmina sérica y lisil oxidasa;
también se han descrito alteraciones en elmetabolismo de las catecolaminas asociado
a un déficit de la enzima dopamina beta
hidroxilasa.
La ceruloplasmina es una ferro oxidasa. El
fierro liberado por los eritrocitos es captado
por los macrófagos, luego liberado para
unirse a la transferrina, y distribuirlo a los
diferentes tejidos. La ceruplasmina oxida las
formas ferrosas y facilita el transporte de fie-rro desde los depósitos a la transferrina. En
consecuencia, la deficiencia de cobre lleva a
una deficiencia de fierro.
El déficit de cobre determina además
alteraciones en el metabolismo del colágeno,
elastina e induce leucopenias.
El cobre se deposita principalmente en
hígado, cerebro y en menor cantidad encorazón, bazo, riñón y hueso. De un total de
23 mg de cobre en el organismo, 16 mg se
depositan en hígado y cerebro. En la sangre
se transporta como ceruloplasmina y una
pequeña cantidad unido a albúmina.
El cobre en el organismo se controla
mediante la absorción y la secreción biliar.
La absorción aumenta cuando existe déficit.
En cambio, la inhiben los fitatos, ácido
ascórbico y cadmio de la dieta. El zinc
también inhibe la absorción mediante la
síntesis de metalotioneina, que se une al
cobre e impide su paso a la circulación.
Los requerimientos dietarios de cobre son
de 2-5 mg/día(aporte normal de la dieta), de
los cuales se absorbe aproximadamente el
32%. En pacientes con alimentación paren-
teral se debe aportar 0.3 mg/día. Se
excretan 0.5-1.3 mg/día por la vía biliar el
cual no se reabsorbe. Por la orina se
excretan 10-60 ug/día independiente de la
ingesta. La excreción por el sudor esvariable, pudiendo llegar a 0.85 mg/d. Las
pérdidas de cobre pueden estar aumentadas
en síndromes diarreicos, sin guardar pro-
porción con el volumen de las heces. Las
hepatopatías disminuyen la excreción de
cobre. En pacientes con estrés, la elimina-
ción urinaria puede aumentar hasta 260 ug/d.
El estado nutritivo de cobre se mide en
plasma. Sin embargo, la ceruloplasminapuede estar disminuida en otras
circunstancias como desnutrición calórico
proteica y síndrome nefrótico. Las
infecciones, inflamaciones, leucemia,
enfermedad de Hodgkin, los contraceptivos
aumentan los niveles plasmáticos de cobre a
niveles de 300 ug/dl. (valores normales 118
ug/dl).
Cromo:
Este micronutriente se encuentra en la
levadura de cerveza, aceite de maíz,
vegetales, y granos enteros. En animales se
ha observado que la deficiencia de cromo
produce intolerancia a la glucosa reversible
con la suplementación. In vitro este elemento
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Vitaminas y elementos traza 11
aumenta el estímulo de la insulina para la
oxidación de glucosa y la lipogenesis en
tejido graso. En el músculo se observa un
mayor efecto de la insulina sobre
glicogénesis y transporte de aminoácidos.
El cromo se distribuye en todo el organismo
y su concentración disminuye con la edad.
Esta disminución de la concentración se
asocia a la intolerancia a la glucosa que se
observa en el adulto mayor. Estudios de
doble ciego, en que se ha aportado cromo y
placebo han demostrado que la intolerancia
a hidratos de carbono puede revertir.
Se absorbe alrededor del 10-25% delcromo de la dieta, como compuesto
orgánico. El zinc y los fitatos inhiben su
absorción. Se excreta por la orina y las
pérdidas aumentan cuando existe glucosuria.
Un pequeño porcentaje se elimina por heces.
La nutrición de cromo se evalúa mediante
prueba terapéutica en pacientes con
intolerancia a la glucosa. Los niveles
plasmáticos no son útiles porque varían enotras condiciones como enfermedades
agudas. Los requerimientos orales de cromo
no se conocen, pero en pacientes con
alimentación parenteral se estiman en 20 ug/-
d.
Selenio:
El selenio se relaciona con la vitamina E para
su acción antioxidante; muchas veces la de-ficiencia de uno de estos nutrientes se
recupera con la administración del otro.
Este nutriente se encuentra en los pescados
especialmente atún, carne, cebollas y vísce-
ras (hígado, riñón , páncreas y corazón). En
la sangre se encuentra en el plasma y en los
eritrocitos. En los tejidos forma parte de la
Glutatión peroxidasa (GSHpx) o de aminoá-
cidos sulfurados.
Tanto las formas inorgánicas como orgánicas
se absorben en el duodeno. La absorción esmuy eficiente (75-100%). Una vez
absorbido inicialmente se une a la albúmina,
después de ser metabolizado por los
glóbulos rojos, circula asociado a las beta
lipoproteinas. Ingresa a los tejidos para
formar parte de proteínas y de La GSHpx.
Se excreta por las heces (50-60%), por
orina (29-43%) y por aire expirado. Las
pérdidas aumentan cuando existe procesos
purulentos y fístulas.
Los niveles plasmáticos de selenio y la
GSHpx se utilizan para evaluar el estado
nutritivo de este oligoelemento. Los
requerimientos estimados son de 54 ug/día
en adultos sanos. Pacientes con nutrición
parenteral prolongada muchas veces
desarrollan deficiencia de selenio que se
asocia a dolores musculares y cardio-
miopatía.
Manganeso:
El rol de este elemento traza no está bien
definido en el ser humano. Se ha observado
que es importante en la acción de la enzima
glicosil transferasa, que actúa a nivel del
cartílago de crecimiento en animales.
También parece ser necesario en la acción
de la vitamina K. Las mitocondrias son ricasen manganeso siendo esencial para la super
oxidismutasa mitocondrial. Las fuentes
dietarias de este elemento son los granos en-
teros legumbres y algunos tipos de té. El
organismo contiene 12 a 20 mg de manga-
neso distribuido especialmente en las
mitocondrias. Se absorbe solo un 3-4% del
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Vitaminas y elementos traza 12
manganeso dietario. Circula en el organismo
unido a una beta globulina, se excreta por el
intestino. Una dieta normal aporta 2-3 mg/d.
y aún no se conocen los requerimientos.
Molibdeno:
Se distribuye en las leguminosas, vísceras y
levaduras. La concentración más alta se
encuentra en el hígado y riñón humano. Es un
componente esencial de las enzimas xantino
oxidasa, sulfidil oxidasa y aldehido oxidasa.
La xantin oxidasa cataliza la conversión de
oxipurinas a ácido úrico. En ausencia del
molibdeno los niveles de las oxipurinas au-
mentan y disminuye el ácido úrico. La sulfidil
oxidasa actúa en forma similar en laconversión de sulfidrilos a sulfatos; la falta de
sulfidil oxidasa se ha asociado a anor-
malidades neurológicas. Se ha observado
que pacientes con nutrición parenteral
pueden desarrollar esta de coma reversible
con aporte de 300 ug de molibdeno, cuando
se les infunden soluciones de aminoácidos
que contienen alta concentración de
sulfidrilos.
Se absorbe como molibdato hexavalente. Se
excreta por la orina; los sulfatos de la dieta y
la producción endógena aumentan la
eliminación urinaria. Las dietas ricas en mo-
libdeno aumentan la excreción de cobre por
orina. Los pacientes con enfermedad de
Crohn tienen mayores pérdidas de este
micronutriente (600 ug/día) por las heces.
Los requerimientos no se han establecido.Estudios preliminares sugieren que individuos
sanos mantienen el equilibrio con un aporte
de 48-96 ug/día. En pacientes con pérdidas
anormales se sugiere un aporte de 300 ug/-
día.
El resto de los elementos traza como flúor,
estaño, arsénico, sílice, vanadio, cadmio y
mercurio no se ha demostrado que tengan
importancia en la dieta del ser humano.
Algunos de ellos como el flúor, mercurio
aluminio y cadmio son tóxicos si se ingierenen grandes concentraciones.
USO TERAPÉUTICO DE VITAMINAS Y MINERALES
El uso terapéutico de vitaminas en adultos se
justifica en dos situaciones distintas. La
primera son aquellas condiciones clínicas que
se pueden asociar a déficit de una o masvitaminas y la segunda son ciertas acciones
de las vitaminas que pueden ser beneficiosas,
aun en la ausencia de déficit. Revisaremos a
continuación estas situaciones:
I Déficit de vitaminas:
1) Alcoholismo: Los alcohólicos
generalmente desarrollan déficit de vitaminas
hidrosolubles. Las causas de este déficit sonlas distorsiones en la ingesta alimentaria que
ocurre en estos individuos y alteraciones
específicas de la absorción (ej. tiamina) o
activación de las vitaminas (piridoxina). En
esta condición clínica es frecuente observar
polineuropatía periférica por deficiencia de
complejo B. Con menos frecuencia se
pueden observar otros cuadros que deben
tenerse presente:
a) Encefalopatía de Wernicke: Causada
primordialmente por déficit de
tiamina, es un cuadro caracterizado
por confusión, ataxia, oftalmoplejia y
nistagmus. El cuadro clínico
completo de la encefalopatía de
Wernicke rara vez se ve en clínica y
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Vitaminas y elementos traza 13
el diagnóstico se hace en anatomía
patológica en la mayoría de los
casos. Tal es la magnitud del
problema, que todo alcohólico en
tratamiento debería recibir tiamina
durante las primeras etapas de laabstinencia.
b) Pelagra: Cuadro caracterizado por
dermatitis, diarrea y demencia. Las
lesiones dérmicas en zonas expuestas
al sol deben hacer sospechar una
pelagra. Dado que es muy raro
observar pelagra en otras
condiciones clínicas que no sean
alcoholismo, en todo paciente latenga, debe descartarse por todos
los medios posibles un alcoholismo
oculto.
c) Xeroftalmia: Este es el nombre
genérico que se da a las alteraciones
visuales propias del déficit de
vitamina A. La primera manifestación
clínica de la xeroftalmia es la ceguera
nocturna, la que se observa conextraordinaria frecuencia en
alcohólicos. La deficiencia de
vitamina A también se asocia a
problemas gonadales.
2) Ancianos: Este grupo etario es
especialmente susceptible a las deficiencias e
intoxicaciones vitamínicas, debido a
alteraciones en la ingesta de nutrientes por
problemas sociales, cambios en la sensaciónde gusto y alteraciones en requerimientos
específicos.
Los requerimientos de vitamina A están
disminuidos y probablemente, los márgenes
de seguridad para su ingesta sean menores
que en personas jóvenes. En cambio los
requerimientos de vitamina D probablemente
sean mayores que lo recomendado
actualmente, si se quiere conservar una
adecuada mineralización ósea. Las
recomendaciones de vitaminas del complejo
B no han cambiado, sin embargo unaproporción importante de ancianos tiene
niveles circulantes bajos de estas vitaminas,
probablemente por baja ingesta. Destaca al
importancia de al tiamina en funciones
cognitivas y vitamina B 12 cuya deficiencia
tiene efectos devastadores en el sistema
nervioso central.
.
Algunas experiencias clínicas recientes han
mostrado que la suplementación convitaminas en ancianos puede mejorar la
capacidad inmunitaria y disminuir la
incidencia de infecciones en ellos. Estos
trabajos deben tenerse en cuenta al decidir la
conveniencia de un plan de suplementación
nutrimental en este grupo etario.
3) Algunas enfermedades específicas:
a) Enfermedades hepáticas: Lasenfermedades hepáticas,
especialmente las de naturaleza
colestásica crónica como la cirrosis
biliar primaria se pueden asociar a
déficit de vitamina D y su
consecuencia clínica, la
osteomalacia. En estos enfermos, la
presencia de dolor óseo debe hacer
sospechar esta deficiencia.
En estos enfermos también se puede
observar una tipo de anemia llamada
sideroblástica, causada por
deficiencia de piridoxalfosfato la que,
por ser microcítica, lleva muchas
veces a la indicación errónea de
fierro terapéutico. Es importante
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Vitaminas y elementos traza 14
documentar que la ferremia está baja
antes de indicar hierro a pacientes
con daño hepático.
b) Enfermedades renales: Existe
evidencia que los enfermos urémicosdesarrollan deficiencia de vitaminas
hidrosolubles, debido a una baja
ingesta, por intolerancia digestiva y
restricción dietaria, como también
por las pérdidas que ocurren en los
procedimientos de diálisis. Se han
descrito deficiencias de vitamina B6,
piridoxina y ácido fólico.
El caso de lasvitaminas lipo-
solubles es
diferente; la vita-
mina A está
elevada junto a
un aumento de la
proteína ligadora
de retinol (que
normalmente es
catabolizada porel riñón). Es
común observar
signos de in-
toxicación por
vitamina A
como, xerosis,
pleuritis y pigmentación en pacientes
urémicos. La vitamina A también
puede aumentar la secreción de
PTH. Las alteraciones de la vitaminaD propias de esta enfermedad son
ampliamente conocidas. No existen
evidencias que los requerimientos de
vitaminas E y K cambien.
II Acciones de las vitaminas que pueden
tener utilidad clínica:
a) Acción antioxidante:
Ciertas vitaminas especialmente el tocoferol
o vitamina E tienen una importante acción
antioxidante. Dado que la peroxidación se ha
relacionado con numerosas enfermedades,
se han intentado ensayos terapéuticos con
vitamina E en las siguientes condiciones:
a) Enfermedades cardiovasculares: La
modificación oxidativa de las LDL en
el microambiente endotelial tiene
importancia en la génesis de la placa
ateromatosa. Por esta razón se haintentado el uso de antioxidantes en
la prevención primaria de
enfermedades ateroescleróticas. El
estudio CHAOS, recientemente
publicado ha mostrado que la
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Vitaminas y elementos traza 15
suplementación con vitamina E
reduce la mortalidad cardiovascular.
d) Cáncer: La peroxidación se ha
implicado en la carcinogénesis por lo
que se han realizado estudios deprevención de cáncer con vitamina
E. Lamentablemente, el estudio mas
grande, efectuado en fumadores,
demostró un ligero aumento en la
incidencia de cáncer pulmonar en
quienes recibían vitamina E, por lo
que actualmente se debe ser
cauteloso en el uso de vitamina E
para estos fines.
c) Daño hepático alcohólico: Esta es
otra condición en que la
peroxidación interviene en su
patogénesis. Lamentablemente,
ningún estudio ha demostrado que la
vitamina E prevenga o atenúe el daño
hepático alcohólico.
b) Reducción de niveles de
homocisteina:
Se ha demostrado que niveles
moderadamente elevados de este
aminoácido son un factor de riesgo
cardiovascular y que estos niveles tienen una
correlación negativa con los niveles de folato
sérico. Esto se debe a que el folato
interviene en la remetilación de homocisteina
a metionina, uno de los mecanismos para
detoxificar este aminoacido. Dadas lasdistorsiones propias de la dieta occidental,
se está observando que un porcentaje
importante de la población tiene niveles
marginalmente disminuidos de folato, lo que
lleva a hiperhomocisteinemia en sujetos
heterocigotos para la deficiencia de
tetrahidrofolato reductasa.
La homocisteina produce un daño endotelial
directo, contribuyendo a la génesis de
ateroesclerosis. Su reducción mediante el
aporte de cantidades mínimas de folato
corregiría este factor de riesgocardiovascular.
MINERALES:
Salvo condiciones patológicas muy
específicas o alimentación parenteral, son
escasa las situaciones clínicas en las cuales el
aporte de minerales tenga algún beneficio.
a) Zinc: La deificiencia de zinc esfrecuente en alcohólicos y en
individuos con pérdidas intestinales
aumentadas. Si bien es infrecuente
observar el cuadro clínico completo
de la deficiencia de zinc, ésta se ha
asociado a alteraciones de la
inmunidad celular.
b) Calcio: Se ha recomendado su uso
para prevenir osteoporosis enmujeres postmenopausicas. La
recomendación actual es que las
mujeres deberían tener un aporte de
1 g de calcio al día, lo que es difícil
de cubrir con una dieta. Sin
embargo, el beneficio del aporte
farmacológico de calcio sobre la
mineralización ósea es marginal.
c) Cromio: El cromio facilitaría laacción de insulina y en algunas
comunidades escandinavas, se ha
observado resistencia a insulina
asociada a niveles reducidos de
cromio. No hay evidencias de tal
alteración en chilenos.
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Vitaminas y elementos traza 16
d) Cobre: En niños alimentados con
leche de vaca, es posible observar
deficiencia de cobre que lleva a una
anemia microcítica que no responde
e hierro. Sin embargo en adultos, la
deficiencia de cobre sólo se observa
en alimentaciones parenterales que
no aporten este mineral.
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Errores congénitos del metabolismo 1
ERRORES CONGÉNITOS DEL METABOLISMOErna Raimann, Verónica Cornejo
¿QUÉ SON LAS ENFERMEDADES METABÓLICAS?
Los Errores Congénitos del Metabolismo
(ECM) son enfermedades monogénicas, de
herencia autosómica recesiva en su mayoría.
La alteración en un gen produce un defecto
enzimático, que conduce a las alteraciones
bioquímicas características de cada ECM.
Estas alteraciones bioquímicas son
responsables de los fenotipos desadaptativospropios de cada ECM.
Importante es
tener en cuenta
que la mayoría
de los ECM se
manifiestan en la
edad pediátrica,
desde las
primeras horasde vida y hasta
la adolescencia.
Los síntomas y
signos más
frecuentes son
desnutrición,
convulsiones y
retardo mental.
La aparición de
la sintomatología puede ser muy aguda en elperíodo neonatal ocasionando una
emergencia clínica . En etapas posteriores de
la vida, en cambio, la presentación suele ser
menos aguda. Esto no significa, sin
embargo,, que las secuelas neurológicas y
nutricionales sean menores.
¿Cómo enfocaría desde el punto de vistaclínico el diagnóstico de estasenfermedades?
Tomando en cuenta lo anteriormente
expuesto, dividiremos el diagnóstico de los
ECM en 2 grupos:
1. ECM que se manifiestan en el períodoneonatal
2. ECM que producen síntomas en etapas
posteriores de la infancia.
¿Cuáles ECM se manifiestan en elperíodo neonatal?
Figura 1
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Errores congénitos del metabolismo 2
• Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce (Maple Syrup Urine Disease o
MSUD)
• Acidurias Orgánicas
• De Hiperamonemia
• Tirosinemia Tipo ### • Galactosemia
¿ Qué es y cómo se manifiesta laEnfermedad de la Orina Olor aJarabe de Arce?
Se produce por un defecto en la
decarboxilación oxidativa de los
quetoácidos de los 3 aminoácidos esenciales
Valina, Isoleucina y Leucina (VIL). (Fig. 1).Clínicamente se manifiesta por disfunción
cerebral aguda o crónica debida a la
acumulación de leucina y del metabolito 2-
oxoisocaproato en sangre y tejidos.
Dependiendo de la intensidad del déficit
enzimático, la enfermedad se manifestará en
forma aguda o crónica. En la forma clásica,
los pacientes son normales al nacer y entre
los 5 y 7 días de vida presentan rechazo de
la alimentación, vómitos, compromiso deconciencia, convulsiones , episodios de
hipertonía seguidos de hipotonía, orina y piel
con olor a jarabe de arce o azúcar quemada,
hipoglicemia refractaria al tratamiento y
acidosis metabólica. Si el diagnóstico no se
realiza en este momento para iniciar el
tratamiento, los niños fallecen o quedan con
graves secuelas neurológicas.
Los exámenes de laboratorio demuestran ungran aumento de VIL.
¿Qué son y cómo se manifiestan lasAcidurias Orgánicas?
Este es un grupo de enfermedades debidas a
defectos en el catabolismo de aminoácidos,
principalmente Valina, Isoleucina, Treonina y
Metionina, y piruvato. Los síntomas
aparecen generalmente a las pocas horas o
días de vida en medio de una grave
quetoacidosis inexplicada. Presentan rechazo
de la alimentación, vómitos , compromiso deconciencia progresivo hasta el coma y
convulsiones. Las alteraciones bioquímicas
más frecuentemente encontradas son
hipoglicemia, quetoacidosis con aumento del
Anion Gap, hiperamonemia, aumento del
ácido láctico, trombopenia, leucopenia y
anemia. La determinación de ácidos
orgánicos permite confirmar el diagnóstico.
Las acidurias orgánicas más frecuentes son :
• Acidemia Propiónica, debida a undéficit de la enzima propionil CoA
carboxilasa. Esta
• enzima es dependiente de Biotina.
• Acidenia Metilmalónica, debida a un
déficit de la enzima Metilmalonil CoA
Mutasa.
• Esta enzima es dependiente de la
Vitamina B 12.
• Acidemia Isovalérica, producida por un
déficit de la enzima Isovaleril CoAdeshidrogenasa. Estos pacientes tienen
olor a “pie sudado”.
• Déficit Múltiple de Carboxilasas es
un defecto del metabolismo de la biotina
y produce disminución de actividad de las
4 carboxilasas dependientes de biotina:
Propionil coenzima A carboxilasa, 3
metilcrootonil coenzimo A carboxilasa,
Piruvato carboxilasa y Acetil coenzimo A
carboxilasa. Existen 2 formas, la neonataldebida a un déficit de la
Holocarbooxilasa Sintetasa cursa con
acidosis metabólica grave con
convulsiones, alopecía y lesiones
cutáneas. La forma infantil tardía se debe
a un defecto de la enzima Biotinidasa y
lleva en forma progresiva a un deterioro
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Errores congénitos del metabolismo 3
neurológico con retardo, convulsiones,
ataxia junto a lesiones de la piel, alopecía
y acidosis metabólica. (Fig.2).
¿Qué manifestacion clínica tiene elSindrome de Hiperamonemia?
El amonio es un metabolito muy neurotóxico.
La sintomatología va a depender de cuán
elevados estén los niveles de amonio, de
modo que en pacientes que han estado porperíodos prolongados en coma
hiperamonémico, es posible encontrar atrofia
cerebral y ventriculomegalia. Existen varias
hipótesis que explican la neurotoxicidad del
amonio. El amonio aumenta la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica, produce una
depleción de los intermediarios del
metabolismo energético celular, tiene efectos
citotóxicos sobre los agregados
microtubulares y altera los niveles deaminoácidos y neurotransmisores. El
neurotransmisor serotonina, derivado del
triptofano, se acumula al aumentar los niveles
de amonemia, explicando la anorexia,
trastornos del sueño y la insensibilidad al
dolor que presentan estos pacientes.
En el período neonatal, la rápida elevación
de amonemia produce anorexia, hipotonía,
vómitos, letargia, hiperventilación con una
rápida progresión al
coma y convulsiones.
En etapas posterioresde la vida, los
síntomas incluyen
anorexia, ataxia,
alteraciones
conductuales como
autoagresión e
hiperactividad,
vómitos y
compromiso de
conciencia en relacióna altas ingestas de
proteínas o cuadros
infecciosos.
¿Cuáles son las causas más frecuentesque producen hiperamonemia en elrecién nacido?
Las enfermedades que con mayor frecuencia
producen hiperamonemia en el períodoneonatal son las alteraciones del Ciclo de la
Urea, las Acidurias Orgánicas que ya hemos
mencionado, algunas infecciones graves y la
Hiperamonemia Transitoria
¿Podría explicarnos en qué consiste elCiclo de la Urea y qué enfermedades seproducen por los déficits enzimáticos deél?
El nitrógeno de las proteínas ingeridas a
través de la dieta que no es utilizado para
efectos anabólicos, es transformado en un
90% en urea. Esta urea es excretada en la
orina. Si hay un déficit de una de las 5
enzimas del Ciclo de la Urea , se produce un
Figura 2
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Errores congénitos del metabolismo 4
defecto en la producción de urea,
acumulándose nitrógeno en forma de amonio
Las enzimas de
este ciclo son: la
Carbamilfosfatosintetasa(CPS), que tiene
2 coenzimas,
una
mitocondrial,
(CPS I) que
utiliza N-
Acetilglutamato
como activador
. La CPS II,enzima del
citosol, utiliza
Glutamina como
donante de
nitrógeno. Esta
última enzima es utilizada en la síntesis de
pirimidina, siendo el ácido orótico su
principal metabolito.El déficit enzimático de
cualquier enzima que no sea la CPS,
produce un aumento del ácido orótico. Lasegunda enzima del Ciclo de la Urea, la
Ornitina Transcarbamilasa (OTC),
también es mitocondrial, sintetiza Citrulina a
partir de carbamilfosfato y ornitina. La
Citrulina así formada pasa al espacio
extramitocondrial, donde se conjuga con
aspartato para formar ácido
argininosuccínico por acción de la
Argininosuccínico Sintetasa(AS). El
déficit de esta enzima se llama CitrulinemiaLa vía metabólica prosigue con la enzima
Arginino succínico Liasa (AL), cuya
acción lleva a la producción de fumarato y
arginina. El déficit de esta enzima recibe el
nombre de Acidemia Argininosuccínica.
El último paso del Ciclo de la Urea conduce
a la ruptura de la arginina en urea y ornitina
por acción de la enzima Arginasa. Este
déficit se llama Argininemia. (Fig 3)
Se debe tener en cuenta, que mientras más
cerca de la incorporación del amonio en el
Ciclo de la Urea esté el déficit enzimático,
mayor será su elevación y por lo tanto,
mayor gravedad revestirá la sintomatología.Se estima que la prevalencia global de las
deficiencias de las 5 enzimas del Ciclo de la
Urea es de 1:30.000 Recién Nacidos. La
herencia de todas las enzimas es autosómica
recesiva, salvo la OTC que se hereda ligada
al cromosoma X.
¿Qué se entiende bajo el nombre deHiperamonemia Transitoria?
Este término se ha acuñado porque existe un
número de pacientes que presentan grandes
elevaciones de amonemia en el período
neonatal y que evolucionan a la normalidad
en un lapso no superior a los 6-8 meses de
edad. La causa aún no es clara, podría
deberse a inmadurez enzimática. Dentro de
Figura 3
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Errores congénitos del metabolismo 5
los exámenes bioquímicos destaca sólo la
elevación de la amonemia. Aminoácidos,
ácidos orgánicos, ácido orótico son
normales. Los niveles de amonemia, sin
embargo, deben ser controlados de igual
forma que en las hiperamonemiashereditarias, pues el efecto neurotóxico es el
mismo.
¿Cómo se produce la Tirosinemia Tipo### y cuáles son sus manifestacionesmás importantes?
La Tirosinemia Tipo ### se debe a una
disminución de la actividad de la enzima
Fumarilacetoacetasa, la cual se distribuyeen todos los tejidos, pero en forma más
importante en el hígado. Se acumula
Fumarilacetoacetato y luego se transforma
en Succinilacetona, siendo su determinación
la clave para confirmar el diagnóstico. Estos
metabolitos al acumularse dentro de la célula
provocan muerte celular.
En la forma aguda, los síntomas aparecen en
los primeros meses de vida y son anorexia,vómitos, diarrea e ictericia. Posteriormente
aparece edema, ascitis y hemorragias con un
rápido deterioro que lleva a la muerte,
independiente de la terapia que se utilice. En
esta etapa muchos pacientes desarrollan
infecciones graves.
Las formas subaguda y crónica aparecen
entre los 6 meses y un año respectivamente y
en ellas predomina la hepatomegalia,
tubulopatía, raquitismo y finalmentedesarrollan hepatoma.
Los exámenes muestran aminoaciduria
generalizada, glucosuria, hiperfosfaturia y
niveles plasmáticos de Tirosina y Metionina
elevados. Dentro del diagnóstico diferencial
se encuentran la galactosemia y la
intolerancia a la fructosa.
El tratamiento consiste en una dieta
restringida en Fenilalanina y Tirosina, la cual
disminuye el daño renal y hepático y elraquitismo, salvo en la forma aguda en que
muchos no presentan mejoría. Para indicar el
tratamiento nutricional se utilizan las mismas
recomendaciones que en la Fenilquetonuria.
El transplante hepático es curativo y debiera
efectuarse antes de que aparezca un
hepatoma. El momento en el cual
transplantar, sin embargo, es difícil de
decidir.
Usted ha mencionado en este grupoetario a la galactosemia. ¿Podríaexplicar cuál es la clínica de estaenfermedad y cómo se produce?
Se produce por un defecto en la
metabolización del hidrato de carbono
galactosa. El 90% de los casos se debe a un
déficit de la enzima Galactosa-1P-Uridil
Transferasa. Esta es la forma clásica y a laque nos referiremos. También hay otros
defectos enzimáticos en la vía metabólica.
Sin embargo la sintomatología es diferente y
en general no compromete la vida del
paciente. Esto sucede cuando se produce un
déficit de Galactoquinasa o Epimerasa. El
déficit de Galactosa-1P- UridilTransferasa produce acumulación de
Galactosa 1P, Galactosa y Galactitol. Estos
metabolitos producen daño de múltiplesparénquimas. (Fig. 4)
5/9/2018 capitulos de nutricion - slidepdf.com
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Errores congénitos del metabolismo 6
La clínica de la galactosemia, por lo tanto, es
muy grave. Son niños que nacen normales y
después de las primeras alimentaciones con
leche materna o con fórmula presentan en
forma inexplicada inapetencia y vómitos.
Esto se complica rápidamente con ictericia,
hepato- y esplenomegalia, edema y ascitis,
hipoglicemia,rápido deterioro del estado
general con compromiso de conciencia yconvulsiones. Algunos de estos pacientes
desarrollan una sepsis a Escherichia coli
ocasionada por el daño a la mucosa intestinal
que se vuelve permeable a estos gérmenes.
A nivel tubular renal se produce una pérdida
importante de aminoácidos y glucosa. Si no
se sospecha el diagnóstico en forma muy
precoz, los niños mueren por el daño
hepático, renal y por la sepsis.
El diagnóstico se sospecha midiendo
galactosa en la orina con cromatografía de
azúcares. Sin embargo, por el daño tubular
renal aparece también aminoaciduria
generalizada y glucosuria. La galactosuria
sólo se encuentra si el niño se hubiera
alimentado con leche unas pocas horas antes
de tomar la muestra de
orina. El diagnóstico se
confirma midiendo
actividad de la enzima
Galactosa-1P-Uridil
Transferasa en sangretotal. Esta enzima es
estable a 4º C a lo
menos durante una
semana. La muestra se
puede tomar también
en una tarjeta de papel
filtro. En muchos
países se ha incluído
esta enfermedad en los
Programas deDetección Neonatal
midiendo galactosa en la sangre o la enzima
en sangre recolectada en tarjeta de papel
filtro.
La respuesta a la suspensión de la leche es
muy rápida con la desaparición de los
síntomas. Sin embargo, el tratamiento a largo
plazo no logra prevenir todas las secuelas.
Se ha demostrado en varios estudios que apesar del inicio precoz del tratamiento
nutricional, se encuentra insuficiencia ovárica
y daño neurológico, especialmente dispraxia.
¿ Estas enfermedades producenverdaderos desastres metabólicos comousted ha manifestado. ¿Podríaexplicarnos cuál es el tratamiento que sedebe utilizar para revertir esta grave
crisis?
El tratamiento de emergencia de los ECM
tiene 2 objetivos principales: la remosión de
toxinas y el anabolismo.
La remoción de toxinas se logra con diálisis
peritoneal durante 24 a 48 horas o con
Figura 4
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Errores congénitos del metabolismo 7
hemodiálisis o hemofiltración . Esto debe
utilizarse en caso de amonemias sobre 500
ug% con compromiso de conciencia y del
estado general como también en el caso de
una grave acidosis metabólica. Las
megadosis de vitaminas (Tiamina 50 mg/día,Biotina 10 mg/día) y la L-Carnitina en dosis
de 100 y hasta 250 mg/kg/día también
contribuyen a remover los metabolitos
tóxicos y deben ser utilizados siempre que
nos enfrentemos a una de estas emergencias.
El anabolismo es fundamental para lograr el
equilibrio metabólico en estos pacientes.
Esto se logra con mayor facilidad con
alimentación enteral contínua con una dietasin proteínas en base a polímeros de glucosa
y triglicéridos de cadena mediana alcanzando
ingestas entre 120 y 130 Cal/kg/día. Sin
embargo, la alimentación parenteral es
generalmente la primera indicación en estos
pacientes, motivado por la gravedad de su
cuadro. Se inicia con suero glucosado al
10%, aportando 6-10 mg/kg/min y
manejando la glicemia en 100 mg%
aproximadamente, utilizando insulina si fueranecesario. Se agrega lípidos de uso
parenteral, entre 1-2 g/kg/día. Existen
mezclas de aminoácidos, por ejemplo sin
VIL, que pueden ser usados en la
Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe de
Arce. Esto no es lo habitual y el objetivo es
lograr la estabilidad metabólica con rapidez
para poder agregar la fórmula especial para
cada enfermedad. Generalmente los
pacientes reciben durante algunos días partede las calorías por vía parenteral mientras se
comienza la alimentación enteral.
¿Qué ECM se manifiestan en etapasposteriores de la vida?
La enfermedad metabólica más frecuente de
aparición posterior al período neonatal son
las Hiperfenilalaninemias, dentro de las
que destaca la Fenilquetonuria Clásica.
También presentan sintomatología clínicadespués del período neonatal los Defectosde ###-Oxidación de los Acidos Grasos .
Así mismo, se debe tener muy en cuenta que
cualquiera de los ECM que se manifiestan en
el período neonatal, también puede debutar
en etapas posteriores de la vida por tratarse
de defectos enzimáticos parciales o porque
ha habido una selección de alimentos con
bajo contenido de proteínas.
¿Cómo se clasifican lasHiperfenilalaninemias y a qué se deben?
Las Hiperfenilalaninemias se producen por el
déficit parcial o total de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH) o de su
cofactor, el complejo Dehidropteridina
Reductasa. Dependiendo si el déficit
enzimático es total o parcial, hablaremos de
una Fenilquetonuria Clásica o deHiperfenilalaninemia benigna o persistente
respectivamente. El defecto de esta enzima
impide la conversión del aminoácido
Fenilalanina (FA) en Tirosina., lo que lleva a
la acumulación de FA y esto conduce a la
apertura de vías metabólicas normalmente
inactivas, produciéndose catabolitos
neurotóxicos. La herencia es autosómica
recesiva y su incidencia es de 1:10 000
Recién Nacidos. (Fig. 5)
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Errores congénitos del metabolismo 8
¿Cuál es el cuadro clínico de la
Fenilquetonuria Clásica?
Esta enfermedad se caracteriza por tener
niveles de FA > 20 mg% y de Tirosina
<5mg%. La actividad de FAH es <1%. Si
no es diagnosticada y tratada desde el
período neonatal, conduce a un retardo
mental profundo. Los primeros síntomas
aparecen en los primeros meses de vida con
eccema rebelde a tratamiento, falta de
interés por el medio, convulsiones,frecuentemente espasmos masivos y olor a
humedad.
Alrededor de los 6 meses se hace evidente
la presencia de retardo en el desarrollo. En
el niño mayor aparecen graves trastornos de
conducta como agresividad, hiperactividad,
rabietas y conductas autistas.
Sin embargo, con un diagnóstico precoz,
antes del mes de vida, es posible prevenir
todas las secuelas antes descritas. Desde
1963 se inició la detección neonatal de esta
enfermedad, desapareciendo como causa de
retardo mental en los países que han
implementado estos programas. Esto fue
posible gracias al descubrimiento por parte
del Dr. Robert Guthrie
de un método de
inhibición bacteriana
(MIB), que permite, en
forma sencilla,
determinar los nivelesde FA desde los
primeros días de vida.
(15) De esta manera
se ha logrado conocer
la incidencia de la
Fenilquetonuria. El
promedio es de
1:10.000 Recién Nacidos (RN). Sin
embargo, en Japón es de 1:110.000 RN y
en poblaciones con alta consanguinidadcomo Turquía 1:2.600 RN. En Chile se ha
logrado determinar la incidencia en 1:14.000
RN.
Es importante tomar en cuenta el efecto
teratogénico de la FA durante el embarazo.
Las mujeres que cursan un embarazo con
niveles de FA >5 mg% corren el riesgo de
tener un recién nacido con las siguientes
anomalías: microcefalia, peso de nacimiento< 2500 g, cardiopatía congénita y
posteriormente, retardo mental. El riesgo es
mayor si la FA es >20 mg% y si el embarazo
se inició con estos niveles.
¿Cómo ha influído la GenéticaMolecular en la mejor comprensión de laFenilquetonuria?
Desde que se iniciaron los Programas deDetección Neonatal de Fenilquetonuria, se
pudo ver que no todos los pacientes con
esta enfermedad presentaban un amplio
espectro de fenotipos, lo que concuerda con
niveles de FA muy variables. En primer lugar
se midió actividad de FAH en biopsia
hepática.
Figura 5
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Errores congénitos del metabolismo 9
Se encontró que aquellos pacientes que
tenían actividad de FAH <1%, tenían niveles
plasmáticos de FA > 20 mg%
(Fenilquetonuria Clásica) y los con actividad
de FAH entre 5-10%, mantenían niveles
<10 mg% (Hiperfenilalaninemia Benigna). El
grupo intermedio corresponde a las
Hiperfenilalaninemias Persistentes. Sin
embargo se encontró que no existía un límite
preciso bioquímico o clínico entre los 3
grupos, sino que, más bien, se superponían.
En los últimos años se ha descubierto que
esta heterogeneidad de fenotipos clínicos se
explica por una multiplicidad de mutaciones
en el gen de la FAH y esto puede ocurrir
incluso dentro de una familia.
De esta manera se explica que determinando
la o las mutaciones de un paciente vamos a
poder establecer un pronóstico de
su cuadro metabólico y podemos
entregar un adecuado consejo
genético a la familia. La Genética
Molecular ha permitido entender
las diferencias encontradas entrepacientes con Hiperfenilalaninemia.
¿Qué son los Defectos de ###-Oxidación de los Acidos Grasosy cuál es su sintomatología?
Son alteraciones en la oxidación
mitocondrial de los ácidos grasos
(AG). (Fig.6). Son un grupo de
enfermedades descritas por primeravez en 1973, pero la gran mayoría
se conoce sólo desde 1980. En la
actualidad se ha descrito 9 defectos
enzimáticos en esta vía metabólica.
La mayoría de ellos se manifiesta
como episodios de coma de ayuno
e hipoglicemia. En los menos
frecuentes, la sintomatología es debilidad
muscular crónica y cardiomiopatía.
Durante ayunos prolongados, es la oxidación
de ácidos grasos (AG) la que provee la
mayor parte de la demanda de energía. En
los niños esta oxidación de AG se acelera a
las 12-18 horas de ayuno, disminuyendo el
consumo de glucosa, aportando energía para
la neoglucogénesis y para la síntesis de urea
y aportando energía que sustituye en parte el
rol de la glucosa en el cerebro.
El defecto más frecuente es el Déficit deAcil-CoA Deshidrogenasa de CadenaMediana. (MCAD). Estos pacientes son
absolutamente normales mientras no son
sometidos a un período de ayuno
prolongado. Esto puede ocurrir durante una
infección que produce inapetencia o
Figura 6
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Errores congénitos del metabolismo 10
sencillamente si el niño toma desayuno muy
tarde. El primer episodio ocurre en
promedio a los 15 meses de edad. Este se
caracteriza por letargia y vómitos que
rápidamente progresan al coma y que puede
conducir a la muerte súbita por parocardiorrespiratorio o edema cerebral. Un
25% de estos pacientes muere en el primer
episodio. En el exámen físico se puede
encontrar una leve hepatomegalia. Los
exámenes muestran hipoglicemia y muy baja
producción de cuerpos cetónicos, leve
acidosis metabólica, Bicarbonato disminuído,
aumento de las transaminasas e
hiperamonemia. La Biopsia hepática muestra
aumento de los depósitos de grasa neutra.La determinación de ácidos orgánicos
permite detectar una aciduria dicarboxílica.
Entre los episodios, los pacientes son
normales desde el punto de vista clínico y
bioquímico, lo cual dificulta enormemente el
diagnóstico. Es importantísimo tomar todas
las muestras durante el episodio, puesto que
si no, no se logrará confirmar este
diagnóstico.
El pronóstico depende de un tratamiento
precoz. En el episodio agudo éste consiste
en administrar glucosa endovenosa, la cual al
aumentar los niveles de insulina, suprime la
oxidación de ácidos grasos en músculo e
hígado. Debe usarse Suero Glucosado al
10% manteniendo glicemias sobre 100
mg%. La recuperación puede no ser
inmediata debido a los efectos tóxicos de losAG. A largo plazo se debe evitar los
episodios de ayuno de más de 10-12 horas.
¿Qué rol cumplen los programas deDetección Neonatal de ECM y cuáles
son las enfermedades que se puedediagnosticar precozmente a través deellos?
La mayoría de las Enfermedades
Metabólicas cuando son diagnosticadas porel clínico, ya han producido daño irreversible
en múltiples parénquimas, especialmente en
el Sistema Nervioso Central. Por esta razón
se han organizado Programas de Detección
Neonatal, los que permiten realizar el
diagnóstico bioquímico antes que aparezcan
los síntomas. El objetivo fundamental es
examinar a toda la población de recién
nacidos, para lo cual es fundamental
desarrollar programas de educación a lacomunidad para lograr coberturas cercanas
al 100%. De esta manera se logrará prevenir
el retardo mental que estas enfermedades
producen. La toma de muestra se realiza
entre las 48 y 72 horas de vida del niño
desde el talón a una tarjeta de papel filtro
donde se colocan las gotas de sangre que
posteriormente serán procesadas con
diferentes métodos. Esta técnica de la toma
de muestra permite un fácil transporte deellas al laboratorio donde son analizadas
Las enfermedades que se pueden
diagnosticar así son múltiples. Desde que en
1963 el Dr. Guthrie descubrió el MIB para
FA, se han incluído el Hipotiroidismo
Congénito, la Galactosemia, la Enfermedad
de la Orina Olor a Jarabe de Arce, la
Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Fibrosis
Quística del Páncreas, Homocistinuria yotras enfermedades menos frecuentes. Los
Programas incluyen la Fenilquetonuria y el
Hipotiroidismo Congénito en forma
obligatoria y muchos incluyen también la
Galactosemia.
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Errores congénitos del metabolismo 11
¿ TIENEN TRATAMIENTO LOS ERRORES CONGENITOS DELMETABOLISMO ?
Se ha descrito alrededor de 250 Errores
Congénitos del Metabolismo (ECM) ymuchos de ellos responden
satisfactoriamente a una Terapia
Nutricional(TN), revirtiendo con ello su
cuadro clínico característico y las
alteraciones bioquímicas existentes. El
óptimo resultado del manejo dependerá de
la precocidad del diagnóstico y de un
sistemático control a través del tiempo.
El objetivo principal del TN es prevenir,eliminar o revertir el daño neurológico que
produce la alteración metabólica, lográndose
mantener a través de un balance metabólico,
permitiendo que el niño se desarrolle física y
mentalmente normal.
¿ COMO Y CUANDO SE DEBEREALIZAR EL TRATAMIENTONUTRICIONAL?
De acuerdo al bloqueo metabólico y a la
alteración bioquímica producida, se pueden
establecer 4 situaciones posibles para iniciar
un TN :
1 Acumulación de sustrato
2 Disminución de un producto final
3 Suplementación de cofactores
4 Eliminación de una sustancia tóxica
El tratamiento debe ser iniciado
inmediatamente después de haber
establecido el diagnóstico certero, para
prevenir o detener el daño neurológico que
producen estas patologías.
¿PUEDE DARNOS ALGUNOSEJEMPLOS EN CADA UNA DEESTAS SITUACIONES?
Cuando se produce una acumulación desustrato y ésta es una sustancia nutricional
esencial, como ocurre en las
Aminoacidopatías; el TN esta orientado a
restringir esta(s) sustancia(s). Un ejemplo
clásico es la restricción de Fenilalanina (FA)
en la Fenilquetonuria (PKU), o la limitación
de la ingesta de los aminoácidos ramificados
en la Enfermedad de la Orina Olor a Jarabe
de Arce (MSUD).
En la Disminución de un producto final, el
TN considera la suplementación del
nutriente afectado para prevenir su
deficiencia, ya que esto puede ser tan dañino
como la acumulación de la sustancia tóxica.
En la Citrulinemia, la Arginina se transforma
en un aminoácido esencial, al no poder ser
éste sintetizado en el Ciclo de la Urea.
En la Suplementación de un cofactor,muchas vías metabólicas tienen como
cofactor una vitamina y algunos ECM
responden satisfactoriamente a megadosis de
vitaminas. Esto se ocasiona por una
deficiencia del cofactor que activa la enzima.
Es así como dosis farmacológicas B12,
mejora el cuadro clínico en la Homocistinuria
y en la Acidemia Metilmalónica.
Cuando se requiere eliminar una sustancianutritiva no esencial, que se ha transformado
en tóxica para el organismo, el TN es simple,
como ocurre con la Fructosa en la
Intolerancia Herditaria a la Fructosa o la
Galactosa en la Galactosemia. Ambos
monosacáridos sustituibles por glucosa de la
dieta.
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Errores congénitos del metabolismo 12
¿CUALES SON LOS OBJETIVOS DELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLOS ERRORES CONGENITOS DELMETABOLISMO ?
Diversos autores y de acuerdo a las
experiencia acumulada a través del
seguimiento de los niños con un ECM, se
han establecido los siguiente objetivos en el
TN :
• Corregir el desbalance metabólico
primario: Esto implica reducir la
acumulación del sustrato tóxico a través
de la manipulación dietaria.
• Estimular vías alternas para disminuir la
acumulación de los precursores tóxicos:
Como ocurre en la Acidemia Isovalérica,
donde se forma el complejo inocuo
isovaleril-glicina, al suplementarse la dieta
con Glicina.
• Suplementación de nutrientes que son
esenciales en los ECM, Ej.: L-Carnitina
en las Acidurias Orgánicas o Tirosina en
la PKU.
• Suplementación de Micronutrientes que
son inadecuadamente absorbidos o no
son liberados de su apoenzima.: Como
por ejemplo el Zinc en la
•
TABLA I
Enfermedad Terapia Nutricional HIPERFENILALANINEMIA Restricción de Fenilalanina
TIROSINEMIA Tipo I Restricción de Fenilalanina y Tirosina, altaingesta de calorías
ENF. ORINA OLOR A JARABE ARCE Restricción aminoácidos ramificados,suplementación Tiamina
ACIDURIA ISOVALERICA Restricción de Leucina; suplementación L-
Carnitina y GlicinaHOMOCISTINURIA Restricción de Metionina; suplementación
Cisteina, Piridoxina, Folato
BIOTINIDASA Suplementación Biotina
DEFICIT CARBAMIL FOSFATO SINT Suplementación Arginina, Ac.Benzoico,Fenilacetato; restricción proteíca
ARGININEMIA Restricción proteíca, suplementaciónaminoácidos esenciales y ornitina
CITRULINEMIA Restricción proteíca, suplementación Arginina,Ac.Benzoico, Fenilacetato
Ac.PROPIONICA Restricción de Valina, Metionina Isoleucina,Treonina; suplementación L-Carnitina y Biotina
Ac.METILMALONICA Restricción de Valina, Metionina, Treonina,Valina; suplementación L-Carnitina, B12
Ac. GLUTARICA Tipo I Restricción de Lisina, Triptofano, suplementación,L-Carnitina, Riboflavina
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Errores congénitos del metabolismo 13
• Acrodermatitis Enteropática y la Biotina
en la deficiencia de Biotinidasa.
¿ QUE DEBE HACERSE UNA VEZESTABLECIDO EL DIAGNOSTICO
PRECISO EN UN ERRORCONGENITO DEL METABOLISMO?
Una vez establecido el diagnóstico certero e
identificado el bloqueo metabólico, se debe
iniciar el TN correspondiente, realizando un
seguimiento sistemático y estricto en estos
niños. Es así como en el Instituto de
Nutrición y Tecnología de los Alimentos
(INTA), Universidad de Chile, funciona unPrograma de Seguimiento para pacientes
con algún ECM, conformado por un equipo
multidisciplinario. En él se incluye:
Evaluación clínica: Su frecuencia dependerá
de la evolución del niño y de las dificultades
en el manejo nutricional. Detección de signos
carenciales, cuadros infecciosos, evaluación
neurológica y desarrollo psicomotor.
Evaluación Nutricional: Se realiza
adecuación de nutrientes esenciales, ajuste
de la sustancia tóxica, detección de
deficiencias o excesos. Entrega adecuada de
las leches especiales y su complementación
con alimentos naturales. Evaluación
pondoestatural.
Evaluación Bioquímica: Incluye exámenes de
sangre y orina para determinación de nivelesde aminoácidos y sus metabolitos, a través
de cromatografía en papel, Análisis de
Aminoácidos o Cromatografía Líquida de
Alta Presión (HPLC), Acidos Orgánicos, y
otros más específicos de acuerdo a la
enfermedad. Por efecto de la dieta especial,
es factible provocar deficiencias de otros
nutrientes. Por esta razón es necesario
realizar de rutina una o 2 veces al año
(hemograma, proteínas séricas, minerales
trazas, etc.).
Evaluación Psicológica: Las medicionespsicométricas son esenciales en el
tratamiento de un ECM. Se aplican la
prueba de Bayley a niños menores de 30
meses de edad y en niños mayores se usa la
prueba de Stanford-Binet.
Sabemos que las alteraciones metabólicas
pueden ocurrir tanto a nivel de los
Aminoácidos (aa), de los Hidratos de
Carbono (HdeC) o de Lípidos (Lip).
DE ACUERDO CON ESTO, ¿ UD.NOS PODRIA MENCIONAR LOSDIFERENTES TRATAMIENTOSNUTRICIONALES QUE SE APLICANEN LOS ERRORES CONGENITOSDEL METABOLISMO DE LOSAMINOACIDOS?
Algunas Aminoácidopatías responden a
tratamientos basados en dietas especiales,
restringiendo uno o más aminoácidos
esenciales. Siendo su objetivo central, lograr
un balance metabólico aportando lo
necesario para mantener un desarrollo
normal y lo suficiente para no provocar
deterioro neurológico. La Fenilquetonuria
(PKU) es una de las Aminoacidopatías más
estudiadas, existiendo mucha literatura quedemuestra la alta efectividad del TN en la
prevención del retardo mental(RM). En la
medida que ha ido avanzando la
investigación bioquímica y molecular, el
número de ECM que responden a la
manipulación de la dieta es mayor (Tabla I).
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Errores congénitos del metabolismo 14
¿ PORQUE EN EL TRATAMIENTONUTRICIONAL DE LAFENILQUETONURIA, SE DEBERESTRINGIR EL AMINOACIDOESENCIAL FENILALANINA ?
Sabemos que esta enfermedad es producida
por la deficiencia o ausencia de la enzima
Fenilalanina Hidroxilasa (FAH), quien
metaboliza el aminoácido Fenilalanina(FA) a
Tirosina (Tir), produciéndose la acumulación
de éste aminoácido, apareciendo ciertos
metabolitos altamente neurotóxicos.
dieta consistirá en restringir la FA entre los
250 a 500 mg/día, para mantener los niveles
plasmáticos de este aminoácido entre los 2 y
6 mg%. La Recommended Dietary
Allowance (RDA), ha establecido tablas de
recomendaciones de nutrientes para los
ECM. Es importante señalar que el
requerimiento de FA en un niño con PKU,
dependerá estrechamente de sus niveles de
FA plasmática. Se ha demostrado que en los
primeros meses de vida, el niño PKU
requiere entre 20 a 70 mgFA /Kg/día,
ingesta que disminuirá después de los 3meses de vida, producto de la
desaceleración del crecimiento que ocurre en
este período de la vida. Estos pueden llegar
hasta 15 mgFA/Kg/día en la PKU clásica (
Tabla II).
ESTA COMPROBADO QUE
REALIZANDO UN ESTRICTOCONTROL, EL NIÑOFENILQUETONURICO SEDESARROLLA NORMALMENTE ?
Muchos son los estudios realizados en niños
PKU diagnosticados precozmente que han
Tabla IIRECOMENDACION DE NUTRIENTES EN LAS HIPERFENILALANINEMIAS
NUTRIENTES
EDAD FAmg/kg/d
TIRmg/kg/d
PROTg/kg/d
CALml/kg/d
LIQml/kg/d
0 > 3 ms 20 - 70 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 135
3 < 6 ms 20 - 45 300 - 350 3.5 - 3.0 145 - 95 160 - 120
6 < 9 ms 15 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 145 - 125
9 < 12 ms 10 - 35 250 - 300 3.0 - 2.5 135 - 80 135 - 120
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Errores congénitos del metabolismo 15
sido seguidos por largos períodos,
demostrándose que el diagnóstico precoz y
el tratamiento nutricional estricto, permiten al
niño desarrollarse normalmente, previniendo
con ello el daño neurológico que esta
patología produce. Un estudio colaborativorealizado en Los Angeles, California,
demostró que 111 niños PKU detectados y
tratados adecuadamente durante 4 años,
presentaron un crecimiento físico y mental
totalmente normal. No obstante, aquellos
niños que tuvieron niveles de FA plasmática
superiores a 8 mg%, durante su seguimiento
en repetidas ocasiones, presentaron un
Coeficiente Intelectual inferior a aquellos
niños que mantuvieron niveles de FA < a 8mg%.
Importante es señalar que cuadros
infecciosos intercurrentes, u otro estres; se
induce a catabolismo proteíco endógeno,
produciéndose aumento de los niveles de FA
plasmática, que si no son detectados
rápidamente y controlados adecuadamente
pueden dejar secuelas neurológicas. Es por
esta razón, que los padres deben recibir
educación nutricional frecuentemente,
orientada al conocimiento de la patología y al
aprendizaje, para lograr un buen manejo
nutricional durante estos períodos.
¿QUE SIGNIFICA UNA DIETARESTRINGIDA EN FENILALANINA?
Esto implica la prohibición de alimentos de
origen animal tales como: carnes, leche y
derivados, pollo, pescados, mariscos y
leguminosas, por su alto contenido de FA.
Alimentos como cereales, frutas y verduras
deben ser cuidadosamente controlados,
conociéndose exactamente su contenido deFA. Para dar un adecuado aporte de
calorías y principalmente de proteínas, es
imprescindible que el niño reciba un sustituto
lácteo especial, al cual se le ha extraído parte
o su totalidad este aminoácido FA.
Considerando que la dieta no cubre las
recomendaciones de diferentes nutrientes,
como Calcio, Fierro, Zinc y Vitaminas del
TABLA IIICORRELACION ENTRE EL FENOTIPO Y GENOTIPO EN
LA HIPERFENILALANINEMIAS
ClasificaciónFenotipoHFA
ActividadEnzimática
(%)Tolerancia Mutación
Clásica < 1 < 20 R243X - P281LR158Q - R408W
IVS12 - IVS10
Moderada 1 - 50 20 - 25 E208K - 6348VR261A - R158QI65T
Benigna > 50 > 25 Y414C - F39LG46S
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Errores congénitos del metabolismo 16
complejo B, se hace necesario dar
suplemetación de todos ellos en dosis
farmacológicas. Estudios realizados por
diversos autores, han demostrado que la
mitad de los niños en tratamiento, tienen
deficiencias subclínicas de Zinc en plasma.Un estudio realizado recientemente por la
Unidad de Genética y Enfermedades
Metabólicas del INTA, demostró que la
dieta de 17 niños PKU detectados
precozmente, no cubría las necesidades de
estos 4 nutrientes, notándose una marcada
deficiencia de Zinc (47% cobertura de
acuerdo a las recomendaciones de la RDA).
No obstante otros nutrientes no sufren
modificaciones, es así como la vitamina E,mantiene concentraciones normales a pesar
de la alta ingesta de ácidos grasos
poliinsaturados.
¿TODAS LASHIPERFENILALANINEMIAS SETRATAN DE IGUAL FORMA ?
La clasificación de Hiperfenilalaninemias
(HFA) se basa en los niveles iniciales de FAal momento del diagnóstico. Es así como las
HFA benignas o transitorias que presentan
niveles de FA inferiores a 10mg%, no
requieren de una dieta restringida en FA. No
obstante, igualmente deberán ser
controlados sus niveles de FA plasmática,
hasta que éstos se normalicen.
En la HFA persistente los niveles de FA se
mantienen entre 4 y19 mg%, es necesarioiniciar una dieta restringida en este
aminoácido, pero se diferenciará de la PKU
clásica por presentar una tolerancia mayor
de FA (35-50 mg/kg/día).
Con los últimos avances en el estudio
molecular en las HFA, se ha podido
establecer una correlación entre mutación
existente (Genotipo) y la tolerancia a la FA
dietaria (Fenotipo). Anteriormente se había
establecido esta correlación con la actividad
enzimática residual de la enzima FAH (Tabla
III).
¿HASTA CUANDO DURA ELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLA FENILQUETONURIA ?
Esta es una pregunta muy discutida, pero la
gran mayoría de los investigadores han
recomendado mantener la dieta por toda la
vida. Esto se debe a que estudios
prospectivos en pacientes que dejaron ladieta a los 6 años, 8 años y a los 12 años de
edad, demostraron descensos en el CI.
En niños mayores, la HFA produce cambios
conductuales y déficit atencional,
sintomatología que se revierte cuando se
instaura nuevamente la dieta restringida en
FA. Esto se debe a que la
hiperfenilalaninemia, altera la síntesis de
Serotonina e inhibe la L-Dopa, porcompetencia entre la Tirosina Hidroxilasa y
Triptófano Hidroxilasa.
En mujeres PKU, la mantención del
tratamiento tiene otro fundamento. Se ha
visto que mujeres PKU que estaban sin
tratamiento y se embarazaron, tuvieron
recién nacidos con malformaciones
congénitas, demostrándose posteriormente
que la hiperfenilalaninemia materna actúacomo teratógenos para el feto. El transporte
activo de los aminoácidos desde la placenta
al feto, hace que las concentraciones
plasmáticas de FA sean 2 a 3 veces
superiores a los que la madre posee. Esto
significa que la madre PKU que desee tener
hijos, debe mantener niveles séricos de FA
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Errores congénitos del metabolismo 17
inferiores a 6 mg% para obtener un normal
desarrollo de su hijo. La dieta en éste
período significa una restricción de FA muy
estricta (20-30 mg FA/kg/día), donde el
suplemento lácteo es esencial ya que será elúnico aportador de proteínas para el feto en
crecimiento. Además debe ser suplementada
con Tir (300-400mg/día), Fierro, Zinc y
Vitaminas.
La dieta es efectiva cuando se inicia antes de
dos meses de la concepción y se mantiene
ésta durante todo el embarazo.
ENTRE LAS AMINOACIDOPATIASSE ENCUENTRA LA ENFERMEDADDE LA ORINA OLOR A JARABE DEARCE (MSUD), ¿ PODRIACONTARNOS SOBRE EL MANEJONUTRICIONAL QUE REQUIEREESTA ENFERMEDAD ?
Esta patología se produce por la alteración
en el metabolismo de los aminoácidos
ramificados (Valina, Isoleucina y Leucina
(VIL)). Por la ausencia del complejo
enzimático que decarboxila los quetoácidos
de estos 3 aminoácidos. Esto inducirá a la
acumulación de VIL y sus quetoácidos.
Si el diagnóstico se hace después de los 10
días de vida, será necesario realizar
hemodiálisis o dialisis peritoneal. Durante lafase aguda de la enfermedad, se debe
suspender el aporte de proteínas y
proporcionar sólo un sustituto lácteo especial
sin VIL. Junto con esto debe darse una
mayor cantidad de calorías (150 a 170
cal/Kg/día).
El propósito de esta terapia intensiva es
inducir anabolismo y descender rápidamente
las concentraciones de VIL y susquetoácidos que son altamente neurotóxicos.
SABEMOS LO QUE SE DEBE HACEREN EL PERIODO AGUDO, PERO ¿CUAL ES LA TERAPIANUTRICIONAL A LARGO PLAZO ENLA ENFERMEDAD DE LA ORINA
OLOR A JARABE DE ARCE ?
Durante la etapa crónica, el objetivo
principal es mantener las concentraciones
plasmáticas de VIL dentro de los rangos de
normalidad y lograr un crecimiento y
TABLA IVNIVELES PLASMATICOS DE VALINA, ISOLEUCINA Y LEUCINA (VIL)
EN NIÑOS CON ENFERMEDADDE LA ORINA OLOR A JARABE DE ARCE
Aminoácido umol/L mg/dl
Valina 95 - 300 1.1 - 3.5
Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4
Leucina 85 - 190 1.1 - 2.5
Aloisoleucina 0.0 - 0.0 0.0 - 0.0
Alanina 275 - 450 0.7 - 4.0
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Errores congénitos del metabolismo 18
desarrollo adecuado. Los niveles de los
aminoácidos ramificados deben mantenerse
entre los rangos mostrados en la Tabla IV.
Se ha demostrado que pacientes con MSUD
en su forma Variante o Intermitente, quienespresentan un porcentaje mayor de actividad
del complejo multienzimático, pueden
responder satisfactoriamente a megadosis
orales de Tiamina (100- 1000 mg/día).
Considerando que los aminoácidos
ramificados son esenciales, no pueden ser
extraídos de la dieta, resulta importante
establecer rápidamente los requerimientos deestas sustancias nutritivas en el niño. La
prescripción nutricional en la MSUD incluye
el aporte necesario de VIL, proteínas,
calorías y líquidos diarios. El ajuste de la
ingesta de los aminoácidos ramificados de
los alimentos, se realizará semanalmente al
comienzo de la terapia; luego cada 15 días
durante los primeros 6 meses de vida. La
ingesta se irá adecuando de acuerdo al
apetito del niño, crecimiento y los resultadodel análisis bioquímico de los VIL y sus
quetoácidos.
La Leucina es uno de los aminoácidos que
se encuentra en mayor cantidad en los
alimentos naturales, transformándose en
limitante para el tratamiento, siendo
imposible cubrir las necesidades de Valina e
Isoleucina exclusivamente con la dieta. En
los primeros años de vida será necesario
suplementar la dieta con aminoácidos libres:
L-Valina y L-Isoleucina para evitar
deficiencias secundarias de estos dos
aminoácidos.
Las recomendaciones de estos 3
aminoácidos varían de un niño a otro,
influyendo la velocidad de crecimiento, el
déficit enzimático y la edad. Los lactantes
tienen requerimientos superiores a los niños
mayores por unidad de peso, pero estos irán
disminuyendo desde los 3 meses de edad.
Es importante monitorear los niveles
plasmáticos de VIL para detectarprecozmente deficiencia o excesos de estos
aminoácidos (Tabla V) .
¿ QUE OCURRIRIA SI LA DIETA NOALCANZARA A CUBRIR LOSREQUERIMIENTOS DEESTOS AMINOACIDOS PORPERIODOS PROLONGADOS ?
Sabemos que el aminoácido Leucina eslimitante en la dieta de los niños MSUD, lo
que inducirá a no alcanzar a cubrir los
requerimientos de los otros dos
aminoácidos. Si la dieta no es ajustada de
acuerdo a los niveles plasmáticos de VIL, se
provocará una deficiencia secundaria de
Valina y/o Isoleucina.
TABLA V
RECOMENDACIONES DE NUTRIENTES EN ENFERMEDAD DE ORINAOLOR A JARABE DE ARCE
EDADmeses
VALmg/kg/d
ISOLmg/kg/d
LEUmg/kg/d
PROTg/kg/d
CALcal/kg/d
0 < 3 42 - 70 36 - 60 60 - 100 3.5 - 3.0 145 - 95
3 < 6 35 - 60 30 - 50 50 - 85 3.5 - 3.0 145 - 95
6 < 9 28 - 50 25 - 40 40 - 70 3.0 - 2.5 135 - 80
9 < 12 21 - 38 18 - 33 30 - 55 3.0 - 2.5 135 - 80
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Errores congénitos del metabolismo 19
El déficit prolongado de Isoleucina puede
producir:
• Perdida o NO ganancia de peso
• Decoloración de la mucosa bucal
• Fisuras en la comisura de labios• Temblor de extremidades
• Disminución plasmática de Colesterol e
Isoleucina
• Aumento en plasma de Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina, Valina
• Descamación de piel, si es por mucho
tiempo
En relación al déficit de Valina, se puede
producir:
• Pérdida del apetito
• Mareos
• Irritabilidad excesiva
• Llanto persistente
• Pérdida de peso o problemas en ganarlo
• Disminución albúmina plasmática
Una restricción de VIL mayor a lo requerido
o un desbalance con en el resto de losaminoácidos por períodos prolongados,
llevará a la aparición de anemia,
descamación de piel, diarrea y/o a una
detención del crecimiento físico del niño.
¿ HASTA CUANDO DURA ELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ENLA ENFERMEDAD DE LA ORINAOLOR A JARABE DE ARCE ?
Por la gravedad que tiene la
descompensación en la MSUD clásica, estos
pacientes no pueden abandonar nunca la
dieta. Se ha notificado que niños con la
forma intermitente que se encontraban sin
dieta, fallecieron durante cuadros infecciosos
intercurrentes. Por esta razón, en estos niños
se indica mantener una restricción relativa de
VIL. Sabemos que los alfa quetoácidos de
los aminoácidos ramificados son
neurotóxicos, por lo que se ha postulado que
ellos probablemente interferirían con el
consumo de oxígeno y la producción deATP a nivel cerebral, lo que podría
repercutir en el desarrollo del niño, siendo
ésta una razón válida para mantener un
control cercano durante toda la vida en
todas las formas de MSUD.
¿ EN QUE CONSISTE ELTRATAMIENTO AGUDO YCRONICO EN LAS ALTERACIONES
DEL CICLO DE LA UREA ?
Durante el Período Agudo, el tratamiento
intensivo dependerá de los niveles de amonio
iniciales del niño. Si estos se encuentran
sobre los 600 ug% (350 umol/L), será
necesario aplicar dialisis peritoneal para
hacerlos descender rápidamente. Después
de la dialisis, debe aportar L-Arginina por
vía parenteral o enteral.
Si el niño tiene niveles de amonio inferiores a
600 ug% y se encuentra en buen estado
general, existe la posibilidad de tratarlo a
través de una dieta por vía parenteral y/o
enteral. Esta consistirá en dar un aporte
calórico desde 150 cal/kg/día, en base a
suero glucosado al 10 o 20 % y lípidos
parenterales (2-4 g/kg). Se suspenderán las
proteínas hasta que los niveles de amonio
desciendan por debajo de 100ug%. Seránecesario aportar además, L-Arginina (350-
500 mg/kg/día).
Una vez que el paciente ha normalizado los
niveles de amonio (< 100 ug%), se inicia el
TN Crónico, cuyos objetivos son:
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Errores congénitos del metabolismo 20
• Mantener niveles de amonio lo más
cercano a lo normal, reduciendo sus
precursores. Se logra dando una ingesta
de proteínas que fluctuará entre 0.5 a 1.5
g/kg/día. Actualmente se usan leches
especiales que contienen sóloaminoácidos esenciales.
• Corregir el déficit de Arginina, excepto
en la ARGININEMIA
• Usar mecanismos alternativos de
pérdidas de nitrógeno de desecho. Se
favorece con el Benzoato de Sodio,
Fenilacetato o Fenilpiruvato. La
administración de Folato promueve la
síntesis de Glicina a partir de Serina,
evitándose una depleción de Glicina. Lasuplementación de Piridoxina favorece la
transaminación.
• Acelerar la excreción renal de
metabolitos intermediarios. La
suplementación de L-Arginina, aumenta
la excreción de Citrulina y de ácido
Arginosucinico.
Los niveles de aminoácidos en las
alteraciones en el Ciclo de la Urea, debenmantenerse dentro de ciertos rangos para
lograr el balance metabólico y permitir un
desarrollo normal (Tabla VI).
¿ COMO SE REALIZA LAPLANIFICACION DELTRATAMIENTO NUTRICIONAL ALARGO PLAZO EN LASALTERACIONES DEL CICLO DE LAUREA ?
En esta prescripción nutricional, se debe
incluir las cantidades diarias de proteínas,
calorías, líquidos, L-Arginina y ácido
benzoico. La ingesta de proteínas dependeráde los niveles de amonio y su correlación
con el crecimiento del niño. Las
recomendaciones de este nutriente se han
basado en las pérdidas obligatorias de
nitrógeno y a las necesidades para
crecimiento.
Es importante señalar que las proteínas
indicadas en este tratamiento, serán de alto
valor biológico, como leche o clara dehuevo.
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Errores congénitos del metabolismo 21
En relación a la ingesta de calorías, las
recomendaciones formuladas están por
sobre lo normal, para prevenir el
catabolismo proteíco endógeno y permitir
que las pocas proteínas que el niño recibe,
vayan a la formación de estructuras. Los
Hidratos de Carbono no deben ser
superiores al 60%, para no producir
cambios en los lípidos plasmáticos.(Tabla VII).
¿ COMO EVALUA UD., SI ELTRATAMIENTO NUTRICIONALINDICADO ES EL ADECUADOPARA EL NIÑO CON UNAALTERACION DEL CICLO DE LAUREA ?
Como en todas las Aminoacidopatías, esnecesario realizar determinaciones
bioquímicas para poder conocer si el TN es
el adecuado. Es por esta razón, que el
paciente debe mantenerse en un Programa
de Seguimiento para detectar precozmente
problemas de exceso o déficit de nutrientes.
El control de amonio al inicio del tratamiento
debe ser ejecutado una vez al día, luego una
vez a la semana o cada 15 días, por los
primeros 6 meses de vida; esto dependerá
de la evolución del niño y del manejo
dietético por parte de los padres.
Posteriormente se realizará una vez al mes.
Si se detecta un aumento de amonio, será
necesario descubrir la causa que lo provoca,puede ser un cuadro infeccioso, un aumento
de la ingesta de proteínas o simplemente que
sus requerimientos nutricionales
disminuyeron.
TABLA VI
NIVELES DE AMINOACIDOS EN LASALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA.
(EVALUADOS: 2-4 hrs. postprandial)
Aminoácido umol/L mg/dl
Arginina 100 - 50 1.75 - 2.6
Ac. Aspártico 14 - 50 0.18 - 0.67
Citrulina 30 - 128 0.52 - 2.24
Glutamina 335 - 755 4.90 - 11.04Glicina 100 - 170 0.75 - 1.28
Serina 100 - 170 1.05 - 1.79
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Errores congénitos del metabolismo 22
Si los niveles de amonio han aumentado al
doble (200 ug%), deberá disminuirse el
aporte de proteínas en un 10% y revaluar los
niveles de amonio en 1 o 2 días. Si el amonio
después de este cambio dietético se
mantiene en el límite superior de lo normal,será necesario volver a disminuir la ingesta
de proteínas en un 10 %. Debe señalarse
que una restricción de proteínas mayor de lo
necesario, puede inducir a aumento de
niveles de amonio exclusivamente por
catabolismo. Para evitar esta situación, el
monitoreo de niveles de amonio debe ser
frecuente para ir ajustando rápidamente y
llegar a la indicación entregada antes de la
descompensación. Cuando se realiza este
tipo de restricción proteíca, debe
considerarse un aumento automático de
calorías.
Junto con los niveles de amonio, es
imprescindible conocer los niveles de los
aminoácidos, ya que si estos se encuentran
por debajo de los límites bajos (Tabla VI),
se producirá un desbalance entre
aminoácidos, induciéndose a catabolismo.
Se corrige el déficit de aminoácidos,
aumentando su ingesta en un 10% y
revaluando sus niveles en suero en 7 días. La
hiperglicinemia, puede ser el primer
indicador de hiperamonemia. En este caso
deberá indicarse examen de amonio y
disminuir las proteínas en 10%, si éste seencuentra elevado.
La restricción proteíca produce supresión de
fuentes de vitaminas y minerales siendo
necesario suplementar la dieta con fierro,
vitaminas, zinc para evitar deficiencias
secundarias.
UD. MENCIONO QU UNA DE LASCAUSAS DE HIPERAMONEMIAERAN LAS ACIDURIASORGANICAS, ¿ PODRIAREFERIRSE A ELLAS ?
Son un grupo de ECM ocasionados por una
alteración en el metabolismo de los
aminoácidos Valina, Isoleucina, Leucina,
Metionina, Treonina y Lisina, lo que inducirá
a un cuadro clínico y bioquímico
característico. Nos referiremos a dos de
TABLA VIIRECOMENDACION DE PROTEINAS Y CALORIAS EN LAS
ALTERACIONES DEL CICLO DE LA UREA
Edad
meses
Proteínas*
g/kg/d
Calorías
cal/kg/d
0 < 3 1.6 - 1.4 130 - 145
3 < 6 1.4 - 1.3 125 - 145
6 < 9 1.3 - 1,2 120 - 125
9 < 12 1.2 - 1.0 115 - 135
1 < 4 año 1.0 - 0.9 110 - 120
4 < 7 año 0.9 - 0.8 100 - 110
* La cantidad de proteína ser puede aumentada, si recibe Benzoato de sodio, Fenilacetato sód
o Fenilbutirato sódico
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Errores congénitos del metabolismo 23
ellas: Acidemia Propionica (AP) y Acidemia
Metilmalónica (AMM).
Tanto en la AP y en la AMM, la vía
metabólica alterada es la de catabolización
de los aminoácidos: Valina, Metionina,Treonina e Isoleucina. En la AP hay ausencia
de la enzima Propionil CoA Carboxilasa,
acumulándose el metabolito Propionil CoA.
La AMM es causada por deficiencia de la
Metilmalonil CoA Mutasa se acumula el
Malonil CoA. Ambos metabolitos por su alta
toxicidad producen un desbalance
metabólico catastrófico; si no son removidos
rápidamente se producirán daños
neurológicos severos y/o la muerte.
Al igual que en las alteraciones del Ciclo de
la Urea, durante la fase aguda deberá
aplicarse dialisis peritoneal o hemofiltración
para extraer los metabolitos mencionados.
En este período, el manejo nutricional se
basa en una dieta sin proteínas, con alto
aporte de calorías (150cal/Kg/día),
suplentación de Biotina (10mg/día) en la AP
y B12 (1mg/día) en la AMM, L-Carnitina
(150 a 200 mg/Kg/día).
Una vez que se ha logrado el balance
metabólico, se iniciará la introducción de los
aminoácidos restringidos. Los niveles de
estos aminoácidos deben mantenerse rangos
normales, para evitar catabolismo por
deficiencia, siendo necesario ser
monitoreados frecuentemente hasta lograr un
equilibrio entre ellos.
¿ EN QUE CONSISTE ELTRATAMIENTO CRONICO EN LAACIDEMIA PROPIONICA Y EN LAACIDEMIA METILMALONICA ?
La dieta consiste en restringir los precursores
de los metabolitos: ácido Propiónico y ácido
Metilmalónico, siendo su objetivo principal
mantener la homeostasis bioquímica. Durante
el seguimiento debe prevenirse el
catabolismo y la aparición de quetosis. Evitar
ayunos prolongados y mantener una
adecuada hidratación.
Los signos bioquímicos característicos en
estas patologías son la hiperamonemia,hiperglicinemia, ocasionados por la
acumulación del ácido Propiónico o
Metilmalónico en la mitocondria. Esto induce
a inhibición de algunas enzimas que
participan en el catabolismo del amonio,
como de enzimas que transforman o
degradan la glicina. Estas dos sustancias son
TABLA VIIINIVELES PLASMATICOS DE AMINOACIDOS
EN LA AP Y AMM
Aminoácidos umol/L mg/dl
Glicina 115 - 290 0.9 - 2.2
Isoleucina 35 - 105 0.5 - 1.4
Metionina 18 - 45 0.3 - 0.7
Treonina 55 - 250 0.7 - 3.0Valina 95 - 300 1.1 - 3.5
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Errores congénitos del metabolismo 24
tóxicas para la célula y deben ser removidas.
Para ello se utiliza L-Carnitina, que ayudará
a extraer ambos metabolitos , a través de la
formación del complejo Acil-Carnitina, el
cual será eliminado por vía urinaria.
La dieta prohibe todos los alimentos
de origen animal y leguminosas, lo que hace
imprescindible el uso de leches especiales a
las cuales se les ha extraído estos 4
aminoácidos. De esta forma se dan
cumplimientos a los requerimientos de
calorías y principalmente de proteínas.
Mantener los niveles plasmáticos dentro de
rangos de normalidad es una tarea difícil, ya
que estos niños son muy lábiles los 2primeros años de vida (Tabla VIII).
¿ SE PRODUCEN DEFICIENCIAS ENESTAS ENFERMEDADES ?
Una dieta mal controlada puede
producir deficiencias que serán tan dañinas
como los excesos. A través del seguimiento
de estos pacientes, se ha podido detectar
que cada uno de estos aminoácidos produceefectos adversos cuando su ingesta está por
debajo de los recomendado y se hacen más
evidentes cuando se mantienen estas
depleciones en el tiempo.
• La deficiencia de Isoleucina produce
pérdida de peso, la mucosa bucal se
decolora, aparecen fisuras en la comisura
labial, temblor de extremidades,
disminución plasmática de Colesterol eIsoleucina; aumento de Lisina,
Fenilalanina, Serina, Tirosina y Valina.
• La carencia de Metionina, disminuye su
concentración plasmática y la de
colesterol; hay aumento de Fenilalanina,
Prolina, Serina, Treonina y Tirosina.
• El déficit de Treonina producirá
detención en la ganancia de peso, glositis,
enrojecimiento de la mucosa bucal.
Disminución de Treonina y globulina en
plasma.
• En un bajo aporte de Valina se detecta:
anorexia, mareos, irritabilidad, llanto
persistente, perdida de peso, y
disminución de la albúmina plasmática.
Una de las principales actividades
que se realizan durante el seguimiento en las
Acidemias Orgánicas, al igual que en el resto
de las Aminoacidopatías, es la entrega deeducación alimentaria clara y frecuente. Se
realiza con el fin de favorecer el resultado del
tratamiento nutricional. Para dar
cumplimiento a este objetivo, se han creado
diversas tablas de contenidos de nutrientes,
folletos educativos orientados a entender
cada una de estas patologías, los cuales son
usados en el Policlínico del INTA.
EN LOS ERRORES CONGENITOSDEL METABOLISMO DE LOSHIDRATOS DE CARBONO:¿ EL TRATAMIENTO EN LAGALACTOSEMIA ES TANEFECTIVO COMO EN LASAMINOACIDOPATIAS ?
Una de las patologías más frecuentes
en el metabolismo de los Hidratos de
Carbono es la Galactosemia. La Lactosa esun disacárido que al ser hidrolizado por la
Lactasa en el intestino delgado, genera una
molécula de glucosa y otra de galactosa. La
metabolización del monosacárido galactosa
ocurre principalmente en el hígado, donde es
transformada en glucosa.
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Errores congénitos del metabolismo 25
La Galactosemia se produce por la
alteración en la metabolización de Galactosa,
debido a la deficiencia o ausencia de la
enzima Galactosa Uridil Transferasa,
acumulándose Galactosa, Galactitol y
Galactosa- 1- Fosfato en líquidos y tejidos.La presencia de estos metabolitos dará
curso a la sintomatología clásica de esta
enfermedad, que si no es detectada y tratada
oportunamente puede producir la muerte o
dejar graves secuelas como el RM y la
ceguera.
El objetivo de este tratamiento es
prevenir o revertir la sintomatología. La dieta
consiste en eliminar de la alimentación laLactosa y Galactosa, resultando de fácil
manejo el primer año de vida, ya que
durante esta etapa sólo significa prohibir la
leche y sus derivados cambiándola por leche
de soya u otra leche libre de Galactosa (AL-
110, Prosobee, Nursoy, etc.).
Diversos autores han demostrado
que el tratamiento no es totalmente efectivo,
aunque éste se inicie en el período neonatal.Una de las alteraciones que se mantiene es la
disfunción ovárica, que podría deberse a que
durante el embarazo la galactosa materna
cruza la barrera placentaria provocando el
daño al feto.
Se ha visto, en niños tratados
precozmente y con dieta, problemas de
lenguaje (dispraxia), alteraciones del
pensamiento abstracto y de percepciónvisual. Se han propuesto algunas hipótesis
para justificar esto. Una de ellas, es que la
alteración metabólica induce a déficit de
UDP-Gal en eritrocito. Junto con esto se ha
demostrado que lograr mantener una dieta
libre de Galactosa es casi imposible; ya que
muchas frutas y verduras contienen galactosa
libre en su composición química, la que
podría estar jugando un rol preponderanteen estas disfunciones específicas.
¿ EN QUE CONSISTE LA DIETA DEUN NIÑO GALACTOSEMICO YHASTA CUANDO DEBEMANTENERSE ?
Debe eliminarse la Galactosa de la
dieta. Este es un monosacárido que puede
ser reemplazado por otro Hidrato deCarbono. La dieta excluye todas las leches
animales (vaca, humana etc.), alimentos
preparados con productos lácteos (queso,
crema, yogurt etc.), medicamentos que
tengan como excipientes galactosa y todo
alimento al cual se desconozca su
composición.
Como la dieta permite alimentos de
origen animal, cubrir los requerimientosproteicos no es un problema. Las
recomendaciones de proteínas y calorías son
iguales a las de un niño normal.
La dieta deberá mantenerse toda la
vida, debido a que la Galactosa producirá
Galactitol y el riesgo de producir cataratas
ocurre en cualquier momento de la vida.
Durante la adolescencia o adultez se
permiten algunas pequeñas transgresiones,pero es necesario mantener niveles de GAL-
1-Fosfato en eritrocito inferior a 2 mg/dl.
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Dislipidemias
Dra. María Pía de la Maza, Dr. Daniel Bunout
1
PATOGÉNESIS Y MANEJO DE LAS DISLIPIDEMIAS.
Los lípidos, de naturaleza insoluble, pueden circular en el torrente sanguíneo en forma de
estructuras complejas, complejas llamadas lipoproteínas, esferas formadas por un núcleo
central que contiene triglicéridos y ésteres de colesterol, rodeados por fosfolípidos y ciertas proteínas especiales llamadas apoproteínas.
Las lipoproteínas se pueden clasificar según su composición lipídica, densidad (que depende
de la proporción entre proteínas y lípidos) y motilidad electroforética. Así se distinguen 4
tipos fundamentales: 1) Quilomicrones (QM), 2) VLDL (very low density lipoproteins o
lipoproteinas de muy baja densidad) que poseen motilidad electroforética pre beta, 3) LDL
(low density lipoprotein o de baja densidad) con motilidad beta, 4) HDL (high density
lipoprotein o de alta densidad) con motilidad alfa. A su vez las LDL se dividen en LDL 1 o
IDL (densidad intermedia) y LDL 2, que constituyen el mayor componente de las LDL del
plasma. Las HDL se pueden subdividir en HDL2, de mayor tamaño y rica en lípidos, y HDL3,
de mayor densidad por su alto contenido proteico.
Las apoproteinas presentes en las lipoproteinas le confieren gran parte de sus características y
funciones, ya que constituyen la porción de la molécula que es reconocida por ciertos
receptores específicos. Se conocen apoproteinas A, B, C, y E.
METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS. (Ver figura)
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Dislipidemias
Dra. María Pía de la Maza, Dr. Daniel Bunout
2
Las grasas de la dieta son absorbidas por la célula intestinal, donde se unen a las apoproteínas
B-48, C-II y E, formando los quilomicrones (QM), partículas ricas en triglicéridos, que
atraviesan la membrana basal del enterocito y pasan a la circulación linfática. Desde allí
pasan a la circulación general y en el endotelio vascular del tejido adiposo y muscular, por
acción de la enzima lipoproteínlipasa (LPL), activada por la apo C II, se liberan ácidos grasos
y triglicéridos. Estos pasan a la célula adiposa o muscular, siendo reesterificados atriglicéridos, u oxidados respectivamente. Los QM permanecen en circulación máximo 12 a
14 horas. Al perder un porcentaje de sus triglicéridos, pasan a llamarse quilomicrón
remanente que son captados por el hígado gracias a receptores específicos que reconocen las
apo E y B-48. Esta es la llamada vía exógena, mediante la cual los triglicéridos de la dieta
pasan al tejido adiposo y el colesterol es derivado al hígado, donde un porcentaje será
excretado a la bilis, en forma de ácidos biliares o libre.
En el hígado se sintetizan las VLDL, moléculas ricas en triglicéridos y apo E, C-II y B-100.
Su síntesis es regulada por algunas hormonas y por la dieta, ya que aumenta con la ingesta de
hidratos de carbono y es inhibida por la captación de quilomicrones remanentes por parte de
los receptores hepáticos. Desde el hígado pasan a la circulación, donde liberan ácidos grasos yfosfolípidos por acción de la LPL. En este proceso pierde gran parte de sus apoproteínas,
siendo transformada primero a una lipoproteína de densidad intermedia, IDL (que contiene
apo E y B-100) y finalmente a una partícula rica en colesterol, con escaso contenido en
triglicéridos llamada LDL, que contiene en su superficie solamente apo B-100. Tanto IDL
como LDL tienen motilidad beta en la electroforesis. Las LDL son captadas por receptores
específicos que reconocen la apo B-100, siendo liberado colesterol libre que inhibe a la
hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa (HMG CoA reductasa), enzima limitante en la
síntesis endógena de colesterol; este proceso ocurre en diversos tejidos, pero el hígado es el
órgano que contiene la mayor cantidad de receptores para LDL. Algunas células captan
colesterol en forma inespecífica, es decir sin mediar receptores, proceso que ocurre
principalmente en condiciones patológicas caracterizadas por un aumento en la concentración plasmática de colesterol.
En la medida en que las células se recambian y mueren, se libera colesterol no esterificado al
plasma, el cual se une inicialmente a las HDL, partículas sintetizadas por el hígado e
intestino, que contienen apo A I y A II. Este colesterol no esterificado se une luego a un ácido
graso, en una reacción de esterificación catalizada por la enzima plasmática lecitina-colesterol
acil transferasa (LCAT) que ocurre en la superficie de las HDL, siendo los ésteres
transferidos a las VLDL y eventualmente a las LDL. Esto establece un círculo en el cual las
LDL entregan colesterol a los tejidos extrahepáticos y este mismo colesterol es devuelto a las
LDL a través de las HDL. El riñón e hígado son los órganos que catabolizan las HDL.
LÍPIDOS SÉRICOS Y ATEROESCLEROSIS:
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3
Las enfermedades cardiovasculares de origen ateroesclerótico, destacando entre ellas la
cardiopatía coronaria, constituyen la primera causa de muerte en occidente. En Chile,
aproximadamente un 30% de los adultos muere de enfermedades cardiovasculares.
La hipótesis más aceptada en cuanto al origen de la ateroesclerosis indica que el evento
inicial sería la injuria endotelial, producida por diversas noxas, con liberación de factoresde coagulación y sustancias quimiotácticas de células mononucleares las cuales se van
cargando de grasa progresivamente. Evidencia reciente señala que la participación de
reacciones oxidativas están implicadas tanto en el inicio de la ateroesclerosis como en su
progresión y complicaciones. Más aún, la oxidación de LDL, a través de efectos
citotóxicos sobre las células endoteliales puede provocar la secuencia de hechos postulados
en la teoría de la injuria endotelial.
La relación entre patología vascular ateroesclerótica y aumento de los niveles de colesterol
plasmático ha sido ampliamente demostrada. Sin embargo, éste constituye un factor más
de los que se han asociado al desarrollo de placas ateroescleróticas. Los otros factores
clásicamente involucrados son hipertensión arterial, sexo masculino, diabetes mellitus,niveles disminuídos de colesterol HDL, tabaquismo y antecedentes familiares de
ateroesclerosis. Existen otros factores, interrelacionados, que se han encontrado asociados a
enfermedades ateromatosas en algunas series, como la distribución centrípeta de grasa
corporal, niveles elevados de insulina circulante, elevación de triglicéridos plamáticos,
niveles elevados de homocisteína y aumento de lipoproteína(a), entre otros.
Existe gran variabilidad en la expresión clínica de la enfermedad con grados de
hipercolesterolemia semejantes. Más aún, al analizar las curvas de mortalidad por
enfermedad coronaria versus niveles de colesterol plasmático, se observa que alrededor de
un 40% de las muertes ocurren en sujetos con niveles de colesterol bajo 240 mg/dl, lo cual
subraya la importancia de considerar otros antecedentes en esta patología.
Cabe destacar que en general se ha encontrado una relación estrecha entre aumento del
nivel colesterol plasmático y mortalidad por enfermedad coronaria en hombres de edad
mediana, pero esta relación se pierde en algunos grupos como ancianos y mujeres. La curva
de relación entre niveles de colesterol y mortalidad por hemorragia cerebral, cáncer y otras
patologías tiene forma de “J”.
OXIDACIÓN DE LDL Y ATEROESCLEROSIS.
No se conocen con exactitud los mecanismos por los cuales las lipoproteínas LDL
promueven el desarrollo de la estría grasa, lesión inicial en la ateroesclerosis. La captacióna través de receptores LDL no se traduce en acumulación importante de colesterol, debido a
que la concentración intracelular de este lípido regula, por retroalimentación, el número de
receptores. En 1979 Goldstein y colaboradores demostraron que partículas de LDL
químicamente modificadas (acetiladas), eran captadas ávidamente por los receptores
“scavenger” o “basurero”, formando células espumosas, cargadas de colesterol, debido a
que esta captación no es regulado por el contenido de colesterol intracelular. La
modificación biológica que ocurre con mayor probabilidad en el organismo vivo es la
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4
oxidación de la lipoproteína inducida por radicales libres. Esto determina numerosos
cambios estructurales, que se inician con la peroxidación de los ácidos grasos
poliinsaturados presentes en la partícula.
La oxidación de LDL ha sido inducida con metales de transición (cobre, hierro) en un
ambiente acelular. Las principales células de la pared arterial (células endoteliales,macrófagos, células musculares lisas) también son capaces de oxidar LDL.
Se ha postulado que los efectos biológicos de las LDL oxidadas contribuyen al inicio y
progresión del proceso de ateroesclerosis. Por una parte la citotoxicidad de las LDL
oxidadas puede provocar disfunción endotelial y además promover la evolución de la estría
grasa a una lesión más compleja. Esto se atribuye al poderoso efecto quimiotáctico de las
LDL-ox sobre monocitos, pero no neutrófilos. Se plantea que el proceso inicial es la
formación de LDL mínimamente modificadas (LDL-mm) las cuales están levemente
oxidadas. Estas lipoproteínas inducirían la expresión en la célula endotelial de moléculas
de adherencia, secreción de proteína quimiotáctica de monocitos (MCP-1) y del factor estimulador de colonias de macrófagos (M-CSF). Estos eventos moleculares resultarían en
la unión de monocitos al endotelio y su posterior migración al espacio subendotelial, donde
las LDL-mm promueven su diferenciación a macrófagos tisulares. Estas células
transforman las LDL-mm en formas más oxidadas, las cuales son captadas por los
receptores scavenger, llevando a la acumulación de colesterol. Además las LDL-ox son
potentes inhibidores de la motilidad de los macrófagos, lo cual promueve su retención en la
pared arterial (ver recuadro).
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A raiz de estos hallazgos, se ha intentado el uso de antioxidantes, específicamente vitamina
E, para prevenir los efectos de la aterosclerosis. Curiosamente, los estudios realizados hasta
el momento, no han mostrado un efecto beneficioso de suplementos de vitamina E en la
prevención primaria o secundaria de enfermedad coronaria.
Inflamación y aterosclerosis:
Las células endoteliales activadas, expresan diversos tipos de moléculas de adhesión de
leucocitos, que provocan la adherencia de diversas células circulantes a las zonas de daño
endotelial. Una de estas, la molécula de adhesión vascular tipo I (VCAM-1) se activa por
hipercolesterolemia.
El factor estimulador de colonias de macrófagos, una citosina o factor de crecimiento
producido en esta íntima inflamada, induce la diferenciación de los monocitos a
macrófagos. Estos macrófagos activados producen citokinas inflamatorias, proteasas y
generan mas radicales libres. De esta manera se promueve una reacción inmunológica deltipo T helper 1 (Th1), con la liberación de interferon- γ, que a su vez estimula la síntesis de
factor de necrosis tumoral e interleukina-1, los que promueven la secreción de moléculas
citotóxicas en las células vasculares.
Esta actividad inflamatoria, se acentúa en el síndrome metabólico ya que los adipositos de
estos individuos secretan también factor de necrosis tumoral. Otro fenómeno asociado a
inflamación son infecciones por Clamidya o citomegalovirus, que pudieran asociarse a un
mayor riesgo vascular.
En clínica, se ha observado que los niveles elevados de proteína C reactiva, un marcador de
inflamación, son un factor de riesgo cardiovascular. Más aún, estos niveles elevados son unfactor de mal pronóstico en pacientes con eventos coronarios agudos. Se discute
actualmente la inclusión de la proteína C reactiva en la evaluación del riesgo en sujetos
asintomáticos.
Reactividad vascular
Se ha observado, tanto en animales como en humanos, que los vasos arteriales con placas
ateromatosas presentan alteraciones en la vasodilatación mediada por endotelio,
predisponiendo a la vasoconstricción y vasoespasmo. Esta función es mediada por una
sustancia que inicialmente se denominó factor relajador derivado de endotelio (EDRF), quecorrespondería a óxido nítrico (NO) o a un compuesto nitrosilado, con potente capacidad
vasodilatadora. La célula endotelial posee el sistema enzimático que origina NO en
respuesta a acetilcolina, el cual no se altera con la existencia de hipercolesterolemia o
ateroesclerosis. Sin embargo, estas condiciones determinan producción de radicales
superóxido, los cuales inactivan el óxido nitrico por conversión a óxido nitroso (NO2) u
otros compuestos nitrosilados. La adición in vitro de superóxido-dismutasa (enzima que
capta radicales superóxido) u oxpurinol (inhibidor de xantino-oxidasa) disminuye la
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Dislipidemias
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cantidad de aniones superóxido en el medio, restableciendo la relajación mediada por
endotelio en anillos de aorta aislados. Adicionalmente, en arterias coronarias de chanchos,
las LDL oxidadas inhiben la relajación mediada por endotelio.
Estos hallazgos, de gran significación clínica, han sido corroborados en humanos. Estudios
en arterias coronarias de pacientes transplantados demostraron alteraciones en la respuestavasodilatadora a acetilcolina (dependiente de endotelio) sólo en las arterias
ateroescleróticas, preservándose la respuesta a otras sustancias como histamina, y
nitroglicerina, los cuales actúan por mecanismos endotelio-independientes.
En el contexto clínico, se puede evaluar esta propiedad mediante la infusión de acetilcolina
intracoronaria. En vasos ateroescleróticos se pierde la vasodilatación, observándose
incluso una respuesta vasoconstrictora, que podría estar implicada en los eventos
isquémicos agudos. Un método mas sencillo para medir reactividad vascular es observar la
respuesta vasodilatadora de la arteria humeral, después de comprimir el brazo con un
mango de presión. Este método es no invasivo y se asocia con el desarrollo posterior de
lesiones ateroscleróticas. Lamentablemente tiene un gran error de medición y puede ser modificado por factores externos tales como una comida reciente.
El manejo de factores de riesgo coronario, en general, se asocia a mejoría de la reactividad
vascular. .
ENFRENTAMIENTO CLÍNICO DE LOS TRASTORNOS DE LOS LÍPIDOS.
Las hiperlipidemias tienen diversas causas, dentro de las cuales destacan errores metabólicos
diversos, algunos determinados genéticamente y otros causados por diversas patologías. La
dieta rica en grasas es un factor que contribuye a su manifestación, pero no puede ser
considerado como directamente causal, debido a que sólo los individuos predispuestos a esta patología desarrollan dislipidemias frente a una dieta inadecuada.
A toda persona adulta que consulte a un médico debiera medirse los niveles plasmáticos de
colesterol y triglicéridos (TG) en forma preventiva. Los programas preventivos tanto de
ISAPRES como de FONASA, incluyen actualmente la medición de lípidos séricos
Los niveles de lípidos considerados anormales derivan de estudios sobre riego cardiovascular,
que han sido efectuados en grandes poblaciones. Los niveles de riesgo de los lípidos séricos,
se modifican de acuerdo a la evidencia de estudios clínicos y se publican en la página web del
Nacional Institutes of Health (www.nih.gov
). En el apéndice de este apunte, están las últimas
guías clínicas.
Si en una evaluación inicial, el nivel de colesterol plasmático fuera anormal, debe repetirse el
examen para confirmar el valor elevado, con especial precaución de tomar la muestra de
sangre luego de 12-14 horas de ayuno. Con la medición del colesterol HDL, se pueden
extrapolar los niveles de colesterol LDL, molécula altamente aterogénica, mediante la
siguiente fórmula:
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Dislipidemias
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Col LDL = Col Total -( [Triglicéridos/5] -Col HDL)
(Este cálculo es válido cuando los niveles de TG son menores a 400 mg/dl).
Los niveles de LDL serán tomados en cuenta para definir las conductas terapéuticas.
Al evaluar a un paciente, es fundamental una adecuada historia y examen físico completo, lo
cual ayuda a determinar si la dislipidemia en estudio es primaria o secundaria. Enfermedades
hepáticas, renales, diabetes mellitus, obesidad, hipotiroidismo, alcoholismo, pueden causar
dislipidemias, que se corrigen al tratar la enfermedad de base (ver recuadro). Si no se
encuentra ninguna de estas patologías se clasifica la dislipidemia como primaria.
Causas de dislipidemia secundaria
• Diabetes
• Alcoholismo
• Hipotiroidismo• Síndrome nefrótico
• Colestasia
• Insuficiencia renal crónica
• Medicamentos:o Progestágenoso Esteroides anabólicoso Corticoideso Inhibidores de proteasa usados en SIDA
DISLIPIDEMIAS.
Se han utilizado diversas clasificaciones de dislipidemias. De manera simple se pueden
distinguir los siguientes trastornos de lípidos:
• Hipercolesterolemia aislada, (generalmente aumenta LDL)
• Hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia combinadas (generalmente LDL y VLDL,
ocasionalmente IDL)
• Hipertrigliceridemia leve (VLDL)
• Hipertrigliceridemia severa (TG > 1000 mg/dl, generalmente por aumento de VLDL y
QM)
• Hipolipidemia• Déficit de HDL
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Dislipidemias
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La clasificación de Frederickson (recuadro) es un poco mas complicada y no tiene una clara
base patogénica. Sin embargo es importante conocerla porque aún se usa, claro que cada vez
con menos frecuencia, para nuestra alegría.
En el tipo I se observa aumento de TG, los cuales al elevarse sobre 500 mg/dl se asocian a
pancreatitis recurrente, hepatoesplenomegalia, lipemia retinalis y xantomas eruptivos. La
alteración en el patrón de lipoproteínas plasmáticas se debe a una deficiencia familiar de la
lipasa lipoproteica o en la apo C-II (cofactor de la lipasa lipoproteica), y se presenta en niños
y adultos no diabéticos. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de grasas dietarias a
menos de 20 g/día.
Sujetos obesos y diabéticos e hiperuricémicos también pueden presentar hipertrigliceridemias
severas con elevación de QM y VLDL (tipo V), debido a anormalidades en las apo E y C III,
aunque no se conoce bien la patogenia de esta alteración. Los pacientes también pueden
desarrollar pancreatitis y presentan xantomas eruptivos, sequedad ocular y de mucosas
además de parestesias en las extremidades inferiores, artritis y labilidad emocional. El
tratamiento consiste en restricción de grasa dietaria y control de la diabetes, pero si no se
logra reducir los TG a menos de 500 mg/dl, deben utilizarse medicamentos (discutidos más
abajo).
En el tipo III disminuye el clearence de las IDL circulantes, que contienen TG y colesterol,
debido a una alteración en la apo E y/o la lipasa hepática encargada de su remoción; esto se
Clasificación De Fredreckson De DislipidemiasLipoproteina Lípido
aumentadoAlteración metabólica
Quilomicrón Triglicéridos Déficit de LPL o apo CII
LDL Colesterol Déficit de receptores de LDL
LDL y VLDL Colesterol y TG Multifactorial
IDL TG y Colesterol Déficit de Apo E o lipasa hepática
VLDL Triglicéridos Multicausal(> sint < catabolismo)
VLDL y Quilomic. Trig y Colesterol Desconocido
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observa en la electroforesis como una banda beta más ancha. Se asocia con frecuencia a
intolerancia a glucosa, hiperuricemia y obesidad. Los pacientes sufren enfermedad vascular
oclusiva (coronaria o periférica) prematura y presentan xantomas eruptivos y palmares. El
tratamiento consiste en reducir la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día y las grasas a
menos del 30% de las calorías totales.
El tipo IV se observa con alta frecuencia, y ocurre como consecuencia de un aumento de la
síntesis o disminución del catabolismo de las VLDL. Se asocia a diabetes, obesidad,
alcoholismo, hipotiroidismo e hiperuricemia; los enfermos generalmente no desarrollan
xantomas. El tratamiento consiste en reducir la ingesta de calorías totales para controlar el
sobrepeso, disminuir el consumo de hidratos de carbono y grasa dietarias a menos del 30% de
las calorías totales, evitar el consumo de alcohol y controlar la diabetes u otra patología
asociada.
En todas las circunstancias en que aumentan los triglicéridos, al
centrifugar la sangre en el laboratorio, el suero se verá lechoso y turbio,
como muestra la figura.
El tipo II ha sido ampliamente estudiado debido a que se asocia a
enfermedad ateroesclerótica prematura con alta frecuencia. El aumento del
colesterol LDL puede ser secundario a alguna patología como
hipotiroidismo, pero con frecuencia es de orígen genético, destacando
entre ellos la hipercolesterolemia familiar y la hiperlipemia familiar
combinada. La hipercolesterolemia familiar de debe a una alteración en el
receptor específico para las LDL, siendo éstos cruciales para la
mantención de la homeostasis del colesterol en el organismo; si fallan
estos receptores, la molécula no puede unirse a ellos, se une en forma defectuosa, o no puede
ser internalizada a la célula.
La enfermedad se transmite en forma autosómica recesiva y determina un aumento
importante de los niveles de col LDL (tipo II a), por disminución de su catabolismo o por
aumento de la síntesis (recordar la enzima HMG coA reductasa). Si los sujetos son
homocigotos, los valores de colesterol superan los 600 mg/dl, presentan xantomas tuberosos
en las superficies extensoras de manos, codos, glúteos y rodillas; fallecen de enfermedad
coronaria durante la primera década de la vida. El tratamiento actual consiste en efectuar
hemofiltración de LDLs o efectuar transplantes hepáticos para proveer de receptores de LDL.
En los heterozigotos, el tratamiento es más efectivo y consiste en una combinación de una
dieta baja en colesterol y ácidos grasos saturados y drogas.
En la hiperlipemia familiar combinada, enfermedad autosómica dominante, aproximadamente
un tercio de los pacientes cursa con aumento de LDL (tipo II a), un tercio con aumento de
LDL y VLDL (tipo II b) y el tercio restante con aumento de VLDL (tipo IV). No se conoce
con exactitud el mecanismo que la produce, pero los pacientes parecen tener aumentada la
síntesis de VLDL por parte del hígado y, dependiendo de la eficiencia en la conversión de
VLDL a LDL y del catabolismo de las LDL, esto puede manifestarse como elevación de
VLDL plasmático (hipertrigliceridemia), LDL (hipercolesterolemia), o ambos. Estos
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enfermos también están expuestos a mayor riesgo de enfermedad ateroesclerótica y rara vez
presentan xantomas.
La deficiencia de HDL se asocia a sexo masculino, sedentarismo, obesidad,
hipertrigliceridemia y tabaquismo. También existen deficiencias genéticas de HDL, de las
cuales la más común es la hipoalfalipoproteinemia familiar que se hereda en formaautosómica dominante, determinando un mayor riego cardiovascular.
Existen otras alteraciones genéticas de las lipoproteínas como la betasitosterolemia, la
enfermedad de Tangier, la deficiencia familiar de apoproteínas A-I y C-III y otras que no
serán discutidas en esta revisión.
Debemos destacar sin embargo el descubrimiento de la lipoproteina(a) (Lp(a)), similar a la
LDL en su estructura (es decir contiene un core de ésteres de colesterol y una capa externa de
fosfolípidos y colesterol libre junto con una molécula de apoproteina B-100); la diferencia
consiste en la adición de una glicoproteina, la apo(a), unida a la apo B-100 por puentes
disulfuro. Su importancia reside en que posee una estructura similar al plasminógeno por loque puede ser trombogénica, además de ser altamente aterogénica, aunque el mecanismo por
el cual contribuye a la formación de placas de ateroma no se conoce.
Por último, debemos agregar que en los últimos años se ha venido insistiendo en el rol
aterogénico de los triglicéridos, hecho antes negado. Se han demostrado que aquellos sujetos
que presentan hipertrigliceridemia aislada o mixta tienen mayor morbimortalidad por
enfermedad coronaria y que la corrección de esta dislipidemia logra reducir el tamaño de las
placas de ateroma y por ende disminuir la mortalidad coronaria. Los mecanismos que se han
postulado para el efecto aterogénico de los TG son:
a) Directo: Depósito de ésteres de colesterol en las arterias provenientes de lipoproteinasricas en TG
b) Indirecto o No causal. Esta teoría postula que los TG al ser removidos rápidamente de
la circulación generan HDL2, que participa en el transporte reverso de colesterol, es
decir lo transporta desde los tejidos periféricos al hígado y otros parénquimas, siendo
removido de circulación. Aquellos individuos que no aclaran eficientemente los QM
y/o Las VLDL del plasma disminuyen la formación de HDL2, promoviendo la
formación de HDL3, partícula menos eficiente en este transporte. Así los niveles de
HDL2 son un reflejo de la eficiencia del clearance de partículas ricas en TG.
TRATAMIENTO DE LAS DISLIPIDEMIAS.
Luego de diagnosticado el problema, se fijan metas u objetivos del tratamiento, según los
niveles de lípidos iniciales y según los factores de riesgo cardiovascular asociados (ver anexo
ATP III).
La dieta es la base del tratamiento de las dislipidemias y la American Heart Association ha
recomendado una dieta básica, que es conveniente recordar. Esta consiste en reducir la
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ingesta de grasa a menos del 30% de las calorías totales, con menos del 10% de grasas
saturadas y reducción de la ingesta de colesterol a menos de 300 mg/día. Los obesos deben
además disminuir el consumo de calorías. En los pacientes dislipidémicos se recomienda una
dieta en 2 etapas y supervisada. Luego de 3 meses de seguir adecuadamente la dieta fase I
(que esencialmente es igual a la recomendación general pero indicada por un miembro
entrenado del equipo de salud y supervisada) se toman nuevas muestras para determinar lípidos séricos. Si éstos no han descendido a las metas propuestas, se pasa a la etapa II, en la
cual se disminuye el consumo de grasa saturada a 7% de las calorías totales y el colesterol a
menos de 200 mg/día.
El ejercicio físico aeróbico ha surgido como una medida terapéutica no farmacológica
fundamental en el manejo de las dislipidemias. Se ha observado que luego de un plan de
ejercicio constante disminuyen los niveles de TG y colesterol y aumentan los de HDL.
Además disminuye la resistencia a insulina, la hipertensión arterial y ejerce positivos efectos
sicológicos.
Sólo si las medidas anteriores no han logrado el objetivo propuesto y luego de analizar cuidadosamente los demás factores de riesgo cardiovascular debe recurrirse a drogas
hipolipemiantes.
Los medicamentos más utilizados son:
1. Estatinas (Lovastatina, Pravastatina, Simvastatina. Atorvastatina,Rozuvastatina): Drogas de elección para el tratamiento de la hipercolesterolemia por
su extraordinaria eficacia en reducir el colesterol LDL. Su mecanismo de acción es
inhibir la actividad de la hidroximetilglutaril coenzimo A reductasa, enzima limitante
en la síntesis de colesterol. Además, estas drogas tienen un efecto antiinflamatorio, ya
que inhiben la activación de células T, al depletar de colesterol la membrana plasmática de estas células y alterar las “balsas de lípidos” donde se localizan sus
receptores y moléculas co estimuladoras. Es posible que este efecto antiinflamatorio
también reduzca el riesgo cardiovascular de quienes toman estos medicamentos, por
un mecanismo independiente a la baja en el colesterol sérico. Las dosis recomendadas
están en el anexo. Se debe tener presente, sin embargo que la reducción en el nivel de
colesterol no es lineal al aumentar las dosis, por lo que se recomienda en ocasiones
combinar estos medicamentos con ezetimiba (ver más abajo) . En algunas personas se
alteran las enzimas hepáticas al usar estos medicamentos, por lo que es recomendable
medirlas al mes de iniciar su uso. Otro efecto secundario son las miositis y mialgias,
que pueden llegar a rabdiomiolisis. La frecuencia de este efecto secundario aumenta
mucho cuando estas drogas se combinan con fibratos, por lo que debe evitarse estecombinación.
2. Ezetimiba: Bloquea específicamente la absorción de colesterol en el intestino delgado
al bloquear un receptor de colesterol intestinal llamado NPC1L1, que se expresa en la
superficie apical de las vellocidades del intestino delgado proximal. Como
monoterapia, logra reducciones de colesterol de 18% aproximadamente, pero se usa
asociado a simvastatina o atorvastatina, con lo que se logra potenciar el efecto de
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ambos medicamentos. Al parecer tiene pocos efectos secundarios y se ha infomado la
aparición de angioedema o elevación de la creatina kinasa en forma muy ocasional.
Ambos efectos secundarios cedieron al suspender el medicamento.
3. Colestiramina y colestipol: Son resinas de intercambio catiónico que secuestran
sales biliares y colesterol en el lumen intestinal. La dosis promedio es de 8 g tresveces al día, con lo cual se reduce el colesterol en un 20 a 25%. Aumenta los niveles
de triglicéridos. Los efectos colaterales son constipación, náuseas, vómitos, flatulencia
y diarrea a dosis mayores. Su costo es bastante elevado.
4. Acido Nicotínico: Esta droga inhibe la síntesis hepática de VLDL, con lo cual
disminuyen los niveles de triglicéridos y colesterol unidos a VLDL en un 40% y los
niveles de colesterol LDL en un 20%. Las dosis útiles son de alrededor de 3 g/día,
pero debe partirse con 100 mg tres veces al día debido a que producen flushing,
prurito e irritación ocular. El flushing puede evitarse con el uso de una aspirina diaria.
Está contraindicada en los pacientes con enfermedades hepáticas y con úlcera péptica,
además tienden a deteriorar la resistencia insulínica. Recientemente se hancomercializado análogos de acción prolongada del ácido nicotínico
5. Acipimox: esta droga, aunque análogo del ácido nicotínico, no ejerce el efecto
hiperglicemiante de éste por tener una vida media más larga. Su efecto, además de
hipolipemiante, consiste en inhibir la lipolisis en el tejido graso y así disminuir los
niveles de ácidos grasos libres, los cuales se piensa son determinantes en la resistencia
a insulina existente en los pacientes obesos y diabéticos. Tanto el acipimox como el
ácido nicotínico tienden a aumentar los niveles de HDL. Se recomiendan dosis de 250
mg dos o tres veces al día.
6. Fibratos (Clofibrato, Gemfibrozilo, Etofibrato, etc): Esencialmente reducen losniveles de triglicéridos en VLDL en un 30%, disminuye levemente el colesterol LDL,
aumentan el tamaño de las LDL lo cual se ha observado las hace menos aterogénicas,
y aumentan el colesterol HDL. El más activo es el Gemfibrozilo y el menos efectivo
es el clofibrato. Sus efectos secundarios son la miositis, inducción de litiasis biliar y
alteraciones de la función hepática. Estos medicamentos actúan uniendose a PPAR α
(peroxisome proliferator activated receptor) y activándolo.
7. Aceites marinos: Ciertos aceites provenientes de pescados que habitan en aguas frías
han sido ampliamente estudiados. Se sabe que contienen ácidos grasos altamente
poliinsaturados, con el primer doble enlace el tercer carbono a partir del extremo
metilo, por lo que reciben el nombre de omega-3. Son el ácido eicosapentaenoico(EPA, con 20 carbonos y 5 dobles enlaces) y docosahexaenoico (DHA, con 22
carbonos y 6 dobles enlaces, ver recuadro). El EPA en dosis de 3 a 4 g/día disminuye
considerablemente los niveles de triglicéridos aumentando los de HDL. Además de
su acción hipolipemiante reducen la adhesividad plaquetaria, aumentando el tiempo
de sangría, disminuyen la presión arterial inhibiendo la respuesta vascular a sustancias
presoras y tienen efecto antiinflamatorio. Todas estas propiedades los convierten en
agentes potencialmente muy útiles para reducir la formación de placas de ateroma.
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Existen estudios epidemiológicos que apoyan esta hipótesis; los esquimales, que
consumen gran cantidad de estos ácidos grasos rara vez desarrollan ateroesclerosis y
el consumo de pescado disminuye el riesgo de infarto. Los efectos indeseables son
aumento de la glicemia en pacientes diabéticos por mayor producción endógena de
glucosa y el aumento del riesgo de hemorragias.
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se ha observado que el efecto protector cardiovascular de los aceites marinos se
consigue con el consumo regular de pescado. En consecuencia, debe recomendarse la
ingesta de pescado al menos dos veces a la semana y no es necesario indicar
suplementos farmacológicos de aceites marinos, los cuales son de alto costo y mal
tolerados.
Los resultados de diversos protocolos terapéuticos destinados a disminuir los niveles de
colesterol para disminuir la mortalidad cardiovascular, han generado gran polémica. Existeconsenso actualmente de que la prevención primaria tiene escaso impacto en mortalidad
general, en términos absolutos, a pesar de que indudablemente logra frenar el avance o
prevenir el desarrollo de placas ateromatosas, lo cual tiene evidente impacto clínico. El ATP
III da directrices acerca del tratamiento de la hipercolesterolemia en sujetos asintomáticos,
pero es indispensable enfatizar que se deben promover hábitos vida saludable en toda la
población y esta será la medida más eficaz para reducir las enfermedades cardiovasculares. Es
sabido que la intervención que tiene el mejor perfil de costo-efectividad, es la reducción del
tabaquismo. Por el contrario, existe sólida y convincente evidencia de que la prevención
secundaria (tratamiento hipolipemiante en pacientes con patología vascular demostrada) es
muy eficaz en disminuir la mortalidad cardiovascular y global, debido a que en este grupo la
probabilidad de morir de un evento cardiovascular es cercano al 90%.
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Nutrición y ancianidad 1
NUTRICIÓN Y ANCIANIDAD
Daniel Bunout
MECANISMOS DE
ENVEJECIMIENTO :
Una de las características mas constantes delas especies es su longevidad o lapsomáximo de vida, el cual varía desde unosdías en insectos a mas de 100 años en unaespecie de tortugas. En humanos, lalongevidad máxima observada bordea los120 años. En contraste con la longevidad,en humanos se utiliza el término expectativa
de vida, que es un análisis estadístico deltiempo que un grupo de individuos puedevivir, de acuerdo a las condiciones socialesdel medio en que residen.
Considerando que la longevidad es unaconstante en las especies, se ha intentadobuscar determinantes genéticos que laregulen. Schachter ha propuesto la existenciade tres tipos de loci que regulan la
longevidad. Existirían genes que mediarían lamantención y reparación de células, genesque se asocian a la susceptibilidad aenfermedades relacionadas al envejecimientoy genes que podrían regular la velocidadintrínseca de envejecimiento.
Mención especial requieren los alelos de laapoproteína E, que podrían regular lavelocidad de envejecimiento. Individuos
centenarios presentan una mayor frecuenciade el alelo ε2 de la apo E. Por otra parte elalelo ε4 se asocia a ateroesclerosis, adepósitos de amiloide β cerebral, propios dela enfermedad de Alzheimer y a una menorexpectativa de vida. Asimismo, elpolimorfismo de la apo E se asocia avariaciones en los niveles de colesterol en
ancianos. En un estudio, que incluyó sujetos
de diferentes etnias, el numero de alelos apoε2 se correlacionó en forma inversa con losniveles de colesterol LDL y con la razóncolesterol total/colesterol HDL.
Sin embargo, todos estos marcadoresgenéticos no explican más de un 35% de lalongevidad de individuos. Los estudiosefectuados en gemelos han mostrado que lalongevidad depende en mas de un 65%, de
factores ambientales no compartidos.Además, cuando se estudian gemelos quehan vivido aparte, la influencia de la genéticasobre la longevidad es aún menor. Estasevidencias hacen suponer que debe haberuna fuerte influencia del ambiente sobre laexpresión de los genes y la longevidad.
Al estudiar las influencias ambientales enanimales de experimentación, la única
modificación que constantemente aumenta lalongevidad y reduce los cambios propios delenvejecimiento es la restricción calórica.Inicialmente se pensó que la restriccióncalórica ejercía este efecto a través de unretardo en el desarrollo de los ratonessometidos a estos experimentos, sinembargo se ha demostrado que estarestricción iniciada en ratones de edad mediatambién logra aumentar la longevidad.
Recientemente se han iniciado similaresexperimentos en primates no humanos.Lamentablemente, como estos animalesviven 40 años, habrá que esperar para ver sila restricción calórica tiene un efecto en lalongevidad. Sin embargo, se han generadoevidencias preliminares que señalan un efecto
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Nutrición y ancianidad 2
de la restricción calórica sobre la longevidadocurrirá:i. La reducción de la temperatura
corporal, uno de los efectos másconstantes en los experimentos de
restricción calórica ratas, también seha encontrado en los primates.
ii. La producción celular y nivelesplasmáticos de Interleukina-6,aumentan con el envejecimiento,tanto en animales deexperimentación como en humanos.Este es uno de los hechoscaracterísticos de la inmunopatía delanciano y depende al parecer de la
producción de radicales libres . Larestricción calórica en monosenvejecidos, también reduceparcialmente la producción deinterleukina-6 cuando se estimula suproducción con xantina yxantinaoxidasa.
iii. En estos primates, también esposible bloquear la reducción en losniveles de HDL colesterol que
ocurren con la edad.
Todas estas evidencias hacen pensar que losefectos de la restricción calórica en primatessobre la longevidad, será similar a losobservados en ratones.
Se han postulado diversos mecanismos paraexplicar el efecto de la restricción calóricasobre la longevidad, tales como retardo en el
crecimiento, reducción de la grasa corporal,retardo en la aparición de cambiosendocrinos y metabólicos, aumento en lacapacidad de reparación de ADN,alteración de la expresión génica, o aumentode la apoptosis. Sin embargo, el mecanismomás aceptado actualmente es una
disminución del daño oxidativo de diversasmoléculas.
Parte del oxígeno utilizado durante elmetabolismo aeróbico, se reduce
parcialmente lo que deja electronesdesapareados, generando radicalessuperóxido (⋅O2
-) y peróxido de hidrógeno,que en presencia de metales de transiciónforma radicales hidroxilo (⋅OH). Ambosmetabolitos son altamente reactivos ypueden atacar y degradar lípidos, proteínas yácidos nucleicos. Los organismos tienensistemas de defensa contra radicales libres,tales como sistemas enzimáticos de
detoxificación como la superoxidismutasa yglutatión peroxidasa y moléculas queatrapan radicales como el tocoferol. Se hapostulado que el envejecimiento de losorganismos se debería a la acumulación demoléculas dañadas por radicales libres, yasea por aumento de la generación de éstos opor una disminución de los mecanismos deprotección. Uno de los daños que másefectos deletéreos tendría es el ADN.
El daño peroxidativo del ADN puedeprovocar la unión covalente de dos basespirimídicas o la formación de aductos deADN como la 8-oxo-2deoxiguanosina. Lamayoría de estas lesiones causarían laeliminación de una o mas bases en el ADNresultante después de la replicación o lasubstitución de pares de bases. Muchas deestas alteraciones del ADN son corregidas
mediante sus mecanismos de reparación. Unaumento de la generación de daño oxidativoo la disminución de los mecanismos dereparación llevará a una acumulaciónprogresiva de daño genómico con susconsecuentes alteraciones. Considerandoque la sobrevida de un individuo depende desu estabilidad genética, la acumulación de
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daño genómico que no ha sido reparadodurante los años y las consecuentesalteraciones transcripcionales serían lascausantes del envejecimiento.
En apoyo a esta hipótesis, se ha descrito unaumento en los niveles de 8hidroxideoxiguanosina en la sustancia nigrade cerebros de pacientes con enfermedad deParkinson, enfermedad propia delenvejecimiento. En otras enfermedadesasociadas a problemas degenerativos, comola diabetes mellitus, también se haencontrado niveles aumentados de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN células
mononucleares periféricas. En situacionesasociadas a daño mutagénico oxidativo,como la exposición a estireno se hanencontrado niveles aumentados de esteaducto en leucocitos periféricos. Estasevidencias sugieren que la medición de 8-hidroxideoxiguanosina en ADN deleucocitos periféricos puede ser unmarcador simple de daño oxidativo deADN, que estaría asociado a
envejecimiento.
Existen otras evidencias de daño a sistemasorgánicos, asociados a envejecimiento, quedependen de fenómenos oxidativos. Dentrode estos, la oxidación de proteínas juega unrol importante. Las enzimas por ejemplo, aloxidarse y acumular grupos carbonilos, seinactivan o se vuelven menos activas y mastermolábiles, con los consiguientes efectos
deletéreos. Se ha observado que laconcentración de proteínas oxidadasaumenta con la edad del donante enfibroblastos en cultivo, que la acumulaciónde carbonilos con la edad se relacionadirectamente a la pérdida de función deenzimas mitocondriales y que la restriccióncalórica en ratas disminuye la acumulación
de carbonilos en las proteínas. En humanos,se ha informado la acumulación decarbonilos en el cerebro de pacientes conenfermedad de Parkinson.
Existen otros hallazgos concernientes a laacumulación de metabolitos oxidados con elenvejecimiento, tales como la acumulaciónde 4 hidroxinonenal en el líquidocefalorraquideo de pacientes conenfermedad de Alzheimer, o alteraciones dela función endotelial en ratas viejas,mediadas por daño oxidativo.
TELOMEROS Y ENVEJECIMIENTO
En esta misma línea, se ha informado queunas estructuras cromosómicas, llamadastelómeros son especialmente susceptibles aldaño oxidativo y además, la capacidad dereparación de estas estructuras disminuyecon el envejecimiento.
Los telómeros son estructurasespecializadas, ubicadas en los extremos de
los cromosomas, compuestas de secuenciasrepetitivas de ADN, que son esenciales paramantener la estabilidad del genomaeucariotico. Las principales funciones de lostelómeros son:i. Proteger los extremos
cromosómicos de los procesos derecombinación fusión y degradación.
ii. Posicionar y mover cromosomas endiferentes etapas de la mitosis y de
la meiosis,iii. Amortiguar la perdida de ADN queresulta de la replicación incompletade los extremos cromosómicos.Esta última función es esencial yaque las ADN polimerasas sonunidireccionales y no pueden copiarla totalidad de las bases en el
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extremo 3`de un ADN lineal dehebra doble, lo cual conduce a unapérdida de material genético encada ciclo de replicación.
En todos los vertebrados, incluyendo a loshumanos, los extremos de los cromosomasconsisten de repeticiones consecutivas de lasecuencia: TTAGGG (>100 Kb). Lafunción “amortiguadora” de los telómeros serealiza de dos maneras fundamentalmentediferentes, en las células de línea germinal yen la mayoría de las células inmortalizadas,estas secuencias repetitivas teloméricas sonagregadas a los extremos 3`del ADN
mediante una telomerasa, una enzimamultimérica que presenta actividad detranscriptasa reversa y contiene un templadode RNA que es complementario a lasecuencia repetitiva terminal. En la mayoríade las células somáticas, la telomerasa no seexpresa o bien es incapaz de replicar losextremos cromosómicos. Como resultadode esta pérdida de función, las secuenciasteloméricas se pierden en cada ciclo de
replicación. Al parecer, un largo mínimo delos telómeros es requerido para mantener laintegridad estructural de los cromosomas, unacortamiento posterior conduce al fenómenode senescencia celular replicativa, mientrasque la recuperación de la actividadtelomerasa inhibe dicho fenómeno.
La idea de que la replicación incompleta delos extremos de los cromosomas podría dar
cuenta de la pérdida de la capacidadproliferativa durante el envejecimientocelular, fue propuesta inicialmente el año1973. Todas las células humanas diploides,no transformadas, experimentan un númerofinito de divisiones en cultivo y finalmentealcanzan el estado de senescenciareplicativa. Las células inmortalizadas, en
cambio, expresan altos niveles detelomerasa, mantienen las secuenciasteloméricas y no experimentan senescencia.Se ha propuesto que el acortamiento de lostelómeros es el “reloj molecular” que gatilla
el proceso de senescencia celular. Laevidencia inicial que correlacionaenvejecimiento celular con pérdida desecuencias teloméricas, proviene de lostrabajos de Harley y cols, quienesanalizando cultivos de fibroblastos humanos,determinaron que la disminución en el largopromedio de los fragmentos terminales derestricción (TRF), una medida delacortamiento de los telómeros, era
dependiente del número de divisiones encultivo. Esta reducción se correlacionatambién con el proceso de envejecimiento in
vivo, ya que la capacidad proliferativa delas células somáticas disminuye tanto con laedad del donante, como en pacientes consíndromes de envejecimiento prematuro, loscuales presentan un largo promedio de losTRF comparativamente menor. Por otraparte, la acumulación in vivo de células
senescentes con patrones alterados deexpresión génica indica también unacorrelación entre la senescencia celular y elproceso de envejecimiento. In vivo, lasenescencia celular contribuye a multiplesprocesos característicos de la vejez, entreotros: atrofia de células cutáneas a través deuna pérdida de homeostasis de la matrizextracelular en los fibroblastos de la dermis,ateroesclerosis causada por la pérdida de la
capacidad proliferativa y alteracionesendoteliales. Diversos autores hanestablecido la relación inversa entre el largode telómeros de leucocitos periféricos y laedad de donantes humanos. Incluso ha sidoposible calcular que se pierdenaproximadamente 27 a 40 pares de basespor año, a partir de las ecuaciones de
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Nutrición y ancianidad 5
regresión entre largo de telómeros y edad.De esta manera, es posible postular que unmarcador genético de envejecimiento seríael largo de los TRF de células nucleadassanguíneas. Una demostración indirecta de
esta hipótesis es que portadores delsíndrome de Down, que presentan unenvejecimiento prematuro de su sistemainmune, tienen una mayor pérdida de paresde bases por año en los telómeros de suslinfocitos periféricos (133 pb/año).
Las observaciones de que algunas célulassomáticas normales, que expresantelomerasa, experimentan un acortamiento
progresivo de sus telómeros, y que ratonesknockout para una subunidad de latelomerasa forman tumores, introduce unaaparente contradicción con el modelo de“reloj molecular” que correlaciona elacortamiento de telómeros con lasenescencia y señala la existencia demecanismos adicionales que controlan ellargo de los telómeros y la capacidadproliferativa de las células somáticas. Sin
embargo, recientemente Bodnar y cols. hanpresentado una evidencia directa de unarelación causal entre largo de telómeros ysenescencia celular. Ellos transfectaron unasubunidad de la telomerasa en cultivosprimarios de células somáticas humanas yobservaron que la activación de esta enzimaconducía a una perdida de la senescencia ya una adición de secuencias teloméricas enlos extremos cromosómicos. Esta evidencia,
además de probar la hipótesis de que elacortamiento de los telómeros gatillaría lasenescencia presenta potencialesaplicaciones en investigación y medicina.
ESTUDIOS EN HUMANOS :
Para intentar observar los efectos de larestricción calórica sobre marcadores deenvejecimiento en humanos, Velthius et alrestringieron el aporte calórico a un 80% delo basal a un grupo de 24 hombres de edad
media, durante 10 semanas. Estos autoresno observaron un efecto de la restriccióncalórica sobre los niveles de 8hidroxideoxiguanosina en linfocitos o enorina, actividades de glutatión peroxidasa, niniveles de vitaminas. Ellos argumentan que lafalta de efecto se debió al corto tiempo delexperimento, lo que es razonable. Debeconsiderarse que la restricción se aplicódurante el 2% del lapso máximo de vida de
estos sujetos, comparado con la aplicaciónde restricción durante el 50 a 100% de lavida, en experimentos animales. Unexperimento mas prolongado de estanaturaleza podría tener serios reparos éticos.
EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO
SOBRE EL ESTADO NUTRITIVO
En el anciano existen numerosos factoresque pueden modificar el estado nutritivo.Estos factores son de diversa índole y vandesde problemas metabólicos hasta losefectos socioeconómicos del envejecimiento.
A)Factores metabólicos: Existen cambiosen los requerimientos de nutrientes en elanciano que dependen de los efectosmetabólicos del envejecimiento.
a)Gasto metabólico basal: Éstedisminuye a partir de los sesenta añosy esta disminución se correlacionaestrechamente con una disminución dela masa magra. Esto significa que a los80 años aproximadamente, el gastometabólico es casi un 30% menor que
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a los 20. Además otros factores talescomo la inactividad influyen paradisminuir aún mas el gasto metabólicototal.
b) Requerimientos proteicos:Existen pocos trabajos que hayanestudiado los requerimientos proteicosde los ancianos, lo que ha dificultadohacer una recomendación sobreingesta proteica segura en este grupoetario. Recientemente, Campbel e alha efectuado un nuevo estudio debalance nitrogenado en 12 ancianossanos y han recalculado los resultados
de tres trabajos publicadosanteriormente. Estos autoresencuentran requerimientos proteicosmayores que los informadospreviamente y mayores que larecomendación para adultos de edadmedia. El promedio de todos estosestudios da un requerimientopromedio de 0.91 ± 0.043 g/kg/día.Considerando el coeficiente de
variación de estos requerimientos, laingesta segura de proteínas para el98% de la población de ancianosdebiera fijarse en 1.25 gproteínas/kg/día.
c) Micronutrientes: Losrequerimientos de vitamina A estándisminuidos y probablemente, losmárgenes de seguridad para su ingesta
sean menores que en personas jóvenes. En cambio losrequerimientos de vitamina Dprobablemente sean mayores que lorecomendado actualmente, si se quiereconservar una adecuadamineralización ósea. Lasrecomendaciones de vitaminas del
complejo B no han cambiado, sinembargo una proporción importantede ancianos tiene niveles circulantesbajos de estas vitaminas,probablemente por baja ingesta.
Destaca al importancia de al tiaminaen funciones cognitivas, ácido fólico ysu relación con niveles dehomocisteina (factor de riesgocardiovascular) y vitamina B 12 cuyadeficiencia tiene efectos devastadoresen el sistema nervioso central.
En cuanto a otros micronutrientes, unaproporción importante de ancianos
tiene evidencias bioquímicas y clínicasde deficiencia de zinc.
Algunas experiencias clínicas recienteshan mostrado que la suplementacióncon vitaminas en ancianos puedemejorar la capacidad inmunitaria ydisminuir la incidencia de infeccionesen ellos. Estos trabajos deben tenerseen cuenta al decidir la conveniencia de
un plan de suplementación nutrimentalen ancianos.
B) Cambios en la percepción del gusto:
Es ampliamente conocido que en el ancianose altera la percepción del gusto. Se elevanlos umbrales de detección y reconocimiento
para dulces, amargo, salado y agrio. Elsentido del olfato también se altera. Estadisminución de sensaciones puede reducir elagrado de comer y perjudicar el estadonutritivo. Estudios recientes han sugerido quela amplificación del gusto de los alimentospuede aumentar su preferencia e ingesta enlos ancianos. Curiosamente, la amplificación
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Nutrición y ancianidad 7
del gusto puede mejorar la respuesta inmuneen estos individuos.
C) Alteraciones gastrointestinales:
Son numerosos los cambios en el tubodigestivo que pueden influir en el estadonutritivo del anciano. Partiendo por la boca,las alteraciones en la dentadura, casiuniversales en este grupo etario, conducen aun cambio en la consistencia de los alimentosque se deben consumir. En la medida que laspersonas pierden sus piezas dentarias ydeben usar prótesis, pierden eficienciamasticatoria. Los ancianos parcialmente
edentados podrían aumentar su eficienciamasticatoria, aumentado el número de golpesde masticación antes de deglutir, peromuchas veces no lo hacen por razonessociales.
Las personas portadoras de prótesis tienenuna disminución en la capacidad parapercibir sabores, dureza y textura de losalimentos. La mejor de las prótesis tiene una
capacidad masticatoria nunca superior al30% de una dentadura natural. También, laatrofia de la mucosa oral hace a los tejidosmas vulnerables a traumas y presionesdurante la masticación.Otra alteración importante son los cambiosen la motilidad del tubo digestivo. Se alterala motilidad del esófago, siendo frecuenteslos espasmos esofagicos, disminuye lavelocidad de vaciamiento gástrico y se altera
la motilidad del intestino delgado. Laconsecuencia clínica observable es unamayor intolerancia por alimentos y unaacentuación de molestias digestivasfuncionales. Asimismo, la constipación,asociada a estos cambio de la motilidaddigestiva y a otros factores como el menorconsumo de fibras, se convierte en un
problema frecuente que trae aparejado otro,que es el excesivo uso de laxantes.
D) Interacciones con medicamentos y
xenobioticos:
En la medida que un sujeto envejece, susfallas orgánicas llevan al uso de múltiplesfármacos en forma crónica. Estas drogaspueden tener una serie de efectos adversossobre la absorción y metabolismo denutrientes. Además del efecto depresor delapetito de algunos medicamentos (comoanfetaminas y derivados, ocasionalmenteindicados para mejorar el "ánimo" de
ancianos), algunas drogas específicas puedenreducir la absorción de nutrientes al disminuirla acidez en el intestino delgado alto (ej. losantiácidos que afectan la absorción de calcioy folatos) o precipitando nutrientes hacia unaforma no absorbible (ej. fosfato porhidróxido de aluminio). Otras drogas afectanel metabolismo y utilización de vitaminascomo la aspirina que inhibe la captación defolato por el glóbulo rojo, la fenitoina que
aumenta el catabolismo de vitamina D, losantibióticos de amplio espectro quedisminuyen la generación de vitamina K alalterar la flora intestinal o la isoniazida quebloquea el metabolismo de vitamina B6. Porotra parte, los diuréticos, ampliamenteutilizados para el tratamiento de lahipertensión pueden inducir depleciones deminerales tales como potasio, calcio,magnesio y zinc.
Mención aparte requiere el alcohol, cuyoconsumo excesivo es cada vez mas frecuenteen los ancianos, quienes además noconfiesan su uso. Las alteracionesnutrimentales y metabólicas del consumo delalcohol son múltiples y variadas.
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Nutrición y ancianidad 8
E) Factores socioeconómicos:
Sin duda alguna, son los problemas socialesy económicos que enfrenta el anciano losque mas influyen sobre su estado nutritivo.
Los principales problemas de esta índole queenfrenta el adulto mayor se puedenesquematizar como sigue:
• Ignorancia sobre la necesidad de unadieta balanceada, notablemente comúnentre los viudos. En Santiago,aproximadamente el 40% de losindividuos sobre 70 años son viudos.
• Restricción en la ingesta de alimentos porpobreza. Este es el factor mas fácilmentecorregible, pero a su vez el que masincide en la malnutrición del anciano.Todos los estudios poblacionalesefectuados en Estados Unidos hanllegado a la misma conclusión. Es fácilimaginar que en nuestro medio lasituación no es diferente. Conociendo losingresos promedios por pensiones, la
falta de hogares adecuados y la faltaabsoluta de preocupación social por elanciano, las conclusiones son obvias.
• Aislamiento social: El hecho que losancianos vivan solos frecuentemente,reduce notablemente el interés por
alimentarse correctamente. El aislamientopuede ser manejado teniendo centroscomunitarios donde los ancianos puedanreunirse y se incentive su interés pornutrirse y vivir.
• Impedimentos físicos: Este factor seasocia estrechamente al enunciadoanteriormente. Los estudiosepidemiológicos muestran que casi el50% de la población mayor de 70 añostiene algún impedimento físico que limitasu capacidad de procurar los alimentos oprepararlos. Es conocido que losancianos con osteoartritis u otros
impedimentos tienen un estado nutritivomas deteriorado que aquellos que sonválidos.
• Alteraciones mentales: Las alteracionescognitivas en los ancianos son frecuentesy obviamente limitan la selección de unadieta balanceada.
En conclusión, si bien existe problemas
metabólicos y cambios en los requerimientosde nutrientes de los ancianos, los principalescondicionantes de una mala nutrición en estegrupo etario son los problemas sociales.Todos estos aspectos sociales sonsusceptibles de medidas relativamentesimples para solucionarlos.
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Respuesta metabólica a las infecciones 1
RESPUESTA METABÓLICA A LAS INFECCIONES
Sandra Hirsch
Los organismos vivos poseen una serie de
mecanismos de defensa contra la invasión
por agentes extraños. Los mecanismos de
defensa mas conocidos son los inmunitarios.
Interesa conocer en esta ocasión los
cambios metabólicos que ocurren en
respuesta a las infecciones y en algunos ca-
sos, a injurias de otra naturaleza como puede
ser una quemadura, una intervención
quirúrgica o un trauma. La respuesta
metabólica es altamente predecible y
estereotipada. Ocurren cambios
bioquímicos, metabólicos y hormonales. En
combinación con la fiebre y la anorexia, esta
respuesta lleva a un hipermetabolismo e
hipercatabolismo que causa pérdidas de
proteínas celulares y una depleción de las
reservas de nutrientes corporales. Si bien
esta respuesta puede aparecer como una
disrupción de todos los sistemashomeostáticos, existen evidencias para pen-
sar que es una adaptación altamente eficiente
para enfrentar en mejores condiciones la
situación de estrés que se vive.
Uno de los primeros eventos que se observa
es un aumento del gasto metabólico basal.
Cada grado de alza de temperatura corporal
aumenta el consumo basal de oxígeno en
aproximadamente un 13 %. El aumento re-sultante en las necesidades energéticas de la
célula ocurren al mismo tiempo que la ingesta
de alimentos disminuye por la anorexia.
Debido a esta disminución en la ingesta de
nutrientes, las necesidades energéticas de
estas células deben ser provistas por sustra-
tos derivados de las reservas corporales.
Los aminoácidos libres, movilizados por
procesos catabólicos, desde los músculos y
proteínas somáticas son utilizados como una
fuente importante para las necesidades ex-
tras de energía.
El gasto metabólico basal aumenta también
en condiciones de estrés que no van
acompañadas de fiebre. Es así como obser-
vamos aumentos del consumo de oxígeno en
el postoperatorio, después de traumas
severos o como consecuencia de quemadu-
ras. Este aumento del gasto metabólico es
proporcional al grado de injuria que enfrente
un individuo.
Esta respuesta metabólica, si bien es
relativamente constante, puede ser
modificada por una serie de factores del
huésped como son el sexo y la edad, la
severidad y duración de la injuria y especia-lmente el estado nutritivo previo. Respecto a
este último punto, sabemos que los sujeto
desnutridos tienen una menor capacidad de
desarrollar los cambios metabólicos típicos
que ocurren en una infección. La evidencia
clínica mas patente es que muchas veces la
malnutrición bloquea la respuesta febril a las
infecciones.
I CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE PROTEÍNAS, AMINOÁCIDOS Y NITRÓGENO
Las proteínas corporales son sintetizadas y
catabolizadas más rápidamente durante las
infecciones. Ocurre un catabolismo
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Respuesta metabólica a las infecciones 2
acelerado de proteínas musculares. A pesar
que esta proteólisis a nivel del músculo
esquelético puede ser muy extensa, este
proceso parece ser de mucho valor para la
sobrevida del huésped. La proteína del
músculo esquelético contiene un banco lábilde aminoácidos. Esta fuente lábil de
aminoácidos puede ser movilizada durante
una injuria para ser utilizada en procesos
defensivos de primera prioridad, como es la
síntesis de proteínas de fase aguda en el
hígado, síntesis de inmunoglobulinas o las
necesidades específicas de aminoácidos y
energía de linfocitos. También se pueden
utilizar proteínas extracelulares con el mismo
fin, como son la fibronectina, fibrina, otrasproteínas del sistema de coagulación,
quininas y componentes del sistema de
complemento.
Los aminoácidos ramificados (valina, leucina
e isoleucina) liberados durante la proteólisis
pueden ser metabolizados en las mismas
células musculares como fuentes de energía.
La oxidación de éstos libera grupos amino
nitrógeno que pueden unirse a piruvato uotras fuentes de carbono, lo que lleva a la
síntesis de novo de alanina y glutamina.
Como resultado, la composición
aminoacidica del músculo cambia
notablemente durante la sepsis. Asimismo, la
proporción de aminoácidos liberados por el
músculo como consecuencia de la proteólisis
no reflejará la composición aminoacídica
muscular. Debido al catabolismo de los
aminoacidos ramificados y la subsecuenteformación de alanina y glutamina, el flujo que
emerge del músculo será pobre en los pri-
meros y rico en los últimos.
Estos aminoácidos liberados son el sustrato
de la gluconeogenesis hepática, que aumenta
durante los procesos sépticos. Los grupos
amino deberán ser detoxificados a urea, la
que se excretará en mayores cantidades por
el riñón.
La mayoría de los aminoácidos liberados
durante la proteólisis son usados para sínte-sis de nuevas proteínas o como fuentes de
energía. Sin embargo la utilización de
fenilalanina y triptofano con estos fines es
muy limitada, por lo que tienden a acumu-
larse en el plasma. De esta manera es
frecuente observar un aumento de fenil-
alanina y triptofano y una disminución de
aminoacidos ramificados plasmaticos durante
las sepsis.
Junto a esta proteólisis muscular se observa
un aumento de síntesis proteica en otros sis-
temas. Se requiere de una activa síntesis
proteica para la producción y función de
neutrófilos, monocitos y macrófagos
fagocitosis y varios tipos de linfocitos.
Asimismo se sintetizan una serie de hor-
monas proteicas y sustancias peptídicas
como las linfokinas.
Los hepatocitos sintetizan una serie de
enzimas como metalotioneina, hemosiderina
y ferritina. Otras proteínas son sintetizadas y
excretadas al plasma; entre estas podemos
mencionar diversos tipos de
inmunoglobulinas, factores antimicrobianos
como interferón, lisozima, transferrina,
lactoferrina y diversas proteínas de fase
aguda como alfa 1 glicoproteina,
haptoglobina, ceruloplasmina, proteína Creactiva y otras. La función de estas
proteínas en fase aguda no se conoce pero
se piensa que aumentan la capacidad del
organismo para eliminar microorganismos de
la circulación, aumentan la respuesta inmune
y bloquean el efecto adverso de proteasas.
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Respuesta metabólica a las infecciones 3
El resultado medible de todos estos cambios
en el metabolismo proteíco es que la ex-
creción urinaria de nitrógeno aumenta. Este
aumento va en directa proporción al grado
de injuria que esté soportando el huésped y
puede llegar a cifras tan altas como 20 g/día(que equivalen a 125 g de proteínas). Como
normalmente la ingesta alimentaria se limita
en estas condiciones, se llega a una situación
de balance nitrogenado negativo.
¡Error! Marcador no definido.II CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS
La producción hepática de glucosa aumenta
en las infecciones. Este aumento se debe a la
acción concertada de diversas hormonas y
es favorecida por una mayor llegada de
sustratos neoglucogenicos al hígado.
Los cambios hormonales que estimulan la
glunoeogénesis son un aumento de glucagón
plasmático y ocasionalmente aumento de
catecolaminas. Asimismo aumenta lasecreción de glucocorticoides y hormona de
crecimiento. Estos factores estimulantes de
gluconeogénesis aumentan junto con discre-
tos incrementos en la secreción y
concentraciones plasmáticas de insulina. El
aumento en los niveles de insulina es un fenó-
meno único de las infecciones, considerando
que los individuos están en semi ayuno.
La consecuencia clínica de estos cambios es
una intolerancia a hidratos de carbono que
puede llegar en ocasiones a manifestarse
como hiperglicemias de ayuno. Con-
siderando que estos cambios ocurren con
niveles aumentados de insulina, ésta es una
de las tantas condiciones de resistencia a
insulina.
Esta resistencia se debe por una parte a los
niveles aumentados de hormonas an-
tagónicas y por otra a una resistencia
periférica a insulina; no se sabe si la
resistencia periférica es un fenómeno a nivel
de receptores o postreceptor.
El supuesto rol adaptativo del aumento de
gluconeogénesis es para proveer de glucosa
a una serie de tejidos, como el sistema
reticuloendotelial o el sistema nervioso
central, que son absolutamente dependientes
de este sustrato para su metabolismo
energético. Asimismo, la oxidación de glu-
cosa a través de ciclos energéticamente
ineficientes, o ciclos fútiles provee del calornecesario para aumentar la temperatura
corporal.
¡Error! Marcador no definido.III CAMBIOS EN EL METABOLISMO LIPIDICO
Los cambios en el metabolismo lipídico
durante las infecciones no son tan marcadoscomo aquellos de proteínas o carbohidratos.
Debido a los altos niveles de insulina, la libe-
ración de ácidos grasos libres a partir de
depósitos de triglicéridos puede estar in-
hibida, fenómeno que es en parte
contrarrestado por el aumento de
catecolaminas.
Por otra parte aumenta la síntesis de ácidos
grasos y triglicéridos en el hígado. Parte de
estos son secretados como lipoproteínas
pero también se acumulan en el hígado, lo
que conduce a esteatosis hepática, cambio
típico de las situaciones de injuria.
La utilización periférica de ácidos grasos o
su acumulación como triglicéridos en
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Respuesta metabólica a las infecciones 4
adipocitos está también limitada. Esto se
debe a una inhibición de la actividad de
lipasas periféricas sensibles a heparina.
La consecuencia práctica de estos cambios
es que la capacidad del organismo para uti-lizar lípidos exógenos puede estar limitada,
pero nunca tanto como la limitación en la
utilización de carbohidratos.
¡Error! Marcador no definido.IV CAMBIOS EN EL METABOLISMO DE MINERALES Y ELEMENTOS TRAZA
Debido a los cambios metabólicos antesseñalados, durante la injuria se produce una
pérdida de elementos intracelulares, entre
estos se pierde magnesio, potasio y fósforo.
Además de estos cambios, ocurren cambios
únicos en las concentraciones de elementos
trazas. Se produce una acumulación hepática
de fierro y zinc y una mayor secreción de
cobre, como componente de la ceruloplas-
mina. El zinc se acumula en el hígado debidoa una aumento en la síntesis de meta-
lotioneína y el fierro es secuestrado en la
hemosiderina y ferritina, el que se acumula en
diversos reservorios tisulares. Asimismo, se
estimula la secreción de ceruloplasmina, que
es una proteína en fase aguda, aumentando
los niveles séricos de cobre.
¡Error! Marcador no definido.V
MEDIADORES ENDOGENOS EN LA RESPUESTA METABOLICA ALA INJURIA
Hace varios años atrás, un grupo de inves-
tigadores logró demostrar que era posible
inducir proteólisis in vitro, mediante una
sustancia que estaba presente en el plasma
de animales infectados. Esta sustancia,
llamada inicialmente "Factor inductor de
proteólisis" (PIF), tenía un peso molecular de
aproximadamente 50000 daltons, y era de
naturaleza peptídica El mecanismo deacción de la sustancia involucraba a
prostaglandinas, ya que el efecto proteolítico
era bloqueable con anti inflamatorios no
esteroidales. Con el tiempo, se ha precisado
que este factor era una linfokina.
Las linfokinas son productos polipeptidicos
secretados por linfocitos activados que par-
ticipan en una serie de respuestas celulares.
Estas sustancias actúan sobre una serie deórganos blancos generando los distintos
cambios metabólicos descritos anterior-
mente. A nivel hipotalámico, cambian el
punto de regulación de la temperatura
corporal, causando fiebre. A nivel muscular,
inducen proteólisis, a nivel de la médula ósea
aumentan la liberación de neutrófilos con lo
que aumenta su número circulante y a nivel
hepático aumentan la liberación de proteínas
en fase aguda.
Estas sustancias tienen otras acciones que
han sido menos investigadas. Una de ellas,
es el efecto que ejercen sobre el sistema
endocrino. A nivel pancreático son capaces,
dependiendo de la concentración plasmática,
de inhibir o aumentar la secreción de insulina
y aumentar la secreción de glucagón.
Asimismo aumentan la liberación de ACTH
con el consiguiente aumento de cortisolplasmático.
Los cambios antes descritos en niveles
circulantes de minerales trazas también pa-
recen estar mediados por estas linfokinas.
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Respuesta metabólica a las infecciones 5
Las linfokinas al parecer más involucradas en
esta respuesta son interleukina 1 y factor de
necrosis tumoral. Este último tiene este
nombre ya que es capaz además de inducir
muerte celular en tumores y actualmente seensaya como una droga antineoplasica. Otro
nombre que ha recibido es el de "caquectina"
ya que se le considera responsable de la
anorexia y debilitamiento general propios de
las enfermedades neoplasicas e inflamatorias.
No se conoce bien cuales son los órganos
blancos mas importantes de una u otra
sustancia ya que sólo recientemente se ha
contado con preparaciones puras, obtenidas
por técnicas recombinantes, para ser proba-das. Ya existen experimentos en humanos en
los cuales se ha podido medir el alza en
niveles plasmáticos de factor de necrosis
tumoral después de la inyección de en-
dotoxina y se han podido reproducir casi
todos los fenómenos metabólicos antes
descritos. El uso de esta sustancia en el
tratamiento del cáncer ha permitido observar
su efecto proteolítico y sobre el metabolismo
glucídico.
Debemos recordar que estas sustanciastienen otras acciones importantes, no direc-
tamente relacionadas con cambios meta-
bólicos como son la inducción de shock
séptico, activación de linfocitos T,
disminución de la capacidad anticoagulante
del endotelio vascular y aumento de la per-
meabilidad vascular.
El mecanismo de acción de estas linfokinas
es similar al de muchas hormonas peptídicas.Al unirse a las membranas de células blanco,
estimulan la enzima fosfolipasa A2 y generan
un mayor flujo de calcio a la célula.
Posteriormente ocurre una hidrólisis de los
fosfolípidos de membrana, liberándose ácido
araquidonico. Una vez liberado este ácido
graso, las acciones que ocurran dependerán
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Respuesta metabólica a las infecciones 6
de la presencia en las células de la enzima
ciclo oxigenasa.
Las células que poseen esta última enzima,
que son las neuronas, fibroblastos y mio-
citos, sintetizarán alguna de lasprostaglandinas que a su vez generarán
fiebre, estimularán proteasas o colagenasas.
Es fácilmente deducible que estas acciones
pueden ser bloqueados por drogas que
inhiben a la ciclooxigenasa, como los an-
tiinflamatorios no esteroidales.
Las células que no poseen actividad
ciclooxigenasa, convertirán el ácido ara-
quidonico en uno de los tantos leucotrienos ygatillarán otros cambios. Entre los fe-
nómenos al parecer generados por
leucotrienos están el aumento de producción
de leucocitos, secreción de proteínas en fase
aguda por el hígado y los cambios en niveles
de zinc, cobre y hierro.
El hecho que parte de la respuesta
metabólica a la injuria pueda ser bloqueada
por una simple aspirina, ha llevado a muchosa plantearse la utilidad de tal modificación
farmacológica. La evidencias actuales hacen
suponer, que a pesar de los efectos aparen-
temente devastadores de estos cambios que
ocurren durante las infecciones, todo co-
rresponde a una respuesta adaptativa. Se
piensa que la proteólisis muscular provee de
una fuente de sustratos al hígado y células
del sistema reticuloendotelial para sintetizar
proteínas indispensables en la lucha contra
las infecciones. Asimismo provee de
sustratos a los fibroblastos para promover la
cicatrización de heridas.
Existen algunas observaciones clínicas enpacientes sépticos que han mostrado una
mayor sobrevida entre quienes desarrollan
una respuesta metabólica a la injuria mas
intensa. Los pacientes desnutridos, que se
sabe tienen una menor sobrevida a infec-
ciones o traumas, no son capaces de au-
mentar los niveles de interleukina 1 frente a
infecciones.
Es posible entonces que el bloqueofarmacológico de la acción de estos
mediadores sea mas perjudicial que bene-
ficioso. Probablemente, la única acción
terapéutica eficaz sea un adecuado soporte
nutricional para proveer mas sustratos a los
tejidos que los requieren.
Con el advenimiento de las técnicas de
recombinación genética, pronto contaremos
con estos y otros mediadores bioquímicostales como interferón, factor de crecimiento
derivado de plaquetas etc, para uso
farmacológico. Estas sustancias, junto con un
acabado conocimiento del verdadero bene-
ficio que pueden tener los cambios
metabólicos que hemos analizado, nos per-
mitirán efectuar intervenciones terapéuticas
más eficaces para mejorar el pronóstico de
pacientes críticos
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1
NUTRICIÓN EN INSUFICIENCIA HEPÁTICA
(Daniel Bunout)
• ALTERACIONES NUTRICIONALES Y GÉNESIS DE LA ENFERMEDADHEPÁTICA ALCOHÓLICA.
La relación entre alteraciones nutricionales y la génesis de la enfermedad hepática alcohólica ha sido materia de
debate durante años. Antiguamente se hablaba de "cirrosis nutricional-alcohólica" para hacer énfasis en el rol de
la nutrición. Posteriormente este concepto cambió al conocerse efectos tóxicos directos del alcohol sobre el
hígado y estudios realizados en primates que mostraron que era posible desarrollar cirrosis alcohólica con una
dieta balanceada. Los resultados de estudios clínicos al respecto han sido igualmente confusos.
Patek et al. en un estudio efectuado hace aproximadamente 20 años mostraron una ingesta proteica
significativamente más baja que sujetos sin cirrosis. Otros estudios no han mostrado diferencias en la ingesta
dietaria entre individuos con o sin daño hepático.
Recientemente, se ha demostrado que el tipo de ácidos grasos de la dieta tiene influencia en la génesis del daño
hepático alcohólico. En animales de experimentación, es posible acentuar las alteraciones histológicas del hígado
al administrar dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados. Estos lípidos serían mas tóxicos por su facilidad para
peroxidarse y porque inducirían más al sistema microsomal oxidante de alcohol.
La nutrición en el hígado ha cobrado mucha importancia recientemente debido al diagnóstico cada vez mas
frecuente de esteatohepatitis no alcohólica (EHNA). Esta es una condición que se observa en pacientes obesos y
que histológicamente es indistinguible del daño hepático causado por alcohol. A mayor grado de obesidad,
mayor frecuencia y gravedad de las lesiones hepáticas observadas. Curiosamente, la pérdida brusca de peso,
como la que ocurre después de cirugía bariátrica, puede acentuar la agravar las lesiones hepáticas y generar una
insuficiencia hepáitica clínicamente evidente. Se ha observado que tanto alcohólicos con daño hepático como los
obesos con EHNA tienen deficiencia de ácido fólico y menor producción de s-adenosil metionina, un donador
universal de grupos metilos (ver capítulo de vitaminas para mas detalles). En el caso específico del hígado, estees un precursor de glutatión, un potente antioxidante intracelular. Recientemente se ha demostrado que la
provisión exógena de precursores de s-adenosil metionina, tales como la betaína, pueden ser útiles en el
tratamiento de la EHNA.
Muchas veces las alteraciones del estado nutritivo serán una consecuencia y no una causa de la enfermedad
hepática. Un estudio de la administración de veteranos sobre estado nutritivo en sujetos con daño hepático ha
sido muy ilustrativo al mostrar que a medida que este daño era más severo, el estado nutritivo estaba más
comprometido. Otro estudio efectuado en nuestro medio, mostró que los alcohólicos con sobrepeso tenían una
mayor incidencia de daño hepático asintomático.
Existen alteraciones en nutrientes específicos que también pueden ser de importancia en este contexto. La
deficiencia hepática de vitamina A se ha relacionado con la aparición de fibrosis; la deficiencia de selenio podría
potenciar la lipoperoxidación y promover el daño; la acumulación de cobre puede ser directamente citotóxica.
Todas estas posibles relaciones aún no tienen una confirmación en estudios clínicos y no pasan por el momento
de ser sólo hipótesis atractivas.
• CONSECUENCIAS NUTRIMENTALES Y APOYO NUTRICIONAL EN CIRROSIS.
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La cirrosis es una de las causas más comunes de muerte tanto en los países desarrollados como subdesarrollados.
En USA corresponde a la quinta causa de muerte individual y la cuarta en Chile. El abuso de alcohol es la
etiología más frecuente de cirrosis en el mundo. La mortalidad a un año plazo fluctúa entre un 20 y 50%
dependiendo del grado de insuficiencia hepática, etiología y persistencia del abuso de alcohol. La alta mortalidad
se debe a insuficiencia hepática, hemorragia digestiva e infecciones; sin embargo, el denominador común es la
desnutrición.
Es conocido que el deterioro del estado nutritivo se asocia a una mayor morbi mortalidad en individuos no
cirróticos crónicamente enfermos debido a una mayor incidencia de infecciones y mala cicatrización de heridas
entre otros. Esta aseveración también es aplicable al paciente cirrótico. La prevalencia de desnutrición en
enfermedad hepática crónica varía de un 10 - 100% dependiendo de la etiología y el estado de la enfermedad.
Los pacientes con cirrosis alcohólica son los que más se desnutren,
con una prevalencia que varía entre un 70 y 100%.
En nuestro medio hemos observado un 100% de desnutrición en pacientes cirróticos alcohólicoshospitalizados y un 80% en ambulatorios. Galambos fue el primero en demostrar que un apoyo nutricional en
pacientes con hepatitis aguda alcohólica disminuía significativamente la mortalidad.
Los pacientes con cirrosis tienen mayor incidencia de infecciones respiratorias, del tracto urinario y peritonitis
bacteriana espontánea, debido a alteraciones tanto en la inmunidad humoral como celular.
La desnutrición juega un rol importante en el deterioro inmunológico de estos pacientes, parcialmente reversible
con un adecuado soporte nutricional. Nosotros observamos una disminución significativa de procesos
infecciosos graves intercurrentes en pacientes cirróticos descompensados ambulatorios que recibían un apoyo
nutricional.
La causa de desnutrición en la enfermedades hepáticas crónicas es multifactorial. Se han demostrado alteraciones
en el metabolismo proteico y energético. En cuanto al metabolismo nitrogenado se ha observado que estosenfermos tienen balance nitrogenado negativo, explicado en parte, por una baja ingesta proteica y por un
incremento del catabolismo proteico.
Dietas que aportan 50g de proteínas /día, de alta calidad biológica, logran balances nitrogenados positivos. En
cambio, los estudios de metabolismo proteico son controversiales, algunos han demostrado una mayor excreción
urinaria de 3 metil histidina, aumento del recambio de glicina y en pacientes con enfermedad hepática
descompensada. Otros estudios de recambio de leucina en cirróticos no han encontrado diferencia entre controles
y cirróticos.
Nosotros observamos que cirróticos alcohólicos compensados que mantienen ingesta de alcohol, tienen
aumentado el flujo de leucina comparado con pacientes abstinentes y controles sanos.
En relación al gasto energético en cirróticos estables, algunos investigadores han demostrado que es normal y
otros han descrito un aumento del metabolismo basal.. Pero invariablemente estos autores han encontrado unaumento de la oxidación basal de grasas, similar a la respuesta adaptativa que se observa en sujetos sometidos a
ayuno prolongado. El gasto energético aumenta significativamente en estos pacientes cuando presentan
complicaciones, tales como, infecciones o ascitis.
Sumado a las alteraciones metabólicas, el factor más importante y reversible en la génesis de la desnutrición en
estos individuos es una inadecuada ingesta calórica proteica. Especialmente en aquellos con síndrome ascítico la
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anorexia, nauseas, saciedad temprana, malabsorción, encefalopatía, intolerancia relativa al agua y restricción
dietaria juega un rol preponderante. No existen dudas que la restricción de sodio es beneficioso para el manejo
de la ascitis, pero el rol de la restricción proteica en el tratamiento de la encefalopatía no parece necesaria.
Dietas con 60g de proteínas de alta calidad biológica no aumentan
la encefalopatía y promueven un balance nitrogenado positivo.Junto con las deficiencias de macronutrientes, los pacientes pueden tener
deficiencias de vitaminas hidrosolubles.
Esto es especialmente importante en alcohólicos, donde estas deficiencias son la regla. Dado
que tanto la deficiencia de tiamina y niacina pueden afectar el sensorio de estos pacientes, es
importante dar suplementos de vitaminas para evitar estas deficiencia. Se debe ser cauto con
la vitamina A, ya que su aporte excesivo puede ser hepatotóxico. La deficiencia de zinc es
también frecuente en alcohólicos especialmente, y debe tenerse en cuenta.
Los mecanismos por los cuales se genera la encefalopatía hepática, aún no están totalmente aclarados.
Tradicionalmente se ha considerado el aumento del amonio circulante como principal inductor de este estado.
Los niveles séricos de amonio aumentan debido a shunt porto-sístemicos, inhibición del ciclo de la urea,
aumento de la carga de amonio al colón (hemorragia digestiva, proteínas de baja absorción) e incremento de la
producción por la flora colónica. Bessman (1958) observó que en pacientes cirróticos dietas de sangre
aumentaban significativamente los niveles séricos de amonio y provocaban encefalopatía, al compararlas con
dietas isoproteicas a base de caseína.
Posteriormente otros autores demostraron que dietas a base de leche y queso mejoraban la encefalopatía y
disminuían los niveles de amonio y se lograban balances nitrogenados positivos, al compararlas con dietas
mixtas ricas en proteína animal.
Este efecto beneficioso de las dietas lácteas se debe a que la caseína
al degradarse prácticamente no presenta proceso de putrefacción, por lo queno produce amonio antes de ser absorbida. por el yeyuno en un 90%
gracias a su buena digestibilidad.
Este concepto es extraordinariamente importante ya que el efecto deletéreo de las proteínas de la dieta sobre la
encefalopatía, se debe a la carga de aminoácidos que llegan al cólon distal. Si la proteína tiene una alta
digestibilidad, como la caseína, la carga de amonio será mínima y no afectará la conciencia de los pacientes.
Esto significa que, incluso en situaciones de encefalopatía aguda un aporte de 50 gramos de proteínas de alto
valor biológico y digestibilidad, no empeorarán la encefalopatía hepática. El concepto antiguo de restricción
proteica en pacientes con encefalopatía sólo debe aplicarse para proteínas de bajo valor biológico. Se debe ser
cauto eso sí de no aportar mas proteínas de las necesarias, esto es entre 50 y 60 gramos diarios
Como ya se mencionó, los niveles séricos de amonio están directamente relacionados con la flora intestinal. Es
así como cambios en esta última, mediante disminución del pH, pueden influir la producción intestinal de
amonio. El pH colónico se puede disminuir con disacaridos no absorbibles por el intestino delgado, tales como,
lactulosa y lactitol (disacaridos sintéticos), debido a que en la mucosa no existe la enzima para hidrolizarlos.
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La lactosa puede tener el mismo efecto, si existe deficiencia de lactasa, que comúnmente se observa en las
poblaciones latinoamericanas. El mecanismo exacto de como actúan los disacaridos no absorbibles no se conoce.
Se sabe que cuando llegan al colón son metabolizados por la flora intestinal a ácidos orgánicos, disminuyen el
pH intraluminal, la generación de amonio de las bacterias intestinales, estimulan la incorporación de amonio a las
proteínas bacterianas, aceleran el tránsito intestinal y aumentan la excreción de nitrógeno por las heces.. Existen
numerosos estudios en que han demostrado la utilidad de estos disacaridos en el tratamiento de la encefalopatía
hepática.
También se ha postulado que los mercaptanos derivados del metabolismo de la degradación intestinal de la
metionina, (aminoácido que se encuentra en las proteínas animales) participan en el desarrollo de la encefalopatía
hepática. Se ha demostrado que cantidades superiores a 8g/día de metionina oral pueden inducir encefalopatía en
cirróticos marginalmente compensados (la dieta normal contiene ± 3g de metionina). Posteriormente varios
investigadores encontraron que dietas ricas en proteínas vegetales eran mejor toleradas que aquellas de
predominio animal.
Por último, se ha sugerido que la encefalopatía hepática está relacionada con un aumento en los niveles
sanguíneos de aminoácidos aromáticos (fenilalanina, metionina, tirosina y triptofano) y una disminución de los
ramificados (valina, leucina e isoleucina). Este desbalance aminoacídico podría alterar el transporte de estos
aminoácidos neutros a través de la barrera hematoencefálica.
Ambos grupos de aminoácidos compiten entre ellos por un transportador común; al disminuir los ramificados,
los aromáticos entrarían en mayor cantidad al sistema nervioso central, acumulándose tirosina y fenilalanina.
Esta acumulación inhibiría la síntesis de epinefrina y norepinefrina y llevaría a síntesis de neurotransmisores fal-
sos como al octopamina, feniletanolamina y tiramina. Estos neurotransmisores serían los causantes de la
encefalopatía.
El aumento del triptofano plasmático y su mayor paso a través de la barrera hematoencefálica promovería la
síntesis de serotonina a nivel del sistema nervioso central, la que también puede jugar un rol en la génesis de
encefalopatía. Además el triptofano, al competir con la glutamina por su salida del sistema nervioso central,
promovería la acumulación de este último metabolito que también tiene un rol patogénico en la encefalopatía.
Las evidencias clínicas que apoyan esta teoría es la alta correlación entre la razón AAR/AAA en plasma y laaparición de encefalopatía y la supuesta desaparición de ésta al corregir el desbalance.
Sin embargo, los estudios clínicos no han demostrado que el uso de fórmulas ricas en AAR (de alto costo) sean
superiores a las convencionales. Además, existen otras condiciones que llevan al mismo desbalance
aminoacídico, sin aparecer encefalopatía, como las sepsis graves.
Existen evidencias en la literatura que un apoyo nutricional en pacientes con enfermedad hepática crónica puede
mejorar la función hepática evidenciado por una disminución de la ascitis, bilirrubina sérica, y un aumento de la
albúmina y de la depuración de aminopirina.
La evaluación del impacto del apoyo nutricional en pacientes cirróticos es especialmente
difícil, ya que muchos parámetros comúnmente usados, se distorsionarán por la enfermedad.
El peso variará por el edema y la ascitis y la albúmina será un marcador de función hepática.
A largo plazo, se pueden observar cambios en pliegues cutáneos,
Perímetro braquial y test cutáneos.
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En el corto plazo, el recuento de linfocitos puede evidenciar
cambios en el estado nutritivo.
Dada la escasez de parámetros, es útil seguir la ingesta dietaria de los pacientes y ver sicumplen con las indicaciones dejadas. Un buen control de ingesta, podrá sobrellevar la la falta
de parámetros objetivos.
POR TODOS LOS ANTECEDENTES ENTREGADOS, HASTA EL MOMENTO SE PUEDECONCLUIR QUE:
• En el paciente cirrótico, aún en presencia de encefalopatía se debe aportar la cantidad necesaria de proteínas
para mantener un balance nitrogenado 0 o positivo. Esto es 50 a 60 gramos diarios de proteínas de alto valor
biológico y digestibilidad.
• EL aporte de AAR no es definidamente mejor que soluciones convencionales para corregir la encefalopatía.
• El apoyo nutricional disminuye las complicaciones asociadas a desnutrición.
• El apoyo nutricional aparentemente disminuye la mortalidad y mejora la función hepática.
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NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR
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NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR
( Daniel Bunout )
La desnutrición de pacientes hospitalizados se asocia con deterioro funcional, incluyendoreducción en la fuerza de la musculatura respiratoria. Bajo estas condiciones se observa una
diminución de la ventilación pulmonar. En pacientes con enfermedad bronquial obstructiva
(EBOC), el desarrollo de una desnutrición, exacerba las alteraciones preexistentes.
Aproximadamente el 40% de los pacientes diagnosticados como EBOC
experimentan una progresiva pérdida de peso, lo cual se asocia a unamayor mortalidad.
Los enfermos pulmonares obstructivos crónicos se dividen en dos grandes grupos: en-
fisematosos (pink puffers) los que se caracterizan por tener pulmones hiperinsuflados y bajo peso; el segundo grupo corresponde a los pacientes con bronquitis crónica (blue bloaters)
cuya constitución es de tipo endomorfica.
Se ha observado que en desnutridos sin enfermedad pulmonar disminuye la fuerza de la
musculatura respiratoria y peso del diafragma y por ende la presión inspiratoria máxima(PImax). Sin embargo estas alteraciones no se traducen clínicamente en signos de disfunción
respiratoria severa, pero sí determinan una mayor necesidad de soporte con ventilaciónmecánica. En pacientes malnutridos con EBOC, un adecuado apoyo nutricional es capaz de
mejorar la fuerza y resistencia muscular, lo cual implica cambios a nivel bioquímico en estos
tejidos.
El déficit nutricional también puede tener efectos directos sobre el tejido pulmonar; la
deficiencia de cobre, fierro, selenio, vitaminas C y E se han relacionado con alteraciones en elsistema antioxidante del pulmón. Asimismo, se ha observado una disminución del surfactante
en pacientes malnutridos severos, lo que se asocia al desarrollo de atelectasias, como también
una mayor susceptibilidad a las infecciones de las vías respiratorias, debido a alteraciones dela inmunidad humoral y celular.
La desnutrición de los pacientes con EBOC se caracteriza por ser del tipo calórico proteica,
es decir, involucra de igual manera a todos los compartimentos corporales, sin disminuciónde la albúmina sérica.
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NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR
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La causa de la pérdida de peso en estos pacientes es poco conocida; algunos atribuyen esta baja de peso a una menor ingesta calórica, relacionada con la enfermedad de base y con
mayor patología gastrointestinal presentada por estos pacientes.
Trabajos mas recientes han sugerido un aumento en el gasto energético como factor adicio-nal. Este incremento del GEB podría atribuirse a un aumento del trabajo respiratorio, de-
terminado no por una mayor ventilación, sino por un aumento de la carga respiratoria por
cada ventilación. Por esta razón se ha sugerido que la pérdida de peso en estos pacientes podría ser beneficiosa, debido a que al disminuir las demandas metabólicas disminuye el
requerimiento respiratorio, aliviando la sobrecarga de trabajo de la musculatura ventilatoria.
Tirlapur y Afzal demostraron que una baja ingesta de calorías y carbohidratos con
concomitante pérdida de peso, disminuye la pCO2 arterial y mejora la fuerza de lamusculatura respiratoria en pacientes con sobrepeso hipercapnia y LCFA. Sin embargo en
pacientes con peso normal, la disminución de peso deteriora la función respiratoria.
DEMANDAS METABÓLICAS Y FUNCIÓN VENTILATORIA:
La ingesta nutricional puede influenciar la función ventilatoria mediante alteraciones en la
demanda metabólica. El aumento de la ingesta de glucosa es un estímulo ventilatorio debidoa un aumento en la producción de CO2 (los hidratos de carbono se oxidan con un mayor
cuociente respiratorio que los lípidos).
Varias investigaciones han demostrado un aumento de la producción de CO2al administrar soluciones glucosadas hipertónicas, lo que lleva a un
distress respiratorio, especialmente en aquellos individuos con
enfermedad pulmonar preexistente.
Este aumento del cuociente respiratorio puede disminuirse al sustituir parte de las calorías por
emulsiones grasas. Sin embargo infusiones endovenosas de lípidos poliinsaturados
disminuyen la difusión de oxigeno a través de los alvéolos, debido a alteraciones en el tonovaso motor, mediado por prostaglandinas. Este fenómeno no se ha observado con ingesta oral
de grasas.
En relación a los aminoácidos, se ha demostrado que aumentan la respuesta ventilatoria al
estímulo del CO2, estimulando el centro respiratorio, a diferencia del aporte exclusivo de
glucosa.. Este hecho debe tomarse en cuenta en pacientes con EBOC, los cuales pueden
presentar un estímulo ventilatorio aumentado, al indicar un apoyo nutricional.
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NUTRICIÓN Y ENFERMEDAD PULMONAR
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En consecuencia, grandes infusiones de aminoácidos y glucosa
pueden ser deletéreos para la función respiratoria.
Por esta razón, dietas con alto contenido de grasa pueden ser útiles en pacientes con disneasevera o en sujetos conectados a ventilación mecánica. Se ha postulado que una disminución
en el aporte de triptofano podría ser útil, por su efecto inhibitorio de la serotonina sobre elcentro respiratorio.
De todo lo anteriormente expuesto, el objetivo de un apoyo nutricional en los pacientes conEBOC es mantener el estado nutricional o mejorarlo en aquellos pacientes depletados e
incrementar la fuerza y resistencia muscular ventilatoria asociando un plan de rehabilitación
kinésica. Algunas premisas básicas de la terapia nutricional en pacientes respiratorios son:
• Proveer suficientes calorías para cubrir el gasto energético basal de los pacientes
• Proveer comidas fraccionadas y en pequeñas cantidades para evitar el esfuerzo queimplica una comida voluminosa
• Recomendar comidas que requieran poca preparación, para evitar el esfuerzo de prepararlas
• Sugerir un período de reposo antes de cada comida, ya que el comer puede disminuir
la saturación arterial de oxígeno. Incluso es recomendable efectuar ejercicios
respiratorios previos
Las recomendaciones dietarias deben ser individualizadas para cada paciente de acuerdo a susrequerimientos. Se sugiere un régimen fraccionado, blando, con un descanso previo a cadacomida, incluso en algunos casos ejercicios respiratorios previos, ya que la alimentación
puede producir una disminución en la saturación arterial de O2. Los alimentos fermentadoresdeben evitarse.
Si con estas medidas no se cubren los requerimientos, se pueden utilizar suplementos
nutricionales clásicos (A.D.N.). En pacientes con insuficiencia pulmonar global, esrecomendable indicar productos especiales cuyo contenido graso supera al de los hidratos de
carbono (55/28%) para así disminuir la producción de CO2. La utilidad de estos últimos está
aún en discusión.
Los enfermos con insuficiencia respiratoria aguda o crónica en ventilación mecánica,
requieren una vigilancia nutricional estricta. Generalmente deben ser sometidos aalimentación parenteral, debiendo tener especial cuidado en el aporte de soluciones
glucosadas hipertónicas y en el aporte de fosfato, por las razones previamente mencionadas.
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Obesidad 1
OBESIDAD
María Pía de la Maza
La obesidad se define como un aumento del
porcentaje de grasa corporal, a valores
mayores del 25% del peso corporal en
hombres y más del 30% en mujeres, lo cual
se traduce en un incremento del peso. Esto
ocurre como resultado de un balance
positivo entre ingesta de energía y gasto
energético. No se ha logrado demostrar que
los obesos ingieran significativamente más
calorías ni que en general presenten
alteraciones en los mecanismos que permitan
disipar o sea "gastar" energía. En la mayoríade los individuos, la obesidad no es
consecuencia de otras enfermedades, como
las endocrinas. Sin embargo, se ha
demostrado que la obesidad, especialmente
de tipo centrípeto (en que la grasa
predomina en el tronco) constituye un riesgo
de salud, por cuanto se asocia con diabetes
mellitus, hipertensión arterial y cardiopatía
coronaria. La obesidad con distribución
ginecoide se asocia principalmente conalgunos tipos de cáncer.
Si bien no se han aclarado totalmente las
causas que determinan la obesidad, existen
algunos factores que se consideran determi-
nantes en su desarrollo.
1. Ambientales: Incluye suministro y
disponibilidad de alimentos, influencias fami-
liares, sociales y culturales. Este factor esprobablemente el que mas influye en la alta
prevalencia de obesidad en sociedades
afluentes, donde el acceso a la comida no
está limitado.
2. Genéticos: Existen numerosos estudios en
que se ha demostrado que los niños
adoptados presentan el somatotipo de los
padres biológicos y no el de los padres
adoptivos. También se ha observado que el
número de adipocitos y las características
enzimáticas están genéticamente
determinados. En algunos estudios se ha
sobrealimentado a parejas de gemelos y se
observado que la ganancia de peso, a un
mismo grado de sobrealimentación, es
similar para cada pareja de gemelos, pero
que las parejas difieren mucho entre sí. Esta
es otra evidencia experimental que existeninfluencias genéticas que determinan la
ganancia de peso a niveles similares de
sobrealimentación.
Ha sido posible clonar el gen ob, el que falta
en algunos tipos de ratones genéticamente
obesos. Investigaciones recientes han
demostrado que le producto del gen ob, que
se expresa exclusivamente en el tejido
adiposo, es un factor de saciedad quecontrola la ingesta de alimentos dado señales
al hipotálamo que las reservas de energía son
suficientes. En el ratón ob/ ob, existen dos
mutaciones en el gen ob que generan un
codón de término prematuro o la total
ausencia de mRNA ob. En humanos no
están presentes las mutaciones presentes en
los ratones. Mas aún, se ha observado que
existe una expresión mayor del gen ob en el
tejido subcutáneo de sujetos obesos, alcompararlos con individuos de peso normal.
Esto hace pensar que en humanos, el
adipocito funciona normalmente y que el
defecto está en otra parte. Un posibilidad es
que el factor de saciedad (un proteína
llamada leptina) se degrada y nunca llega a
su destino. Otra posibilidad es que el
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Obesidad 2
receptor para la leptina esté bloqueado o
defectuoso. La tercera alternativa es que el
gen ob da la señal para la liberación de otra
hormona, aún no identificada, y que sea
defectuosa en humanos. Las investigaciones
clínicas hasta el momento sólo handemostrado niveles anormalmente altos de
leptina en obesos humanos. Existe mucho
por investigar para aclarar las otras
posibilidades planteadas.
3. Metabólicos: Los investigadores en el
área de nutrición y obesidad han observado
que los individuos normales logran mantener
un estado nutritivo constante a pesar de
variar notablemente su ingesta enérgetica o lacantidad de ejercicio físico realizado. Sin
embargo, esto no ocurre en los sujetos
obesos, ya que éstos, para mantener un peso
adecuado deben adherirse a dietas con muy
bajos aportes calóricos en comparación a las
altas ingestas de algunos individuos
eutróficos; adicionalmente es conocida la
rapidez con que los obesos recuperan el
peso perdido mediante dietas hipocalóricas.
Esta intriga se puede aclarar si consideramosa un individuo como un sistema
termodinámico cerrado al cual ingresa ener-
gía en forma de alimentos; éste podrá
disponer de la energía para desarrollar
trabajo mecánico, o almacenarla (como
tejido adiposo), o disiparla como calor. Este
último componente es importante ya que se
considera que un sistema termodinámico es
más eficiente en la medida que logra disipar
menos energía como calor (menor entropía).En el caso de un ser vivo, será más eficiente
en la medida que requiera menos aporte de
energía en los alimentos para lograr mantener
sus funciones vitales; si a pesar de este
menor requerimiento, consume lo mismo que
otros individuos menos eficientes, la energía
sobrante se almacenará como tejido
adiposo. De esta manera, las investigaciones
de los últimos años han tratado de resolver
si el obeso es un individuo más eficiente
metabólicamente que un individuo
normopeso
La regulación de temperatura corporal, es un
componente importante del gasto total en
animales que mantienen su temperatura
corporal tiritando (es decir contracciones
musculares no asociadas a acción mecánica
o "shivering induced thermogenesis") o en
animales que hibernan. Se ha demostrado
en animales de experimentación y en el
hombre, en forma menos convincente, la
existencia de una grasa especial, llamadagrasa parda, presente en mayores cantidades
en los recién nacidos y en zonas
perivasculares en los adultos, que cumple
con la función de generar calor, debido a
que, ante estímulos adrenérgicos desacopla
la fosforilación oxidativa de la cadena
respiratoria, con lo cual se libera energía sin
producción de ATP. Este componente se
denomina "non-shivering thermogenesis" o
termogénesis no asociada a actividadmuscular.
La termogénesis inducida por alimentos
(antes llamada acción dinámica específica de
los alimentos o "diet induced thermogenesis")
consiste en el gasto energético derivado de
la digestión y metabolismo de los alimentos
consumidos. La ingestión de alimentos
aumenta la secreción de catecolaminas, las
que estimulan a la grasa parda, generandocalor, mecanismo que permite disipar el
consumo de un exceso de nutrientes en
sujetos normales.
El gasto energético por ejercicio es el
componente más variable ya que obviamente
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Obesidad 3
depende de la actividad física que realice
cada sujeto.
Diversas evidencias señalan que los obesos
pueden presentar alteraciones metabólicas
en los diversos componentes del gastoenergético. Las investigaciones en animales
de experimentación han mostrado que es
posible inducir una mayor disipación de calor
en ratas normales expuestas al frío, o al
alimentarlas con dietas hipercalóricas. Se
consideró que estas eran dos respuestas
adaptativas, la primera para lograr tolerar
bajas temperaturas y la segunda para disipar
el exceso de energía ingerida. El tejido a
cargo de esta respuesta termogénica sería lagrasa parda. El mediador de la actividad de
la grasa parda sería la norepinefrina, poten-
ciada por hormonas tiroídeas, a través de un
adrenoreceptor diferente, llamado Beta-3.
Los animales genéticamente obesos no
pueden desarrollar esta respuesta
termogénica cuando son colocados en am-
bientes fríos o con dietas hipercalóricas. Más
aún, una observación antigua es que allesionar el núcleo ventromedial del
hipotálamo en animales, para generar obesi-
dad, esta condición aparece incluso en
ausencia de hiperfagia. En humanos ha sido
más difícil reproducir estos hallazgos. Se
sabe que los obesos tienen una ligera dis-
minución de la termogénesis asociada a la
ingestión de alimentos y en algún porcentaje
también existe una disminución del gasto
energético basal. Esta reducción de larespuesta termogénica además podría estar
implicada en una menor respuesta de
saciedad frente a la ingestión de alimentos y
llevar a hiperfagia. Lo que sí se ha
demostrado claramente es que al disminuir
de peso con dietas hipocalóricas ocurre una
disminución del gasto energético, lo cual por
una parte frena la disminución de peso y por
otra parte favorece la recuperación del peso
una vez que el individuo reinicia su ingesta
alimentaria normal.
Existen otros mecanismos que puedendisminuir la eficiencia metabólica de un
individuo pero que son al parecer
cuantitativamente menos importantes. Uno
de ellos es la generación de ciclos fútiles o
ciclos de sustrato. Estos ciclos son eventos
bioquímicos que ocurren entre dos produ-
ctos de una reacción metabólica con una
gran diferencia de energía libre; si ocurre un
reciclamiento a nivel de estas reacciones, se
liberará energía sin llegar a la producción deATP o algún producto metabólico.
Cualquiera sea el mecanismo subyacente,
esta mayor eficiencia metabólica llevará a un
balance energético positivo en el individuo
propenso a desarrollar obesidad y a la sub-
secuente acumulación de tejido adiposo.
El desarrollo del tejido adiposo de un
individuo estará influenciado directamentepor el balance energético que éste mantenga.
Existe un período crítico en el desarrollo de
este tejido, ya que el sobrepeso durante los
2 primeros años de vida llevan a una
hiperplasia marcada del tejido y condiciona
una susceptibilidad mayor para el desarrollo
ulterior de obesidad. Antiguamente se
pensaba que después de la pubertad las cé-
lulas adiposas perdían su capacidad de
replicarse y el tejido adiposo podía aumentarsu masa solamente por aumento del tamaño
de las células. Actualmente este concepto ha
sido rebatido por experiencias que
demuestran que la capacidad de replicación
del tejido no se pierde sino que sólo dis-
minuye.
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Obesidad 4
Este nuevo concepto conduce a otro círculo
vicioso en la generación y mantención de la
obesidad. Si un adulto comienza a presentar
un balance energético positivo, se acumulará
grasa en el tejido adiposo, lo que llevará a un
aumento del contenido de triglicéridos encada célula; llegando a una cantidad crítica
que es de aproximadamente 0.8 ug/célula, se
estimula la replicación de preadipocitos que
se replican y se convierten en adipocitos
adultos, aumentando de esta manera la can-
tidad de células. Si este mismo individuo
intenta bajar de peso, mantendrá el mayor
número de células adiposas que antes, lo que
llevará a un aumento de la actividad de una
enzima llamada lipoproteínlipasa (LPL). Estaenzima es la encargada de remover triglicéri-
dos de las lipoproteínas y depositarlos en el
tejido adiposo. Dicho de otra manera, los a-
dipocitos de este individuo se harán más
ávidos de triglicéridos y tenderán a acumular
grasa. Si el sujeto vuelve a sobrealimentarse,
este ciclo se repetirá, haciendo cada vez más
lejana la posibilidad de volver a un peso
normal. Este fenómeno es similar al que
ocurre en fumadores que dejan este hábito;un alto porcentaje de ellos sube de peso, por
un aumento de la actividad de LPL. Esta
enzima es inhibida por nicotina, lo cual
explica en parte la frecuente alza de peso
que ocurre en fumadores que dejan esta
adicción.
En conclusión, al parecer existen individuos
que por ser más eficientes metabólicamente
tienden a mantener balances energéticospositivos, que a su vez llevan a un mayor
desarrollo del tejido adiposo, el cual tenderá
a potenciar y mantener la condición de
obesidad.
4. Aumento de la ingesta de alimentos:
No se ha logrado evidenciar claramente que
los obesos en general ingieran más energía
que los eutróficos. Algunos autores han
demostrado que los obesos son más
sensibles a estímulos sensorialesprovenientes de los alimentos, de tal manera
que tienden a aumentar su ingesta alimentaria
cuando son expuestos a alimentos "ricos".
Estos alimentos se han denominado dieta de
cafetería, y se ha observado que las ratas,
animales que tienen la capacidad de regular
en forma espontánea su ingesta de calorías y
proteínas en forma muy estricta, pierden esta
capacidad si se les ofrece este tipo de dieta,
aumentando de manera significativa suingesta energética. Un hecho similar podría
ocurrir en humanos, aunque esto es difícil de
demostrar. También se ha planteado que la
obesidad deriva de alteraciones sicológicas
que inducen hiperfagia. Esta hipótesis es
dudosa ya que se ha demostrado que los
obesos no presentan un mayor porcentaje de
patologías siquiátricas que la población
general. Lo que sí se ha observado es una
mayor prevalencia de alteraciones en laconducta alimentaria. Este es un capítulo de
la siquiatría que está adquiriendo cada vez
más importancia, ya que aparentemente
estos transtornos aumentan en forma paralela
al desarrollo económico. Básicamente se
describen 4 enfermedades en que lo central
es la alteración del apetito: la anorexia
nervosa, la bulimia nervosa, la bulimarexia o
forma mixta y el comer compulsivo o "binge
eating disorder". Por último, en forma muyocasional se observa hiperingesta de origen
neural debido a fallas de centros hipota-
lámicos (hipótesis en duda), o lesiones hipo-
talámicas demostrables (tumores). Además
existen drogas que aumentan el apetito como
los antidepresivos, metroclopramida y neur-
olépticos. Sin embargo debemos aclarar que
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Obesidad 5
estas causas son muy poco frecuentes en el
desarrollo de la obesidad.
5.Trastornos metabólicos y complicaciones
de la obesidad.
a) Distribución del tejido adiposo:
La distribución del tejido adiposo acumulado
determina dos tipos de obesidad:
• ginecoide o en forma de pera , en que
el exceso de grasa se deposita
principalmente en la región glútea y
femoral, se observa con mayor frecuencia
en el sexo femenino y aparentemente es
más benigna.• androide o en forma de manzana, la
cual se observa generalmente en hombres
y se relaciona con severas complicacio-
nes.
Estos dos tipos de obesidad se diferencian
metabólicamente. La obesidad de tipo
manzana se acompaña de un aumento de la
secreción de insulina pancréatica, secundario
a una resistencia periférica a la insulina, y auna menor extracción hepática de la
hormona.
La grasa de distribución androide es
metabólicamente más activa que la gine-
coide. Se ha demostrado que al exponer
fragmentos de tejido adiposo abdominal a
altas concentraciones de adrenalina, la
estimulación de la adenil ciclasa, enzima
responsable de la lipólisis es mayor que en eltejido adiposo de otras regiones. Este hecho
se relaciona a ciertas alteraciones
metabólicas típicas de la obesidad androide
como la hipertrigliceridemia y la disminución
del colesterol HDL. En consecuencia estos
datos sugieren que en presencia de un ba-
lance energético positivo, hay un aumento de
la actividad androgénica en hombres y en
algunas mujeres, que lleva a un aumento de
los depósitos de grasa en el abdomen y
parte alta del cuerpo. Este aumento de grasa
intrabdominal responde más a las
catecolaminas, que estimulan la lipolisis,resultando en una mayor secreción de ácidos
grasos libres a la circulación portal. Estos
ácidos grasos disminuyen la extracción de
insulina por el hígado, contribuyendo a la
hiperinsulinemia de los obesos, la cual a su
vez constituye un factor determinante de
hipertensión arterial en estos pacientes.
b) Enfermedades cardiovasculares:
Estudios epidemiológicos prospectivos en
hombres y mujeres han demostrado que la
obesidad androide se asocia a una mayor
frecuencia de enfermedad coronaria y mayor
mortalidad, independiente del grado de
sobrepeso. Se ha demostrado que la
obesidad induce hipertrofia ventricular aún
en ausencia de hipertensión arterial.
La hipertensión también es más frecuente enpacientes obesos de tipo androide. Esta
asociación se relaciona probablemente con
la hiperinsulinemia producida en este tipo de
obesidad. Existe un porcentaje de sujetos
hipertensos esenciales de peso normal, que
se comportan metabólicamente como
obesos, ya que presentan resistencia perifé-
rica a insulina, hiperinsulinemia, triglicéridos
elevados y niveles de colesterol HDL bajos.
El conjunto de estas alteraciones sedenomina sindrome X, y también se asocia
con una mayor morbimortalidad por
enfermedades cardiovasculares. El efecto de
la insulina sobre la presión arterial se atribuye
a una menor excreción de sodio urinario y un
aumento de la reabsorción de éste a nivel del
túbulo distal y por ende una mayor
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Obesidad 6
expansión de volumen. Además se ha des-
crito una asociación entre aumento de niveles
de insulina y de norepinefrina. También se ha
asociado la hiperinsulinemia a hipertrofia de
la musculatura lisa vascular, que podría ex-
plicar la relación obesidad, hiperinsulinemia ehipertensión arterial.
c) Diabetes Tipo II e hiperlipidemias
Aproximadamente el 50% de los obesos
mórbidos de edad media presentan diabetes.
La diabetes es más frecuente en la obesidad
de tipo androide debido a que la resistencia
periférica a la insulina obliga a las células
beta del páncreas a secretar más insulina; sise sobrepasa su capacidad secretora,
aparece la hiperglicemia. La intolerancia a
los hidratos de carbono y la hiperglicemia
son parcialmente reversibles con la dis-
minución de peso.
Las hiperlipidemias que se observan con
mayor frecuencia en estos pacientes se
explican por la hiperinsulinemia que genera
un incremento en la producción delipoproteínas de baja densidad a nivel hepá-
tico. De esta manera, es muy frecuente que
en obesos se observen niveles altos de
triglicéridos circulantes transportados en
estas lipoproteínas, los que a su vez
contribuyen a disminuir el colesterol HDL.
La relación colesterol LDL con sobrepeso
es más débil, sin embargo al disminuir las
lipoproteínas de alta densidad se altera la
relación colesterol total/C-HDL,aumentando el riesgo cardiovascular.
d) Enfermedades gastrointestinales
La colelitiasis es más frecuente en pacientes
con sobrepeso sin que se halla demostrado
hasta la fecha la importancia del tipo de
obesidad.
Los sujetos obesos presentan alteraciones
hepáticas que pueden llegar a ser severas e
indistinguibles de las que ocurren en losalcohólicos. Por otra parte, se ha observado
que pacientes alcohólicos con sobrepeso
tienen mayor riesgo de presentar daño
histológico severo.
e) Sindrome de Pickwick
Un porcentaje de obesos mórbidos (IMC >
40) presentan hipoventilación alveolar
especialmente durante el sueño, secundaria aalteraciones mecánicas (en las vías
respiratorias altas y en la pared torácica) y
del centro respiratorio, que en algunos
individuos se traduce en manifestaciones clí-
nicas como somnolencia diurna, cefalea,
ronquidos nocturnos y disnea. En casos
avanzados se puede llegar a la insuficiencia
cardíaca derecha e hipertensión pulmonar
con hipoxemia e hipercapnia crónicos. Este
cuadro revierte al disminuir de peso.
f) Alteraciones dermatológicas y endocrinas
En estos pacientes son más frecuentes la in-
fecciones por hongos y bacterianas
especialmente en las zonas de pliegues.
También se observa hirsutismo y acné en
mujeres con obesidad de tipo androide,
secundario a un aumento de la testosterona.
Especial atención debe prestarse a la pre-sencia de Acantosis Nigricans la cual puede
ser consecuencia de alteraciones endocrinas
o bien un síndrome paraneoplásico, el cual
debe ser estudiado.
Disfunciones gonadales se observan
frecuentemente en pacientes obesos. La
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Obesidad 7
menarquia ocurre a edad temprana en niñas
obesas quienes tienen ciclos menstruales
irregulares y en algunas ocasiones
amenorrea. Es común encontrar infertilidad.
Frecuentemente se observan hirsutismo,
ciclos anovulatorios y ovarios poliquísticos.Estos cambios probablemente se deban a la
alteración de hidroxilación del estradiol y
pueden estar relacionados con el desarrollo
de cáncer endometrial.
g) Cáncer
Existen algunos tipos de cánceres más
frecuentes en pacientes con sobrepeso,
como son el cáncer colorrectal, el prostático,el mamario, el ovárico y el de vesícula.
h) Alteraciones músculo esqueléticas
Por efecto mecánico los individuos con
sobrepeso presentan con mayor frecuencia
discopatías y artrosis de grandes
articulaciones.
¡Error! Marcador nodefinido.TRATAMIENTO
Existen múltiples tratamientos para la
obesidad pero ninguno es bueno. Existe una
baja adherencia a los programas de
tratamiento además de un índice de recaídas
cercano al 100 % a cinco años. Lo más re-
comendable es asociar medidas como dietas
hipocalóricas (1200 - 800 kg/cal)
balanceadas, actividad física aeróbica yapoyo psicológico. Existen también dietas de
muy bajas calorías (menos de 800 calorías)
que requieren estricta supervisión médica. En
general no se recomienda usar drogas por
sus efectos adversos, ya que la mayoría de
ellas contienen derivados anfetamínicos
como anorexígenos, diuréticos, hormonas
tiroídeas y tranquilizantes. Los derivados
anfetamínicos se utilizan como anorexígenos
y lipolíticos, pero también tienen efecto
sobre otros órganos; se han observado a ni-
vel cardiovascular arritmias, muerte súbita
del adulto, crisis hipertensivas; en el aparatodigestivo diarreas incontrolables; problemas
de tipo psiquiátricos llegando a veces al
suicidio, cambios en el ritmo sueño vigilia e
irritabilidad entre otros.
En el ultimo tiempo se ha estudiado la
posibilidad de tratar la obesidad con agentes
termogénicos como la efedrina y la etilefrina
pero los frecuentes efectos adversos limitan
su utilización. También se ha intentado utilizarinhibidores de la lipasa pancreática, pero los
resultados son dudosos.
Una alternativa para pacientes obesos
mórbidos es la cirugía en que se realiza una
gastroplastía, es decir un reservorio gástrico
de 60 ml, mediante una sutura vertical (con
Stapler) del estómago dejando un orificio de
paso de 1.5cm de diámetro hacia el resto del
tubo digestivo. El objetivo de esta técnica espermitir que el paciente ingiera sólo
pequeños volúmenes de alimento, ya que si
se sobrepasa el volumen del reservorio se
producen vómitos. Esta técnica debe ser
contraindicada en pacientes con problemas
psiquiátricos, en pacientes con reflujo
gastroesofágico y en aquellos sujetos que no
puedan ser sometidos a un estrés quirúrgico.
La prevalencia de complicaciones
quirúrgicas es baja, pero en general songraves.
El problema principal de esta técnica es la
dilatación progresiva de la bolsa gástrica;
esto ocurre más o menos a los ocho meses
de post operado; durante este tiempo el pa-
ciente ha experimentado una baja de peso
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Obesidad 8
importante, lo que junto a un adecuado
apoyo psicológico y nutricional es un buen
refuerzo para que mantenga el hábito
alimentario adquirido durante el período post
operatorio.
Por último el tratamiento más adecuado de la
obesidad es su prevención mediante un
programa de terapia conductual y educación
desde la niñez.