CAPITULO XVIII EL PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIN NEUROPSICOLOGICA

CAPITULO XVIII EL PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIN NEUROPSICOLOGICA

Jordi Pea-Casanova

Seccin de Neurologa de la Conducta y Neuropsicologa

Instituto Municipal de Asistencia Sanitaria (IMAS)

1 INTRODUCCIN

2 EL TEST BARCELONA

3 TEST BARCELONA ABREVIADO

4 BIBLIOGRAFA

INTRODUCCINLa exploracin neuropsicolgica es una tarea que requiere distintas fases y el uso de mltiples instrumentos [1]. Los problemas metodolgicos y tericos de la exploracin son complejos y se requiere mucha prudencia en la interpretacin de los hallazgos [2]. La seleccin del tipo de exploracin a realizar vara en funcin del estado del paciente o los intereses del examinador. Los intereses clnicos no coinciden a menudo con los del investigador [3]. Sin embargo, en uno y otro caso, se ha de cumplir con la exigencia de emplear instrumentos especficos para cada caso; correctamente interpretados y debidamente orientados al fin que se propone.

En 1990 y 1991 se publicaron las bases del Programa Integrado de Exploracin Neuropsicolgica (PIEN), que incluye el test Barcelona [4, 3]. El presente captulo expone los conceptos relacionados con el PIEN y el desarrollo de la versin abreviada del test Barcelona.

Programa Integrado de Exploracin NeuropsicolgicaEn la publicacin inicial del PIEN se estableca que la evaluacin neuropsicolgica exige un enfoque integrado en lo que se considere la historia clnica, los datos neurolgicos y mdicos, datos de observacin de conducta, datos cuantitativos aportados por una batera neuropsicolgica general, datos semiolgicos cualitativos y datos aportados por subbateras, escalas complementarias y exploraciones idiogrficas [3]. Se estableca, incluso, que los test no son ms que un aspecto parcial de la evaluacin.

Posteriormente se reelaboraron los sucesivos pasos de la exploracin neuropsicolgica y se habl claramente de una aproximacin modular. Aunque la exploracin se realice en pasos sucesivamente ms moleculares, esto no implica dejar de lado la integracin de todos los datos pertinentes procedentes como pueden ser la historia o la observacin de la conducta [5].

En cada uno de los pasos de la aproximacin modular se necesitan instrumentos normalizados, validados y con estudios que definan sus caractersticas mtricas como la fiabilidad interevaluadores o su estabilidad test-retest.

En cada mbito cognitivo existen mltiples propuestas e instrumentos de evaluacin [16]. Pero lo importante es disponer de estudios que permitan conocer exactamente las caractersticas de cada instrumento. Por estos motivos se ha establecido el proyecto Neuronorma, que tiene como objetivo establecer los datos normativos bsicos de una serie de instrumentos de exploracin neurocognitiva y establecer, a su vez, la ficha tcnica correspondiente.

EL TEST BARCELONAEl Test Barcelona (TB) es el primer instrumento neuropsicomtrico desarrollado en nuestro pas para medir cuantitativamente el estado cognitivo. Su aplicacin no exime de la necesidad de recurrir a otros tests cuando el estudio del enfermo lo requiera por motivos especficos.

La estructura del TB es en parte similar a la del test de Boston para el diagnstico de la afasia: las pruebas se agrupan en reas funcionales, los resultados se expresan en percentiles y se establece un perfil clnico en el que se pueden evaluar las capacidades afectadas y preservadas. El TB incluye, adems, una diferenciacin en 41 subtests de puntuaciones directas (correcto vs. no correcto) y puntuaciones en las que se considera el tiempo empleado por el paciente.

La primera forma de puntuacin (correcto vs. incorrecto) consiste en dar un punto por acierto. La segunda forma de puntuacin sigue el esquema del test de Boston: se dan 3, 2 1 puntos en funcin de la velocidad de la respuesta. Esta diferenciacin introducida en el TB permite evaluar las lentificaciones en los rendimientos cognitivos [3, 4].

La amplitud de las capacidades neuropsicolgicas bsicas hizo que el diseo del TB diera lugar a una prueba larga, con 42 apartados y 106 subtests. Dado que en 41 casos se considera adems una puntuacin con tiempo, se lleg a un total de 147 variables. Un nmero de variables estructuradas en reas funcionales es totalmente compatible con el objetivo de obtener un perfil clnico cognitivo pero tiene dificultades en una aproximacin estadstica y neuropsicomtrica.

TEST BARCELONA ABREVIADOTras la experiencia clnica de aos se consider pragmtico y operativo configurar un perfil abreviado del TB que facilitara, para determinados casos, una aproximacin clnica ms prctica (reduccin de variables y del tiempo de administracin) y que en un futuro permitiera establecer puntuaciones globales y su validacin. Tambin se consider necesario ampliar la muestra de controles normales.

Proceso de reduccin de variablesLa tarea de seleccin de subtests se realiz siguiendo criterios estadsticos y clnicos. La seleccin estadstica de subtests se realiz considerando los escalogramas de dificultad por reas temticas de evaluacin en sujetos normales y en distintas patologas (demencias tipo Alzheimer, esquizofrnicos crnicos y afsicos). Las caractersticas demogrficas de estos grupos, as como las tablas de dificultad, fueron publicadas en el contexto de un trabajo sobre la fiabilidad del test. En estas tablas se presentaron los subtests ordenados en cada rea cognitiva por el nivel de dificultad evidenciado en la produccin de las respuestas [7].

Los criterios clnicos trataron de obtener una prueba en la que se incluyeran los aspectos ms representativos de las actividades mentales superiores. De esta forma, la prueba abreviada no quedara desequilibrada por la simple seleccin de los subtests por criterios estadsticos.

Tras la evaluacin de los escalogramas y considerando los criterios clnicos citados se decidi seleccionar 25 apartados con 41 subtests. Estos subtests se convierton en 55 tems porque 14 de ellos tienen puntuacin doble (directa y con tiempo). (tabla I)

SujetosLa muestra inicial de 129 sujetos se ampli a un total de 341 sujetos [7]. La poblacin estudiada fue nuevamente estratificada con asignacin no proporcional a las variables de edad, escolaridad y accidental, ya que los sujetos se seleccionaron segn su orden de entrada en los archivos de Neuropsicologa del Hospital del Mar. Se consider este tipo de muestreo, y en especial esta ltima caracterstica, ya que es clsico en estudios de psicologa aplicada y se adapta bien a las circunstancias reales de la prctica clnica.

En el proceso de seleccin de sujetos se siguieron los criterios de seleccin que se exponen a continuacin. Criterios de inclusin: Sujetos de ambos sexos. Edad dentro del rango del TB. Criterios de exclusin: Antecedentes de enfermedad del sistema nervioso central con posibilidad de afectacin neuropsicolgica (AVC, epilepsia, meningitis, traumatismo craneoenceflico grave). Antecedentes de abuso de alcohol y drogas. Antecedentes de enfermedad psiquitrica grave (esquizofrenia, depresin). Trastornos perceptivos visuales y/o auditivos que limitaran la realizacin de las pruebas.

Las caractersticas descriptivas generales de la muestra (n=341) fueron las siguientes: Sexo: 163 (47.81%) mujeres y 178 (52.19%) hombres. Edad: media de 54.80 aos, DS de 17.44. Escolaridad: media de 9.00 aos, DS de 5.54. Dada la importancia de los factores de edad y escolaridad se decidi estratificar la muestra en funcin de estas variables de acuerdo con el esquema siguiente: tres grupos de escolaridad, de 0 a 5 aos, de 6 a 12, y ms de 12 aos de escolaridad. La edad se estratific en tres grupos: menos de 50, entre 50 y 70 y ms de 70 aos. Esta clasificacin se fundament en datos previos sobre la versin completa del test Barcelona.

La evaluacin de los datos de la estratificacin permiti establecer la distorsin de la muestra seleccionada (c2=73,49811; p