Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

30
147 Câncer de Pulmão Capítulo 4 Heloisa Carvalho Epidemiologia, Etiopatogenia, Diagnóstico e Estadiamento Clínico Planejamento Computadorizado Joel Gonçalves Anatomia topográfica x planos de tratamento Marcos Davi Lemos de Mello

Transcript of Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

Page 1: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

���

������������ �

��������

������� ����

���������������������������������������������������������������

�������������������������

������������

������������������������������������������

� ��������������������

Page 2: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

���

Page 3: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

���

� �!"#$��%�&$" �'���� ��� ����� � !���� " � �

"���#��� �� �� ��� � "�� ��� $�� �� ��"$����%� � �& �$�� �� ����&' ��� � � ��(� �"������� )��*���(� � ���+�$�(� �&�$��� � ��������� �����(� ��� $ � ��"$� � ��"��� �� � �� �(� � � �� ��� �,�-� �.����� �(��"*�����"����������(����/"$����� �'� ����� �,

0� $�� �� ��� "$����� .� ���� �� �� �.�������' !�1$��������������" ��1$���#��� ��'���������"��$ (�" ���� � /������ $ $ ����� ���,

2���������������/ ������ ����� �������/ ������" ��1$��(�� ������" ������������ � ������.$� ������������������ ���,3$�� �������'��$"� �� ���$��4����� ���" �������������" 1$���������� ���$"� �� (��4������$'5� ���,�0���'������ �� �" ��� ��� ��.�������/ ���" ������� ������� �� � �'4�,�2"��� �� $�� �� ��� $���$"� �� � ���� ������ ��� " ���� �$� ��� ��'�$"� �� �"�����" ��� �������� ��.����� � " �����$" �����$� ������ � �,

2� ���������� ��� �.����� 4� �16�� �(��������" ����"������������ / ����4 �' �(���(�"$��7�(�$" 5 �������+.��,

3�"�. ������ �(� �� "$��7������ �5�� �� ��)� � /���(� ��� +� �� �������������!�.�(����$���"��������� ���,��� �� ��� ���� � �����8���� ��� $�� � �� ����$����� ���� ����(��"����� ����������� ��������* .��,

��'����%��$"!�%�$�

���������������� ��� ������(������)�����*� �+$�����,-���������, ��������������

0� ��� ������� � � �������$��8��" ���������$��� ������'������� � �" �.�* ����#/�� '�������,�2��(�"����������� � �� "���� �� ��� ����� �� � $� ��� ���$ �����$�"���"�� ���,

9�:���� ��"� �������� ���$ /���;$�1$� �3(�-<(�(=��<,

0"�7�� � "�$ ��%>��� $ .�������$���� ��� � "�?>� ��� � "���)��$��?>�1$���� � "�����5�#$�� �(��.$�����

��� � "���@�$��� $ .�,

%��������������).����������A����� �(� ��� $�� �� ��� $���

$"� �� � B:��� 9(� 4�1$��� ��� � "��" 45�"� * �� � ��$���� ���������(� � ��"��� � � + ��� ��� " �. ���� ����� �� �����1$� �� "��� "��'������� ��� ��'� ���� ��� $ $ � "� � �����$����� ����� $�� �($��� ���� � ������ ��� ���'������� �����,�: ��$ ����(����$������ �.��'�(�����)� ���������������$����� �'����+��� � �������� �����������������' ����(���������������� ������" 45�"� * �,

��� ����������

������2,�� ����

����������������������������������������������������������������

Page 4: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C<

%�������������������/�:���� ������"� �����"������ �1$�

�<D����"���������(��������������� �� $��(���� ��/ ���(� ��� ����� �� � ��� �"�� ����"��,���� ���1$���� ������"���� ������ ��%� ��"�4�(� ��(� ����" ��(� �� � /������������7�� �"� ��,

2������������� ��� �(�'��������������������$ ���������� � "�$ ��(���� /�� �'������� ������������ ���� �'4�(� �������$��8�� " � ��� ���"��������� �,

���������������%�"���� ����������������) ��(����������!�.�(����������" ���� � /����$������� ���"��$ ���$�"� ��/ ����,�-�� $�7�(� �'�� �� ��� � "�$ � � ������1$� �� �� ��+���(� ���$��� �� ���� � �� �� ��� ��" ��������������$���� �,�0�� ���������� ���8�����$�� ������("��$ �����"����� ��������,�2"� ������� ��������� �� � ������ ��� ���� * )���" ��� ���(� � � ���� 8� '����+���� �"���� �,

���������"� ������ ���/����"*�� �����(�" ��.$�5��� ��� � "�� 4����� " �����8�� " � $�� ��� ��)��$���(��$ ���,���������������%� $�� ��"� ��4 ���(�����'�)" �''���������� ���������� ����� ������������� ���(�������������" ���� � /���("����� � � $'�� ���� � ��� �� /"��������8��� ��� $�� � " ��/ ��(� �.$���� ���� $ .�(� =� � E� ���� "*� �� 4 ����� � ��� � "�,

%���������������.����������-�" �������������� ���$���� �

�$���� ��*"��(� � ��������� ����1$� ���� � .��� �� & .��(� ����5�� ���8 � ��� � "��" ����"����� �������� $ .�,� .����)+.$�B���� ��1$��C���9(� �'4���� ���������" � � �����,�2�" ����������" ��� ���� �� .�.���� � ��� � �@�$���� ����"��������� ��� ������" ����/ ���������������� ���(��������$������������� ���$�,� -��� �)� �(� �� �� � �(����� ����' ����,

%������������������/�3�(=�-<(��<����.$��3E����������,

:���� �� ��� '��� � ��� .� �(� '���������������� �(������$������ ��(����"� �����"������� �1$���<D����"���������(������ � � ������ ��� " � ��� � "��)��$��(������� �������$ ��,0���������������������� $ .�(�"� 4�(������� 5�����������+�����@�$� ��$����"���� ��� " �������� �(� ������ � � ��� ����� ������ ����(����� ��� � "���)��$��,

%������������0�1�����������3E(��-�(=,

2 $���� �(� � 1$���� � "�� ���5�#$�� ���.$�������� $ .�����$� ��� � "� ���������" �.���� �� �����������$��������� $�� �(�����"� "�� ������$��� ����' ��������E���,�0�� $���� �"�� �("�� ��" � $��" ��/���� .������� CD���' ��������C���,:���� ��3���$�-=(�" ��� ���' �������C� ��� ��� ����/)���� CD,�-��� ��(� �� ������ �$ ��� ��� ��� �� ����� � ������������$���� �,

'9�:���� �����$ /���-E��@�$���,0"�7�� � "�$ ��%

>�1$���� � "�>� ��� � "��"�� ���B��������� / �9

$������, ��������������������/�������F /� ��������� " ����� ��� .G�.���

���" ��� ��������(���� $�� �����$���$"� �� ��$������'��$"� �� �B�������� � ���.G�.������ �����'�)�9�������������������" ��� ���� ������@E�$"� �� �������� ���B���'�� � �9,

2��(���������+�$��������������

F /����������� $�� ���) ���(���"���� �����������7����+����" ��� $ .� ����(� $�� �� ���� �) ����� " � ����(���� �����@�$��� ��������!�.�(� 1$4�(. ���� ��(� "� ��/ ���(� " ���� � /���� ����$���� �' �,

2�� �������� �"� * ��"����� ���� �4� ��� ��"�� �� "� ���� �� B����� ���$���� ��*"��9��$� ��"� / ���B����� ���$����� ��*"��9���������" �������� ������ �) � �� �����������(� �������"����� ������� ��� �,

3+�$����������2� ' 1$� � "�� ����' !�1$��� � /

������������������������"�/�����.� � �1$������ �� �.�7��������� � ��� ���� �� �� 1$4�� 4� ' !�1$��� $'�.��� �� ��" ���� � � ���(� ��+���� �� ' �����*"��,3�'4�� 4� ����� � ��� � "�� �) � �������������1$������� ��� �����������

Page 5: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C�

������������� ����/ �����'9� ��� ���������B�������9����/ ������������� ��*"��,

������, �������������+!����������������%

>� F�.��' � ��� � ����� ����� .���+�������=���,>� H���$� � ����� ����� � �� ��� $�� ���� �,>�-�� $�� �� "� ��4 ���(� ����$� � "��$ �#��� �,>�-�� $�� �����:��� (�����$� ����� "��� �' ��"� ��� �� �,>����"�+���(� ��$8� �����"����C<���I<��J,>�: � ����������$���"������" � ����C@�C<��J,�F�� $�� ��" *)����K����$�(� � "��� /� � � " � �.��� �� �<��J�" " �"��� �� .�������.$ �����������������$ ���8���������"���.$���,

"���� �,�������� �������"*��� $ .���@�$ ��� � "�� "����� � � $'�� ���� ' 1$� � "�� ����' !�1$��� "�� ��(������� �,�L����' $���� ������(�"���5���� � �� �� (� � ���� ��� "� �� � � ����� "��������� ������ � � �" ��� ��� �,2� ' 1$� � "�� ����' !�1$��� "���� � ������� �'4�� " � �� � ������ ��"�1$����4�$�(������1$��� ��" ��������� � 4 ������ ��� �,�:����� ������K� ����� 1$���� � "�� ��� �'$����� " � $����' $������� /"�������� �"� * �,

��������������(������)����*��+

0� ��� ��" ��/ ���4��1$���� � "��� �� "���� �� ��� .��� ����� �� � ������������������� ���� * )����������) ���$��������,

2� ��� � "�� � /����� /������������� ��� ������ ���� �� �� * )(� " ����������� �� �"� � K� 1$���� � "�,H������ �� ����� � � ������� ������� � �� K1$���� � "�� ��� ���$���(� � �� ��� ��+���� ���1$��� ��� ��$ �����,� F� � � �(� �)�����������1$�������������4�� (������� � $�� �������� ��� �� ���8 � ��� � "���16�������� ��K�1$���� � "�,

-��������������(��)� ������������� ��� � "����� $�� �" ��/ ���"���" �+��������� ��,

2�� ������" ����/ ���������4������������� �"� ����"�� � �������$� ������� ��4 �,�F /� �������1$�����)� � �. �������"�� ��������(�������1$������� �������,�;$����� � �. ����4� ��.��"��������1$���� � "�(��� ����������-������� � ���8��� ���� � /���(�$����8�1$�� ������� G���� ��� ��� �� "���� � � ��� �� *)������1$���� � "������"�$���������8���" ������������� / ���� �' �,

!)����������!���������2� 4����� ��� � � � �.$� (� �� �

�����8�� " � "������� ��� " ����� ����.��� .��,�����5�� � � "��������� $� ���. ��� ���"$ �� �8�� ��� * )� " � �"���#��� �,�-����������� �"���$��MN��"���B� �� ����"� ���9(��� .���������� �"����" ������ ���1$���������"�,3$�� ������ �� 1$�� ���� ��� "+���� �� ��� � "�� ����,�M�������5�� ��� � �$�����"$���� ���� ������"���� �,

0� ��� �� "���� � � ��������� ���=��%� 9� ��� �� ��� ������ $'5��+���(��.��'�����/ �� $�� ����+ ���" ����"�

=���%>���"�� �����8��%� ��� � 4���������1$�� 5� ��"�� " ����� �� �"� �(�'�+1$�(� � * ��(� ��"�� &����(�����������* ���������4 ��(�� �,

0A�,% 3$�� �� 3�(=� -<� "����� ���'� ��� ��"������ $�� ��� ��*"���(��"� ��4 ���,

����5�� �'� � � � ��������� �������$����� ��� ��"�� ������� �$ � �� � ��� �� ��� �:�(� " ����"���� �� �" �������������$���1$��"����� � �. ���� /"��� ������� K� $� ���'������� K� �����,

3+�#�����������"��" ��������"� �(�� � �� ��

"� � �� (������� �����.$� %>����� ��$"� �� %�=��E�����������& �$�(��$������ ��" ���.��' � ���������� ���$"� �� ,>� ���� �� ���� �� %� " � $�� �� ��� ��'�$"� �� ����4���(�C����'�)����� ��?" � $�� �� ��� ��'�� ���� �� (� 4� ���� .�,>����� �� � � �%� � .$ � $������ ��" ����$� � �� ���������� ���� ���" 1$��� �� ��� �� ����� � �,�� ���� ���������� .$ ��/)��(��������� �����& �$�,

Page 6: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C=

�+�4�������������/���������"��� � �� �&����%>����� �� $"� �� %� " ���������� � � �� � � �� ��.��� � �*���(� �����5���� �$���������� � �.�������"����B" � �.� ���'� ������&�$��� "48��9,>����� ������ �� %������'�)�����'� ������� �� �����+�$�,>����� ��� � �%�'� ������������ !���,>� ���� �������%� '� ��������� ����&�$��� � ��������� �����,

:���5�� � �� � � ��$" �����$� �� ��� ��"��&����� ������ ������ ���� �� $�� � " ��/ ��(� ��� ��"�" ��������"� ���$�����"���"������"�� � �� ����$�������<(C���=������" ��$������(���� ���"����� ���� �� ���� "���� "� � �� ��$8����B������9(��������/��$������� �������G�� ��� � �5"� � �� �B�2:9

�����������������: �����85���� ������������ �� $�� �

�������.�.���� ������/ ����� �"����� �B��.$ ��9,

����� #/� �� ��� � � �� ��� �(� � ��$" �����$� ������ � �������� �� ������ $�� �����$����$"� �� �����'��$"� �� (��$1$������$�� � ���������� ���" ��� ������������$�������� ����$"� �� ,�-��� ��������"�1$����4�$�(�����$" �����$� �'�� � ��"������ �����$+�������"�,

-� ��� ������� ��� ��� �� B�����$'5��+���9(�����"�����" ��������"� ������� ������������� ������ $�� �" ��/ ��

Figura 1a: Exemplo de campo na fase inicialdo tratamento incluindo o tumor primário eas drenagens linfáticas.

4��������� ��� G���������$���"�����5��<�C<�J�B�� �'�)�9,�F��"���� ��-<��$�-�(�" � ����������$��4��$� ����"��(�' ���� � �������� $�� '����� �� ������4��� ��"���� �(�" � �.�����"���������E������� .$ ,2 ������" ������� ��$"� �� ������"����������$�� ���'��$�����@������ ������� /�� " � �.���� ��������" �� � ������� ������"�,�O��"�1$����'�����"����� ��������������� ��$"� �� � 4���& �$���$� 4�$��"�� ����1$�����2:�����������" �)���������� �,F�� � $�7��-=� B�������������� ������" ��� ���9(�������)� ���������������� �� ����.G�.������������ ����(�� " � ����� .� ���� �� ��� �������� � ���� �����������(����������/ ���$������� �#�

��� ��"�� " � ��� ��� �������$���� �B��.$ ��'9,

:���5��$ ���8 � 4������������� ���$�� G��������5"���,

"�,-��5>���"��" ��������"� ��� � �5� � �(����/���� �" ��$����" ��� ��� ��������� ����4���������� �� �B����������$'5� ���9�B��.$ =9,>���"��" ��������"� �(��'�+1$�(�1$���������8����������������"� �� ����� ��� � �B��� �� �����������' ����' ��9��$������$�����"$������ �����4��) ����B��.$ �E9,>���"��� �.���(��$��.$���(��$����PNQ(�������$��8���" �������B��.$ ��9,

Figura2: 2a fase: entradas em camposparalelos e opostos latero-laterais paramassas centrais

Figura1b: Proteção de medula pelo campoposterior apenas, evidenciando área desubdosagem na região da colimação.

Page 7: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�CE

Figura 3:2a fase: composição de camposparalelos e opostos oblíquos, compreservação maior do pulmão em relação aoscampos laterais, de acordo com o contorno decada paciente.

Figura 4a: Reforço de dose em tumorposterior à direita. Planejamento com 3campos de pesos iguais e filtros em 2 deles.A medula espinhal recebe cerca de 75% dadose.

Figura 4b: Arranjo de campos semelhantepara mesmo tumor da figura 4a, com pesosdiferentes, havendo maior preservação damedula espinhal, porém com aumento da doseem pulmão normal.

Figura 4c: Arranjo de campos em “X” paratumores centrais. O pulmão normal recebepelo menos 50% da dose e a medula espinhalestá preservada.

$���������, ������������!���������

2� �.���� � /����4�$����)� +.���1$����������" ��� �. ����� ��7�����$�����7���$ � ���� ��� �,�F� � � �(�)� �� $��������� �� �"�� G���� ��� +�$�(�����$� / ��(� � ����� * )���������* .���� � ����������K� �"� ��������' ���� �� �+��,�2��(� �� "���� �� ����� � � ��"������ ����� /���(� 1$�� "� �� � ������ ���'���8������ �" ��$ �'�������"�+���,

"�,-��5>����&'� ���� �(�������' ���� ��������

���.����� �� "�,�2��'���"���� � � ��"������ � !���� �$� ��"� 5�) ����B" ����"���� ��" �� ����������$" �����$� �9(��$������� ��" ��������� 5� � ��1$����"���$�������� �� ���,

>����&'� �� �� �(� ���� �� ' ��� ������(������ �'��(� ���"������ � !���,F �"� $ �.� ���� ��4������(�" ���� �"� 1$�� �" ��$8� �� "��������� �� ��"���� �� �� ���. ��� ��.�* ��� � �'4�(�" � � ��� ����� ��� ��� �(����� ������� �������"��� � ���$�.$���,

>�����&'� ����� ��������' ���"������'��'���1$��"��� /�� ���� ��(�� ������$��� ��" ������(������ �����������,�F �"����������� ��� ��� ���� $�� �� "� � �� �8��(� " ����"���� �" ���P'�� Q,

>���&'� �� � � �(� ������ ' ��� � �������������'��(���� ��� ��$ ���8��(" � ��"�� �.�� �� ��� $�� �" *)����K�" ���� � /���,�0�"���� ������� �'���"��������$�"������������ ��)�� ���� �� (� " � . � � � $ �" ��$ �'������,

Page 8: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C�

������� K� ���� ����� ������ 1$������� � � ��.��� " � �� ��� �� �� $�� �� ��� "$����(� �1$�"��� �� ����.��� .������������,�: �"���� ������2:� ��� 4� ����(� "����� � � $ ���8���1$�"��� �������'� � � "�,�F� � � �(������� � .� �(� �� ���� �� �� ���� �� ������ .�����I��R��$�������������,�F�� .�� " � � ��� �C�R� ��� �$� �� & ��� " � � ��� ��������� ������ $�� ����� �,���'���7������* ���������4 ���"������ $ ���8��" � $�� �� $"� �������� ����� ��� ��,

������, ���������!�����������������

�-:�%������+��������C��C<�J�" ������ $'5��+���� �� I<5�<�J� " � ������� ��*"��(� ��� �� ��� ���� �� * .�������������������$������ ��� �,

�:�%������+��������C�J���� ������ �"� ����"�� ��(���"�+���(�I<�J��� $�� � ���$�,

S ������� �%��(���=�J@��(�C)@��,-�� ��� �� �)��$���(� =�J@��� ��� '�� ��� /���,� ;$���� �)� �� ������� ���1$���� � "�(� �(��J@��� �$� ����� �� ���������,�-��"*5�"� * ��(� ��� �� �����������$������ � �����(� � ���@��� "���� � �����(���=�J,

!�����������������/�2"������������������� ��*"��(

���� � � ���"�+���%>��<5I<�J(�� ������� �������������?>�=��$ ������<�)�E�J������� � �����+�������E<������ ������B" � �����������$����E<�J9?>� 4�I�)�C�J(���� ���@��(����� �����7�� ��������"������?>��<�J�����&���,

���������������������������������������5>� $�� ?>��� �������2:������� �������"��B"�� ����1$�������� ����� ����" �� ��7�9��������� ��$"� �� ������� �� ?>����$" �����$� ?>����$���"����,

2����� ��������2:�" ����"���� �������� ��$"� �� �������� ������� ��"��(��� �.����"������� �$��� 4�������� 4��<D������ "� � � ���(� � ����5�� $�� ����� ��" � �������� " ������ B���$�� ������ ���$"� �� 9,�2�" ��$�����������/��$��������������$" �����$� �����������)���� ��=����(��� �� ��� ����� ��� .�� ��� �* ��� $ ���8�(

Figura 5:Composição da isodose em planosagital, evidenciando as diferenças de DAPe, se necessário, composição com filtroscompensadores.

���������!���������2�������� ��� G���������������"

� ������� ������(���=�J,���$�� �"����%� �<� � C<�J(� ���.� �

" � �.���"*��C5�I�J,�-��� ����������" � �����"���"������"��"� � �� �"���.� "�� �� � ��� ��� ���� ���� �� � ���$���� ��$ ���'����� ���� �4� ��� ��"�� � �� ,

F!�.�%�C<�J���* .����� �� ����I<�J���"� �7������ �,

�� ���%� E<�J��� * .��� �� �� �,� F�� �����������C<�J����" �����* .��,����" �1$��"�+���(�" � �.� ��"�� ������ ���,

:$��7�%��C��=<�J����$������ ��" �$ � "��$���� �� �� ��' ��� ��� " ��1$��"$���� ,������ ���� ��� ��"����� ��� $�� ��� ��� "���#��� �� ���"$ �� �8��(����5�� � �� � �� ���$��� .��'�� ��� "$����� ����,�0� ���� ��� ���"����7�� ��� � 41$�� �� �� 1$���� �� � ������ 1$�� I<DB�1$����� �� � " �)������ �� $��"$������ �� �����@C�����$ �9����"$��7����������������=C�J,

����5��� ���� �'*�$,2������������$ ���8���������� �

���"���� �� " � . ���� ���� ���� ���2:��� � � �������� P"��Q� ��� ��"�(������� �� $���B��.$ �C9,

0��/��$���������������$��� /���� ����"�� ����������/)��(����.� �(�=��E���'�)����� .���$"� �� ������"��"� � �� ,

Page 9: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�CC

%��������� �67%������������������/�B�����$����1$���� � "�9

2��� � $ �" ��� ����� ��� ���� ��� �� �)��$���(� ����� ��7�� ��� ��� � �� �� � ������� �,�2 4� ������� �(� � �$� �������" � ������ ������$����� �����������I<���<D�����$���' �����.��'����C������ ��� �����D,

2������������1$���� � "�� ��������� ����+���������"���������CD(������ ��������� � $ ,87�%������������0��������

:���� ���"� �����1$������� ���� ��� � "�� ���"����� (� " ��� ��' �������C����1$��� �����E<���<D(����$����� �������������<���<D,

2��' ��������"���� ��$'�� ���� ��� � "��" 45�"� * ��" � $�� �����$���$"� �� ���1$�����$'�� ������� $ .�(����.����.$� �K�����"� ������� ������" 4���(����������������' 1$� � "�������" ������ ���"� ��(�"������� �����������' ����� .��'�� ��� "���� �� ���� $�� ���$��" �=<��=CD����C���,

��2� �' ����� .��'�� ��� =� ��� ��

"���� �������:������ ����� * )�� �����CD�" ������� ������� ������=CD�" �� "���� �� � ����,� F�� � �� �� ����" ����"���� �� �� $��� ����� ��� ���� ������������������� �����,�2��' �������C����4��� ��� ����CD,�0� �$� ��� �� ����� "���� �� ���������� �) ��(� ��� '������ �� �(�.� ���� �������)"�� ���������'�)�� ��� =� ��� �� �' ����� ��� C� ��" ����� ���$�,

��������,-��F��� �� ��� � �� '��� �����

���"����7��� ��� �������������"�(����(� ������� �� �����$��� � ����,�:����� � .$��� B 4� E� ���� "*� �� 4 ����� �� ��� �9��� ���,

�+������������������1$�����'� �����$ � �� �� ��.�

"*��� ��� �,��� ��5������.� �(� ����(� �� �� ����" *���(� ��"� � ���� ��������� ��� �� "���,� �� ���� ���" �����"*��� ��� �,

3+������������������������� ��'� �����" � ����E

����"*��� 4 ������� ��� � "�(�"������

�$� ���� �$ � �� ��,� :����� �� ��� � ������ �����������"����7�,�0�" ����"����� �� ��%� "��$���� �� �.$��� ��� ��' ��"$���� (�"� �� �� ������"� � ������"������� ���(� ��� �� ��� ����� ��� .�� ��� �����$ ���8�,� 2� ���������� ��� ���"����7������� �� . ��(� � �� 4(� 1$�� �1$� ���� ������� & .��(�1$������ ����� ��� �� ����������"���� ���$�1$����������$��" *'� �����������$� " �CD�B.� ���� �(�TED9,

2��(��������2� ' 1$� � "�� �� � ����� " � �

$�� �� ��� "$����� ���� ���� � /� �$� ����$����� �� �$� �$� ��� ��� � � �� K�)"� ����������.$����� ��"��,

2�' 1$� � "�� ����' !�1$��� �1$� �������=<��E<�J����$�������������� �(����'�)� )�������,�-����)� �����(�$��������1$� ��K������������� ��� ����� � � )� ��� ���,� M�������5�� �� ������� ����� ��� �����E����� �7����C����J���(����$������������� �,�: "������"��(�����&�����������<�J�"���� �$������ �,

2�" ����"�����"�������4������ .�� �,

��9�����

$������, ����������������: �!)�������������������

0� ��"�� ������ ������� � ���� ����4���(�����$���������$ ��$�� ������ �.��� � �5� '� / �� �� �� ��������+�.��,�O������ � �"����"��� ���� '� / ����'�)��������$ ��$�� ����4������� ������ �� ������"�,0���������� ������������$� � ������� G�������� .��� ��� ���� "��������,�0� ����������� �" � �.�����" � ��� ���� '� / �� � �(� 4��$"� �� (��$�������1$��'�������������� �� �(������$�����" �������" � �.� ���-�,

�����������������0���"�����" ��������"� ��� � �5

� � �(�"�������� ��.$�����"� � �� ��� �(��� ���� 1$�� $� ���� .����� ��#� �

������� 5� � �,

$���������, ������������������������F1$�"��� �� �����.��� .��� ��

����(����" ��� ������������ .������ ��1$��<�R,

0�"���� �������� �������&'� ���� �

Page 10: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�CI

������'������"������� !��������' �������.������� "�,�F /��������������������$$ ���8������� �.$�� � ������ ��)����" � �'��%������� ��� � +����(� � ��"�/ ���� �

�$ �,������, ���������

2�� ������" ����/ ���������4�������:�������� � ���8������$��� ������� �����(���=�J@��(� 4�$������ � �����E<���<�J,0� �/��$��� 4� ��� �� ���� ��� ����2:,�21$� �'4������5���'� � ���)� ��������. ������� ���� ����2:(� " ����"���� ���� �.���� �� �(� � ���� ��� �� ��� � $"� ��.��������/ �(�"�$"���� ����$���(� ��7����"���������#/������"���� �,

%�������M���� ���� �� �� �� "$'����

������������1$���" ����)������-������*"��������� ��1$����������������"���� ������ �'4���$��' ����,

��������,-��S� �� ��� � � ���"����7�

��$ ��*.��� ������"���� ��1$�� ���'� �� ������ " ����/ ��� ��� �-�� B�� & '��� �����* �(������� ������ �'�)��� ����� �9,F� � � �(��$ ��� $�������� ��1$������"����7��� ��� ���������$�����@�������� BE�J� �$� ��9� �� $�� ��������$ ��*.�������"���� ��" 4���K� ��� � "�(��"*��1$���� � "��������� #/������ $�� �'�)��� �� ��� +������ �����(� �� ������K�"�"$������� ��,

Page 11: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C�

�������������������������

�����S,��������

��� ����������

$ !%"�;<="

0� �G��� � ��� "$����� 4� $�� ��������$����� ������ $�� �����.��(�����$� )� ��� $��� �� �$�� ��� �� �� ��� =D,�0 '.���� � /� ������ � �� ����� �<D��������.�� ����(������$ ��� � ����� �����)"�������� �����(���'� �(��� �"��$+������� � ������ �"����� �������" ������� �� ����� '���� �� 1$�� ����� ������"� ��1$+�������� �� '��� ��"����+����� ��/ ���(���+1$��(�� ����� �,

2� ��� � "��"����� ��������" 4��$"*5�"� * �,�F���.$����(��� ������" 45�"� * ��"������� ��� ������ ��������7���� ���'���������� $�� �������(�� � ���8 � �4�$�� �4�� ��� .��� ��� ������� �" ����� � � ���������� "������"$������ & .��,�F��� .�������' �������������� �� ��� ������ ��� 1$�� � 1$�� � ���" �.����� ��� ��"*5�� & .���(��1$���� � � �7�� ���$8���������7�������"�)�� �$�� ��� �� ����� �� ��,

� �!"#$�

0�"$����� ������5�� ����$� " �?� �"$����� �� �� �� �� �� �1$� ��,� 0� �� �� �� 4���"� ����� ����'�%���$"� �� (����4����������� �� (� �� 1$�� ��� �" ��� "��� ��$ �'�+1$���� (����� ��$��� �8�� �?�����"$�����1$� ��(�1$��4����"� �����������'���" ��"� �$��&������$ ,

$#"%!> �$���"�:!��$�#� !"

0�� ����� �����"���� ������"���""�����"� � ���'�����"�� �,

�5������� ����� ��������� ��� �(��%9�M�����U������� ����������$ ?��$'9� :�� ���� U� ���� �� �'#� ���� ��� �����$� ���� ��?

=5������� ������$������ ��� �,

'� �?�#� !"2����������� ��� �� ��� � /"���

����� � � " ������� ��� �)��� ��+����(� ������ ����������.�* ������ �" ��*.���(���� ����� ��������)�����������1$�������8� �����/ ��,

�������������O�� ��� � � �� 1$�� ����$�����

�� ���� �� � 1$������ ��� ��� �� 4� �" ��$ �'����������"��������� �����"���� ����" �������� ��� ��������������7���� 1$�� ���� ��� �� �� � "���#��� �,� F �" ��$ �'������� "���� � � �.$ �� ���� $ ���8���������"�� ����������'���8���(�1$�������/ ��(��$����� ����� ��� �������"������"���� �,�:� ��)��"��(���"���� ��"����� ������������1$� ����"���#��� ��1$� ���

Page 12: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C�

��� �(� $ ���8���5�� �� � ��$���� ��" �������� ��5N(��$������$��� (��$�������� " �������� ��� �(� �� �������5�� �"���� �� ��� ������ � 1$�� � " �#����� �� � ��$���� "�� "���� �$� � �8(� "��� �$ �&�� � �����"��� ����������$�,�������"�� �������� � $������"���� �(�E����� �����4���5�$���������� � ���� �(������1$���"�� ����� �� �� � ��" ����$� ����,�3����8� 1$�� �� "���� �� �� � ��(� ���� ����� � ��������.$�������"�� ����� ��� ����,�������� ��������A�� ��(���������� �����"���� �����4� �����"� � ��1$� ��� �" ��$ �'��������������7�����"���#��� �,

-$�� � ����� 1$�� ��"���� ��� $� ��*. ��� ���"$ �� �8��� �������� �"���#��� �� ��� � /"���(����$��� �����"���#��� �(� " ��� �������� �� 1$�� ����� � ���������� ��*. ��(�����1$�"��� ���� � "�����&� ���.� ���������������� �����&� �"�� ����� �� ��� " �������� �����"���'������� ��� ��"�� " � ����� 5�� �"���#��� ����� ��� �(����$���1$�"���� 4������'��� ��������� ��� ��(�4�"�+���1$���#���� ��������"���� ��$�� ��� �'��� ��'� ��(� $ ���8���� � 4��������� ������,���� ��� / ��(� �� ��$ ����$ � '���#(� ����� � �" ����(������� �������$���� �� " � �� ��"�� � �� ���" �����"��"� � �� (�����'�������" � �����"� ���8����$�"� ����8���" ���"���� ���$����'���#�"� ����8��" �����"����� ��� ����" ����"���� ���� ��$ ���� $ ����1$�1$� �� ����,

: ��.$��"���� ��K���8��4�"�+�������� �$�� ���. ��(��������������� ������ �����$������ ��� �(��$���������� ����(�$��� �����?��������� ��������/����1$���1$�"����� �����.������� ��� �����1$�� �.���"��������� �����"���� �(�"����$� ���8��� " �������� �� 4� ��� �� ��� �� �$��������/ ��� � $�� '��� "���#��� �%� �$� �"���� ��������������� � ��� �(��$��$� ��8�� �� ��� � ��� ��� "���� �� ���� "���� � ���"�� ��� �� ��8$����,� F�� �"�� �� ����������� "���� � � ��� � ��� "������ ���)��,

;$���� �� ��$ �� �� H� � $����� 4���� �����" *" ���" �������� ��� ��"��� � �" ������$� ��"�����$ ���8�������������"���#��� ����� ��� �,�:����� ���� $+�$�� '���#� ���� "����� ��� ��$�'���� ������� ������ �1$����� G�����" �#����� �� �� ��� "����� ��� ����� �� ��" ������#��.$����(<��$�=(<���,

0�������� ��������� �'� ����� ����� � 1$�� ��.��'�� ���� �� ���$��� �� ��� ��� ����5��"�� ����� ��� ������"�������"���� �,�S8����5��$�� ���. ����������8���(��$#� 4�����1$���� ����������� ��.���4��' ���"����" �������� �� ����� �(����4����� � /�$������ �����8� �$�" �. �������� 1$������ ���" +���� ������"���'����������� ����,

2� �� � ���� �� �� � �1$�"�( ��� � "�$ (������(������ � ��� 4�����(�4�$� ����"� � �,�0� �"��/����"���" �� ������� ��� ��4����4����(�"� ����4���"� � �1$���������)��'����� ����1$��" � ����� �8� ,:� ��)��"��%�������������" ��� ��$������ $" �����$� �� �� �� "���� �� ��� � ���������"��" ����� ���"� �(� ������ ���� ��������� �� �(����������� � ����� �"����V?����1$��"�� ����� ��� ��������� ��� � � " �� � V� F� ��������� "���" ��� �������/ �(����������)"� ��������� ��" �� �� ���.��� 4� "��� ��� �,�0���� �������"��"����� �"��$�� ��� ����� .���4 ��(� ��������"�� ����" �� ����������,

W� ��"� � �(� 1$���� �� $ ��8���� ����"��� .���1$�����4��������)��'����� �1$����"�� ����" ��$������������ � ��������������� �������(� � " � � �� " �� �����$��"�� ����� ��� �����" �1$����S+����"������� ���� ����������������.$ ��,��������� �� ��� �� � �5�� ����/ ��� �"����������������$��(����* .������ ����������,

!)��������������������R/ ���� � ������$�������� 4��������

��� �%�� /������+����(������8����������(� ���.� �����"���� �(��'#� ������� ��� �(��"���'����������� ������ �,2�$ ���8��������* ������� ���� .�(���"� �$�����" �� ����" ��1$���"$���� (��"� ��$ �"���� � � � � $'��.������ ���������$"� �����,��2����������$�������� ����� �� �C��J(� 1$�� 4� � $� � ���� ��� ��� G���(� ���� ���������� ����"��������$ $ ,�O�����4 ������" �.��(�" ���.$ �1$������������ ��� ���� ����� ���� ����� ��� G���(�4 ���8 �$��" ����� ��� ��������"��'�+1$�(� ��'� � � � �� � � ���������$���� ����$���"$���� ,�2�$ ���8���������"��'�+1$��"����� � ��� ���������" �����$����"$��7���������" ��� ���"��������( 4�����1$���$� ���8������ ��"����1$�"�,

�������, �����@��������������;$���� �� "���� �� 4� � ����(

����"����� ���� �.����� !������� ��� ������)����� ������ ������� �� ��� $ $ �������� �� �� ���"���7�(� � � 1$�� "����� � � � �� �'$����� �� ���,� F� � � �����"�������� $ �8����� � ��� " ��� ��� #� * ��������)������1$��������� �����,

Page 13: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�C�

-�� ��� �����"���� ������ ���������"������"$����(� ��" �����"$�����������" ��� ���"�������������"$�������� 5� � ������ � $������ � �.���������������,0� " ����"�� �4 ���� ��� �� ����� ��� � �.�������� ������ � ���� �� � $ %� ������ ������������1$����� �(�F132M(�������:� ����� ���A ��(�A:�(� ��� ��.���A ��:�X� � �X(� �� � ���� �� :� ����� ��� A ����������(�A�,

������ �(�����.$ ��(�$��"�� ���� $���$��" ��$������� ���� $"� �+���� �������(� ���� �� ����� �E� '�)�� ��� $��� � �.�������� ��� �"�$ � �=(� �$#� " �$"� �� �� /��$��" ��$������������$"� �+���,

Figura 1: Digrama esquemático mostrandoum fantoma equivalente a água contendo umheterogeneidade.

( )1321 dddd ++=

: � ����������)�����.��� .��(�� " ����� " ������� �� ��� �� � ���� � ������������ 4 ��4������� �����" ��(��1$��4���"����� �����������������4 ���������(� �&�� �� ��� ��� ��� "� � ��� +�� ��&'���(� �(� � � �"�$ ��������(��=� �"���� � $' � $+�(� ��� � �� ��� ���� ��� .� ��$����.��(�"����" ��$ �� ��=,��-������" ��$����������"�� ������/��$��(��1$����� ��/.$�� /%

( )2321 dddd' +ρ+=

#)��������������, ����@��������������

#)�����65F132M���5��: �"� �"� ���� .����$���.��

)3()A,dTAR()A',d'TAR(

FC =

S��4���� � ������ ����?32M� 4� � ������ �����@ � ����� ��������"� ������������B�E9?�Y�4��" ��$����������� � �.�������?2Y�4��/ �������"����" ��$���������Y?2�4��/ �������"����" ��$��������?�� 4� �" ��$������� �+��� '�)���� $"� �+����������,

#)�����85

2�!A"�"B�%�'�B

: �"� ��"� �A ��(���Z�$�.����J�� ���� 1$�� � 8��� ���32M� 4� ������ � $�"� ����,

( )( )

( )

(4)A,dTAR

A,ddTARCF

1

3

32

e −ρ

+=

0� � ��� $ ���8��� �� �1$���� B�9"�$�����������.�����������1$�7��B�9(�B=9���BE9,-����4 �����4������������� ��������8����� �� � �.�������� ��� ������ �� "�� �� ���/��$������������ �������$"� �+���,�H ��4�������4��������������� ���,

#)�����C5

'�$����2�!A"�#"�$4$����

��� .����$����.��(��" �"$� ��$��� �����.� ����������"� ��������A ��(�1$�� ����$� ��������� ���� ���� ��� A ����������(��1$��"� �� ����� �������������"�� �� � ������� � �� �1$� ��'�)����� � �.�������%

( )

( )( ) ( )5A,ddTAR

)A,d(TARCF

2

23

132

3ρ−

ρ−ρ

+=

Page 14: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I<

-��1$�����BC9��� � ��� ����������.������������������ � �� ��� �(������ E��������������� � ������1$����� � �.�������������� ��� =�������������� � ���������� � �.�������?�������'#� ��������� ��������$ ������ �'$�����������"���������$���� ��$����������������$�� ��� �(�� /���� ���������$�� ��� ������� ������ � ����� �(" � $�� "���� �� 1$�� ���� $'�� ���� � $� ���. ��� ���"$ �� �8�(� � ��� ��*. ���' �����"���:��[� (��������:;=<<<(����' ���

Figura 2 – Distribuição sem correção da heterogeneidade.A curva de 100%, com um volume considerável, está dentro do CTV, o qual éenglobado pela curva de 95%. O gradiente é de 7,5% (102,1/95). A dose namedula, 64% (33,7 Gy) está abaixo do limite de tolerância

Figura 3 - Histograma da dose em função do volume, HDV, do tratamento dasituação 1. Cerca de 75% do CTV recebe 44 Gy, os pulmões, direito e esquerdo,recebem aproximadamente a mesma dose. A dose na medula está abaixo dolimiar.

��� �� �,�0� ��*. ��(� ��� �� � ���� ������ ������"���#��� ����:��(��' �����"��R ��(�$ ���8������" ��� �� '���,

2���.$ ���.$� (��� ����� �'$����������" ��� ��� ��$ ���8��������"�(����" ��" ������"� �(�� � �@"� � �� ��� � �� �� �� �@�1$� ��(� �$�� ���)�� ��� � I<��("����.$�(��������C<��J(�" �� � ����$ �����CD,

:���, ��65

Page 15: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I�

:���, ��85

Figura 4 – Distribuição com correção da heterogeneidade, EqTAR.

���������� ����(�$��" ��������$�����"$������1$� ��� ���'�����<D����������"�� ������/)����$��� �$�����<=(�D��" ��<(�D,�0� ��� �(���" �� � �����$ �����<<D(��� � ��$��$'5��.����$���� ����$�������3R,�2�" �� �������� ��� ���

�$ ������CD�� � ��$��. ���� ������� �����I(�D(�"� 4�� �������3R�� ����� ����$ ���������,�-����������������$�� ��$��"�$������ (�" �����I�D�" ��IID(���EE(���J�" �E�(���J,

Figura 5 – HDV do tratamento mostrado na Fig. 3. Observa-se um discreto aumentode dose no CTV, nos pulmões e na medula.

Page 16: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I=

:���, ��C5

Figura 6 – Correção pelo método Batho Power Law.

2��������"�� ������/)������������<�(D,�2����$�� ���'��ICD�������" �� � ,��/�$����� ��������$ ������<<D(�������� $�����1$����1$����� ���$�������� �����"����F132M,0�. ���� ��4��.$����=(ID,

Figura 7- HDV do tratamento mostrado na Fig. 5. Há um discreto aumento no volumede CTV que recebe dose máxima.

Page 17: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�IE

Figura 8- Correção Batho Modificada. Ligeira modificação quando comparada com obtidautilizando a correção pelo BPL.

Figura 9- HDV da correção pelo método BM.

Page 18: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I�

2� '���'�)�� �$���������) +��������R�" ��� ���" ���I<��,���� $+������������� ����������$7�,

-� '��� =� ��� " ��� ��� �� ��"�� ��� ��� �� ��� ��� ��"�(� ��� I<��(���$����"������:��,

Tabela 1- Dose no ponto de máximo, em percentual, e a dose, em Gy, no CTV, nos pulmões,direito, P.Dir., e esquerdo, P.Esq., e na medula, Med., e os respectivos gradientes, Grad., deacordo com a correção empregada, no feixe do 60Co.

����B�J9

�4 ��� �/)���BD9 �3R :,��� , :,�F1, ���, � �,BD9�@�� , �<=(� C�(C C�(I C�(C ��(� �(CF132M ��<(� C�(C C�(� C�(C �I(C �I(�A ��:�X �<�(< C�(� CI(� C�(< ��(� �=(IA �����, �<�(� C�(I C�(E C�(I ��(� �E(I

��"��B���9�4 ��� 2� � �� :� � �� � ,��� , � ,�F1,�@��� ���� <(�� <(�� <(�< <(��F132M <(�� <(�E <(�� <(�CA:�X <(�< <(�� <(�E <(�EA ������, <(�< <(�� <(�E <(�E

Tabela 2- Tempo de tratamento, em minuto, para os diferentes campos, e método de correçãoempregado. Feixe do 60Co.

2� '���'�)�(� �$��������) +��������R������$ ������� �'$�����������(�1$���������" ��� �(�" ������)������* ������I��R�������C��R,

����B�J9

�4 ��� �/)���BD9 �3R :,��� , :,�F1, ���, � �,BD9�@�� , �<�(� C�(I CC(� CC(� ��(E �(�F132M �<C(C CI(C CI(� CI(� ��(� ��(�A ��:�X �<�(� C�(� CI(� C�(E ��(E �E(�A �����, �<�(� C�(� CI(� C�(E ��(E �E(�

Tabela 3 – Dose no ponto de máximo, em percentual, e dose, em Gy, no CTV, nos pulmões e namedula, e os respectivos gradientes, de acordo com a correção empregada, para o feixe de 6 MV.

2� '������� ���������� � (����$���"������:��(��" ������� �� ����"��$ ���8��������)�����I��R,

����BO�9�4 ��� 2� � �� :� � �� � ,�� , � ,F1,

�@�� , C� I� IC I�A ��:�X CC IC CI CIA �����, CC IC CI CI

Tabela 4 – Dose, em unidade monitora, UM, para os diferentes campos, de acordocom o método de correção, para o feixe de 6 MV.

Page 19: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�IC

Como pode-se observar, também para o feixe de 6 MV quando a correção, quer pelométodo Batho Power Law ou Batho Modificada é aplicada, o valor calculado da dose monitor foicerca de 3,5% menor para o campo anterior, e cerca de 16% nos campos laterais.

Para o feixe de 15 MV.

����B�J9

�4 ��� �/)���BD9 �3R :,��� , :,�F1, ���, � �,BD9�@�� , �<=(� CC(� C�(C C�(� C�(= �(CF132M �<�(I C�(� C�(I C�(� C=(� ��(EA ���:�X �<�(= CC(I CC(� CC(I C<(I �(�A ������, �<�(= C�(� CI(� C�(E C�(= �=(�

Tabela 5 – Dose no ponto de máximo, e dose, em Gy, no CTV, nos pulmões e na medula, e osrespectivos gradientes, de acordo com a correção empregada, para o feixe de 15 MV.

2� '���I��� ���������� � (����$���"������:��(�" ������� �� ����"�(�" �����)������C��R,

�����*;#+#)���� �������� �������� '��7���7 '��7��(7

�@�� , I� �E �� ��F1,32M IC �� �� ��A ���:�X IC �� �� ��A ������, IC �� �C �C

Tabela 6 – Dose, em unidade monitora, UM, calculada pelo CadPlan, para os diferentes campos,e método de correção, para o feixe de 15 MV.

: ������)������C��R�1$������� ����(1$� �"����A ���:�X� ��X��$�A �����������4�"����(������ ����$�������������� � ������ �����E(�D����� �" �����"��� � �� (�������<D�������"���� � �,

���������������������5

�9�2� �� ����� �� �� � �.���������� � �� ���������$ ������� �'$������������������4�� � �(���1$�(������ ������8�(����4� ����� ��� ������ ���� �� " / ��� � ��� � "�,

=9�2�" �� �����������'����� �$ ������ �'$���������� ����(������ �. ��������$����� �"����� �������/�������. ���� �������(����$8���� �����#$�. 5��1$�� � ���"� ��� $������������"�� ������/)���(�1$� ��� $� �����8������ 4�5�� ������,�- '������'� �5���1$�(��" ������)�����I<��(��"� ��� $��$��� �$�����<<(ID(������ ����(" ���<(�D(�1$������ �.���"����F132M(�������" �)������ ���.$��1$������ �.���1$� "�����4 ����A ���:�X� ��X(� �<�(<D(�1$� "�����4 ����A �����������(��<�(�D,

E9������ �������� '����(�������/)������3R�4����� � ������� ����������1$���"��������F132M(�������� �������D����� 1$������ �.���"������ ����A ���:�X� ��X�$�A �����������,

�9� 2� ���� '� ���� ��� "$��7�(� �� ��� �� ��� 1$�� ����$�� �4 ���� ���� �����4�"�����(��4���" ����� ����1$���$"� ���� �'$����������"��� � �,�R��� '����,

C9�2����������$��4���� ����1$���$"� ���� ���1$�������4 ��������� �����"�����4���F132M(� '����,

I9�;$�1$� �1$���#����4 ��������� �����"������' 4�5����" ��$��. ���� ������������� ����1$����' ��������� ������������� (������ � �1$������F132M�4�"�����(� '����,

�9�-� '���=(��'� �5��1$��"� ������R � ���" ��� ���" �)������ �����������"� ��� �(� ��� �� 1$���� ��� � �������� �����" ��������� � �.�������(�� ��"����� ��� ������ ���� � ��$8������

Page 20: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�II

�� ������CD�" �����"��� � �� ������==D" ���� � �,�9�2� '���E���C������ ���1$�� � ��" �����)�����I��R�1$� ��" ������)������C��R( � ���� . ���� �� ������������ � $ $ ������ ���1$������� �����4�"����,�9�2� '����(�" ������)�����I��R���I�" �����)������C��R(��� ��1$�����"����������4 ��������� ����(��������� ��1$��" �����)�����I<��(� �$� ���$���������� � ���� �" �����"��� � �,

Page 21: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I�

� ��������������������

���������!���������������������!���������

��� ����������

$ !%"�;<="

��������������%��� �

0� * )����$������ ������ !����) � ��"�����)" � �$��� �� � ���������� � $ $ � �� � �(� ����� "���� � ����� �������.$ �����=,�����H�"� � ��4����� �������� �.� ���� �.$� ����� �� $"� �+���� � /���(� ������"����������� $� �����8���(� �� ��G�� �

Figuras 1. Vista anterior - Relações determinadas pela articulação esternoclavicular e os ápicespulmonares; as cartilagens costais, a silhueta cardíaca e as fossas supra e infraclaviculares.

"����� � � ����� � ���� ��� ������ K� $ $ �" ��� ������� � �� ���� * )(� �����"$���� � ����$���(� ����� � � $�� � �/�����" ��" ��� �����"���#��� �� � "�$ ������ ��� �� ��� �G��� � "��� � ���7�����8� �,

Page 22: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I�

��.��'�)������)� � /����"�������'� � ���"$��7������"� ��/ ���(�S�.,�E,

Figuras 2. Vista posterior - Relações determinadas pela articulação esternoclavicular e os ápicespulmonares; as cartilagens costais, a silhueta cardíaca e as fossas supra e infraclaviculares.

Figura 3. Pulmões e Pericárdio

Page 23: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

�I�

�0�"$�������� �� �� �4���� � $+������E��'�%���$"� �� (����4������������ �� (���������$��� �'$�����.���4 ����) ��� ������� �� ��� �� �"� � "��� ��� ����� ������,��"�������������������'� �����"$����(��� � �� (�� � ���$�"� � �� ��� �(�"������ ��. � ����E� ��'�(�" ������ ����(��$�$�����,�H ��4����. ������"� G����" ���� � �����8������� $�� �" ��� ���(��$�"�+������'�B� "������ �� �� ��'�(� �� � � �� (��4��� �$"� � �� �9�������������8����� ��.�������/ ����� �� ���� ����'����$�"�+������'� $ ����� ���������� ��� ��"�� ��� ��� � "���1$��,

0�"$������1$� ��� ���"���=���'�(�� $"� �� � �� �� ���� �� � �� �� �� � � $ $ � !����4�����������(���'� ���"������� �'4����������"��� ��'� ���(������� ����+����� � �� ��#���" �.��(��.$ ��,

Figura 4. Lobos pulmonares

2�� $ $ �� !���������"� � ���� ������ �� " ����� � ����.��4 ���B�� �������" �����������G��� � 9� (� � / �� �' !�1$��� ��5�� �" ��� �� �� ��.$ � C(1$������ $ $ ������ �'$������.��� �������� �.$�� K����� � ���� ��� "$��7��� �� �����1$� ���� � �� ��� ����� � ,

0����� ����4���� � $+���"� �$��4 ������ $ $ ���' ��1$�������"7�����1$������ � ���� �� ��� ��� �� ��� �G��� "$���� �"��� ��� � "�(���.$ �I,�F� ��� � $ $ � ���� �.����� ���" �'��8 � � ��� ��� +����(�$����� �7�(�" � ��7��� �16��� ��%� �� �!�.�� �� " ����"���� �� ���$�� *�(� ����� �� ���� "� � �� ��� �1$������ ���� $� ����������16���"

������ ��* .������ $ $ ���� ��,0��� �������/ ������ � /����(���.$

����$�� ��.�������/ ��(�4�"�������� �(��� ��� $ $ ����1$� ��(����� ��"� � ���� � ��� ��� ���������� ��$��/ �� �� ���"��(� #/� 1$�� ����� '���� � �� 4� �� �$" ����"��+ ��� ���" � ������ / �(����������+���� ��� �$� ���������� �(� ������������"��/����" ����� � ��"���#��� �� � ��������8���(�1$� �����) �������1$����� � ����������������"����� ��� � "�,

2 $���� �(� "������ ��8� � ����.$ ���1$����"������� ��$ ����.�* ���(��� � ��� ��� ��.��(� $������ �� " � $��� ���� ���������"� ���.������� ����������� "���$���,�F �� ��$ ����.�* ���� ������ ������. ������� ����) ����������� � �������������� �7�����) ��7���� $�� �����"$������������&�� ���$ ��* .���� � ��� 4� "�$��� ��"�� /� "�' ���� �

�����,

"�������������!����9����

0�"���#��� �� � "�$ ��������G��� ��� "$����� ���$� �/ �� � ",F"��������� ����� ������K� ��� � "�(� 4�� ����� �� �4������ �<(� 1$���� $ .� ����1$�"��� �������.��� .��(��� ��� �� � ��� �� ��� �� �� 1$�� ��"+ ��(� ����� ��1$�"��� �� ��� � ���� .��� ��"��+���(��������. ������� ���� � ������(�" ����� �$��������� �K� �.���� $�� �(����� ���$'�� � ���"���� ��� ����8�������" ��$��(���$"� �+���,

Page 24: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

��<

Figura 5. Arvore bronquica

Figura 6. Mediastino

Page 25: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

���

�� ��� �(� � ����� ��� G������"���� � � � � ���� 1$� �� �� 1$�� ���.�� � $�� �� ���$������ ��" ������� �����"�����.�� ������ ����� �(� ����� � "�$�� �16������� �� $�� � 4��������������C<(��+����������I<(�����"� �� � ��K� ��� � "�$�� �$. � ��� �� 1$����� ���� � "�$ ��������������G��� ����"$����,

2 $���� �(� ���� *� ������ ������� ���� / ��� � "�$ ���(��������������� ���������� �� �� '����.�� $�� �(� "�������8� � 1$���� ��� ����� �G��� ����"$�����" 5�������8�������" ����'���*.���*.��(� 1$�� � ���������� ��� �� � �������(�#/���������������*���"�+��������� ��� ����"��+���(�������" ��/���� �"� ������(��������������������" �.�* �������� �����"���� �,

0�:���#��� ��3� "�$ ��������G��� ���"$������" 5�� $���� �����S � �: �.�* ���(�1$�����%

> 0� F ����� �� ��+����5: ��*.���� �����

> 0�3�"���� ��*.���> 2�:� �� ����> 2�:� �����:��> 2��$ ������������\5M2�> 2������������.�����$" �� > 2� : ����� ��� �5�2�� ������� "�

2� ��� "�����������> 0� -+���� �4 ���� F������ ��� F����

-�$ ��"��+���

Figura 7. Sistema Linfático Intratorácico

Page 26: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

��=

���S � ��: �.�* ����������������(� ����� ��"� � �� $���� �� " ������ ���"���� � "�$ �������������"���� �(�����F ����� ������+����5: ��*.������B�������" ��� ��� $�� ���4"��������.�* ����(��3-��9?� ��3�"���� ��*.���� B� �� � ������"��� �����(������ �����(�"�1$����4�$�(������ �������9�����"� �� ����,

F�� ������ �� F ����� ����+����5: ��*.���(� �$������ �(�"��������� 1$�����$�������.� �(����� $�� ������� ��$� ������� �� 4"��� ��� ��.�* ���(� 4� �F ����� �� HH'(� HHH(� �� �)� ����� ������7��� & .��� �� * �(� �� "���� �� ��$'�� ������ ��� ����� ��� �(� � ������" ���+"��� " � � ��� � "�� �� "���� �"� �� �� ��� $�� �� ��� �����(F ����� ��HHH(�HHH',

0� �"�� �� ��*.���� 4� �'4��� � ���� �������������"���� � "�$ ��,���$������� .� �(� � ���� � � �� $�� �� ��"�1$��� �4�$�(� � �"���� �� & .��� ��� ��$������" ��� �������������� $�� ��1$��������$� ����������4"��������.�* ���,

2�"� �� ����� �'4��4��� � ���� ��� �"���� � "�$ ��� �� �� "���� �(� "��1$���� 1$�� " ��� ���� ���" ��� ���� ��$� ����� $������� ���.� �(��#�"� �"� �"���� �����"����.����� ���]��<D��$������ I�����]� ��� ����(� '�)� ����������� �� * �(� �.$�� �"�� ��� �4'� �� � �+������1$�����" ��������� ������ & .������� 4���(� ��� �#�� ��� "��� �� $ .�� �����������K� ��� � "�(������.$ ���5�� �� �� ��� 1$�� �� "���� �� $'�� ���� K ��� � "���������� ������ �(�����4��(������" �.�* ���������' ��,

0������� � ��" �.�* ������� � ����(� " ����"���� �� �� .��4 ���(� �� $���� ��"�$��������������� ������K��"��� � "�$ ���" �"� (���1$��" �������� ������ /� � �. � ���$�� �$ $ �� " *)���(� 1$���" �$��5��� �����"���� ��.��4 ���� � ��$�� ""��� ��"� � �� � ����"��� � �� 4.�� � "�$ ����� ���" �.�,

21$�(��� ������(�'� � ����"��� ��� � "�� ����� �� �� �$� "���#��� � � "�$ ���(����)������������ �����"�7���� ��� ��" ������ �������1$��,0� :���#��� �� � "�$ ���� ��� ��� � ����� ��� �G��� � ��� "$����� �'������ K� $��16�������� ���� �� 4������ 1$�� �� ������"*���������� �������"���� ����� ���"���� � � ���������� ���R0�O�F�2�R0� �� ��0-SH�OM2^_0� ��� �2�:0�� ��M2�H03FM2:H2(� 1$�� ��� '����� �

���������"���� �/����'�)��%

67�3������������8�������3$�� �: ��/ ��

87�� ��.��������/ ��

C7�3�"���� ��*.���

D7�F1$�"��� ����"��+���

0� ����� �� � �����8���� ��� $�� " ��� ��������� � ���� ����������.$ ������ �#�������"����1$������' � �����*�/ �� ��� $�� � " ��� ���� ����� � � ��.������/ ������ �� ���� $�� ,���"�������������'�"$���� �������������8��� $�� �" ��� ���(�/ ��� � ���'� �"������"����� � ������'����� /����.� ���$����������� ��" 4���,

2�� ��.�������/ ����� ���'� �"�����"������ ������4����.� �� �'4���������"��� �����8���� ��� ��'�� "$���� � ����� ������ � �� $�� � " ��� ���,� ������ ��(� � $�� �� �����8��� ��� ��'�� "$���� �$"� �� ���' �.���1$������"������$����� $" �����$� �� $"� �� ��� �(� ����������� �� ��� �(�����������$� �����4��(�C�I����'�)����� ��,

-�� $�� �������8��������'���4����� ���� �� ������4��' �. * ��� ����$� � � ��$" �����$� �� ��� ��"�� ��� � �����(�����1$��1$������ $�� �����" ��� ��������'�� ���� �� �(� ���� ������ ���� ����� � ����$+��������"�,�2 $���� �(������$��������� ���� ��� � � �� ��� ��"�� ��� ������ 4� ��� � �� "� � . ���� " �� ��� ����(� ����� $� ������7�� � � � ����" ��� ���� ��. ��� �(������ ���"� ���� ��� �����$�"� ���.��(�"�����) ����������������$���"$���� ��� �� ����*�$��� �����"����7�,

0� �"���� ��*.����4� �'4����"� � ��������� ���������"��"���'����1$�������� ������ " ��� �5�" ��� �������� ����"� ��� �����"$������� ��$�������� ��������" ��� / ��K��+������.G�.��������������������� ���(��������K��� G���,

S������ �(� ����� �� �1$�"��� ���"��+���(� ����5�� ��� � ��� ��� � ���� *� ��"���'������� ��� � ����� ����/1$��� �� ��� �(��#������ �� ������ �(�'��'��� ��'� �(� ����� � � $ $ � ��� "���� ��"���#��� �� � "�$ ���(� �� ����� ���$��� �(���� ������"���#��� �����E

Page 27: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

��E

�����7�(���������������'��������" � ����(���"���'������� ��� ���. �����"$ �� �8�(� ���G���� �$��� ��.�4 ��(� $�� ��" ��� �� ��� �+�� $��8��� �� � � ��� 1$�� �� "�� � � � � " �� �/�������1$�"��� ����� � ����$���� ����� � ���� �����"���#��� ������$����� "$ ��� �� �� � ���8���� �� � ��� �,

0����$������(�"*�� ����������(�� /�� � ����������' �. � ���� �����" ����� /����4����$��� .�������.$ ���1$����"���#��� �� ��� =�(� � ���� ��� �� ���������� ����� �����1$��=,<������ ��� ��� $�� � " ��� ���� �� �,<� �� ��� � �� � ��.������/ ������ ��,

��� ���� ���� �(� �� M30�(� . $"����"� ���� �� �5�� ����� ���������� ��� $��� �� ��� " ��� ��� �� �� 4����� �� ��� � "�� " � �� ��� �� ��� �G��� � ��"$����(������� ��$������������� $ �" � ���8 � � ���������� ��� ���$��� ���� �� � ��� �(������� �� ��������" �$����� ��� �����"���#��� �����E�(�������� $ ���� ��� � "�����" *)������,

E�������/�2������� ����������$�������1$�(��.$�

$�� �������� ��� �����.$ � �� ��"�� ���� � �� � �.$� �� ��� �� ���� ��� " ��� " � �������1$�����/)����� �������� ���#��� �� �� $�� (� ��� ����� 4� �� � �#/5��� ��� �� ���&� �"�� ������������ ����� � �� ,

������������2������$�����" ������� � �����$��

������1$����� ��� �� ��� � /"�������G��� � ��� "$����(� ������5�� "��� " *" �� � � + ��� � !���� �� �.���� ����� $"� �+����� �.$� �������������� * )��8����1$����� G������ ���$"� �+������� * )���� $�� � ������������+" ����"�����������.��� �� � /��������" ��� ���(������ ���1$����" ��$���������� ������� ���� $�������� �����"���� �,0$ ������$������� +����4��� � �����"������� ����������'� ���� � ��"����"$����1$� ���������� $ $ ���� ����� �.���(���������"��/�������' �1$������� $����'�)� �������� ��� ������ "$���� (� �85�����/ �����$�������� �����"���� ��" �� ���8������������� ��* .��,

�����������!����9��������8����C�

2� �������� $�(� ����� � ���� � �� ��� �� 4� " � ���� �� "���#��� � � "�$ ���� ��� ��� � "�� " ��$��� � ���)��$ ������E������7��B�E��9,�F �" / ������� �1$��"���5���� ��� ��� ���8 �� ��� �(�����*�$��� ���������" �� $�� ���$�� ��.�������/ ��(������ �'4� ��$8����������" ��� ��������,F� � � �� " � . �. ��� � �� ���� �����*.���� ��"� � �� K� � ��� ��� ���� ����(� ����� ��� ��"� � �4�� ���1$�"��� ������"��/���(����������$��� ����� ������"���#��� �(���� � �$�� � ����� '�������" +����������" ���� ��� �" ��� ����� ���1$�"��� �,

F�� �$��(� � � ��� " � � �)��$��� 8�/�������"���#��� �� � "�$ �������=���E�(��.$��'�)�%

���������������8�5>��:��������� �>��M���. ������"������3* )>��S�$� ���"�>��� ��7��2� � �� ����� � �>��M�" ��$���>���3>��:� ��S����>��F"�$ ��&� �"�

���������������C�5>�����$���������3>��:��������� �>��S�)����U�B�A ����������'���V�9>���&� �"���S������� >��S�$� ���"�>��M���. ������:� ���>��S��)��0'�+1$��B�A ���V�9

���������(�" �� ���� ��� � �����"��������� ���������8�������" ����(�� � � ���� �.� ���" �.���4�$' ������� ���� ���" �. ��������E�(�1$�����.$�� ����������"��������� ������"���� ��"���� ������� / �����" �. ��������=�(�1$����"������4� � ���� ��� ��������&'� ���� �(' ���� � ���" �'�)������� �� �(�����' �����������������'��,�-� ��� �$� G���(����5���'� � �� � � ����� ���������)������ ����� �����$������ �4����' ���(��1$������4� �������/���,�O ���85��1$�� �'4�� ���. ��� ��� "� ���(� ��"��/���� �" �. ��������=�,

Page 28: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

���

!)����������!���������2� 4����� ��� ��� �(� ��

�" ���1$�����"���#��� �(�����5���$� �� ������ � � �� ��� � ���$��"�$��������/ ���,��$ � ���$� �� ��"����"���#��� � � "�$ �������=������������$��1$������ ���� ��� ������8���K��$ ������"�" ��������"� �� 4��� � ��������(�������C��J�������� ��$���� ��� �� �4����"���.$���,

��� ���� ��4���� ��� ��"�� ��� ������� $ $ � �����' ��1$� �����!�.�(�� �� ���� �� " ����"���� �� ����$�� *���"���#��� �� � "�$ ��������G��� ����"$�������� ��� ��� �� ��� �� �����$����(� ����1$������ �� ��K�" *" ������ �7�����������"$����������'� � ������� �,������ ��(� �� ��"�� " ����� �� �"� �(����� � ���� ��� ������"�������� ���("������ �$ ���8��� 4������� ����������4�������C�J(�1$������ ��(�"� ����� �7����������� � $ $ � ��' �(� ���$�� *�" ����"���� �(������' �.����$ ���8 ��$ � �#�� ��� ��"�� 1$�� ������ ��� ��$ � � ��� �,

���������4��� �����" ��� � ����$������ ���� ���+���� " � $�� �'#� ��� � "�$ ���� ������ /���� � ������I<��IC�J�� � � ���� 4� �����" +���� " � � � $ $ �� �� ���(� ����$ � ���� �� ��$��/ ������ 4 ��(�"������$ ���8 ��� ����� �#������"�� '�)�� ��� ������� 1$�� ������ � �����.$ ��� �4������$�������"� �������(��������4� ����"��/���� ��� � ������ � " *" ��������.�� �"� * ����� �����$� (��1$������� ������ ���8�����1$����"$������#$�� * .��� ��� "� ���� �� ������� �� ���)"������ � ���(���1$�������� ������������ � �� �����.$ ���� ����� ��� ��"�,� W����"��/������ �.� �����1$��1$� ������ ���� ��������� ��$ �����$��� ����(���� �� ���� �� .�������.$ ����� ��� ��� $�� � �� �� � ��.��� ����/ ��(� �� 1$������ ������ �� ���" ������ $�� ��� 1$� �������� �������� ����� �� ��������"��'���������� ����������� �16��� � ��������,

!)����������!���������>����"��: �������0"� �>����"��2�.$���>����"��0 �.���>����"��� � �

S85�� ����/ ��� �� �.� �� ��� 1$�� ���"�� � � ��$ ���8���"� � �.$�� � ����(���" ������ �� $��� �� � ���� " � � ������ "$���� � ��(� �� 1$�� ����� � � ��" ������� ��� ��� � 1$���� ��� "���#��� � � "�$ ����� � �� ,

����������%������������'�����,-��������:�(����

��.$���� � " ���� " �.��� "� ���'� �S�� ��� (������$������ ���� ����/'��" �" �� � ���8 ���� ������' ����.������ �� ��� � �������<� � �<<��J,�3������" / �����/ �� ���������"�+���� '�� ����� �� � �� �+���� ��� ���(� �� M30�(� . $"����"� ������ �5�� ����(�� $�����������$� �"� �����G��� ����"$����(����� $�� �����8��(���� �$�1$���' ���� �"� " ���������"�� ������ ����������+���������� ����� ��(� ������5�� ��� ��� � � �7����/ ������������������,���=,<�J%

%!"&�.���":�:���%�:":!�:*���������������������+

�<��J�]]]]]]]]����<DC<��J�]]]]]]]]���C<DI<��J�]]]]]]]]��CID

�� �2� �'� ����� ������� ��"� � �� ��

� ���������� ����������� �.����4�����1$���" *" ��� ������"$���� �"����" ��� �������������" � ����=<��J,�������� �������� �������������� ����.$ ��" �� �� �����,���� �� $ � �� �� � ��������� � ����������� ���� $��������(�� �"� ��� �16��� ��� �G��� � ��� "$����(� ����� ����� ��� ����'�)������� ���1$��/ ���" $������� ����" ������%2����.�2$��� �����' �������������������I<��JB���@�����.�2$��� �����' ��������������������<��J���������.�I�,I��J�$"� �� ���������'�)�����,�������,=

0$ �� � $��� �����8��� ���� ��� ��� E� ' ��(� � ��� � "������������� ���� I<� �J(� � ��� � "���"� � ������ ����I�,I��J� �� � ������������� � �� �� �� � ��� � "�� �� 1$���� � "�(�1$������������� ��� � "���1$���� � "��" ��� ������ �� �$� ��(�.$��� "��� ��� � "�� ��"� � ������ �������� ��� ��� � "�������������,

: ���(��������� �(�1$������������� I�,I��J� ���� " ��� �� �� .��� 1$�$"� ��������� ����$��/ �������16���� ��������(�� ������ ������� �16�� �(�"��$���� ��1$��"������������ �#/���� ����E���������� ���� ��� �(��������� ��' ��� "$���� �(� $�� "�$��� �� ����� �,�0������� ������"$���� ���� ��$�� ������+� �����������(���� ������� �(

Page 29: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

��C

�����$���� ����(��������������� ���������� ������ �� �)�� '��� ���� ������������.$��1$���� � /"���(�������.�� �� �1$��� �(� " ����"���� �� ��)� $'����,

0$ � � $ $ � ����� � 1$4�(� �' !�1$��� " �)���� �� � "��$ �������� �������'���������� ,

2������� �������� * )(���� ������������ ���'� �$������$"� �� ��C<��J,2���(�" ����"���� ��1$������������� ������ �(���1$��4� ������)�� / ��" �"+�����G��� ����"$����(�"������� � � � ������$������������� ������������ ���<���C�J,�0� "��)�� ' 1$��(� "���� �� � � � � �7���� ������� � ��� ������������"*�������CC��J,

#����������@��2� ���$�� F"����� 4� �� � � ��

� $ $ ���� ������ * )������"� � ����"���#��� �� � "�$ ��������G��� ����"$����,2����(� ���� � �7�� ����������������"���$� " ����C��J(�"���������$� "��� �� ���� �(� #/� .$���� �� �� " ��� � �+�� ���������� �� �(� 1$�� ��������� �� ������ �"���������������1$��1$�������� /�����. �" ������' �,�2" ��� 5��=�������"*�� ��� � "�����"����"� �$ "� �I�������,0������ !����(�1$����1$��"����" ��� ��� �I(����=������"*�� ��� � "�(����������������� ��� ��� ���� � � '�)�� ���.��� ���� �����"��������$� �" �" "��.��� � "��.���������� ����������� �.��������� ����'�������,

2��������5�� �� �1$�����.��� ����$� ���� ������� � ���$"� �� ���� * )�4�������+���(��������5����� �� �" ��������� ����"���#��� �� � "�$ ���,F)� �� $�� ������ ���� ��"� � �� �� �� ���(� �� ���$��� ��� �.��� �� � ����� �� ������� ���� 1$���� � /"���� ����� ��� � ��) �(���� �"����������"� ��,

��F����0���!�.��"����� �$����"� � ��* .��

���� �� ���� ��� �(�"���� /���������� ���" �������"������ �����(�" ��� ���.�����=��E��������� ��� � "��������������������(�����.� �(�1$����� � � �8�"� �� ��������� (����������/ ����.$����8���� � $"������� ��� ��"� ������,2� ���"����7�� "����� ����$� � ����� �" �� �� ��� �(�"� �$ �7�����+ $�,�������)�� '�� "��� ��"� ��� �� � ���� ���"�������+����� 5���������IC��J,

����, �2�" ����"��� $ $ ������ ������� �

������� ��� � "��4���"� ��/ ���(�"������" ��� �+�� ����.$�������� �� � /���(��' ������ ���"� ��/ ���������$ �����" ���� ����"*�� ��� � "�(����������+�� ���� !���(� ���� ��' ��� �� � ���� "� ��/ ���(�����.$ ���5���"� �� �� ����� � ��(�1$� �. ����� �������������"��,

2� ���� ��� =<� �J� #/� ������ � �'� ��������$����(�����������E<��J����5�� " ����� � K� " � ����� $'� ����,� F� ������K��� ��/ �(���������������C��J�������� �(�"������� � ��� �� ��" ��' $ ���"*��<���C���,

"�4���0� ��� ������G��� ����"$��������

��� � "��" ����� ������������" �$���������� � �� ��������" �. �������E������7��� /��' �. * �(�"���������������������������� ���$���"�����)�16+���(��� ����� � $ ���8���� ������� � �� �1$���� � "�(� �#� ���� �� $�1$���� � /"���(������������" ������ ��������� �.(�����"��� /��1$��" ���� �$�� ��"� � �� �$����� �� '� �.�� � "�$ ����� �� �16�� ����. �������"�����.�(� 1$�� "���� " G�� �� $�� ��"��������.���$����� ���� � /� "� ��$� � ��"��$�������������� /�������.�����(�K"�1$������" �. �����" ������������G��� (" ����"���� �(� ��� ��(� �� ���+���� �� $ *"������ ������� '.���,

2$2'$"&%�4$�%��"#� ����

AF-3F���,�M�� ����3�� "J�:�����.,�=���,��� X5�������,(�-�X�Z� [(����I,

-F33FM(�S,��,�2 ������ �����$���=`���,-�� �(�F ������ �-�X��� �J(�����,

:FMFa��(�AM2�Z��,�: ����"������: � ������M�� ����0�����.J,�E���,���""���� 5M���:$'���� (�:������"��(�����,

: �� �'��.(�M��� ���.(� ���M�"� ��.�:�� ��A��3�� "J,� H�MO� MF:0M3� C<� UH� � � ������������������� � �M�� ���O�� ������$ ���� ,����<�b������ 2���$�,� A�� ���� � J���� =<���,O,�,�2,

M�� ����0�����.J%���.���� ��������,F�� � �%�\,�,������� �����(��,�,?�� ����2,:� �8(� �,�,(� �$ �� � b,� A �J(� �,� �,��""���� �U�M����:$'���� (�:������"��U�-�X�Z� [,

Page 30: Capítulo 4 - Câncer de Pulmão

��I

�2�R2�0�H� �R(� �0O�2�H��(� S2MH2���,M��� � "�����0�����.�,��F��H�F�� � �4���� ������ +����� �(�M������ ���� �(����,

Z0O-F��M-,�3$�� ��3� /����,��F��HF�� � ��4���� ������ +����� �(�M��������� �(�����,

F �� ��� �� ���������� ���� ������ "� �G��� ����A �,����� 4 ����

�&��(���� � ��-���������2� �����K��&��,H� � $ ��-����������G��� (�A ��(�=,<<<,

M�� ����0�����.J%���.���� ���������,F�� � %�\,��,������� �����(

�,��,�� ����:� �8(��,��,(���$ �� �b,�A �J(��,����""���� 5M����:$'���� (����:������"��U�-�X�Z� [(���$ J(�����,

M��� � "�����0�����.�,������R� � ���#���(�$����$�������� .��

�$�8�S �,���"J �.� �c������'J��F��H�F�� � �4���������� +����� �,

H� � � �����2�#$�� ��$�.����� �3 ��(�H2�3,2�� .�5���� �����$ ��.� �#$�� � ������ �� "J� � � �$ ���� ��� ����������� ���� ����� �$�.���� ,� H�� � ���'J� ��� H� � $ ���$ ��5M�$J(�R����#$��(�S ���(��$������C,

: �� �'��.(�M��� ���.(� ���M�"� ��.�:�� ��A���3�� "J,

H�MO�M�"� �C<�U�H� � � ����������������M�� ����O�� ���

� � � ���$ ���� ,� ���<�b������ �2���$�,A� ������ J���������=<���,�O,�,�2,

: �� �'��.(�M��� ���.(� ���M�"� ��.�:�� ��A���3�� "J�B�$""����� �� H�MO�M�"� � C<9� H�MO�M�"� � I=� UH� � � �����������������M�� ����O�� �����$ ���� ,����<�b������ �2���$�,A� ������ J�����=<���,�O,�,�2,

M�� ����3�� "J�:�����.%�����$���.�" �'��������$ ���,�A�� ��(

�$����� ����(� =� ��,���� X5�������� �: ��������������(����I,

H�MO� =�� U� H� � � ����� ��������� ��M�� ���� O�� � ��� ��$ ���� ,�� � ��� �������2'� '�����������: ��� H �� ��

AJ�A������N�� �����MJ� ���M�� ���3�� "J,� H�MO�:$'��� ���(� ���I,� ���<b������ �2���$�(��$� ���<�I�A�� ��(� J����=<����U�O,�,2,

3���:�J������M�� ����3�� "J(��������F�� ���(� ��(�����,�\��(

S�8��,(�:�,�,�b������d�b��[�,�2�b�� �J���"�J

3�) '��[����M�� ����0�����.J,�F�� ���'J�� ����2,����'��(���,�,(

3����� ���,�:�����"(��,�, ��"J �.� ��c�����'J�b,�A,��$��� ����"�J,

��� .��M(��$����.��� �M,��� �� ���� �'� '����������$� ���

�� � �$��������.���� ��,�����:�J�����(��%���E�5��E�,

��� .��M(��$����.��� �M,�3����1$����� �$�5� � ����� ������

�[��.� '� '��� ���� ���$� ���� ��� �� � �.����$�����$�,�M�����.J�����?��=�%����5����,

������F(�b�� �� ���S(�b ���32(�O�'� .S�,�2�J ����������� J

�� � � ���� �� "J� X� �� J"���� � � ����� �'$ ���,���,����2��M�������CE(��%�,

A ��(��S,��$�.��� �� ���������'� �I<�'�� �� "J,��,���,�2

M����,���I�(���C%����U��E,

Z�$�.��F�(��J�� �� ��,�F)"� ���� �� � ����� �� ������ � �$�

������.���� ������ ��� �� "J,�A ���M����