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2proyecto cerca - nicaragua documento de referencia

EQUIPO CERCA NICARAGUA CIES UNAN: MSc. Marcia Yasmina Ibarra Herrera, Msc. Miguel Ángel Orozco Valladares.ICAS: Phd. Ana Gorter, MSc. Zoyla Segura, Ing. Joel Medina. ICRH: Dr. Peter Decat, Lcda. SaraDe Meyer. Contactos: Dr. Miguel Orozco / [email protected], Dra. Marcia Ibarra /[email protected] Dirección: CIES UNAN, Rotonda del Cristo 75 vrs. al sur. Telfs.: (505)2278 4383 / 2278 3700 Managua, Nicaragua. NOTA: Este documento es un producto delproyecto CERCA financiado por el programa FP7 (GA 241615) de la Comisión Europea y coor-dinado por el ICRH de la universidad de Gante, Bélgica. Los autores asumen toda laresponsabilidad para la publicación. La CE y ICRH no son responsables para el contenido.

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO 1: La salud sexual y reproductiva de adolescentesen Managua, Nicaragua

l Contexto 2l Factores significativos relacionados a la sexualidad 4l Políticas gubernamentales sobre la salud sexual y reproductiva 5

CAPÍTULO 2: La estrategia CERCA

l Modelo metodológico 6l Etapas del modelo 8

CAPÍTULO 3: La estrategia y su aplicación en Nicaragua

l Bases para el desarrollo de la estrategia CERCA 16• Definición de la estrategia 18l Implementación de la estrategia 19• Monitoreo y evaluación de la estrategia 22

CAPÍTULO 4: Resultados de la implementación

l Comunicación y manejo de la información en salud sexual y reproductiva 25l Salud sexual y reproductiva y uso de métodos anticonceptivos 27l Utilización de los servicios de salud 28l Análisis cualitativo etnográfico 28

CAPÍTULO 5: Logros y limitantes 30

CAPÍTULO 6: Lecciones aprendidas 33

CAPÍTULO 7: Recomendaciones 34

Anexos y referencias bibliográficas 36

RESUMEN POR PAISES 37

CONTENIDO

(Community Embedded Repro-ductive Health Care for Adoles-

cents) Cuidados en la Salud Sexual y Reproductivapara Adolescentes Enmarcado en la Comunidad,es un proyecto multicéntrico que fue financiadopor la Unión Europea dentro del Séptimo ProgramaMarco (FP7). El consorcio de investigación del pro-yecto estuvo coordinado por el ICRH (InternationalCentre for Sexual and Reproductive Health) de laUniversidad de Ganteen Bélgica. Como so-cios del proyectoSouth Group en Boli-via, Facultad de Cien-cias Médicas de laUniversidad de Cuen-ca en Ecuador, el Cen-tro de Investigacionesy Estudios de la SaludCIES UNAN Managua-Nicaragua, InstitutoCentro Americano dela Salud ICAS en Ni-caragua, la Universi-dad de Ciencias Mé-dicas Lituania, a travésdel departamento de Medicina Familiar, Universidadde Ámsterdam Holanda, a través del departamentoAntropología y Sociología Médica.

El presente documento pretende describir el procesode implementación de la estrategia CERCA, paraque sirva como recurso práctico para actores decualquier nivel de atención del sistema de salud.

El análisis crítico de los diferentes componentes delproyecto CERCA genera criterios y conocimientosútiles sobre cómo desarrollar, implementar y moni-torear estrategias de salud. El Equipo CERCA aspira

a que la Estrategia propuesta en este documentosea de utilidad tanto para un Servicio o Unidad deSalud Local como para las Autoridades Nacionalesde Salud y Educación, en sus esfuerzos de planifica-ción y de promoción de la Salud en cualquier temao problema de Salud.

El tema central de CERCA es la promoción de lasalud sexual de los adolescentes. “En el marco de

este tema, el EquipoCERCA aborda espe-cíficamente el emba-razo adolescente porla importancia en elcontexto regional la-tinoamericano y deNicaragua en lo par-ticular. No pretendereducir la promociónde salud sexual deadolescentes única-mente a la prevenciónde embarazos o deinfecciones de trans-misión sexual, sinomás bien identificar

elementos útiles para la promoción de la saludsexual integral, que aborda todos los aspectos rela-cionados con el bienestar sexual incluyendo el des-arrollo de destrezas para vivir y disfrutar su sexualidadlibre y sanamente.

Este documento aborda en los diferentes capítulosla experiencia del proyecto CERCA en Nicaragua: lasituación de la salud sexual de los y las adolescentes,un modelo metodológico de acercamiento, la es-trategia CERCA y su implementación, sus resultados,logros y limitantes, las lecciones aprendidas paraterminar con importantes recomendaciones.

I N T R O D U C C I Ó N

CERCA

Equipo técnico del proyecto CERCA en Cochabamba Bolivia año 2011.

A.CONTEXTO

El proyecto Cuidado de la Salud Reproductiva para Adolescentes Enmarcado en laComunidad (CERCA -sus siglas en inglés), orientó sus acciones a mejorar elacceso de las y los adolescentes a los servicios de salud y a los métodos anticon-ceptivos, fortalecer la comunicación con sus padres, parejas y amigos en temas desexualidad mejorando la calidad de información mediante diversas intervencionesque modificaran los determinantes de la salud sexual y reproductiva de las y losadolescentes.

Los beneficiarios directos de este proyecto fueron seis barrios de Managua: VillaRoma, Hialeah etapa III, La Esperanza, Macaraly, Salomón Moreno, Enrique Lorente.También se realizaron intervenciones en dos unidades de salud que dan coberturaa los barrios seleccionados.

La selección de los barrios de intervención del proyecto se realizó en base a trescriterios fundamentales: barrios con población entre 1500 y 5000 habitantes,cuyo porcentajes de no pobres no fuese mayor que 50% y que el porcentaje depoblación en extrema pobreza no superara el que 30%.

Se revisó la lista de barrios de Managua que cumplían los tres criterios establecidosy las unidades de salud asignadas por el Ministerio de Salud a esos barrios. Comoresultado quedaron seleccionados seis barrios donde se efectuaría la intervencióny 12 barrios adicionales como controles.

El análisis de la situación evidencia que Nicaragua tiene la más alta tasa de natalidady fertilidad en Latinoamérica; según datos de la Encuesta Nacional de Demografía y


LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA DEADOLESCENTES EN MANAGUA-NICARAGUA

C A P Í T U L O 1

3proyecto cerca - nicaragua documento de referencia3

Salud (ENDESA) para el año 2007 por cada 1000mujeres de edades de 15 a 19 años hubieron 106nacimientos, lo que equivale al 27% de las mujeresembarazadas del país y un cuarto de los nacimientosde ese año (35,000 por año).

Casi la mitad de las mujeres jóvenes (48%) en Ni-caragua tienen un tercer hijo antes de cumplir los20 años de edad. La tasa de nacimientos no plani-ficados ha incrementado de manera alarmante de34 por cada mil mujeres de 15-19 años de edad enel año 1998 a 54 en el año 2001).

Según el Informe de un estudio realizado por elprograma Voz Joven (UNFPA 2011) en 43 municipiosdel país, los noviazgos se dan a edades muy tem-pranas y el inicio de la vida sexual activa es prematura(a los 12 o 13 años), sin tener la madurez y prepa-ración suficiente. Además se expresó que las/osadolescentes y jóvenes tienen múltiples parejas se-xuales, poco uso del condón, las ITS/VIH y los em-barazos en la adolescencia, son consecuencias deello1.

Nicaragua es el país con mayor proporción de em-barazos adolescentes de Latinoamérica. De cada1000 mujeres adolescentes 110 son madres entrelas edades de 15 a 19 años. Al analizar el total deembarazadas del país se observa que una de cada4 mujeres embarazadas es adolescente.

Entre los factores determinantes del embarazo ado-lescente se encuentran el matrimonio temprano, lacoacción sexual, y la falta de acceso y uso de anti-conceptivos. La ENDESA 2006, refleja que a nivelnacional, un 95% de las mujeres habían tenido suprimer embarazo antes de cumplir los 22 años deedad, el 86% ya lo había tenido antes de los 20, el63% antes de los 18 años; y un 13% de las adoles-

centes tuvieron su primer embarazo antes de cumplirsus 15 años de edad2.

Si bien el Código Civil en Nicaragua indica que so-lamente hombres de 21 años de edad o mayores, y

mujeres de 18 años de edad o mayores, puedencasarse, existen excepciones significativas. Los ado-lescentes menores de 21 años pero mayores de 15,y las adolescentes menores de 18 años pero mayores

de 14, pueden casarse con la autorización, ya seade sus padres, abuelos, o tutores legales.

La mayoría de las adolescentes menores de 20años que iniciaron una unión en Nicaragua vive enzonas rurales (73.1%), tiene menor escolaridad(79.2%) y proviene de zonas de bajo nivel socioe-conómico (79.1%)4. La proporción de mujeresentre 20 y 24 años de edad que contrajo matrimonioantes de los 18 años ha alcanzado cifras de 41%en Nicaragua3.

Un reporte realizado por el Fondo de Población delas Naciones Unidas (UNFPA, por sus siglas eninglés) en el 2011 demostró que el nivel educativoes un indicador significativo de la edad a la quecontraen el primer matrimonio. De aquellas ado-lescentes que no recibieron una educación o quesólo recibieron una educación primaria, 63-69%estaban casadas o en unión de hecho antes decumplir 18 años, comparado a solo 25% de aquellasque recibieron una educación secundaria. Lo mismose observa entre aquellas viviendo en zonas ruralesvs. zonas urbanas (55% y 36%, respectivamente).Estas cifras sugieren que las uniones tempranas enNicaragua son alimentadas por la pobreza, la faltade educación y la falta de oportunidades.

En la evaluación del quinquenio (2007-2011) delMINSA, se encontró que el porcentaje de embarazoen adolescentes es de 27% a nivel nacional. Losdepartamentos que están por encima de la medianacional son la RAAS y Rio San Juan (33%), RAAN(31%), Chontales (30%), Jinotega y Nueva Segovia(29%), León, Chinandega y Matagalpa (28%). EnManagua el embarazo en adolescentes en losúltimos cinco años se ha representado entre 20 y25% del total de embarazadas.

B.FACTORES SIGNIFICATIVOS

RELACIONADOS A LA SEXUALIDADDE LOS/LAS ADOLESCENTES

La salud sexual y reproductiva de adolescentes estásustentada en la interacción de un conjunto de de-terminantes: factores biológicos, psicológicos, fa-miliares, sociales como la relación con padres,factores culturales como el sistema de valores deuna comunidad, las desigualdades y violencia degénero, factores políticos, las oportunidades dedesarrollo, factores socioeconómicos como la ex-clusión social y la pobreza, el acceso a la educación,la autonomía, el poder para tomar decisiones, entreotros.

Los vínculos entre maternidad temprana y pobrezadeben considerarse en dos sentidos. Por una parte,la maternidad en la adolescencia obstaculiza lacontinuidad escolar y reduce las oportunidades deinserción laboral en condiciones que permitangenerar los recursos necesarios para el desarrollode los/as hijos(as); de ahí que la reproduccióndurante la adolescencia esté considerada entre loseslabones de la reproducción intergeneracional dela pobreza. Por otra parte, la condición de pobrezasuele significar ausencia de oportunidades y limita-ciones para la construcción de proyectos de vidadistintos a la maternidad como destino principal dela mujer4.

Las adolescentes más pobres también tienen másprobabilidades de casarse a temprana edad; dehecho las tasas de matrimonio precoz entre estasniñas son alrededor de tres veces más altas queentre las adolescentes de las familias del quintil


más rico. Las niñas que se casan a temprana edadtambién están más expuestas a quedar atrapadasen el ciclo negativo de embarazos y de altos nivelesde desnutrición infantil5.

C.POLÍTICAS GUBERNAMENTALESSOBRE LA SALUD SEXUAL Y

REPRODUCTIVA A LOSADOLESCENTES

A nivel nacional existen instrumentos jurídicos rela-cionados con la niñez y adolescencia, tales como;leyes, decretos y políticas relacionadas a la protecciónde niños, niñas y adolescentes.

La política social del gobierno de Nicaragua, laPolítica Nacional de Atención Integral a la Niñez yla Adolescencia, el Plan de Acción Nacional a favorde la Niñez y la Adolescencia y la Política Nacional

para el Desarrollo de la Juventud la Política Nacionalde Salud 2008, Estrategia Nacional de Salud Sexualy Reproductiva Año 2006/2008, la Política Nacionalde Prevención y Control de ITS/VIH y Sida en Nica-ragua del año 2006, el Plan Nacional de DesarrolloHumano (PNDH), componente salud Año 2008 y elModelo de Salud Familiar y Comunitario, (MOSAFC)entre otras que apuntan a la restitución de derechos,a proporcionar una vida digna y a mejorar la saludsexual y reproductiva de los y las adolescentes.

El Ministerio de Salud de Nicaragua para el año2012 ha editado nuevas normativas que tienencomo objetivo proporcionar al personal de salud,documentos orientados la atención integral e inte-grada con enfoque de interculturalidad para las ylos adolescentes en los establecimientos de salud,tomando en cuenta sus necesidades biopsicosociales,con énfasis en la promoción de buenas prácticasque contribuyan a la prevención de conductas deriesgo en el marco del MOSAFC.

Actualmente el Ministerio de salud cuenta con unManual de Consejería para Adolescentes diseñadosegún la Normativa 074, el cual contiene un Módulosobre la Consejería para Adolescentes, un módulode pautas /prácticas para la Consejería con adoles-centes y un tercer módulo orientado a la Consejeríaen temas específicos como VIH y autoestima.

También editado en el 2012 exista un Manual deHabilidades para la Vida(Normativa 075). Guía parala Atención Integral de las/os Adolescentes (Normativa095) y un Instructivo para el Llenado Correcto de laHistoria Integral de la/el Adolescente (Normativa107) para lo cual el Ministerio de Salud ha iniciadoun proceso de capacitaciòn a los trabajadores de lasalud en los diferentes niveles de atención.


1.MODELO METODOLÓGICO

Con la finalidad de desarrollar, implementar y monitorear las estrategias deintervención, el consorcio CERCA, desarrolló una metodología genérica, que puedeser utilizada para el abordaje de problemas de salud, inclusive aquellos que puedenestar fuera del ámbito de la salud sexual. El modelo metodológico presentado, esuna adaptación de teorías metodológicas documentadas en la literatura científica,basadas en la gestión de ciclos de intervención de un proyecto de investigación,mapeo de intervenciones y procesos de investigación acción.

El modelo metodológico empleado por CERCA es una guía, un proceso participativocomplejo, por la interacción entre los determinantes, sociales, comunitarios, medioambientales e individuales, que participan en la génesis y solución de problemas desalud. El desarrollo posee además un enfoque comunitario, basado en teoríasaplicadas para la modificación del comportamiento y centrado en las necesidadespersonales y alineadas con los sistemas de salud.

El modelo metodológico CERCA es una guía dinámica, que se adapta de maneracontinua a las necesidades, con la finalidad de modificar las estrategias eintervenciones y dar una respuesta acorde la situación en salud sexual y reproductiva.Por esta situación, el modelo no se desarrolla de una manera cronológica, hechoque conduce, a que las diferentes fases del proceso interactúen de manera continua,generando adaptaciones periódicas más contundentes. Las etapas de la metodologíaincluyen: análisis situacional, desarrollo de las estrategias de intervención, imple-mentación de las estrategias de intervención y monitoreo de actividades.


LA ESTRATEGIA CERCA

C A P Í T U L O 2

CARACTERÍSTICAS DEL MODELO

El modelo aspira ser un instrumento que guía todoel proceso de desarrollo de programas vinculadoscon salud y la solución de problemas sociales.Permite además la implementación y el monitoreode una estrategia para adaptarla de una maneradinámica haciéndolo más acorde a las necesidades.El modelo metodológico genera estrategias quecumplen con algunas características requeridas:

a) Complejidad

Un problema de salud pública está determinadopor una serie de factores. Por lo tanto una estrategiaefectiva, aborda una situación de estudio conenfoque multifocal, tomando en cuenta la comple-jidad de problemas de salud y actuando sobre dife-rentes determinantes. Sin embargo al mismo tiempoes crucial sopesar la viabilidad de las estrategias y

evitar perderse en la abundancia de determinantes.El modelo contribuye a hacer elecciones meditadaspara mantener el equilibrio entre viabilidad y com-plejidad.

b) Participación

Hay un consenso universal que la participaciónactiva de las partes implicadas es una condición in-dispensable para que las estrategias sean exitosas.El modelo incluye una participación activa de laspartes implicadas en cada fase del proceso.

c) Basada en evidencias

Existe mucha evidencia científica sobre muchostemas de salud pública. Sin embargo, sigue habiendoun abismo entre la teoría científica y la práctica dela implementación de estrategias en salud. Estemodelo metodológico logra la convergencia del


1. ANÁLISIS

SITUACIONAL

3. IMPLEMENTACIÓNDE ESTRATEGIAS

4. MONITOREO

(EVALUACIÓN DEL IMPACTO)

2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS

Gráfico 2.1. Etapas del modelo CERCA.

mundo de la ciencia y de la práctica en el desarrollo,implementación y monitoreo de la estrategia.

El modelo incluye:

• En el proceso los conocimientos sobre los deter-minantes de la salud y las intervenciones que hansido probadas y descritas en la literatura científica.

• La aplicación de intervenciones de probada efec-tividad descritas en la literatura.

• El uso de teorías científicas que describen procesosde cambio en comportamientos, relaciones y sis-temas.

d) Contextualización

El enfoque para un problema de salud dependemucho del entorno. En todo el proceso se deberíaconsiderar este contexto para que la estrategia sepueda adaptar. Una estrategia para un mismo pro-blema puede diferir ampliamente en su implemen-tación según el ámbito geográfico, cultural, socioeconómico, político, entre otros. Las realidades di-fieren por los recursos humanos y financieros dis-ponibles para la implementación de intervenciones.El modelo toma en cuenta este contexto.

De igual manera las intervenciones, que formanparte de las estrategias, son dinámicas en tiempo ysimultáneamente implementadas, monitoreadas yevaluadas de manera continua. Las diferentes fasesdel proceso, interactúan permanentemente e inducenadaptaciones continuas.

e) Generalizable

El modelo metodológico, no aspira desarrollar unaestrategia reproducible en cualquier contexto, pues

por la variabilidad del entorno, no hace factible nirecomendable implementar estrategias idénticas endiferentes realidades. El objetivo es crear una estra-tegia que sirva como marco general y que permitaimplementar intervenciones de una manera siste-mática y lógica.

2.ETAPAS DE LA ESTRATEGIA

las etapas de desarrollo de la estrategia del modelometodológico incluyeron (gráfico 2.1):

• Análisis situacional • Diseño de la estrategia • Implementación • Monitoreo y evaluación

A. ANÁLISIS SITUACIONAL

Con la finalidad de buscar determinantes sólidos,para el comportamiento sexual y reproductivo delos y las adolescentes, durante su primer año deactividad CERCA realizó un análisis sistemático ymetódico, sobre la situación de salud sexual y re-productiva de los y las adolescentes en el contextocomunitario, local y nacional, en cada uno de lospaíses de intervención, que sirvió de marco paradelimitar los campos de acción, y, de punto decomparación de las intervenciones del proyecto.

La sistematización de datos tomó como fuentes:

1. Revisión documental obtenida de los datosoficiales en cada país, normativas nacionales vi-gentes, informes de instituciones internacionales(WHO, UNFPA etc.) y nacionales (ONG), artículos


Niveles de acción

científicos, libros especializados, trabajos de in-vestigación y tesis de titulación.

2. Grupos focales y entrevistas a profundidad, in-vestigaciones cualitativas etnográficas.

3. Investigaciones cuantitativas, mediante la aplicaciónde encuestas a adolescentes, previas a la inter-vención. La combinación de estas metodologías,permitieron una aproximación más estrecha con

la realidad y el desarrollo de estrategias, quepermitan abordar los problemas de salud.

La combinación de las fuentes del análisis situacionalpermitió la identificación de covariables, depen-dientes, generando un subproceso de acción dentrode las estrategias de intervención en los diferentesniveles de acción. Los niveles de acción contemplaroncuatro estratos:


Situación de salud sexual y reproductiva

Adolescentes

GRUPOSMETA

Líderes de salud y comunitarios

Proveedores de salud y educación

Comunidad

Gestores de política

Líderes comunitarios

Profesionales de salud

Profesores de colegios

Padres de familia

Personas de la comunidad

Organizaciones comunitarias

Revisión documental Análisis cuantitativo

Grupos focales y entrevistas a profundidad

Gráfico 2.2. Análisis situacional.

1. Adolescentes (beneficiarios directos de las intervenciones).

2. Lideres en salud y comunitarios (gestores de política pública en salud,educación y directivos de las comunidades de intervención).

3. Proveedores de salud y educación (profesionales de salud y profesores de loscolegios).

4. Comunidad (padres de familia, miembros de la comunidad y organizacionescomunitarias).

La perspectiva de los diferentes actores, que a su vez cumplieron la función degrupos meta y constructores cualitativos de la información, fue crucial, puescumplen doble función; artífices del cambio y motivo de investigación. Losrecursos humanos y financieros disponibles determinaron la extensión de la in-vestigación, se pudo obtener información a bajo costo, mediante integraciónde talentos humanos en formación y alianzas estratégicas con institucioneseducativas y sociales.

FACT

ORES SOCIALES Y CULTURALES

FACT

ORESORGANIZACIONALES

FA

CTOR

ES INTERPERSONALES

FACTORES INDIVIDUALES CONSECUENCIAS

BIO-PSICO-SOCIALESESTRATEGIAS

VÁLIDAS PROBADAS

DETERMINANTESDEL PROBLEMA

INCIDENCIA YPREVALENCIA

Gráfico 2.3. Modelo socio-ecológico para la categorización de datos.

Categorización de los datos

Los datos obtenidos para el análisis situacional,fueron categorizados de acuerdo al marco lógicosiguiendo el modelo ecológico de la interacción sis-temática de los determinantes (gráfico 4), tomandoen cuenta:

a) Factores socioculturales.b) Factores Institucionales y organizativos.c) Factores interpersonales.d) Factores Individuales.

B. DISEÑO DE LA ESTRATEGIA CERCA

El diseño de la estrategia de intervención fue el se-gundo paso en el curso del proyecto CERCA, sumetodología participativa, siguió un camino conjuntocon la búsqueda de determinantes en salud sexualy reproductiva, encontrados en el análisis situacional,pues al encontrar un determinante solido era nece-sario plantear opciones para su solución e identificarlos actores inmersos en la problemática y los gestoresde la solución.


GruposMeta

GéneroMensajes positivos

EJES TRANSVERSALES

AutoestimaParticipación

activa

Modificaciónde actitudes

Mejorar el conocimiento

Generar autoreflexión

Modificacióndel contexto

cultural

Modificación dedeterminantes

externos

Mejorar habilidades y

destrezas

Reforzar el comportamiento

Áreasde

acciónRespeto y tolerancia

Gráfico 2.4. Teoría del comportamiento planificado

El desarrollo de la estrategia de intervención fue un proceso participativo,amplio y holístico, con la presencia de diferentes actores y expertos en latemática.

Una vez que la información fue sistematizada, se utilizó la teoría de la acciónrazonada y la teoría del comportamiento planificado, con la finalidad deenmarcar las acciones concretas para cada uno de los grupos metas y medir elimpacto durante y después de las intervenciones.

La teoría del comportamiento planificado (grafico 4), parte de las creencias in-dividuales y colectivas, así como de las normas del comportamiento, y sus con-secuencias en la vida. Estos elementos son tomados en cuenta para diseñar es-trategias encaminadas a modificar; actitudes, creencias, normas éticas ysociales, mediante la introducción de motivaciones tanto positivas y negativasque influyen sobre las decisiones, generando a su vez empoderamientoindividual sobre la problemática.

La modificación de las actitudes y normas individuales, son elementosfundamentales para la manifestación de un cambio en el comportamiento. Poresta razón para el desarrollo de las actividades se tomaron en cuenta las áreasde acción de las intervenciones, tales como: la modificación de actitudes, elanálisis de los determinantes externos y el contexto cultural, para mejorar lacalidad del conocimiento, las habilidades y destrezas, generar auto reflexión, yreforzar el comportamiento positivo. Los ejes trasversales de la estrategia,tomaron en cuenta elementos tales como: concepciones de género, autoestima,la participación activa y mensajes positivos con factores para motivar el cambio.

Como producto de las consultas a actores clave y expertos se identificaron lasconductas, que fueron priorizadas en la estrategia de intervención. Lasconductas claves que determinaron el comportamiento sexual y reproductivade los adolescentes incluyeron: falta de información en temas de sexualidad,falta de comunicación sobre sus dudas o preocupaciones en sexualidad consus padres, parejas y adultos significativos en la comunidad, falta de acceso alos servicios de salud y falta de uso de métodos contraceptivos.

Las conductas claves, se convirtieron en los objetivos generales de las interven-ciones. Una reflexión colectiva sobre estas conductas ayudó a identificar a losactores para la solución de los problemas y por otro lado estos factores fueronenfocados dentro de la estrategia para cambiar estas conductas.


Las teorías de las conductas constituyen el marcológico y metodológico para el análisis, de los factorespersonales, interpersonales y externos que influyensobre las personas para adoptar o no conductas sa-ludables y proponen maneras para cambiarlas.

La interacción entre los actores (grupos meta) yfactores (determinantes del comportamiento) con-fluyó en la formulación de los objetivos específicosde la estrategia, con la finalidad de afrontar y darsolución a la problemática en salud sexual, lo quepermitió el diseño de las intervenciones que se rea-lizaron para alcanzar los objetivos, para cada grupometa y su nivel de acción.

Objetivos generales de las intervenciones

1) Promover la comunicación sobre sexualidad.

2) Mejorar el acceso a una información adecuada ycientífica en los adolescentes.

3) Mejorar el acceso de los adolecentes los serviciosde SSR.

4) Mejorar el uso de métodos anticonceptivos porparte de los adolescentes con vida sexual (veranexo 1).

C. IMPLEMENTACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA

Con la finalidad de planificar y monitorizar las in-tervenciones, las estrategias fueron convertidas enplanes operativos con actividades y metas a cumplir,cronograma y recursos, registrados en una matriz.

Entre las intervenciones más relevantes se encuentran:

• Amigos de los adolescentes: Los amigos de losadolescentes son adolescentes o jóvenes, quesirven de modelo para quienes trabajan congrupos organizados de adolescentes, al interiorde las comunidades brindando capacitaciones yasesoría en temas de salud sexual y reproductiva.

• Las visitas a domicilio: Las visitas a domiciliofueron estrategias que permitieron individualizary mantener conversaciones directas con adole-centes, hecho que permitió establecer un vínculomás estrecho y dar soluciones integrales a pro-blemas de salud.

• El uso de los nuevos medios: Los medios decomunicación fueron elementos importantes dentrode la actividad de CERCA permitieron mantenerun contacto estrecho con los adolescentes mediantela bi-direccionalidad de la comunicación, a travésde medios como: Email, Facebook, Twitter, mensajespor SMS y línea de ayuda.

• Formación de profesionales de la salud: Encada unidad de salud se realizó talleres con la fi-nalidad de que los proveedores de salud fortalezcansus conocimientos y habilidades en el campo dela salud sexual y reproductiva y la comunicaciónmédico paciente con un enfoque laico integral,basado en los derechos. Personal de CERCA tam-bién participó en la atención directa a adolescentesen los servicios de salud fomentando el acceso yla capacitación en servicio al personal de salud.

• Formación a padres de familia y comunidad:En la comunidad se capacitó a estos grupos entemas de sexualidad, con la finalidad de que dis-pongan de una información clara, veraz, libre detabúes y mitos.

• Conformación de centros amigables: El accesoa los servicios de salud se ve limitado por elmiedo y vergüenza de los adolescentes paraacudir a centros, donde pueden encontrase conpersonas de otras edades y sus familiares. La cre-ación de espacios diferenciados con un horarioadaptado para adolescentes es un hecho impor-tante para romper las barreras vinculadas con elacceso.

• Campañas en los medios: La difusión masivapor medios radiales, televisivos, prensa permitióllegar a un amplio número de personas generandoun espacio de reflexión y sensibilización sobre lasalud sexual de los y las adolescentes.

• Otros eventos: El reforzamiento del comporta-miento y la auto-reflexión, así como la modificaciónde determinantes extremos, fue reforzado a travésde eventos como campeonatos de fútbol, ciclopaseos, ferias de salud, eventos foros, mesas re-dondas, y conciertos de música.

D. MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA

El monitoreo se realizó en el curso de la implemen-tación de la estrategias de intervención medianteconversaciones periódicas con los actores clave encada comunidad, entrevistas a profundidad, con-formación de grupos focales, coberturas de atenciónen los servicios de salud y finalmente encuestascuantitativas pos intervención. El monitoreo no esun fin en sí mismo sino un medio que permitió quelos investigadores determinen los elementos dealto y bajo impacto en las intervenciones, con la fi-


nalidad de realizar ajustes a lo largo del camino yen cada planificación de actividades.

El monitoreo permitió implementar medidas co-rrectivas, para adaptar, adecuar la estrategia y com-plementar la información del análisis situacional.También permitió retro alimentar los avances y obs-táculos a los diferentes actores. Este hecho promovióla transparencia, brindó la oportunidad de conocerla opinión de los actores, y generó vínculos estraté-

gicos y alianzas para enfrentar los problemas demanera conjunta.

Algunos ejemplos de monitoreo: Informes de mo-nitoreo de actividades, Revisión de registros deprestación de servicios, Técnicas cualitativas comopor ejemplo entrevistas, para medir actitudes, co-nocimiento, habilidades, comportamiento y las ex-periencias de actores involucrados, Revisiones esta-dísticas de bases de datos oficiales.

ANÁLISIS SITUACIONAL

GRUPOS META

Desarrollo de estrategias de intervención

Implementación de estrategias de intervención

Actoresclave

determinantes delcomportamiento

Objetivosgenerales

Objetivosespecíficos

Gráfico 2.5. El modelo metodológico CERCA.

Monitoreo de actividades

Los objetivos de la intervención estaban dirigidos a: Promover la comunicaciónsobre sexualidad, mejorar el acceso a una información adecuada y oportunaacerca de su sexualidad, la utilización de los servicios de SSR en los centros desalud y mejorar el acceso a los métodos anticonceptivos.

A.BASES PARA EL DESARROLLO DE LA ESTRATEGIA CERCA

Análisis de la situación de la salud sexual y reproductiva de las y los adolescentesutilizando fuentes de información secundarias, revisando publicaciones oficialesdel país y/o cifras oficializadas por el gobierno a través de sus instituciones (INIDE,MINSA, MINED, UNFPA, OPS -OMS), informes escritos sobre el tema, sitios webentre otros.

Para entender mejor el comportamiento de los adolescentes y su entorno, se reto-maron los determinantes sociales de la salud y se realizó un análisis cualitativo ycuantitativo con información obtenida de la revisión documental lo cual contribuyóa definir las futuras intervenciones del proyecto en los barrios seleccionados.

Para el estudio cuantitativo se diseñó una encuesta dirigida a los y las adolescentesde dieciochos barrios en Managua, con la participación de 2,804 adolescentes deedades de 13 a 18 años, la cual fue aplicada casa a casa en la población de ado-lescentes que accedió a participar y que cumplía con el grupo etáreo establecido.

La encuesta se estructuró con 59 preguntas enfocando los siguientes aspectos:Nivel socio económico, autoestima, percepción de género, los conocimientos ybúsqueda de información sobre la sexualidad, la comunicación sobre la sexualidad,el acceso y uso de los servicios de salud así como las prácticas sexuales en aquellosadolescentes con vida sexual activa.


LA ESTRATEGIA CERCA Y SU APLICACIÓN EN NICARAGUA

C A P Í T U L O 3

RESULTADOS DE LA ENCUESTA PRE INTERVENCIÓN

2,804 adolescentes encuestados de edades com-prendidas entre 13 a 18 años de 18 barrios de Ma-nagua, de los cuales el 35% varones en comparacióncon el 20.7% mujeres ya eran sexualmente activos.

La comunicación: el 32.1% de las adolescentes yel 20.6% de los adolescentes dijeron que no eraposible hablar sobre la sexualidad con su pareja.La búsqueda de información sobre la sexualidad el27.9% varones y el 22.3% de las mujeres nuncaha buscado información sobre temas de sexualidad.Los adolescentes que tenían relaciones sexuales,solamente el (17.7%) dijeron que no tienen sufi-ciente información sobre la sexualidad. El 75%dijo que ya conocía suficiente sobre sexualidad. Laprincipal fuente de información para sexualidad esInternet.

Uso de las unidades de salud: En los últimos docemeses, solamente el 21.9% de las chicas y el16.7% chicos visitaron un proveedor de salud paraobtener información sobre temas de sexualidad.

En la pre-intervención de los entrevistados, el 35%varones en comparación con el 20.7% mujeres yaeran sexualmente activos. Los adolescentes tienenmás probabilidades que las adolescentes de habertenido sexo sin amor (64.6% de los varones frentea 21.1% entre las mujeres).

El 5.3% de las mujeres y el 1.1% varones entrevistadosentre los 17 y 18 años de edad ya tenían un niño. Laedad de los encuestados se correlacionó significati-vamente con la probabilidad de embarazos. Losniveles más altos de inicio de actividad sexual se ob-servó entre los adolescentes que viven sin sus padres.

Un total de 568 adolescentes (21%) que reportaronel uso de alcohol se observó estadísticamente sig-nificativo al relacionarlo con una mayor probabilidadde ser sexualmente activos.

Relaciones sexuales: los adolescentes tienen másprobabilidades que las adolescentes de haber tenidosexo sin amor (64.6% de los varones frente a21.1% entre las mujeres ). El 5.3% de las mujeres yel 1.1% de los varones entrevistados entre los 17 y18 años de edad ya tenían un niño. La edad de losencuestados se correlacionó significativamente conla probabilidad de embarazos.

Los niveles más altos de inicio de actividad sexualse observaron entre los adolescentes que viven sinsus padres.

De los adolescentes que ya eran sexualmente activos:El 54.2% mujeres y el 43.4% varones estabanusando un método anticonceptivo moderno en elmomento de la encuesta, siendo las inyeccioneshormonales los más frecuentes (24.8%) reportadopor las chicas seguidos de los anticonceptivos oralesen un 13% (gráfico 3.1).

Gráfico 3.1. Causas por las que las/os adolescentes no acuden a las unidades de salud

Primera Causa:No les parece necesario acudir

Segunda Causa:No les gusta esperar mucho

Tercera Causa:El horario no es adecuado

47%

29%20%

De los adolescentes entrevistados, 568 (21%) re-portaron el uso de alcohol lo cual se observó esta-dísticamente significativo al relacionarlo con unamayor probabilidad de ser sexualmente activos.

La investigación cualitativa utilizó metodologías an-tropológicas incluyendo: entrevistas a profundidad,grupos focales, grupos de discusión pares, etnografíaparticipativa y observación participativa. Se reco-lectaron datos de experiencias previas, entrevistasen la comunidad con padres de familia y adolescentes.

De igual manera se realizó un primer acercamientocon personal de salud (médicos y personal de en-fermería) a través de talleres con el fin de revisar losavances en SSR en el país, la existencias de normativaspara adolescentes y la aplicación de las mismas, ex-plorando las experiencias del personal de salud conlas y los adolescentes, la percepción acerca de lademanda de servicios de salud de este grupo y las

posibles estrategias a implementar para mejorar elacceso a los servicios de salud sexual y reproductiva.

B.LA DEFINICIÓN DE LA ESTRATEGIA

El análisis de la situación de salud a nivel local, losgrupos focales con diferentes actores y las encuestaspre intervención brindaron elementos acerca de losdeterminantes sociales de la salud sexual y repro-ductiva de los y las adolescentes lo que permitiódefinir la estrategia a desarrollar, los grupos metasy la temática a abordar en las diferentes accionesdesarrolladas.

En Nicaragua las acciones se definieron en dos ám-bitos: a nivel comunitario y a nivel de unidades desalud.


Gráfico 3.2. Los grupos Meta para las intervenciones del proyecto CERCA.

A nivel comunitario: 6 barrios de intervención

Adolescentes Padres de familia

Líderes comunitariosOtros actores

Autoridades de saludProveedores de servicios de salud

AdolescentesOtros proveedores de servicos

Acciones coordinadas entre diferentes actores

A nivel institucional: en los servicios de salud

C.IMPLEMENTACIÓN DE LA

ESTRATEGIA CERCA EN NICARAGUA

Los beneficiarios directos de este proyecto fueronseis barrios de Managua: Villa Roma, Hialeah etapaIII, La Esperanza, Macaraly, Salomón Moreno, EnriqueLorente. También se realizaron intervenciones endos unidades de salud que dan cobertura a losbarrios seleccionados.

La ejecución de actividades conjuntas de promoción,prevención y protección específica de la salud sexualy reproductiva fue posible por la articulación deredes sociales comunitarias existentes que dedicarontiempo y esfuerzo a promover la salud sexual y re-productiva de adolescentes.

Todas las actividades se realizaron dentro de la Im-plementación del Nuevo Modelo de Salud Familiary Comunitario Impulsado por el Ministerio de Saludde Nicaragua, lo cual demostró ser efectivo paraactivar, fortalecer y articular los diferentes procesosde educación, fomentando dinamismo, participacióncomunitaria, identificando y proponiendo solucionescompartidas desde la comunidad e incidiendo en latoma de decisión de los y las adolescentes.

INTERVENCIONES DEL PROYECTO EN LOS BARRIOS DE ACCIÓN

Una de las actividades fundamentales del Proyectofue la visita Casa a Casa que tenía como objetivos:la presentación del proyecto CERCA en la etapainicial y del equipo de trabajo, tanto a padres de fa-

milias como a adolescentes y jóvenes de la comuni-dad; efectuar un censo comunitario actualizado(número de manzanas, número de casas y poblaciónadolescente) y la sensibilización a padres de familiay motivar a adolescentes a participar de las actividadeseducativas que se desarrollaron durante la etapade intervención.

En un segundo momento se efectuaron visitas aactores claves de los barrios: líderes comunitarios,pastores evangélicos, directores de colegios y jefesde sector de la Policía.

Al igual que las visitas domiciliares, se realizó lapresentación del proyecto CERCA y de equipos detrabajo que lo implementarían. El objetivo principalfue establecer espacios de comunicación que facili-taron las coordinaciones y alianzas para el desarrollode las actividades del proyecto. La mayoría respon-dieron favorablemente y se integraron a las activi-dades pues consideraron de mucha relevancia. Ensu mayoría se integraron dada la importancia de laprevención del embarazo adolescente y el cuidadode su sexualidad.

Para la implementación de las intervenciones secontó con un equipo técnico multidisciplinario quedesarrolló las acciones tanto a nivel institucionalcomo a nivel comunitario, formando además pro-motores y FOY (amigos de los jóvenes) que apoyabanlas actividades del proyecto.

Durante la implementación del proyecto se realizaronacciones de educación sexual con los y las adoles-centes en el contexto de salud integral, desarrollandoeventos de capacitación para los diferentes gruposmetas, los cuales fueron desarrollados con meto-dologías participativas, utilizando dinámicas de in-tegración y aprendizaje colaborativo, partiendo del


conocimiento de los actores involucrados, sensibili-zándoles hacías las necesidades de los y las adoles-centes.

Se abordaron temas a través de la evidencia científicarelacionada a la salud sexual y reproductiva tales

como: derechos sexuales y reproductivos, enfoquey equidad de género, Prevención de embarazo enla adolescencia, Uso de Métodos de PlanificaciónFamiliar, Prevención de las ITS – VIH y SIDA, comu-nicación y relaciones afectivas, participación y gestión

de servicios amigables, así como algunas herramientasmetodológicas para el trabajo comunitario.

Se diseñaron diferentes materiales educativos comoafiches, folletos, manuales, trípticos y guías meto-dológicas para el abordaje de los diferentes temas.

En el desarrollo delas diferentes ac-tividades se pro-movió que los jó-venes lograranadquirir y reforzarsus conocimientossobre cómo viviruna sexualidad li-bre de prejuiciosy la toma de de-cisiones de mane-ra informada.

Asimismo los ta-lleres fueron im-partidos a padresde familias, en loscuales se aborda-ron temas simila-res sobre: la pre-vención de losembarazos en laadolescencia, de-rechos sexuales yreproduct ivos,prevención de ITS-VIH-SIDA, violen-

cia basada en género y comunicación asertiva, dán-doles el enfoque necesario para que los padrespuedan abordar los temas tantos con sus hijos ehijas.


Se realizaron videos foros los cuales reunían a los trabajadores de la salud y ado-lescentes para que juntos reflexionaran y discutieran lo cual permitió la discutirsobre los mensajes más importantes del video.

También se realizaron obras de teatro comunitario, en las que se retomaron las vi-vencias de las adolescentes embarazadas, abordando temas como el abandonode su pareja, violencia de género, machismo, y las consecuencias de un embarazoen la adolescencia.

Se desarrollaron actividades de cine móvil en espacios abiertos de la comunidad,calles, sala de esperas de puestos médicos, parques, etc. Se proyectaron videoseducativos para motivar la reflexión grupal en torno a los temas de interés y contítulos atractivos tales como para motivar a los participantes.

En la encuesta pre intervención el Internet representó la vía mas frecuente para labúsqueda de información, esto fue retomado por el proyecto CERCA, también lamayoría de colegios de las áreas de intervención de Proyecto, cuentan con cursosde computación para sus alumnos y acceso a internet, adicionalmente en cadauna de los barrios de intervención existen varios locales de renta de internet, espor ello que se creó una página en Facebook donde los adolescentes pudieroningresar en busca de información, compartir conocimientos y preguntas, sobresalud sexual y reproductiva.

TIPOS DE INTERVENCIONES EN LOS CENTROS DE SALUD

Para la intervención de los centros de Salud, Carlos Rugama y Edgar Lang, sediseñaron programas de capacitación para reforzar el conocimiento técnico delpersonal de salud, los contenidos impartidos estaban orientados al desarrollo ycumplimiento de los objetivos del proyecto CERCA, certificando a los participantesque cumplían con los requisitos académicos y la asistencia a los talleres.

En la etapa final del proyecto se apoyó con un recurso humano médico parabrindar servicios de salud sexual y reproductiva a los adolescentes, con la provisiónde métodos anticonceptivos (Gestágenos orales y condones) también se les pro-porcionó a las y los adolescentes material educativo en el tema de salud sexual yreproductiva en las salas de espera en los centros de salud en donde también sebrindaron charlas sobre estos temas. Durante la jornada de vacunación que se


visitó casa a casa también se brindó consejería y entrega de material educativo de saludsexual y reproductiva.

La visita a los barrios de intervención también se efectuó en coordinación con líderes co-munitarios y personal de salud, así como el acompañamiento de otros proyectos y orga-nizaciones que trabajan en salud sexual y reproductiva. Estas actividades consistían envisitas a los barrios con auto-parlantes que llevaron mensajes alusivos al proyecto, entregade materiales educativos a las y los adolescentes, entrega de condones, vacunas y realiza-ción de pruebas rápidas de VIH.

D.MONITOREO Y EVALUACIÓN DE LA ESTRATEGIA CERCA

El proyecto contó con diversos formatos diseñados para el monitoreo de las diversas acti-vidades a desarrollar; planificación y análisis de cumplimientos trimestral, mensual ysemanal de las actividades.

Además un formato por cada una de las actividades desarrolladas. Estos formatos con-templaba el tipo de actividad realizada, las áreas de acción trabajadas, descripción de laactividad, resultados alcanzados entre otros aspectos. Este instrumento aportó a enriquecerlos informes semanales de FOY y supervisores y a la vez alimentar los informes trimestrales.

Como parte del monitoreo los jóvenes pertenecientes a FOY de cada barrio teníanasignados supervisores, quienes supervisaban al menos dos actividades semanales, lo queservía para detectar limitantes y a la vez plantear acciones para superarlas (gráfico 3).

Las actividades desarrolladas durante la intervención del proyecto CERCA en los seisbarrios de intervención han sido medios de gran alcance y aceptación en la comunidad,debido a que las y los adolescentes pudieron expresar sus vivencias, sentimientos yactitudes , permitiendo abordar algunos aspectos como las relaciones sexuales, violenciade género, los derechos sexuales, derechos reproductivos, embarazos en adolescentes,ITS, VIH y mejorando la calidad de la información de las y los adolescentes y sensibilizandoal personal de salud sobre la necesidad de brindar Servicios de salud amigables yaccesibles a los y las adolescentes.



Gráfico 3.3. Los beneficiarios del proyecto CERCA en 6 barrios de Managua

12.108ADOLESCENTES

7.160PADRES Y MADRESBENEFICIARIOS (AS)

6.079OTROS

SECTORES DE LACOMUNIDAD

220AUTORIDADESY PROVEEDORESDE SERVICIOSDE SALUD

Los resultados del proyecto han sido evaluados a través de la comparación de losresultados de las encuestas aplicadas a adolescentes en los barrios de intervencióny control respectivamente, así como también la relación de esta información conlas acciones realizadas durante el período de intervención, la revisión de los datosestadísticos de producción de servicios en las unidades de salud durante elperíodo de ejecución del proyecto y entrevistas a padres de familia y otros actoresinvolucrados en el proyecto CERCA.

Durante la intervención de CERCA, se contó con la participación de adolescentes,padres de familia, trabajadores de la salud y sectores de la comunidad, totalizando26,568 beneficiarios con los talleres y capacitaciones sobre salud sexual yreproductiva, de los cuales 12,108 son adolescentes, 7,160 son padres/madresde familias, 220 autoridades y proveedores de la salud y 6,079 de los diferentessectores de la comunidad. En total se desarrollaron 1,425 actividades en las co-munidades usando una metodología lúdica, participativa y acorde al grupo metapara alcanzar los objetivos propuestos.

En la pre intervención de manera aleatoria se aplicó la entrevista a 2,804adolescentes de 18 barrios de Managua en edad de 13 a 18 años. Los jóvenesentrevistadores realizaron encuestas casa a casa, la primera parte del cuestionariose llevó a cabo bajo la guía del entrevistador y la segunda parte consistió enpreguntas directamente relacionadas con el comportamiento sexual, esta partelos y las adolescentes sexualmente llenaron las preguntas de su vida sexual auto-administrada.


LOS RESULTADOS DE LA IMPLEMENTACIÓN

C A P Í T U L O 4

En la post intervención después de 18 meses, elprocedimiento se ejecutó de la misma manera. Losentrevistadores buscaron los adolescentes casa acasa y trataron de encontrar a los que fueron en-trevistados por primera vez en el 2011.

Para medir el impacto de las intervenciones al finaldel Proyecto CERCA, se ha enfocado el análisis através de un estudio longitudinal en el cual se haincluido únicamente 662 adolescentes que partici-paron tanto en la etapa pre-intervención como enla post-intervención. De ellos, 270 pertenecían abarrios de intervención y 392 a barrios de control.

COMUNICACIÓN Y MANEJO DEINFORMACIÓN SOBRE SALUDSEXUAL Y REPRODUCTIVA

El tema de la comunicación estuvo orientado a labúsqueda de la información y a través de quemedios la obtienen, la comunicación con el núcleo

familiar, amigos, maestros y la comunicación consu pareja.

Las encuestas post intervención demuestran que elnivel de comunicación es más alto en los adolescentesde los barrios de intervención del proyecto y elefecto es mayor cuando los adolescentes han parti-cipado en más actividades de la intervención delproyecto. Otro factor asociado con el nivel de co-municación es la importancia que le dan a la religiónen sus vidas. La comunicación entre los miembrosde la familia disminuye cuando los y las adolescentesidentifican que la religión es importante en su vida,se puede interpretar que entre más importante esla religión en su vida se habla menos sobre sexualidad.

En los barrios de control un 19.4% prefiere no hablardel tema de sexualidad, sin embargo en los barriosde intervención se superó en un 2.5% con relaciónal dato inicial (pre intervención). Aunque los adoles-centes siguen presentando dificultad para comunicarcon sus padres sobre su sexualidad, la comunicacióncon la pareja mejoró bastante en los barrios con in-tervención, hasta en un 10% (cuadro 1).


Fuente: encuestas realizadas a adolescentes en la pos intervención, junio 2013.

Cuadro 4.1. Comunicación sobre el tema de sexualidad

TEMA DESEXUALIDAD

Prefiero no hablarlo

Actualmente puede hablar con pareja sobre sexualidad

Actualmente puedes hablar con sus pares sobre sexualidad

Actualmente puedes hablar con tus amigos sobre sexualidad

17.5%

48.0%

53.0%

63.0%

19.4%

38.6%

53.0%

63.0%

BARRIOS CON INTERVENCIÓN

BARRIOS SININTERVENCIÓN

El acceso y manejo de información pertinente esimportante en la prevención de embarazos, precocesy protección contra enfermedades de transmisiónsexual. En los barrios de control un 69.4% de losadolescentes consideran que manejan suficienteinformación, sin embargo en los barrios con inter-vención presentaron un ligero aumento hasta enun 72%. En la búsqueda de información, se observaclaramente como en los barrios intervenidos losadolescentes buscan información más de 3 veceshasta en un 34% frente a los barrios de controlque no supera el 27%. Entre los adolescentes queninguna vez ha buscado información, se redujo la

brecha entre los adolescentes de los barrios decontrol con un 33% frente a los barrios con inter-vención hasta en un 26% (cuadro 2).

Se pudo observar en los barrios de intervención elaumento de adolescentes en distintos medios. Lainformación sobre sexualidad es buscada en folletosdistribuidos por diferentes instituciones y accesiblespor diferentes medios, entre ellos, vía internet enun 29.2% en los barrios de control y la búsquedade información en folletos aumenta en los adoles-centes en los barrios de control hasta en un 7%(cuadro 3).


Fuente: Encuestas realizadas a adolescentes en la pos intervención, Nicaragua Junio 2013.

Cuadro 4.2. Manejo de la información sobre sexualidad

MANEJO DE LA INFORMACIÓN

Maneja suficiente información

Busca información mas de 3 veces.

No busco ninguna vez información

72.0%

34.0%

26.0%

69.4%

27.3%

33.0%



Fuente: encuestas realizadas a adolescentes en la pos intervención, junio 2013.

Cuadro 4.3. Lugar donde buscan la información los adolescentes

LUGAR DE LA BÚSQUEDA

Folletos

Internet

Libros

Libros de Colegio

17.5%

49.2%

22.6%

20.1%

19.4%

43.2%

18.7%

17.9%



SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA Y USO DE MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS

En la pre intervención (2011) de los adolescentes que ya eran sexualmenteactivos: El 54.2% mujeres y el 43.4% varones estaban usando un método anti-conceptivo moderno en el momento de la encuesta, siendo las Inyecciones hor-monales los más frecuentes (24.8%) reportado por las adolescentes seguidos delos anticonceptivos orales en un 13%.

El uso de anticonceptivos en la pos intervención aun es muy bajo por debajo del25%. En los barrios intervenidos encontramos una pequeña mejoría de uso enrelación a las inyecciones pues estas rebajaron en uso. El uso de la píldoraaumento en un pequeño porcentaje (cuadro 4).

El portar consigo un condón en la bolsa en el momento de la entrevista para losbarrios con intervención, no tuvo mayor impacto, ya que solamente hubo un6.3%, pues los adolescentes de barrios de control, alcanzaron un 5.8%.

Los resultados finales (2013) demuestran que el uso de condón no es másgrande en el grupo de intervención que en el grupo de control.

Pero se pudo observar que en el grupo de intervención los adolescentes que hanparticipado en más actividades del proyecto CERCA han usado más el condónque los adolescentes que han participado menos o no han participado del todoen dichas actividades.

Factor asociado: adolescentes que estiman que mujeres y hombres deberíantener el mismo nivel de poder (son iguales en lo que es poder) utilizan más elcondón que los que no tienen esta opinión.



Cuadro 4.4. Uso de métodos anticonceptivos

USO DE MÉTODOSANTICONCEPTIVOS

Uso de Inyecciones

Uso de Píldora

Uso de T de Cobre

9.3%

6.3%

0.2%

12.2%

5.8%

0.4%



UTILIZACIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

En los últimos doce meses, solamente el 21.9% delas chicas y el 16.7% chicos visitaron un proveedorde salud para obtener información sobre temas desexualidad.

No se observó un aumento en el uso de los serviciosde salud en los barrios post intervención. La situaciónreflejada indica que el uso disminuyó después de laintervención (cuadro 5).

El uso de los servicios de salud no ha aumentado.Es el problema más importante de las intervencionesen Nicaragua. Sigue la barrera al nivel de los serviciosde salud. Recomendaciones a este nivel parecenser muy importantes.

ANÁLISIS CUALITATIVO ETNOGRÁFICO

Una de las herramientas de consulta y participacióncomunitaria en CERCA fueron los “Comité Comu-

nitarios” con los adolescentes/jóvenes y padres ymadres familias. Estos espacios tenían la finalidadde establecer el diálogo y reflexión para conocerlas necesidades en salud sexual y reproductiva (SSR)que tiene la comunidad. Los ejes temáticos que seabordaron fueron: Las brechas intergeneracionales,El chisme y el inicio de la vida sexual, La diferenciaentre sexo y sexualidad y Los significados de la vir-ginidad.

La información que brindaron los y las participantesestá sustentada en sus propias vivencias personalesy expresa el conocimiento popular-cultural que tienenpara relacionarse, socializar y vivir su sexualidad.

Además se valoró la forma cómo los factores socio-culturales alimentan las creencias personales ylimitan el pleno ejercicio de los derechos sexuales yreproductivos.

Las discusiones de los comités evidenciaron que lasdiferentes percepciones sobre la sexualidad y losvalores morales que deben tener las personas entrelas diferentes generaciones de participantes.

La mayoría de los padres y madres de familia consi-deran que la forma de “educar” y “corregir” de



Cuadro 4.5. Utilización y conocimiento de los servicios de salud.

UTILIZACIÓN Y CONOCIMIENTO DELOS SERVICIOS DE SALUD.

Ha visitado algún centro en el ultimo año

Has visitado a un proveedor en el último año

Conoce a un proveedor de salud

41.9%

39.6%

43%

67.0%

48.1%

60.0%



sus respectivos progenitores fue “estricta” y “dura”,garantizando que los adolescentes/jóvenes de esageneración fueran obedientes y bien portados. Ac-tualmente dijeron preferir brindar “buenos conse-jos” a sus hijos e hijas para evitar castigarlos y lasti-marlos físicamente.

Los padres y madres consideran que la modernidady avances tecnológicos en la comunicación, estáninfluyendo negativamente en el comportamiento yla pérdida de valores de la mayoría de los y las ado-lescentes/jóvenes, los vuelve más rebeldes y losmotiva a iniciar vida sexual, sin tomar en cuenta losbuenos consejos recibidos en la familia y en estesentido se hace necesario utilizar nuevamente elcastigo físico.

Paradójicamente los y las adolescentes/jóvenes afir-maron que no comparten sus “dudas” o “dificul-tades” con sus padres y madres de familia porqueno les tienen confianza y prefieren hablar con otraspersonas. También señalaron que sus padres ymadres de familia cuando abordan la sexualidad,únicamente les dicen las cosas malas que les suce-derán si tienen relaciones sexuales. Esto evidenciaque la forma que tienen los padres y madres de fa-milia para abordar la temas sobre la sexualidad,lastima emocionalmente a sus hijas e hijos y poresta razón prefieren no hablar con ellos.

El peligro latente es que en la actualidad los y lasadolescentes/jóvenes tienen mayor acceso a la in-formación a través del internet y otros medios,

pero esta información puede ser inadecuada o des-pertar su interés sexual.

A pesar de este panorama, la mayoría de ellos yellas desean que sus padres y madres les hablen detemas relacionados a la sexualidad y la SSR en unambiente familiar basado en la confianza y respeto.

Las adolescentes/jóvenes que han iniciado vidasexual y han decidido responsablemente utilizarmétodos anticonceptivos que se ofertan en la uni-dades de salud, quienes sienten temor y vergüenzapor lo que pueda decir su familia, las personas dela comunidad y el personal de salud.

Esta realidad descrita anteriormente expresa la ma-nera cómo la desigualdad de género se manifiestaen la vida cotidiana en la comunidad. Lo interesantees que los y las participantes reconocen que la des-igualdad de género brinda privilegios a los varonesy limita a las mujeres para disfrutar de una sexualidadresponsable libre de prejuicio. A pesar de eso, hayresistencia para asumir y promover relaciones basadasen la igualdad de género, por el temor a ser malvistas o violentar sus creencias religiosas y morales.

Este estudio etnográfico participativo evidenció lavoluntad de las personas de la comunidad paracompartir información sobre su vida privada y coti-diana. Esto permitió al proyecto CERCA obtenerdatos significativos y oportunos sobre las necesidadesen salud sexual y reproductiva de las comunidadesy ajustar sus acciones a las necesidades reales.


LOGROS

1. El proyecto Cerca se ejecutó con la participación de diferentes actores queaportan a la salud sexual y reproductiva de los adolescentes, padres de familia,personal de salud y comunidad.

2. Se ha logrado conformar alianzas inter institucionales solidas para el trabajoconjunto en el campo de la sexualidad ya que el proyecto CERCA fue una opor-tunidad para la interacción de los diferentes actores, autoridades de salud,líderes comunitarios y organizaciones juveniles.

3. Implementado el Modelo CERCA (Comunitario, Participativo y Multi actores), in-novador y potencialmente replicable en otras áreas de la salud y zonas de inter-vención.

4. Se Aportó a la construcción de un ambiente comunitario y familiar favorablepara el ejercicio de los derechos sexuales y reproductivos de los y las adolescentes:

5. Mayor compromiso de los diferentes actores como lideres comunitarios, líderesreligiosos, personal de salud y gabinetes del poder ciudadano para el trabajo enpro de los/las adolescentes. hay reconocimiento y aceptación de padres y madresde familia hacia las necesidades de intervenir en el abordaje de la SSR de sushijos para conducirlos al goce pleno de su sexualidad de manera responsable einformada.

6. Se ha contribuido al desarrollo personal de adolescentes participantes en elproyecto lo que indudablemente marca un antes y un después de CERCA. Ado-lescentes están ahora apropiados y comprometidos con el trabajo en la comunidaden beneficio de su salud ya que se incrementó la información entre adolescentespara el ejercicio de una SSR responsable y basada en derechos.


LOGROS Y LIMITANTES DEL PROYECTO

C A P Í T U L O 5

7. El proyecto CERCA fue ejecutado con la partici-pación de diferentes actores que están compro-metidos con la salud sexual y reproductiva de losadolescentes, tales como los padres de familia,personal de salud y comunidad. Esta participaciónposibilitó su fortalecimiento, además de consolidarla cooperación y el trabajo en redes de losmismos.

8. Se ha logrado conformar alianzas interinstitucio-nales e intersectoriales sólidas para el trabajo co-laborativo en el campo de la Salud Sexual y Re-productiva ya que el proyecto CERCA promovióintensamente la interacción de los diferentes ac-tores, tales como autoridades de salud, líderescomunitarios y organizaciones juveniles.

9. CERCA aporta un Modelo Implementado en co-laboración con actores comunitarios, institucionalesy académicos de naturaleza participativa e in-tersectorial. Es dinámico e innovador y poten-cialmente replicable en otras áreas de la salud yzonas de intervención.

10. Se aportó a la construcción de un ambiente co-munitario y familiar favorable para el ejerciciode los derechos sexuales y reproductivos de losy las adolescentes.

11. Mayor compromiso y colaboración entre los di-ferentes actores, tales como líderes comunitarios,líderes religiosos, personal de salud y Gabinetes

de la Familia, la comunidad y la vida, que setraduce en actividades dirigidas a la proteccióny promoción de los/las adolescentes. Existe re-conocimiento y aceptación de padres y madresde familia hacia las necesidades de interveniren el abordaje de la SSR de sus hijos para con-ducirlos al goce pleno de su sexualidad demanera responsable e informada y como partede su desarrollo personal.

12. Se ha contribuido directamente al desarrollopersonal de los adolescentes participantes enlas actividades del proyecto CERCA, lo que in-dudablemente marca un antes y un después de


CERCA. Los y las adolescentes están ahoraapropiados y comprometidos con el trabajo enla comunidad en beneficio de su salud ya quese incrementó la información entre adolescentespara el ejercicio de una SSR responsable ybasada en derechos.

13. Se elaboraron materiales educativos para ado-lescentes y padres de familia, así como para elpersonal de salud, que genera como valor agre-gado, además del desarrollo de habilidadesentre los participantes, la responsabilizaciónhacia su bienestar y la capacidad de abordarotros retos en la salud de la población en elmarco del Modelo de Salud Familiar y Comuni-tario.

LIMITANTES

1. La implementación de la estrategia de cerca fuemuy corta lo que en esta etapa limita valorar elverdadero impacto de las intervenciones enrelación a cambio de comportamiento de losadolescentes.

2. Los aspectos culturales y religiosos constituyenuna limitante para el desarrollo de intervencionesen el trabajo con adolescentes y la comunidad

3. El plan de incidencia con los líderes comunitariosse inició tardíamente en la etapa de intervenciónlo que no permitió resultados más oportunos.

4. Si bien encontramos apertura de las unidades desalud, el modelo de atención implementado porlas unidades de salud no favorece la captación y

atención de las y los adolescentes, quienes siguenteniendo limitaciones para acceder a las unidadesde salud principalmente cuando se trata de laatención a su salud sexual y reproductiva.

5. De acuerdo a los adolescentes y a los actoresparticipantes, los servicios de salud carecen deinfraestructura y organización adecuada parabrindar servicios diferenciados y amigables paralos y las adolescentes. Lo que repercute en labaja utilización de los mismos.

6. El período de implementación de la estrategiade CERCA fue muy corta lo que en esta etapalimita valorar el verdadero impacto de las inter-venciones en relación a cambio de comporta-miento de los adolescentes en relación a su SSR.

7. Los aspectos culturales y religiosos constituyenmuchas veces una limitante para el desarrollo deintervenciones en el trabajo con adolescentes yla comunidad, lo que obligará en el futuro a unaestrategia apropiada para su abordaje.

8. El plan de incidencia con los líderes comunitariosfue iniciado tardíamente en la etapa de inter-vención por diferentes factores contextuales, loque no permitió resultados más evidentes.

9. Aunque se identifica claramente una mayorapertura de las unidades de salud por parte detodos los actores involucrados, también se iden-tificó que el modelo de atención implementadopor las unidades de salud no favorece la captacióny atención de las y los adolescentes, quienessiguen teniendo limitaciones para acceder a lasunidades de salud principalmente cuando setrata de la atención a su salud sexual y reproduc-tiva.


• Los y las adolescentes pueden y deben convertirse en los principales protagonistasde sus propios cambios, a partir de un involucramiento claro, informado ydecisivo en la toma de decisiones acerca de su SSR.

• El trabajo en las unidades de salud en relación a la salud sexual y reproductiva deadolescentes aunque tiene una coherencia con las políticas de salud, dependemás la motivación de los recursos humanos y de voluntades personales.

• Es importante involucrar a padres y madres en este tipo de proyectos para sensi-bilizarlos acerca de la importancia de comunicarse con sus hijos e hijas sobreaspectos de la SSR.

• Es factible el involucramiento de toda una comunidad para la creación de am-bientes favorables para las y los adolescentes que contribuyan al cuido de susalud sexual y reproductiva.

LECCIONES APRENDIDAS

C A P Í T U L O 6

• El diseño de políticas de salud sexual y reproductiva deben estar basados en lasnecesidades reales de los y las adolescentes para lo cual deben involucrarse enprocesos continuos de consulta.

• Los servicios de salud y quienes brindan la atención directa a los adolescentesdeben retomar las necesidades de estos y hacerlos participes para satisfacer susnecesidades reales.

• Urge organizar los servicios de salud de manera amigable para brindar serviciosintegral e integrados acordes a las expectativas de los y las adolescentes.

• La información y educación sexual deben iniciar a temprana edad y la debenbrindar en principio los padres/madres y en segundo lugar el entorno social(escuelas y unidades de salud).

• Los adolescentes son la mejor oportunidad para que aporten al acceso de infor-mación a otros adolescentes y a sus necesidades trabajando el tema a través demetodología de pares.

• Utilizar estrategias relacionadas a las nuevas tecnologías para el mejor acceso ala información oportuna y veraz tanto para los adolescentes, los padres y elentorno social.


RECOMENDACIONES

C A P Í T U L O 7

ANEXO 1: OBJETIVOS ESPECÍFICOS POR GRUPO DE ACTORES

ACTORES OBJETIVOS ESPECÍFICOSLíderes de la comunidad

• Facilitan la implementación de actividades en las comunidades que promueven la SSR de adolescentes. • Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes.

Autoridadesde salud

• Facilitan la capacitación del personal por CERCA. • Facilitan la implementación de actividades por el personal de salud en las comunidades que promueven la SSR de

adolescentes. • Facilitan la prestación de servicios de SSR para adolescentes. • Facilitan la generación de alianzas.

Proveedoresde salud

• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de losadolescentes.

• Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Guardan la privacidad y la confidencialidad. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva. • Aprovechan de contactos con adolescentes para ofrecer servicios de SSR. • Aprovechan de las consultas prenatales y postnatales con madres adolescentes para ofrecer métodos de

planificación familiar para evitar un segundo embarazo.

Personal administrativode la unidadde salud

• Implementan y guían actividades en la comunidad relacionadas con la salud sexual y reproductiva de losadolescentes.

• Ofrecen métodos modernos (píldora, preservativos, inyecciones, píldora del día después, IUD) a los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Guardan la privacidad y la confidencialidad. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.

Adolescentes • Se comunican con sus pares sobre la salud sexual y reproductiva. • Hablan con padres u otras personas confiables sobre su salud sexual y reproductiva. • Buscan información e intercambio para la toma de decisiones en salud sexual y reproductiva. • Utilizan métodos de planificación modernos, adecuados y disponibles. • Utilizan los servicios de salud para su SSR. • Se comunican sobre la salud sexual y reproductiva.

Padres de familia

• Se comunican con sus hijos sobre la salud sexual y reproductiva. • Facilitan la búsqueda de información e intercambio de adolescentes para la toma de decisiones en salud sexual y

reproductiva. • Aceptan que métodos están a la disponibilidad de adolescentes. • Facilitan el acceso de adolescentes a los servicios de salud (también para su SSR).

Profesoresde colegio

• Implementan y guían actividades en el colegio en salud sexual y reproductiva de los adolescentes. • Se comunican de una manera amigable con los adolescentes. • Dan información adecuada a los adolescentes sobre la salud sexual y reproductiva.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Proyecto Voz Joven, Línea de Base en 43 municipios de Nica-ragua. UNFPA. Managua. Año 2011

2. Estado Mundial de la Infancia 2011: La Adolescencia unaÉpoca de Oportunidades. UNICEF.

3. Uniones tempranas en Centroamérica y México, año 2013.4. Políticas de Salud Sexual y Reproductiva dirigidas a Adolescentes

y Jóvenes: Un enfoque fundado en Derechos Humanos. Mor-lachetti A. Notas de Población No. 85. CEPAL. Año 2005.

5. Fecundidad Adolescente en Nicaragua: Tendencias, RasgosEmergentes y Orientaciones de Política. Serie de Población yDesarrollo. CEPAL/UNFPA. Año 2007.

Equipo CERCA South Group: PhD. Kathya Córdova Pozo,Dr. Freddy Córdova Ossio, MSc. Arnold Hagens, Lic. MarcoBallesteros Villarubias, Lic. Mildrett Rojas Salazar y Lic.Miguel Angel Vargas Claros.

Equipo CERCA CIES UNAN: MSc. Marcia Ibarra Herrera,MSc. Miguel Orozco Valladares.Equipo ICAS: MSc. Zoyla Segura, Ing. Joel Medina.

Equipo CERCA Universidad de Cuenca: Dr. Arturo QuizhpeP. Dr. Bernardo Vega C. Dra. Nancy Auquilla, Lcda AdrianaVerdugo S, Dra Edith Villmagua J, Dra Jeanteh CampoverdeB. Dra Bernardita Bravo, Lcda María José Sarmiento, Md.Paola Sisalima. Dr. Iván Orellana C. Ing Paulo Cobos.

39

Proyecto CERCA tiene como objetivo principal formar parte y fortalecer el Sistema Público y laAtención Primaria en Salud enfocado en el cuidado de la Salud Sexual Reproductiva de losAdolescentes mediante la intervención en la comunidad mejorando el acceso a servicios médicosprimarios de calidad, con un ambiente adecuado para el paciente y con personal capacitado.

Se ha definido que los problemas en salud sexual y reproductiva no eran solo del campo de la medicina. Áreascomo la economía, sociología y psicología son importantes factores para buscar las causas de los problemasen SSR (Salud Sexual Reproductiva). Para el diseño de las intervenciones se ha utilizado información y datos dedatos secundarios, análisis cuantitativos, estudios cualitativos con grupos focales y un cuestionario entre ado-lescentes. La parte más revolucionaria de esta investigación es la parte interdisciplinaria y llamó la atención deotras organizaciones en Cochabamba. También el contar con un equipo de gente joven en el equipo CERCABolivia ayudó mucho en facilitar las intervenciones con los adolescentes.

Un resultado del análisis cuantitativo es que aunque los índices de embarazos bajan a través de los años, siguesiendo un problema, especialmente en el área rural y parece que la pobreza y la baja situación económica sonuna causa negativa hacia una buena Salud sexual. Un problema complicado es que los adolescentes nohablan de SSR (en pareja menos del 20% y padres/hijos menos del 35%) y que no van a un centro de saludcuando tienen algún problema (menos del 20%). Las razones por las que no van son: “no me gusta esperar”,“no tengo confianza en el personal médico” y “el centro es muy lejos”. Lo que también sorprendente es queel 70% de los adolescentes sexualmente activos alguna vez han usado un anticonceptivo pero actualmentemenos del 30% utiliza algún método anticonceptivo.

El modelo metodológico empleado por CERCA, es un proceso participativo complejo, por la interacciónentre los determinantes, sociales, comunitarios, medio ambientales e individuales, que participan en la

BOLIVIARESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. COCHABAMBA, BOLIVIA

El

génesis y solución de problemas de salud. Elmodelo metodológico CERCA, es un proceso di-námico, que se adapta de manera continua a lasnecesidades.

Las etapas de desarrollo de la estrategia incluyo:Análisis situacional, diseño de la estrategia, imple-mentación, monitoreo y evaluación. Entre los Obje-tivos generales de las intervenciones: Promover lacomunicación sobre sexualidad, Mejorar el accesoa una información adecuada y científica en losadolescentes, mejorar el acceso de los adolecenteslos servicios de SSR, mejorar el uso de métodos an-ticonceptivos por parte de los adolescentes convida sexual. Entre las intervenciones relevantes seencuentran: talleres preparados para adolescentes,visitas médico-psicológicas en los colegios, uso delas TIC, formación de profesionales de salud, gruposfocales y más. El monitoreo se realizó en el cursode la implementación de la estrategias de intervenciónmediante conversaciones periódicas con los actoresclave en cada comunidad, entrevistas a profundidad,conformación de grupos focales, coberturas de

atención en los servicios de salud y finalmente en-cuestas cuantitativas por intervención.

En Cochabamba se realizaron diferentes actividadescon el fin de lograr los objetivos planteados por elproyecto CERCA que fueron: 1) Promover la comu-nicación sobre sexualidad, 2) Adolescentes tienenacceso a una información adecuada y correcta, 3)Adolescentes utilizan los servicios de SSR en loscentros de salud, 4) Adolescentes utilizan métodosanticonceptivos. La idea que teníamos en CERCABolivia era tomar aquellas estrategias que estuvieranen línea con la política nacional de salud y que nocostaran mucho en relación costo-beneficio con elfin de que pudieran ser implementadas tambiénpor el sector público en el caso de que se demostraraque estas eran exitosas. También se trataron estra-tegias que nunca antes fueron intentadas pero queprometían ser eficientes como las visitas de medi-co-psicológicas en los colegios.

En total se realizaron 405 talleres a lo largo de los18 meses de intervención en la comunidad llegandoa más de 2774 estudiantes, se mando 8 tipos de

1. ANÁLISIS

SITUACIONAL

3. IMPLEMENTACIÓNDE ESTRATEGIAS

4. MONITOREO

(EVALUACIÓN DEL IMPACTO)

2. DESARROLLO DE ESTRATEGIAS

Gráfico. Etapas del modelo CERCA.

40

41proyecto cerca - bolivia documento de referencia

41

email y 8 tipos de mensajes SMS a 1823 adolescentesy 12 visitas medico/psicológicas a 5 colegios. Se re-alizaron 4 talleres diferentes para 480 padres de fa-milia y profesores. En total 15 grupos trabajaron en4 temas para la investigación cualitativa.

Entre los resultados más importantes podemos men-cionar tres aspectos: a) comunicación. La relaciónentre comunicación en temas de sexualidad y laasistencia de los adolescentes a los talleres delProyecto CERCA se observa una tendenciapositiva en la habilidad de comunicarsesobre sexualidad; b) uso del condón. Seobserva que los adolescentes activos se-xualmente del grupo de estudio utilizanmás anticonceptivos que los adolescentesque están en el grupo de control dondeCERCA no realizo ninguna actividad; c)conocimiento de los centros de salud. Seve un incremento muy poco significativodel conocimiento de los centros de saludpero esta evaluación no cuenta que enpromedio 67% de las atenciones médicasde los adolescentes se realizaron en loscolegios con la estrategia CERCA; d) usode las TIC. Se evidencia que los adolescentes utilizanen mayor proporción los celulares y el internet enestos teléfonos con el fin de leer, revisar sus mensajesy chatear. Por ello la estrategia de Facebook ymensajes de texto SMS tuvo un éxito indudable.Más del 50% de la población de celulares participóenviando sus preguntas de los que el 47% eranconsultas nuevas y 53% consultas repetidas. Lostemas de las preguntas muestra la gran necesidadde utilizar este sistema para ganar confianza deladolescente, la necesidad de contar con un psicólogoen primer nivel de atención y de utilizar esta herra-mienta como referencia/contra-referencia hacia loscentros de salud.

Entre las lecciones aprendidas, lo más importante estomar en cuenta que trabajar en los colegios no estan simple, de la misma forma para lograr el apoyode comunidades y autoridades. Además, los cambiosadministrativos frecuentes pueden causar varios pro-blemas en trámites y permisos para el trabajo. Otrosaspectos son la disponibilidad de horario, y ladificultad de encontrar participantes comprometidospara trabajar con el tema de “sexualidad”.

Entre las recomendaciones para mejorar la SSR enBolivia están: a) los centros de salud deben crearun canal de mensajes de texto para que los adoles-centes puedan preguntar cualquier cosa, b) El go-bierno debe plantear y coordinar la educación de laSSR como una política para toda Bolivia con el finde que las ONG, sistema de salud y el sistema deeducación la transmitan la SSR bajo una mismavisión, c) la educación en SSR debería iniciar a unaedad más joven ya que la actividad sexual empiezacada vez más antes, d) mantener las visitas médicas,e) Las políticas y futuras investigaciones debenponer mayor esfuerzo en mejorar la comunicaciónsobre SSR en toda la sociedad.

42

SOCIO DEMOGRAFÍA DE LA SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA

Ecuador, según el CENSO del año 2010, tiene una población de14.483.499 habitantes con 50.44% mujeres y 49.56% hombres.La media de edad es de 28.4 años, y la esperanza de vida alnacer de 75 años (72.2 hombres y 77.8 mujeres). El 41.07% de

la población tiene menos de 20 años. La población adolescente asciendea 2.958.879 que representa el 20.43% de la población general. Existen3.804.976 mujeres en edad reproductiva (15 a 49 años). El 62.77% dela población vive en zona urbana y el 37.23% en zona rural y 6 de cada10 adolescentes vive en zona urbana.

Ecuador tiene las tasas más altas de embarazo adolescente en la RegiónAndina. El INEC sostiene que de cada 1000 niñas de 12 a 14 años, 9son madres, el 17.2% de las adolescentes de 15 a 19 años tienen unhijo. Los grupos más pobres, de menor educación, rurales e indígenas,presentan mayor fecundidad y embarazos.

INTERVENCIONES DE CERCA UC

Las principales intervenciones incluyeron:

a) Talleres, conversatorios, foros, debates, cine foros, mesas redondas,entrega de material didáctico, distribución de boletines informativos.

b) Ferias de salud, charlas educativas en los servicios de salud.

c) Envío de información mediante email, SMS, Facebook y Twitter.

El

ECUADORRESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. CUENCA, ECUADOR

Otros factores relacionados con la salud sexual yreproductiva son:

43 documento de referencia

43

d) Implementación de líneas detelefónicas de ayuda las 24 ho-ras.

e) Mensajes radiales, televisivos yen el transporte público.

f) Radionovela CERCA DE TI.

g) Conciertos, y actividades lúdicas.

h) Horario y espacios diferenciadospara adolescentes.

i) Talleres para el personal de losservicios de salud.

j) Promotores pares, para infor-mación y consejería en saludsexual y reproductiva.

FACTORES ASOCIADOS AL COMPORTAMIENTO SEXUAL Y REPRODUCTIVO

La revisión documental y las in-vestigaciones en CERCA han es-tablecido factores que están rela-cionados con el comportamientoen salud sexual y reproductiva delos adolescentes enfocados prin-cipalmente en la génesis del em-barazo tales como: Falta de infor-mación en temas de sexualidad,falta de acceso a los servicios desalud, y falta de comunicación consus padres parejas o adultos signi-ficativos en temas de sexualidad,falta de uso de métodos anticon-ceptivos (MAC).

Violencia de género en Ecuador:

6 de cada 10 mujeres (INEC).

Sexo de jefe de hogar:

71% hombre, 29% mujer

(INEC)

Ecuatorianoque profesareligión: 91.5% (INEC).

Uso de anticonceptivos porlos adolescentes: 60%mujeres, 62% hombres

(CERCA).

Adolescentes que sabendónde está el centro deSalud: 22.7% (CERCA).

Cobertura de anticoncepciónen Azuay: 59.2%

(ENDEMAIN).

Adolescentes concomunicación efectiva en

sexualidad: 47.92%(CERCA).

Edad promedio de inicio derelaciones sexuales: 15 años

(CERCA).

Porcentaje de analfabetismoen 2010: 6.6% (INEC).

Número de partos enadolescentes en 2011:

45708 (INEC).

Tasa de fertilidad enadolescentes:81.2x1000

(BANCO MUNDIAL).

Tasa global de fecundidad en2010: 2.4 hijos x mujer

(INEC).

INDICADORESEN SSR

Anticonceptivo más usado:preservativo, 70.15%

(CERCA).

Adolescentes que fueron alSCS el último año: 5%

(CERCA).

Principal causa de egreso enmujeres adolescentes:

atención de parto, 71%(INEC).

Cobertura de atención entre10 y 19 años: 62.12% de 10a 14 años y 33.71% de 15 a

19 años (INEC).

Adolescentes conconocimientos en SSR:

45.93% (CERCA).

Adolescentes sexualmenteactivos: 23% (CERCA).

Trabajo infantil y deadolescentes: 8.56% (INEC).

Promedio de años deescolaridad: 9.6 años (INEC).

Mortalidad materna en2011: 104x1000 (INEC).

Mortalidad infantil en 2010:15.2x1000 (INEC).

Tasa de natalidad en el año2012: 25.7x1000 (INEC).

44

LOGROS DEL PROYECTO CERCA UC

1. CERCA, mejoró el acceso y el conocimiento de los servicios de salud, la comu-nicación en salud sexual y reproductiva entre adolescentes, padres de familia,profesores y comunidad, así como el uso de preservativo entre adolescentes.

2. CERCA y el Ministerio de Salud Pública, conformaron un centro de atención di-ferenciada para adolescentes en Cuenca.

3. CERCA participó en la conformación de la Red de Salud Sexual y Reproductivadel cantón Cuenca con financiamiento del Municipio de Cuenca para su fun-cionamiento.

4. CERCA conformó la Cátedra de Salud Sexual y Reproductiva en la Facultad deCiencias Médicas de la Universidad de Cuenca.

Otros factores relacionados con la salud sexual y reproductiva son:

ACCIÓN POSITIVA

INICIO DE RELACIONES SEXUALES

Creenciasreligiosas

Buenaautoestima

Concepciónde género

Vivir con sus padres

Condicionessocio

económicas

USO DE MAC

Trabajoinfantil o

adolescente

Consumo de alcohol

Sexomasculino

Mayor de edad

Hijo/a demadre

adolescente

BuenaCondición

socioeconómica

Buenainformación

Concepciónde género

Buenaautoestima

Buenacomunicación

Presencia delpadre en

hogar (parahombres)

ReligiónBarreras de acceso a SCS

Presencia de la madre

EMBARAZO ADOLESCENTE

Acceso aservicios de

salud

Buen nivel de

instrucciónUso de MAC Vivir en zona

rural

Bajo nivelsocio

económico

Bajo nivel deinstrucción

Hijo/a demadre

adolescente

Inicio derelacionessexualestempranas

Hermana/o depadre omadre

adolescente

EFECTO NO CONCLUYENTE EFECTO NEGATIVO

tiene la más alta tasa de natali-dad y fertilidad en Latinoamérica;según datos de la Encuesta Na-cional de Demografía y Salud(ENDESA) para el año 2007 por

cada 1000 mujeres de edades de 15 a 19 años hubieron 106nacimientos, lo que equivale al 27% de las mujeres embarazadasdel país y un cuarto de los nacimientos de ese año. (35,000 poraño). La tasa de Fertilidad Especifica (TFE) en los adolescentesde Nicaragua es de 109 por cada 1000 mujeres de 15 a 19años mientras la TFE es de 79 en la región de Latino América yel Caribe (UNFPA 2013).

La situación de la salud sexual de los adolescentes es confirmadapor los resultados las encuestas realizadas en el proyectoCERCA entre los adolescentes de 18 barrios de Managua.Entre la población estudiada 30% de las mujeres de 18 añosestaban o habían estado embarazadas. De los adolescentesque tenían vida sexualmente activa, 54.2% de las mujeres y el43.4% de los hombres reportaron estar usando una forma mo-derna de anticoncepción al momento de la encuesta. El uso decondón (22%) fue la forma de anticoncepción más usada re-portada por las mujeres, seguida de las hormonas inyectables(24.8%), anticonceptivos orales (13%), DIU (3.7%) e implantes(0.3%)1.

NICARAGUARESUMEN DOCUMENTO DE REFERENCIA. MANAGUA, NICARAGUA

Nicaragua

1 Encuestas Proyecto CERCA Managua Nicaragua, 2010-2014.

45

Población: 6,071,045 millonesPoblación de 0-14 años :34.6%Población de 15-65 años:62.1%

Edad media de la población:22.1 años Esperanza de vida al nacer: 72.9 %

Tasa bruta de natalidad:24.9%Razón de mortalidad Materna: 62.5%

Según el Informe de un estudio realizado por el programa Voz Joven (UNFPA 2011) en43 municipios del país, los noviazgos se dan a edades muy tempranas y el inicio de lavida sexual activa es prematura (a los 12 o 13 años), sin tener la madurez y preparaciónsuficiente. Además se expresó que las/os adolescentes y jóvenes tienen múltiplesparejas sexuales, poco uso del condón, las ITS/VIH y los embarazos en la adolescencia,son consecuencias de ello2.

Entre los factores determinantes del embarazoadolescente se encuentran el matrimonio tem-prano, la coacción sexual, y la falta de acceso yuso de anticonceptivos3. La ENDESA 2006,refleja que a nivel nacional, un 95 por cientode las mujeres habían tenido su primer embarazoantes de cumplir los 22 años de edad, el 86por ciento ya lo había tenido antes de los 20, el63 por ciento antes de los 18 años; y un 13 porciento de las adolescentes tuvieron su primerembarazo antes de cumplir sus 15 años deedad2.

La mayoría de las adolescentes menores de 20años que iniciaron una unión en Nicaraguavive en zonas rurales (73.1%), tiene menor es-colaridad (79.2%) y proviene de zonas de bajonivel socioeconómico (79.1%)4. En la evaluacióndel quinquenio (2007-2011) del MINSA, se en-contró que el porcentaje de embarazo en ado-lescentes es de 27% a nivel nacional. Los de-partamentos que están por encima de la medianacional son la RAAS y Rio San Juan (33%),

RAAN (31%), Chontales (30%), Jinotega y Nueva Segovia (29%), León, Chinandegay Matagalpa (28%). En Managua el embarazo en adolescentes en los últimos cincoaños se ha representado entre 20 y 25 % del total de embarazadas.

Desde la perspectiva de los actores participantes, CERCA ha significado una oportunidadpara las y los adolescentes que ha sido construida entre los actores participantes, cons-

46

2. Proyecto Voz Joven, Línea de Base en 43 municipios de Nicaragua. UNFPA. Managua. Año 2011.3. Estado Mundial de la Infancia 2011: La Adolescencia una Época de Oportunidades. UNICEF.

truyendo y abriendo espacios y esperanza para la Salud y el Desarrollo de las y losadolescentes, alrededor de la Promoción sus Derechos Sexuales y Reproductivos.

A través de las actividades implementadas, diseñadas a partir de la evidencia ge-nerada desde el análisis de situación de SSR en Nicaragua y de la Encuestaaplicada con los adolescentes en los barrios de intervención y de control, selogró convocar y aglutinar a los principales actores identificados. Esto permitióintervenir en los principales determinantes de la SSR de los adolescentes, comoson el ambiente familiar, comunitario y deServicios de Salud, con actividades específicaspara cada uno de estos ambientes, orientadasa:

l Mejorar la comunicación y acceso a infor-mación sobre SSR de los y las adolescentes,los padres de familia, líderes comunitariosy personal de Salud.

l Mejorar el acceso a servicios de salud ami-gables con las y los adolescentes, dinami-zando y sinergizando la participación delos actores comunitarios (padres de familiay líderes) y el personal de Servicios de Salud,facilitando de esta forma un mejor accesoa los medios de planificación familiar a lasy los adolescentes con vida sexual activa.

l Como resultado de estas actividades, losactores comunitarios han asumido el re toy responsabilidad de facilitar el acceso a in-formación sobre SSR a los adolescentes, alos padres de familia, además de coordinar las acciones que facilitan el accesoa los Servicios de Salud para los mismos adolescentes.

l En los servicios de salud, el personal aprovechó la oportunidad que brindóCERCA para adaptar espacios de consulta y de consejería más amigables paralas y los adolescentes, mejorando y fortaleciendo también sus habilidades decomunicación y de interacción con ellos, lo que impacta positivamente en lacalidad de los servicios y en la percepción que de los mismos tienen los y lasadolescentes.

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NADA SOBRENOSOTROS SINNOSOTROS

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