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Perspectivasinter-situadasalcapitalismoensalud:DesdeColombiaysobreColombiaARTICLE

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Availablefrom:CsarErnestoAbada-BarreroRetrievedon:16July2015

PERSPECTIVAS INTER-SITUADAS SOBRE EL CAPITALISMO EN LA SALUD: DESDE COLOMBIA Y SOBRE COLOMBIA Csar Ernesto Abada-Barrero1, Germn Corts2, Dora Elena Fino Sandoval3, Claudia Mara Garca lvarez4, Diana Goretty Oviedo Manrique5, Mara Yaneth Pnula Alfonso6 y Ernesto Valds Serrano7

1 Odontlogo, doctor en Antropologa Mdica. Profesor Asociado, Universidad Nacional de Colombia. Investigador Grupo Antropologa Mdica Crtica.

cesarernestoabadia@post.harvard.edu 2 Especialista en Educacin, magster en Planeacin Socioeconmica, Investigador, Universidad Piloto de Colombia, Grupo de Investigacin Gestin y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE). 3 Mdica, epidemiloga 4 Psicloga, magster en Anlisis Organizacional. Docente Investigadora, Universidad Piloto de Colombia, Grupo de Investigacin Gestin y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE). 5 Antroploga, estudiante de la Maestra en Estudios Polticos. Investigadora Grupo Antropologa Mdica Crtica, Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia. 6 Antroploga, magster en Estudios de Gnero. Investigadora Grupo Antropologa Mdica Crtica, Centro de Estudios Sociales, Universidad Nacional de Colombia. 7 Administrador de empresas, magster en Educacin. Investigador Grupo de Investigacin Gestin y Organizaciones desde Corrientes Emergentes (GOCE). Docente Universidad Piloto de Colombia.

RESUMEN Este artculo discute y propone la inter-situalidad como una nueva perspectiva de anlisis del capitalismo en la salud. Sealamos que, si bien abordamos el capitalismo en la salud desde nuestros dilogos disciplinares, estos no nos definen ni limitan. Rescatamos nuestro compromiso social como ciudadanos que hemos interactuado con el sistema de salud de diversas formas, lo cual nos ha llevado a ver la crtica situacin colombiana como un campo de investigacin-accin que queremos transformar. Basados en un ao de trabajo colectivo, formulamos una interpretacin de la privatizacin de la salud desde la perspectiva intersituada en la que rescatamos la cotidianidad de adminis-tradores, trabajadores de la salud y pacientes, vistos ahora como usuarios o clientes. As, discutimos y sealamos las subjetividades que emergen, la violacin de derechos y la burocratizacin del sistema de salud colombiano. Nuestros anlisis nos permiten proponer que la nueva fase de acumulacin capitalista en la salud en Colombia est sustentada pon 1) la racionalizacin de la gestin y los servicios en el mercado de la salud; 2) la individualizacin del ciudadano como consumidor y productor; 3) la homogeneizacin del plano organizacional en las entidades hospitalarias y en el sistema; y 4) la hegemonizacin social del nuevo discurso y las prcticas en salud. PALABRAS CLAVE: inter-situalidad, capitalismo en la salud, Colombia.

ABSTRACT INTER-SITUTED PERSPECTIVES ABOUT CAPITALISMIN HEALTH CARE: FRM COLOMBIA AND ABOUT COLOMBIA This article proposes and discusses inter-situality as a new perspective for the analysis of capitalism in health. We argUe that although we do approach capitalism n health from our respective disciplines, these neither define nor limit us. We make conscious our social commitment as citizens who have interacted with the system in several ways, which urges us to see the country's critical situation in regards to health care as an action-research field that we want to transform. Based on a year of collective work, we argue for an interpretation of the privatization of health from our inter-situated perspective, in which we recover the everyday experiences of administrators, health care workers and patients, who are now seen as users or clients. Thus, we discuss and make clear the different subjectivities that have emerged, the violations of rights, and the bureaucratization of the Colombian health care system. Our analysis allows us to propose that the new phase of capitalist accumulation in Colombia is due to: 1) rationalization of administration and services within the health care market, 2) individualization of each citizen as consumer and producer, 3) homogenization of organization both n the hospitals and the system, 4) social hegemonization of the new discourse and practices in health. BREVE SNTESIS DEL SISTEMA DE SALUD

Desde que el concepto de salud fue planteado por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) en su carta fundacional de 1946 y ratificado en la declaracin de Alma Ata de 1978 como estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades (OMS, Constitucin 1), hemos avanzado en entender los procesos de salud-enfermedad como interacciones complejas entre los individuos y su entorno. Tanto en la visin inicial como en las conceptualizaciones actuales subsiste la idea de la salud como un derecho humano fundamental a cargo del Estado

y, por tanto, como una condicin sine qua non de las modernas ciudadanas. Un giro importante en la relacin de la salud como derecho de los ciudadanos y los Estados-nacionales ocurri en la dcada de los ochenta con el desmantelamiento de los sistemas de bienestar y con la cada del bloque socialista europeo y su reemplazo por el modelo global neoliberal (Estrada, Economa poltica; Fazio, La globalizaciri). La propuesta neoliberal en salud como fase actual del capitalismo se relaciona con las nuevas formas de acumulacin de capital y se ha afianzado gracias a su estrecha vinculacin con algunos organismos financieros internacionales, principalmente el Banco Mundial con sus postulados sobre cmo los Estados deben invertir en salud expresados en su informe de 1993; gracias a las compaas de seguros de Estados Unidos y su necesidad de expandir los mercados (Armada y Muntaner, visible; Stocker,Waitzkin, e Iriart, Exportation); gracias a las industrias farmacuticas multinacionales - a travs de su influencia en los organismos internacionales de tratados comerciales y en la medicina cientfica (Smith 38) e incluso con la penetracin ideolgica del capitalismo en la Organizacin Mundial de la Salud (Almeida et al., Methodological Concerns; Navarro, The World Situation).

Los nuevos sistemas de salud de corte neoliberal, conocidos como de atencin gerenciada o como sistemas de aseguramiento basados en la medicina de mercado, se fundamentan en el aseguramiento individual que cambia el subsidio a la oferta por el subsidio a la demanda. Segn sus postulantes, el control y la eficiencia se logran gracias a la triple interaccin entre los mercados de aseguramiento y los de prestacin de servicios, los Estados reguladores y los ciudadanos consumidores. Desde finales de los aos ochenta poca en que el mercado local de aseguramiento estadounidense se satur y necesitaba expandirse se impuso la atencin gerenciada como un nuevo paradigma en prestacin de servicios de salud que adicionalmente busc que los pases pudieran cumplir con los parmetros de ajuste estructural y el pago de la deuda externa, al disminuir los costos del Estado y aumentar los

aportes de las personas (recuperacin de costos), estratificndolas por sectores segn la capacidad de pago (Iriart, Mer-hy, y Waitzkin, Managed care; OPS 323-381).

La implantacin de esos modelos en Amrica Latina y el Caribe fue favorecida por los sistemas de salud fragmentados y la ausencia de Estados de bienestar (Giraldo, Proteccin; Hernndez, La fragmentacin). A lo largo del siglo xx, las tensiones polticas, los intereses econmicos y el modelo desarrollista puesto en funcionamiento en el marco del clientelismo y la corrupcin rampantes impidieron la consolidacin de un sistema de salud universal, integral y pblico en Colombia. Por el contrario, los intereses privados aumentaran su participacin en la prestacin de servicios de este sector. Finalmente, las transformaciones del marco legislativo nacional permitiran la aprobacin y posterior implementacin de la Ley 100 de 19938, que se ejecut con la poltica de la atencin gerenciada bajo el modelo regional propuesto por Londoo y Frenk y conocido como pluralismo estructurado. Se ha sugerido que el sistema opera con la lgica de la competencia regulada que, si bien presenta limitaciones, corresponde a un esquema de organizacin y operacin basado en la mezcla pblica-privada tanto de aportes como de instituciones que prestan los servicios, la competencia, los mercados y la regulacin que ha logrado avances significativos en el aseguramiento (Yepes y Snchez, Reforma). Sin embargo, hay muchas personas excluidas del sistema y los diferentes planes de aseguramiento existentes (rgimen subsidiado, rgimen contributivo y medicina prepagada) han profundizado desigualdades ciudadanas en salud relacionadas con la capacidad de pago, como ha sido la caracterstica histrica de los sistemas ( salud en el pas (Hernndez, Debate).

Adems de la institucionalizacin de diferentes derechos ciudadanos en salud basados en la clase social, diversos estudios como los de Abada y otros, Ahumada, Franco, Garca, Gmez, Hernndez, Hernndez y Vega, la Defensora del Pueblo, la OPS y la Sociedad Internacional por la Equidad en Salud, entre otros, permiten afirmar que hay indicios de una profunda crisis en la salud pblica del pas y en el derecho a la salud, que se evidencia en el retroceso de varios indicadores, en la crisis econmica y el cierre de varios hospitales pblicos, en la pauperizacin de los trabajadores de la salud. Esta flexibilizacin laboral y su prdida de autonoma, adems de la corrupcin, el posicionamiento de las empresas de seguros privadas como unas de las ms rentables en el pas, el aumento constante de las acciones legales para garantizar el derecho a la salud, la mala calidad de los servicios, la aparicin y crecimiento de los paseos de la muerte son fenmenos sociales que simbolizan la ausencia total de garantas al derecho a la vida por fallas en el sistema de salud.

LA INTER-SITUALIDAD

En la interaccin con el sistema de salud hemos experimentado o sido testigos de dificultades, tropiezos o eventos dolorosos que nos han generado rabia e indignacin, bien sea como ciudadanos en busca de

8 Queremos resaltar como antecedentes de la Ley 100 de 1993 a la Ley 10 de 1990 y a la Constitucin de 1991, que no consagran la salud como derecho y que brindan las bases legales para la consolidacin del modelo de mercado sealado posteriormente con la Ley 100. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la normatividad nacional emite legislaciones que contribuyen a la estructuracin de un Estado mnimo en distintos frentes. Un ejemplo de ello es la flexibilizacin laboral (Ley 50 de 1990 y Ley 789 de 2002) que realmente se traduce en la prdida de garantas laborales; esta, a su vez, y como lo expondremos, afecta a los trabajadores de la salud.

atencin, como acompaantes de algn pariente o amigo, como investigadores-profesores universitarios o trabajadores de la salud. En todas estas situaciones, cada uno de nosotros ha combinado trayectorias acadmicas y de vida para analizar estos eventos desde una perspectiva particular que llamaremos nter-situada. Para avanzar en la propuesta nter-situada, partimos de las discusiones sobre interdisciplinariedad y transdisciplinariedad con las que se intenta trascender los lmites de las disciplinas. En el caso de la interdisciplinariedad, como plantea Borrero, la movilizacin convergente de las diversas disciplinas con sus teoras, mtodos e instrumentos conduce al estudio y solucin de un problema de complejidad marcada; y en el caso de la transdisciplinariedad, segn Flrez, a travs del debilitamiento de las disciplinas y en provecho de objetos nuevos (producto de identidades hbridas derivadas de la transculturalidad y del cruce de lo local y lo global, para mencionar un caso) y de nuevos lenguajes (ciencias de la complejidad, estudios culturales) que integran, por ejemplo, lo fsico, mental subjetivo, social y ambiental se logran nuevas perspectivas de estudio. Sin embargo, a diferencia de las discusiones sobre interdisciplinariedad o transdisciplinariedad, planteamos que el abordaje de la problemtica de la salud y nuestra participacin como investigadores en este campo va ms all de nuestra experiencia o nuestro reconocimiento como sujetos/productos de un conocimiento disciplinar especfico.

Al reflexionar sobre nuestra subjetividad histrica, vemos que si bien la formacin acadmica particular nos ha ofrecido herramientas valiosas, tanto tericas como metodolgicas, para aproximarnos a la problemtica social, y que cuando interactuamos hacemos ejercicios interdisciplinarios y buscamos la transdisciplinariedad, nuestra subjetividad supera los lmites cientfico-disciplinares y nos convoca a reflexionar en cmo ser mujeres, hombres, colombianos, homo/bi/heterosexuales, sujetos urbanos perifricos o rurales dentro de la periferia global pero viviendo en una metrpoli colombiana, entre otras caractersticas; nos lleva a mirar e interactuar desde lugares especficos del mundo. Este posicionamiento de lugar es el que queremos resaltar cuando hablamos de inter-situalidad, la cual nos convoca a pensar cmo se hace y qu significa hacer trabajo acadmico y poltico en grupo desde esta perspectiva.

Para conceptuar la inter-situalidad partimos de la crtica feminista al conocimiento hegemnico occidental, objetivo, universal y masculino, que Donna Haraway planteara en los aos ochenta. Esta autora nos insta a recuperar perspectivas y abordajes parciales para poder entender que el conocimiento aparentemente objetivo responde simplemente a una mirada particular incorporada en cuerpos especficos9. Haraway aclara que no quiere fomentar un tipo de relativismo frente al

9 Si bien Haraway sustenta que la objetividad feminista debe procurar responder a miradas parciales y localizabas, nunca holsticas o completas - para las cuales es necesario aprender a mirar-, no se aleja lo suficiente del posicionamiento hegemnico que indica que existe algo como la objetividad.

conocimiento, sino una produccin poltica parcializada, anclada en cuerpos especficos y sus historias para poder hacer su seguimiento y plantear debates y conocimientos responsables. Ella dice a este propsito:

La topografa de la subjetividad es multidimensional, y tambin la visin. El yo que conoce es parcial en todas sus facetas, nunca terminado, total, no se encuentra simplemente ah y en estado original. Est siempre construido y remendado de manera imperfecta y, por lo tanto, es capaz de unirse a otro, de ver junto al otro sin pretender ser el otro. (Haraway 331-332 [nfasis en el original])

Ser simultneamente acadmicos y ciudadanos nos ha llevado a cuestionar nuestro quehacer en ambos frentes y a mezclar saberes disciplinares en nuestras indagaciones acadmicas con nuestros compromisos polticos en trabajos con comunidades. En espacios acadmicos, laborales, familiares y sociales hemos recorrido distintos caminos para intentar hacer aportes de acuerdo con quines somos y dnde nos encontramos. Discutir la penetracin de las lgicas comerciales en la salud y su impacto violatorio en la salud de los colombianos, como lo presentaremos ms adelante, ocurre en espacios como el saln de clase, las reuniones informales con amigos y familiares o en conversaciones con taxistas. Pero todos, y de diferentes maneras, hacemos parte de redes sociales que intentan movilizaciones colectivas ms amplias para lograr un objetivo que nos ha llevado a trabajar conjuntamente: transformar el actual sistema de salud en un modelo alternativo desmercantilizado, esto es, independiente de los modelos de la medicina basados en el mercado. As, nuestro ejercicio como ciudadanos que a la vez somos acadmicos y participantes de colectivos solo encuentra sen-tido en un proyecto de vida en compromiso, lo cual tiene sustento en tradiciones importantes en Amrica Latina como las diversas corrientes de las ciencias sociales o de la medicina social latinoamericana, y encuentra eco en otras propuestas acadmicas formuladas en el sur del continente10.

Por tanto, hablar desde Colombia e investigar desde nuestra perspectiva el sistema de salud colombiano es un ejercicio que se basa en las corrientes crticas de las ciencias sociales, principalmente en las reflexiones sobre lo que significa producir un determinado tipo de conocimiento el cientfico anclado en una modernidad especfica, la eurocntrica (Lan-der, Ciencias; Quijano, Colonialidad). Esta forma particular de construccin histrica de la modernidad ha tenido impactos fundamentales en la historia del conocimiento (Max-Neef, Sa-ber), que se evidencian en la construccin del mundo a travs de redes de poder e intereses polticos y econmicos, frente a los cuales se generan categoras para facilitar la intervencin sobre problemas, polticas y programas sociales, como la salud, el medio ambiente, la guerra o el hambre, entre otras, segn las investigaciones de Escobar, Kim y otros, Morales y lavares.

Con esto, queremos resaltar que el lugar desde el cual hablamos tiene trascendencia para lo que planteamos. En este sentido, retomamos a Arturo Escobar cuando dice que

10 Al considerarnos en compromiso, superamos la disyuntiva de si el acadmico debe o no comprometerse, ya que en Latinoamrica el ejercicio acadmico es intrnseca-mente ciudadano (Jime-no, Citizens) y, por tanto, comprometido. Esta tradicin latinoamericana encuentra sus races en la investigacin-accin participativa planteada por Orlando Fals Borda y Carlos Rodrigues (Investigacin), en las pedagogas crticas de Paulo Freir (Pedagogy) y en el compromiso emancipatorio frente a las estructuras de la opresin formulado por Martn-Bar (Accin). As mismo, retoma discusiones ticas sobre el significado de las investigaciones en el Sur y, con Cardoso de Oliveira ( O mal-estar), rescata la tradicin gramsciana que propone una academia orgnica

[...] una reafirmacin del lugar, el no-capitalismo, y la cultura local opuestos al dominio del espacio, el capital y la modernidad, los cuales son centrales al discurso de la globalizacin, debe resultar en teoras que hagan viables las posibilidades para reconcebir y reconstruir el mundo desde una perspectiva de prcticas basadas-en-el-lugar. (El lugar de la naturaleza 115) Lugar, en nuestro caso, implica: 1) situar la pro-blemtica colombiana en el contexto global; 2) resignificar las relaciones sociales que se establecen en un espacio determinado, en un momento determinado y con unas relaciones de fuerzas determinadas; y 3) hacer uso de la historia para entender los cruces entre movilizaciones y sujetos colectivos anticapitalistas y propuestas de construccin de saberes alternativos. El lugar, por tanto, tiene un componente espacial que conecta lo local con lo global, pero tambin tiene un componente ideolgico, relativo a los sujetos en la historia a diferencia de los sujetos y la historia. Apunta a sealar las diferencias en el conocimiento y pretende visibilizar formas subalternas de pensar y modalidades locales y regionales de configurar el mundo, teniendo en cuenta que se puede encontrar en las prcticas basadas en el lugar, una crtica del poder y la hegemona sin ignorar su arraigo en los circuitos del capital y la modernidad (El lugar de la naturaleza 116-117).

Frente a esta perspectiva, al hablar de salud y capitalismo en Colombia y desde Colombia invitamos a investigar la relacin entre procesos de acumulacin de capital en el marco del sistema del mundo capitalista y las voces e historias de vida de ciudadanos que interactan con el sistema de salud en un contexto especfico. Por esta razn, nos obligamos a entender que las relaciones entre lo local y lo global, y la forma en que ellas articulan, estn atravesadas por o hacen caso omiso del Estado-nacin.

Aqu nos ubicamos en la tradicin de las ciencias sociales que recupera los postulados de Wallerstein cuando habla del Sistema Mundo. Esta forma de abordar la historia nos aclara las tensiones centro-periferia del capitalismo global o transnacional actual, en las cuales es imposible pensar y analizar cada Estado nacional y los procesos que se dan en su interior como unidades aisladas o independientes (Robinson, Una teora). Por el contrario, debemos esforzarnos por entender lo local-nacional-global como articulaciones y relaciones enmarcadas por las diferencias creadas cuando el poder poltico, militar y econmico se impone, aclarando que no solo no queremos perder de vista, sino que pretendemos evidenciar el dinamismo que implican los procesos de resistencia, subalternidad y ruptura que se dan en la periferia.

Para nosotros ha sido interesante pensar en la tensin aparentemente insalvable que proponemos al plantearnos dentro de la inter-situalidad y frente a las teoras sistmicas capitalistas, ya que las primeras critican a las segundas por su visin universalista, occidental y masculina y porque su tradicin marxista pierde de vista las historias locales, que desaparecen en esta gran historia global. Sin embargo, la segunda perspectiva sirve de crtica y balance al pensar que producciones parciales

pueden caer en el error de no tener en cuenta los procesos dominantes de organizacin del orden social mundial y su impacto en las subjetividades y los cuerpos en lo local. Es por esto que intentamos convergencias entre la parcialidad necesaria para hacer anlisis desde una perspectiva nter-situada y el entendimiento del capitalismo en sus escalas mundiales y locales. Con este doble abordaje en tensin, pretendemos comprender mejor las dinmicas sujeto-sistema.

DEL OBJETIVO CIENTFICO A LA CONSTRUCCIN DE CAMPOS DE INVESTIGACIN-ACCIN

Los parmetros excelsos de la academia moderna, anclados en el mtodo cientfico, bien sea en las ciencias naturales o sociales (como la que propone Wallerstein), plantean que una buena investigacin debe partir de un objetivo especfico o de una pregunta bien formulada. Nuestro ejercicio acadmico en compromiso e nter-situado no surgi de tal patrn de calidad cientfica. En nuestro caso, el inters ha sido crear un espacio en el cual podamos compartir experiencias, intercambiar trayectorias y planear acciones conjuntas. Ms que un objetivo, nos hemos visto discutiendo problemticas frente a las cuales cada uno de nosotros ha estado investigando y actuando (Abada-Barrero et al., En alto riesgo; Abada-Barrero y Oviedo, Bureaucratic itineraries; Abada-Barrero y Oviedo, Intersubjetividades; Corts, Participacin; Fino, Mortalidad; Garca, El hospital; Garca, Subjetividades; Oviedo et al., Movilizacin; Valds, Transformacin).

La problemtica que definimos como el sistema y las instituciones de salud en proceso de privatizacin, las nuevas condiciones laborales de los equipos de trabajadores de la salud y las violaciones al derecho a la salud son objeto reciente de investigaciones en las ciencias sociales y biolgicas de donde partimos. Cada uno de nosotros ha hecho preguntas especficas a sus escenarios de investigacin, dependiendo del contexto y rea disciplinar respectiva (administracin de empresas, psicologa, antropologa, odontologa, medicina, salud pblica y epide-miologa). Sin embargo, en la consolidacin de este espacio, no nos hemos planteado un objetivo cientfico. En cambio, s hemos realizado ejercicios sistemticos que combinan la indagacin acadmica sobre la salud con la participacin en redes sociales una versin de la investigacin-accin, ya que los investigados somos en muchos casos nosotros mismos o nuestras organizaciones. Nuestras preguntas y conocimientos sobre la problemtica se han ido modificando en la medida en que ms que saber, pretendemos avanzar en comprender (Max-Neef, Saber) lo que ahora definimos \ como campos de investigacin-accin: El capitalismo en la salud en Colombia.

Todos llegamos a las reflexiones y acciones conjuntas siendo ya personas nter-situadas, que habamos hecho cruces disciplinares o exploraciones dentro y ms all de nuestras disciplinas. Tambin hemos participado en acciones o movimientos sociales, lo cual favorece la escucha y la posibilidad de intercambio. En administracin de empresas y en psicologa ya se haban hecho avances con la conformacin del grupo de investigacin interdisciplinaria llamado Gestin y Organizaciones desde las Corrientes Emergentes en adelante GOCE y el grupo Antropologa Mdica Crtica que combina disciplinas e intereses de personas con diversas trayectorias en las ciencias sociales,

las ciencias de la salud e intelectuales de campo11. En el trabajo colectivo discutimos nuestras investigaciones y planeamos acciones futuras, y nos fascinamos de ver cmo otros investigadores se hacan preguntas similares, aunque tenan fortalezas tericas y metodolgicas distintas, que enriquecan nuestra forma de pensar y entender la problemtica. A los antroplogos y profesionales de la salud del grupo de la Universidad Nacional nos parecen relevantes los datos que se consiguen haciendo un ejercicio cualitativo a partir de la psicologa y la administracin de empresas, o la claridad que brinda el enfoque de la cultura organizacional del grupo de la Universidad Piloto (Garca, El hospital) para entender lo que etnogrficamente hemos descrito como trabajadoras de la salud flexibilizadas (Abada-Barrero et al., En alto riesgo).

Escucharnos y aprender a reconocer los trabajos de unos y otros sirvi para comenzar a planear jornadas en las que diramos respuesta a la necesidad de divulgar nuestros resultados. Aprovechamos la semana universitaria de la Universidad Piloto (en septiembre del 2007) para presentar los avances nter-situados y vincular, un mismo espacio, a organizaciones sociales, estudiantiles y acadmicas preocupadas por la situacin actual de la salud en Colombia12. As, este ejercicio colectivo de personas intersituadas no solo supera las supuestas barreras disciplinarias (tanto en mtodo como en teora) sino tambin las barreras o investiduras institucionales. En este sentido, rescatamos a los sujetos que actan ms all de la Ciencia o las Instituciones, todas ellas con mayscula.

LA PRIVATIZACIN DE LA SALUD EN COLOMBIA: UNA CONSTRUCCIN NTER-SITUADA

Los diferentes anlisis y resultados de cada proyecto de investigacin sugirieron que la manera tradicional de entenderla inter-subjetividad en la salud, esto es, las relaciones mdico-paciente como la diada fundamental con la que los sistemas de salud entienden la atencin a los procesos de salud-

11Intelectuales de campo son profesionales que, si bien dedican la mayor parte de su tiempo a actividades con proyectos y comunidades, se esfuerzan por hacer reflexiones acadmicas y comprender mejor para actuar mejor. As, articulamos constantemente procesos acadmicos con procesos de accin. 12 En la evaluacin del evento se hicieron evidentes nuestras afiliaciones institucionales, que habamos puesto protocolariamente en los carteles de invitacin, pero que no haban sido significativas en los ejercicios anteriores. Nos percatamos de que, si bien seguimos el formalismo de pertenencia institucional para el evento (los grupos de investigacin a los que estamos adscritos pertenecen a dos universidades, una privada y otra pblica), por el recorrido realizado desde el ao anterior no era una prioridad actuar como individuos institucionalizados, sino como investigadores y ciudadanos en compromiso con deseos de compartir lo que habamos aprendido. Cabe anotar que el desafo que se nos present en dicho evento fue superar la formalidad de las presentaciones cientficas (intro-duccin, objetivos, metodologa, resultados y discusin) de los seis proyectos que suscitaron el inters poltico e nter-situado. Todos habamos presentado ya de forma independiente y rigurosa las investigaciones y sus resultados, pero debamos repetir el formato y perder la riqueza de un ao de encuentros y debates nter-situados? Si nos habamos encontrado en nuestro inters por comprender y la flexibilizacin de los trabajadores y las violaciones del derecho a la salud de los ciudadanos, tanto en nmero como en relatos. Podramos encontrar una estrategia de presentacin propia en la que seis investigaciones diferentes se unieran en un solo guin? En respuesta, logramos disear una secuencia de presentaciones en la que se articulaban los diversos actores que cada una de las investigaciones vena abordando. Sin embargo, para cada transicin entre actores nos esforzbamos por mostrar los puentes que unan experiencias de administradores de hospitales pblicos, pacientes y trabajadores de la salud, incluso haciendo articulaciones que relacionaban subjetividades con indicadores de salud pblica.

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enfermedad, se han transformado significativamente con el nuevo modelo de atencin en salud. En el trabajo colectivo logramos profundizar en esta hiptesis. A travs de los relatos de los actores del sistema y del anlisis del poder identificamos las nuevas inter-subjetividades propias del sistema. Estas determinan en gran medida la experiencia de los sujetos, la forma en que se relacionan y la manera en que el nuevo sistema capitalista en la salud perjudica a estos sujetos. De esta forma, la diada mdico-paciente donde se supone que el poder lo ostentan los profesionales de la salud con su conocimiento experto13 se ha transformado debido al fortalecimiento de un nuevo actor identificado como el funcionario administrativo. Por eso, las nuevas inter-subjetividades se dan en el contexto de lo que denominamos la trada de la salud gerenciada en el sistema capitalista: personal administrativo-trabajadores de la salud-paciente / usuario / cliente.

VOCES Y TENSIONES EN LA COTIDIANIDAD DE LA SALUD COMO MERCANCA: ADMINISTRADORES-TRABAJADORES-PACIENTES/USUARIOS/CLIENTES

Hemos subdividido las voces y tensiones en tres apartes: las subjetividades emergentes en el Sistema de Salud, la violacin de derechos y la burocratizacin. En cada aparte destacamos las voces de pacientes, trabajadores de la salud y funcionarios administrativos.

Subjetividades emergentes en el Sistema de Salud:

Los pacientes El arte mo es la mecnica, pero a mi edad ya nadie me da trabajo. Me hice afiliar a la tercera edad, y hay el sustento de los centavos que me estn dando, con eso me sirvo. El techo lo consigui la seora ma, trabajando en casas de familia, servicio domstico, pero las patraas se fueron para el exterior [...] Me toca irme a rebuscar a la calle, consecutivamente lo que mi Dios me socorra, le pido al seor para que mi Dios me ayude y me proteja. La salud siempre hace mucha falta y ms a una edad como la ma. Prcticamente me siento muy enfermo, ms que todo del corazn, la columna y la cuestin de la prstata tambin me tiene grave. De ah fue que la empresa me vio enfermo y me destituy. Caminaba muy despacioso porque la pierna la tena muy hinchada. Me negaron la droga y hubo el percance que el Sisben no lo cubri, entonces me ha tocado as para los dolores, conseguir por ah plata, para tomarme la droga. Por medio de los talleres nos enteramos de Salud al Derecho, porque no hay dnde pagar para hacer ese trmite (Don Plinio afirma que gracias a Salud al Derecho14 pudo solucionar su problema de salud.) En el sistema de salud actual la subjetividad de los pacientes se caracteriza por su condicin de clientes que exigen atencin en salud segn su capacidad de pago. No existe en el imaginario de la salud algo as como un derecho fundamental a cargo del Estado o como accin caritativa y de mala calidad, como ocurra en el pasado, sino como

13 Histricamente, la medicina se consolid como una profesin individualista y liberal en la medida en que el mdico trabajaba usualmente en la prctica privada y solo; no haba muchos controles directos sobre su prctica y gozaba de autonoma total a la hora de tomar decisiones sobre el tratamiento de los pacientes y el cobro de sus honorarios (Sigerist, Histo-ria). Con el surgimiento de la institucionalidad mdica, la libertad y autonoma mdica empiezan a ser objeto del control estatal (Foucault, Birth of the Clinic; Schraiber, O mdico). La relacin directa entre el mdico y el paciente sufrira una nueva modificacin con la aparicin de los seguros mdicos, pues los facultativos se ven obligados a emplearse con agentes privados y a ceirse a las reglas de un nuevo actor de tipo administrativo (Cockerham, Sociologa). Para el caso colombiano de la Ley 100, vase Patio (Reforma y crisis) 14 Salud al Derecho es una entidad sin nimo de lucro que trabaja por la exigibilidad del derecho a la salud en Colombia mediante el establecimiento de acciones judiciales. Los servicios prestados por esta entidad no tienen costo alguno y la poblacin beneficiara en su mayora es de bajos recursos econmicos.

una mercanca cuya calidad exige una negociacin de lo legalmente posible dentro de lo demandable. Tambin hay diferentes tipos de clientes. Los ms exitosos son quienes alcanzan niveles de sofisticacin en la demanda, generalmente ligados a capitales sociales acumulados durante sus vidas; esto indica que son aquellos que logran que el Sistema de Salud supla sus necesidades, incluyendo en diversas ocasiones aquello que no cubre el paquete bsico de servicios. Los menos exitosos son quienes reciben los servicios de salud realizando pagos adicionales y tienen que asumir gastos de bol-sillo no contemplados para su atencin. Y los grandes perdedores del Sistema son aquellos que no cuentan con ese capital acumulado ni con recursos econmicos, y deben regresar a sus casas sin recibir atencin mdica con el consecuente desmejoramiento de la calidad de vida y del estado de salud.

Los trabajadores de la salud Ahora somos mucho ms gerentes en todo..., porque antes decan Ah, pues pap gobierno me paga, no?, trabaje o no trabaje, pap gobierno me paga. Ya no existe pap gobierno, ya es autogestin, entonces t tienes que gerenciar tu gestin (Enfermera jefe). Obviamente, en este cargo t tienes toda la libertad de venir o no venir, porque mi jefe pues no puede, imagnate pues l est all, l es subgerente, l no puede estar mirando si fulanito esta all, o no esta all. Yc^ tengo reuniones en la Secretara, en la Personera, o sea que l tampoco me puede estar controlando, yo soy de confianza, si vengo, bien..., yo ando pendiente de todo y yo pienso que eso es lo que les ha gustado, que me he metido en el cuento. [...] S, por supuesto, yo amanezco y anochezco aqu, sbados, domingos. S, a veces me toca el sbado y el domingo aqu. (Odontloga, coordinadora de un centro de salud) En la nueva lgica del sistema, los trabajadores de la salud se caracterizan por haber perdido su prestigio profesional. Esta prdida est ligada a la escasa pertenencia institucional debida a las nuevas formas de contratacin y prestacin de los servicios (tales como cooperativas de trabajo asociado, contratos temporales, etc.). En ellos, el criterio de atencin se limita a la neta realizacin de sus quehaceres, lo cual los hace sentir presionados porque deben cumplir parmetros institucionales de los cuales depende su cargo. Sin embargo, y de manera paradjica, esta prdida de autonoma contrasta con la demanda por un trabajador responsable, proactivo, emprendedor, aparentemente autnomo gerente de su propia gestin, trabajador administrativo en tanto que debe asumir las contingencias y riesgos propios de un entorno en que la supervivencia del hospital depende ya no del Estado sino de la gestin de los mismos funcionarios. Estas nuevas responsabilidades implican, de igual forma, un trabajador comprometido y flexible, cuya disponibilidad hacia el trabajo vaya ms all de las horas laborales, lo cual va en detrimento de sus espacios personales. En este sentido, la subjetividad de estos actores se diversifica, y va desde aquellos que se logran adaptar al sistema, logrando ser eficientes, a aquellos que cuestionan la prctica mdica debido a la nueva lgica que impone el

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sistema.

Los funcionarios administrativos

[...] Primero, porque el Acuerdo 17 del 97 oblig a las instituciones prestadoras, convirti a los hospitales en empresa sociales del Estado; estas entidades son pblicas de carcter especial; eso hace que sean autosostenibles; nosotros ahora dependemos de los recursos que generemos; entonces de ah en adelante pues todo cambia, cambia que haya una mejor administracin en el tema financiero y econmico, cambia que haya un mayor seguimiento en el tema de productividad institucional, que ya la administracin tienda a optimizar el recurso humano, el recurso tecnolgico, pues porque debe haber un manejo financiero. Los usuarios se benefician en cuanto a la calidad del servicio. Sin embargo, pues el hospital tiene muchos tropiezos con la parte financiera institucional, porque nosotros tenemos una poblacin que es muy vulnerable y pues esta poblacin muchas veces no tiene capacidad de pago. En los copagos que la Ley 100 exige que debemos cobrarles, muchas veces llegan particulares que no tienen los recursos, llegan indigentes que no tienen casa, entonces manejar la parte financiera y social muchas veces es muy difcil, muy dispendioso. Entonces, pues eso hace que de pronto lo financiero no pegue mucho con la parte de comunidad. Pero pues yo dira que s hay un mejor control, una facilidad en los procesos de facturacin y todo, pues hay una mejor calidad en la prestacin del servicio. (Funcionara de un hospital adscrito al Distrito Capital). Es notable que con el nuevo sistema de salud, el manejo administrativo sea fundamental para la continuidad de la organizacin hospitalaria. Por ello, los administradores y gerentes se han convertido en los sujetos ms visibles para el funcionamiento de las instituciones del sistema. Debido a las funciones que realizan en el interior del mismo, han adquirido un nuevo estatus que los inviste de mayor autoridad y poder, los vuelve sujetos que promueven y garantizan la continuidad de procesos organizacionales complejos y que, a la vez, se sienten responsables de mantener el hospital como empresa (Empresa Social del Estado). Sin embargo, percibimos esta subjetividad como conflictiva ya que, por un lado, los funcionarios son conscientes de que las nuevas barreras administrativas o econmicas de los servicios de salud impactan de forma negativa en la atencin a las personas, pero, a la vez, parecen aceptar que con su manejo adecuado la tensin se resuelve como parte de los mecanismos adoptados para el funcionamiento eficiente y la viabilidad financiera de la institucin hospitalaria.

Violacin de derechos

Los pacientes Son mltiples los elementos identificados en el Sistema de Salud que violan el derecho a la salud de los ciudadanos. La mayora de ellos son inherentes a la estructura misma del Sistema, tales como la negacin directa de servicios por no estar incluidos en las plizas, o por falta de dinero de los usuarios/clientes/pacientes para realizarlos copagos. Tambin ocurren violaciones al derecho cuando las instituciones aplazan la atencin argumentando falta de recursos fsicos o humanos o falta de materiales y suministros. Conseguir atencin, entonces, obliga a las personas a iniciar trmites que demandan una cantidad de tiempo considerable, y esto hace visible la falta de informacin y baja calidad de los servicios. La atencin necesaria no se presta en el momento oportuno y el tiempo

de espera genera impactos directos en la calidad de vida y en la salud de las personas. Las fallas tienen consecuencias funestas que van desde la prolongacin del sufrimiento hasta la muerte del paciente pasando por diversos estadios tal y como lo relatan los tristemente clebres paseos de la muerte.

Los trabajadores de la salud Porque antes tena uno seguridad, o sea que uno poda invertir en una casa, en algo..!' y saba que llegaba el sueldo y pagaba, ahora ninguna persona tiene seguridad en el empleo ni nada, porque es por contrato [...] entonces sale y no puede invertir, no puede [...] nada, ni siquiera programar el tener un hijo, porque no tiene vacaciones, no tiene nada, absolutamente nada. (Bacteriloga) Yo tengo mis primas, mis prestaciones, mis vacaciones, pero la gente de contrato que no tiene nada, no tiene primas, no tiene prestaciones, no tiene vacaciones, el sueldo es mucho ms bajo que el de una persona de planta [...] esta gente si quiere vacaciones tiene que pedirlas. S, listo, vayase de vacaciones, pero es un mes que no le pago; entonces nadie se va. Hay gente que lleva 4-5 aos sin salir de vacaciones y es a todo nivel, tcnico y profesional. [...] Usted ve a los mdicos, para que un mdico pueda ponerse un medio buen sueldo, tiene que trabajar en tres o cuatro partes, trabaja aqu en la maana, en el hospital en la tarde y cada cuatro noches en el hospital del centro. (Odontloga coordinadora)

Tipo de negacin Justificacin de la

entidad

Apa

rato

s

a g u r i C D

esco

noci

do

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cial

ista

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Mate

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T O T A L

Atencin deficiente

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0

0

2

1

0

0

2

1

6 Debe pagar copagos o

cotizacin

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5

0

0

13

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3

1

10

32

Debe realizar todos los trmites administrativos

0

0

0

0

3

0

1

0

0

4

Desconocido

0

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0

0

0

0

1 El paciente no lo requiere

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0

0

6

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0

5

3

14 Falta de recursos fsicos o

humanos de la entidad

1

0

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9

5

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0

4

29

Imposibilidad para cambio de la entidad

0

0

0

0

0

0

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1

3

No aparece en el sistema

0

1

0

2

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0

1

2

27

37

No est incluido en el POS

13

10

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3

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10

3

99 No hace parte del fallo

de tutela

0

0

0

0

0

1

1

3

2

7

Otros

0

6

0

2

1

0

0

2

2

13 Vinculado 0 0 0 4 1 0 1 0 4 10

Total 14 22 1 28 54 11 41 27 57 255

Los trabajadores del sector de la salud han visto fuertemente afectado su quehacer profesional debido al acoso e inseguridad laboral (Chomsky 51), es decir, a la prdida de garantas laborales, derechos de convencin colectiva, prestaciones sociales y niveles salariales. Estas condiciones que empiezan a dominar el panorama laboral se derivan de las

estrategias de flexibilizacin de los contratos laborales que buscan disminuir los riesgos econmicos de los hospitales, riesgos que son asumidos ahora por los trabajadores. Los atributos del sujeto (ser madre, tener experiencia, haber recibido reconocimiento o participado en investigaciones o programas sociales, etc.), que podan ser considerados importantes en otro momento de su vida laboral, ahora son irrelevantes frente a las caractersticas de un trabajo que desecha la acumulacin y privilegia la flexibilidad, ma-leabilidad y fugacidad, tal como lo discuten los trabajos de Sennett y Bauman. La precarizacin del trabajo conlleva una situacin de incertidumbre en que la nica opcin del trabajador es la adaptacin y no la resistencia, ya que la remuneracin laboral sigue siendo el nico medio para acceder a otros derechos como la salud y la educacin. De esta manera, los proyectos de vida personales y familiares se ven truncados, pues la inseguridad laboral impide hacer proyecciones a futuro y la vida entonces se reduce a un eterno presente concentrado en el trabajo.

Los funcionarios administrativos

La Ley 100 ha sido ms bien una traba y seguir siendo una traba sobre todo en la parte del aseguramiento, porque nosotros somos un pas sui generis en eso, o sea, no es lo mismo hacer atencin primaria en un pas donde la salud no est tan fraccionada como hacerla ac. Por qu sucede? Yo llego a un sitio, encuentro una familia, en esa familia hay una persona que no tiene seguridad social, entonces ya es un paciente que ingresa al hospital como un vinculado, entonces [...] hay un tipo de contratacin con los hospitales, de unas acciones que se le pueden prestar a ese paciente. Encontramos una ars con la que posiblemente el paciente est capitado con nosotros, entonces le podemos prestar cierto tipo de acciones, pero tambin encontramos una ars que no est capitada con el hospital y entonces ah empieza nuestro sufrimiento; entonces mndeles cartas a las ars dicindole: mire es una gestante que no est capitada con ustedes, que no est capitada con nosotros, que mire que hay que hacerle esto, que no la han visto en control prenatal; entonces ese seguimiento tambin es parte de lo que es la estrategia y de lo que se hace con la estrategia, que es hacer como la abogaca del paciente ante las entidades. La Secretara ha logrado acuerdos, encuentros, sensibilizaciones con las EPS, entonces pues ya hay tambin un poquito ms de respuesta y el solo hecho de que una persona como referente de un programa est diciendo a la EPS: oiga seora EPS usted tiene una paciente all tirada que no ha ido a control prenatal y nosotros no podemos brindar ese tipo de servicios. Nosotros llegamos hasta el seguimiento con ellos y hasta la presin y abogaca, pero no podemos prestarle intervencin porque el mismo rgimen no lo permite, o sea, si yo me pongo a atender contributivo, o sea, vamos a tener todos los problemas legales por estar haciendo lo que no nos toca en un momento determinado. Entonces, digamos que todo el fraccio-namiento del sistema es una traba grandsima para la atencin primaria en salud. Si logramos sacar eso adelante, que eso contine, que persevere ms all de la Alcalda actual, pues es un gran logro porque en un sistema tan fraccionado es bien complicado. Dentro de las mismas instituciones, estas tienen que sobrevivir porque son instituciones autosostenibles, los hospitales son autosostenibles, entonces si no producen, no ganan, y se acaban las instituciones; entonces viene el problema del aseguramiento para la atencin de las personas. (Funcionara de un hospital adscrito al D.C.)

Al cumplir con las normas existentes normas que en parte promueven y responden a la lgica empresarial del

sistema los funcionarios administrativos se convierten en la puerta de acceso o de negacin al derecho a la salud y en la representacin institucional que debe condicionar la atencin a los usuarios que la demandan. Por eso, parece que se debaten entre sentirse responsables del cumplimiento del rgimen actual (como funcionarios) y rescatar su subjetividad como personas con gran responsabilidad por la salud del usuario. As mismo, frente a los problemas que propicia el sistema de salud actual para la atencin oportuna de la poblacin, caracterizan las falencias institucionales como trabas, aunque las justifican por la lgica empresarial y sus exigencias de auto-sostenimiento, mientras culpan de la situacin al diseo jurdico y administrativo del mismo sistema. De esta manera, nos surge la pregunta de si con estas justificaciones se evita pensar en que su trabajo pese a algunos esfuerzos por proteger al paciente o facilitar el acceso oportuno a los servicios se enmarca en la lgica del sistema actual de salud (con el aseguramiento) que propicia la violacin de los derechos.

La burocratizacin

Los pacientes La nia [Tatiana] sigui muy malita, la llev a urgencias varias veces a La Candelaria y me dijeron que la nia estaba bien; la llev a un mdico particular que le diagnostic a la nia un soplo en el lado derecho del corazn. La nia sigui malita, lloraba mucho del dolor de estmago y no respiraba bien. La llev a urgencias a La Misericordia, porque me decan que era un hospital muy bueno y ah me podan descubrir qu era lo que la nia tena. El da que la llev a La Misericordia le mandaron a hacer un doppler en color del corazn para saber si era grave lo que la nia tena. Yo saqu a la nia de urgencias y la llev a Humana Vivir para que le facturaran ese examen y saber qu era lo que la nia tena. Eso fue ms o menos alrededor de septiembre. En Humana Vivir me facturaron una cita para pediatra en el Tunal, porque ellos no podan seguir el procedimiento que me haban dado en La Misericordia, porque ellos tenan otros pasos a seguir y no era as, que fuera al Tunal. Fui al Tunal y que le daban la cita para enero, para que le hicieran el examen; de septiembre a enero. Visto que la nia no tena mejora, me dijeron que yo no poda volver a llevar la nia a La Misericordia, porque ese era un hospital privado y que ellos all no me iban a cubrir, que all no haba mquina para hacerle el examen. Yo fui a La Misericordia y me dijeron: Aqu s hay mquinas, lo que pasa es que ellos no quieren cubrir el examen de la nia porque es un poco costoso. La nia sigui enferma, al tercer da fue hospitalizada en La Misericordia, dur ocho das, donde le diagnosticaron a la nia esofagitis, pangrastritis, gastritis severa, un poco de azcar en la sangre. En ese momento se le haba subido la tensin y no respiraba bien. La nia sali del hospital, que tena que llevarla a pediatra otra vez y otras citas que ellos le dieron, fui a Humana Vivir para que se las facturaran y no quisieron facturrselas. (Madre de Tatiana, usuaria de Salud al Derecho, perteneciente al rgimen subsidiado)

Las mltiples negaciones y las demandas de trmites para conseguir acceso se pueden ver como distintas etapas obligatorias administrativas y legales que hemos denominado itinerarios burocrticos. Acceder a los servicios de salud y

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obtener la atencin necesaria requiere, en resumen, cumplir con la afiliacin, con los trmites requeridos por la institucin que presta los servicios (IPS) para la consulta y, en caso de negacin, instaurar acciones legales lo suficientemente sustentadas para que el juez falle a favor. Con el fallo de la accin legal, la persona vuelve a la EPS o IPS a exigir que se haga efectivo, lo cual no siempre ocurre. Si el tratamiento demanda ms visitas o interacciones con el sistema de salud, la

persona y su red familiar y social se ven enfrentadas a mltiples itinerarios de diferentes costos, demandas, duraciones y consecuencias para la salud y la vida de la persona enferma. Si la persona necesita atencin por una condicin de salud-enfermedad diferente, se ve abocada a empezar una nueva interaccin con el sistema, esto es, un nuevo itinerario burocrtico.

Los trabajadores

S. De pronto en algn tiempo uno no llenaba sino dos registros. Ahora por todas esas auditoras, por todos esos seguimientos que para que los servicios funcionen, que para que los servicios fluyan, entonces se volvi el trmite del trmite, el papel del papel y de pronto eso s le quita mucho tiempo al mdico o al profesional que est haciendo la consulta o la actividad en lo que es la parte de la relacin con el paciente [...]. No haba tanta fregadera, no estaban encima de uno mirando a ver cul es el promedio, siempre a uno lo han cuantificado y lo han cualificado y todo y eso debe ser as pero no era esa zozobra, esa angustia y el miedo de no llenar las expectativas. (Enfermera jefe)

Porque t tienes que cumplir con unas metas, entonces el tiempo medido del paciente es de 20 minutos y que siga el otro y entonces tienes que registrarlo y me hacen auditora y me hacen seguimiento y si no cumplo todo va por productividad. (Odontloga coordinadora)

Los nuevos procedimientos administrativos que se han incorporado a la consulta clnica crean una tensin entre la autonoma del ejercicio profesional y la auditora que controla sus acciones. Por un lado, estos controles administrativos per-miten ver los procedimientos realizados y, por lo tanto, evidenciar los errores y los respectivos culpables, quienes debern responder por sus acciones individualizacin de los errores. Y con estos trmites se asegura, por otro lado, que las intervenciones sobre el paciente se traduzcan en la factura final, por lo que la recuperacin de la inversin y la utilidad (cobro de factura) que justifican el incremento de los trmites administrativos reducen el tiempo de la interaccin con el paciente, adems de la ya determinada limitacin del tiempo en la atencin directa.

Los funcionarios administrativos

Antiguamente, llegaba el paciente al hospital y se atenda y listo; la orden era atender al que llegara. Como en este momento nosotros tenemos contrato con cada uno de los pagadores, yo tengo que mirar que ese usuario, que ese paciente cumpla con los requisitos, y el requisito es que est afiliado, bsicamente. Tampoco es que sean muchos requisitos, es que tenga su tarjeta de afiliacin a la ARS, o tenga su tarjeta al SISEEN y listo, y pare de contar. Tampoco es que sea un trauma que se le est trasladando al usuario; es lo mismo que con el rgimen contributivo, los que estamos en el rgimen contributivo es lo mismo: tenemos nuestro carn de afiliacin, saco mi cita y listo, eso es todo, aqu pasa exactamente igual. (Funcionario de un hospital adscrito al D.C.). Eso se refleja, por ejemplo, en la presentacin de las cuentas mdicas, que cuando usted presenta una cuenta y el mdico

orden un examen de ms, entonces eso no lo paga el ente contratante o el ente pagador; eso ha generado el auge de la Auditora Mdica, y que todas estas instituciones tengan su grupo de auditores (mdicos, etc.). Entonces, mirando ms que todo a la racionalizacin del gasto, que si se pidi una ecografa es porque verdaderamente la necesitaba el paciente y no porque estaba sospechando tal cosa. Entonces, digmoslo as, yo he visto ms cmo esa racionalidad y todas esas cosas estn relacionadas con el gasto, con el costo. Antes, por ejemplo, no se le daba mucha importancia a la historia clnica, ahora hay que darle suprema importancia porque es ah donde tiene que estar detallado todo, exmenes de laboratorio interpretados, porque si no, no se pagan, radiografa interpretada, porque si no, no se paga, etc. (Funcionario de un hospital adscrito al D.C.) Con el cambio de empresa, toda empresa debe tener un equilibrio financiero para seguir operando y ese ha sido el gran cambio; antes no se fijaba tanto en la parte financiera, porque de una u otra forma llegaban los recursos, as llegaran tarde, pero llegaban. En cambio ahora no, si yo no produzco, no facturo, entonces aparece la figura de la facturacin, que para esa poca no se viva; se atenda, existan los registros, pero no haba un proceso de facturacin como tal; ahora s lo hay. (Funcionario de un hospital adscrito al D.C.) Es notable ver que el aumento de trmites en el hospital (para usuarios y/o trabajadores de la salud) conforme al nuevo sistema implica la intromisin administrativa en la prctica clnica, la cual se evidencia en los discursos sobre las situaciones imperativas o inevitables que, en trminos de la nueva gerencia hospitalaria, se asumen y controlan como parte de una planeacin con indicadores de gestin (relacionados con los costos, la facturacin y los usuarios atendidos, entre otros). Desde este punto de vista, al atender a la lgica econmica se legitima el acto burocrtico, muchas veces sin reflexionar sobre su impacto en la atencin en salud.

En consonancia con la lgica del financia-miento, surgen procesos administrativos imprescindibles para la supervivencia de la entidad hospitalaria, como el de la facturacin. Este proceso empresarial implica establecer de manera rigurosa una base de informacin (y de documentacin) para soportar el gasto o la cuenta que debe tramitarse con la entidad pagadora y con el mismo usuario (dependiendo del rgimen de afiliacin en salud).

ANLISIS DE LA CONSTRUCCIN DEL MODELO CAPITALISTA EN SALUD LLAMADO ATENCIN GERENCIADA

La atencin gerenciada ha probado ser una estrategia muy efectiva por medio de la cual el capital transnacional logra transferir recursos desde regiones perifricas con poblaciones marginadas de pocos ingresos y, por tanto, con poca capacidad de compra hacia las casas matrices y los centros de poder. En este sentido, el manejo gerencial con nimo de lucro requiere de estrategias de acumulacin tales como el manejo especial de la afiliacin y las restricciones en las plizas para

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clientes con poca capacidad adquisitiva mientras que, de forma complementaria, requiere pauperizar y explotar laboralmente a los trabajadores. Si bien la rentabilidad generada por cada consumidor puede ser limitada, la consolidacin de oligopolios asegura el margen de ganancia de millones de consumidores, convirtindose en un mercado de considerable cuanta. En efecto, las aseguradoras en salud muchas de ellas de capital transnacional han encontrado en el mercado regulado y en el apoyo de los Estados terreno frtil para ampliar sus mercados y aumentar sus mrgenes de rentabilidad, llegando a ganancias millonarias (Iriart, Merhy, y Waitz-kin, Managed care; Stocker, Waitzkin, e Iriart, Exportation).

A continuacin, propondremos algunas categoras que nos permiten relacionar estos procesos de acumulacin capitalista en la salud con la cotidianidad de los sujetos que interactuamos en el sistema de salud.

La racionalizacin de la gestin y los servicios en el mercado de la salud

Los procesos legales consolidados con la Ley 100 de 1993 fueron diseados para promover y regular la lgica de un mercado de difcil medicin: la atencin en salud. El sistema de aseguramiento mediante plizas privadas fue la herramienta usada para este fin. La salud, as entendida, pas de ser un proceso social a concebirse como un riesgo individual diferenciado frente a eventos fragmentados de enfermedad. Como otros mercados de plizas, las leyes in-tentan regular su uso para que los clientes no incurran en abusos. Y para aquellos con poca capacidad de pago se crean plizas subsidiadas, que a su vez establecen mecanismos de control que procuran la sanidad de los recursos de las aseguradoras, como entidades centrales del sistema.

Ante un ingreso limitado (se recibe un monto fijo del Estado por la atencin anual de cada usuario/cliente), lo que se puede gastar en cada persona debe regularse al mximo. Pero la estrategia lucrativa del sistema presenta una contradiccin profunda ante un ingreso por ciudadano que no puede aumentarse. Por un lado, se debe aumentar el nmero de asegurados para incrementar el monto total de los ingresos. Por otro lado, se debe procurar que los asegurados gasten los ingresos sin sobrepasar los lmites que puedan afectar la situacin financiera de las entidades, lo cual se logra mediante restricciones o barreras de acceso al mismo sistema.

La racionalidad econmica esencial para el nuevo sistema tiene distintos significados segn las jerarquas de los sujetos: para los funcionarios administrativos de las entidades hospitalarias significa asumir la misin de producir servicios de salud acordes con los procesos organizacionales y el uso de los recursos pblicos; para los trabajadores de la salud significa ajustar sus prcticas a parmetros administrativos y con esto perder autonoma profesional (Defensora del Pueblo, Autonoma; Garca, El hospital). Tambin significa el deterioro de las condi-ciones laborales: disminucin del nmero de cargos con la intensificacin del trabajo para los que se quedan, todo esto fruto de las polticas de flexibilizacin laboral que buscan la racionalizacin de los recursos humanos. Finalmente, bajo esta nueva lgica econmica, la racionalizacin en quienes demandan atencin significa

que no siempre van a tener sus necesidades de salud satisfechas, ya que se crean nuevas barreras de acceso a los servicios que les demandan asumir responsabilidades administrativas, como los trmites que les exigen las organizaciones para poder facturar.

La individualizacin del ciudadano como consumidor y productor

El paciente juega un rol central en lo relativo a las plizas individuales. No solo el riesgo calculado de forma individual, segn edad y sexo determina las posibilidades y costos de enfermar; el sujeto tambin es responsabilizado por su enfermedad y, por lo tanto, debe pagar de acuerdo con sus riesgos y hbitos. En este proceso se desconoce la naturaleza social del individuo y, por ende, las formas en que el entorno nos hace ms o menos vulnerables a padecer enfermedades. En consonancia con esta lgica de individualizacin que promueve el nuevo sistema, cuando este falla, el ciudadano puede acudir a las herramientas que le ofrece la rama judicial para que proteja su derecho a la salud.

En sntesis, al ser tratados como entidades in-dividuales (o clientes), los ciudadanos tambin son responsables de enfrentar eficazmente las fallas del sistema a travs de trmites legales para restablecer derechos contractuales o adicionar servicios no incluidos, si se demuestra incapacidad de pago.

En el caso de la vinculacin laboral de los tra-bajadores de la salud, se les exigen plizas de aseguramiento de mala praxis, deducidas de sus precarios salarios temporales. As, cada trabajador es responsable del funcionamiento del sistema adems de la seguridad de su propio empleo, en tanto las garantas laborales ya no dependen de los hospitales sino de su capacidad para adaptarse sin resistencia asumiendo el pago de su seguridad social, y de ser ms competente que sus compaeros, lo que conduce al debilitamiento de los vnculos laborales (Garca, El hospital).

La otra cara de la moneda es la adopcin de indicadores de atencin en salud por parte de la entidad hospitalaria que individualizan al ciudadano como cliente. Por eso, cuando un hospital muestra buenos indicadores ante las autoridades del sistema esto es, una combinacin de indicadores de atencin, satisfaccin del cliente y mrgenes de rentabilidad la gerencia lleva la mayor parte de la responsabilidad y del crdito.

Homogeneizacin del campo organizacional en las entidades hospitalarias y en el sistema

Las leyes han creado marcos normativos bajo los cuales se homogeneiza la organizacin de los servicios. Se aplican procedimientos burocrticos apoyados en nuevos sistemas e instrumentos de informacin y gestin, siguiendo la caracterizacin que hiciera Weber de la burocracia moderna. Existe un proceso absolutamente racional mediante el cual se calcula el posible riesgo en salud y su costo, as como lo que dicha pliza puede cubrir conservando su rentabilidad. Por otro lado, esta racionalidad se

traduce en procedimientos que deben ser cumplidos de la forma ms automtica posible para que la posibilidad de alteracin disminuya al mnimo.

Tanto el personal administrativo como los trabajadores de la salud y los pacientes deben someterse a las reglas del sistema, traducidas en imposiciones a las organizaciones que suministran los servicios, las cuales, a su vez, las aplican como restricciones al servicio de lo que las personas pueden demandar y los trabajadores brindar (Di Maggio y Powell, El nuevo institucionalismo).

La homogeneidad hospitalaria, que tambin se traduce en formas y prcticas organizacionales como la contabilidad y la auditora, responde ms a la necesidad de procesar las actividades requeridas para la generacin de ingresos en funcin de la autosostenibilidad econmica que a procesar las demandas concretas de la comunidad en cuanto a la salud; o por lo menos, estas demandas quedan condicionadas al orden econmico. Tcnicas de control como la contabilidad y la auditora, como lo explica Rose, son propias de los sistemas de libre mercado en los que se busca que las decisiones ya no se basen en las credenciales profesionales ni en la burocracia, sino en la gestin del riesgo a travs de la transformacin de actividades en dinero contable (cifras). De esta forma, el riesgo pasa a ser algo manejable mediante registros, indicadores y evaluaciones que arrojan un conjunto de ponderables conductas de los trabajadores, intervenciones en pacientes que permiten tomar decisiones basadas en criterios de eficiencia, conveniencia y efectividad. En este sentido, la homogeneizacin (institucional) pareciera conducir a una contradiccin permanente entre los propsitos que trazan las entidades hospitalarias para la atencin de las personas y los requerimientos especficos de las comunidades, en la medida en que la individualizacin y la racionalizacin dominantes en el sistema erigen la nocin de eficiencia como valor fundamental y no los valores relacionados con la calidad de vida y la reduccin de la morbilidad, la mortalidad, el dolor y sufrimiento evitables con los avances de la medicina en el campo de la salud pblica desde el siglo pasado.

Sin embargo, encontramos que abundan estrategias para contrarrestar la homogeneizacin de las restricciones, y que estas resistencias logran beneficios directos. Si bien no alteran en lo fundamental la realidad instaurada por el nuevo sistema para la mayora de pacientes y trabajadores, s logran disminuir las consecuencias de estas restricciones en la salud de las comunidades. Es el caso de las acciones desarrolladas de forma individual o por diversas organizaciones sociales que trabajan no solo por la garanta del derecho a la salud en Colombia que va ms all del paquete de servicios ofrecidos en el Plan Obligatorio de Salud, sino por la transformacin del Sistema de Salud por uno justo, equitativo, universal y desmercantilizado.

Hegemonizacin social del nuevo discurso y las prcticas en 'salud

La salud como mercanca que debe adquirirse de forma individual empieza a consolidarse como paradigma hegemnico en el imaginario de funcionarios administrativos, trabajadores y pacientes. Si bien en Colombia nunca ha existido la nocin de la salud entendida como un derecho

humano, vemos que el modelo imperante afianza paulatinamente el discurso del mercado y aleja constantemente la posibilidad de entenderla como un derecho (Abada-Barrero, Polticas).

Si bien es cierto que la accin ciudadana por una salud como derecho contrarresta parcialmente la hegemona de la salud como mercado gracias a la herramienta de la tutela, de alguna manera tambin la legitima al corregir las fallas del sistema y garantizar el suministro de los servicios en los mismos trminos individualizados (como mercanca). Esta prctica, por lo tanto, pese a proteger los derechos de miles de personas no permite asumir la salud como un asunto prioritario del Estado y de las comunidades para mejorar la calidad de vida de la poblacin (y no solo la de los ciudadanos individualizados).

Por esta razn, finalmente, estos anlisis inter - situados nos llevan a plantear que el sistema de mercado es inviable para la salud como derecho y nos obligan a continuar el trabajo de construccin e implementacin de un modelo alternativo.

AGRADECIMIENTOS

A las comunidades que han colaborado en los distintos proyectos de investigacin-

accin. A la Universidad Nacional por la financiacin parcial de proyectos del grupo Antropologa Mdica Crtica. A la Universidad Piloto por el apoyo en la organizacin de actividades del Grupo de Investigacin Gestin y Organizaciones desde Corrientes Emergentes.

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