Dra. Lissette Duque PeñaililloNEUROLOGA

Instituto Nacional de GeriatríaPrograma Geriatría UC

Junio 2009

CAPACIDAD DE DECISION ENCAPACIDAD DE DECISION EN DEMENCIA Priorizar principio de autonomíaDIFERENCIAR  i  (l l) d   id d  DIFERENCIAR competencia (legal) de capacidad (clínica)C id d    l i      f     i l  Capacidad es relativa , y frecuentemente es parcial (incluso en pacientes con demencia severa)Dif   i l  d   id d    i     d   Diferentes niveles de capacidad se requieren en cada circunstancia

UTILIDAD DE DETERMINACION

E l    d   i   i l Evaluar casos de riesgo social

Decisiones en cuidados en salud

Legal – financiero

Otros

REQUERIMIENTOS DE CAPACIDADREQUERIMIENTOS DE CAPACIDAD INTACTA

H bilid d d   d Habilidad de comprender Habilidad de elegir libremente Habilidad para expresar la decisión (verbal ó no ver ‐bal )( Incapacidad requiere al menos una función alterada , más la presencia de una entidad diagnosticable que la 

l )explique )

COMO EVALUAR CAPACIDAD DECOMO EVALUAR CAPACIDAD DE DECISION

Di ó i  d   i l í1. Diagnóstico de psicopatología2. Evaluar habilidades funcionales que interfieren en la 

id d d  d i iócapacidad de decisión3. Considerar que algunas patologías médicas agudas 

d     i i   l   id d d   pueden empeorar transitoriamente  la capacidad de  decisión , ej delirio ,depresión(ó  hacerla fluctuar)

d “ d “ d4. Recordar “sundowning “ en demencia

COMO EVALUAR CAPACIDAD DECOMO EVALUAR CAPACIDAD DE DECISIONTENER EN CUENTA VALORES FUNDAMENTALES:‐

Racionalidad  

‐ Autonomía 

Beneficiencia

HABILIDADES FUNCIONALESHABILIDADES FUNCIONALES INVOLUCRADAS  

Hacer y expresar una elección Entender información relevante :   riesgos ‐ beneficios Apreciar la  importancia de la información para el mismo

Razonar con la información entregadag

CONSIDERACIONES

Id l       l ió   i d Idealmente contar con evaluación semiestructuradapara determinar capacidad de decisión

No existe test que determine capacidad de decisión

Menor capacidad a menor insight y mayorgdeterioro cognitivo

MMSE“ Relación entre competencia y MMSE muestra que pacientes con MMSE< 19 más probablemente son no pacientes con MMSE< 19 más probablemente son no competentes , y sobre 23 probablemente competentes para decidir “para decidir 

(“The ability of persons with AD to make a decision( The ability of persons with AD to make a decisionabout taking an AD treatment” ,Neurology 2005; 64:1514 – 1519)64:1514 – 1519)

“A C  C l l S d f  h i i“A Cross Cultural Study of physician treatmentdecisions for demented nursing home patientswho develop pneumonia “

(Ann Int Med. 4:221‐227 , 2006, Helton et al. )(Ann Int Med. 4:221 227 , 2006, Helton et al. )

CONCLUSIONES

Médi   ib   id d   édi  d  dif  1.Médicos perciben cuidados médicos de diferente maneraH l d   i i ió   á   i    EEUU  á  2.Holanda: participación más activa, vs. EEUU más pasiva, con mayor relevancia de opinión familiarMédi  h l d     j   i i  d  3.Médicos holandeses con mejor conocimiento de deseos de paciente

Siete elementos para determinarSiete elementos para determinar capacidad de decisiónp1. Identifica el problema de fondo2  Establece su opinión para manejar el problema2. Establece su opinión para manejar el problema3. Conoce la más probable consecuencia de cada decisión4. Elige una opción4. Elige una opción5. Justifica su elección6. Muestra consistencia a lo largo del tiempog p7. Elige sin coherción

(Practical Dementia Care, Rabins. P. et al , 2006)

¿COMO FACILITAR DECISIONES?¿

I f ió   d d    d   d    l  “ id ” Información adecuada y de acuerdo a lo “requerido”

Respetar valores y preferencias de paciente y familia

Favorecer discusiones sobre temas controversiales

CONCLUSIONES Diagnóstico de demencia no implica per se incapacidad para decidirincapacidad para decidir

Priorizar autonomíaC id d d  d i ió   h       i   á   Capacidad de decisión muchas veces se mantiene más allá de la competencia legalC bi    l   ió  d  l   f d d  Cambia con la progresión de la enfermedad (evaluación periódica)

d d d ( Considerar capacidad  vs riesgo (a mayor riesgo se requiere más capacidad)

CONCLUSION FINAL

CAPACIDAD DE DECISIÓN CAPACIDAD DE DECISIÓN ES RELATIVA , Y SE  APLICA SÓLO A DETERMI‐NADO MOMENTO Y CIRCUNSTANCIA

GRACIASGR C S