CAP

Wann u. Wieviel Diagnostik und Therapie

Ao.Univ.Prof.Dr. Robert KrauseInfektiologie

Klinische Abteilung für PulmonologieUniversitätsklinik für Innere Medizin Graz

CAP

• Ambulante Diagnostik/Therapie

• Stationäre Diagnostik/Therapie

CAP: Diagnostik

CAP: Diagnostik

• Anamnese• Status

CAP Klinik

• Allgemein. Krankheitsgefühl• Myalgien, Cephalgien, Arthralgien• Fieber, Hypothermie• Husten• Ev. Auswurf• Dyspnoe

CAP: Diagnostik

• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA• Mikrobiolog. Untersuchungen

CAP: Diagnostik

• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA

• Mikrobiolog. Untersuchungen– Blutkulturen– Antigentests (Pneumokokken, Legionellen)– Gram und Kultur von SP, TS, BAL, PBS– Immunfluoreszenz– PCRs– Serologien– Pleurapunktion + klin. chem u mikrobiolog. Labor

Warum Mikrobiologie

Klinik

Labor

Th-Rö

IDSA, Clin Infect Dis 2000

Erregerkeine Korrelation

CAP: Diagnostik

• Sinn mikrobiolog. Untersuchungen– Für den individuellen Pat.

• Adaption der individuellen Therapie

– Für die Bevölkerung• Auswahl der kalkulierten Primärtherapie• Erkennen von Epidemiolog. Trends• Erkennen von Resistenztrends

CAP Erreger

1250Legionell.

940Enterobac.

41121Chlamyd.

31217Resp. Viren

931,5S. aureus

431Pseud.

454150Keine Ätio.

7621Häm. Infl.

258Mycopl.

282738S. pneum.

ICUHospital.ambulant

CAP neue Erreger

• Mimivirus• Metapneumovirus• Bocavirus• ...

CAP: Diagnostik

• Anamnese• Status• Th-Rö (oder CT)• Klin. Chem. Labor• BGA• Mikrobiolog. Untersuchungen

• PEG und IDSA/ATS

Wann/Wieviel Diagnostik

CAP Diagnostik: Thorax Rö• PEG

– In der Praxis/Ordination bei• Lokalisierter Auskultationsbefund (Rasselgeräusche)• Klinische Einschätzung• Komorbiditäten• Schwere Erkrankung mit Vitalfunktionsstörungen• Differentialdiagnostische Überlegungen

– Im KH• immer

• IDSA/ATS– immer

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP Diagnostik: Pulse Oxy oder BGA

• PEG– Pulse Oxymetrie oder BGA

• Bei hospitalisierten Patienten• Entscheidung ICU ja-nein

• IDSA/ATS– Pulse Oxymetrie immer– BGA ?

• Entscheidung ICU ja-nein

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP: Risikostratifizierung

• Ambulant oder KH therapieren?– CRB 65 oder CURB

– PSI score

CAP: Risikostratifizierung

• PEG– Praxis/Ordination

• CRB-65

– Im KH• CURB

• IDSA/ATS– Praxis/Ordination

• CRB-65

– Im KH• PSI oder CURB

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

+ klinische Einschätzung des Arztes

CAP: Risikostratifizierung• PEG

– CRB-65 oder CURB = 0• Ambulante Therapie, Kontrolle in 48h

– CRB-65 oder CURB > 0• „stationäre Einweisung sollte erwogen werden“

• IDSA/ATS– CRB-65 oder CURB 0-1

• Ambulante Therapie– CRB-65 oder CURB ≥ 2

• Stationäre Therapie

– PSI Gruppe 1-2• Ambulante Therapie

– PSI Gruppe ≥3• Stationäre Aufnahme

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP: Risikostratifizierung ICU/IMC• PEG

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CAP: Risikostratifizierung ICU/IMC• IDSA/ATS, schwere CAP

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

Bei 3 pos

--> ICU/IMC

Bei 1 pos

--> ICU/IMC

CAP: Mikrobiolog. Diagnostik

• PEG– Keine Mikrobiol. Diagnostik bei ambulant behandelten

Patienten

– Bei hospitalisierten Patienten• Blutkulturen• Pleurapunktion mit Aufarbeitung• Legionellen Antigen Test (Reise, Immunsuppression,

Wasseraufbereitungsanlagen)• Sputum Gram und Kultur (bei nicht vorbehandelten und vorhandener

Logistik)

Chemotherapie Journal 2005;4:97

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP: Mikrobiolog. Diagnostik

• IDSA/ATS– Optional für ambulant behandelte Patienten

– Optional für hospitalisierte Patienten• Ausnahmen

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP: Mikrobiolog. Diagnostik• IDSA/ATS

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAP: Mikrobiolog. Diagnostik

• IDSA/ATS– Optional für ambulant behandelte Patienten

– Optional für hospitalisierte Patienten• Ausnahmen

– Hospitalisierte mit schwerer CAP (CURB ≥3)• Sputum Gram und Kultur• Blutkultur• Legionellen und Pneumokokken Antigen Test• Invasive Probenentnahme bei Intubierten

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

CAPWann/Wieviel Therapie

Therapiebeginn und Prognose

• Houck et al., Arch Intern Med., 2004:– 13.000 Patienten mit CAP– Beginn der AB Therapie innerhalb von 4 h

nach Eintreffen im Spital:• Niedrigere Mortalität im KH• Niedrigere Mortalität nach 30 Tagen• Kürzere Aufenthaltsdauer

Septischer Schock

Kumar, Crit Care Med 2006;34:1589

Septischer Schockverzögerte AB-Therapie

• Überleben bei Therapiebeginn • ≤ 30min --> 83%• ≤ 1h --> 80%• ≤ 6h --> 42%

• 8% Reduktion der Überlebensrate pro Stunde Therapieverzögerung

• „golden hour“ for minimizing mortality in septic shock

Kumar, Crit Care Med 2006;34:1589

Pneumonie - Welche Therapie• Patient

– Alter– Grunderkrankungen, Medikation– Unverträglichkeiten– Reiseanamnese– Beruf– Hobbies etc.

• Ätiologie– Bakterien, Viren, Pilze, Parasiten

• Geographie– Ort der Akquisition– Länderspezifische Resistenzmuster

CAP: TherapieAnforderung an ABs

• Wirksam

• Schnelle Heilung• Keine Relapse

• Oral (gute Bioverfügbarkeit) oder kurz iv (lange Halbwertszeit)

• Kurzer stationärer Aufenthalt

• Billig• Kein/wenig ökologischer Begleitschaden

CAP: Therapie lt. IDSA/ATS

• Outpatient– Makrolide, Docycyclin

– Moxi, Levofl. bei Komorbiditäten– ß-Laktam + Makrolid bei Komorbiditäten

• Inpatient– Moxi, Levofl.

– ß-Laktam + Makrolid

CID 2007;44 (Suppl 2):S 39

Gleason P. Arch Intern Med. 1999;159:2562-2572

CAP: Therapie lt. PEG

Chemotherapie J 2005;4:97-155

CAP: Therapie

• Moxirapid: Moxi vs. Ceftr ± Erythromycin

• Moxifloxacin– Schnellere Symptomverbesserung– Schnellere CRP Verbesserung– Kürzerer stat. Aufenthalt– Gleiche Heilungsrate wie Ceftr ± Erythromycin

Welte, CID 2005;41:1697-705

Warum nicht bei allen Pat. mit CAP neue Chinolone

• Preis• Nebenwirkungen• Problem der Moxifl. und Levofl. Versager, was dann

hinterher?

• Resistenzentwicklung– Zunahme chinolonresistenter Pneumokokken– Zunahme chinolonresistenter Enterobakterien

– Chinolonverwendung korreliert mit Resistenzentwicklung• --> ?• Alle Chinolone gleich ?

MPC

Mutantenprotektiv

MPC• Mutant prevention concentration

– Konzentration, die die Proliferation von resistenten Mutanten verhindert

• Hintergrund MPC und Chinolone– Resistente Mutanten: spontan 1 in 106 bis 108

Zellen

– Mutant selection window führt zu Selektion– Selektion dieser Mutanten führt zu

Therapieversagen

MPC

• Keine fixe Korrelation mit MIC• Chinolon MPC nicht durch MIC vorhersagbar

– S. aureus– S. pneumoniae– Ps. aeruginosa

• MPC muss im Labor gemessen werden• MPC ist Keim-abhängig

– Rifampicin• E. coli >4000 mg/l• S. aureus 480 mg/l

Drlica CID 2007;44:681-8

MPC, dynamischalle Chinolone gleich?

• Staph. aureus u. dynamische in vitro Simulation mit Ciprofloxacin, Levofloxacin, Moxifloxacin

• Mutantenprotektiv über der MPC bei– 66% der 400mg 1/-/- Moxifloxacin Dosis– 220% der 500mg 1/-/- Levofloxacin Dosis– 420% der 500mg 1/-/1 Ciprofloxacin Dosis

Firsov AAC 2203;47:1604-13

Statische MPC u. Str. pneumoniae

3,120040,5Trovafloxacin

5,750081Levofloxacin

4,540020,25Moxifloxacin

Spiegel Serum

DosisMPC90 mg/l

MIC90 mg/l

Blondeau, Zhao, Hansen, Drlica. AAC 2001;45:433-38

Zusammenfassung• Diagnostik

– Ambulant behandelte Patienten• Anamnese, Klinik, Risikostratifizierung, ev. Th-Rö

– Stationär behandelte Patienten• Anamnese, Klinik, Risikostratifizierung• Th-Rö, Mikrobiologie

• Therapie– Ambulant behandelte Patienten

• Makrolide, Amoxicillin±BLI, Doxycyclin, Moxifloxacin?, Levofloxacin?

– Stationär behandelte Patienten (außer Pseudomonas)• ß-Laktame±Makrolide, Moxifloxacin, Levofloxacin