Cristina Martínez Bueno

• Describir los cambios físicos, psíquicos y sociales que tienen lugardurante la pubertad y la adolescencia para poder identificar loscomportamientos de riesgo en las relaciones sexuales.

• Conocer los principales problemas de los jóvenes respecto a su saludreproductiva.

• Exponer las bases teóricas de la prevención en jóvenes.

• Determinar estrategias preventivas para los comportamientos de riesgo entre los jóvenes.

• Conocer las características de los servicios de atención a los jóvenes.

• Determinar la importancia de los programas educativos en loscentros escolares como actividades preventivas comunitarias.

16Pubertad y adolescencia:educación para la salud

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PUBERTAD Y ADOLESCENCIA

La pubertad y la adolescencia se suelen tratar juntas,aunque tienen características diferenciales propias.

Se utiliza el término pubertad para marcar la primerafase de la adolescencia y hace referencia al proceso demaduración hormonal y de crecimiento que se producecuando los órganos reproductores inician su funciona-miento y se desarrollan las características sexuales se-cundarias.

La adolescencia se entiende más como periodo de res-puesta psicológica, social y de maduración a la puber-tad, y hay en ella amplias variaciones de tipo cultural eindividual (Ver Tabla 1).

La OMS define la adolescencia, desde el punto de vistacronológico, como el periodo comprendido entre los10 y los 20 años. Se inicia con la aparición gradual de los

caracteres sexuales secundarios alrededor de los 10 ó12 años y finaliza con el cese del crecimiento corporal alos 18 ó 20 años. No obstante, aunque el comienzo dela adolescencia puede estar más claramente delimitado,el punto final resulta más difícil de determinar, ya queimplica el sentimiento psicológico individual de sentirsepreparado o no para enfrentarse de manera indepen-diente al mundo en el que el joven ha de desarrollar suscapacidades y el rol social que se le asigna. Actual-mente, la adolescencia constituye una época evolutivamás larga de lo que fue para generaciones anteriores.

Aspectos biológicos

Los cambios físicos que se producen durante la puber-tad y la adolescencia se deben principalmente a la ac-tividad hormonal, bajo la influencia del sistema ner-vioso central (SNC), aunque también influyen otrosaspectos del funcionamiento fisiológico.

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enfermería de la mujer

INTRODUCCIÓN

La adolescencia es el estadio del ciclo vital de transición entre la infancia y la edad adulta. En esta etapa se inicia lamaduración física, cognitiva, social y emocional del niño o de la niña en la búsqueda del camino hacia la adultez.

El desarrollo físico, por tanto, es sólo una parte de este proceso, ya que los adolescentes han de superar también unaserie de cambios psicosociales: independencia de los padres, aprendizaje de estrategias de comunicación para rela-cionarse de manera más madura, desarrollo de las capacidades intelectuales, consolidación de la propia identidad, ini-cio de las relaciones sexuales, adopción de las propias ideas, actitudes y valores, control emocional, y adquisición deuna responsabilidad social e individual, entre otros muchos cambios que responden a esta evolución.

Los jóvenes actuales tienen características sociales diferentes a los de generaciones anteriores. Pertenecen a la socie-dad de la comunicación, donde la televisión, los ordenadores y en general los medios de comunicación cumplen lafunción de información en diferentes ámbitos. A esto se le pueden añadir unos años que se podrían denominar derevolución sexual. Todos estos factores pueden hacer pensar que los adolescentes deberían tener menos problemasen lo que se refiere a sus conocimientos y prácticas sexuales. Pero, realmente, esta visión es excesivamente opti-mista, ya que aunque los jóvenes tienen más información, la manera de vivir la sexualidad es parecida en algunosaspectos a como la han vivido los jóvenes de generaciones anteriores.

La revisión de los diferentes estudios que se han elaborado en España, durante los últimos años, permite comprobarque la información sexual de que disponen los jóvenes llega principalmente a través de los amigos, de material grá-fico de diferente procedencia, de la propia búsqueda personal y, en menor grado, de la propia familia, de la escuelao del colectivo sanitario. Si la mayor parte de la información proviene básicamente de los propios amigos, es previ-sible suponer que un buen número de mitos y tabúes, de falsas creencias y de convicciones erróneas se están trans-mitiendo como correctas.

Estos aspectos hacen que los adolescentes y jóvenes sean un grupo poblacional que requiere interés desde el puntode vista de la prevención y de la salud, área en la que la enfermería tiene un papel fundamental, conjuntamente conotros profesionales del campo de la salud, la psicología, la pedagogía y la sociología.

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Tabla 1. Etapas de la pubertad

La característica más común en la pubertad y la adoles-cencia es el crecimiento corporal y la aparición y el des-arrollo de las características sexuales secundarias.

El desarrollo en la chica y en el chico es diferente aun-que existen características comunes. En este apartadose describirá más ampliamente el desarrollo de lasadolescentes, aunque también se revisarán los princi-pales cambios físicos en los chicos.

Crecimiento y maduración de la adolescenteCrecimiento corporalEn el crecimiento corporal de las niñas se pueden dis-tinguir tres fases:

• La primera, de mínima velocidad de crecimiento, lla-mada en ocasiones edad de despegue. La edad pro-medio de inicio de esta etapa es a los 11 años.

• La segunda, de crecimiento más rápido, donde se pro-duce la velocidad de altura pico, suele producirse ha-cia los 12 años, aproximadamente, y finaliza hacia los14 años.

• La tercera es la de velocidad decrecida: se detiene elcrecimiento y se fusionan las epífisis.

Las niñas suelen alcanzar la velocidad de altura picoantes de la menarquia, por lo que después de este mo-mento el crecimiento, prácticamente, se detiene.

Una característica de este crecimiento es que suele serdisarmónico, es decir, que diversas partes del cuerpo sedesarrollan a velocidades diferentes. Esta situaciónhace que la adolescente, en ocasiones, tenga dificulta-des en asumir su esquema corporal, por lo que es fre-cuente observar situaciones de falta de aceptación delpropio cuerpo, y como consecuencia puede producirseuna afectación de la autoestima. Esta situación ocurretanto en las chicas como en los chicos.

Cambios hormonalesEl hipotálamo, la hipófisis y los ovarios son órganos in-terdependientes; por este motivo, existe una cierta di-

ficultad para identificar cuál de estas estructuras es laprimera que alcanza la madurez. No obstante, pareceque es el SNC el que determina el inicio de la pubertad.

La pubertad en la mujer se caracteriza por ser el pe-riodo en el cual los ovarios segregan hormonas se-xuales, principalmente estradiol, en cantidades sufi-cientes para estimular el crecimiento de los órganosgenitales y provocar la aparición de los caracteres se-xuales secundarios. La secreción de estrógenos ovári-cos es la responsable del crecimiento longitudinal yla maduración esquelética. Durante la pubertad tam-bién se incrementa la secreción de gonadotrofinas hi-pofisarias, esteroides ováricos y esteroides adreno-corticales.

Para que haya mayor acción recíproca entre la hipófisisy los ovarios, se necesitan cada vez mayores cantida-des de hormonas gonadotróficas. La hormona foliculo-estimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH) au-mentan progresivamente hasta que provocan laestimulación de los ovarios. A medida que va madu-rando, se segregan más gonadotrofinas, se producenmás estrógenos ováricos y avanzan los cambios de lapubertad. Los valores relativamente más elevados deLH y de FSH en niñas de entre 11 y 14 años, compara-dos con los valores que se presentan en los niños, secorresponde con la cronología más temprana de loscambios puberales en las niñas.

En el periodo prepuberal, diversos folículos primordia-les inician su desarrollo estimulados por la FSH, origi-nando un folículo de De Graaf. Frecuentemente, la ma-duración del folículo no se realiza de forma completa yno se produce la ovulación; por este motivo, en el ini-cio de la pubertad los niveles de progesterona son muybajos.

Los andrógenos también son secretados en pequeñascantidades y precisamente se cree que son estas hor-monas las que podrían iniciar la activación del SNC du-rante la pubertad.

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

Prepubescencia Periodo de alrededor de 2 años anterior a la pubertad. Viene marcada por los cambios físicos iniciales

Pubertad Madurez sexual. Se inicia en la niñas con la primera regla. En los niños no está tan claramente delimitada

Postpubescencia Periodo de 1 a 2 años posterior a la pubertad. Se completa el crecimiento del esqueleto y las funcionesreproductivas quedan establecidas

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Desarrollo sexualEl desarrollo de los caracteres sexuales secundariosen las mujeres jóvenes depende de la secreción deestrógenos ováricos y de la secreción adrenal de an-drógenos.

Los estrógenos serán los responsables del desarrollomamario, las modificaciones del contorno corporal, elcrecimiento del cuerpo, la maduración esquelética, elagrandamiento del útero y el cérvix, la proliferación delendometrio y las alteraciones de la mucosa vaginal. Losandrógenos son responsables del crecimiento del vellopubiano y axilar y, en menor grado, del crecimientocorporal.

Uno de los primeros signos en las chicas del inicio dela pubertad es la aparición de las yemas mamarias otelarquia (Ver Imagen 1); poco después se hace tam-bién evidente el crecimiento del vello pubiano en elmonte de venus o adrenarquia (Ver Imagen 2), ha-cen leve prominencia los labios mayores y menoresy acaba apareciendo la primera menstruación o me-narquia.

La menarquia acostumbra a producirse entre los 10 ylos 16 años, siendo la edad promedio los 12 o 13 años.El comienzo de la menstruación depende de diferentesfactores, entre los cuales caben destacar, como princi-pales, el peso y la nutrición.

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enfermería de la mujer

Imagen 1. Cambios puberales en la mujer

Estadio 2 (puberal)*

Estadio de botón mamario: pequeña zona de elevación alrededor del pezón; aumento

de tamaño del diámetro de la areola.

Estadio 3

Mayor aumento de tamaño de la mama y la areola, sin separación de sus contornos.

Estadio 4

Proyección de la areola y el pezón para formar una sobre-elevación (no ocurre en todas las niñas).

Desarrollo del pecho en las niñas; periodo medio de edad, entre 11 y 13 años. * El estadio 1 (prepuberal: elevación de la yema mamaria únicamente) no se muestra.

Estadio 5

Configuración madura; proyección del pezón causada únicamente por la recesión

de la areola al contorno general.

© D

AE

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

Imagen 2. Cambios puberales en la mujer y en el hombre

Estadio 1 (prepuberal)

Ausencia de vello púbico;esencialmente igual que durante la

infancia, ausencia de distinción entreel vello del pubis y el del abdomen.

Estadio 2

Crecimiento disperso de vello largo, liso yligeramente pigmentado que se extiendea lo largo de los labios; entre los estadios

2 y 3 empieza a aparecer en el pubis.

Estadio 4

Vello púbico más denso, rizado ydistribuido igual que el adulto, pero menos

abundante y restringido al área púbica.

Estadio 5

Vello adulto en cantidad, tipo y patrón; se extiende por la cara interna

de los muslos.

Estadio 3

Vello más oscuro, más grueso y rizado y se extiende de forma

dispersa por todo el pubis, en el triángulo femenino típico.

Estadio 1 (prepuberal)

Ausencia de vello púbico;esencialmente igual que durante la

infancia, ausencia de distinción entreel vello del pubis y el del abdomen.

Estadio 2

Aumento inicial del tamaño del escroto y lostestículos; enrojecimiento y cambios en la

textura de la piel escrotal; crecimientodisperso de vello largo, liso y parcialmente

pigmentado en la base del pene.

Estadio 4

Aumento del tamaño del pene, con mayordiámetro y desarrollo del glande; glandemayor y más ancho; escroto más oscuro;vello púbico más abundante, rizado, pero

restringido al área púbica.

Estadio 5

Testículos, escroto y pene de tamaño yforma adultos; vello adulto en cantidad ytipo; se extiende por la superficie interna

de los muslos.

Estadio 3

Aumento inicial del tamaño del pene,principalmente en longitud;

los testículos y el escroto aumentanmás, vello más oscuro, más grueso,rizado y disperso por todo el pubis.

Estadios del desarrollo de las característicassexuales secundarias

y del desarrollo genital en los niños; periodo

medio de edad, entre 12 y 16 años.

Crecimiento del vellopúbico en las niñas,

periodo medio de edadpara los estadios del 2

al 5, entre 11 y 14 años.

© D

AE

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• El peso: la menarquia se inicia a partir de un incre-mento de peso o peso ideal. Cuando se presenta unpeso inferior al 15% en el percentil correspondiente,según la talla, pueden aparecer amenorreas, tal ycomo ocurre también en los casos de pérdida de pesocomo consecuencia de una anorexia nerviosa.

• La nutrición: la edad de la menarquia es más tem-prana en las sociedades desarrolladas, con mejor nu-trición y, por tanto, mejor peso a una edad determi-nada. Parece que esta antelación es de cuatro mesespor cada década.

Los primeros ciclos menstruales al llegar a la pubertadson anovulatorios y representan, simplemente, la ex-posición del endometrio a la acción del estradiol ová-rico. El establecimiento de ciclos ovulatorios, una vezalcanzada la maduración plena del complejo hipotá-lamo-hipofisario, significa que se ha alcanzado la ma-durez sexual y, por tanto, la capacidad reproductiva.

La consecuencia de una maduración biológica más pre-coz permite que determinados procesos psicológicostambién se manifiesten antes. Por este motivo, es muydifícil comparar la situación de una adolescente de hace30 ó 40 años con la de una adolescente de hoy en día,ya que las condiciones sanitarias, nutricionales y socia-les, entre otros factores, permiten un proceso de ma-duración biopsicológico más temprano.

Crecimiento y maduración del adolescenteEl inicio de la pubertad en los chicos no es tan brusco ysuele producirse entre los 12 y los 17 años. La puber-tad en el caso de los chicos también se caracteriza porun crecimiento corporal acelerado, más prolongadoque en las chicas y que se reflejará en una mayor al-tura, brazos y piernas más largos, mayor anchura en loshombros y mayor masa corporal sin grasa. El desarrollomuscular en los chicos está claramente influido por losandrógenos, que permiten que los músculos quedenmarcadamente desarrollados.

Uno de los primeros cambios en los chicos es el au-mento del tamaño de los testículos, pero con desarro-llo mínimo del pene. Al avanzar la pubertad, el peneaumenta en longitud y anchura. Se inician también laspoluciones nocturnas, que se producen durante elsueño y son el indicativo de la maduración sexual y delinicio de la capacidad reproductiva.

En los chicos, al igual que en las chicas, se produce unahipertrofia de la mucosa laríngea y de las cuerdas vo-cales que ocasionará cambios en la voz, mucho más

evidentes en los chicos, que sufren cambios incontrola-dos en los tonos altos y bajos.

Aspectos psicosociales

La adolescencia, además de un marcado carácter bioló-gico que determina este estadio vital, se caracteriza portener una serie de connotaciones psicológicas y socia-les que la configuran como una etapa conflictiva, de-bido a que los adolescentes han de adaptarse a una se-rie de cambios socioemocionales que les permitirán laconfiguración de su nuevo autoconcepto y autoestima,incorporando una nueva visión de sí mismos, de los de-más y en general del mundo. Se configura, por tanto,su propia identidad.

En este sentido, es necesario especificar que así comola pubertad tiene una identificación en todas las cultu-ras, la adolescencia es una clara invención de las eco-nomías industrializadas, debido a que estas sociedadesexigen una preparación más prolongada antes de asu-mir los roles de adulto. Esta creación social de la ado-lescencia, por tanto, es una etapa de transición, entrela dependencia paterna y la adquisición de responsabi-lidades adultas.

Precisamente, es esta situación de transición la que ge-nerará problemas en los adolescentes, ya que no pue-den actuar como niños pero todavía no están prepara-dos para actuar como adultos. Se trata de una situaciónambivalente que hace que aparezca en ellos una nece-sidad de crecer rápido para llegar a la nueva etapa,pero al mismo tiempo existe una cierta nostalgia de loque es el mundo infantil, más relajado y confortable.

La edad adolescente no siempre culmina en la adquisi-ción de la independencia. Existen factores sociales,como el aplazamiento cada vez más amplio del accesoal estatus de adulto (dificultades en la adquisición deun puesto de trabajo) y las circunstancias personales enla historia de la propia identidad, que pueden alargar,mucho más allá de los años de maduración fisiológica,la ambigua situación de independencia/dependenciaque caracteriza la adolescencia psicosocial.

Relaciones sociales que configuran la identidadLos adolescentes se encuentran con dos grandes fuen-tes de influencia social en su desarrollo: los padres, ylos amigos y compañeros. Estos últimos adquieren unaimportancia fundamental en sus acciones y decisiones.Lo que parece evidente es que estas relaciones positi-

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vas entre la familia y sus iguales contribuyen a la adap-tación social actual y futura. En esta situación, tanto lospadres como el grupo de iguales se convierten en fuen-tes importantes de ayuda social al adolescente. El po-der que tiene cada uno de estos dos grupos variará se-gún la edad del adolescente, según el tipo de relaciónque se establezca y según la disponibilidad que pre-sente cada una de ellas.

Algunos estudios demuestran que los jóvenes que per-ciben un gran apoyo por parte de sus padres se acer-can más a ellos.

Relaciones con los padresLos adolescentes tienen mayor dificultad de comunica-ción con los adultos (en especial con el padre) que conlos iguales, estableciendo con estos últimos mayorcomprensión, escucha, diálogo e intercambio senti-mental y emocional. Esto no quiere decir que no des-een establecer diálogo y comunicación con los padres,pero suele resultarles más dificultoso. De hecho, eladolescente suele seguir el criterio de sus padres en loconcerniente a su futuro, mientras que sigue al grupode iguales en lo que hace referencia a sus deseos y ne-cesidades actuales.

Las relaciones con los padres pueden generar situacio-nes de conflicto, debido a las diferencias generaciona-les y a las nuevas necesidades de autonomía de losadolescentes. Un ejemplo de estos conflictos se pro-duce sobre todo cuando los padres inician el control deladolescente en las actividades externas al entorno fa-miliar.

Las principales discrepancias entre padres e hijos sue-len hacer referencia a: el orden, las actividades domés-ticas, el vestir, la música, la obediencia, la higiene, eldeseo de independencia, la reivindicación de la auto-nomía, los horarios, las salidas, etc.

No obstante, aunque las relaciones pueden ser en oca-siones difíciles, la intervención de los padres suele serdecisiva; la calidad de la relación que se establezca y eltipo de disciplina que se utilice con ellos modulará eldesarrollo del adolescente.

Así, algunos autores refieren que los adolescentes conconductas más autónomas e independientes proceden,en su mayoría, de padres democráticos e igualitarios;mientras que en el caso de los padres que son autori-tarios y emplean técnicas coercitivas con sus hijos esmás probable que los adolescentes tengan más proble-

mas en la formación de su propia identidad, que adop-ten normas morales externas, en vez de crearse suspropios valores, y que sean más susceptibles a la pre-sión de los iguales.

Relaciones con los igualesDurante la adolescencia, las relaciones con el grupo decompañeros, y también la amistad más íntima con al-guien del mismo o de otro sexo, son decisivas para sudesarrollo. Los adolescentes buscan la compañía mutuapara procurarse apoyo y guía. El grupo se constituyecomo una institución socializadora, la fuente principalde donde el adolescente configurará su estatus y auto-concepto. Las relaciones con los iguales permitirán con-figurar las que tendrán con los adultos.

El adolescente inicia un proceso de rotura con los lazosfamiliares y de independización, por lo que requiere delapoyo y la seguridad que le proporciona el grupo deiguales. Pero esta relación con el grupo de iguales le vaa desarrollar, en ocasiones, un cierto conformismo res-pecto al grupo, en forma de asumir los valores, las ac-titudes y los comportamientos vigentes en el mismo.

Progresivamente, y a medida que el adolescente ma-dura, se empieza a desarrollar la intimidad interperso-nal. Este desarrollo es más lento en los chicos que enlas chicas. Los primeros pondrán menor énfasis en loscomponentes afectivos y expresivos de la amistad ymayor en los aspectos instrumentales. En estos años, laintimidad con compañeros del mismo sexo es muy pa-recida en los chicos y en las chicas, mientras que la in-timidad con alguien del otro sexo crece con más preco-cidad –uno o dos años de antelación– en las chicas queen los chicos. El inicio de las relaciones con amigos delotro sexo se suele acompañar de una disminución de laintimidad con los del propio sexo. De esta manera seproduce un cambio de relaciones grupales por relacio-nes de pareja.

Relaciones con uno mismoLos adolescentes también atraviesan un proceso deidentificación individual. Las relaciones con su propiocuerpo, el encuentro con su nueva imagen, deseos ynecesidades le ayudan también en la configuración desu identidad, pero son, al mismo tiempo, fuente deconflicto. Por ello, se trata de un periodo de tiempo deconfusión, desánimo y tristeza, en ocasiones. Estos es-tados de ánimo tienen que ver también con el des-arrollo de la emotividad adolescente. Los adolescentespueden estar alegres y pletóricos y en poco tiempotristes y ensimismados; pueden estar controlando si-

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tuaciones de manera racional o explotar en gritos. Estavariabilidad emocional es en parte consecuencia de lasdificultades que han de superar para construir su pro-pia identidad, y el malestar que les ocasiona su confi-guración.

Aspectos cognitivos y morales

Aspectos cognitivosEl adolescente se caracteriza por desarrollar la capaci-dad de razonamiento y de crítica. Según la clasificaciónde Piaget, el adolescente se sitúa en el estadio de ope-raciones formales. Esto quiere decir que tiene una ma-yor capacidad en la resolución de problemas, sin tenerque centrarse en la realidad inmediata, sus perspecti-vas cognitivas se vuelven cada vez menos concretas,menos individualizadas y menos limitadas al aquí yahora (Ver Tabla 2).

El adolescente en esta situación ya es capaz de conce-birse a sí mismo y de intercambiar con los otros razo-namientos relativamente objetivos y desapasionados,desarrollando un pensamiento regido por principios ló-gicos y no sólo basado en sus experiencias.

Aparece en esta etapa una necesidad de cuestionarselas cosas desde diferentes perspectivas, lo que haceque el adolescente busque otras personas para mante-ner discusiones intelectuales, en muchas ocasiones conel simple objetivo de probar su capacidad discursiva yde razonamiento.

El adolescente selecciona de un modo flexible y plani-ficado ideas a partir de una amplia gama de posibilida-des y les da forma, componiendo un retrato organizadoe integrado de los demás. Sabe que la impresión deotra persona es sólo su impresión y que, por tanto,puede ser incorrecta o distinta a la del resto.

En este sentido, no sólo se interesa por las personalida-des de los demás, sino que también esta interesadopor la opinión que los demás tienen de su propia per-sonalidad.

Aspectos moralesLa adolescencia es el momento de empezar a tener va-lores personales. En esta etapa los adolescentes des-arrollan los valores que formarán parte de su persona-lidad (Ver Tabla 3).

El proceso moral que se puede asociar a la conducta

del adolescente en diversos aspectos se divide entres periodos:

• Preconvencional. Corresponde a la etapa de preado-lescencia en la que las interpretaciones son en base alo bueno y lo malo, al concepto de niño bien educadoy reforzado por el concepto de premio y castigo.

• Convencional. Corresponde a la adolescencia tem-prana y media, caracterizada por un marcado respetoa las expectativas y reglas familiares, grupo o país yse acata el orden social.

• Postconvencional. Final de la adolescencia, donde sedesarrollan conceptos morales propios y toma de de-cisiones independientes del grupo y la familia.

A la adolescencia se le asocian popularmente una seriede valores como la generosidad, la capacidad de entre-garse a un ideal, el altruismo, etc.

La disposición más altruista tiene que ver con el des-arrollo cognitivo del adolescente y, sobre todo, con sucapacidad para la empatía, es decir, para ponerse en ellugar del otro. Durante la adolescencia se acentúan lospensamientos idealistas respecto a la sociedad, elmundo y las relaciones entre las personas, y el jovensuele actuar reflejando sus ideas desde la mayor since-ridad.

SEXUALIDAD Y ADOLESCENCIA:COMPORTAMIENTOS Y ACTITUDES

La sexualidad de los adolescentes empieza a configu-rarse durante la infancia. En su evolución, tienen impor-tancia los comienzos de socialización a través de la vin-culación afectiva y el desarrollo de la identidad sexual yel rol de género, la construcción de la moral sexual, losmodelos y la historia de los comportamientos sexuales,y el medio social que forma parte de su entorno.

La integración de todos estos niveles permite que losadolescentes desarrollen una identidad sexual, unapercepción de feminidad o masculinidad que se iráafianzando a medida que vaya completando su des-arrollo biológico y psicológico. Es después de haberseconsolidado la identidad sexual cuando es posible inti-mar con otros. A través del comportamiento sexual losjóvenes aprenden sobre las relaciones interpersonales.

En esta etapa se descubre el erotismo como una fuerzaque les lleva a la búsqueda de placer y de satisfaccio-nes sexuales.

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enfermería de la mujer

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Tabla 2. Clasificación de los estadios cognitivos

Etapas de la sexualidadadolescenteExisten diferencias individuales entre los adolescentes,pero a nivel general se podrían resumir las característi-cas fundamentales del desarrollo de la sexualidad entres etapas:

• Adolescencia temprana (10-13 años). Caracterizadapor el inicio de la maduración sexual, la curiosidad porsu cuerpo, las fantasías sexuales, la exploración acen-tuada del autoerotismo. Se trata de una sexualidaddonde predomina la coquetería, el amor platónico, elenamoramiento, etc. En esta etapa se inicia la tomade decisiones sobre la actividad sexual o el uso dedrogas, y al final de este periodo se le puede plantearla primera experiencia sexual.

• Adolescencia media (14-17 años). Caracterizada por lacompleta maduración sexual, el narcisismo, la mani-festación de alta energía sexual con énfasis en el con-tacto físico y la conducta sexual exploratoria (puedenpresentarse experiencias homosexuales y relacionesheterosexuales no planificadas); hay también una ne-gación de las consecuencias de la conducta sexual(por sentimiento de invulnerabilidad, falta de infor-mación y educación sexual); se suelen presentar rela-ciones intensas y fugaces.

• Adolescencia tardía (mayores de 18 años). Caracteri-zada por la completa maduración física y sociolegal,logros definitivos en la maduración psicológica, unaconducta sexual más expresiva y relaciones íntimasmás estables, con definición de su rol sexual.

La sexualidad adolescente se configura a través de lasexpresiones y experiencias tempranas durante la in-fancia, por lo que experiencias negativas, como elmaltrato físico (incluso el abuso sexual), la disgrega-ción familiar o el ambiente conflictivo pueden afectar

el desarrollo normal de la personalidad del adoles-cente. Además, en esta edad pueden manifestarsepatrones latentes de diferentes formas de expresiónde la sexualidad, como la homosexualidad, pero tam-bién transexualismo, voyeurismo, violencia sexual,sadismo, masoquismo (Ver Tabla 4).

Inicio de las relacionesheterosexuales

Durante la adolescencia, las relaciones con los miem-bros del sexo opuesto adquieren gran importancia. Pri-mero comienzan las citas de grupos de chicas que que-dan con chicos. Posteriormente, se inician las citas dedos o tres parejas y, finalmente, las de una sola pareja.

El tipo y la seriedad de las relaciones heterosexuales esmuy variable; inicialmente los adolescentes no se com-prometen, aunque el enamoramiento es una caracte-rística común en la adolescencia temprana.

Durante la adolescencia media, los jóvenes intentaránponer a prueba su sexualidad e iniciarán las conquistasy diferentes proezas, muchas veces relacionadas con

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

Estadio preoperacional

De 3 a 6 años

Desarrolla el lenguajey tiene habilidadlógica limitada

Estadio de operaciones concretas

De 7 a 11 años

Incrementa el pensamiento lógico.Entiende y maneja situaciones diarias.Fomenta su autoestima. Pregunta y

responde con monosílabos. Predominael pensamiento mágico

Estadio de operaciones formales

De 11 a 16 años y más edad

Juicios de error variables porremanentes del pensamiento

mágico. Razona reflexivamentey cuestiona valores

Estadio sensorio-motriz

Desde el nacimiento hasta los 2 años

La relación con los padres y los sentimientos de seguridad

y amor son fundamentales

Tabla 3. Constitución de la personalidad en función de los valores

Valores en función de la personalidad de los adolescentes

Adolescentes vanguardistas, animadores y promotores de un cambio social

Adolescentes marginales, que quedan fuera de la corriente social dominante

Adolescentes pragmáticos, de orientación especialmente práctica

Fuente: PIAGET (1969)

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Tabla 4. Factores que influyen en la expresión sexual en la adolescencia

las presiones que ejerce el grupo en torno a los aspec-tos relacionados con la sexualidad.

Las relaciones, al principio, no son muy duraderas y sesuele cambiar de pareja con relativa frecuencia, perodurante una relación se mantienen fieles; por este mo-tivo, se comenta que los jóvenes son monógamos se-riales. Estas relaciones proporcionan experiencia a losadolescentes en las relaciones humanas, fomentan sushabilidades sociales y aumentan su capacidad de elegircompañero.

Inicialmente, las relaciones empiezan con besos, cari-cias, heteromasturbación (petting) y, finalmente, seinician las relaciones coitales. Cada vez es mayor elnúmero de jóvenes que tiene alguna experiencia se-xual, pero se les suelen plantear conflictos en la deci-sión de iniciar las relaciones sexuales y hasta dóndellegar, por ello la edad de inicio de las relaciones coi-tales es variable.

La primera experiencia sexual coital puede ser una situa-ción de dicha, goce, intimidad y satisfacción o, por elcontrario, originar inquietud, desengaño o culpa. El des-engaño se debe, en ocasiones, a que tanto las chicascomo los chicos tenían expectativas demasiado fantásti-cas acerca de la relación sexual. Esta situación puede de-berse a los medios de comunicación, que presentan lasrelaciones sexuales en una dimensión no de realidad,sino de ficción muchas veces. De manera que si la rela-ción no es tal y como se habían imaginado, se sientenfrustrados. Es por este motivo que desde el ámbito de laenfermería se han de trabajar estos aspectos para con-seguir que los adolescentes tengan una mayor informa-ción sobre las primeras relaciones sexuales.

El inicio de la actividad sexual de manera más o menosprecoz es una decisión sobre la cual influyen diferentesfactores:

Factores personales

En la mujer adolescente• Edad de la menarquia, que ha disminuido en las últi-

mas décadas a un promedio de 12,3 años.• Conceptos equivocados: ser más mujer, el embarazo

es una manifestación de feminidad y otros.• Sexo por razones no sexuales: lástima, afecto, para

conocerse mejor, “él me necesita”, “me puedo con-trolar sexualmente”.

• Baja autoestima.• Deseo de demostrar independencia.• Deseo de igualarse al hombre en libertad sexual.• Carencia económica severa (que puede inducir a la

prostitución).

En el hombre adolescente• Deseo de demostrar que es un hombre.• Sometimiento a presiones sociales.

En los dos sexos• Desconocimiento y desinformación.• Exploración de la sexualidad.• Consumo de drogas.

Factores familiares• Falta de afecto.• Maltrato físico (incluso abuso sexual).• Falta de comunicación y orientación.• Situación familiar conflictiva.• Familias muy estrictas o muy permisivas.

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enfermería de la mujer

Factores familiares

Estructura familiar

Afecto y su expresividad

Tipo de interrelación personal

Normas familiares

Ejemplos familiares

Factores sociales

Presión de pareja o de grupo

Oportunidades educativas, laborales,recreativas…

Nivel social (aspecto económico)

Medios de comunicación social

Normas sociales

Patrones culturales

Factores personales

Edad de inicio de los cambios puberales

Conocimiento e información que se tenga sobre sexualidad

Autoestima

Capacidad para tomar decisiones

Estilo de vida

Valores personales (éticos, morales, religiosos…)

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PAUTAS DE CONDUCTA SEXUAL EN LA ADOLESCENCIA

Masturbación

Es una práctica sexual caracterizada por la autoestimu-lación y la sensación de placer. La pueden practicarhombres y mujeres, con características propias en cadaciclo vital.

En la etapa infantil puede presentarse sobre todo enla fase genital y no tiene más consecuencias que sa-tisfacer la curiosidad y la exploración corporal delniño, sobre todo si los adultos adoptan una actitudsana (sin estimulación, sin represión, sin castigo, sindifundir los mitos de la masturbación: de que pro-duce locura, retraso mental, acné, esterilidad, fatigafísica, etc.).

En la adolescencia, el impulso sexual se encuentraaumentado y la autoestimulación es una prácticaconsiderada sana y normal, como manera de dar sa-lida a la tensión sexual, siempre y cuando sea pri-vada y no sea una actividad que interfiera con suritmo de vida, sus intereses y otras actividades pro-pias de su edad.

La masturbación durante la adolescencia puede estaracompañada de sentimientos de culpa, vergüenza, te-mores e inhibiciones, por lo que es necesario que tengauna buena orientación para que no existan conflictos alrespecto. Es probable que las chicas sean más vulnera-bles a los sentimientos de culpa que los chicos. En estesentido, es una función importante de la enfermería in-tentar normalizar esta práctica tanto en las chicas comoen los chicos.

Experiencia homosexual

La homosexualidad es la actividad sexual preferente yrepetida con personas del mismo sexo durante la edadadulta.

Según esta definición, en la adolescencia sólo se hablade experiencias homosexuales o de tendencia homose-xual, por ser considerada una etapa de definición deidentidad sexual, donde, aproximadamente, el 50% delos varones y el 30% de las mujeres tiene esta expe-riencia en el camino hacia la heterosexualidad.

La mayoría de los adolescentes que han tenido expe-riencias homosexuales no se ven como tales, y su con-ducta sexual de adulto puede ser heterosexual. Sin em-bargo, pueden aparecer sentimientos de culpa y sepueden mostrar ambivalentes respecto a su orientaciónsexual, lo que produce una afectación emocional im-portante. Es necesario en estos casos que el profesionalenfermero adopte una actitud positiva, de apoyo y deinformación y educación y en ningún momento de cen-sura.

Algunos adolescentes, después de superar el descon-cierto inicial acerca de su orientación sexual, asumende forma positiva su homosexualidad, tienden a rela-cionarse con personas con su misma orientación y seirán introduciendo en la cultura homosexual. Estos jó-venes necesitarán superar toda una serie de dificulta-des sociales y, muchas veces, no confesarán sus ten-dencias sexuales ni a la familia ni a los amigos. En estesentido, es fundamental que los profesionales tenganuna actitud abierta lejos de determinados mitos rela-cionados con la homosexualidad.

Mitos de la homosexualidadExisten falsas creencias acerca de la homosexualidadque están muy difundidas y originan confusión en lospropios adolescentes (Ver Tabla 5).

CARACTERÍSTICAS QUE INFLUYENEN LOS COMPORTAMIENTOS DE RIESGO

Grupo de riesgo versus comportamientos de riesgoEl nivel de confusión informativa que tienen los adoles-centes y jóvenes en temas relacionados con la sexuali-dad, así como las propias necesidades de los adolescen-tes, hacen que en determinados temas relacionados conla salud y, especialmente, en materia de comporta-miento sexual, los adolescentes sean considerados, enconjunto, como un grupo de riesgo, entendiendo comotal “grupo de personas que, en virtud de su condiciónbiológica, social o económica, de la conducta y del am-biente, son más susceptibles a determinados proble-mas de salud que el resto de la población” (Font, 1993).

No obstante, se ha de aclarar que, actualmente, ya nose habla tanto de grupos de riesgo como de comporta-mientos de riesgo, que especifica mucho más las con-ductas de las personas, entendiendo éstos como “laforma específica de comportamiento de la que se co-

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Tabla 5. Desmitificación de la homosexualidad en los adolescentes

noce su relación con un problema de salud determi-nado”.

Las características de los adolescentes relacionadas consu desarrollo biológico y social hacen que en determi-nadas situaciones tengan una mayor predisposición aadoptar comportamientos de riesgo. A lo largo del ca-pítulo se han descrito estas características, pero concre-tamente se han de tener en cuenta los siguientes as-pectos:

Modificaciones corporales: la aparición de rasgos se-xuales secundarios hace que uno de los conflictos másimportantes sea la búsqueda de la identidad sexual yel aprendizaje de roles sexuales. Se explora la propiasexualidad, tanto en relaciones heterosexuales comohomosexuales. Se produce también una reafirmaciónde la fertilidad.

Necesidad de experimentación: la intensa curiosidadpor conocer y experimentar el mundo de los adultos,así como la acusada tendencia a actuar, hace que losjóvenes pasen fácilmente del pensamiento al acto.

Esta necesidad de experimentación se puede acompa-ñar de sentimientos ambivalentes respecto a la sexua-lidad: miedo y atracción al mismo tiempo. Miedo por laposible recriminación paterna pero atracción por la ex-perimentación sexual.

Apetencia por el riesgo: los cambios físicos que expe-rimenta el adolescente se acompañan de cambios psi-cológicos que le llevan a la búsqueda del riesgo y pla-ceres inmediatos, minimizando sus consecuenciasnegativas, percibidas sólo como remotas.

En el adolescente y el joven en general, se produce unasobreestimación de la propia invulnerabilidad, que

hace pensar al joven que aquello que ocurre a los de-más no le sucederá a él, ya que es el prototipo de sa-lud y fuerza.

El adolescente se siente inmune ante un gran númerode situaciones. Por este motivo, aunque muchos ado-lescentes saben que existe la posibilidad de un emba-razo en una relación sexual no protegida, suelen man-tenerlas en estas condiciones convencidos de que esmuy difícil que les ocurra precisamente a ellos, saliendoreforzados cuando la situación de riesgo no ha tenidoconsecuencias.

Algunos autores se refieren a este tipo de pensamientocomo un pensamiento mágico, resumido en la frasehabitual “a mí no me pasará”.

Por todo esto, frecuentemente, el adolescente concep-tualiza el riesgo en términos concretos e inmediatos,con dificultades para establecer los efectos a largoplazo. Por ejemplo, en el contexto del SIDA esto signi-fica que la percepción de la vulnerabilidad a la infecciónpor el VIH suele ser baja en el grupo juvenil.

Importancia del grupo de iguales: se produce un ale-jamiento de la familia y una identificación con gruposde amigos, los cuales ejercen una gran influencia y pre-sión sobre el comportamiento individual. El grupo es unmotivador muy importante para la realización de deter-minadas conductas.

El comportamiento sexual se suele producir en un con-texto social. Algunas veces, las decisiones que se to-man no son el resultado de procesos internos sino demúltiples interacciones sociales.

Actuaciones en función de estereotipos: en los jóve-nes, como en los adultos, existen creencias que forman

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enfermería de la mujer

Concepto realNo está incluida como enfermedad mental en la clasificación

de enfermedades mentales DSM IV

Se desarrolla durante el proceso de identidad sexual en la infancia

No desean ser del otro sexo y la mayoría tiene una conducta social que no los diferencia del heterosexual

Las desviaciones se pueden observar en homo- y heterosexuales, transexuales y pedófilos

Mito

Es una enfermedad mental

Es una preferencia individual. Capacidad para tomar decisiones

Desean ser del otro sexo y son amanerados

Asociado a travestidos, transexuales y pedófilos

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parte de estereotipos sociales marcados. Éstos facilitanque existan actitudes favorables o contrarias a determi-nadas actuaciones.

Ejemplos de estereotipos pueden ser que el uso depreservativos tenga efectos negativos en la relaciónsexual (no se nota lo mismo), no se puede tener elSIDA porque no se es ni homosexual ni drogadicto, sino se tienen relaciones se es un estrecho o poco lan-zado, etc.

Resumiendo, los cambios físicos y psicológicos de laadolescencia y el entorno sociocultural en el que seproducen permiten que los adolescentes puedan es-tructurar pautas de actuación, como las relaciones se-xuales con penetración no protegidas o compartirjerin gas en la administración de drogas por vía endo-venosa.

Además, los efectos del abuso de otras sustancias,como el alcohol o la marihuana, influyen en la realiza-ción de un sexo más o menos seguro.

PRINCIPALES PROBLEMAS EN SALUD REPRODUCTIVA

Embarazo en la adolescencia

El embarazo en adolescentes debe ser analizado con unenfoque integral, y se debe considerar el proceso demaduración sexual con todos los cambios que se pro-ducen en la etapa puberal, tanto desde el punto devista biológico como psicosocial.

Algunos estudios demuestran que los embarazos en jó-venes ocurren en los seis primeros meses de iniciaciónde las relaciones sexuales, lo que hace pensar que esteinicio no se corresponde con un buen conocimiento delos métodos anticonceptivos (Braverman, 2005).

Estos aspectos hacen pensar que el rol del profesionalenfermero en la identificación de factores de riesgo esfundamental para la prevención del embarazo adoles-cente (Ver Tabla 6).

Complicaciones del embarazo adolescenteAunque es difícil delimitar la edad de la mujer por de-bajo de la cual existe un riesgo específico para el em-barazo, se consideran dentro del grupo de riesgo me-dio las embarazadas adolescentes, de edad menor o

igual a 17 años (Departamento de Sanidad de Cataluña,1998).

En estos embarazos se presenta un aumento significa-tivo de recién nacidos de bajo peso en el nacimiento,inmadurez fetal, rotura prematura de membranas ymortalidad infantil. No se han observado diferenciassignificativas respecto a factores como la anemia, la hi-pertensión, etc. Durante el embarazo, tampoco se ob-servan diferencias en las complicaciones.

Repercusiones psicológicasLas complicaciones físicas no son las más importantessi se tienen en cuenta las repercusiones psicológicas osociales que comporta un embarazo en adolescentes,ya que normalmente se suele acompañar de rechazosocial y familiar, aislamiento, soledad y abandono delos estudios, así como un mayor riesgo de un segundoembarazo de manera precoz.

En las repercusiones del embarazo hay que tener enconsideración si se trata de una adolescente temprana(entre 10 y 13 años), media (entre 14 y 17 años) o tar-día (18 años y más), ya que las implicaciones psicoló-gicas son diferentes tanto al inicio del embarazo comoen lo que se refiere a la experiencia en sí de ser madre,lo cual se debe analizar, no sólo desde el punto de vistafísico sino también psicológico, para poder proporcionaruna atención de enfermería adecuada a las necesida-des de la adolescente.

Cada adolescente que se enfrenta al problema de unembarazo precoz, tiene una manera individual de reac-cionar ante el impacto psicológico que esto provoca,pero existen características conductuales que se repitencon frecuencia y orientan para la evaluación clínica.

• Adolescente temprana (entre 10 y 13 años). General-mente niega la realidad de su embarazo, tiende a ais-larse y suele tener un comportamiento depresivo. Estoorigina una consulta obstétrica tardía, aumentando lospeligros de un embarazo que ya es de alto riesgo.

• Adolescente media (entre 14 y 17 años). General-mente lo asume como la consolidación de su femini-dad y afirmación de su estado adulto, con sentimien-tos ambivalentes de culpa y orgullo, aceptación yrechazo.

• Adolescente tardía (18 y más años). Generalmentebusca reafirmar su relación de pareja, piensa en as-pectos prácticos como los económicos, necesariospara mantener a su hijo y tiene la suficiente madurezpara desarrollar sentimientos maternales.

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Tabla 6. Identificación de factores de riesgo

La actuación de los profesionales ante un embarazoadolescente requiere:

• Actitud tranquilizadora y que inspire confianza.• Aplicación del conocimiento psicológico según la

etapa del desarrollo de la adolescente embarazada.• La realización de una historia clínica completa, que in-

cluya todos los antecedentes ginecológicos pertinentes(ficha obstétrica perinatal-historia clínica perinatal).

• Examen físico completo.• Las pruebas y exámenes de laboratorio que sean ne-

cesarios.

Enfoque fundamental del problemaLa estrategia para enfrentar el problema debe ser bási-camente preventiva, proporcionando información so-bre sexualidad y anticoncepción lo más completa yadecuada posible, en los centros de salud y en los cen-tros educativos. El embarazo precoz es un problema desalud pública y debe abordarse en toda su amplia di-mensión.

Estrategias para la prevención• Implementar y facilitar el acceso de adolescentes a

servicios que fomenten la atención en salud repro-ductiva.

• Promover atención integral en salud adolescente.• Promover relaciones responsables entre hombres y

mujeres adolescentes. Informar, educar y sensibilizara grupos claves de la sociedad.

• Promover políticas, leyes y programas apropiados.• Mejorar los conocimientos y la difusión de la informa-

ción de los factores determinantes en el comporta-miento adolescente, en materia sexual, anticoncep-tiva, reproductiva y de salud general.

• Participación activa de los adolescentes en su salud,incorporándolos a los programas educativos relacio-nados con la sexualidad.

Además de las estrategias preventivas generales, esnecesario también tener en cuenta una serie de aspec-tos subjetivos de los adolescentes que pueden permitirabordar aquellos casos en los cuales, aunque se dis-ponga de información, no se evita el riesgo de emba-razo, ya sea por falta de consciencia de riesgo, la difi-cultad de acceder a los métodos anticonceptivos, lavergüenza de adquirir preservativos, creencias diversasrelacionadas con el embarazo, etc. Muchas veces estosfactores están relacionados con la concepción mágica-omnipotente, que lleva a los adolescentes a la convic-ción de que no les puede pasar nada. Éste es el caso delos que creen que no se producirá un embarazo por serla primera vez que se mantienen relaciones coitales.

Para poder abordar este problema desde la subjetivi-dad, los profesionales de la salud han de profundizar enlos casos en los que se ha producido un embarazo,identificando los factores determinantes. Se debería:

• Conocer qué información tienen los jóvenes sobre se-xualidad y contracepción.

• Averiguar qué es lo que ha conducido al embarazo, demanera más o menos consciente y qué elementosparticulares han intervenido.

• Cuál ha sido la actitud ante la confirmación del emba-razo.

• Determinar los modelos identificativos de los jóvenes(familiares, amigos) en el hecho del embarazo.

• Aclarar la contribución del deseo de la adolescente yqué es lo que está dispuesta a asumir.

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FamiliaresInestabilidad familiar

Ejemplo familiar de embarazo precoz

Falta de comunicación

SocialesLiberación de costumbres

Estrato social: es más frecuente en clasessociales con menos recursos

Influencia de los medios de comunicaciónsocial

Falta de políticas coherentes

Abuso sexual

Prostitución y pornografía en adolescentes

PersonalesEdad de la menarquia precoz

Deseo de independencia

Falta de información sobre su anatomíay fisiología

Desconocimiento de métodos anticonceptivos

Soledad y baja autoestima

Embarazo anterior

Uso y abuso de drogas

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• Personalizar el trabajo de atención a las embarazadasadolescentes.

• Permitir que las adolescentes que han experimentadoun primer embarazo puedan pensar en su experien-cia, y cuál ha sido su implicación personal.

Enfermedades de transmisiónsexual (ETS) y SIDA

Las ETS también afectan a los jóvenes, siendo el grupomás afectado el de entre 15 y 24 años. La OMS declaraque una de cada 10 personas tiene una ETS, con una in-cidencia en adolescentes de rangos variables, de entreel 15% y el 30% del total.

En relación a la proporción de infección, es mayor en elhombre, con una relación hombre/mujer de 2/1.

Actualmente, el grupo de enfermos más numeroso deSIDA se sitúa en el rango de 30-39 años; si se tiene encuenta que el periodo de latencia medio asintomáticoes aproximadamente de 8-10 años, esto significa quepor lo menos la mitad de estas personas se infectaroncuando tenían entre 17 y 22 años.

Según la OMS, hay evidencia del incremento de latransmisión del VIH por relaciones heterosexuales.El 10% de los casos diagnosticados en 2006 fue enjóvenes de 15-24 años, de ellos, el 35% eran mujeres(EURO HIV, 2007).

Los resultados muestran, globalmente, que los jóvenesno cumplen en general con las medidas preventivaspara evitar la transmisión de una ETS o del VIH. No obs-tante, sí que existe un mayor uso del preservativo, porlo menos alguna vez. Otros datos sobre el comporta-miento que tienen los jóvenes ante las relaciones se-xuales pueden resumirse de la forma siguiente:

• Los adolescentes y jóvenes confían en su capacidadpara seleccionar un compañero sexual no contagiado.

• El uso limitado del preservativo parece deberse, enparte, a que se ha asimilado un triple mensaje: – La baja infectividad del VIH. – El preservativo no ofrece una protección del 100%.– La solución más segura es la monogamia.

• Los adolescentes tienen múltiples parejas de dura-ción corta (denominado comportamiento de mono-gamia serial). Este comportamiento les proporcionauna falsa pero confortable sensación de seguridad.

• Si usan el preservativo es más probable que lo hagancon objetivos anticonceptivos que para prevenir lasETS o la infección por VIH.

Cáncer cérvico-uterino

La población femenina en edad adolescente ha presen-tado un incremento notable del cáncer cérvico-uterinoen los últimos años, lo cual se expresa en las estadísticasque muestran que de cada 1.000 citologías efectuadasen mujeres de entre 15 y 19 años, 50 citologías tienendisplasia leve y 10 displasia moderada o grave (EE UU).

La actividad sexual temprana (antes de los 18 años)aumenta dos veces el riesgo de padecer cáncer cérvico-uterino y aumenta 5 veces el riesgo si la mujer es pro-miscua (activa sexual con 6 o más parejas diferentes en1 año).

Los diferentes factores de riesgo para el cáncer de cérvixse analizan en el capítulo sobre cáncer de cérvix y útero.

Estrategia de prevención• El equipo de salud debe promocionar y facilitar que la

mujer adolescente, sexualmente activa, se realiceuna citología de cuello uterino; su periodicidad vendrádeterminada por los factores de riesgo detectados.

• Diagnóstico temprano y tratamiento adecuado de lasenfermedades de transmisión sexual.

• Promover la educación en sexualidad que incluya to-dos los aspectos de salud reproductiva.

• Promover en la adolescente la autoestima, el auto-control y los valores que favorezcan un estilo de vidasano.

• Prevenir mediante la educación el consumo de dro-gas, alertando sobre el uso del tabaco y su relacióncon el cáncer de cuello uterino.

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS EN LA ADOLESCENCIA

Los métodos anticonceptivos se desarrollan amplia-mente en el Capítulo 18. No obstante, es necesario co-nocer que más del 85% de los jóvenes tienen su pri-mera relación sexual coital antes de tener informacióny asesoramiento de los profesionales de la salud sobrela prevención del embarazo y las ETS, y en los casos enque esta relación se produce en edades más tempra-nas, el tiempo que transcurre desde la primera rela-ción hasta la búsqueda de asesoramiento profesional

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es mucho mayor. Esta situación hace pensar en la im-portancia de planear una educación sexual a nivel co-munitario.

El asesoramiento y la instauración de un método anti-conceptivo en la adolescencia requiere una valoraciónde aspectos biológicos, psicológicos y prácticos relacio-nados con la utilización del método.

El planteamiento de la anticoncepción durante la ado-lescencia debe:

• Considerar las necesidades individuales de cada ado-lescente.

• Asegurar información y educación adecuadas.• Historia clínica y exploración física.• Exploración acerca de las motivaciones para iniciar la

actividad sexual (emocionales, sentimientos, presiónde la pareja, etc.).

• Evaluación de las expectativas y la información quemanejan la adolescente y su pareja acerca de las re-laciones sexuales y sus consecuencias.

• Exploración del grado de satisfacción que obtienen laadolescente y su pareja en las relaciones sexuales.

• Orientación e información sobre métodos anticoncep-tivos recomendables para ese adolescente en particu-lar, basado en su individualidad clínica y psicológica,sus valores y su poder adquisitivo.

El uso del preservativo en la adolescenciaEl preservativo, en general, es uno de los métodos másrecomendables durante la adolescencia, ya que no sólopreviene el embarazo no deseado sino también las ETSy la infección por el VIH.

Los adolescentes consideran el preservativo como laforma más útil y fácil de prevenir ambas situaciones.Sin embargo, cuando los jóvenes utilizan el preserva-tivo lo hacen más pensando en prevenir un embarazoque en prevenir infecciones. Esto quiere decir que siemplean un método anticonceptivo distinto al preser-vativo en sus relaciones sexuales, quedan desprotegi-dos frente a las infecciones.

Los jóvenes suelen tener dificultades relacionadas conlas habilidades de uso del preservativo, así como en lanegociación de su uso con la pareja. Estos aspectos hande abordarse desde la educación afectiva y sexual con-templando secuencias como: la capacidad para adquirirel preservativo, la capacidad para promover su uso en

la pareja, la asertividad para defenderse de los repro-ches por proponerlo, la habilidad para usarlo sin inter-ferir en el clima de la excitación, la empatía y el sen-tido del humor para hacer frente a las dificultades, etc.

PREVENCIÓN DE CONDUCTAS DE RIESGO DURANTE LA ADOLESCENCIA

La conclusión a la que se llega después de analizar lascaracterísticas de los adolescentes y de los jóvenes engeneral es que, desde el punto de vista de la preven-ción, los profesionales de la salud han de pensar en ac-tividades dirigidas a los jóvenes no exclusivamente in-formativas, ya que la información es una condiciónnecesaria pero no suficiente para la adopción de com-portamientos preventivos.

La mayoría de los comportamientos dependen de la ges-tión individual que cada sujeto realiza de sus propiosriesgos; además, las decisiones que adoptan las perso-nas respecto a su salud son consecuencia de la valora-ción de los riesgos mediatizados por el contexto sociocul-tural en el que están inmersos. Estos aspectos explicanpor qué, ante la misma información, algunas personasadoptan comportamientos preventivos y otras no.

Otro aspecto a tener en cuenta desde las estrategiaspreventivas, cuando se hace referencia a los comporta-mientos de riesgo, es que aunque se consiga cambiar-los por un comportamiento preventivo eficaz, éste noconstituye una garantía de que se mantenga en el fu-turo (Bayes, 1994).

Otro elemento que también dificulta la adopción decomportamientos preventivos, sobre todo en el grupode población juvenil, es la asociación de las relacionessexuales con el uso de alcohol o drogas que impidentener una conducta racional. Estas dificultades en elcambio de comportamientos hace que la prevenciónrequiera de estrategias que, basadas en principios so-ciales, psicológicos y pedagógicos, permitan una ma-yor planificación del cambio de los comportamientosde los jóvenes.

Modelos teóricos para la prevención

Existen diferentes modelos teóricos que fundamentanlas estrategias de prevención y de educación para la

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salud. De todos ellos se describirán brevemente lostres modelos más ampliamente utilizados en la actua-lidad.

Modelo de creencias de salud. Supone que las accio-nes preventivas son resultado de:

• La preocupación general del sujeto por la salud.• El riesgo percibido de adquirir la enfermedad.• La percepción de la gravedad de la enfermedad.• La percepción de la eficacia potencial de la acción del

sujeto para evitar la enfermedad.• El resultado de la comparación de los costes y los be-

neficios percibidos cuando se realiza la conducta pre-ventiva.

• Indicadores o señales de información-acción que foca-lizan la atención del sujeto en conductas preventivas.

En general, la relación entre el riesgo percibido de ad-quirir la enfermedad y las conductas preventivas esmás fuerte que entre la gravedad de la enfermedad yla conducta preventiva (Marcelino et al., 1997).

Este modelo sirve como marco referencial, pero plan-tea algunos problemas cuando la prevención se dirigea los jóvenes, ya que en este grupo no suele existir pre-ocupación por su salud, sino todo lo contrario: se da unbuen estado de ánimo y sensación de invulnerabilidad.

Esta situación hace que los jóvenes se inhiban en lapercepción del riesgo en las relaciones sexuales. Tam-poco funciona en los jóvenes la valoración del coste-beneficio de las acciones preventivas, ya que la sexua-lidad juvenil tiene un carácter impulsivo; así, la creenciade que la relación sexual debe ser algo espontáneo di-ficulta el uso de medidas como el preservativo, que re-quieren una ruptura de la espontaneidad y una ciertaplanificación.

Modelo de la acción razonada. Establece que las cre-encias, las actitudes y las intenciones son el mejor pre-dictor para el cambio de comportamientos.

Las intenciones están basadas en las actitudes positivaso negativas respecto a dicho comportamiento, perotambién influyen otros factores como son la presión so-cial o de grupo para desarrollar o no un determinadocomportamiento.

Ajzen, en 1988, amplió el modelo introduciendo el as-pecto de la sensación que tienen las personas del con-trol de sus conductas.

A este respecto, existe una tendencia muy extendidaentre las personas denominada ilusión de control, queconsiste en la tendencia a tener una visión optimista dela capacidad de controlar la realidad. Así, por ejemplo,personas que han tenido relaciones sexuales no prote-gidas en las que no se ha producido un embarazo o unainfección, creen que son menos vulnerables por azar.Además, salen reforzados de dicha situación, generali-zando este resultado a otras relaciones sexuales.

Modelo PRECEDE. Actualmente, es el modelo más utili-zado para la prevención del SIDA. En él se identifican tresfactores que se han de tener en cuenta para ser efecti-vos en la prevención: factores predisponentes, factoresfacilitadores y factores reforzadores.

Los factores predisponentes hacen referencia a la infor-mación, las actitudes, los valores y las creencias quepueden facilitar la motivación personal para el cambio.

Los factores facilitadores incluyen las habilidades, loscondicionantes sociales, económicos y la existencia derecursos en la comunidad y la accesibilidad a éstos.

Los factores reforzadores son los resultantes del com-portamiento: recompensa, penalización.

Evidentemente, además de estos modelos teóricos dela educación para la salud se han de tener en cuentaotros modelos, como la teoría del aprendizaje social oteoría sociocognitiva, el modelo interconductual y la te-oría constructivista del aprendizaje.

Estrategias preventivas

Las aportaciones de los diferentes modelos y teoríasparecen indicar que las estrategias preventivas en losadolescentes han de incluir aspectos relacionados conla toma de decisiones, la resolución de problemas y en-trenamiento de habilidades y actitudes.

En este sentido, la propuesta de prevención debe in-cluir aspectos fundamentales como capacitar, desarro-llar y potenciar los recursos personales y comunicativosde los jóvenes para conseguir la resolución de proble-mas en las situaciones en que han de tomar decisionesrespecto a sus comportamientos.

En los jóvenes, las prácticas de salud y/o de riesgo noson conductas aisladas, ni aparecen sin orden ni con-cierto. Por el contrario, están formadas por un com-

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plejo entramado de comportamientos más o menosorganizados, más o menos coherentes, más o menosestables y duraderos, y todos ellos impregnados delambiente del entorno en el que viven los adolescen-tes y jóvenes.

Por todo ello, los cambios serán tanto más difícilescuanto más complejos resulten los comportamientos ylos estilos de vida.

El objetivo fundamental de la prevención debería serfacilitar que cada joven sea capaz de solucionar situa-ciones cotidianas relacionadas con conductas deriesgo en las relaciones sexuales a través del entrena-miento de habilidades y la adopción de actitudes quepermitan la resolución de problemas en diferentescontextos.

Para intentar conseguir este objetivo no sólo se han deutilizar estrategias informativas, sino que también sehan de crear entornos de aprendizaje que permitan lapresentación, la observación y la toma de decisiones endeterminadas situaciones o realidades complejas,como puede ser la negociación de una relación sexualcon o sin protección, donde, evidentemente, los jóve-nes deben aplicar conocimientos, pero también necesi-tan optar por determinadas decisiones para resolver losconflictos que se plantean.

SERVICIOS DE ATENCIÓN A LOS JÓVENES

Los adolescentes necesitan una combinación de guía,consejo, educación y servicios (Ver Tabla 7).

La existencia de servicios específicos para los jóvenes,donde se puedan dirigir para consultas, información opara resolver problemas, ayuda en la mejora de la sa-lud reproductiva de los adolescentes (Ver Imagen 3).

Características de los serviciosde atención a los jóvenes

Edad de los usuariosEn general, se suelen dirigir estos servicios a jóvenes dehasta 22 años, básicamente, por la imagen en boga deuna adolescencia prolongada y debido a la existenciade factores sociales que determinan una adolescenciacon una época evolutiva más larga de lo que fue paralas generaciones anteriores.

Actividades que ofertan• Información, educación sanitaria y asesoramiento so-

bre: sexualidad y contracepción, ETS y SIDA, en los ám-bitos individual, de pareja y/o en grupo, por un lado,y de la consulta, la escuela y la comunidad, por otro.

• Establecimiento, seguimiento y control de métodosanticonceptivos. Revisiones ginecológicas y preven-ción del cáncer ginecológico.

• Información y tratamiento postcoital.• Control y seguimiento del embarazo.• Asesoramiento sobre las interrupciones voluntarias de

embarazo. • Soporte psicológico.• Priorización de las actividades en los grupos de riesgo.• Asesoramiento y colaboración con los centros educa-

tivos en materia de educación sexual. • Implementación de campañas de información especí-

ficas.

Utilización de nuevas tecnologíasLa utilización cada vez mayor de las nuevas tecnologíasde la comunicación (TIC) por la población en general y,especialmente, por los jóvenes ha puesto en marchaservicios de atención a los jóvenes a través de Internet,el correo electrónico y la videoconferencia.

Así, actualmente se cuenta con diferentes experienciasde páginas web institucionales que pretenden informara los jóvenes en materia de sexualidad, conocimientode su cuerpo, métodos anticonceptivos, prevención deinfecciones de transmisión sexual, etc., así como favo-recer la comunicación a través del correo electrónico,utilizado por los adolescentes y jóvenes para aclarardudas, plantear cuestiones que les preocupan o cono-cer los servicios a los que se pueden dirigir. El objetivo

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enfermería de la mujer

Imagen 3. Los jóvenes participan activamente en las sesionesde información y consulta

© P

. Arr

oyo

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de estas web, además de la información, es hacer másaccesibles los servicios específicos para este grupo po-blacional.

Una de estas web es la que han puesto en funciona-miento el Instituto Catalán de la Salud y el Departa-mento de Salud de Cataluña: se puede consultar enwww.sexejoves.gencat.net (Ver Imagen 4).

Esta web está dirigida por profesionales de los progra-mas de atención a la salud sexual y reproductiva de Ca-taluña, básicamente matronas, psicólogos y ginecólogos,que contestan los correos electrónicos de los adolescen-tes y organizan las videoconferencias. Cuenta con un ad-ministrador de la web que distribuye los correos entre losprofesionales, con el objetivo de responder en un má-ximo de 24 horas, incluso los fines de semana.

Con esta organización se consigue disponer de un ser-vicio que funciona 24 horas todos los días de la se-mana, incluyendo festivos.

La web es utilizada por muchos jóvenes en la actuali-dad y su uso aumenta progresivamente, de ahí que lautilización de las TIC sean fundamentales para informary asesorar en estos temas a la población juvenil.

PREVENCIÓN EN EL ÁMBITOESCOLAR

Aunque la información por sí misma, como se comentóanteriormente, no parece que sea el único factor queinterviene en la modificación de determinados compor-tamientos relacionados con la sexualidad, no se dudade que la educación afectiva y sexual debe poderseproporcionar desde las escuelas, ya que en los países

desarrollados la escuela permite llegar a casi todos losadolescentes.

Otros autores señalan que la educación sobre sexuali-dad y ETS dirigida a jóvenes ha de tener connotacionesparticulares: ha de hacerse en la escuela formandoparte del aprendizaje y ha de acompañarse de otras in-tervenciones en los medios de comunicación y en discu-siones en grupos pequeños, ya que estos grupos permi-ten explorar los aspectos emocionales, éticos y prácticosde las relaciones sexuales de manera más profunda.

En los países en los que se han incorporado, estas téc-nicas han tenido grandes éxitos en la prevención, tantode las ETS como de los embarazos no deseados.

Aunque la educación para la salud parece ser la estra-tegia más apropiada para promover los cambios decomportamiento en salud sexual entre los jóvenes, sesuele criticar por su bajo nivel de evaluación. La mayo-ría de evaluaciones describen el proceso de implemen-tación, pero muy pocas veces se describen con preci-sión los resultados sobre los comportamientos o sobreel impacto en la salud.

Programas educativos

La educación sexual y afectiva debe realizarse dentrode las aulas por los propios profesores, es decir, ha deformar parte de los contenidos escolares, sea en formade currículos transversales, créditos variables u otrasopciones que impliquen una mayor integración de laeducación sexual en el ámbito escolar.

Los profesionales de la salud, conjuntamente con loseducadores, pueden elaborar créditos variables que in-cluyan contenidos y materiales didácticos que faciliten

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

Tabla 7. Características de los profesionalesque tratan con jóvenes

Trato profesional, cualificado y experto

No adoptar posturas paternalistas ni moralizantes

Capaz de establecer empatía

Comprensivo, amistoso y tolerante

Capaz de ofrecer un clima de libertad que permita a los jóvenes exponer sus problemas

Capaz de fomentar la autonomía y la toma de decisiones en los jóvenes

Imagen 4. Página web www.sexejoves.gencat.net

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Tabla 8. Estrategias educativas para el cambio de comportamientos

el trabajo de los docentes. Estos materiales pueden serfichas didácticas, juegos de rol, análisis de informaciónaparecida en los medios de comunicación, lecturas re-lacionadas con la sexualidad y la afectividad, juegospara trabajar la autoestima y la asertividad, discusionesen grupo, etc. (Ver Tabla 8).

Es importante planificar estas actividades teniendo encuenta las diferentes áreas de conocimientos.

Características de un programa educativo sobresexualidad en la educación secundaria• Cualquier método educativo puede ser efectivo, en al-

guna medida, para permitir incrementar los conoci-mientos de los estudiantes. Pero cuanto más partici-pativo y elaborado sea este método, el efecto delprograma será mayor y más duradero.

• Ni los conocimientos ni las actitudes tienen una rela-ción directa con la adopción de medidas preventivasadecuadas. Por este motivo, un programa no puedebasarse en la transmisión de conocimientos o en elintento de cambio de actitudes.

• Los programas educativos no pueden basarse en laabstinencia sexual como único medio de prevención,ya que sólo una cuarta parte de los estudiantes loconsideran como una medida preventiva adecuada.

• Es necesario que los estudiantes discutan el problemapara poder elaborar sus propias actitudes. Se ha de-tectado en diferentes estudios una indefinición de los

jóvenes hacia determinados temas relacionados conla respuesta social y personal ante el problema. Portanto, se considera importante permitirles una defini-ción personal e internalizada de su postura ante unadeterminada situación.

• La percepción o no de riesgo de la infección o la gra-vedad de problema no parecen influir sobre la adop-ción de medidas preventivas concretas. Por este mo-tivo, no parece oportuno hacer mucho énfasis en laserie de consecuencias de una ETS, del SIDA o del em-barazo no deseado. Se ha de trabajar más la respon-sabilidad, la autoestima y la asertividad.

• Credibilidad de la persona.• Extensión del programa dentro del entorno de los jó-

venes.

Se han de implementar programas integrales de pre-vención de embarazos, ETS y SIDA, que tengan un con-tenido considerable de conocimientos pero que ponganel énfasis en la clarificación de valores y habilidades,especialmente en la toma de decisiones y las habilida-des comunicativas (negociación). Son necesarios men-sajes específicos para los jóvenes sobre la utilizaciónadecuada del preservativo y sobre cómo evitar erroresque puedan disminuir la eficacia de esta medida pro-tectora, así como utilizar técnicas educativas específicaspara trabajar determinadas creencias relacionadas conel preservativo, como, por ejemplo, que disminuye elplacer (erotización del preservativo).

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enfermería de la mujer

Se proporciona información sobre el problema y cómo puede afectar a la persona

Se ayuda a los jóvenes a experimentar sus propios problemas a través de juegos de rol, escenificaciones, etc.

En los juegos de rol se puede observar cómo el comportamiento de uno puede afectar a los otros

Concienciación

Dramatización

Valoración ambiental

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

RESUMEN

• La pubertad es un periodo de la vida caracterizado por una serie de cambios hormonales que se inician enla niña con la primera regla y en el niño con las primeras poluciones nocturnas.

• La adolescencia es el periodo comprendido entre los 10 y los 20 años y es la respuesta psicológica, social yde maduración de la pubertad.

• La característica común a la pubertad y a la adolescencia es el crecimiento corporal y el desarrollo de lascaracterísticas sexuales secundarias.

• Las relaciones que los adolescentes establecen con los padres y con el grupo de amigos ayudarán a laconstrucción de la identidad.

• El inicio de la actividad sexual de manera precoz es una decisión en la que intervienen factores personales,familiares y sociales.

• Existen comportamientos de riesgo en las relaciones sexuales debidos a las propias características de losadolescentes: necesidad de experimentación, apetencia por el riesgo, importancia del grupo de iguales,actuaciones en función de estereotipos.

• El embarazo no deseado, las enfermedades de transmisión sexual y el cáncer de cérvix son los principalesproblemas de salud reproductiva en los adolescentes.

• El profesional enfermero, conjuntamente con diferentes profesionales, ha de ser capaz de llevar a cabointervenciones educativas que permitan prevenir estos problemas a través de la implementación deservicios que fomenten la atención en salud reproductiva, y a través de la información y educación sexualde los adolescentes.

• El anticonceptivo más adecuado en la adolescencia es el preservativo, pues previene la transmisión deenfermedades sexuales y evita embarazos no deseados.

• El objetivo fundamental de la prevención es facilitar que cada joven sea capaz de solucionar situacionescotidianas relacionadas con conductas de riesgo en las relaciones sexuales.

• Los servicios de atención a los jóvenes contribuyen a la mejora de la salud reproductiva de los adolescentes.

• La educación afectiva y sexual ha de poderse introducir en las escuelas, iniciándose en este ámbito laprevención de embarazos no deseados y la prevención de las enfermedades de transmisión sexual y SIDA.Los profesionales de la salud han de trabajar conjuntamente con los educadores para hacer más efectivaslas estrategias preventivas.

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enfermería de la mujer

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BIBLIOGRAFÍA

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pubertad y adolescencia: educación para la salud

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Ansiedad y temor relacionados con el posible riesgode embarazo.

• Falta de información sobre qué hacer en una situa-ción como ésta.

• Posible desconocimiento del correcto uso del pre-servativo.

• Necesidad de evitar el posible embarazo.

PRESENTACIÓN

José y Marta son dos jóvenes de 20 y 18 años respectivamente. Acuden a un servicio de atención a jóvenes. Enel punto de información ya manifiestan cierto nerviosismo e intranquilidad y piden ser visitados urgentemente.La consulta se pasa a enfermería para valorar cuáles son los motivos de no querer explicar su situación en la re-cepción y que necesiten una visita urgente.

En la consulta, los jóvenes manifiestan estar preocupados por haberse roto el preservativo durante la relación se-xual y creen que puede existir riesgo de un posible embarazo.

CASO PRÁCTICO

ACTIVIDADESENFERMERAS

• Tranquilizar a la pareja de jóvenes a través dela información del tratamiento postcoital.

• Conocer la fecha de la última regla y el mo-mento actual del ciclo menstrual de la jovenpara determinar el mayor o menor riesgo deembarazo.

• Determinar si es la primera vez que ocurre unasituación como ésta.

• Identificar las dificultades en el uso del preser-vativo que pudieron ocasionar la rotura y expli-car su correcto uso a través de la educación sa-nitaria.

• Identificar factores de riesgo para otras posiblesrelaciones y trabajar con la pareja la preven-ción de la posible repetición de la situación.

• Valorar la satisfacción del método utilizado.

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