ÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL I: CONCEITOS,...

1 Comissão de Diretrizes e Protocolos – Sociedade Brasileira de Endoscopia - SOBED Sedação em Endoscopia Gastrointestinal Parte I Conceitos, Riscos e Comorbidades Versão - 29/08/2017

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DIRETRIZES DA SOBED - SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL I: CONCEITOS, RISCOS E COMORBIDADES

Autores Claudio Lyoiti Hashimoto6, Juliana Silveira Dantas Ramos1, Rafael Gonzaga Nahoum2,

Caio Cesar Furtado Freire3, Rodrigo de Rezende Zago4, Ricardo Teles Schulz5.

Revisores (Ordem Alfabética) Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan

Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze

Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José

Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,

Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,

Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso

de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo

Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João

Leal da Cunha 24*



LISTA DE SIGLAS

EDA: endoscopia digestiva alta

RR: relative risk

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária

VPM: ventilação por máscara

AOS: Apneia obstrutiva do sono

RDC : Resolução da Diretoria Colegiada

CFM: Conselho Federal de Medicina

VPM: ventilação por máscara



Sumário

Autores ............................................................................................................................. 1

Revisores (Ordem Alfabética) ........................................................................................... 1

LISTA DE SIGLAS ................................................................................................................ 2

INTRODUÇÃO .................................................................................................................... 6

Quadro 1. Níveis de sedação e repercussão ................................................................ 7

OBJETIVOS ........................................................................................................................ 9

METODOLOGIA ............................................................................................................... 10

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA ................................................. 11

POPULAÇÃO ESTUDADA ............................................................................................. 12

PÚBLICO ALVO ........................................................................................................ 12

CONFLITOS DE INTERESSE ...................................................................................... 12

Questões 1, 2, 3, 4 – Estratégia de busca ....................................................................... 12

Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos? ... 13

Questão 1 – Revisão ................................................................................................... 13

Questão 1 – Recomendação ....................................................................................... 15

Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral? ........................................................................ 15

Questão 2 - Revisão .................................................................................................... 15

Questão 2 - Recomendação........................................................................................ 16

Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos? ................................................................................................................ 17

Questão 3 – Revisão ................................................................................................... 17

Quadro 2. Classificação do estado físico conforme a Associação Americana de Anestesiologia (ASA) ............................................................................................... 18

Questão 3 - Recomendação........................................................................................ 20

Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação? ............................................ 20

Questão 04 – Revisão ................................................................................................. 20

Questão 04 - Recomendação...................................................................................... 22

QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ................................................................................ 22

Questão 05 – Estratégia de Busca .............................................................................. 22

Questão 05 – Revisão ................................................................................................. 23

Questão 05 – Recomendação ..................................................................................... 25



QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................................................................... 26

Questão 6 – Estratégia de busca ................................................................................ 26

Questão 6 – Revisão ................................................................................................... 26


QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................... 28


Questão 07 – Revisão ................................................................................................. 28


QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? ....................................... 31


Questão 08 – Revisão ................................................................................................. 32


QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos? .................................................................... 34

Questão 09 - Estratégia de busca ............................................................................... 34

Questão 09 – Revisão ................................................................................................. 35

Questão 09 – Recomendações ................................................................................... 36

QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos? .................................................................. 37

Questão 10 - Estratégia de Busca ............................................................................... 37

Questão 10 - Revisão .................................................................................................. 38

Questão 10 - Recomendação...................................................................................... 42

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS....................................................................................... 43

ANEXO 1. Autores ........................................................................................................... 52

ANEXO 2. Revisores (Ordem Alfabética) ........................................................................ 54

ANEXO 3. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo. ........................................... 58

ANEXO 4. Resumo Diretrizes da SOBED - Sedacao em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: conceitos, riscos e comorbidades................................................................................ 59

ANEXO 5 Resolução CFM 1670/2003 ............................................................................. 65

ANEXO 6. Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA ............................................................................................ 68

ANEXO 7. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006 ................................................................... 79



INTRODUÇÃO

O propósito da sedação e analgesia nos procedimentos endoscópicos é induzir

depressão no sistema nervoso central, a fim de aliviar a ansiedade, o reduzir a

desconforto e/ou dor e promover amnésia, com mínima depressão nos sistemas

respiratório e cardiovascular. O nível de sedação para realização de procedimento

endoscópico pode variar de anestesia tópica até anestesia geral.

No Brasil, considera-se sedação como ato médico realizado mediante a

aplicação de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para

a realização de procedimentos médicos ou odontológicos (Medicina, 2003). Sob

diferentes aspectos clínicos é classificada em leve, moderada e profunda, abaixo

definidas:

• Sedação Leve e um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente

responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar

comprometidos. As funções cardiovascular e respiratória não estão

comprometidas

• Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) e um estado de depressão

da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde

ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias

intervenções para manter a via aérea permeável, a ventilação espontânea e

suficiente e a função cardiovascular geralmente está adequada.

• Sedação Profunda/Analgesia e uma depressão da consciência induzida por

medicamentos, em que o paciente dificilmente e despertado por comandos

verbais, mas, responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode estar

comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a

manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente e

mantida. As respostas são individuais.



Quadro 1. Níveis de sedação e repercussão

Sedação

mínima

Sedação

moderada

Sedação

profunda

Anestesia geral

Receptividade Reação

adequada

para

comandos

verbais

Sonolência,

reação

lentificada aos

comandos

verbais ou

estimulação

tátil adicional

Sonolência,

despertar

difícil mesmo

à repetida

estimulação

tátil ou

dolorosa

Paciente não

pode ser

acordado, nem

mesmo em

resposta a

estímulos

dolorosos

Via aérea Inalterada Sem

intervenção

necessária

Intervenção

pode ser

necessária

Intervenção

muitas vezes

necessária

Ventilação

espontânea

Inalterada Adequada Pode estar

adequada

Frequentemente

inadequada

Função

Cardiovascular

Inalterada Normalmente

mantida

Pode estar

inadequada,

mas

normalmente

mantida

Frequentemente

Inadequada.

Pode estar

prejudicada

Os serviços de endoscopia são classificados pela Agência Nacional de Vigilância

Sanitária (ANVISA) através do artigo 4 da Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) 6 de

2013 em três categorias conforme o nível de sedação (Sanitária, 2013):

• Serviço de Endoscopia Tipo I: realiza procedimentos endoscópicos sem

sedação, com ou sem anestesia tópica;



• Serviço de Endoscopia Tipo II: além dos procedimentos no tipo I, realiza

procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível

de reversão com uso de antagonistas;

• Serviço de endoscopia tipo III: serviço de endoscopia que, além dos

procedimentos descritos nos tipos I e II, realiza procedimentos endoscópicos

sob qualquer tipo de sedação ou anestesia.

A endoscopia sem sedação é praticada em vários países, mas, geralmente no Brasil,

a maioria dos procedimentos endoscópicos é realizada com o paciente sob sedação

consciente (Quadro 1) (Non-Anesthesiologists, 2002).

O Conselho Federal de Medicina (CFM) e a ANVISA preconizam que a realização de

qualquer procedimento endoscópico que necessite de sedação profunda ou anestesia

não tópica, requer profissional habilitado para a realização do procedimento

endoscópico e profissional habilitado para promover e monitorar a sedação profunda

ou anestesia durante todo o procedimento até que o paciente apresente condições

para ser transferido para a sala de recuperação (Medicina 2003, Sanitária 2013).

A sedação e analgesia englobam um continum de estados que vão da sedação

leve até a anestesia geral, entretanto, nem sempre é possível predizer a resposta

individual, independente da medicação utilizada (Patel, Vargo et al. 2005). Logo, a

equipe de endoscopia deve estar apta a reconhecer os vários níveis de sedação e estar

capacitada em assistir o paciente em nível de sedação, eventualmente, mais profundo

do que o inicialmente programado (Non-Anesthesiologists 2002, Cohen, Ladas et al.

2010).

É essencial identificar no preparo para o exame endoscópico a existência de

doenças pré-existentes como cardiopatias (coronariopatias, insuficiência cardíaca),

diabetes, obesidade, coagulopatias, nefropatias, hepatopatias, pneumopatias,

distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos. O conhecimento das comorbidades e

medicações orientam a escolha do tipo de sedação e medicações, no intuito de reduzir

eventos adversos cardiorrespiratórios graves e cautela na infusão sedativos e soluções

cristaloides (Craig RG. 2008) (Joseph 2003).



Diretrizes clínicas são recomendações elaboradas de forma sistemática para

auxiliar nas decisões do médico e do paciente acerca dos cuidados apropriados de

saúde, em circunstâncias clínicas específicas (Woolf, Grol et al. 1999). Além disso, as

diretrizes clínicas desempenham um papel importante na formação de políticas de

saúde e evoluíram para abranger tópicos em todo o processo de cuidados de saúde

(tratamento, promoção da saúde, rastreamento e diagnóstico) (Smith and Woods

2003).

A qualidade da diretriz é determinante para o seu potencial benefício.

Metodologia apropriada e estratégia rigorosa no processo de desenvolvimento de uma

diretriz é importante para o sucesso da implementação das recomendações (Grimshaw

e Russell, 1993; Davis e Taylor-Vaisey, 1997; Grol, 2001).

OBJETIVOS

Esta diretriz intitulada “SEDACAO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL PARTE

I: CONCEITOS, RISCOS E COMORBIDADES” baseou-se em revisão crítica da literatura

associada à experiência clínica de especialistas de todo o país. A presente diretriz

concebida pela Comissão de Diretrizes e Protocolos da SOBED será submetida à

revisão pela AMB, a seguir, após aprovação publicada em periódico nacional e

apresentada em evento da SOBED.

Após publicação esta diretriz será disponibilizada para consulta pública, a fim

de coletar de informações, sugestões e críticas por meio do site da sociedade. Futuras

atualizações desta diretriz serão realizadas em três anos, pautadas na evolução de

estudos clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,

sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação. Além

disso, a diretriz auxiliará na formação e revisão de políticas nacionais de saúde,

provendo a melhor evidência científica disponível e a expertise acerca de cuidados

apropriados de saúde (tratamento e promoção da saúde).



METODOLOGIA

O tema sedação foi selecionado por tratar-se de tema relevante, abrangente,

amplamente utilizado em todo território nacional pela maioria dos endoscopistas

brasileiros e que influencia diretamente a população usuária de procedimentos

endoscópicos. A equipe de elaboração da Diretriz foi capacitada Treinamento em

Medicina Baseada em Evidências, orientada pela Associação Médica Brasileira (AMB).

A busca pela melhor evidência científica disponível na literatura foi iniciada

com a realização da pesquisa estruturada a partir do acrônimo PICO (P- pacientes; I –

intervenção; C- controle; O- desfecho (outcome)) nas plataformas MEDLINE e

COCHRANE.

Na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), a busca se baseou nos termos

chave (MESH terms), sendo feita uma triagem e seleção dos artigos de melhor nível de

evidência. Já na plataforma Cochrane (http://www.thecochranelibrary.com/) a busca

foi realizada de forma direta com termos de interesse.

A evidência foi selecionada pela avaliação crítica utilizando instrumentos

(escores﴿ discriminatórios de acordo com a categoria da questão: risco, terapêutica e

prognóstico. Ensaios clínicos randomizados foram avaliados de acordo com o escore

de JADAD (pontuação de 0 a 5) (Jadad, Moore et al. 1996) para e New Castle Otawa

Scale (NOS) (pontuação de 0 a 9) para estudos não randômicos (NOS). O processo de

avaliação crítica procurou incluir, quando disponíveis, estudos randomizados com

escore de JADAD ≥3 e estudos observacionais (caso-controle e coorte) com escore de

New Castle Otawa Scale ≥6 .

Após definir os estudos para embasar as recomendações, eles foram

pontuados pela força da evidência e grau de recomendação segundo a classificação de

Oxford, resumidos no Anexo 3 (Oxford 2011, 2012). Tabela de Nível de Evidência por

Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence Based Medicine, 2001).

Na elaboração do texto considerou-se a melhor evidência científica disponível

combinada ao julgamento clínico e a legislação vigente com intuito de prover

recomendações clinicamente válidas e operacionais acerca de “cuidados apropriados

http://www.thecochranelibrary.com/



de saúde”.

Após a elaboração do texto, a diretriz foi revisada por especialistas das

especialidades de Endoscopia Digestiva e Coloproctologia de vários centros nacionais

de referência, conforme metodologia preconizada pelo manual AGREE II (Appraisal of

Guidelines for Research & Evaluation). (AGREE, 2003). A Sociedade Brasileira de

Anestesiologia e o Conselho Regional de Enfermagem foram convidadas a participar da

elaboração e revisão do texto, entretanto, não se obteve retorno destas Entidades.

Observações e correções dos revisores foram avaliadas pela equipe de redação

e, as sugestões embasadas em evidência foram acrescentadas ao texto. Ao longo do

processo de elaboração desta diretriz acatamos sugestões e introduzimos

recomendações pautadas na legislação brasileira atualizada que consideramos

pertinentes e importantes para que as recomendações fossem aplicáveis no exercício

da Medicina.

A cada três anos a Diretriz será atualizada pautada na evolução de estudos

clínicos controlados, em opiniões de usuários (médicos, pacientes, população,

sociedade de especialidade, órgãos governamentais) e mudanças na legislação com

informações de usuários, estudos clínicos controlados e revisões sistemáticas. O

processo de publicação passará pelas mesmas instâncias da diretriz atual.

GRAUS DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA

A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência. Revisões

sistemáticas e metanálises.

B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos

fisiológicos ou modelos animais.

Anexo 3. Tabela de Nível de Evidência por Tipo de Estudo (Oxford Centre for Evidence

Based Medicine, 2001)



POPULAÇÃO ESTUDADA Adultos acima de 18 anos, não gestantes, não lactantes.

Comorbidades incluem ASA I, II e III; exceto ASA IV.

Procedimentos em endoscopia digestiva: colonoscopia, endoscopia, CPRE,

ecoendoscopia.

PÚBLICO ALVO

Médicos endoscopistas, gastroenterologistas, coloproctologistas e

anestesiologistas.

Enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem atuantes em serviço de

endoscopia.

Operadoras de planos de saúde, Sistema Único de Saúde.

CONFLITOS DE INTERESSE

Autores Nada a declarar.

Revisores Nada a declarar.

Questões 1, 2, 3, 4 – Estratégia de busca

P: Endoscopia

I: Sedação

C:

O: Fatores de Risco / Satisfação

Pesquisa 16/05/2017

(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR endoscopic

retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (risk

assessment OR risk factors OR risk OR postoperative complications OR

iatrogenic disease OR complications OR preoperative care OR comorbidity OR

anesthesia recovery period OR health status OR questionnaires OR reference



standards OR ASA) AND (anesthesia and analgesia OR sedation OR conscious

sedation OR deep sedation) = 1.810 resultados.

Com filtro Prognóstico:

(Endoscopy, Digestive System OR Endoscopy, Gastrointestinal OR Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreatography OR Endosonography) AND (Risk

Assessment OR Risk factors OR Risk OR Postoperative Complications OR

Iatrogenic Disease OR Complications OR Preoperative Care OR Comorbidity OR

Anesthesia Recovery Period OR Health Status OR Questionnaires OR Reference

Standards OR ASA) AND (Anesthesia and Analgesia OR Sedation OR Conscious

Sedation OR Deep Sedation) AND (Prognosis/broad[filter]) = 355 resultados

AND (Prognosis/narrow[filter]) =84 artigos

Primeira seleção = 30 resultados, sendo 12 free-text. Das 30 publicações na

íntegra, foram adicionados 16 artigos por livre-associação, totalizando 46

artigos.

A resposta das questões 1 a 4 resultou de uma única questão inicial, mais

ampla, com a estratégia de busca supracitada, obtendo-se um melhor entendimento e

detalhamento. Para responder à questão 1, 2, 3 e 4 foram selecionados dez, seis, três e

sete artigos respectivamente, adequados pelo nível de evidência.

Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos?

Questão 1 – Revisão

A utilização de sedativos para realização de procedimentos endoscópicos é

prática cada vez mais comum e aceita entre médicos e pacientes, por aumentar a

tolerância e aceitação, entretanto, aumenta o custo e está associada a cerca de

metade das complicações relacionadas aos exames (Abraham, Fallone et al. 2004)

(nível de evidencia 1B) (Cohen, Delegge et al. 2007) (nível de evidencia 1B).

A decisão sobre o tipo e profundidade de sedação depende de vários fatores,



incluindo o procedimento endoscópico a ser realizado, características sócio culturais,

regionais, preferência do paciente, fatores econômicos, havendo, portanto, grande

variação na associação de medicamentos e formas de administração. Nos Estados

Unidos cerca de 98% dos exames são realizados sob sedação, enquanto, na Europa o

quadro se inverte e cerca de 60% dos procedimentos são realizados com nível mínimo

de sedação. (McQuaid and Laine 2008) (nível de evidencia 3A) (Cohen, Ladas et al.

2010) (nível de evidência 5).

Um estudo controlado duplo cego randomizado em 419 pacientes submetidos

à EDA (Jadad 5) demonstrou maior cooperação do paciente (79% vs 19%), maior

satisfação do paciente (79% vs 47%) e maior probabilidade de repetir o exame (81% vs

65%) com o mesmo preparo sedativo em comparação ao grupo placebo sem sedação.

O uso da sedação foi o maior determinante para o sucesso da endoscopia (OR = 3.8;

95% CI: 2.5-5.7), entretanto, ocorreu aumento no tempo de recuperação pós exames

(29 vs 15 min; p < 0.0001). (Abraham, Fallone et al. 2004) (nível de evidencia 1B).

Um estudo comparativo entre diazepam ou midazolam ou placebo para EDA

demonstrou maior tolerância nos grupos sedados com midazolam e diazepam em

relação ao placebo (Lee, Hanna et al. 1989) (nível de evidência 3B). A metanálise

destes dois estudos confirmou que a realização de endoscopia sob sedação resultou

em aumento significativo na probabilidade de paciente repetir o procedimento

(relative risk [RR] 1,25; 95% CI, 1,13-1,38) e maior satisfação (RR 2,29; 95% CI; 1,16 –

4,53), apesar da heterogeneidade dos estudos (p <0,006) (McQuaid and Laine 2008)

(nível de evidência 3A).

Uma coorte retrospectiva de 236.087 colonoscopias ambulatoriais avaliou

tolerância, detecção de pólipos, complicações (sangramento, perfuração e eventos

cardiopulmonares). Sexo masculino, idade avançada, biópsia, polipectomia e ausência

de sedação foram fatores preditivos para complicação relacionada ao procedimento

(sangramento) e, a aplicação de sedação melhorou a taxa de exames completos e

esteve associada a menor frequência das complicações (Crispin, Birkner et al. 2009)

(nível de evidência 2B).

No Brasil considera-se que a maioria dos exames endoscópicos rotineiros é



realizada sob sedação moderada, com controle da dor e amnésia aceitáveis pelo

paciente com redução do risco potencial de uma sedação profunda/anestesia.

(MEDICINA, C. F. D. Resolução do CFM 1670/2003: Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003,

SECAO I, pg. 78 2003).

Questão 1 – Recomendação

A aplicação de sedativos em exames endoscópicos aumenta a taxa de sucesso

do exame, tolerância, satisfação e a probabilidade de repetir o procedimento,

entretanto, aumenta o custo, aumenta o período de recuperação pós-exame e pode

associar-se a eventos adversos (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

A sedação em exames colonoscópicos melhorou a taxa de exames completos e

reduziu a frequência de complicações relacionadas ao procedimento (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO B).

Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral?

Questão 2 - Revisão

Dados disponíveis sobre taxas de morbimortalidade associada à sedação para

endoscopia gastrointestinal basearam-se em estudos de grande porte, multicêntricos

(>300.000 pacientes). Demonstrou-se baixo risco de eventos adversos graves

relacionados à sedação, variando de 0,001 a 0,042% nos estudos mais representativos

e baixa taxa de mortalidade, variando de 0,0006 a 0,01% (Frieling, Heise et al. 2013)

(nível de evidência 1B) (Behrens, Labenz et al. 2013) (nível de evidência 1B) (Rex,

Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A).

Outro estudo prospectivo multicêntrico avaliando 388.404 exames

endoscópicos (endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE, enteroscopia e

broncoscopia) com desfecho para complicações graves da sedação (intubação,

reanimação, necessidade de cuidados intensivos, óbito) demonstrou baixa taxa de

eventos adversos graves (0,01%) e baixa mortalidade (0,005%) (Sharma, Nguyen et al.



2007) (nível de evidência 2B). A heterogeneidade na definição de eventos adversos

utilizados pelo autor do estudo e o tempo de observação para registro devem ser

considerados nesta variação, entretanto, os eventos adversos considerados foram

necessidade de intubação, reanimação cardiopulmonar, indicação ou prolongamento

de internação, cirurgia ou cuidados intensivos. Neste estudo, constatou-se que metade

dos óbitos ocorreu em situações de emergência (ex.: hemorragia digestiva) e,

praticamente em todos os casos, os pacientes apresentavam graves comorbidades

e/ou instabilidade clínica enquanto submetidos a procedimentos endoscópicos

complexos como gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático

infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia

digestiva. (Rex, Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A) (Frieling, Heise et al.

2013) (nível de evidência 1B)

Estudo prospectivo específico para ecoendoscopia avaliando 3.207 exames

diagnósticos e outros 224 exames com punção aspirativa demonstrou que as

complicações relacionadas à sedação e ao exame são muito raras (<0,01%), com

mortalidade nula. No caso de exames intervencionistas a taxa de morbidade foi de

2,2%. (Bournet, Migueres et al. 2006) (nível de evidência 1B).

Uma coorte retrospectiva realizada nos estados unidos, de 2000 a 2009

incluindo 165.527 colonoscopias em 100.359 pacientes, dos quais 35.128 (21.2%)

sedados por anestesiologistas observou maior taxa de complicações por pneumonia

aspirativa nos pacientes sob sedação profunda (0,14%, CI 0,11–0,18%) que em

comparação a sedação consciente (0,10%, CI 0,08–0,12%, p=0,02), associados a outros

fatores de risco com idade >70 anos, índice de Charlson elevado e exames internados ,

possivelmente devido a abolição dos reflexos de proteção que ocorrem na sedação

profunda (Cooper et al., 2013) (nível de evidência 2B).

Questão 2 - Recomendação

Procedimentos endoscópicos sob sedação, inclusive os avançados e

intervencionistas, são seguros e apresentam baixa morbimortalidade, com taxa de

eventos adversos graves <0,05% e mortalidade <0,01% (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).



Pacientes com risco habitual submetidos a procedimentos endoscópicos

rotineiros sob sedação moderada apresentam baixo risco de complicações, não sendo

observadas sequelas ou óbitos nos estudos de grande porte (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

Pacientes que realizam exames de urgência ou com comorbidades graves e/ou

clinicamente instáveis submetidos a procedimentos endoscópicos complexos

(gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático infectado, inserção

de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia digestiva) são os mais

susceptíveis a complicações ou óbito (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

Recomenda-se cautela em pacientes idosos, portadores de multimorbidades e

internados submetidos a exames colonoscópicos sob sedação profunda devido ao

maior risco complicação por broncoaspiração (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos?


Apesar da baixa morbimortalidade dos procedimentos endoscópicos

(endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE, enteroscopia e broncoscopia)

publicada em grandes coortes prospectivas (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de

evidência 1B) é importante e recomendável a avaliação de risco pré-procedimento a

fim de minimizar complicações e oferecer maior segurança e satisfação ao paciente e

ao endoscopista.

Grandes estudos de coortes prospectivas observaram maior risco de

complicações em situações de emergência (ex.: hemorragia digestiva) e, em

praticamente, todos os casos com eventos adversos os pacientes apresentavam

comorbidades graves e/ou instabilidade clínica enquanto submetidos a procedimentos

complexos, como gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático

infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia

digestiva. (Rex, Deenadayalu et al. 2009) (nível de evidência 2A) (Frieling, Heise et al.



2013) (nível de evidência 1B)

A Associação Americana de Anestesiologia (ASA) recomenda realizar avaliação

pré-procedimento a fim de coletar informações do histórico clínico do paciente

questionando-se: 1) doença cardíaca ou pulmonar; 2) doença neurológica ou

convulsão; 3) estridor, ronco ou apneia do sono; 4) reação adversa à sedação ou

anestesia; 5) medicações em uso e alergias; 6) abuso de drogas ou álcool; e 7) horário

da última refeição. Além disso, recomenda classificar os pacientes de acordo com seu

estado físico (quadro 1) (American Society of Anesthesiologists Task Force on and

Analgesia, 2002) (nível de evidência 5). Autores julgam importante considerar a

assistência anestésica nas situações de procedimentos endoscópicos prolongados e/ou

complexos (Cohen, Ladas et al. 2010) (nível de evidência 5).

A classificação de estado físico (Quadro 2) ASA foi elaborada com intuito de

estimar a morbimortalidade peri operatória. Baseia-se na presença e gravidade de

comorbidades sendo amplamente difundida para avaliação de pacientes que se

submeterão a procedimentos cirúrgicos e endoscópicos. Neste contexto, a

classificação ASA também tem sido aplicada em relação à indicação da necessidade ou

não da presença de um segundo profissional habilitado para atuar na sedação de

procedimentos endoscópicos (Enestvedt, Eisen et al. 2013) (nível de evidência 2A)

(Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência 1B).

Estudo de coorte retrospectiva avaliou mais de 1,38 milhão de procedimentos

endoscópicos e revelou que a assistência de profissional de anestesiologia não reduziu

a taxa de eventos adversos graves para pacientes classes ASA 1, 2 e 3 submetidos a

EDA ou colonoscopia. (Vargo, Niklewski et al 2016) (nível de evidência 2B).

Quadro 2. Classificação do estado físico conforme a Associação Americana de Anestesiologia (ASA)

ASA 1 Paciente saudável normal

ASA 2 Paciente com doença sistêmica leve

ASA 3 Paciente com doença sistêmica grave

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vargo%20JJ%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=26905938

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Niklewski%20PJ%5bAuthor%5d&cauthor=true&cauthor_uid=26905938



ASA 4 Paciente com doença sistêmica severa que é uma ameaça constante à

vida

ASA 5 Paciente moribundo que não se espera que sobreviva sem uma

operação

ASA 6 Paciente com morte cerebral declarada cujos órgãos estão sendo

removidos para fins de doadores

A utilidade da classificação ASA foi avaliada em outro estudo de coorte

prospectiva, avaliando 1.590.648 procedimentos endoscópicos (endoscopia,

colonoscopia, CPRE). A maioria dos exames (81%) foi executada em regime

ambulatorial e demonstrou que classe ASA maior ≥3 é preditora de eventos adversos

graves para endoscopia digestiva alta e colonoscopia, com aumento significativo de

risco das classes 3 e 4 em comparação às classes ASA 1 e 2 (Enestvedt, Eisen et al.

2013) (nível de evidência 2A).

Estudo prospectivo avaliando 528 pacientes consecutivos submetidos à CPRE

com sedação assistida por anestesiologista demonstrou à análise multivariada que

pacientes com classe ASA ≥3 (p<0,016) e IMC elevado (IMC ≥30) (p<0,037) associaram-

se a maior frequência de eventos adversos. Não se observou relação com neoplasia,

doença coronariana, DPOC, DRGE e insuficiência renal com risco aumentado de

complicações. Análise post roc por tipo de evento mostrou que pacientes com classes

maiores de ASA apresentaram maior frequência de eventos cardiovasculares

(OR=2,88, p<0,0001) e com IMC elevado, a eventos respiratórios (OR=1,08, p<0,0006).

Os pacientes com IMC ≥30 apresentaram quase o dobro do risco em comparação aos

não obesos submetidos à CPRE (p<0,03) (Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência

1B).

Estudo com 186 pacientes submetidos à CPRE sedados com benzodiazepínico,

sendo 44% ASA 3 e 18% ASA 4, mostrou associação entre classes maiores de ASA e

idade acima de 60 anos (p=0,004) com dessaturação de oxigênio (p=0,013) (Müller,



Prolla et al. 2004) (nível de evidência 2B).


A classificação ASA é preditora de risco de morbimortalidade em exames

endoscópicos e deve ser incorporada como ferramenta útil na estratificação do risco

pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Pacientes com graves comorbidades (ASA ≥3) e/ou com instabilidade

hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial,

apresentam maior risco de eventos adversos graves, portanto, melhor

acompanhamento durante o preparo e sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

Recomenda-se a assistência de outro profissional médico dedicado à sedação

nas circunstâncias de maior risco (pacientes ASA ≥3 e/ou com instabilidade

hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial), pois

pode aumentar a segurança e a comodidade do endoscopista na realização do exame

(GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

É importante identificar fatores de risco como: (1) doença cardíaca ou

pulmonar; (2) doença neurológica ou convulsão; (3) estridor, ronco ou apneia do sono;

(4) reação adversa à sedação ou anestesia; (5) medicações em uso e alergias; (6) abuso

de drogas ou álcool, para eventos adversos inerentes ao paciente durante a avaliação

pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação?


O declínio fisiológico é uma característica do envelhecimento normal e

acontece em todos os sistemas orgânicos a uma taxa de 1% ao ano após 40 anos de

idade. Observa-se uma redução progressiva na reserva de órgãos e declínio funcional

do sistema cardiovascular, respiratório, renal, nervoso central, hematológico,

musculoesquelético e imunológico, que limita a resposta fisiológica ao estresse,



doenças agudas, anestesia e cirurgias e, portanto, pode influenciar o resultado de um

procedimento cirúrgico eletivo ou de emergência (Griffiths, Beech et al. 2014)(nível de

evidência 5).

Uma Coorte retrospectiva de 324.737 procedimentos endoscópicos incluindo

pacientes submetidos a endoscopia digestiva alta, colonoscopia, CPRE e

ecoendoscopia, demonstrou que a idade do paciente foi fator preditivo para eventos

cardiopulmonares (CP) não previstos, com OR de 1,02 (IC =1, 01 a 1,02). A análise

estratificada considerou ponto de corte de 60 anos de idade com OR = 1,8 (IC 95% 1,6

a 1,9) para pacientes de maior idade. (Sharma, Nguyen et al. 2007) (nível de evidência

2B).

Estudo de coorte retrospectivo de mais de 1,38 milhão de procedimentos

endoscópicos revelou que idade avançada (75 anos ou mais) foi fator significativo para

eventos adversos com OR =3,53 (IC 95% 2,96 a 4,19) na colonoscopia e 2,06 (IC 95%

1,78 a2,39) na EDA em comparação com pacientes < 50 anos. (Vargo, Niklewski et al

2016) (nível de evidência 2B).

Um estudo prospectivo considerando 924 exames de colonoscopia, dos quais

110 pacientes geriátricos com mais 80 anos demonstrou, entretanto, que o método

era seguro e com baixo índice de complicações (Arora e Singh, 2004) (nível de

evidência 2C).

Um estudo prospectivo sobre 53.200 pacientes submetidos à colonoscopia em

regime não hospitalar revelou que, embora, a idade avançada (≥80 anos) e a presença

de comorbidades específicas (fibrilação atrial, insuficiência cardíaca congestiva,

acidente cerebrovascular e doença pulmonar obstrutiva crônica) tenham aumentado o

número de eventos cardiopulmonares, não se observou diferença estatisticamente

significativa de risco cardiopulmonar em comparação ao grupo controle, com idade

equivalente e não submetido à colonoscopia (Warren, Klabunde et al. 2009) (nível de

evidência 1B).

Estudo observacional comparou a frequência de eventos cardiorrespiratórios

(hipoxemia, hipotensão, mortalidade) em pacientes com idades de 70 a 85 anos (grupo





A=1.160 pacientes), >85 anos (grupo B=313 pacientes) e <70 anos (grupo

controle=4.001 pacientes), com sedação consciente, utilizando propofol e/ou opióide

administrado por endoscopistas e enfermeiras, em procedimentos endoscópicos

rotineiros e avançados (EDA, colonoscopia, CPRE, Ecoendoscopia) (Heuss, Schnieper et

al. 2003) (nível de evidência 2c). Nenhum óbito foi constatado e somente em quatro

pacientes do grupo de estudo (04 casos/1.443 pacientes= 0,3%; grupos A e B) foi

necessária ventilação por máscara, sem diferença com o grupo controle (08

casos/4.001 pacientes =0,3%; grupo controle). Hipotensão foi mais frequente no grupo

controle que nos grupos A e B (p<0,002), sem repercussão clínica. Nenhum evento

adverso cardiovascular grave foi anotado nos grupos A e B (Heuss, Schnieper et al.

2003) (nível de evidência 2C).


A literatura é controversa em relação à associação de idade avançada e risco de

eventos adversos, com diferentes pontos de corte para idade e diferentes resultados

de complicações, tanto para procedimentos rotineiros (endoscopia e colonoscopia

diagnóstica), quanto para procedimentos avançados (CPRE, ecoendoscopia,

enteroscopia, terapia endoscópica). Mais estudos serão necessários para melhor

avaliar esta questão. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

Questão 05 – Estratégia de Busca

Busca realizada em 17/05/2017 resultou em 26 estudos, porém somente um

estudo que avalia a sedação para endoscopia e colonoscopia em pacientes idosos com

DPOC.

Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chave (MESH terms):

((Lung Diseases, Obstructive) AND effects, sedative)) AND minimally invasive

surgical procedures



Busca realizada em 17/05/2017 resultou em 8 estudos, porém somente um estudo

estudo que avalia a diferença na forma de infusão e outro como relato de caso com

Dexmedetomidine no ESD.

((COPD) AND endoscopy, gastrointestinal) AND sedation

Foram selecionados 23 artigos, sendo incluídos 09 relacionados sedação em

procedimentos endoscópicos gastrointestinais e paciente pneumopatia.


Sabe-se que um dos aspectos mais importantes em relação à sedação é

avaliação das vias aéreas para identificar pacientes com características anatômicas que

possam dificultar à função respiratória, em especial, a ventilação por máscara (VPM).

Uma coorte prospectiva com 1.502 pacientes submetidos à anestesia geral avaliou a

frequência de dificuldade de VPM e, identificou 75 pacientes nesta condição (5%;

IC95%; 3,9 a 6,1%). A análise multivariada destacou a existência de cinco fatores de

risco independentes para dificuldade de VPM: idade ≥55 anos, índice de massa

corporal (IMC) ≥26 kg/m2, barba, perda de dentes, ronco. Quando havia dois fatores,

aumentava-se a probabilidade de dificuldade de VPM em pacientes submetidos à

anestesia geral (sensibilidade: 72%; especificidade: 73%). (Langeron, Masso et al. 2000)

(nível de evidência 2B).

A classificação de Mallampati (Mallampati, Gatt et al. 1985), amplamente

divulgada na avaliação pré-anestésica, foi tema de revisão sistemática. O estudo

revelou que somente a classificação de Mallampati resulta em acurácia limitada para

predizer via aérea difícil, logo, outros critérios devem ser somados na avaliação, como

p.ex., estado dentário, distância hioide mentoniana, mobilidade cervical e cavidade

oral (Lee, Fan et al. 2006) (nível de evidencia 3A).

Apneia obstrutiva do sono (AOS) caracteriza-se por episódios intermitentes e

recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas superiores durante o sono. A

AOS tem sido associada a vários distúrbios de saúde, como p. ex., o aumento da taxa

de acidentes de viação, hipertensão arterial, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca

congestiva, acidente vascular cerebral e mortalidade por qualquer causa.



Recentemente, uma revisão sistemática de vários estudos avaliando complicações pós-

procedimentos cirúrgicos demonstrou que os pacientes cirúrgicos com apneia do sono

apresentam maior risco de complicações perioperatórias, incluindo hipoxemia,

pneumonia, dificuldade de intubação, infarto do miocárdio, embolia pulmonar,

atelectasia, arritmias cardíacas e admissão imprevista para a UTI. (Vasu, Grewal et al.

2012) (nível de evidência 2A).

Uma coorte prospectiva avaliando o risco de intervenções nas vias aéreas e

complicações relacionadas à sedação em 276 pacientes submetidos à CPRE e

ecoendoscopia sedados com propofol assistido por anestesista demonstrou que os

pacientes com indicadores para apneia do sono apresentaram maior frequência de

intervenções sobre as vias aéreas (elevação mentoniana, ventilação por máscara, via

área nasal, intubação)(20% vs 6.1%) (RR= 1,8; 95% CI: 1,3 a 2,4), e risco aumentado de

hipoxemia (12,0% vs 5.2%; relative risk [RR] = 1,83; 95% confidence interval [CI], 1,32 a

2,54).(Cote, Hovis et al. 2010)(nível de evidência 1B).

Um estudo prospectivo, caso controle, comparando pacientes com apneia

obstrutiva do sono confirmados por polissonografia a um grupo controle submetidos a

exames de endoscopia, colonoscopia e retossigmoidoscopia não observou diferença

em relação a taquicardia (p=0,749), bradicardia (p=0,438), hipotensão (pressão arterial

sistólica / diastólica, p=0,460; pressão arterial média, p=0,571), ou hipóxia (p=0,787)

entre os grupos. A duração média de tempo de procedimento e a dose média de

sedação administrada, também, sem diferença significativa entre os grupos. (Andrade,

Patel et al. 2016) (nível de evidência 3B).

Outro estudo prospectivo caso controle, comparou o risco de hipoxemia em

pacientes com suspeita de AOS avaliados pela escala de Berlim (classificação de risco

validada) submetidos a endoscopia digestiva alta sob sedação consciente. Neste

estudo não se observou diferença significativa na taxa de hipóxia transitória entre os

grupos de alto e baixo risco para AOS (odds ratio 1,48; 95% CI, 0,58-3,80). (Wani, Azar

et al. 2011) (nível de evidência 3B).

Mais um estudo prospectivo caso controle, comparou o risco de hipoxemia em

pacientes com AOS confirmados por polissonografia submetidos à endoscopia



digestiva alta sob sedação consciente. Neste estudo, a despeito da maior dosagem de

midazolam (p < 0,001) e, da maior proporção de sedação profunda observada (p =

0,024) no grupo AOS, a frequência de eventos adversos (sedação insuficiente, agitação

paradoxal, ronco ou apneia, hipóxia, hipotensão, oxigênio ou administração

flumazenil) não foi diferente entre os dois grupos (todos p> 0,1). A análise de

regressão logística multivariada demonstrou que os pacientes com AOS não estavam

predispostos a hipóxia (p = 0,068). (Cha, Jeun et al. 2013) (nível de evidência 3B)

A busca de evidencia sobre sedação em pacientes pneumopatas submetidos à

endoscopia digestiva não identificou nenhum estudo randomizado e controlado com

medicamentos. O único estudo randomizado identificado avaliou a forma de infusão

do propofol sendo os profissionais que avaliaram e liberaram os pacientes, após o

exame, cegos sobre a forma de infusão. A infusão contínua no paciente com DPOC está

relacionada à maior incidência de hipoxemia e retardo na recuperação. Este fato

também foi observado no grupo de pacientes idosos sem DPOC. (Xu, Chen et al. 2013)

(Nível de evidência 1B, JADAD 3).


Pacientes com DPOC sedados com propofol de forma não contínua apresentam

menor incidência de hipoxemia, redução de quantidade de sedativos e despertar mais

precoce em comparação à infusão contínua (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a exame endoscópico

habitual (endoscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia) sob sedação consciente não

apresentam risco aumentado de eventos adversos e, portanto, são seguros quanto a

ocorrência de eventos cardiopulmonares (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a procedimentos

endoscópicos avançados (terapia endoscópica, CPRE e ecoendoscopia) sob sedação

profunda apresentam maior risco de hipoxemia e de intervenção nas vias aéreas

demandando maior cuidado na assistência e sedação em (GRAU DE RECOMENDAÇÃO

A).

Há recomendação de avaliar previamente as vias aéreas de pacientes que serão



submetidos a exames endoscópicos com sedação profunda, por predizer a dificuldade

em manter a função respiratória e/ou ventilação com máscara (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO B).

QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

Questão 6 – Estratégia de busca P: obesity

I: sedation

C: -

O: complication

Busca na plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH

terms): ("endoscopy, gastrointestinal"[MeSH Terms] OR ("endoscopy"[All Fields] AND

"gastrointestinal"[All Fields]) OR "gastrointestinal endoscopy"[All Fields] OR

("gastrointestinal"[All Fields] AND "endoscopy"[All Fields])) AND sedation[All Fields]

AND ("obesity"[MeSH Terms] OR "obesity"[All Fields]) realizada em 10/06/2017

resultou em 34 estudos, dos quais apenas 10 artigos selecionados e 02 incluídos.


Obesidade definida como índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m2, foi

identificada como fator preditivo independente de eventos adversos relacionados com

sedação em pacientes submetidos a procedimentos endoscópicos avançados (Wani,

Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B).

A literatura relata que pacientes obesos apresentam alta prevalência de apneia

do sono e ronco. Além disso, os pacientes com obesidade mórbida podem ter mau

funcionamento dos músculos respiratórios, diminuição da capacidade residual

funcional, limitação de fluxo expiratório, aumento do consumo de oxigênio, aumento

da produção de dióxido de carbono, aumento do trabalho respiratório, doença

pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar e aumento significativo de gradiente



alveolar-arterial de oxigênio (Wani, Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B).

Uma coorte prospectiva comparou propofol isolado e associado à midazolam

e/ou opioide em endoscopia avançada (CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) incluiu

1.016 pacientes e, demonstrou que o IMC elevado (> 35) relacionou-se a maior

frequência em manobras de abertura de vias aéreas (p <0,001) e hipoxemia (p=0,001)

(Wani, Azar et al. 2011) (nível de evidencia 2B), a despeito de nenhum caso necessitar

de intubação endotraqueal. A análise de regressão logística multivariada, que incluiu o

IMC como uma covariável. O IMC [OR= 2,0 (CI =95% 1,3 a 3,1), p <0,001] e idade [OR=

1.1 (CI=95% 1,0 a 1,1), p = 0,02] foram preditores independentes de necessidade de

manobras das vias respiratórias (para melhor ventilação) e complicações relacionadas

com sedação. Em uma análise independente considerando as categorias de IMC (IMC

<30 vs. ≥ 30), a classe ASA ≥ 3 foi fator preditivo independente para manobra de

abertura das vias respiratórias e complicações relacionadas com a sedação do IMC

categoria ≥ 30 [OR = 2,4 (CI = 95% 1,1 a 5), p = 0,02] (Wani, Azar et al. 2011) (nível de

evidencia 2B).

Estudo prospectivo avaliando 528 pacientes consecutivos submetidos à CPRE

com sedação por anestesiologista demonstrou à análise multivariada, que classes

maiores de ASA ≥3 (p<0,016) e o IMC elevado (IMC ≥30) (p<0,037) se relacionaram a

maior frequência de eventos adversos. Não se observou relação com neoplasia,

doença coronariana, DPOC, DRGE e insuficiência renal. Análise post roc por tipo de

evento mostrou que pacientes com classes maiores de ASA apresentaram maior

frequência de eventos cardiovasculares (OR =2,88, p<0,0001) e IMC elevado a eventos

respiratórios (OR 1,08, p<0,0006). Os pacientes com IMC ≥ 30 apresentaram quase o

dobro do risco quando comparados com não obesos submetidos à CPRE (p<0,03)

(Berzin, Sanaka et al. 2011) (nível de evidência 1B).


Pacientes obesos com IMC elevado (> 35) submetidos à endoscopia avançada

(terapia, CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) com sedação profunda apresentam

maior risco de evento adverso respiratório (hipoxemia) e maior necessidade de



manobras de abertura das vias respiratórias sendo recomendada assistência

anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Pacientes obesos (IMC ≥30) com ASA ≥3 submetidos a procedimentos

avançados (terapia, CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia) apresentam maior risco de

eventos adversos cardiovasculares e maior necessidade de manobras na via aérea e

hipoxemia sendo recomendada assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

Questão 07 – Estratégia de Busca P: paciente com doenças cardíacas isquêmicas

I: sedação

C: -----

O: complicações

Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH terms):

(((endoscopy) OR gastrointestinal endoscopy) AND cardiac) OR miocardial infarction)

Levantamento realizado em 10/06/2017. Artigos levantados / revisados / incluídos:

9.236 artigos levantados; filtro etiology/narrow 482 artigos; selecionados 24; incluídos:

8.


Os procedimentos endoscópicos, apesar de minimamente invasivos, exercem

efeitos cardiovasculares como redução do tônus parassimpático e aumento do

simpático, em clássica resposta endócrina metabólica mediada por estimulação

visceral. (Yazawa et al 2000, nível de evidência 4).

Vários estudos demonstraram a segurança e eficácia dos procedimentos

endoscópicos em pacientes com cardiopatia isquêmica (Schenck, Muller et al. 2000)

(nível de evidência 3B). Uma coorte prospectiva avaliou 71 pacientes com doença

coronariana estável submetidos à gastroscopia e, apesar de 42% dos pacientes



apresentarem sinais eletrocardiográficos de isquemia, em 1% observou-se repercussão

sintomática, sendo que taquicardia foi o único evento preditivo independente de

isquemia miocárdica (Schenck, Muller et al. 2000) (nível de evidência 3B).

Uma coorte prospectiva avaliou 71 pacientes submetidos à CPRE, todos

monitorados por exame de Holter. Isquemia miocárdica foi constatada em 18,3% e

nesta população, a constatação de alterações no seguimento ST-T no ECG de repouso

e hipotensão arterial durante o procedimento foram fatores de risco importantes,

sugerindo realizar monitorização cardiorrespiratória rigorosa durante o procedimento

de pacientes deste perfil. Embora sem diferença estatisticamente significativa, a média

de idade nos pacientes que apresentaram isquemia miocárdica foi ligeiramente mais

alta (Lee, Lee et al. 2010) (nível de evidência 3B). Pacientes com cardiopatia isquêmica

tem risco elevado de complicações pós-CPRE em comparação com não cardiopatas

(61.5% vs 15.5%; P < 0.01). (Lee, Lee et al. 2010) (nível de evidência 3B).

Em outro estudo prospectivo observacional avaliando pacientes idosos

submetidos à CPRE, a isquemia miocárdica relacionou-se a duração prolongada do

procedimento (> 30 minutos, p=0,049) (Fisher, Fisher et al. 2006) (nível de evidência

3B).

Em estudo realizado com pacientes com histórico de infarto agudo do

miocárdio (IAM) recente (até 30 dias do evento) submetidos à endoscopia digestiva

alta e colonoscopia, o escore clínico APACHE II>16 (indicativo de maior

comprometimento da função fisiológica) e hipotensão arterial prévia, foram fatores de

risco independentes para complicações cardiorrespiratórias (Cappell and Iacovone

1999) (nível de evidência 4).

Um estudo retrospectivo que incluiu pacientes com hemorragia digestiva alta

dentro de 30 dias pós IAM constatou elevada frequência de complicações (27,5%)

neste grupo (incluindo nova isquemia coronariana, arritmia, insuficiência respiratória,

broncoaspiração e perfuração) (Al-Ebrahim et al., 2012) (nível de evidência 2C).

Revisão sistemática denota que em pacientes com doença isquêmica e

sangramento digestivo significativo, a realização de endoscopia digestiva alta é segura

e benéfica um mês após o IAM estabilizado, devendo ser realizada sem demora. As



taxas de complicações do exame após IAM variam de 1 a 9%, sendo que 81% são

complicações menores como hipotensão e hipoxemia transitória. Todas as

complicações nesses pacientes são cardiopulmonares (Cena, Gomez et al. 2012). (Nível

de evidência 3A). A mesma revisão sistemática revela que pacientes com IAM ativo ou

recente, mas, clinicamente estáveis, com sangramento digestivo significativo ou outra

indicação absoluta para realização de endoscopia digestiva devem ser submetidos de

imediato ao exame. Entretanto, pacientes instáveis clinicamente, com hipoxemia,

hipotensão, arritmias que ameaçam a vida e angina, estão vulneráveis maior risco

maior de eventos cardiovasculares devendo realizar o exame após compensação

clínica, em unidade de terapia intensiva sob monitoração. (Cena, Gomez et al. 2012)

(Nível de evidência 3A).

Em relação à colonoscopia, a revisão sistemática mostrou maiores taxas de

complicações como, por exemplo, hipotensão transitória e bradicardia transitória em

pacientes com cardiopatia (9% x 1% com P<0,03) (Cena, Gomez et al. 2012) (Nível de

evidência 3A). Na condição de paciente com miocardiopatia isquêmica sintomática, a

colonoscopia quando considerada eletiva, deve ser postergada até a estabilização

clínica e realizada sob sedação moderada monitorizada, por reduzir o risco de angina

relacionado ao stress e ansiedade, mas, atenção especial deve ser dispensada para não

causar depressão miocárdica significativa, sendo recomendável autorização

cardiológica e a assistência de médico anestesiologista (Cena, Gomez et al. 2012)

(Nível de evidência 3A).


Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana estável e

com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta, o exame é seguro, entretanto,

deve ser realizado sob monitorização rigorosa evitando hipotensão, taquicardia e

procedimentos desnecessariamente prolongados. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana instável

(hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca) e com indicação absoluta de endoscopia

digestiva alta devem ser clinicamente estabilizados antes do exame devido elevado



risco de evento adverso, devendo ser atendido em UTI sob monitorização rigorosa pois

o risco de complicações é elevado nesta situação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

A colonoscopia em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) deve ser postergada

até a estabilização clínica, estando recomenda monitorização cardiológica e assistência

anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Pacientes coronariopatas que serão submetidos a procedimentos prolongados

(CPRE) devem ser clinicamente avaliados e alterações ECG de repouso procuradas com

atenção, pois, são fatores de risco para eventos isquêmicos durante exames

endoscópicos. Nesta situação a monitorização cardiorrespiratória deve ser rigorosa,

tendo se em vista que durante o procedimento alterações como taquicardia e

hipotensão devem ser evitados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

Questão 08 – Estratégia de Busca

P = população hipertensa submetida a endoscopia digestiva ou procedimento cirúrgico

I = tipo de sedação / suspensão de medicação

C = 0 /não suspensão

O = complicações


DESCRITORES OU TERMOS DE PESQUISA:

(((arterial hypertension) AND (anesthesia and analgesia))) AND digestive system

endoscopies.

Em pesquisa realizada no PubMed em 10/06/2017 foram levantados 33 estudos,

porém, apenas 1 estava relacionado a anti-hipertensivos e endoscopia digestiva.


retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (anesthesia and

analgesia OR sedation OR conscious sedation OR deep sedation)((Anesthesia and



Analgesia) AND (cardiovascular) Foram relacionados 76 estudos, selecionados 28,

incluídos 10 relacionados ao uso na clonidina e bloqueadores de cálcio, 2 a reposição

de magnésio e 1 revisão sobre hipertensão arterial e doença coronariana.


retrograde cholangiopancreatography OR endosonography) AND (arterial

hypertension) AND (anesthesia and analgesia) Foram relacionados 40 estudos,

selecionamos 7 e incluídos 2 artigos.


Não se identificou na revisão sistemática a recomendação de suspender

medicamentos anti-hipertensivos antes de procedimentos endoscópicos. Embora

alguns autores tenham relatado aumento de risco de hipotensão arterial per

operatória em pacientes usuários de medicamentos do tipo inibidores da enzima

conversora da angiotensina (ECA) e bloqueadores da angiotensina II, quando

submetidos à anestesia geral e, por isso não recomendem seu uso nas 10 horas antes

do procedimento cirúrgico (Auron, Harte et al. 2011) (nível de evidência 4), revisões

recentes não comprovaram estes resultados (Farag, Maheshwari et al. 2015)(nível de

evidência 4).

O controle da hipertensão arterial prévio a procedimentos endoscópicos

terapêuticos é importante, pois, aumenta o risco de complicações e sangramento,

como demonstrado em estudo retrospectivo multicêntrico (cinco centros) no Japão,

que incluiu 1.190 pacientes submetidos a tratamento de neoplasia precoce do trato

digestivo por dissecção submucosa endoscópica. Este estudo constatou que a

hipertensão arterial foi a comorbidade que aumentou significativamente o risco de

sangramento pós dissecção, na análise uni ou multivariada (Miyahara, Iwakiri et al.

2012) (nível de evidência 2C).

Alguns anti-hipertensivos são recomendados por garantir estabilidade

hemodinâmica e evitar hipertensão arterial durante intubação, tais como

bloqueadores de cálcio e betabloqueadores. (Wig, Sharma et al. 1994) (Nível de



evidência 2B).

A clonidina, anti-hipertensivo agonista α2 adrenérgico de ação central, tem sido

utilizado na sedação de pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos ou

minimamente invasivos. Em virtude de suas propriedades sedativas desprovidas de

depressão respiratória e característica de atenuar o estresse induzido pela resposta

simpaticoadrenal, causa menor resposta hemodinâmica aos stress, resultando em

menos taquicardia, hipertensão arterial sistólica e nível de noradrenalina sérica, sem

instabilidade hemodinâmica. Portanto, torna a clonidina uma boa opção de

tratamento da hipertensão arterial durante a endoscopia (de Padua, de Castro et al.

2004) (Nível de evidência 1b).

Na colonoscopia, o preparo intestinal com laxantes pode aumentar o risco de

hipotensão arterial devido à desidratação, entretanto, ensaio clínico transversal,

controlado e não randomizado, comparando um grupo de pacientes hipertensos que

não interrompeu a medicação e o grupo controle não hipertenso não observou

diferença significativa na frequência de hipotensão arterial (Tang, Simmons et al. 2012)

(Nível de evidência 2b).

O preparo de cólon pode causar distúrbios hidroeletrolíticos e estudos a

respeito demonstraram que a suplementação de magnésio beneficia o controle da

pressão arterial em pacientes com hipomagnesemia ou com hipertensão moderada

(Guerrero-Romero and Rodriguez-Moran 2009) (Hatzistavri, Sarafidis et al. 2009)

(Sanjuliani, de Abreu Fagundes et al. 1996) (Nível de evidência IB), apesar de

conflitante com estudos mais antigos (Yamamoto, Applegate et al. 1995).


Pacientes hipertensivos submetidos a procedimentos endoscópicos sob

sedação moderada não necessitam da interrupção do anti-hipertensivo de uso crônico,

sem aumento do risco de hipotensão arterial (GRAU DE RECOMENDAÇÃO C).

Pacientes hipertensos submetidos a procedimentos endoscópicos terapêuticos

devem ter assegurado o controle da hipertensão arterial com objetivo de reduzir o

risco de sangramento pós-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).



Pacientes hipertensos submetidos à colonoscopia não necessitam suspender o

medicamento anti-hipertensivo 24 horas antes do preparo intestinal e do

procedimento endoscópico (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos?

Questão 09 - Estratégia de busca

P - pacientes com insuficiência renal crônica

I - sedação

C - tipos de sedativos

O - efeitos das medicações


(("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney

Failure, Chronic"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh] AND random*

Levantamento realizado em 11/06/2017: 03 artigos encontrados; 0 selecionados;

(("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney

Failure, Chronic"[Mesh]) AND "Endoscopy, Gastrointestinal"[Mesh]

Levantamento realizado em 11/06/2017: 234 artigos encontrados; 02 selecionados

"Conscious Sedation"[Mesh] AND (("Renal Insufficiency"[Mesh] OR "Renal

Insufficiency, Chronic"[Mesh]) OR "Kidney Failure, Chronic"[Mesh])

Levantamento realizado em 11/06/2017: 234 artigos encontrados; 11 artigos

selecionados

Conscious Sedation AND Renal Insufficiency




Sedation AND Renal Insufficiency


234 artigos encontrados sendo 13 selecionados e 05 utilizados.


É importante avaliar a intensidade de deterioração da função renal para correção

de doses de drogas, manutenção de níveis pressóricos a fim de garantir a perfusão

renal e, também, evitar uso de drogas nefrotóxicas. Sabe-se que o ajuste da dose de

fármacos não é necessário até que a Taxa de Filtração Glomerular seja <50

ml/min/1,73m2. Atentar para as anormalidades do metabolismo, que podem levar a

aumento da meia vida e excreção de metabólitos ativos pelo rim, alterando a

biodisponibilidade e distribuição da medicação (Joseph and Cohn 2003) (nível de

evidência 5).

Em pacientes renais crônicos é frequente a presença de anemia e coagulopatias,

que são agravadas nos pacientes com uremia. Estes podem ocorrer por disfunção

plaquetária, geralmente com contagem normal e tempo de sangramento prolongado.

Apesar do defeito hemostático, coexiste um estado de hipercoagulação, avaliados por

índices tromboelastográficos aumentados, além de redução na fibrinólise (Craig and

Hunter 2008) (nível de evidência 5).

Diante da inexistência de estudos específicos sobre sedação em endoscopia

digestiva em portadores de insuficiência renal, o conhecimento da farmacocinética dos

sedativos torna-se fundamental para o preparo deste grupo de pacientes.

Uma coorte prospectiva controlada comparou pacientes portadores de

insuficiência renal crônica submetidos à cirurgia de realização de fístula arteriovenosa

versus pacientes sem disfunção renal submetidos à colocação de cateter para

quimioterapia, sedados com propofol e alfentanil. Este estudo demonstrou que

pacientes renais crônicos foram mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à

redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e reflexos compensatórios (Lee, Kim et al.


É importante lembrar que, apesar de não se identificar nenhum estudo em



pacientes renais crônicos em hemodiálise, é recomendável evitar manipulação com

venopunção e compressão do membro homolateral à fístula arteriovenosa (FAV),

evitando infecção e trombose da mesma (Lee, Kim et al. 2010).

Uma coorte observacional prospectiva e descritiva avaliou 12.896 pacientes

renais crônicos submetidos a procedimentos cirúrgicos vasculares sedados com

midazolam e fentanil. A maioria recebeu exclusivamente midazolam (94,7%),

considerando que sedação leve é satisfatória nestes procedimentos. Foram

observados 17 eventos adversos (0,12%) relacionados à sedação e, os mais comuns

foram hipotensão, hipoventilação e hipoxemia com saturação <90% (Beathard,

Urbanes et al. 2011) (nível de evidência 4).

Dos fármacos utilizados em sedação para endoscopia digestiva, o propofol está

entre os mais seguros, pois, sua farmacocinética está praticamente inalterada na

insuficiência renal por apresentar metabolismo hepático, baixa ligação a proteínas e

baixa excreção renal. Em uma coorte, comparativa, não randomizada sobre sedação

com propofol, comparando um grupo de pacientes com insuficiência renal crônica e

outro com função renal normal através da monitorização do índice Bi-Espectral (BIS)

(índice = 50). Nesta casuística, o grupo nefropata necessitou de doses mais elevadas de

propofol para se atingir o nível de anestesia, sugerindo a influência da menor

concentração de hemoglobina e a circulação hiperdinâmica nesses pacientes (Goyal,

Puri et al. 2002) (nível de evidência 2B).

Em relação aos sedativos, os opioides, fentanil e alfentanil são considerados

seguros, devido a metabolização hepática, baixa excreção renal (cerca de 7%) e pouco

efeito cardiovascular (Joseph and Cohn 2003) (nível de evidência 5). A meperidina, cujo

metabólito é a normeperidina, tem metabolização hepática e excreção renal, podendo

produzir efeito excitatório no sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva,

mioclonia e alteração do estado mental, portanto, devendo ser evitada no nefropata

crônico e no hepatopata crônico (Craig and Hunter 2008) (nível de evidência 5).

Questão 09 – Recomendações

Pacientes renais crônicos submetidos exames sob a sedação podem ser medicados



com propofol, fentanil ou midazolam com segurança, embora, sujeitos a necessidade

de doses maiores de propofol são mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à

redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e dos reflexos compensatórios (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO B).

A meperidina deve ser evitada no nefropata e hepatopatas crônicos devido a

metabolização hepática e excreção renal, podendo produzir efeito excitatório no

sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva, mioclonia e alteração do estado

mental (GRAU DE RECOMENDACAO D).

QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

Questão 10 - Estratégia de Busca

P - pacientes cirróticos

I - sedação

C - tipos de sedativos

O – efeito

Plataforma do MEDLINE (www.pubmed.com), com os termos chaves (MESH terms):

((digestive system endoscopies) AND cirrhoses, liver) AND effects, sedative –

levantamento realizado em 11/06/2017: 23 artigos encontrados; 23 avaliados

((digestive system endoscopies) AND cirrhoses, liver) AND conscious sedation -

levantamento realizado em 11/06/2017: 23 artigos encontrados; 23 avaliados

(moderate) ou (deep sedation) selecionam os mesmos artigos acima

(cirrhoses, liver) AND phentanyl - 43 artigos (somente 8 estudos são relacionados à

sedação em cirróticos, sendo 2 ligados à endoscopia - um deles já citado nas buscas

acima - e os outros 6 sobre farmacologia das drogas e anestesia em cirróticos). Foram

selecionados 2 artigos

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/portal/utils/pageresolver.fcgi?recordid=1413118433765597



Total de artigos avaliados - 34, sendo selecionados 15

Total de referências selecionadas nas buscas acima: 15 estudos. Acrescido 1 artigo de

revisão sobre farmacologia e 3 artigos sobre validação dos diversos testes

psicométricos, numéricos citados nos diversos estudos.

Foram identificados sete ensaios clínicos randomizados, prospectivos

controlados, com cegamento dos profissionais que fazem a avaliação dos pacientes

após o procedimento, classificados com força de evidência 1B e JADAD 3. Seis deles

fazem estudos comparativos entre propofol e midazolam, associado ou não ao

opiáceo. (Riphaus A 2009) (Agrawal A 2012) (Khamaysi I 2011) (Weston BR 2003)

(Correia LM 2011) (Vargo, et al. 2002).

Questão 10 - Revisão

É importante conhecer a farmacocinética das drogas para reduzir a influência

na evolução da doença. A maioria dos sedativos é metabolizada no fígado e dependem

de enzimas do citocromo P450, de ligação com proteínas e do fluxo sanguíneo

hepático. Logo, paciente hepatopatas apresentam retardo no metabolismo, clearance

lentificado, aumento na meia vida e maior frequência de complicações (Tegeder,

Lotsch et al. 1999) (nível de evidência 5).

Opioides são usados na sedação de procedimentos endoscópicos combinados

aos benzodiazepínicos devido ao efeito analgésico, entretanto, a oxidação hepática de

opioides está reduzida em cirróticos. Ocorre lentificação do clearance e/ou aumento

de biodisponibilidade de seus metabólitos (meperidina, tramadol, alfentanil,

pentazocina, dextropropoxifeno), cujo acúmulo pode ocasionar crise convulsiva. A

exceção a esta característica é observada com fentanil, remifentanil e sufentanil, que

são altamente lipossolúveis e o clearance está pouco alterado em hepatopatas,

principalmente, se não utilizados em infusão contínua. (Tegeder, Lotsch et al. 1999)

(Bamji and Cohen 2010) (Haberer, Schoeffler et al. 1982) (nível de evidência 5).

Benzodiazepínicos são os sedativos mais utilizados nos procedimentos

endoscópicos em geral, entretanto, observa-se aumento de risco de precipitação de



encefalopatia hepática em hepatopatas crônicos, principalmente durante episódios de

hemorragia digestiva e nos casos mais graves (Child C), devido à metabolização e

eliminação lentificadas. Dois estudos observacionais, utilizando midazolam,

evidenciaram essas alterações. Um estudo prospectivo não randomizado, com

amostragem pequena, comparou três grupos: (1) cirróticos sedados com midazolam,

(2) cirróticos sem sedação e (3) pacientes não cirróticos sedados com midazolam

submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica. Percebeu-se que 80% dos

pacientes cirróticos (Child B e C) apresentavam alterações significativas no teste

psicomimético (NTC) no pré exame, além disso, o resultado do teste em cirróticos

piorou após a sedação, porém sem sinais clínicos de encefalopatia (Assy, Rosser et al.


Um segundo estudo prospectivo avaliou a sedação com midazolam em

pacientes cirróticos Child A, B e C, evidenciando que 4,2% dos pacientes avaliados

(n=191) desenvolveram encefalopatia hepática clínica duas horas após o

procedimento, sendo que 87,5% destes eram Child C (Haq, Faisal et al. 2012) (nível de

evidência 4).

O propofol tem efeito mais previsível em hepatopatas por ser rapidamente

metabolizado no fígado em conjugação com glucoronide e sulfato, resultando em um

composto hidrossolúvel excretado pelos rins, além de possuir metabolismo extra-

hepático (pulmões). Portanto, a meia-vida curta e excreção são mais rápidas,

dispensando correção de dose, tornando o propofol uma das drogas de escolha em

hepatopatas crônicos (Bamji and Cohen 2010) (nível de evidência 4). Estes dados

foram confirmados por diversos estudos, que demonstraram redução no tempo de

recuperação e alta nos pacientes cirróticos em comparação à sedação com

benzodiazepínicos (Bamji and Cohen 2010) (nível de evidência 4).

Apenas um estudo randomizado duplo cego comparativo entre midazolam e

diazepam em pacientes cirróticos e grupo controle (não cirróticos) foi identificado

(Hamdy, Kennedy et al. 1986) (nível de evidência 1B). Observou-se diferença

estatisticamente significativa nos testes psicométricos e de recuperação entre o grupo

cirrótico e controle, no entanto, não foi constatada diferença significativa entre as



duas drogas, não se evidenciando vantagem no uso do midazolam perante o diazepam

(Hamdy, Kennedy et al. 1986) (nível de evidência 1B – Jadad 3).

A maioria dos estudos compara o propofol à associação de benzodiazepínicos e

opioides, incluindo pacientes com Child-Pugh A e B, excluindo os casos mais graves,

com sangramento ativo e história prévia de encefalopatia hepática. É possível que este

viés de seleção explique a baixa frequência de encefalopatia hepática, entretanto,

observa-se diferença estatisticamente significativa favorável ao propofol em

comparação a benzodiazepínicos e opioides nos critérios de tempo de recuperação,

alteração de testes psicométricos, numéricos e tempo de alta hospitalar. Não há

relatos de eventos adversos graves durante o exame em nenhum grupo (Weston,

Chadalawada et al. 2003) (nível de evidência 2B).

Um estudo prospectivo randomizado e controlado com 127 pacientes

cirróticos, analisando a sedação com propofol versus midazolam, sendo o Child

estatisticamente não significativo, mostrou menor tempo de recuperação (3.4 +- 0,93

vs 9,1 +- 2,1; p=0,001) e redução do tempo de indução anestésica (5.0+- 0.83 & 2.1+-

0.39 min, P = 0.001) no grupo propofol. Os testes psicométricos mostraram piora após

2 horas com o uso do midazolam, porém nenhum paciente apresentou sinais clínicos

de encefalopatia hepática. Quanto a segurança dos sedativos, observou-se tendência a

hipotensão transitória (15% & 7%) e hipoxemia (10% & 2%) no grupo propofol,

entranto, sem diferença estatística significativa (Agrawal, Sharma et al. 2012) (nível de

evidência 1B). Outro estudo semelhante randomizado e controlado, evidenciou

resultados semelhantes quanto a segurança e eficácia do uso do propofol mostrando,

também, mais encefalopatia subclínica no grupo midazolam (Khamaysi, William et al.

2011) (nível de evidencia 2B).

Um segundo estudo prospectivo, controlado e randomizado sobre o mesmo

tema, comparando propofol versus meperidina/midazolam em cirróticos Child A e B,

evidenciou resultados semelhantes com menor tempo de recuperação, indução mais

rápida, tendência a retorno a linha básica funcional mais rapidamente e melhor

satisfação por parte do paciente no grupo propofol (Weston, Chadalawada et al. 2003)

(nível de evidencia 1B).



Um estudo randomizado envolvendo 210 pacientes cirróticos submetidos a

endoscopia digestiva alta ambulatorial, diagnóstica e terapêutica, comparou dois

esquemas de sedação realizados por gastroenterologistas: propofol e fentanil versus

midazolam e fentanil. Teve como objetivos avaliar a eficácia, definida como a

capacidade de finalização do exame com o esquema inicial proposto, segurança,

definida como ausência de hipoxemia, bradicardia e hipotensão e tempo de

recuperação pós-exame. A eficácia no grupo propofol foi de 100% enquanto no grupo

midazolam foi de 88,2% (p<0,001). O tempo de recuperação foi menor no grupo

propofol (16,23 +6.84 minutos versus 27,40 + 17,19 minutos, p<001). A taxa de

complicação foi semelhante nos dois grupos com tendência para o grupo propofol,

porém estatisticamente insignificante (14% versus 7.3%; p= 0,172). (Correia, Bonilha et

al. 2011) (Nível de evidência 1B).

Um estudo prospectivo, controlado, comparou a resposta de pacientes

cirróticos (n=61) e não-cirróticos (N=153) sedados com propofol. Evidenciou-se que

15,4% dos pacientes (7 cirróticos versus 26 não-cirróticos) apresentou efeitos

colaterais como hipoxemia transitória, hipoventilação e bradicardia entre outros, mas,

as complicações foram leves ou moderadas, não sendo necessário interromper o

exame. A dessaturação transitória foi a mais frequente entre os não-cirróticos, porém

sem significância estatística (7.1 vs. 1.6%, p=0.11) (Faga, De Cento et al. 2012) (nível de

evidencia 2B).

Uma metanálise incluiu 05 estudos randomizados controlados de boa

qualidade comparando a sedação com propofol versus midazolam em pacientes

cirróticos. Foi analisado o tempo para o paciente ser sedado, tempo do procedimento,

tempo de recuperação e tempo de alta do paciente. Além disso, avaliou-se efeitos

adversos como encefalopatia hepática, hipoxemia, bradicardia e hipotensão. A

metanálise concluiu que o propofol em pacientes cirróticos é vantajoso em todos os

aspectos avaliados, incluindo os testes psicomiméticos para encefalopatia hepática

subclínica, sem aumentar os riscos de efeitos adversos quando comparado com o

midazolam (Tsai, Lin et al. 2015) (Nível de evidência 1A).

Quanto ao fentanil, apenas dois estudos mencionam o fentanil na sedação em



endoscopia nos pacientes cirróticos, porém, não é o foco do estudo e sim coadjuvante

na comparação entre propofol e midazolam (Correia, Bonilha et al. 2011) (nível de

evidência 1B). Outro estudo retrospectivo, comparou sedação com propofol + fentanil

versus sem sedação em procedimentos em profilaxia secundária com ligadura elástica

em pacientes cirróticos (Mao, Wei et al. 2014) (nível de evidência 2B). Não se

identificou aumento de complicações grupo de pacientes sedados, mas, maior grau de

satisfação do médico e do paciente nesse grupo.


Em pacientes hepatopatas crônicos compensados a utilização de

benzodiazepínicos não causa impacto significativo na doença, entretanto, em

pacientes cirróticos descompensados acarreta maior tempo de recuperação,

necessitando avaliação pré e pós-procedimento devido à possibilidade de

encefalopatia hepática. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Em pacientes hepatopatas crônicos a sedação com propofol permite uma

sedação mais rápida, com menor tempo de recuperação, alta mais precoce e sem

alterações significativas nos testes psicomiméticos em comparação aos

benzodiazepínicos, sem alterar a segurança do procedimento (GRAU DE

RECOMENDAÇÃO A).

Em pacientes cirróticos submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica e

terapêutica, a sedação com propofol e fentanil ou midazolam e fentanil é segura, com

taxa de complicações semelhantes. O esquema propofol e fentanil é mais eficaz com

menor tempo de recuperação pós-exame. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A)

Na utilização de opioides em sedação de pacientes hepatopatas recomenda-se

o fentanil ou remifentanil. Não se deve utilizar sedação com meperidina em pacientes

hepatopatas, pelo retardo de sua eliminação e acúmulo de seus metabolitos, que

podem causar crise convulsiva (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).



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ANEXO 1. Autores Juliana Silveira Dantas Ramos1, Rafael Gonzaga Nahoum2, Caio Cesar Furtado Freire3,

Rodrigo de Rezende Zago4, Ricardo Teles Schulz5, Claudio Lyoiti Hashimoto6

Autores

1 Residência Médica em Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia pela

Universidade Federal de São Paulo, Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da

SOBED.

2 Residência Médica em Clínica Médica Hospital Estadual Governador Celso Ramos -

SC, Gastroenterologia pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto - USP, Especialista

em Endoscopia pelo HC FMUSP- USP, Endoscopista do Centro de Diagnóstico em

Gastroenterologia HC FMUSP, Membro da Comissão Nacional de Diretrizes da SOBED.

3 Residência Médica em Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade Federal de

São Paulo, Endoscopista do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia HC FMUSP,

Mestre em Farmacologia – Universidade Federal do Ceará, Membro da Comissão

Nacional de Diretrizes da SOBED

4 Residência Médica em Gastroenterologia pelo HC FMUSP, Endoscopia Digestiva pelo

Hospital Sírio Libanês, Endoscopista do H. Sírio Libanês SP, Membro da Comissão

Nacional de Diretrizes da SOBED.

5 Residência Médica em Clínica Médica pela Santa Casa de Misericórdia de Curitiba -

Hospital de Caridade, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva pelo Hospital do

Servidor Público Estadual de São Paulo, Membro Titular da Sociedade Brasileira de

Hepatologia, Mestre em Ciências pela Universidade de São Paulo, Doutor em

Gastroenterologia pela Universidade de São Paulo, Membro da Comissão Nacional de

Diretrizes da SOBED.

6 Residência Médica em Clínica Médica pela Universidade Federal do Paraná,

Gastroenterologia e Endoscopia pela Universidade de São Paulo, Doutor em Medicina

pela USP, Fellow Research National Cancer Center Hospital, Tóquio, Japão, MBA

Administração de Clinicas e Hospitais, FGV, Coordenador da Comissão Nacional de

Diretrizes da SOBED



ANEXO 2. Revisores (Ordem Alfabética)

Afonso Celso da Silva Paredes 1*, Beatriz Monica Sugai 2*, Carlos Frederico Sparapan

Marques 3* Durval Rosa 4*, Ermelindo Della Libera Junior 5*, Fábio Marioni 6*, Fauze

Maluf 7*, Flávio Hayato Ejima 7*, Ismael Maguilnik 8*, Heloá Morsoleto 9*, José

Guilherme Nogueira da Silva 10*, José Olympio Meirelles 11*, Julio Cesar Souza Lobo 12*,

Leonardo de Lucca Schiavon 13*, Marcelo Cury 14*, Marcos Eduardo Lera dos Santos 15*,

Maria Cristina Sartor 16*, Maria das Graças Pimenta Sanna 17*, Maria Elizabeth Cardoso

de Castro 18*, Paulo de Azeredo Passos Candelaria 19*, Renato Luz Carvalho 20*, Ricardo

Anuar Dib 21*, Ricardo Paes Barreto Ferreira 22*, Thiago Pirola Antonio 23*, Viriato João

Leal da Cunha 24*

Revisores

1* Médico Assistente da Clínica de Gastroenterologia do Hospital Naval Hercílio Dias,

Rio de Janeiro, RJ; Membro Titular da SOBED; Secretário Geral da SOBED Biênio 2017-

2018.

2* Médica endoscopia com formação no Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP, SP;

Ex-Médica Assistente do Serviço de Endoscopia do HC da FMUSP; Doutora em Cirurgia

pela FMUSP; Coordenadora Médica do Serviço de Endoscopia do Fleury Medicina e

Saúde, São Paulo, SP

3* Médico assistente do Serviço de Cirurgia do Aparelho Digestivo e Coloproctologia

do ICESP, SP; Médico assistente do Serviço de Colonoscopia do Hospital Sírio Libanês;

Graduação, residência em cirurgia geral, residência em cirurgia do aparelho digestivo,

residência em Coloproctologia, mestrado e Doutorado Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo; Membro titular SBCP, membro titular CBCD; Membro

internacional: ASCRS e SAGES

4* Médico Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Português, Salvador, BA;

Medico preceptor do SED-CHD Hospital Roberto Santos, Salvador, BA; Ex Presidente da

SOBED Bahia 2014-2016.

5* Doutor em Medicina pela Escola Paulista de Medicina, UNIFESP, SP. Professor



Afiliado na Disciplina de Gastroenterologia da Escola Paulista de Medicina, UNIFESP,

SP. Médico endoscopista do Centro de Endoscopia Digestiva e Respiratória do Hospital

São Paulo da UNIFESP, SP. Médico endoscopista do Fleury Medicina e Saúde, São

Paulo, SP. Médico Coordenador do Setor de Endoscopia do Hospital de Transplantes

do Estado de SP Euryclides de Jesus Zerbini, São Paulo, SP. Médico endoscopista com

título de especialista pela SOBED.

6* Faculdade de Medicina do ABC, com Residência médica no serviço de Endoscopia

da Santa Casa de São Paulo. Especialista em Endoscopia Digestiva e Respiratória pela

Sociedade Brasileira de Endoscopia Peroral e em Endoscopia Digestiva pela SOBED.

Médico titular do serviço de Endoscopia do H. São Joaquim da Beneficência

Portuguesa de São Paulo e Diretor do Serviço de Endoscopia da Santa Casa de São

Paulo e Coordenador do CET de Endoscopia SOBED, Santa Casa de São Paulo.

6* Livre-Docente do Departamento de Gastroenterologia da FMUSP, SP; Coordenador

do Serviço de Endoscopia do Instituto do Câncer do Estado de São Paulo, São Paulo.

7* Membro titular da FBG, SOBED. Gastroenterologista da SESD DF Hospital de Base de

Brasília, Presidente eleito da SOBED 2017-2018.

8* Título de especialista em Gastroenterologia pela FBG; Título de especialista em

Endoscopia Digestiva pela SOBED; Chefe do Serviço de Endoscopia Digestiva do

Hospital São Vicente de Curitiba, PR.

9* Professor de Medicina Interna Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva

Universidade Federal do Rio Grande do Sul; Chefe da Unidade de Endoscopia Digestiva

do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, UFRGS; Coordenador Médico do Serviço de

Endoscopia do Hospital Moinhos de Vento de Porto Alegre; Ex-presidente da SOBED e

da SIED.

10* Assistente do Serviço de Endoscopia do Hospital Universitário da USP, SP;

Assistente do Centro de Diagnóstico em Gastroenterologia da Divisão de

Gastroenterologia e Hepatologia Clínica do HC FMUSP, SP; Titular da Sociedade

Brasileira de Endoscopia Digestiva; Doutor em Medicina pela FMUSP, SP.

11* Especialista em Endoscopia Digestiva pela SOBED; Coordenador do Serviço de

Endoscopia do Gastrocentro UNICAMP, Campinas, SP.



12* Graduado em Medicina pela UFPR, PR; Residência em Clínica Médica,

Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva pela UFPR, PR; Membro Titular da SOBED e

FBG

13* Médico Gastroenterologista pela Universidade Federal de São Paulo e pela

Federação Brasileira de Gastroenterologia com atuação em Hepatologia pela

Sociedade Brasileira de Hepatologia; Doutorado em Gastroenterologia pela

Universidade Federal de São Paulo, SP; Professor de Gastroenterologia da

Universidade Federal de Santa Catarina, SC.

14* Formado em Medicina na Universidade Católica de Pelotas, RS; Residência em

Gastroenterologia na UNIFESP, SP; Doutorado em Gastroenterologia / Endoscopia na

UNIFESP, SP; Pós Doutorado na BIDMC/ Harvard Medical School, USA.

15* Residência em Cirurgia Geral pelo Hospital Estadual Heliópolis, São Paulo, SP;

Residência em Cirurgia Geral Avançada e do Trauma no Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Estagio de Endoscopia

Digestiva no Serviço de Endoscopia Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da

Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, SP; Membro Titular da

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva (SOBED); Mestre em Ciências pelo

Departamento de Cirurgia do Aparelho Digestivo da Faculdade de Medicina da

Universidade de São Paulo, SP; Médico Assistente do Serviço de Endoscopia

Gastrointestinal do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de

São Paulo, SP.

16* Doutora em Cirurgia do Aparelho Digestivo pela Faculdade de Medicina da USP,

SP; Chefe do Serviço de Coloproctologia do Hospital de Clínicas da UFPR, PR;

Responsável pelo Serviço de Endoscopia do Hospital Pilar, Curitiba, PR, Titular da

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva, Titular da Sociedade Brasileira de

Coloproctologia.

17* Membro do grupo das doenças do Intestino do Hospital das Clinicas UFMG, MG;

Diretora Clinica do Instituto Mineiro Especializado em Gastroenterologia, Fellow do

Departamento de Endoscopia Cirurgia “UKE Universitats-Klinikum Eppendorf”

Hamburgo Alemanha, Membro do corpo clinico, grupo de endoscopia da Unimed- Belo

http://academic.research.microsoft.com/Author/25285724/universitats-klinikum-eppendorf



Horizonte, Preceptora da Residência de Clinica Médica do Hospital Semper.

18* Médica Endoscopista do Hospital Federal de Ipanema, Rio de Janeiro, RJ; Hospital

Federal de Ipanema; Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva;

Presidente da SOBED, RJ.

19* Professor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, SP;

Titular da Sociedade Brasileira de Coloproctologia, Coordenador da Área de

Colonoscopia da Disciplina de Coloproctologia da Santa Casa de São Paulo, SP.

20* Endoscopista formado pelo Gastrocentro–Unicamp, SP, Mestre em

Gastroenterologia cirúrgica pela Unifesp, SP, Coordenador do Serviço de Endoscopia

do Hospital do Servidor Público Estadual de São Paulo, SP.

21* Chefe Serviço Endoscopia Gastrointestinal do Hospital Ipiranga São Paulo, SP; -

Mestre em Ciências em Gastroenterologia pela FMUSP, SP; Titular da Sociedade

Brasileira de Endoscopia Digestiva; Diretor Executivo da Sociedade Brasileira de

Endoscopia Gestão 2017/2019.

22* Residência Médica em Clínica Médica pela Irmandade da Santa Casa de

Misericórdia de São Paulo, SP; Residência Médica em Gastroenterologia pelo Hospital

das Clínicas da FMUSP, SP; Membro Titular da Federação Brasileira de

Gastroenterologia – FBG; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Endoscopia

Digestiva – SOBED; Professor de Gastroenterologia da Universidade do Estado do

Amazonas, AM; Presidente da Sociedade Amazonense de Gastroenterologia (2015-

2016) e Vice-presidente da SOBED Regional Amazonas (2015-2016), AM.

23* Médico formado pela Universidade Federal do Paraná, com Residência Médica em

Clínica Médica, Gastroenterologia e Endoscopia Digestiva Alta, Baixa e Respiratória

pelo Hospital Santa Casa de Misericórdia de São Paulo.

24* Professor do Departamento de Cirurgia e Médico do Serviço de Gastroenterologia

e Coordenador da Unidade de Endoscopia Digestiva do Hospital Universitário na

Universidade Federal de Santa Catarina, SC. Membro titular da SOBED; Mestre em

Técnica Operatória e Cirurgia Experimental pela Escola Paulista de Medicina (UNIFESP),

SP.



ANEXO 3. Nível de evidencia cientifica por tipo de estudo.



ANEXO 4. Resumo Diretrizes da SOBED - Sedacao em Endoscopia Gastrointestinal Parte I: conceitos, riscos e comorbidades

Questão Recomendação Questão 1. A sedação melhora a qualidade e aceitação dos exames endoscópicos?

• A aplicação de sedativos em exames endoscópicos aumenta a taxa de sucesso do exame, tolerância, satisfação e a probabilidade de repetir o procedimento, entretanto, aumenta o custo, aumenta o período de recuperação pós-exame e pode associar-se a eventos adversos (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• A sedação em exames colonoscópicos melhorou a taxa de exames completos e reduziu a frequência de complicações relacionadas ao procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B)

Questão 2 – Qual a frequência de complicações relacionadas à sedação nos procedimentos endoscópicos em geral?

• Procedimentos endoscópicos sob sedação, inclusive os avançados e intervencionistas, são seguros e apresentam baixa morbimortalidade, com taxa de eventos adversos graves <0,05% e mortalidade <0,01% (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Pacientes com risco habitual submetidos a procedimentos endoscópicos rotineiros sob sedação moderada apresentam baixo risco de complicações, não sendo observadas sequelas ou óbitos nos estudos de grande porte (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Pacientes que realizam exames de urgência ou com comorbidades graves e/ou clinicamente instáveis submetidos a procedimentos endoscópicos complexos (gastrostomia percutânea, drenagem de pseudocisto pancreático infectado, inserção de prótese, sondagem entérica e tratamento de hemorragia digestiva) são os mais susceptíveis a complicações ou óbito (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Recomenda-se cautela em pacientes idosos, portadores de multimorbidades e



internados submetidos a exames colonoscópicos sob sedação profunda devido ao maior risco complicação por broncoaspiração (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

Questão 3– Quais os fatores relacionados à maior morbimortalidade para exames endoscópicos?

• A classificação ASA é preditora de risco de morbimortalidade em exames endoscópicos e deve ser incorporada como ferramenta útil na estratificação do risco pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Pacientes com graves comorbidades (ASA ≥3) e/ou com instabilidade hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial, apresentam maior risco de eventos adversos graves, portanto, melhor acompanhamento durante o preparo e sedação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Recomenda-se a assistência de outro profissional médico dedicado à sedação nas circunstâncias de maior risco (pacientes ASA ≥3 e/ou com instabilidade hemodinâmica, especialmente quando submetidos a procedimento emergencial), pois pode aumentar a segurança e a comodidade do endoscopista na realização do exame (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• É importante identificar fatores de risco como: (1) doença cardíaca ou pulmonar; (2) doença neurológica ou convulsão; (3) estridor, ronco ou apneia do sono; (4) reação adversa à sedação ou anestesia; (5) medicações em uso e alergias; (6) abuso de drogas ou álcool, para eventos adversos inerentes ao paciente durante a avaliação pré-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).

Questão 04 – Pacientes com idade avançada apresentam maior risco de eventos adversos em procedimentos endoscópicos sob sedação?

• A literatura é controversa em relação à associação de idade avançada e risco de eventos adversos, com diferentes pontos de corte para idade e diferentes resultados de complicações, tanto para procedimentos rotineiros (endoscopia e colonoscopia diagnóstica), quanto para procedimentos avançados (CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia, terapia endoscópica). Mais estudos serão necessários para melhor avaliar esta questão. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).



QUESTÃO 05: Qual a importância de doenças respiratórias na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

• Pacientes com DPOC sedados com propofol de forma não contínua apresentam menor incidência de hipoxemia, redução de quantidade de sedativos e despertar mais precoce em comparação à infusão contínua (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a exame endoscópico habitual (endoscopia, colonoscopia, retossigmoidoscopia) sob sedação consciente não apresentam risco aumentado de eventos adversos e, portanto, são seguros quanto a ocorrência de eventos cardiopulmonares (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Pacientes com apneia obstrutiva do sono submetidos a procedimentos endoscópicos avançados (terapia endoscópica, CPRE e ecoendoscopia) sob sedação profunda apresentam maior risco de hipoxemia e de intervenção nas vias aéreas demandando maior cuidado na assistência e sedação em (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Há recomendação de avaliar previamente as vias aéreas de pacientes que serão submetidos a exames endoscópicos com sedação profunda, por predizer a dificuldade em manter a função respiratória e/ou ventilação com máscara (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

QUESTÃO 06: Qual a importância de OBESIDADE na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

• Pacientes obesos com IMC elevado (> 35) submetidos à endoscopia avançada (terapia, CPRE, enteroscopia, ecoendoscopia) com sedação profunda apresentam maior risco de evento adverso respiratório (hipoxemia) e maior necessidade de manobras de abertura das vias respiratórias sendo recomendada assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Pacientes obesos (IMC ≥30) com ASA ≥3 submetidos a procedimentos avançados (terapia, CPRE, ecoendoscopia, enteroscopia) apresentam maior risco de eventos adversos cardiovasculares e maior necessidade de manobras na via aérea e hipoxemia sendo recomendada assistência anestésica (GRAU



DE RECOMENDAÇÃO A).

QUESTÃO 07: Qual a importância de doenças cardiovasculares isquêmicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

• Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana estável e com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta, o exame é seguro, entretanto, deve ser realizado sob monitorização rigorosa evitando hipotensão, taquicardia e procedimentos desnecessariamente prolongados. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) com doença coronariana instável (hipotensão, arritmia, insuficiência cardíaca) e com indicação absoluta de endoscopia digestiva alta devem ser clinicamente estabilizados antes do exame devido elevado risco de evento adverso, devendo ser atendido em UTI sob monitorização rigorosa pois o risco de complicações é elevado nesta situação (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• A colonoscopia em pacientes pós IAM recente (até 30 dias) deve ser postergada até a estabilização clínica, estando recomenda monitorização cardiológica e assistência anestésica (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Pacientes coronariopatas que serão submetidos a procedimentos prolongados (CPRE) devem ser clinicamente avaliados e alterações ECG de repouso procuradas com atenção, pois, são fatores de risco para eventos isquêmicos durante exames endoscópicos. Nesta situação a monitorização cardiorrespiratória deve ser rigorosa, tendo se em vista que durante o procedimento alterações como taquicardia e hipotensão devem ser evitados (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

QUESTÃO 08: Qual a importância de doenças cardiovasculares hipertensivas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

• Pacientes hipertensivos submetidos a procedimentos endoscópicos sob sedação moderada não necessitam da interrupção do anti-hipertensivo de uso crônico, sem aumento do risco de hipotensão arterial (GRAU DE RECOMENDAÇÃO C).

• Pacientes hipertensos submetidos a procedimentos endoscópicos terapêuticos devem ter assegurado o controle da hipertensão arterial com



objetivo de reduzir o risco de sangramento pós-procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Pacientes hipertensos submetidos à colonoscopia não necessitam suspender o medicamento anti-hipertensivo 24 horas antes do preparo intestinal e do procedimento endoscópico (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B)

QUESTÃO 09: Qual a importância de doenças renais crônicas na preparação e na sedação os procedimentos endoscópicos?

• Pacientes renais crônicos submetidos exames sob a sedação podem ser medicados com propofol, fentanil ou midazolam com segurança, embora, sujeitos a necessidade de doses maiores de propofol são mais suscetíveis a distúrbios ventilatórios devido à redução de resposta à hipóxia, hipercapnia e dos reflexos compensatórios (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• A meperidina deve ser evitada no nefropata e hepatopatas crônicos devido a metabolização hepática e excreção renal, podendo produzir efeito excitatório no sistema nervoso central e resultar em crise convulsiva, mioclonia e alteração do estado mental (GRAU DE RECOMENDACAO D).

QUESTÃO 10: Qual a importância de doenças hepáticas crônicas na preparação e na sedação dos procedimentos endoscópicos?

• Em pacientes hepatopatas crônicos compensados a utilização de benzodiazepínicos não causa impacto significativo na doença, entretanto, em pacientes cirróticos descompensados acarreta maior tempo de recuperação, necessitando avaliação pré e pós-procedimento devido à possibilidade de encefalopatia hepática. (GRAU DE RECOMENDAÇÃO B).

• Em pacientes hepatopatas crônicos a sedação com propofol permite uma sedação mais rápida, com menor tempo de recuperação, alta mais precoce e sem alterações significativas nos testes psicomiméticos em comparação aos benzodiazepínicos, sem alterar a segurança do procedimento (GRAU DE RECOMENDAÇÃO A).

• Em pacientes cirróticos submetidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica e terapêutica, a sedação com propofol e fentanil ou midazolam e fentanil é segura, com taxa de complicações semelhantes. O esquema propofol e fentanil é mais eficaz com menor tempo de recuperação pós-exame. (GRAU



DE RECOMENDAÇÃO A)

• Na utilização de opioides em sedação de pacientes hepatopatas recomenda-se o fentanil ou remifentanil. Não se deve utilizar sedação com meperidina em pacientes hepatopatas, pelo retardo de sua eliminação e acúmulo de seus metabolitos, que podem causar crise convulsiva (GRAU DE RECOMENDAÇÃO D).



ANEXO 5 Resolução CFM 1670/2003 (Publicada no D.O.U. 14 JUL 2003, SECAO I, pg. 78 ) Sedação profunda só pode ser realizada por médicos qualificados e em ambientes que ofereçam condições seguras para sua realização, ficando os cuidados do paciente a cargo do médico que não esteja realizando o procedimento que exige sedação. O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições que lhe confere a Lei n° 3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e, CONSIDERANDO a importância do ambiente e da qualificação do pessoal envolvido para a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos sob sedação ou anagelsia, com uso de medicamentos para o conforto, alívio da dor e abolição de reflexos indesejáveis; CONSIDERANDO o uso de drogas ou combinações de drogas que apresentam efeitos sobre o sistema nervoso, cardiovascular e respiratório; CONSIDERANDO como prioritária a segurança do paciente durante o procedimento e após sua realização; CONSIDERANDO a necessidade de se criar normas que definam os limites de segurança com relação ao ambiente, qualificação do pessoal, responsabilidades por equipamentos e drogas disponíveis para o tratamento de intercorrências e efeitos adversos; CONSIDERANDO o que dispõem as Resoluções CFM nºs. 1.363/93 e 1.409/94; CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenária de 13 de junho de 2003, RESOLVE: Art.1° - Nos ambientes em que se praticam procedimentos sob “sedação consciente” ou níveis mais profundos de sedação, devem estar disponíveis:

I. Equipamentos adequados para a manutenção da via aérea permeável, bem como a administração de oxigênio em concentração superior à da atmosfera;

II. Medicamentos para tratamento de intercorrências e eventos adversos sobre os sistemas cardiovascular e respiratório;

III. Material para documentação completa do procedimento, devendo ficar registrado o uso das medicações, suas doses e efeitos;

IV. Documentação com critérios de alta do paciente.



Parágrafo 1°- Deve-se dar ao paciente e ao acompanhante, verbalmente e por escrito, instruções relativas aos cuidados sobre o período pós procedimento, bem como informações para o atendimento de emergências eventuais.

Parágrafo 2°- Todos os documentos devem ser assinados pelo médico responsável.

Art. 2°- O médico que realiza o procedimento não pode encarregar-se simultaneamente da administração de sedação profunda/analgesia, devendo isto ficar a cargo de outro médico. Art. 3° - Todas as unidades que realizarem procedimentos sob sedação profunda devem garantir os meios de transporte e hospitais que disponham de recursos para atender a intercorrências graves que porventura possam acontecer. Art. 4° - Os anexos I e II fazem parte da presente resolução. Art. 5º - Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília-DF, 13 de junho de 2003 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE RUBENS DOS SANTOS SILVA Presidente Secretário-Geral ANEXO I DEFINIÇÃO E NÍVEIS DE SEDAÇÃO Sedação é um ato médico realizado mediante a utilização de medicamentos com o objetivo de proporcionar conforto ao paciente para a realização de procedimentos médicos ou odontológicos. Sob diferentes aspectos clínicos, pode ser classificada em leve, moderada e profunda, abaixo definidas:

Sedação Leve é um estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. A função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória não apresentam comprometimento.

Sedação Moderada/Analgesia (“Sedação Consciente”) é um estado de depressão da consciência, obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável, a ventilação espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é



mantida adequada. Sedação Profunda/Analgesia é uma depressão da consciência induzida por medicamentos, e nela o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. As respostas são individuais.

Observação importante: As respostas ao uso desses medicamentos são individuais e os níveis são contínuos, ocorrendo, com frequência, a transição entre eles. O médico que prescreve ou administra a medicação deve ter a habilidade de recuperar o paciente deste nível ou mantê-lo e recuperá-lo de um estado de maior depressão das funções cardiovascular e respiratória. ANEXO II EQUIPAMENTOS DE EMERGÊNCIA E REANIMAÇÃO

Oxigênio :· Sistema para fornecimento de oxigênio a 100%

Aspirador:

Sistema para aspirar secreções; Sondas para aspiração

Manutenção das Vias Aéreas

Máscaras faciais Máscaras laríngeas Cânulas naso e orofaríngeas Tubos endotraqueais Laringoscópio com lâminas

Monitores

Oxímetro de pulso com alarmes Monitor cardíaco Aparelho para medir pressão arterial

Equipamentos para Reanimação e Medicamentos

Balão auto inflável (Ambu) Desfibrilador Drogas para a reanimação Antagonistas: Naloxone, Flumazenil Impressos com protocolos para reanimação (tipo ACLS)



ANEXO 6. Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA Publicada em 04/03/2013 a Resolução da Diretoria Colegiada - ANVISA/DC, que versa sobre o funcionamento dos SERVIÇOS DE ENDOSCOPIA com acesso ao organismo por vias exclusivamente naturais. Vide a íntegra a seguir. Norma: RESOLUÇÃO Órgão: Agência Nacional de Vigilância Sanitária Número: 6 Data Emissão: 01-03-2013 Ementa: Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Fonte de Publicação: Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 4 mar. 2013. Seção I, p.44-45 Vide: Situação/Correlatas: CORRELATA: Lei Federal nº 9.782, de 26-01-1999 - Define o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, cria a Agência Nacional de Vigilância Sanitária, e dá outras providências. CORRELATA: Lei Federal nº 6.437, de 20-08-1977 - Configura infrações à legislação sanitária federal, estabelece as sanções respectivas, e dá outras providências. AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA DIRETORIA COLEGIADA RESOLUÇÃO ANVISA/DC Nº 6, DE 1º DE MARÇO DE 2013 Diário Oficial da União; Poder Executivo, Brasília, DF, 4 mar. 2013. Seção I, p.44-45 Dispõe sobre os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais A Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Vigilância Sanitária, no uso das atribuições que lhe conferem os incisos III e IV, do art. 15 da Lei n.º 9.782, de 26 de janeiro de 1999, o inciso II, e §§ 1° e 3° do art. 54 do Regimento Interno aprovado nos termos do Anexo I da Portaria nº 354 da ANVISA, de 11 de agosto de 2006, republicada no DOU de 21 de agosto de 2006, e suas atualizações, tendo em vista o disposto nos incisos III, do art. 2º, III e IV, do art. 7º da Lei n.º 9.782, de 1999, e o Programa de Melhoria do Processo de Regulamentação da Agência, instituído por meio da Portaria nº 422, de 16 de abril de 2008, em reunião realizada em 21 de fevereiro de 2013. CAPÍTULO I - DAS DISPOSIÇÕES INICIAIS Seção I – Objetivo Art. 1º Esta Resolução tem por objetivo estabelecer os requisitos de Boas Práticas de Funcionamento para os serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por

http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/versao_impressao.php?id=6800


http://www.cremesp.org.br/library/modulos/legislacao/integras_pdf/RES_ANVISA_DC_6_2013.pdf






orifícios exclusivamente naturais. Seção II – Abrangência Art. 2º Este Resolução aplica-se a todos os serviços de saúde públicos e privados, civis e militares que realizam procedimentos endoscópicos, diagnósticos e intervencionistas, com utilização de equipamentos rígidos ou flexíveis, com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais. Seção III – Definições Art. 3º Para efeito desta Resolução são adotadas as seguintes definições:

I - acessório crítico ou produto para a saúde crítico: produto para a saúde utilizado em procedimento invasivo com penetração de pele, mucosas, espaços ou cavidades estéreis,tecidos subepiteliais e sistema vascular; II - Data limite de uso do produto esterilizado: prazo estabelecido pelo serviço de endoscopia ou pelo serviço responsável pela esterilização dos produtos, baseado em um plano de avaliação da integridade das embalagens, fundamentado na resistência destas, nos eventos relacionados ao seu manuseio (estocagem em gavetas, empilhamento de pacotes, dobras das embalagens), na segurança da selagem e na rotatividade do estoque armazenado; III - evento adverso: agravo à saúde ocasionado a um paciente ou usuário em decorrência do uso de um produto submetido ao regime de vigilância sanitária, tendo a sua utilização sido realizada nas condições e parâmetros prescritos pelo fabricante; IV - Intercorrência: é a ocorrência de um evento inesperado em um procedimento médico, que não poderia ser em geral previsto ou alertado ao paciente; V - Limpeza: remoção de sujidades orgânicas e inorgânicas, com redução da carga microbiana presente nos produtos para saúde, utilizando-se água, detergentes, produtos e acessórios de limpeza, por meio de ação mecânica (manual ou automatizada), atuando em superfícies internas (lúmen) e externas, de forma a tornar o produto seguro para manuseio e preparado para desinfecção ou esterilização; VI - produtos para saúde semicríticos: produtos que entram em contato com pele não íntegra ou mucosas íntegras colonizadas; VII - produtos para saúde não críticos: produtos que entram em contato com pele íntegra ou não entram em contato com o paciente; VIII - pré-limpeza: remoção da sujidade presente nos produtos para saúde utilizando-se, no mínimo, água e ação mecânica; IX - produto para saúde de conformação complexa: produtos para saúde que possuam lúmen inferior a cinco milímetros com fundo cego, espaços internos inacessíveis para a fricção direta, reentrâncias ou válvulas;



X - Rastreabilidade: capacidade de traçar o histórico, a aplicação ou a localização de um item por meio de informações previamente registradas; XI - responsável técnico - RT: profissional de nível superior legalmente habilitado que assume perante a vigilância sanitária a responsabilidade técnica pelo serviço de saúde; XII - sedação consciente: nível de consciência obtido com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao comando verbal ou responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de estímulo tátil; XIII - sedação profunda: depressão da consciência induzida por medicamentos, na qual o paciente dificilmente é despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos; XIV - serviço de endoscopia autônomo: serviço de endoscopia com CNPJ e alvará sanitário próprios, funcionando física e funcionalmente de forma independente, podendo estar inserido em outro estabelecimento de saúde; XV - Serviço de endoscopia não autônomo: unidade funcional pertencente a um estabelecimento de saúde; e XVI - serviços de endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais: serviços que realizam procedimentos endoscópicos, diagnósticos e intervencionistas, com utilização de equipamentos rígidos ou flexíveis, com via de acesso ao organismo utilizando a cavidade oral, nasal, o conduto auditivo externo, o ânus, a vagina e a uretra.

CAPÍTULO II - DAS BOAS PRÁTICAS DE FUNCIONAMENTO Seção I - Condições Organizacionais Art.4º Para cumprimento desta Resolução os serviços de endoscopia passam a ser classificados da seguinte forma:

I - Serviço de endoscopia tipo I: é aquele que realiza procedimentos endoscópicos sem sedação, com ou sem anestesia tópica; II - Serviço de endoscopia tipo II: é aquele que, além dos procedimentos descritos no inciso I do Art. 4º, realiza ainda procedimentos endoscópicos sob sedação consciente, com medicação passível de reversão com uso de antagonistas; III - serviço de endoscopia tipo III: serviço de endoscopia que, além dos procedimentos descritos nos incisos I e II do Art. 4º, realiza procedimentos endoscópicos sob qualquer tipo de sedação ou anestesia.

Parágrafo único. Quando não especificada a classificação, as determinações desta Resolução aplicam-se aos três tipos de serviços de endoscopia.

Art. 5º As atividades realizadas nos serviços de endoscopia autônomos e não autônomos devem estar sob responsabilidade de um profissional legalmente habilitado.



Art. 6º Todo serviço de endoscopia deve possuir: I - registro diário dos procedimentos endoscópicos realizados, contendo data e horário do exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, procedimento realizado, nome do profissional que executou o procedimento e identificação do equipamento; II - registro de intercorrências e eventos adversos, contendo data e horário do exame, nome do paciente, data de nascimento, sexo, identificação do equipamento, procedimento realizado, profissional que executou o procedimento e tipo de intercorrência ou evento adverso, além das medidas de suporte prestadas ao paciente; III - registro de controle das substâncias e medicamentos sujeitos a controle especial (entorpecentes e psicotrópicos) utilizados durante o procedimento endoscópico; de acordo com as normas específicas vigentes; e IV - registro de acidentes ocupacionais.

Parágrafo único. As exigências determinadas nos incisos I e II podem ser anotadas diretamente no prontuário para unidades tipo I.

Art. 7º Os registros de que trata este Resolução devem ser arquivados de forma a permitir a sua rastreabilidade, na ausência de legislação específica, o prazo de guarda mínimo é de cinco anos, para efeitos de inspeção sanitária. Art. 8º Os requisitos para aquisição, guarda e controle dos medicamentos sujeitos a controle especial devem seguir normas específicas vigentes. Art. 9º Deve estar disponível no serviço de endoscopia a documentação relativa às características técnicas, especificações de desempenho, instruções de operação e manutenção dos equipamentos e seus acessórios. Art. 10. Em situações emergenciais, o serviço de endoscopia deve estar preparado para garantir a estabilização do paciente até que seja possível a sua remoção em condições de segurança ou a sua liberação para o domicílio.

Parágrafo único. Em situações que impliquem risco de vida, a transferência do paciente para um serviço de saúde de atendimento a urgências deve ser feita obrigatoriamente com o acompanhamento de um profissional legalmente habilitado.

Art. 11. O serviço de endoscopia deve prestar esclarecimentos a seus pacientes, de forma verbal e escrita, sobre os procedimentos propostos, expondo objetivos, evolução esperada, riscos e complicações mais frequentes. Art. 12. O paciente submetido à endoscopia, nos serviços tipo II e III, sob qualquer tipo de sedação ou anestesia não tópica, só pode ser liberado na presença de um acompanhante adulto.



Art. 13. O serviço de endoscopia deve exigir que o paciente com idade inferior a dezoito anos e não emancipado ou que tenha sido considerado legalmente incapaz esteja acompanhado pelo responsável legal. Seção II - Recursos Humanos Art. 14. O serviço de endoscopia deve promover a capacitação de seus profissionais antes do início das atividades e de forma permanente, em conformidade com as atividades desenvolvidas. Art. 15. As capacitações devem contemplar conteúdos relacionados aos seguintes temas:

I - prevenção e controle de infecção em serviços de saúde; II - uso de Equipamento de Proteção Individual (EPI); III - higienização das mãos; IV- processo de limpeza, desinfecção, esterilização, armazenamento, transporte, funcionamento e manuseio dos equipamentos e acessórios; V - monitoramento da eficácia dos saneantes; VI - gerenciamento de resíduos; e VII - atendimento de emergência.

Art. 16. Para a realização de qualquer procedimento endoscópico, que envolva sedação profunda ou anestesia não tópica são necessários:

I - um profissional legalmente habilitado para a realização do procedimento endoscópico; e II - um profissional legalmente habilitado para promover a sedação profunda ou anestesia, e monitorar o paciente durante todo o procedimento até que o paciente reúna condições para ser transferido para a sala de recuperação.

Seção III - Atribuições do Responsável Técnico Art. 17. Compete ao Responsável Técnico do serviço de endoscopia:

I - Garantir a implementação das normas vigentes ao funcionamento do serviço de endoscopia; II - Prever e prover recursos humanos e materiais necessários ao funcionamento do serviço de endoscopia; e III - garantir que todas as atribuições e responsabilidades profissionais estejam formalmente designadas, descritas e divulgadas aos envolvidos nas atividades de procedimentos diagnósticos e intervencionistas em endoscopia com via de acesso ao organismo por orifícios exclusivamente naturais.

Seção IV - Infraestrutura Física/ Recursos Materiais



Art. 18. O serviço de endoscopia deve possuir, no mínimo, os seguintes ambientes:

I - Sala de recepção de pacientes; II - Sala de consulta/procedimento; III - sala para recuperação, exceto para serviços de endoscopia tipo I; e IV - sala para processamento de equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde, exceto para serviços de endoscopia tipo I.

Parágrafo único. Caso o serviço de endoscopia utilize no processamento produtos químicos para desinfecção de alto nível, independente da classificação do tipo de serviço, a limpeza e desinfecção devem ser realizadas obrigatoriamente na sala de processamento.

Art. 19. As dimensões das salas descritas nos incisos de I a IV devem ser compatíveis com o número de pacientes atendidos e com o tipo de procedimento realizado no local, preservando o fluxo de trabalho, o espaço reservado para circulação e a área ocupada para equipamentos e mobiliários. Art. 20. O serviço de endoscopia tipo II deve possuir, no mínimo, os seguintes itens:

I - termômetro; II - esfigmomanômetro; III - estetoscópio; IV - oxímetro de pulso com alarme; V - oxigênio a 100% (cem por cento); VI - aspirador; VII - suporte para fluido endovenoso; e VIII - carro ou maleta para atendimento de emergência cardiorrespiratória, contendo:

a) ressuscitador manual do tipo balão auto-inflável com reservatório e máscara; b) cânulas naso e orofaríngeas; c) laringoscópio com lâminas; d) tubos endotraqueais; e) sondas para aspiração; f) materiais e medicamentos emergenciais; e g) desfibrilador.

Art. 21. O serviço de endoscopia tipo III deve possuir, no mínimo, além dos itens discriminados no Artigo 20 desta Resolução, equipamentos, instrumental, materiais e medicamentos que permitam a realização do ato anestésico e recuperação pós-anestésica com segurança. Art. 22. A sala de recuperação dos serviços de endoscopia tipo II e tipo III devem oferecer condições de acomodação com segurança e conforto durante o reestabelecimento do paciente.



Art. 23. É proibida a recuperação de pacientes submetidos à sedação ou anestesia não tópica fora da sala de recuperação. Art. 24. A sala de processamento dos serviços de endoscopia deve possuir:

I - cuba para lavagem com profundidade suficiente para evitar respingos em suas laterais, no piso e no profissional; II - bancada lisa e impermeável com dimensões compatíveis para a acomodação dos equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde a serem processados; III - ponto de água que atenda os padrões de potabilidade conforme normatização vigente; e IV- Sistema de climatização.

Art. 25. Os serviços de endoscopia tipo I, que não utilizam no processamento produtos químicos para desinfecção de alto nível devem possuir uma área para processamento de equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde com os seguintes itens:

I - cuba para lavagem com profundidade suficiente para evitar respingos em suas laterais, no piso e no profissional; II - bancada lisa e impermeável com dimensões compatíveis para a acomodação dos equipamentos, acessórios e outros produtos para a saúde a serem processados; e III - ponto de água que atenda os padrões de potabilidade conforme normatização vigente.

Art. 26. O sistema de climatização da sala de processamento dos serviços de endoscopia deve atender aos seguintes requisitos:

I - Garantir vazão mínima de ar total de 18,00 m3/h/m²; II - Manter um diferencial de pressão negativa entre os ambientes adjacentes, com pressão diferencial mínima de 2,5 Pa; III - prover exaustão forçada de todo ar da sala com descarga para o exterior da edificação; e IV - O ar de reposição pode ser proveniente dos ambientes vizinhos.

Art. 27. Caso o serviço utilize processo automatizado de limpeza, desinfecção e esterilização, a área física deve atender aos requisitos técnicos necessários para instalação do equipamento conforme indicação do fabricante e legislação vigente. Art. 28. Para a secagem dos equipamentos com canais, os serviços devem dispor de ar comprimido medicinal, gás inerte ou ar filtrado, seco e isento de óleo. Seção V - Processamento de equipamentos e acessórios



Art. 29. O serviço de endoscopia deve dispor de equipamentos e acessórios em quantidade suficiente para o número de pacientes atendidos, respeitando o tipo de procedimento e o tempo necessário para os respectivos processamentos. Art. 30. Deve ser elaborado Procedimento Operacional Padrão (POP) no qual sejam detalhadas todas as etapas do processamento de equipamentos e acessórios utilizados nos procedimentos endoscópicos, respeitando a legislação referente ao uso dos agentes saneantes e as orientações contidas nos manuais de processamento do fabricante.

Parágrafo único. O POP deve ser aprovado pelo responsável técnico do serviço autônomo ou médico responsável do serviço não autônomo de endoscopia e estar disponível na sala de processamento para consulta pela equipe de saúde e pela autoridade sanitária competente.

Art. 31. A pré-limpeza do endoscópio deve ser realizada imediatamente após a finalização do procedimento com remoção da sujidade da superfície externa.

Parágrafo único. Sempre que o equipamento possuir canais deve haver a introdução de detergente sob pressão nestes, conforme orientação do fabricante.

Art. 32. A limpeza de equipamentos endoscópicos deve ser realizada no menor intervalo de tempo possível após a pré-limpeza, de acordo com a orientação do fabricante. Art. 33. O processo de limpeza de todos os canais, válvulas e conectores devem incluir escovação e irrigação de todos os componentes externos e internos com utilização de detergente, conforme orientação do fabricante. Art. 34.Após o processo de limpeza, os equipamentos endoscópicos e seus acessórios devem ser submetidos à secagem antes de qualquer método de desinfecção ou esterilização. Art. 35. As escovas utilizadas na limpeza dos canais endoscópicos, quando passíveis de processamento, devem ser submetidas à limpeza e desinfecção a cada turno de trabalho. Art. 36. O processo de desinfecção deve respeitar o tempo mínimo de exposição do equipamento ao produto utilizado, de acordo com a recomendação do fabricante e a legislação vigente. Art. 37. É obrigatório realizar a monitorização dos parâmetros indicadores de efetividade dos agentes saneantes que possuem ação antimicrobiana como



concentração, pH ou outros indicados pelo fabricante, no mínimo uma vez ao dia antes do início das atividades.

§1º Não podem ser utilizados saneantes que estejam com os parâmetros divergentes daqueles constantes do rótulo do produto. §2º Os parâmetros monitorados (iniciais e subsequentes) devem ser registrados e arquivados pelo prazo mínimo de cinco anos e disponibilizados para consulta da autoridade sanitária.

Art. 38. Os endoscópios flexíveis, após serem submetidos a processamento, devem ser mantidos em posição vertical com preservação de alinhamento entre as duas extremidades até a sua utilização. Art. 39. Quando for necessário o transporte do endoscópio entre a sala de procedimento e a sala de processamento, os endoscópios devem estar acondicionados em recipientes laváveis e com tampas diferentes para material sujo e limpo.

Parágrafo único. Quando a sala de processamento estiver contígua à sala de procedimento, o acondicionamento pode ser dispensado.

Art. 40. Quando o endoscópio for transportado para outro serviço de saúde, o processamento deve ser novamente realizado antes da sua utilização. Art. 41. A limpeza dos produtos para a saúde com conformações complexas deve ser precedida de limpeza manual e complementada por limpeza automatizada em lavadora ultrassônica ou outro equipamento de eficiência comprovada. Art. 42. Os acessórios e outros produtos para a saúde classificados como críticos devem ser submetidos à esterilização antes da sua utilização.

§1º O serviço de endoscopia poderá utilizar para esterilização de acessórios críticos e outros produtos para a saúde, o centro de material e esterilização do serviço de saúde no qual está fisicamente inserido ou empresa processadora devidamente licenciada pelo órgão sanitário competente. §2º Para os casos referidos no parágrafo acima, os produtos para saúde devem ser encaminhados, após serem submetidos à limpeza no serviço de saúde, conforme Procedimento Operacional Padrão (POP), definido entre as partes envolvidas.

Art. 43. O serviço de endoscopia e a empresa processadora devem utilizar embalagens que garantam a manutenção da esterilidade do conteúdo, bem como a sua transferência sob técnica asséptica.



Art. 44. As embalagens utilizadas para a esterilização de produtos para saúde devem estar regularizadas junto à ANVISA, para uso especifico em esterilização. Art. 45. A selagem de embalagens tipo envelope deve ser feita por termoseladora ou conforme orientação do fabricante. Art. 46. Não é permitido o uso de caixas metálicas sem furos para esterilização de produtos para saúde. Art. 47. É obrigatória a identificação nas embalagens dos produtos para saúde submetidos à esterilização por meio de rótulos ou etiquetas. Art. 48. O rótulo de identificação da embalagem deve conter:

I - Nome do produto; II - Data da esterilização; III - data limite de uso; IV - Método de esterilização; e V - Nome do responsável pelo preparo.

Art. 49. Para a utilização de acessórios submetidos à esterilização, deverá ser obedecida a data limite de uso do produto esterilizado pelo serviço que a executou. Art. 50. Não é permitido o uso de estufas para a esterilização de produtos para saúde. Art. 51. Os produtos esterilizados devem ser armazenados em local limpo e seco, sob proteção da luz solar direta e submetidos à manipulação mínima. Art. 52. É proibida a utilização de método manual de imersão em desinfetantes líquidos para fins de esterilização de produtos para a saúde. Art. 53. Produtos para saúde utilizados na assistência ventilatória e anestésica não poderão ser submetidos à desinfecção por métodos de imersão química líquida com a utilização de saneantes à base de aldeídos. Seção VI - Segurança e Saúde no Trabalho Art. 54. Quando o procedimento implicar a utilização de Raios X, devem ser atendidos os requisitos estabelecidos no regulamento sanitário vigente para a proteção radiológica em radiodiagnóstico médico. Art. 55. O serviço de endoscopia deve adotar as medidas de segurança ocupacional preconizadas pelo fabricante relativas ao uso de saneantes. Art. 56. O trabalhador responsável pelo processamento deve utilizar gorro, óculos de



proteção ou protetor facial, máscara compatível com o risco, luvas de borracha cano longo, avental impermeável, protetor auricular (de acordo com o risco), calçados fechados impermeáveis e antiderrapantes. CAPÍTULO III - DAS DISPOSIÇÕES FINAIS E TRANSITÓRIAS Art. 57. Os estabelecimentos abrangidos por esta Resolução terão o prazo de três meses a partir da data de sua publicação para promover as adequações necessárias.

§ 1º Para cumprimento do Artigo 18 e dos artigos 22 a 28 da Seção IV - Infraestrutura Física/Recursos Materiais, estabelece-se o prazo de doze meses; § 2º A partir da publicação desta Resolução, os novos serviços de endoscopia e aqueles que pretendem reiniciar suas atividades devem atender na íntegra às exigências nela contidas, previamente ao início de seu funcionamento.

Art. 58. O descumprimento das disposições contidas nesta Resolução constitui infração sanitária, nos termos da Lei n. 6.437, de 20 de agosto de 1977, sem prejuízo das responsabilidades civil, administrativa e penal cabíveis. Art. 59. Esta Resolução entra em vigor na data de sua publicação.




ANEXO 7. RESOLUÇÃO CFM N° 1.802/2006

(Publicado no D.O.U. de 01 novembro 2006, Seção I, pg. 102)

(Retificação publicada no D.O.U. de 20 de dezembro de 2006, Seção I, pg. 160)

Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Revoga a Resolução CFM n. 1363/1993

O Conselho Federal de Medicina, no uso das atribuições conferidas pela Lei nº3.268, de 30 de setembro de 1957, regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e pela Lei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, e:

CONSIDERANDO que é dever do médico guardar absoluto respeito pela vida humana, não podendo, em nenhuma circunstância, praticar atos que a afetem ou concorram para prejudicá-la;

CONSIDERANDO que o alvo de toda a atenção do médico é a saúde do ser humano, em benefício da qual deverá agir com o máximo de zelo e o melhor de sua capacidade profissional;

CONSIDERANDO que o médico deve aprimorar e atualizar continuamente seus conhecimentos e usar o melhor do progresso científico em benefício do paciente;

CONSIDERANDO que não é permitido ao médico deixar de ministrar tratamento ou assistência ao paciente, salvo nas condições previstas pelo Código de Ética Médica;

CONSIDERANDO a Resolução da Diretoria Colegiada da Anvisa n° 50, de 21 de fevereiro de 2002, que dispõe sobre o Regulamento Técnico para Planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de saúde, em especial, salas de indução e recuperação pós-anestésica;

CONSIDERANDO o proposto pela Câmara Técnica Conjunta do Conselho Federal de Medicina, Associação Médica Brasileira e Sociedade Brasileira de Anestesiologia, nomeada pela Portaria CFM nº 62/05;

CONSIDERANDO a necessidade de atualização e modernização da prática do ato anestésico;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido em sessão plenária de 04 de outubro de 2006, RESOLVE: Art. 1º Determinar aos médicos anestesiologistas que:

I – Antes da realização de qualquer anestesia, exceto nas situações de urgência, é indispensável conhecer, com a devida antecedência, as condições clínicas do paciente, cabendo ao médico anestesiologista



decidir da conveniência ou não da prática do ato anestésico, de modo soberano e intransferível.

a) Para os procedimentos eletivos, recomenda-se que a avaliação pré-anestésica seja realizada em consulta médica antes da admissão na unidade hospitalar; b) na avaliação pré-anestésica, baseado na condição clínica do paciente e procedimento proposto, o médico anestesiologista solicitará ou não exames complementares e/ou avaliação por outros especialistas; c) o médico anestesiologista que realizar a avaliação pré-anestésica poderá não ser o mesmo que administrará a anestesia.

II – Para conduzir as anestesias gerais ou regionais com segurança, deve o médico anestesiologista manter vigilância permanente a seu paciente. III – A documentação mínima dos procedimentos anestésicos deverá incluir obrigatoriamente informações relativas à avaliação e prescrição pré-anestésicas, evolução clínica e tratamento intra e pós-anestésico (ANEXO I). IV – É ato atentatório à ética médica a realização simultânea de anestesias em pacientes distintos, pelo mesmo profissional. V - Para a prática da anestesia, deve o médico anestesiologista avaliar previamente as condições de segurança do ambiente, somente praticando o ato anestésico quando asseguradas as condições mínimas para a sua realização.

Art. 2º É responsabilidade do diretor técnico da instituição assegurar as condições mínimas para a realização da anestesia com segurança.

Art. 3º Entende-se por condições mínimas de segurança para a prática da anestesia a disponibilidade de:

I – Monitoração da circulação, incluindo a determinação da pressão arterial e dos batimentos cardíacos, e determinação contínua do ritmo cardíaco, incluindo cardioscopia; II - Monitoração contínua da oxigenação do sangue arterial, incluindo a oximetria de pulso; III - Monitoração contínua da ventilação, incluindo os teores de gás carbônico exalados nas seguintes situações: anestesia sob via aérea artificial (como intubação traqueal, brônquica ou máscara laríngea) e/ou ventilação artificial e/ou exposição a agentes capazes de desencadear hipertermia maligna. IV – Equipamentos (ANEXO II), instrumental e materiais (ANEXO III) e fármacos (ANEXO IV) que permitam a realização de qualquer ato anestésico com segurança, bem como a realização de procedimentos de recuperação cardiorrespiratória.

Art. 4º Após a anestesia, o paciente deve ser removido para a sala de



recuperação pós-anestésica (SRPA) ou para o/a centro (unidade) de terapia intensiva (CTI), conforme o caso.

§ 1º Enquanto aguarda a remoção, o paciente deverá permanecer no local onde foi realizado o procedimento anestésico, sob a atenção do médico anestesiologista; § 2º O médico anestesiologista que realizou o procedimento anestésico deverá acompanhar o transporte do paciente para a SRPA e/ou CTI; § 3º A alta da SRPA é de responsabilidade exclusiva do médico anestesiologista; § 4º Na SRPA, desde a admissão até o momento da alta, os pacientes permanecerão monitorados quanto:

a) à circulação, incluindo aferição da pressão arterial e dos batimentos cardíacos e determinação contínua do ritmo cardíaco, por meio da cardioscopia; b) à respiração, incluindo determinação contínua da oxigenação do sangue arterial e oximetria de pulso; c) ao estado de consciência; d) à intensidade da dor.

Art. 5º Os anexos e as listas de equipamentos, instrumental, materiais e fármacos que obrigatoriamente devem estar disponíveis no ambiente onde se realiza qualquer anestesia, e que integram esta resolução, serão periodicamente revisados.

Parágrafo único - Itens adicionais estão indicados em situações específicas.

Art. 6 Revogam-se todas as disposições em contrário, em especial a Resolução CFM nº 1.363 publicada em 22 de março de 1993. Art. 7 Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação. Brasília/DF, 04 de outubro de 2006.

LÍVIA BARROS GARÇÃO - Secretária-Geral EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE - Presidente

ANEXOS

ANEXO I

As seguintes fichas fazem parte obrigatória da documentação da anestesia: 1. Ficha de avaliação pré-anestésica, incluindo:

a. Identificação do anestesiologista b. Identificação do paciente c. Dados antropométricos



d. Antecedentes pessoais e familiares e. Exame físico, incluindo avaliação das vias aéreas f. Diagnóstico cirúrgico e doenças associadas g. Tratamento (incluindo fármacos de uso atual ou recente) h. Jejum pré-operatório i. Resultados dos exames complementares eventualmente solicitados e opinião de outros especialistas, se for o caso j. Estado físico k. Prescrição pré-anestésica l. Consentimento informado específico para a anestesia

2. Ficha de anestesia, incluindo:

a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o procedimento

b. Identificação do paciente

c. Início e término do procedimento d. Técnica de anestesia empregada e. Recursos de monitoração adotados f. Registro da oxigenação, gás carbônico expirado final (nas situações onde foi utilizado), pressão arterial e frequência cardíaca a intervalos não superiores a dez minutos g. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) h. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

3. Ficha de recuperação pós-anestésica, incluindo:

a. Identificação do(s) anestesiologista(s) responsável(is) e, se for o caso, registro do momento de transferência de responsabilidade durante o internamento na sala de recuperação pós-anestésica

b. Identificação do paciente c. Momentos da admissão e da alta d. Recursos de monitoração adotados e. Registro da consciência, pressão arterial, frequência cardíaca, oxigenação, atividade motora e intensidade da dor a intervalos não superiores a quinze minutos. f. Soluções e fármacos administrados (momento de administração, via e dose) g. Intercorrências e eventos adversos associados ou não à anestesia

ANEXO II

Equipamentos básicos para a administração da anestesia e suporte cardiorrespiratório:



1. Em cada sala onde se administra anestesia: secção de fluxo contínuo de gases, sistema respiratório e ventilatório completo e sistema de aspiração. 2. Na unidade onde se administra anestesia: desfibrilador, marca-passo transcutâneo (incluindo gerador e cabo). 3. Recomenda-se a monitoração da temperatura e sistemas para aquecimento de pacientes em anestesia pediátrica e geriátrica, bem como em procedimentos com duração superior a duas horas, nas demais situações. 4. Recomenda-se a adoção de sistemas automáticos de infusão para administração contínua de fármacos vasoativos e anestesia intravenosa contínua.

ANEXO III

Instrumental e materiais:

1. Máscaras faciais 2. Cânulas oronasofaríngeas 3. Máscaras laríngeas 4. Tubos traqueais e conectores 5. Seringas, agulhas e cateteres venosos descartáveis 6. Laringoscópio (cabos e lâminas) 7. Guia para tubo traqueal e pinça condutora 8. Dispositivo para cricotireostomia 9. Seringas, agulhas e cateteres descartáveis específicos para os diversos bloqueios anestésicos neuroaxiais e periféricos

ANEXO IV

Fármacos:

1. Agentes usados em anestesia, incluindo anestésicos locais, hipnoindutores, bloqueadores neuromusculares e seus antagonistas, anestésicos inalatórios e dantroleno sódico, opióides e seus antagonistas, antieméticos, analgésicos não-opióides, corticosteroides, inibidores H2, efedrina/etil-efrina, broncodilatadores, gluconato/cloreto de cálcio.

2. Agentes destinados à ressuscitação cardiopulmonar, incluindo adrenalina, atropina, amiodarona, sulfato de magnésio, dopamina, dobutamina, noradrenalina, bicarbonato de sódio, soluções para hidratação e expansores plasmáticos.

ÇÃO EM ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL I: CONCEITOS,...

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